Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Гиперкальциемия что это такое у взрослых


Признаки гиперкальциемии у взрослых. Гиперкальциемия. Симптомы. Причины. Лечение

Нарушение нормального функционирования организма в большей части случаев связано с недостатком или переизбытком тех или иных веществ. Гиперкальциемия (латынь - hypercalcaemid) - это латинский термин для заболевания, связанного с увеличением содержания кальция в крови. Признаки гиперкальциемии чаще всего проявляются у взрослых, но дети также находятся под угрозой. В связи с тем, что эта патология связана с изменением биохимического состава крови, главными диагностическими мероприятиями являются анализ крови на содержание химических элементов и лучевая диагностика.

Гиперкальциемия у детей более опасна, чем заболевание у взрослого человека. Часто ребенок чувствует себя хорошо на первых стадиях развития патологии, что затрудняет диагностику. Поэтому необходимо проводить регулярные обследования организма, чтобы избежать тяжелых последствий.

Синдром гиперкальциемии

Синдром гиперкальциемии в зависимости от степени тяжести классифицируется на 3 вида:

  1. Легкий (при этой степени содержание кальция в крови ниже 3 ммоль/л).
  2. Средней тяжести (концентрация кальция в крови 3-3,6 ммоль/л).
  3. Тяжелый (от 3,6 ммоль/л).

Гиперкальциемия развивается в результате быстропротекающего онкологического процесса в организме или патологии щитовидной железы. В ходе протекания этих болезней наблюдается костная резорбция (вымывание костной ткани), из-за чего большое количество кальция постепенно поступает в кровь. Следует тщательно следить за уровнем кальция в крови, если у вас обнаружили злокачественную опухоль:

  1. Новообразования в легких
  2. Рак предстательной железы
  3. Болезни крови
  4. Рак молочной железы
  5. Миеломная болезнь

Еще несколько факторов, из-за которых может развиться гиперкальциемия:

  • Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.
  • Врождённый дефицит лактазы, в результате которого развивается кальциноз почек у малышей. Новорожденный начинает медленнее развиваться. Грудничок справляется с гиперкальциемией путем введения безлактозной диеты, но кальциноз почек в этом случае сохраняется.
  • Длительная иммобилизация.
  • Гипервитаминоз D.
  • Молочно-щелочной синдром.
  • Гиперпаратиреоз, приводящий в усиленной резорбции костной ткани.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия - достаточно редкое заболевание. Патология возникает в результате мутации, которая снижает чувствительность кальцийчувствительных рецепторов, из-за чего необходимо поддерживать содержание кальция в крови на более высоком уровне. Семейная гиперкальциемия может проявиться через несколько поколений. Также к увеличению концентрации кальция в плазме крови может привести идиопатическая гиперкальциемия – достаточно редкое генетическое заболевание, сопровождающееся сбоями в обмене веществ.

ОСТОРОЖНО: Гиперкиальциемия имеет другие причины! Не перепутайте гиперкальциемию с простым повышением уровня альбумина в крови, которое может возникать на фоне длительного обезвоживания организма. В таком случае уровень кальция в крови остается на допустимом уровне.

Симптомы гиперкальциемии

Нередко гиперкальциемия не имеет ярко выраженные симптомы из-за главной причины - питание. Человек может длительное время с помощью регулирования своего питания заглушать все симптомы, и заболевание диагностируют при плановом анализе крови. При обнаружении следующие симптомы необходимо немедленно обратиться к врачу.

  1. Слабость.
  2. Депрессия.
  3. Нарушение ориентации в пространстве.
  4. Нарушение координации.
  5. Сердечная аритмия.
  6. Тошнота, рвота.
  7. Резкое увеличение артериального давления.
  8. Галлюцинации, нарушение сознания.
  9. Внезапная остановка сердца.
  10. Боли в нижней части живота, которые проявляются сразу после приема пищи.
  11. Расстройства стула.
  12. Нарушение пищеварения.
  13. Избыточное мочеобразование.
  14. Судороги.

Гиперкальциурия

Когда говорят о гиперкальциемии, часто переходят на тему «гиперкальциурия». Эти заболевания взаимосвязаны, так как гиперкальциурия - это выделение с мочевой жидкостью более трехсот миллиграмм кальция у мужчин и не менее двухсот пятидесяти миллиграмм кальция у представительниц слабого пола.

Если гиперкальциурия протекает без осложнений, то ее симптомы обычно не диагностируются. Но такие случаи являются очень редкими, ведь гиперкальциурия - главная причина образования камней в почках (конкрементов), которые представляют собой твердые образования, затрудняющие процесс мочеиспускания.

В тяжелых случаях наблюдается выделение крови вместе с мочевой жидкостью. Гиперкальциурия приводит к почечной колике, которая развивается при неожиданном появлении препятствия на пути оттока мочи. Приступ начинается после физического перенапряжения, приема обильного количества жидкости. Боль начинает проявляться в области поясницы, продвигается по мочеточнику в сторону мочевого пузыря, иногда стреляет в подреберье и живот. Сопровождается частыми позывами к мочевыделению. Боль может не утихать длительное время, в этом случае больному вводят спазмолитики и обезбаливающие средства, в тяжелом случае госпитализируют.

Диагностика

Диагностические мероприятия заключаются в проведении полного медицинского обследования организма. Для этого берут общий анализ крови и исследую содержание в ней свободного и общего кальция. Для подлинности результатов исследования следует соблюдать следующие правила:

  1. За 24 часа до анализов строго не употреблять спиртное и алкогольсодержащих продуктов.
  2. За 2 дня до обследования избегать физического перенапряжения.
  3. За 4 дня до исследования ликвидировать из питания продукты с большой концентрацией кальция, потому что они могут отрицательно повлиять на результат.
  4. За 10 часов пить только воду и не есть.

При обнаружении признаков гиперкальциемии больному проводят дополнительное обследование.

Опухолевая гиперкальциемия

Злокачественная гиперкальциемия наблюдается у 20-30% онкологических больных. В этом случае симптомы проявляются резко и носят ярко выраженный характер. Лечением является регулирование содержания кальция в плазме крови с помощью лекарственных препаратов, совмещенное с противоопухолевой терапией.

Лечение

Гиперкальциемия предполагает лечение, которое зависит от степени тяжести патологии. На легких стадиях ликвидируют лишь основную причину. При этом рекомендуется обильное употребление воды, чтобы ликвидировать угрозу обезвоживания при выведении кальция через почки. На тяжелых стадиях проводят комплексное лечение, чаще всего внутривенно. Основу его составляют мочегонные препараты.

СТОРОЖНО: Применение мочегонных препаратов может вызвать вымывание важных химических элементов, поэтому при их применении следует тщательно следить за получением питательных веществ организмом.

Наиболее действенным лечением является диализ (процедура, заменяющая работу почек), но его применяют соответственно только в самых крайних случаях, если другие методики не помогают. В особых случаях назначают гормональные препараты, которые регулируют содержание кальция в крови.

ВНИМАНИЕ: Не занимайтесь самолечением. Лечение народными методами даст отрицательный результат, а это только откладывает процесс выздоровления на неопределенный срок. Кроме того, это приводит к осложнениям: атриовентрикулярная блокада, острая форма почечной недостаточности, кома.

Гипокальциемия

Гиперкальциемия и гипокальциемия взаимосвязаны, так как неправильное лечение одного заболевания приводит к появлению другого. Гипокальциемия - понижение содержания кальция в плазме крови. Лечение гипокальцемии связано с назначением препаратов, содержащих кальций и, как правило, витамин D. Важно учитывать длительность и интенсивность лечения, поэтому следует выбирать только надежных специалистов.

Профилактика

Профилактика заключается в своевременном выявлении заболевания, отказе от бесконтрольного приема лекарственных препаратов и сбалансированном питании. При соблюдении всех рекомендаций вы можете быть уверены, что не допустите появления данной патологии.

Медицинский термин «гиперкальциемия» в переводе на русский язык означает «высокое содержание кальция в крови». Таким образом, это слово не является названием самостоятельного заболевания. Врачи называют это явление метаболическим состоянием организма, когда концентрация элемента кальция в плазме крови составляет величину более 2,6 ммоль/л.

В то же время гиперкальциемия свидетельствует о том, что в организме происходят процессы, которые могут привести к серьезному заболеванию.

Причины гиперкальциемии

Ранее считалось, что повышенное содержание кальция может быть вызвано неправильными привычками в питании, превышением суточной дозы кальция в продуктах ежедневного рациона. Однако практика подтвердила лишь единичные случаи гиперкальциемии, вызванной алиментарным фактором. Гораздо чаще метаболическое нарушение происходило в результате длительного злоупотребления препаратами, содержащими большие дозы витамина D.

В основном же многолетние медицинские наблюдения свидетельствуют о том, что повышенное содержание кальция обнаруживается в анализах крови пациентов, страдающих остеопорозом, гиперпаратиреозом, доброкачественными и злокачественными опухолями желез внутренней секреции (чаще всего паращитовидных желез), а также редким наследственным заболеванием – синдромом множественной эндокринной неоплазии.

Симптомы гиперкальциемии

Поскольку повышенное содержание кальция не является заболеванием, говорить о его симптомах не совсем верно. Правильнее будет сказать, что гиперкальциемия – это и есть симптом заболевания.

При этом метаболическом нарушении могут случаться запоры, головокружения, тошнота, рвота, боли в животе, потеря аппетита, повышенное выделение мочи, обезвоживание, образование камней в почках.

Симптомами гиперкальциемии в острой фазе являются резкие перепады артериального давления, сильная общая слабость, потеря ориентации в пространстве, тошнота, ступор, коллапс.

В отдельных случаях гиперкальциемия может привести к потере сознания, нарушениям работы мозга (эмоциональные расстройства, бред, галлюцинации), пациент может впасть в кому, а в случаях острого нарушения сердечного ритма возникает опасность смерти.

Лечение гиперкальциемии

В тех редких случаях, когда превышение нормы содержания кальция в крови обусловлено неправильным питанием, достаточно откорректировать режим, а также отменить препараты, содержащие кальций или витамин D.

Во всех иных случаях обнаружения гиперкальциемии для успешного лечения необходимо определить главную причину данного метаболического нарушения. В частности, следует провести ряд исследований (лабораторных и рентгенологических) для обнаружения или исключения таких заболеваний, как:

  • гиперпаратиреоз,
  • болезнь Педжета,
  • остеопороз,
  • множественная эндокринная неоплазия,
  • аденома паращитовидной железы,
  • опухоли в почках, легких, половых железах,
  • множественная миеломная болезнь.

При необходимости может быть назначено гистологическое исследование тканей. Врачебная практика свидетельствует о том, что наиболее частой причиной гиперкальциемии (до 90% случаев) становится первичный гиперпаратиреоз, возникающий вследствие облучения области шеи.

Статистические исследования подтверждают также, что среди пациентов с гиперпаратиреозом преобладают женщины пожилого возраста. При этом в 7% случаев гиперкальциемия оказывалась симптомом гиперплазии двух и более паращитовидных желез, а в 3% случаев диагностировался рак паращитовидной железы. Таким пациентам показано лечение хирургическим методом.

Поскольку нарушения метаболизма свидетельствуют о сбоях в работе важных систем организма, при обнаружении беспокоящих симптомов ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Важно установить истинную причину заболевания организма, поэтому процессом лечения гиперкальциемии должен руководить опытный врач.

Термин «гиперкальциемия» означает повышенное содержание в крови человека свободного кальция. В норме уровень этого вещества не превышает 1,4 ммоль/л, а общего кальция – 2,65 ммоль/л. Причин данной патологии существует достаточно много, а клинически она проявляется комплексом характерных симптомов.

Именно о синдроме гиперкальциемии – видах, причинах и механизмах его развития, о признаках, принципах диагностики и неотложной помощи при этом состоянии вы узнаете из нашей статьи.

Виды

Классифицируют синдром гиперкальциемии в зависимости от уровня в крови свободного и общего кальция. Выделяют 3 степени данной патологии:

  • легкую (уровень свободного кальция не превышает 2 ммоль/л, общего кальция – 3 ммоль/л);
  • средней тяжести, или умеренную (содержание общего кальция находится в пределах 3-3,5 ммоль/л, свободного – 2-2,5 ммоль/л);
  • тяжелую (уровень свободного кальция 2,5 ммоль/л и более, общего – 3,5 ммоль/л и более).

Причины возникновения

В 9 из 10 случаев гиперкальциемии ее причиной является первичный гиперпаратиреоз (заболевание паращитовидных желез) или онкологический процесс. Оба этих состояния приводят к, грубо говоря, рассасыванию костной ткани (по-научному – костной резорбции) с выходом ионов кальция в кровь. Данная патология может иметь место при следующих онкозаболеваниях:

  • (более чем в 30% случаев);
  • опухолях почек;
  • (лейкозах, лимфомах, миеломной болезни);

Другими причинами гиперкальциемии могут стать:

  • болезнь Педжета;
  • длительная иммобилизация (обездвиживание);
  • тиреотоксикоз;
  • усиленное всасывание кальция в тонкой кишке на фоне сниженного выделения его с мочой;
  • D, возникший в связи с длительным приемом витамина D;
  • длительный прием препаратов лития (кальций крови повышен умеренно, уровень его нормализуется вскоре после отмены провоцирующего лекарственного средства);
  • длительный прием теофиллина и тиазидных диуретиков;
  • острая или ;
  • редкое генетическое заболевание – семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
  • редкая разновидность карликовости – метафизарная хондродисплазия Янсена;
  • врожденный дефицит фермента лактазы.

Механизм развития

Уровень в крови кальция – это постоянная величина в нашем организме.

Гипервитаминоз D сопровождается активизацией процессов всасывания кальция в кишечнике и выхода его из кости в кровь.

Первичный гиперпаратиреоз связан с массивной костной резорбцией, усиленным обратным всасыванием кальция в канальцах почек и синтезом в них же вещества кальцитриола.

Высокое содержание в крови кальция оказывает на канальцы почек токсическое действие, следствием которого становится снижение способности данных органов концентрировать мочу. Это приводит к выделению большого ее количества – полиурии, которая вскоре сменяется олигоурией, возникающей по причине снижения скорости клубочковой фильтрации. А последнее, в свою очередь, вызывает еще больший рост содержания кальция в крови.

Умеренная гиперкальциемия приводит к увеличению сократимости сердечной мышцы, а выраженное повышение этого микроэлемента в крови оказывает обратное действие – снижает сократимость. Кроме того, избыток кальция способствует развитию , росту артериального давления. Одним из самых серьезных эффектов, оказываемым высоким уровнем кальция на сердце, является , или остановка сердца. К счастью, встречается это состояние более чем редко. Как правило, причиной смерти таких больных становятся нарушения со стороны ЦНС.

Токсическое воздействие избытка кальция заметно отражается на функционировании нервной системы. Сначала расстройства ее выражены незначительно и проявляются в виде некоторой слабости, раздражительности больного, легкой депрессии, заторможенности. С течением времени они усугубляются вплоть до дезориентации человека в пространстве и комы.

Следует отличать описываемую нами патологию от псевдогиперкальциемии. Это состояние сопровождается повышением в крови белка альбумина, из-за которого растет и уровень общего кальция. Такие нарушения иногда встречаются при или выраженном обезвоживании организма любой природы. Отличить истинную гиперкальциемию от ее псевдособрата несложно: достаточно лишь обратить внимание на уровень в крови свободного кальция, который при первой патологии будет повышен, а при второй – окажется в пределах нормы.

Симптомы

Признаками гиперкальциемии могут быть нарушения сердечного ритма.

Легкая гиперкальциемия не сопровождается какими-либо выраженными клиническими проявлениями, а повышение уровня кальция в крови средней степени тяжести и тяжелое оказывает заметное воздействие на многие системы нашего организма.

Больные или их окружающие могут отметить такие признаки поражения нервной системы:

  • общую слабость;
  • заторможенность;
  • легкие депрессивные расстройства;
  • галлюцинации;
  • нарушение ориентации в пространстве и окружении;
  • нарушения сознания вплоть до комы.

Со стороны сердца и сосудов, как правило, определяются следующие симптомы:

  • повышение артериального давления;
  • признаки сердечной аритмии (перебои в работе сердца, сердцебиение, чувство замирания в груди);
  • в отдельных случаях возможна внезапная остановка сердца – асистолия.

Поражение органов мочевыделительной системы сопровождается увеличением, а в запущенной стадии, напротив, уменьшением объема выделяемой мочи (поли- или олигоурией). В моче при полиурии повышается содержание ионов калия, магния, натрия, фосфора – они активно «вымываются» из организма (в крови уровень этих веществ окажется снижен).

Симптомами поражения органов пищеварения являются:

  • снижение аппетита вплоть до полной его потери;
  • и рвота;
  • боли в области эпигастрия натощак или сразу же после приема пищи (язвенноподобные), левого подреберья, боли опоясывающего характера (панкреатические);
  • расстройства стула (как правило, ).

Если гиперкальциемия существует продолжительное время, у больного возникает кальциноз структур почек, кроме того, кальций откладывается в клетках кожи, сердца и сосудов, желудка и легких.

Еще одной достаточно часто встречающейся жалобой больных является боль в суставах и костях. Связан этот симптом с причиной заболевания – первичным гиперпаратиреозом или же метастазированием рака иной локализации в кости.

Осложнением тяжелого гиперпаратиреоза является гиперкальциемический криз. Развивается он, как правило, при инфекционных болезнях таких пациентов, в случае перелома костей и последующего длительного обездвиживания поврежденной области и самого больного, а также на фоне беременности или же приема препаратов, снижающих кислотность желудочного сока – антацидов. Все эти состояния могут спровоцировать внезапное выраженное повышение уровня кальция в крови, что сопровождается такими симптомами:

  • резким повышением температуры тела, ознобом;
  • судорогами;
  • тошнотой и неукротимой рвотой;
  • болью в мышцах, суставах;
  • интенсивной болью в области живота.

Сознание больного спутано, затем развивается ступор, и человек впадает в кому.

К сожалению, в 3 из 5 случаев гиперкальциемического криза больного спасти не удается.

Принципы диагностики

В процессе диагностики перед врачом стоит задача не только заподозрить и выявить саму гиперкальциемию, но и выяснить, какая патология к ней привела, чтобы впоследствии попытаться устранить причину.

Заподозрить гиперкальциемию специалисту помогут жалобы больного в сочетании с некоторыми анамнестическими данными (особенное значение имеет информация о заболеваниях, которыми человек страдает, в частности об онкопатологии).

Проводя объективное обследование пациента, врач обнаружит участки обызвествления кожи (отложения в ней кальция), изменения походки и/или деформации скелета.

С целью подтверждения или опровержения диагноза гиперкальциемии пациенту будет рекомендовано дообследование, которое включает в себя:

  • определение в крови уровня общего кальция (определяется дважды);
  • определение в крови уровня свободного кальция.

Чтобы результаты оказались максимально достоверными, пациенту следует соблюдать определенные правила. В день накануне исследования ему необходимо отказаться от приема алкогольных напитков, а также избегать интенсивных физических нагрузок. В питании стоит исключить из рациона продукты с высоким содержанием кальция (существенно они картину анализа крови не изменят, но могут слегка «смазать» результаты). Желательно, чтобы пациент вообще отказался от приема пищи за 8-12 часов от сдачи анализа, и забор крови происходил натощак.

Если эти показатели превышают верхнюю границу нормы, следующий этап диагностики – выяснение причины такой патологии. Пациенту могут быть назначены:

  • анализ на содержание в крови показателей костного метаболизма;
  • анализ крови на уровень ПТГ и ПТГ-подобных пептидов;
  • биохимия крови с акцентом на почечные пробы (мочевину, креатинин) и содержание микроэлементов (магния, фосфора, калия), а также белка;
  • анализ мочи с целью обнаружения в ней белка Бенс-Джонса;
  • анализ мочи для определения количества кальция, выделяемого с ней.

В пользу гиперкальциемии, связанной с онкопатологией, свидетельствует сниженный уровень фосфата в крови, повышенный – ПТГ-подобных пептидов, нормальное или выше нормы содержание кальция в моче.

Если описываемая нами патология является следствием миеломной болезни, в моче будет обнаружен белок Бенс-Джонса, а в крови повышена СОЭ и нормальный уровень фосфатов.

Также больному с гиперкальциемией показано проведение таких методов инструментальной диагностики:

  • электрокардиография (ЭКГ);
  • рентгенография костей;
  • денситометрия (исследование, позволяющее оценить минеральную плотность кости – диагностировать );
  • УЗИ почек.

Тактика лечения

Тяжелая гиперкальциемия является угрожающим жизни состоянием и требует оказания больному неотложной медицинской помощи.

Неотложная помощь больному

Когда врач подозревает у своего пациента гиперкальциемию, первоочередной задачей является определить в его крови уровень свободного и общего кальция. Если эти показатели соответствуют тяжелой степени подозреваемой патологии, человек нуждается в немедленном проведении интенсивной терапии. Последняя включает в себя:

  • отмену лекарственных препаратов, вызывающих повышение в крови уровня кальция;
  • внутривенное введение физиологического раствора до полной компенсации дефицита в организме жидкости и восстановления нормального объема выделяемой мочи; как правило, это сопровождается и снижением кальциемии;
  • форсированный диурез с использованием фуросемида (до 6 литров мочи в сутки); следствием такой терапии может стать снижение в крови уровня и магния, поэтому врач, назначая ее больному, обязательно контролирует содержание этих микроэлементов;
  • если у пациента с гиперкальциемией определяется хроническая или почечная недостаточность, проводить массивную инфузионную терапию (предыдущие 2 пункта) ему не представляется возможным; таким больным сразу же назначают перитонеальный диализ или ; это эффективные методы лечения, позволяющие за 1-2 суток снизить уровень кальция в крови на 0,7-3,0 ммоль/л;
  • внутривенное введение препаратов, которые снижают содержание кальция в крови – бисфосфонатов (памидронат, золендронат, ибандроновая кислота);
  • внутримышечное, внутривенное или подкожное введение кальцитонина (препарат, альтернативный бисфосфонатам);
  • если гиперкальциемический криз является следствием первичного гиперпаратиреоза, больной нуждается в экстренном хирургическом вмешательстве в объеме удаления опухоли паращитовидных желез.

Лечение средней и легкой гиперкальциемии

Когда тяжелое состояние купировано, лечение гиперкальциемии не должно быть остановлено – его продолжают, но в ином объеме.

Больному могут быть назначены:

  • бисфосфонаты (памидроновая кислота) внутривенно капельно 1 раз в 1-1,5 месяца в течение продолжительного времени – 2-5 лет; назначают их, если имеет место паранеопластический синдром;
  • кальцитонин (больной получает этот препарат параллельно с бисфосфонатами ежедневно, путем внутримышечных или подкожных инъекций);
  • глюкокортикостероиды, в частности преднизолон (их применяют с целью предупреждения привыкания к кальцитонину; также эти препараты уменьшают всасывание кальция в кишечнике, чем вызывают снижение его уровня в крови);
  • если гиперкальциемия связана с онкологическим процессом, а больной нечувствителен к бисфосфонатам, ему назначают противоопухолевый препарат митомицин;
  • галлия нитрат (снижает темп выхода кальция из костей, вводится внутривенно).

В случае бессимптомного или легкого гиперпаратиреоза, спровоцировавшего развитие гиперкальциемии, инфузионную терапию не проводят. Назначают больному бисфосфонаты для приема per os (внутрь).

Исследование разных жидкостей организма помогает выяснить, как работают те или иные органы, такие анализы позволяют определить наличие или отсутствие инфекций, воспалительных процессов и прочих нарушений. Так исследование мочи дает информацию о функционировании мочевыделительной системы. При появлении в моче кальция доктора могут предположить, что у пациента развилась гиперкальциурия. Давайте поговорим на www.сайт о том что за недуг гиперкальциурия, что это, причины и лечение рассмотрим.

Такое патологическое состояние как гиперкальциурия представляет собой экскрецию (выделение) с мочой более трехсот миллиграмм у представителей сильного пола и более двухсот пятидесяти миллиграмм кальция у женщин.

Почему возникает гиперкальциурия, причины ее появления какие?

В большей части случаев такой симптом, как гиперкальциурия наблюдается у пациентов с , при которой у пациентов значительно повышается количество кальция в крови.

Еще увеличенное выделение кальция с мочой может наблюдаться при нормальном уровне этого вещества в крови – при ряде почечных заболеваний либо гиперкортицизме.

Гиперкальциурия может возникать у пациентов с интоксикацией витамином D, гиперпаратиреоидизмом, синдромом Бурнетта. Ее могут диагностировать у больных состояниями, при которых наблюдается атрофия и деструкция костей. Также гиперкальциурия может возникать при новообразованиях почек либо бронхов.

Кроме всего прочего, увеличенное содержание кальция в моче может наблюдаться при почечноканальцевом ацидозе, гипертиреоидизме и прочих патологических состояниях.

Как показывает практика, гиперкальциурия среди детей разного возраста встречается в 15% случаев. В этих случаях болезнь чаще всего объясняется применением витамина D, а еще потреблением ряда продуктов и медикаментов, содержащих значительное количество солей кальция.

Иногда докторам не удается точно определить причину развития гиперкальциурии, в этих случаях говорят об идиопатической форме болезни.

О том как проявляется гиперкальциурия, симптомы на нее какие указывают

Гиперкальциурия может давать о себе знать рядом самых разных неприятных симптомов. У пациентов может наблюдаться слабость, их часто беспокоит чувство тошноты и рвоты. Патологические процессы часто становятся причиной , которое может сменяться .

Если болезнь протекает легко, она может и вовсе не давать о себе знать. Но со временем гиперкальциурия становится причиной образования (конкрементов), которые имеют вид необычно твердых нерастворимых веществ. Камни формируются внутри системы прямых мочевых канальцев почек.

Камнеобразование может проявляться болезненными ощущениями во время мочеиспускания, в некоторых случаях моча может окрашиваться в кровавый цвет.

Гиперкальциурия может давать о себе знать болезненными ощущениями в области брюшной полости, а также в районе поясницы. У пациентов может увеличиваться температура.

О том как корректируется гиперкальциурия, лечение какое эффективно

Конечно же, успешное лечение данного нарушение возможно лишь при коррекции первопричины его развития. Параллельно всем пациентам с таким нарушением подбирают диетическое питание. Чаще всего доктора советуют исключить из пищевого рациона продукты, содержащие значительное количество кальция (они представлены , и пр.). Также пациентам необходимо ограничение количества . Важную роль играет соблюдение питьевого режима – потребление достаточного количества жидкости.

Довольно много кальция присутствует в и , также это вещество находится в составе , зеленой и фруктов. Кальцием богат куриный желток, и кетовая икра. В то же время немного данного вещества находится в , и . Также минимум кальция присутствует в составе , и .

Неплохой эффект дает проведение ощелачивающей терапии, которая призвана снизить кислотность содержимого ЖКТ (желудка, а также двенадцатиперстной кишки). В рацион стоит включать продукты, богатые солями магния, фосфатами и щавелевой кислотой.

Абсорбцию кальция в кишечнике можно снизить при применении желчегонных медикаментов. Стоит отметить, что эти процессы усиливаются лактозой, цитратами, а также жирными кислотами (имеющими короткую цепь) и витамином D.

При почечной гиперкальциурии пациенту показан прием тиазидовых диуретиков, такие средства помогают понизить эксекрецию кальция, кроме того они уменьшают перенасыщение мочи оксалатом кальция. Такое лечение способствует профилактике камнеобразования.

Для немедленного снижения количества кальция в крови пациентам могут проводить гемодиализ либо перитонеальный диализ с использованием бескальциевого диализирующего раствора.

Если недуг связан с опухолевыми процессами чрезмерной продукцией ПГЕ 2, пациентам могут вводить индометацин и прочие ингибиторы синтеза простагландинов.

Если болезнь развилась на фоне тиреотоксикоза, быстро устранить ее можно с использованием пропранола (его вводят внутривенно).

При обнаружении конкрементов в почках терапия зависит напрямую от их размера и может подразумевать проведение оперативного лечения.

Стоит отметить, что на ранней стадии развития любых патологических процессов гиперкальциурия успешно устраняется с использованием диетического питания и небольшой лекарственной коррекции.

Гиперкальциемия - общая концентрация кальция в плазме более 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или уровень ионизированного кальция плазмы более 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). К основным причинам относятся гиперпаратиреоз, токсичность витамина D, рак. К клиническим проявлениям относятся полиурия, запор, мышечная слабость, нарушение сознания, кома. Диагностика основана на определении уровня ионизированного кальция в плазме и уровня паратиреоидного гормона. Лечение гиперкальциемии направлено на повышение экскреции кальция и снижение резорбции кости и включает применение солевого, натриевого диуреза и препаратов типа памидроната.

Код по МКБ-10

E83.5 Нарушения обмена кальция

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия обычно развивается в результате избыточной резорбции кости.

Первичный гиперпаратиреоз является генерализованным нарушением, развивающимся в результате избыточной секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или более паращитовидными железами. Вероятно, является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Частота увеличивается с возрастом и выше у женщин в постменопаузе. Также наблюдается с высокой частотой через 3 и более декады после облучения области шеи. Существуют семейные и спорадические формы. Семейные формы с аденомами паращитовидных желез наблюдаются у пациентов с другими эндокринными опухолями. Первичный гиперпаратиреоз вызывает гипофосфатемию и повышенную резорбцию кости.

Хотя часто наблюдается бессимптомная гиперкальциемия, также распространен нефролитиаз, особенно при развитии гиперкальциурии вследствие длительной гиперкальциемии. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом в 90 % случаев гистологическое исследование выявляет аденому паращитовидной железы, хотя иногда трудно дифференцировать аденому от нормальной железы. Около 7 % случаев связаны с гиперплазией 2 и более желез. Рак паращитовидной железы определяется в 3 % случаев.

Основные причины гиперкальциемии

Повышенная резорбция кости

  • Рак с метастазами в костной ткани: особенно карцинома, лейкемия, лимфома, множественная миелома.
  • Гипертиреоз.
  • Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях: т. е. гиперкальциемия рака при отсутствии костных метастазов.
  • Иммобилизация: особенно у молодых, растущих пациентов, при ортопедической фиксации, при болезни Педжета; также у пожилых пациентов с остеопорозом, параплегиями и квадриплегиями.
  • Избыток паратиреоидного гормона:первичный гиперпаратиреоз, паратиреоидная карцинома, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, вторичный гиперпаратиреоз.
  • Токсичность витамина D, А.

Избыточная ЖК абсорбция и/или потребление кальция

  • Молочно-щелочной синдром.
  • Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания.
  • Токсичность витамина D.

Повышенная концентрация белков плазмы

  • Неясный механизм.
  • Остеомаляция, индуцированная алюминием.
  • Гиперкальциемия у детей.
  • Интоксикация литием, теофиллином.
  • Микседема, болезнь Аддисона, болезнь Кушинга после операции.
  • Злокачественный нейролептический синдром
  • Лечение тиазидными диуретиками.
  • Артефактные
  • Соприкосновение крови с загрязненной посудой.
  • Длительный венозный стаз при заборе образца крови

Синдром семейной гипокальциурической гиперкальциемии (СГГ) является аутосомно-доминантным. В большинстве случаев происходит инактивирующая мутация гена, кодирующего кальций-чувствительный рецептор, что приводит к необходимости высокого уровня кальция плазмы для ингибирования секреции ПТГ. Секреция ПТГ стимулирует экскрецию фосфатов. Наблюдается персистирующая гиперкальциемия (обычно бессимптомная), часто с раннего возраста; нормальные или слегка повышенные уровни ПТГ; гипокальциурия; гипермагниемия. Почечная функция в норме, нефролитиаз не характерен. Однако иногда развивается тяжелый панкреатит. Данный синдром, ассоциированный с гиперплазией паращитовидной железы, не излечивается при субтотальной паратиреоидэктомии.

Вторичный гиперпаратиреоз наблюдается, когда длительная гиперкальциемия, вызванная такими состояниями, как почечная недостаточность или синдром кишечной мальабсорбции, стимулирует повышенную секрецию ПТГ. Наблюдается гиперкальциемия или реже нормокальциемия. Чувствительность паращитовидных желез к кальцию может быть снижена из-за железистой гиперплазии и повышения установочной точки (т. е. количество кальция, необходимое для снижения секреции ПТГ).

Под третичным гиперпаратиреозом подразумеваются состояния, когда секреция ПТГ приобретает автономный характер. Обычно наблюдается у пациентов с длительным вторичным гиперпаратиреозом, например у пациентов с конечной стадией заболевания почек, длящейся несколько лет.

Рак является частой причиной гиперкальциемии. Хотя существует несколько механизмов, повышение уровня кальция плазмы в основном происходит в результате резорбции кости. Гуморальная раковая гиперкальциемия (т. е. гиперкальциемия без или с минимальными костными метастазами) наблюдается чаще при плоскоклеточной аденоме, почечно-клеточной аденоме, раке груди, простаты, яичников. Ранее многие случаи гуморальной раковой гиперкальциемии связывали с эктопической продукцией ПТГ. Однако некоторые из этих опухолей секретируют ПТГ-родственный пептид, который связывается с рецепторами ПТГ в костях и почках и мимикрирует многие эффекты гормона, включая резорбцию кости. Гематологические злокачественные новообразования, чаще всего миелома, но также некоторые лимфомы и лимфосаркомы вызывают гиперкальциемию путем выброса группы цитокинов, стимулирующих резорбцию кости остеокластами, что приводит к очагам остеолитического повреждения и/или диффузной остеопении. Гиперкальциемия может развиваться в результате локального выброса остеокластактивирующих цитокинов или простагландинов и/или прямой реабсорбции кости клетками метастатических опухолей.

Высокие уровни эндогенного кальцитриола также являются вероятной причиной. Хотя у пациентов с солидными опухолями концентрация в плазме обычно низкая, у пациентов с лимфомами иногда наблюдаются повышенные уровни. Экзогенный витамин D в фармакологических дозах вызывает повышенную резорбцию кости, а также повышенную кишечную абсорбцию кальция, приводя к гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Гранулематозные заболевания, такие как саркоидоз, туберкулез, лепра, бериллиоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, приводят к гиперкальциемии и гиперкальциурии. При саркоидозе гиперкальциемии и гиперкальциурии развиваются в результате нерегулируемого превращения неактивной формы витамина D в активную, вероятно, вследствие экспрессии фермента 1агидроксилазы в мононуклеарных клетках саркоидных гранулем. Схожим образом у пациентов с туберкулезом и силикозом отмечались повышенные уровни капьцитриола. Также должны существовать другие механизмы развития гиперкальциемии, так как у пациентов с гиперкальциемией и лепрой наблюдается снижение уровня кальцитриола.

Иммобилизация, особенно длительный постельный режим у пациентов с факторами риска, может приводить к гиперкальциемии вследствие ускоренной резорбции кости. Гиперкальциемия развивается в течение дней или недель от начала постельного режима. У пациентов с болезнью Педжета наиболее высок риск гиперкальциемии при постельном режиме.

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных (синдром Вильямса) является чрезвычайно редким спорадическим нарушением с дисморфическими чертами лица, сердечно-сосудистыми аномалиями, почечнососудистой гипертензией и гиперкальциемией. Метаболизм ПТГ и витамина D в норме, но реакция кальцитонина на введение кальция может быть аномальной.

При молочно-щелочном синдроме происходит избыточное потребление кальция и щелочей, обычно при самолечении антацидами карбоната кальция по поводу диспепсии или для предотвращения остеопороза. Развивается гиперкальциемия, метаболический алкалоз и почечная недостаточность. Наличие эффективных препаратов для лечения пептической язвенной болезни и остеопороза значительно снизило частоту данного синдрома.

Симптомы гиперкальциемии

При легком течении гиперкальциемия у многих пациентов протекает бессимптомно. Состояние часто выявляется при рутинном лабораторном исследовании. К клиническим проявлениям гиперкальциемии относятся запор, анорексия, тошнота и рвота, боль в животе и кишечная непроходимость. Нарушение концентрационной функции почек приводит к полиурии, никтурии и полидипсии. Повышение уровня кальция плазмы более 12 мг/дл (более 3,0 ммоль/л) вызывает эмоциональную лабильность, нарушение сознания, делирий, психоз, ступор и кому. Нервномышечные симптомы гиперкальциемии включают слабость скелетных мышц. Гиперкальциурия с почечнокаменной болезнью встречаются довольно часто. Реже длительная или тяжелая гиперкальциемия вызывает обратимую острую почечную недостаточность или необратимое повреждение почек вследствие нефрокальциноза (отложение солей кальция в паренхиме почек). У пациентов с гиперпаратиреозом могут развиваться пептические язвы и панкреатит, но причины не связаны с гиперкальциемией.

Тяжелая гиперкальциемия вызывает укорочение интервала QT на ЭКГ, развитие аритмий, особенно у пациентов, принимающих дигоксин. Гиперкальциемия более 18 мг/дл (более 4,5 ммоль/л) может вызвать шок, почечную недостаточность и смерть.

Диагностика гиперкальциемии

Гиперкальциемия - диагностика основана на определении уровня общего кальция плазмы более 10,4 мг/дл (более 2,6 ммоль/л) или уровня ионизированного кальция плазмы более 5,2 мг/дл (более 1,3 ммоль/л). Гиперкальциемия может быть скрыта при низком уровне белков сыворотки; если уровни белка и альбумина аномальны или если подозревается повышенный уровень ионизированного кальция (например, при наличии симптомов гиперкальциемии), необходимо определение уровня ионизированного кальция плазмы.

Причина очевидна из анамнеза и клинических данных у более чем 95 % пациентов. Необходимы тщательный сбор анамнеза, особенно оценка предшествующих концентраций кальция в плазме; физикальное обследование; рентгенограмма органов грудной клетки; лабораторные исследования, включающие определение электролитов, азота мочевины крови, креатинина, ионизированного кальция фосфатов, щелочной фосфатазы и иммуноэлектрофорез белков сыворотки. У пациентов без наличия очевидной причины гиперкальциемии необходимо определение интактного ПТГ и мочевого кальция.

Бессимптомная гиперкальциемия, существующая в течение нескольких лет или имеющаяся у нескольких членов семьи, увеличивает возможность СГГ. Первичный гиперпаратиреоз обычно проявляется позже в течение жизни, но может существовать в течение нескольких лет до появления симптомов. Если нет очевидных причин, уровни кальция плазмы менее 11 мг/дл (менее 2,75 ммоль/л) - это свидетельствует о гиперпаратиреозе или других незлокачественных причинах, в то время как уровни более 13 мг/дл (более 3,25 ммоль/л) предполагают рак.

Рентгенограмма органов грудной клетки является особенно полезной, так как выявляет большинство гранулематозных заболеваний, таких как туберкулез, саркоидоз, силикоз, а также первичный рак легких, очаги лизиса и поражения костей плеча, ребер и грудной части позвоночника.

Рентгенологическое исследование также может выявлять влияние вторичного гиперпаратиреоза на кость, чаще у пациентов, длительно находящихся на диализе. При генерализованной фиброзной остеодистрофии (часто вследствие первичного гиперпаратиреоза) повышенная активность остеокластов вызывает разрежение кости с фиброзной дегенерацией и образованием кистозных и фиброзных узлов. Так как характерные поражения кости наблюдаются только при прогрессирующем заболевании, применение рентгенологического исследования не рекомендуется у бессимптомных пациентов. Рентгенологическое исследование обычно показывает кисты костей, гетерогенный вид черепа, субпериостальную резорбцию кости в фалангах и дистальных концах ключиц.

Определение причины гиперкальциемии часто основано на лабораторных исследованиях.

При гиперпаратиреозе уровень кальция плазмы редко больше 12 мг/дл (больше 3,0 ммоль/л), но уровень ионизированного кальция плазмы практически всегда повышен. Низкий уровень фосфатов плазмы предполагает гиперпаратиреоз, особенно в сочетании с повышенной экскрецией фосфатов. Когда гиперпаратиреоз приводит к изменению структуры кости, уровень щелочной фосфатазы плазмы часто повышен. Повышенный уровень интактного ПТГ, особенно неадекватный подъем (т. е. при отсутствии гипокальциемии), является диагностическим. При отсутствии семейного анамнеза эндокринной неоплазии, облучения области шеи или другой очевидной причины предполагается первичный гиперпаратиреоз. Хронические заболевания почек предполагают наличие вторичного гиперпаратиреоза, но также может существовать и первичный гиперпаратиреоз. У пациентов с хроническими заболеваниями почек высокие уровни кальция в плазме и нормальные уровни фосфатов предполагают первичный гиперпаратиреоз, в то время как повышение уровня фосфатов - вторичный гиперпаратиреоз.

Необходимость локализации паращитовидной ткани перед оперативным вмешательством на паращитовидных железах является спорной. КТ исследования с или без биопсии, МРТ, УЗИ, цифровая ангиография, сканирование с таллием 201 итехнецием99 применялись для данной цели и были высокоточными, но не улучшили обычно высокий уровень эффективности паратиреоидэктомий, выполненных опытными хирургами. Для определения солитарных аденом может применяться технеций 99 сестамиби, обладающий большей чувствительностью и специфичностью.

При резидуальном или рецидивирующем гиперпаратиреозе после оперативного вмешательства на железе необходима визуализация, которая может выявить аномально функционирующие паращитовидные железы в нетипичных местах шеи и средостения. Применение технеция 99 сестамиби является самым чувствительным методом визуализации. Перед повторной паратиреоидэктомией иногда необходимо проведение нескольких визуализаций (МРТ, КТ, УЗИ в дополнение к технецию-99 сестамиби).

Концентрация в плазме кальция более 12 мг/дл (более 3 ммоль/л) предполагает опухоли или другие причины, но не гиперпаратиреоз. При гуморальной раковой гиперкальциемии уровень ПТГ обычно снижен или не определяется; уровень фосфатов часто снижен; наблюдаются метаболический алкалоз, гипохлоремия и гипоальбуминемия. Подавление ПТГ дифференцирует данное состояние от первичного гиперпаратиреоза. Гуморальная гиперкальцемия карциномы может быть диагностирована путем обнаружения ПТГсвязанного пептида в плазме крови.

Анемия, азотемия и гиперкальциемия предполагают миелому. Диагноз миеломы подтверждается при исследовании костного мозга или при наличии моноклональной гаммопатии.

При подозрении на болезнь Педжета необходимо начинать исследования с рентгенографии.

СГГ, терапия диуретиками, почечная недостаточность, молочно-щелочной синдром могут вызывать гиперкальциемию без гиперкальциурии. СГГ дифференцируется от первичного гиперпаратиреоза по раннему началу, частой гипермагниемии, наличию гиперкальциемии без гиперкальциурии у многих членов семьи. Фракционная экскреция кальция (отношение клиренса кальция к клиренсу креатинина) низкая (менее 1 %) при СГГ; при первичном гиперпаратиреозе почти всегда повышена (1-4 %). Интактный ПТГ может быть повышен или в пределах нормы, вероятно, отражая изменения обратной регуляции функции паращитовидных желез.

Молочно-щелочной синдром определяется при анамнезе повышенного потребления антацидов кальция, а также при выявлении сочетания гиперкальциемии, метаболического алкалоза и иногда азотемии с гипокальциурией. Диагноз подтверждается, если уровень кальция быстро возвращается к норме при прекращении приема кальция и щелочей, но почечная недостаточность может персистировать при наличии нефрокальциноза. Циркулирующий ПТГ обычно снижен.

При гиперкальциемии, вызванной саркоидозом и другими гранулематозными заболеваниями, а также лимфомами, уровни кальцитриола в плазме могут быть повышены. Токсичность витамина D также характеризуется повышением уровня кальцитриола. При других эндокринных причинах гиперкальциемии, таких как тиреотоксикоз и болезнь Аддисона, типичные лабораторные результаты при данных нарушениях способствуют постановке диагноза.

Лечение гиперкальциемии

Для снижения концентрации кальция в плазме существуют 4 основные стратегии: снижение кишечной абсорбции кальция, увеличение экскреции кальция с мочой, снижение резорбции кости и удаление избытка кальция при помощи диализа. Применяемое лечение зависит от причины и степени гиперкальциемии.

Легкая гиперкальциемия - лечение [уровень кальция плазмы менее 11,5 мг/дл (менее 2,88 ммоль/л)], при которой симптомы незначительны, определяется после постановки диагноза. Проводится коррекция исходной причины. Если симптомы значительны, лечение необходимо направить на снижение уровня кальция плазмы. Может применяться прием фосфатов внутрь. При приеме с пищей происходит связывание с кальцием, что предотвращает всасывание. Начальная доза составляет 250 мг элементарного Р04 (в виде соли натрия или калия) 4 раза в день. Доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день при необходимости. Другой вид лечения заключается в увеличении экскреции кальция с мочой при назначении изотонического солевого раствора с петлевым диуретиком. При отсутствии значительной сердечной недостаточности производится введение 1-2 л солевого раствора в течение 2-4 часов, так как у пациентов с гиперкальциемией обычно наблюдается гиповолемия. Для поддержания диуреза 250 мл/ч производится внутривенное введение 20-40 мг фуросемида каждые 2-4 часа. Во избежание гипокалиемии и гипомагниемии проводится контроль данных электролитов каждые 4 часа во время лечения, а при необходимости - внутривенное возмещение. Концентрация кальция в плазме начинает снижаться через 2-4 часа и достигает нормального уровня в течение 24 часов.

Умеренная гиперкальциемия - лечение [уровень кальция плазмы более 11,5 мг/дл (более 2,88 ммоль/л) и менее 18 мг/дл (менее 4,51 ммоль/л)] может проводиться изотоническим солевым раствором и петлевым диуретиком, как описывалось выше, или в зависимости от причины препаратами, снижающими резорбцию кости (кальцитонин, бифосфонаты, пликамицин или нитрат галлия), глюкокортикоидами или хлороквином.

Кальцитонин в норме выделяется в ответ на гиперкальциемию С-клетками щитовидной железы, снижает уровень кальция плазмы путем ингибирования активности остеокластов. Безопасной является доза 4-8 МЕ/кг подкожно каждые 12 часов. Эффективность в лечении рак-ассоциированной гиперкальциемии ограничена коротким периодом действия, развитием тахифилаксии и отсутствием реакции у более чем 40 % пациентов. Но комбинация кальцитонина и преднизолона может контролировать уровень кальция плазмы в течение нескольких месяцев у пациентов с раком. Если кальцитонин перестает работать, его введение можно прекратить на 2 дня (преднизолон продолжается), а затем возобновить.

Бифосфонаты подавляют остеокласты. Обычно являются препаратами выбора при рак-ассоциированной гиперкальциемии. Для лечения болезни Педжета и рак-ассоциированной гиперкальциемии применяется этидронат 7,5 мг на 1 кг внутривенно один раз в день в течение 3-5 дней. Также может применяться по 20 мг на 1 кг внутрь 1 раз в день. Памидронат применяется при рак-ассоциированной гиперкальциемии однократно в дозе 30-90 мг внутривенно с повтором через 7 дней. Снижает уровень кальция в плазме на 2 недели. Золедронат может применяться в дозе 4-8 мг внутривенно и снижает уровень кальция плазмы в среднем более чем на 40 дней. Пероральные бифосфонаты (алендронат или резидронат) могут применяться для поддержания кальция на нормальном уровне.

Пликамицин 25 мкг/кг внутривенно 1 раз в день в 50 мл 5 % раствора декстрозы в течение 4-6 часов эффективен у пациентов с гиперкальциемией, вызванной раком, но применяется реже, так как другие препараты безопаснее. Нитрат галлия также эффективен при данных состояниях, но применяется редко из-за почечной токсичности и ограниченного клинического опыта. Добавление глюкокортикоидов (например, преднизолон 20-40 мг внутрь 1 раз в день) эффективно контролирует гиперкальциемию путем снижения продукции кальцитриола и кишечной абсорбции кальция у пациентов с токсичностью витамина D, идиопатической гиперкальциемией новорожденных и саркоидозом. Некоторым пациентам с миеломой, лимфомой, лейкемией или метастатическим раком необходимо 40-60 мг преднизолона один раз в день. Однако более 50 % таких пациентов не отвечают на глюкокортикоиды, и на ответ (если он присутствует) приходится несколько дней; в связи с этим обычно возникает необходимость другого лечения.

Хлороквин РО 500 мг внутрь 1 раз в день ингибирует синтез кальцитриола и снижает уровни кальция в плазме у пациентов с саркоидозом. Стандартное офтальмологическое обследование (например, обследование сетчатки в течение 6-12 месяцев) является обязательным для обнаружения поражения сетчатки в зависимости от дозы.

Тяжелая гиперкальциемия - лечение [кальций в плазме более 18 мг/дл (более 4,5 ммоль/л) или при тяжелых симптомах] заключается в необходимости гемодиализа с применением диализатов с низким содержанием кальция в дополнение к описанному лечению. Гемодиализ является наиболее безопасным и надежным краткосрочным лечением у пациентов с почечной недостаточностью.

Внутривенное введение фосфатов должно применяться только при угрожающей жизни гиперкальциемии и неэффективности других методов, а также невозможности гемодиализа. Должно вводиться не более 1 г внутривенно в течение 24 часов; обычно одна или две дозы в течение двух дней снижают уровень кальция плазмы на 10-15 дней. Могут развиться кальцификация мягких тканей и острая почечная недостаточность. Внутривенное введение сульфата натрия является более опасным и менее эффективным, оно не должно применяться.

Лечение гиперпаратиреоза у пациентов с почечной недостаточностью сочетается с ограничением потребления фосфатов и применением РО связывающих агентов для предотвращения гиперфосфатемии и метастатической кальцификации. При почечной недостаточности необходимо избегать алюминийсодержащих веществ для предотвращения аккумуляции в кости и тяжелой остеомаляции. Несмотря на применение веществ, связывающих фосфаты, необходимо ограничение фосфатов в пище. Назначение витамина D при почечной недостаточности является опасным и требует частого мониторинга уровня кальция и фосфатов. Лечение должно быть ограничено пациентами с симптоматической остеомаляцией (не связанной с алюминием), вторичным гиперпаратиреозом или послеоперационной гипокальциемией. Хотя кальцитриол часто назначается вместе с кальцием внутрь для подавления вторичного гиперпаратиреоза, результаты различны у пациентов с конечной стадией заболевания почек. Парентеральная форма кальцитриола лучше предотвращает вторичный гиперпаратериозутаких пациентов, так как высокие уровни в плазме непосредственно подавляют выброс ПТГ.

Повышение уровня кальция сыворотки часто осложняет терапию витамином D у диализных пациентов. Простая остеомаляция может реагировать на прием внутрь 0,25-0,5 мкг в день кальцитриола, а коррекция послеоперационной гиперкальциемии может требовать длительного приема 2 мкг кальцитриола в день и более 2 г элементарного кальция в день. Кальцимиметик, цинакальцет представляют новый класс препаратов, снижающих уровни ПТГ у диализных пациентов без повышения сывороточного кальция. Остеомаляция, вызванная алюминием, обычно наблюдается у диализных пациентов, которые принимали большие количества алюминий-содержащих веществ, связывающих фосфаты. У данных пациентов необходимо выведение алюминия при помощи дефероксамина до того, как начнутся улучшения повреждений костей, связанные с приемом кальцитриола.

Симптоматический или прогрессирующий гиперпаратиреоз лечится хирургически. Аденоматозные железы удаляются. Оставшаяся паращитовидная ткань тоже обычно удаляется, так как при последующем хирургическом обследовании трудно выявить паращитовидные железы. Для предупреждения развития гипопаратиреоза производится реимплантация небольшого участка нормальной паращитовидной железы в брюшко грудино-ключично-сосцевидной мышцы или подкожно на предплечье. Иногда применяется криоконсервация ткани для последующей трансплантации в случае развития гипопаратиреоза.

Показания к операции у пациентов с легким первичным гиперпаратиреозом спорны. В Сводном отчете симпозиума (2002), проводимого Национальными институтами здравоохранения и посвященного вопросам бессимптомного первичного гиперпаратиреоза, перечислены следующие показания к операции: уровень кальция плазмы на 1 мг/дл (0,25ммоль/л) выше нормы; кальциурия более 400 мг/день (10 ммоль/день); клиренс креатинина на 30 % ниже возрастной нормы; пиковая плотность кости на бедре, поясничном отделе позвоночника или лучевой кости на 2,5 стандартных девиации ниже контроля; возраст менее 50 лет; возможность ухудшения в будущем.

Если оперативное вмешательство не проводится, пациент должен сохранять двигательную активность (избегать иммобилизации), соблюдать диету с низким содержанием кальция, пить много жидкости, чтобы снизить вероятность нефролитиаза, избегать приема препаратов, повышающих уровень кальция плазмы, таких как тиазидные диуретики. Уровень кальция плазмы и функция почек должны оцениваться каждые 6 месяцев, плотность кости - каждые 12 месяцев.

Хотя пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом без показаний к операции могут подвергаться консервативному лечению, остаются сомнения по поводу субклинического поражения костной ткани, гипертензии и продолжительности жизни. Хотя СГГ развивается вследствие наличия гистологически аномальной паратиреоидной ткани, реакция на субтотальную паратиреоидэктомию является неудовлетворительной. Так как выраженные клинические проявления наблюдаются редко, обычно достаточно применения периодической лекарственной терапии.

При легком гиперпаратиреозе уровень кальция плазмы снижается до нормального уровня через 24-48 часов после операции; необходим контроль уровня кальция. У пациентов с тяжелой генерализованной фиброзной остеодистрофией длительная симптоматическая гипокальциемия может наблюдаться после операции, если за несколько дней до операции не было назначено 10-20 г элементарного кальция. Даже с учетом предоперационного введения Са может возникнуть необходимость в повышенных дозах Са и витамина D, в то время как костный кальций (гиперкальциемия) находится в избытке.

light-stepp.ru

Гиперкальциемия: развитие, виды, симптомы, диагноз, лечение

Автор: З. Нелли Владимировна, врач лабораторной диагностики 

Если в сыворотке (плазме) крови обнаруживается большое количество кальция, значит, имеет место нарушение, которое носит название гиперкальциемия.

Кальций (Calcium, Ca) – «мягкий камень», «мягкий металл», придающий твердость и прочность костной ткани и зубной эмали. Кальций был открыт в самом начале 19 века (1808 г), но никто тогда и подумать не мог, насколько важен этот элемент в биологическом смысле.

Казалось бы, чем больше кальция в организме, тем здоровее будут наши кости, тем белоснежнее будут улыбки. Ан нет, в организме, да не в крови. Все дело в том, что кальций – внутриклеточный катион (Са2+), сосредоточенный преимущественно в костях, а в периферическую кровь в больших количествах выходит при патологических состояниях, покидая место своего привычного обитания (в крови кальция всего ничего – только 1% от общего количества, границы нормальных значений для лабораторных исследований – от 2,1 до 2,6 ммоль/л). Обнаружение гиперкальциемии при проведении биохимического анализа крови заставляет врача задуматься о тех нарушениях, которые могли привести к подобному результату.

Все во власти гормонов?

Предпосылок, заставивших внутриклеточный катион кальций покидать клетки костной ткани, довольно много. Хотя на первый план, безусловно, сами по себе напрашиваются выводы: кости испытывают страдания, происходит резорбция (разрушение) их структурных единиц. И, наверное, это и есть главная причина повышения концентрации общего кальция (связанного + ионизированного) в крови (гиперкальциемия)? Но почему этот процесс происходит? Что приводит к нему?

Известно, что костная система – основное хранилище кальция. Там он содержится в виде малорастворимых минералов (гидроксиапатитов) и соединений с фосфором, которые не столь устойчивы и очень легко распадаются при влиянии некоторых факторов. Поступая с продуктами питания и водой в ЖКТ, этот элемент всасывается и переходит в плазму, которая и доставляет его костям.

За обмен кальция в организме, в основном, отвечают 3 гормона:

  • ПТГ, PTH, паратиреоидный гормон, гормон паращитовидных желез, паратгормон – он – самый сильный, поэтому главный;
  • Кальцитонин – его вырабатывают С-клетки «щитовидки», он вступает в противоборство с паратгормоном, когда ПТГ перестает адекватно функционировать и необоснованно увеличивает уровень кальция в крови, то есть, способствует развитию гиперкальциемии. Конфронтация кальцитонина с ПТГ состоит в подавлении кальцитонином активности остеокластов, «пожирающих» костную ткань;
  • Кальцитриол – метаболит витамина D, который побуждает всасывание кальция (Ca) и фосфора (P) в ЖКТ, а также помогает паратгормону, усиливая его действие в ходе обратного всасывания Ca в канальцах почек.

И все же главный из них – паратиреотропный гормон.

Если паратиреоидного гормона синтезируется сверх необходимости, на повышение кальция в плазме он перестает отвечать, а продолжает активно работать (например, при гиперпаратиреозе) – в крови гиперкальциемия будет обеспечена. Это происходит следующим образом:

  1. Под влиянием паратгормона начинают активно функционировать остеокласты – гигантские клетки-макрофаги, разрушающие кости и, тем самым, освобождающие путь кальцию из клеток;
  2. Кальций, находящийся в непрочной связи с фосфором, быстро покидает клетки и уходит в межклеточное пространство, фосфор также направляется следом;
  3. Усиливая реабсорбцию в канальцах почек, паратгормон уменьшает выведение кальция с мочой, чем повышает его уровень в крови (гиперкальциемия);
  4. Паратиреоидный гормон путем уменьшения реабсорбции фосфора в почках, усиливает его выведение из организма, что в конечном итоге приводит к увеличению концентрации кальция в крови, то есть, к гиперкальциемии.

Ввиду того, что гиперкальциемия – признак лабораторный, установленный после тестирования крови на предмет содержания кальция в этой биологической среде, повышенный уровень данного элемента предполагает поиск других лабораторных признаков, в первую очередь – исследование паратгормона. На основании полученных результатов выделяют две формы патологии (два лабораторных симптома).

а. Гиперкальциемия с высокими значениями паратиреоидного гормона характерна для:

  • Гиперплазии паращитовидных желез (ПЩЖ);
  • Доброкачественной опухоли одной из ПЩЖ (аденома вырабатывает паратгормон);
  • Синдрома множественной эндокринной неоплазмы;
  • Состояний, обусловленных воздействием медикаментозных средств.

б. Гиперкальциемия с низкой концентрацией паратиреоидного гормона, формируется в случаях:

  • Слишком высокой продукции ПТГсП, что бывает при злокачественных опухолях молочной железы, саркоидозе, туберкулезном процессе (внелегочном), карциноме легких или почек, метастазах из других органов в костную систему (кости относятся к органам-мишеням);
  • Множественной миеломы;
  • Интоксикаций, вызванных избыточным поступлением витамина D либо A.

Стало быть, причины поражения (рассасывания) костей, в основном, кроются в неправильном поведении гормонов, регулирующих кальциевый обмен? Значит, они одновременно являются причинами повышения данного элемента в плазме крови?

Все причины гиперкальциемии

Роль гормонов, которые заняты повышением и снижением уровня кальция в зависимости от нужд организма, очевидна и неоспорима. Однако существуют и другие причины, не связанные с функционированием гормонов, поэтому вряд ли читатель получил полные ответы на вопросы, возникающие в отношении своего собственного заболевания. В связи с этим, целесообразно дополнить перечень причин, уточнив, какая патология ведет к увеличению концентрации данного макроэлемента в крови или что пациент делает не так, повышая своими действиями уровень кальция в плазме. Итак, это:

  1. Первичный гиперпаратиреоз:
  • непостоянный, эпизодический;
  • как один из симптомов синдрома множественной эндокринной неоплазмы – МЭН;
  1. Онкологический злокачественный процесс:
  • новообразования, синтезирующие паратиреоидный гормон связывающий протеин – ПТГсП;
  • высокая концентрация кальция в крови, обусловленная патологическим растворением костей при множественной миеломе, лейкемии, лимфоме (отдельные варианты опухолей лимфатической системы способны самостоятельно вырабатывать ПТГсП);
  • редкая патология – эктопическое выделение паратгормона злокачественным новообразованием (неадекватная продукция ПТГ опухолями различных локализаций);
  1. Гранулематозные процессы:
  • саркоидоз – под влиянием фермента саркоидозных гранул неактивный предшественник витамина D3 переходит в активную форму – кальцитриол [1,25(OH)D3], стимулирующий клетки (остеокласты), которые начинают разрушать костную ткань, что является причиной выхода кальция в кровеносное русло (паратиреотропный гормон угнетается излишком Са).
  • Тиреотоксикоз (гипертиреоз – болезнь, возникающая в результате усиленной функции щитовидной железы, а избыточное количество тиреоидных гормонов также разрушает костную ткань);
  • феохромоцитома – опухоль надпочечников, способная сама синтезировать ПТГсП;
  • недостаточность коры надпочечников (острая) – лечение гормонами коры надпочечников быстро снижает уровень кальция до нормы;
  1. Воздействие фармацевтических средств:
  • препараты, в состав которых входит литий – он увеличивает продукцию ПТГ и повышает обратное всасывание Са в почках;
  • тиазидовые диуретики;
  • большие дозы витамина Д;
  • высокий уровень витамина А в организме, гиперавитаминоз А дает разнообразную симптоматику: увеличение содержания Ca в плазме, переломы костей в результате остеопороза, воспаление десен, покраснение кожных покровов, облысение;
  1. Молочно-щелочной синдром (абсорбтивная форма гиперкальциемии):
  • может формироваться у людей, без меры употребляющих молоко, которое, как известно, является источником данного макроэлемента;
  • у пациентов с проблемами ЖКТ, постоянно «гасящих» изжогу антацидными препаратами, в составе которых присутствует кальций.
  1. Прочие предпосылки повышения кальция в крови:
  • длительная иммобилизация, которая может способствовать разрушению костей и выходу Са в кровоток;
  • синдром длительного сдавления (краш-синдром) с развитием острой почечной недостаточности – ОПН (при разрушении мышечной ткани начинают «получать свободу» и ионы кальция);
  • туберкулезный процесс в костях;
  • пересадка почки;
  • обезвоживание организма;
  • гипокальциуретическая гиперкальциемия – редкая наследственная патология, обусловленная расстройствами эндокринной (околощитовидные железы) и выделительной (почки) системы;
  • инфантильная идиопатическая гиперкальциемия (синдром Вильямса-Бойрена);
  • хроническая воспалительно-дистрофическая патология кишечника (энтероколит) в стадии, не поддающейся лечению;
  • болезнь Педжета.

Как правило, все перечисленные причины вызывают гиперкальциемию у взрослых. У детей подобное состояние наблюдается нечасто, в основном, у младенцев недоношенных и слабых. Гиперкальциемия у детей, если она не идиопатическая, обычно симптомов не дает, лечение ее – соблюдение диеты, рекомендованной врачом. Наиболее частой причиной у самых маленьких детей служит передозировка витамина D, который назначают буквально с первых месяцев жизни. Или же болезнь, полученная по наследству – идиопатическая форма гиперкальциемии.

Симптомы гиперкальциемии

Признаки повышенной концентрации Са в крови можно и не заметить, если концентрация элемента слегка отклоняется от верхней границы нормы. Степень выраженности клинических проявлений напрямую зависима от тяжести патологии (чем выше Са+, тем ярче симптомы).

  1. Легкая форма обычно протекает без всяких признаков болезни, человек не жалуется на усталость, работает в привычном режиме и к врачам не обращается. Умеренная степень гиперкальциемии начинает вносить дискомфорт: часто возникает беспричинная сонливость средь бела дня, появляется слабость, падает настроение и аппетит. По-настоящему лишает покоя выраженная степень гиперкальциемии:
  2. На еду смотреть не хочется (вплоть до развития анорексии);
  3. Систематически мучают запоры и абдоминальные боли;
  4. Не покидает чувство тошноты, нередко случается рвота;
  5. Постоянно клонит ко сну;
  6. Выделяется большое количество мочи;
  7. Настроение – хуже некуда, ничто не радует, к работе душа не лежит;
  8. Мускулатура слабеет, двигательная активность падает;
  9. Появляются изменения со стороны сердца на ЭКГ (укорачивается интервал QT), заметно снижается частота сердечных сокращений (брадикардия), возникает риск остановки сердечной деятельности (асистолия);
  10. В почках идет процесс камнеобразования, поэтому все чаще досаждают приступы почечной колики;
  11. Не исключается формирование нефрокальциноза (известковой дистрофии) и хронической почечной недостаточности.

Особое состояние, требующее немедленной и интенсивной помощи – гиперкальциемический криз (ГК), который чаще всего развивается на фоне гиперпаратиреоза, протекающего относительно длительное время. ГК, кроме гиперпаратиреоза, может возникать при отравлении организма кальциферолом (витамин D), а также при высоком уровне Ca в крови, обусловленном злокачественным онкологическим процессом.

Кальциевая интоксикация начинает развиваться и становится заметной при концентрации элемента ≈ 3,5 ммоль/л и, если не принять никаких мер, то повышение уровня Ca до 3,9 ммоль/ создаст высокую вероятность развития криза. Симптомы ГК разнообразны, поскольку вытекают из нарушений функционирования различных органов и систем:

  • Желудочно-кишечный тракт: отвращение к еде, практически неукротимая рвота, возможны кровотечения из ЖКТ, боли в желудке, признаки острого панкреатита (опоясывающая боль), запор;
  • Выделительная система: значительное выделение мочи с появлением признаков дегидратации на первом этапе развития криза, затем – уменьшение количества мочи с последующим прекращением и образования ее, и выделения;
  • Кожные покровы: нестерпимый зуд, расчесы;
  • Опорно-двигательный аппарат: сильная болезненность в костях и мышцах, мышечная слабость;
  • Центральная нервная система: состояние глубокой депрессии, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, кома;
  • Сердечно-сосудистая система: нарушение ритма, тромбозы, не исключается развитие ДВС-синдрома, остановка сердца.

При уровне кальция в пределах 4,9 ммоль/л появляются признаки шока последней, третьей, стадии (необратимый шок): тахикардия: ЧСС – выше 140 уд/мин, гипотония: АД – ниже 60 мм. рт. ст, ТºС – низкая, пульс – настолько слабый, что его не всегда удается определить.

Между тем, перечисленные выше симптомы (а тем более, признаки гиперкальциемического криза), в общем-то, могут прослеживаться у взрослых. У детей же сама гиперкальциемия – редкая патология, она если и случается, то чаще протекает без особых симптомов. Однако в качестве примера можно показать идиопатическую форму болезни, с которой борьба весьма сложна и растягивается на годы по причине ее наследственного характера.

Врожденная гиперкальциемия – «лицо эльфа»

Инфантильная идиопатическая гиперкальциемия (синдром Вильямса-Бойрена, синдром «лица эльфа») – диагноз детский, причем устанавливаемый сразу после рождения. Заболевание, связанное с повышенной чувствительностью к кальцитриолу (витамин D), формируется на генетическом уровне в период внутриутробного развития ребенка. Наряду с высокой гиперкальциемией, у детей, имеющих идиопатическую форму болезни, присутствуют другие расстройства обмена, которые закладывают основу богатой симптоматики. Таких детей в первую очередь выделяют своеобразные черты лица («лицо эльфа»):

  1. Лоб – большой и широкий, переносица – плоская;
  2. Разлет надбровных дуг – по срединной линии;
  3. Губы – довольно крупные, причем, нижняя губа пухлее верхней;
  4. Щеки – полные, «упитанные», несколько свисают вниз;
  5. Глаза – голубые, яркие;
  6. Зубы растут кривыми, впоследствии для выравнивания дети носят пластинку, однако почти всегда зубы остаются редкими;
  7. Лицо – треугольное (овал суживается книзу), поэтому небольшой подбородок выглядит заостренным.

Кроме «лица эльфа», у детей с идиопатической формой гиперкальциемии отмечается задержка как физического, так и интеллектуального развития. Хотя дети-эльфы в некоторых сферах (музыка, например) могут оказаться одаренными, дефицит наглядно-образного мышления, поведенческие и психологические нарушения, в большинстве случаев не позволяют обучение в обычной школе, в основном, в младших классах их переводят в коррекционное учебное заведение. Физическое здоровье детей с синдромом Вильямса с самого раннего возраста оставляет желать лучшего:

  • Их тяжело накормить (снижение аппетита или его полное отсутствие, частые рвоты, запоры), поэтому они недобирают вес, растут хилыми и слабыми. Правда, потом ситуация может измениться в обратную сторону и масса тела может стать избыточной;
  • Малыши плохо спят, рано проявляют гиперактивность, зато сидеть и ходить начинают с опозданием;
  • В их моче изменяются качественные и количественные показатели: относительная плотность падает (гипостенурия), образованный и выделяемый объем урины – увеличивается (полиурия);
  • При осмотре таких детей бросается в глаза сниженный тонус мышц (мышечная гипотония);
  • Нередко у детей-эльфов диагностируются сердечные пороки.

По мере взросления ребенка идиопатическая форма оставляет и другие следы своего присутствия: концентрация фосфора в крови изменяется, расстраивается функция почек. По причине того, что кальций уходит из костей в кровь, костная ткань обызвествляется, заставляя страдать трубчатые кости. Однако кальций, постоянно циркулирующий в крови в избыточных количествах должен где-то оседать? И он находит себе место, откладываясь на сосудистых стенках (аорта), внутренних органах (легкие), слизистых оболочках (желудок).

Лечение идиопатической формы гиперкальциемии сложное и, скорее всего, пожизненное, ведь болезнь, кроме специфической внешности, с течением времени «обрастает» другими симптомами. Применяя схемы комплексной терапии, врач, наблюдающий ребенка, учит родителей, как минимизировать «сюрпризы» этой редкой болезни. У взрослого человека идиопатическая форма тоже никуда не исчезает, но с течением времени, вовлекая различные органы и системы в патологический процесс, создает все новые и новые проблемы, так что с последствиями заложенной в утробе матери патологией придется воевать всю жизнь.

Лечение гиперкальциемии

Прежде чем приступить к лечению описываемой патологии, врач внимательно изучает показатели крови (уровень кальция, ПТГ, других гормонов), ищет причину гиперкальциемии.

Если содержание элемента в крови не очень заходит за нормальные границы и не превышает значений 2,9 ммоль/л, то при условии сохраненной функциональной способности почек лечебные мероприятия ограничиваются употреблением жидкости в больших объемах.

В случаях, когда концентрация кальция неуклонно стремится вверх (при уровне 3,5 ммоль/л уже заметна кальциевая интоксикация) и превышает отметку 3,7 ммоль/л, появляются расстройства со стороны ЦНС, но при этом функция почек находится в пределах нормы, проводят инфузионную терапию (жидкость вводят в вену). Кроме этого, в подобных случаях прибегают к помощи мочегонных средств, которые займутся выведением лишнего кальция (фуросемид, например).

Хороший эффект при высокой гиперкальциемии идет от диализа, однако эту непростую и недешевую процедуру проводят в случаях тяжелых вариантов, когда другие способы избавиться от кальция недейственны.

Если же гиперкальциемия обусловлена дефицитом гормонов (к примеру, при недостаточности коры надпочечников) – используют гормональную терапию (кортикостероидные препараты, кальцитонин), которая будет препятствовать выходу кальция из костной ткани.

При гиперпаратиреозе проводят хирургическую операцию – удаляют железу, создающую проблемы подобного рода.

Ввиду того, что гиперкальциемия – это преимущественно симптом какой-то другой патологии, то лечебные мероприятия будут иметь успех, если направить усилия на борьбу с основным недугом: эндокринной патологией, онкологическим процессом, который локализован в почках, яичниках, печени. Безусловно, дать универсальный совет таким пациентам в отношении лечения гиперкальциемии сложно, да и неразумно, ведь они, как правило, находятся на учете, постоянно сдают анализы (контроль уровня Ca, гормонов, другие биохимические тесты, необходимые в каждом конкретном случае), а самодеятельность здесь только навредит.

Видео: гиперкальциемия и гиперпаратиреоз

Вывести все публикации с меткой:

Перейти в раздел:

  • Заболевания крови, анализы, лимфатическая система

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

sosudinfo.ru

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия – повышение концентрации кальция в плазме крови.

МКБ-10 МКБ-9 DiseasesDB MedlinePlus eMedicine MeSH
E83.5
275.42
6196
000365
med/1068 emerg/260 ped/1062
D006934

Кальций – базовый микроэлемент человеческого организма. 95% его процентов находится в костном скелете, остальная часть участвует в жизненно важных процессах. Основные из них:

  • работа ферментативной системы – гликолиз, глюконеогенез;
  • функционирование сердечно-сосудистой системы;
  • регуляция мышечных сокращений;
  • свертывание крови;
  • секреция активных веществ эндокринными железами и так далее.

Норма кальция в плазме крови (ммоль/л):

  • общего – взрослые – 2,15 – 2,5, дети (2-12 лет) – 2,2 – 2,7;
  • ионизированного – взрослые – 1,15 – 1,27, дети – 1,12-1,23.

При превышении этих показателей диагностируют гиперкальциемию. Как правило, она сочетается с гипофосфатемией: снижением содержания фосфора в крови меньше 0,7 ммоль/л. Частота гиперкальциемии – 0,1-1,6%.

Причины гиперкальциемии многочисленны. Основные предпосылки:

  • чрезмерное поступление кальция с пищей (молочными продуктами) и лекарственными веществами (глюконатом кальция, антацидами), приводящее к развитию молочно-щелочного синдрома (синдрома Бернета);
  • активное вымывание микроэлемента из костей;
  • сниженное поглощение минерала костной тканью и почками;
  • усиленное всасывание кальция слизистой оболочкой кишечника;
  • сочетание перечисленных факторов.

Чаще всего гиперкальциемия развивается при гиперпаратиреозе – эндокринном заболевании, которое сопровождается гиперплазией паращитовидных желез и повышенным синтезом паратгормона. Патологии наиболее подвержены женщины и пожилые люди.

Гиперкальциемия у детей в большинстве случаев связана с передозировкой витамина D, которая приводит к активному всасыванию кальция в ЖКТ.

Кроме того, гиперкальциемия встречается при:

  • злокачественных новообразованиях в бронхах, молочных железах, почках, яичниках, а также при миеломе и других видах рака;
  • гранулематозных патологиях (саркоидозе);
  • гипертиреозе;
  • употреблении тиазидных диуретиков, препаратов лития, витамина А;
  • феохромоцитоме (множественном аденоматозе);
  • длительной иммобилизации;
  • острой почечной недостаточности;
  • наследственной гипокальциурической гиперкальциемии;
  • заражении Т-лимфотропным вирусом (HTLV-1 инфекцией).

Также к повышению уровня кальция в крови может привести идиопатическая гиперкальциемия – редкое генетическое заболевание, которое сопровождается метаболическими сбоями.

Механизм развития гиперкальциемии определяется ее причинами:

  • злокачественные образования – метастазирование в кости, выработка опухолевыми клетками веществ, разрушающих костную ткань;
  • гиперпаратиреоз – избыток паратгормона приводит к высвобождению кальция из костей в кровоток;
  • почечная недостаточность – резорбция (разрушение) запасов кальция в тканях и усиление продукции витамина D;
  • прием диуретиков – усиление реабсорбции (обратного всасывания) минерала в канальцах почек;
  • саркоидоз – повышение продукции веществ, приводящих к усилению всасывания кальция в ЖКТ;
  • иммобилизация – деструкция костей и высвобождение кальция.

Независимо от этиологии гиперкальциемия приводит к существенным нарушениям в работе всех органов и систем организма, особенно почек. Запускаются следующие процессы:

  • нарушается кровоснабжение почечной ткани в результате спазма сосудов;
  • угнетается клубочковая фильтрация;
  • снижается всасывание натрия, магния и калия;
  • увеличивается реабсорбция бикарбоната и так далее.

Что такое гиперкальциемия? Ее симптомы зависят от характера патологического процесса, который может быть острым или хроническим.

Клинические симптомы гиперкальциемии в острой форме:

  • полиурия – увеличение образования мочи (выше 2-3 л в сутки), которое развивается из-за снижения концентрационной способности почек;
  • полидипсия – неестественно сильная жажда, являющаяся следствием полиурии;
  • тошнота, рвота;
  • повышение артериального давления.

Полиурия в большинстве случаев приводит к развитию дегидратации, которая сопровождается слабостью, гипотонией, ступором и заторможенностью. Без медицинской помощи при гиперкальциемии может развиться кома.

Признаки гиперкальциемии, протекающей в хронической форме, стерты. При длительном течении она провоцирует ряд серьезных нарушений:

  • интерстициальный фиброз почек, нефрокальциноз, нефролитиаз, почечную недостаточность;
  • снижение памяти, депрессию, эмоциональную нестабильность;
  • слабость мышц конечностей, боль в суставах;
  • язву, панкреатит, желчекаменную болезнь;
  • аритмию, кальциноз сосудов миокарда и сердечных клапанов, гипертрофию левого желудочка;
  • катаракту, воспалительные заболевания глаз;
  • кожный зуд.

Симптомы гиперкальциемии у детей:

  • судороги, движения ногами во сне;
  • срыгивания;
  • тошнота, рвота;
  • учащенное мочеиспускание;
  • снижение аппетита, потеря веса (недостаточная прибавка);
  • слабость;
  • обезвоживание;
  • запоры;
  • нервная возбудимость;
  • задержка интеллектуального развития и так далее.

Диагностика гиперкальциемии основана на анализе крови, в ходе которого определяется уровень общего и ионизированного кальция в плазме крови. Кроме того, устанавливается концентрация этого микроэлемента в моче.

Поскольку гиперкальциемия может быть симптомом множества заболеваний, ключевой задачей является выявление ее причины. Основные направления диагностики:

  • сбор анамнеза, том числе уточнение особенностей рациона человека и списка принимаемых им препаратов;
  • физикальное обследование;
  • рентгенография грудной клетки – позволяет выявить новообразования и очаги поражения костной ткани;
  • биохимический анализ крови, в ходе которого определяются концентрации электролитов, азота мочевины, креатинина, фосфатов и других веществ;
  • ЭКГ – позволяет обнаружить нарушения в работе сердца, развивающиеся в результате гиперкальциемии;
  • определение уровня паратгормона и так далее.

Тактика лечения гиперкальциемии зависит от специфики основного заболевания:

  • гиперпаратиреоз – удаление желез;
  • опухоли – оперативное вмешательство, лучевая или химиотерапия;
  • употребление большого количества кальция, передозировка витамина D – коррекция диеты, отмена препаратов.

Кроме того, для лечения гиперкальциемии назначают препараты, влияющие на уровень кальция в крови. Стратегия медикаментозной помощи определяется концентрацией минерала, выраженностью симптомов и особенностями ведущей патологии.

Для повышения интенсивности выведения (экскреции) кальция с мочой практикуются:

  • внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия;
  • прием диуретика фуросемида;
  • употребление продуктов, содержащих фосфаты.

При этом проводится контроль электролитного состава крови. Как правило, уровень кальция нормализуется через сутки после начала лечения.

С целью снижения резорбции костной ткани назначаются:

  • кальцитонин в комбинации с преднизолоном – эффективны при рак-ассоциированных формах гиперкальциемии;
  • хлорквин – показан при саркоидозе;
  • бифосфонаты (этидронат, памидронат, золедронат), пликамицин и индометацин – используются при болезни Педжета и раковых опухолях.

При повышенной кишечной абсорбции кальция, связанной с избытком витамина D, идиопатической формой заболевания и саркоидозом, эффективны глюкокортикоиды (преднизолон). В случае тиреотоксикоза используется адреноблокатор пропранолол.

Тяжелая гиперкальциемия требует срочного проведения гемодиализа с использованием препаратов с низким содержанием кальция.

Острое повышение уровня кальция в крови имеет относительно благоприятный прогноз при условии своевременного начала лечения и устранения его причин. Последствием гиперкальциемии, протекающей в хронической форме, в большинстве случаев является необратимая почечная недостаточность.

Профилактика гиперкальциемии заключается в:

  • сбалансированном питании;
  • разумном употреблении лекарственных средств;
  • недопущении развития заболеваний, нарушающих метаболизм кальция в организме.
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

liqmed.ru

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия – высокое содержание кальция в плазме или сыворотке крови, при котором показатель кальция в крови превышает 2,5 ммоль/л.

Причины

Гиперкальцемия возникает, как правило, по двум причинам:

- избыточное поступление кальция в организм человека. Может быть связано с чрезмерным употреблением молока и молочных продуктов. Поэтому гиперкальцемия нередко встречается среди людей, страдающих язвой, так как они в силу обстоятельств вынуждены придерживаться определенной диеты;

- повышенное всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте. Зачастую эту причину связывают с передозировкой витамина D.

Основной причиной гиперкальциемии считают гиперпаратиреоз – повышенную выработку паратгормона паращитовидными железами. При этом практически в 90% случаев у человека определяют аденому (доброкачественную опухоль) одной из данных желез. В 10% случаев железа увеличивается без каких-либо сопутствующих опухолевых процессов и вырабатывает повышенное количество гормона. Злокачественные опухоли паращитовидных желез становятся причиной гиперпаратиреоза довольно редко.

Тем не менее, злокачественные опухоли легких, почек или яичников нередко являются причиной гиперкальциемии, так как они вырабатывают огромное количество белка, действие которого очень схоже с паратгормоном.

Метастазы злокачественных опухолей способны распространяться в кости и уничтожать костные клетки, вследствие чего в крови повышается содержание кальция. Такой сценарий развития гиперкальциемии характерен для злокачественных опухолей легких, молочных желез и предстательной железы. По тому же принципу причиной может стать и множественная миеломная болезнь – злокачественная опухоль, поражающая костный мозг.

Увеличение концентрации кальция в крови может быть вызвано и другими злокачественными новообразованиями, но прямая взаимосвязь между ними пока не до конца изучена.

Причиной гиперкальциемии может стать болезнь Педжета и другие заболевания, сопровождающиеся разрушением костной ткани и утратой кальция костьми. Кроме того, длительное нарушение подвижности человека (постельный режим вследствие травмы, паралич и т.д.) также приводит к тому, что костная ткань теряет кальций, и он попадает в кровь повышая риск развития патологии.

Симптомы

Увеличение концентрации кальция в крови может долго оставаться незаметным, так как симптомы гиперкальциемии у человека могут вовсе отсутствовать. Чаще всего изменения в крови обнаруживают после того, как берут ее на исследование по совсем другим причинам.

Иногда после опроса пациента удается сразу определиться с тем, чем вызваны такие показатели крови. Как правило, проблема кроется в особенностях питания пациента или приеме препаратов, содержащих кальций. В ряде случаев для выявления причины гиперкальциемии требуются дополнительные лабораторные и рентгенологические исследования.

К ранним симптомам гиперкальциемии относят запор, тошноту, потерю аппетита, боли в животе и рвоту. Так как избыточное количество кальция в крови заставляет почки работать интенсивнее, к симптомам присоединяется обезвоживание. В результате этого они вырабатывают избыточное количество мочи, и организм теряет жидкость в ускоренном темпе.

Тяжелыми симптомами гиперкальциемии являются нарушение сердечного ритма и нарушения функций мозга. Возможны эмоциональные расстройства, спутанность сознания, галлюцинации, бред и даже кома. В тяжелых случаях не исключен летальный исход.

При хронически повышенном кальции в крови у пациентов могут образовываться камни в почках. Длительная гиперкальциемия приводит к тому, что в почках образуются содержащие кальций кристаллы, которые способны вызывать необратимые повреждения в данном органе.

Лечение

Способ лечения гиперкальциемии зависит от причины, вызвавшей данное состояние, и показателя концентрации кальция в крови. Если данный показатель не превышает 2,9 ммоль/л, лечение сводится к устранению основной причины, повлекшей за собой увеличение количества кальция в крови. При этом пациентам рекомендуется выпивать как можно больше жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание и вывести избыток кальция через почки. Следует понимать, что данная рекомендация подходит только тем пациентам, у которых не нарушена функция работы почек.

Если концентрация кальция свыше 3,7 ммоль/л либо при проявлении симптомов нарушения функций головного мозга жидкость вводится внутривенно. Опять же при соблюдении условия, что почки работают нормально.

Основой лечения гиперкальциемии являются мочегонные средства, способствующие выведению кальция почками. Примером такого препарата может стать Фуросемид.

В тяжелых случаях при неэффективности всех проводимых мер лечение гиперкальциемии осуществляется посредством диализа. Кроме того, пациенту могут быть назначены бифосфонаты, кальцитонин и гормональные препараты, замедляющие выделение кальция из костной ткани.

Гиперпаратиреоз лечат, как правило, посредством хирургического удаления одной либо нескольких пораженных паращитовидных желез. В 90% случаев операция приводит к абсолютному выздоровлению пациента.

Сложнее всего поддается лечению гиперкальциемия, вызванная наличием у пациента злокачественной опухоли. Если с опухолью справиться не удается, то и уровень кальция в крови слабо поддается контролю и постоянно увеличивается, несмотря на проводимое лечение.

dolgojit.net

Гиперкальциемия: что это такое, симптомы гиперкальциемии, причины и лечение заболевания

Гиперкальциемия – этим термином в медицине обозначается состояние человека, при котором уровень свободного кальция в крови повышен. Причин такого патологического состояния достаточно много, есть даже характерные симптомы для гиперкальциемии.

Оглавление: Классификация Причины гиперкальциемии Симптомы синдрома гиперкальциемии Диагностические мероприятия Лечение гиперкальциемии - Неотложная помощь - Лечение легкой и средней гиперкальциемии

Классификация

В медицине принято различать  три степени гиперкальциемии:

  • легкая – показания уровня свободного кальция в крови не будут превышать 2 ммоль/л, а общего кальция – 3 ммоль/л;
  • средняя тяжесть – общий кальций пребывает в пределах 3 – 3,5 ммоль/л, свободного – 2 – 2, 5 ммоль/л;
  • тяжелая – уровень свободного кальция 2, 5 ммоль/л и выше, общего – 3, 5 ммоль/л и выше.

Почему возникает синдром гиперкальциемии

Чаще всего, а именно в 9 из 10 случаев диагностирования рассматриваемой патологии, причинами развития синдрома гиперкальциемии является либо онкологический процесс в организме, либо патологии паращитовидных желез. Упомянутые патологии приводят к «рассасыванию» костной ткани (костная резорбция), что сопровождается выходом ионов кальция в кровь. Синдром гиперкальциемии может присутствовать при следующих заболеваниях онкологического характера:

Врачи выделяют и еще несколько факторов, которые могут считаться причиной развития рассматриваемого состояния:

  • гипервитаминоз D;
  • болезнь Педжета;
  • семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
  • длительное обездвижение;
  • острая почечная недостаточность;
  • тиреотоксикоз;
  • метафизарная хондродисплазия Янсена;
  • повышенное всасывание кальция в тонком кишечнике с одновременным понижением его выделения мочой;
  • дефицит лактазы врожденного характера;
  • длительный прием препаратов лития;
  • острая или хроническая недостаточность надпочечников;
  • длительный прием теофиллина и тиазидных диуретиков.

Причины гиперкальциемии

Уровень кальция в крови является постоянной величиной в нашем организме. Высокие показатели оказывают негативное влияние на канальцы почек, что приводит к снижению способности этих органов концентрировать мочу. Результатом становится выделение большого количества мочи, а следствием всего этого комплекса проблем – большой рост уровня кальция в крови.

Умеренная гиперкальциемия провоцирует увеличение сократимости сердечной мышцы, а повышенное количество уровня кальция в крови – снижает сократимость. Избыток кальция приводит к развитию аритмии, уверенному повышению артериального давления. Наиболее серьезное последствие повышения кальция в крови – это внезапная сердечная смерть, или остановка сердца. Такое состояние, к счастью, встречается крайне редко.

Высокий уровень кальция в крови негативно влияет и на работу центральной нервной системы. В начале патологического процесса человек будет ощущать лишь повышенную усталость, слабость, немотивированную раздражительность, легкую заторможенность и ненавязчивую депрессию. Но по мере прогрессирования синдрома гиперкальциемии перечисленные симптомы становятся более выраженными, что может привести к дезориентации больного во времени/пространстве и коме.

Обратите внимание: нужно уметь отличать рассматриваемую патологию от псевдогиперкальциемии. Такое «ложное» состояние характеризуется повышением уровня альбумина в крови, что и обуславливает рост уровня общего кальция. Нередко подобное нарушение встречается при прогрессировании миеломной болезни, либо на фоне обезвоживания организма. Отличить эти два состояния легко: при реальной гиперкальциемии уровень свободного кальция в крови будет значительно повышен, а вот во втором случае – остается в пределах нормы.

Симптомы синдрома гиперкальциемии

Если рассматриваемое заболевание протекает в легкой степени, то какие-либо выраженные клинические проявления будут отсутствовать. Если же повышение уровня кальция в крови протекает в средней или тяжелой степени, то больной будет отмечать следующие симптомы:

  • общая слабость;
  • легкая депрессия;
  • заторможенность;
  • галлюцинации;
  • нарушение ориентации в пространстве и окружении;
  • нарушение сознания (вплоть до комы).

При высоком уровне кальция в крови будут определяться и четкие симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:

При патологическом поражении органов мочевыделительной системы будет отмечаться увеличение объема выделяемой мочи, а при запущенной патологии – наоборот, уменьшение объема.

Симптомы поражения пищеварительной системы при синдроме гиперкальциемии:

  • тошнота и рвота;
  • расстройства стула (присутствуют, в основном, запоры);
  • снижение аппетита, вплоть до полного отказа от пищи;
  • боли в области эпигастрия, левого подреберья опоясывающего характера, возникающие сразу после приема пищи.

В случае длительного течения гиперкальциемии у больного может произойти кальциноз структур почек, кальций будет откладываться в клетках сосудов, кожи, легких, сердца и желудка.

Обратите внимание: чаще всего больные попадают к врачу с жалобами на боли в суставах и костях. Именно в этом случае специалисты проводят обследования и выявляют гиперкальциемию.

Наиболее опасное состояние развивается при гиперкалицеимическом кризе. Он характеризуется тошнотой и постоянной/неконтролируемой рвотой, мощным болевым приступом в области живота, судорогами, внезапным повышением температуры тела. Сознание больного в таком случае будет спутанным, что заканчивается ступором и комой. К сожалению, в большинстве случаев спасти больного при стремительном развитии гиперкальциемического криза невозможно.

Диагностические мероприятия            

Диагностика заключается не только в том, чтобы конкретно выявить рассматриваемое заболевание – важно выяснить причину, которая привела к такому нарушению. Заподозрить синдром гиперкальциемии врач может, основываясь на жалобы пациента и сопоставляя их с присутствием онкологического заболевания в анамнезе. Но и эти данные не позволяют поставить диагноз, пациент обязательно должен пройти полноценное обследование. Как правило, специалисты рекомендуют сдать анализы крови для определения уровня общего кальция (исследование проводится дважды) и определения уровня свободного кальция.

Для того чтобы результаты обследования были максимально достоверными, пациент должен соблюдать некоторые правила:

  1. За сутки до назначенного исследования не употреблять алкогольные напитки.
  2. За 30 часов до назначенного обследования избегать тяжелых физических нагрузок.
  3. Из питания за три дня до сдачи анализов исключаются продукты с высоким содержанием кальция, так как это может «смазать» результаты.
  4. За 8 часов пациент должен полностью отказаться от приема пищи.

Если анализы крови на уровень общего и свободного кальция выявили, что показатели завышены, то врач должен будет выяснить и истинную причину такой патологии. Именно для этого больному будет назначено дополнительное обследование:

  • анализ мочи для определения количества кальция, выделяемого с ней;
  • анализ крови на присутствие показателей костного метаболизма;
  • анализ мочи для выявления или подтверждения отсутствия в ней белка Бенс-Джонса;
  • анализ крови на уровень ПТГ и ПТГ-подобных пептидов;
  • биохимический анализ крови с акцентом на почечные пробы.

Если синдром гиперкальциемии связан с онкологической патологией, то у больного будет выявлен пониженный уровень фосфата в крови, повышенный уровень ПТГ-подобных пептидов, а вот в моче будет выявлено нормальное или немного выше нормы содержание кальция в моче.

Если рассматриваемый синдром связан с миеломной болезнью, то в моче будет выявлен белок Бенс-Джонса, а в крови – высокий уровень СОЭ и нормальный уровень фосфатов.

При проведении диагностических мероприятий могут применяться и инструментальные методы:

Лечение гиперкальциемии

Гиперкальциемия, протекающая в тяжелой степени, требует оказания незамедлительной квалифицированной медицинской помощи.

Неотложная помощь

Если врач «видит» тяжелую степень рассматриваемого состояния, то больного помещают в стационар и проводят ряд мероприятий интенсивной терапии:

  • отмена всех лекарственных препаратов, которые даже теоретически могут повысить уровень кальция в крови;
  • внутривенно пациенту вводят физиологический раствор до полной компенсации дефицита в организме жидкости и восстановления нормального объема выделяемой мочи;
  • форсированный диурез с применением фуросемида;

Обратите внимание: результатом введения фуросемида может стать снижение уровня калия и магния в крови, поэтому врач должен постоянно контролировать содержание этих микроэлементов.

  • при сердечной или почечной недостаточности проводить инфузионную терапию категорически противопоказано, поэтому больным назначают перитонеальный диализ или гемодиализ;
  • внутривенное введение бисфосфонатов – препаратов, которые снижают уровень кальция в крови;
  • введение кальцитонина внутримышечным, внутривенным или подкожным путем.

Лечение легкой и средней гиперкальциемии

Когда тяжелое состояние пациента будет купировано, терапевтические мероприятия не прекращаются – они продолжаются, но в ином объеме. Пациенту назначаются:

  • памидроновая кислота внутривенно капельно 1 раз в полтора месяца на протяжении 2-5 лет;
  • кальцитонин – ежедневно, путем подкожных или внутримышечных инъекций;
  • глюкокортикостероиды – например, преднизолон;
  • митомицин – противоопухолевый препарат, который назначается только в том случае, если гиперкальциемия присутствует на фоне онкологического заболевания;
  • галлия нитрат – вводится внутривенно, способствует понижению скорости выхода кальция из костей.

Если у пациента была диагностирована бессимптомная или легкая гиперкальциемия, то инфузионную терапию не проводят, а назначают бисфосфонаты внутрь.

Синдром гиперкальциемии – это состояние, которое представляет определенную опасность для здоровья и даже жизни человека. Какие-то конкретные прогнозы врачи таким больным не дают – все зависит от того, какое основное заболевание имеет место быть. В некоторых случаях для нормализации уровня кальция в крови достаточно отменить лекарственные препараты, во многих случаях рассматриваемое состояние требует пожизненного прием медикаментов для коррекции уровня кальция в крови.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

13,314 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

(56 голос., средний: 4,46 из 5) Загрузка...

okeydoc.ru

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия – заболевание, характеризующееся повышенным содержанием кальция в крови. Выделяются острый и хронический характеры заболевания.

Причины

Заболевание возникает в результате повышения концентрации в сыворотке крови ионизированного кальция. Для гиперкальциемии причины представляют собой:

  • наследственный фактор;
  • злокачественные образования (чаще всего молочных желез и бронхов);
  • гиперпаратиреоз;
  • болезни крови (лейкоз, миелома);
  • вымывание кальция из костей;
  • уменьшение фосфатов в крови;
  • избыточное количество витамина D;
  • усиленное всасывание кальция в кишечнике;
  • молочно-щелочной синдром.

Гиперкальциемия у детей обычно возникает из-за избытка в организме витамина D.

Симптомы гиперкальциемии

Характерные для гиперкальциемии симптомы проявляются, если уровень кальция в крови превышает норму на 11-12%. Симптомы заболевания следующие:

  • обезвоживание;
  • частое мочеиспускание;
  • тошнота, рвота;
  • повышение артериального давления;
  • отсутствие аппетита;
  • сильные боли в животе;
  • мышечные боли;
  • галлюцинации;
  • эмоциональные расстройства;
  • снижение умственной активности;
  • быстрая утомляемость.

Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно.

Диагностика

Для диагностики заболевания врач-эндокринолог назначает ряд исследований и анализов:

Лечение гиперкальциемии

Лечение гиперкальциемии включает в себя:

  • препараты, препятствующие выходу кальция из костей;
  • введение раствора хлорида натрия (регидратация);
  • мочегонные препараты;
  • препараты, подавляющие активность остеокластов.

Следует прекратить прием витамина D. В некоторых случаях потребуется хирургическое удаление одной или нескольких паращитовидных желез или трансплантация почки.

Опасность

Если вовремя не вылечить гиперкальциемию, могут развиться опасные осложнения, такие как:

Возможет летальный исход.

Группа риска

Группу риска составляют:

  • люди с наследственной предрасположенностью;
  • люди, больные миеломной болезнью;
  • люди, имеющие злокачественные образования.

Профилактика

Для профилактики гиперкальциемии рекомендуется:

  • контролировать потребление в пищу продуктов, богатых кальцием;
  • людям из группы риска перед употреблением препаратов с кальцием и витамином D обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

illness.docdoc.ru

Гиперкальциемия

Leonard R Sanders, M.D.(Секреты эндокринологии)

1.Что такое гиперкальциемия? Каким образом связывание белка оказывает влияние на уровень кальция? Гиперкальциемия — это метаболическое состояние, при котором общая концентрация кальция в сыворотке выше пределов нормы (8,5-10,5 мг/дл, или 2,25-2,75 ммоль/л) при нормальном уровне белков сыворотки крови 50% кальция находится в свободном (ионизированном) состоянии, 40% связано с белком и 10% комплексируется с фосфатом, цитратом, бикарбонатом и лактатом Только подъемы содержания свободного (ионизированного) кальция связаны с появлением патоло! ическнх симптомов и признаков. Около 80% кальция связано с альбумином и 20% — с глобулинами Уменьшение или увеличение содержания сывороточного альбумина на 1 г/дл от исходного значения 4 r/дл уменьшает или увеличивает уровень сывороточного кальция на 0,8 мг/дл. Увеличение или уменьшение содержания глобулинов в сыворотке на 1 г/дл увеличивает или уменьшает уровень сывороточного кальция на 0,16 мг/дл. Такие изменения уровня белков не оказывают влияния на содержание свободного кальция и не вызывают симптомов, связанных с изменениями концентрации кальция.

2. Как часто наблюдаются гиперкальциемия и ее основные сопутствующие состояния? Гиперкальциемия поражает 0,5-1% общей популяции. Частота случаев может увеличиваться до 3% среди женщин в климактерическом периоде. Первичный гиперпара-тиреоз вызывает до 70% «амбулаторной» и до 20% «стационарной» формы гипер-кальциемии. Гиперкальциемия, связанная с раком, вызывает до 50% «стационарной» гиперкальциемии, и у 10% больных со злокачественным развитием болезни развивается гиперкальциемия. Гиперпаратиреоз вместе с раком вызывает до 90% всех форм гиперкальциемии. Примерно у 5-10% больных гиперпаратиреозом развивается почечнокаменная болезнь. Для гиперпаратиреоза характерны кальциево-фосфатные камни.

3. Как классифицируются легкая, умеренная и тяжелая формы гиперкальциемии? Прежде всего примите во внимание общее состояние больного и наличие симптомов гиперкальциемии. Например, у больного с почечной недостаточностью и уровнем фосфора в сыворотке 8,5 мг/дл может наблюдаться метастатическое обызвествление с уровнем кальция в сыворотке 10,5 мг/дл. Затем сделайте поправку содержания кальция в сыворотке на концентрацию альбумина.

Са с поправкой = Са изморенный + [4.0 — альбумин] х 0,8. Имея это в виду, уровень сывороточного кальция в пределах между 1,5 и 3 мг/дл выше верхней границы нормы определяет состояние умеренной гиперкальциемии. Незначительная гиперкальциемия встречается при значениях ниже этого диапазона, а тяжелая — выше него. Таким образом, если верхняя граница нормы для кальция составляет 10,5 мг/дл, то содержание кальция в сыворотке от 12,0 до 13,5 мг/дл определяет состояние умеренной гиперкальциемии. Содержание сывороточного кальция < 12,0 мг/дл (3,0 ммоль/л) соответствует легкой, а > 13,5 мг/дл (3,38 ммоль/л) — тяжелой гиперкальциемии.

4. Каковы симптомы и признаки гиперкальциемии? При легкой форме гиперкальциемии (< 12 мг/дл) обычно нет никаких симптомов. Умеренная или тяжелая формы гиперкальциемии и быстро развивающаяся легкая форма гиперкальциемии чаще имеют те или иные симптомы и признаки. Обычные симптомы и признаки проявляются со стороны центральной нервной системы (сонливость, ступор, кома, изменения психического статуса, психоз); желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, запор, язвенная болезнь желудка с повышенной кислотностью); почек (полиурия, почечнокаменная болезнь); костно-мышечной системы (артралгии, оссалгии, миалгии, слабость) и сосудистой системы (гипертензия). Классическим изменением ЭКГ, связанным с гиперкальциемией, является короткий интервал Q-T. Иногда тяжелая гиперкальциемия вызывает аритмии, депрессию сегмента ST, прекращение активности синусового узла и нарушения атриовентикуляр-ной проводимости.

5. Каковы источники сывороточного кальция? Кости содержат 99% кальция, входящего в их состав. Из оставшегося 1% наибольшая часть находится внутриклеточно; небольшое количество — внеклеточно. Общее количество кальция в костях составляет примерно 1 кг у молодых людей и 0,5 кг у пожилых. Один процент кальция скелетных костей свободно обменивается с внеклеточной жидкостью. Нормальное содержание кальция в сыворотке поддерживается благодаря интегрированной регуляции абсорбции, резорбции и реабсорбции кальция. Эти процессы происходят соответственно в кишечнике, костях и почках. В кишечнике поглощается около 30% пищевого кальция; величина абсорбции варьирует от 15 до 70% в зависимости от количества кальция в пище и возраста. Почки реабсорбируют 98% профильтрованного кальция. Потребление пищевого кальция в день составляет 1000 мг. Из этого количества пищеварительный канал абсорбирует 300 мг, выделяет 700 мг и секретирует 100 мг. Чистая кишечная экскреция составляет 800 мг в день. Для нормального баланса кальция обмен между костной тканью и сывороткой составляет 500 мг в день, и почки выделяют 200 мг в день.

6. Каковы основные анатомические и физиологические факторы, определяющие уровни сывороточного кальция? Костная ткань, пищеварительный канал, почки, печень, кожа, паращитовидные и щитовидная железы являются главными органами, влияющими на уровень сывороточного кальция. Они контролируют содержание кальция в сыворотке, регулируя сывороточные уровни паратиреоидного гормона (ПТГ), 1,25-дигидроксивитамина D (1,25-D), кальци-тонина, фосфора и самого кальция. Паращитовидные железы секретируют ПТГ, щитовидная железа — кальцитонин. Диета, кожа, печень и почки регулируют синтез и секрецию 1,25-D. Витамин D2 потребляется с пищей, а витамин Оз синтезируется в коже. В печени 25-гидроксилаза гидроксилирует оба витамина с образованием 25-гидроксивита-мина D2 и Вз (25-OHD). Обе формы витамина (гормона) циркулируют в крови, и их биологическая активность одинакова. В митохондриях проксимальных почечных канальцев 1-а-гидроксилаза превращает 25-OHD в 1,25-D. Все три формы витамина влияют на обмен кальция. Однако только 1,25-D является достаточно сильнодействующим, чтобы оказывать заметное влияние на физиологическом уровне.

7. Как гормоны влияют на концентрацию сывороточного кальция? ПТГ и 1,25-D обеспечивают основной контроль за содержанием кальция в сыворотке. Кальцитонин может играть определенную роль, но его значение в организме человека окончательно не выяснено. ПТГ и кальцитонин влияют на кости и почки, но не оказывают прямого воздействия на кишечник. Основное действие 1,25-D состоит в увеличении кишечной абсорбции кальция. Как ПТГ, так и 1,25-D увеличивают резорбцию кости путем увеличения активности остеокластов. Так как остеокласты не имеют известных рецепторов к любому из гормонов, то ПТГ и 1,25-D стимулируют активность остеокластов опосредованно. ПТГ усиливает активность остеобластов, которые секретируют факторы, стимулирующие резорбцию кости остеокластами. 1,25-D способствует дифференциации остеокластов от промоноцитов до моноцитов, макрофагов, остеокластов. 1,25-D также увеличивает транспорт кальция из костей в кровь. Оба гормона способствуют нормальному костеобразованию путем воздействия на остеобласты, a 1,25-D поддерживает наличие необходимого кальций-фосфатного материала для нормальной минерализации кости. Кальцитонин тормозит резорбцию кости остеокластами, уменьшает реабсорбцию кальция почечными канальцами и может увеличивать активность остеобластов. Ниже описаны и другие влияния и взаимодействия этих гормонов на кости, почки и пищеварительный тракт. В остеобластах и остеокластах были обнаружены рецепторы эстрогенов. Эстрогены ингибируют резорбцию кости, увеличивают рост кости и незначительно снижают уровень кальция в сыворотке.

8. Обрисуйте в общих чертах взаимодействия кальция и фосфора с основными гормонами, регулирующими уровень кальция.

Взаимодействие факторов, регулирующих уровень сывороточного кальция

ПТГ

1,25-D

КАЛЬЦИТОНИН

КАЛЬЦИЙ

PO4

ПТГ

↑+

+

↑+

↑+

1,25-D

I-

I-

+

Кальцитонин

+

+

I

I

Кальций

I

I

I

PO4

+

I

I

Вышеприведенная таблица подводит итог основных факторов, регулирующих уровень сывороточного кальция. Стрелки показывают прямое, а знаки (+/-) — непрямое действие факторов в левой колонке на факторы, находящиеся в верхнем ряду. Как правило, прямые воздействия преобладают в виде результирующего эффекта. Абсорбция, резорбция и реабсорбция являются соответствующими результатами функций пищеварительного канала, кости и почек. ПТГ непосредственно стимулирует продукцию 1,25-D почками и косвенно увеличивает почечный синтез 1,25-D, вызывая фосфатурию и гипофосфатемию. ПТГ увеличивает содержание кальция, стимулируя резорбцию кости и реабсорбцию в дистальных почечных канальцах. Повышенный уровень кальция увеличивает секрецию кальцитонина, а повышенная резорбция кости увеличивает уровень сывороточного фосфора. Увеличение содержания 1,25-D усиливает абсорбцию кальция и фосфата (РО4~)- 1,25-D непосредственно ингибирует секрецию ПТГ и почечный синтез 1,25-D. Однако 1,25-D стимулирует абсорбцию, резорбцию и, вероятно, реабсорбцию и кальция, и фосфата. В результате отмечается увеличение концентраций сывороточного кальция и фосфора. Повышенный уровень кальция тормозит синтез ПТГ и 1,25-D и стимулирует секрецию кальцитонина. Повышенный уровень фосфора также ингибирует синтез 1,25-D. Кальци-тонин тормозит резорбцию и реабсорбцию кальция и фосфора. Это приводит к уменьшению уровня сывороточного кальция и фосфора, которое, в свою очередь, увеличивает уровень 1,25-D. Пониженное содержание кальция увеличивает содержание ПТГ. Кальций уменьшает секрецию ПТГ и образование 1,25-D в почках. Кроме того, кальций стимулирует секрецию кальцитонина щитовидной железой. Путем комплексирования с фосфатом кальций уменьшает концентрацию сывороточного фосфора. Фосфор подавляет синтез 1,25-D в почках и комплексируется с кальцием, вызывая уменьшение концентрации сывороточного кальция, что стимулирует секрецию ПТГ и тормозит выделение кальцитонина.

9. Каковы основные причины гиперкальциемии? Мнемоника VITAMINS TRAP включает большинство причин гиперкальциемии [18]: V = Витамины I = Иммобилизация Т = Тиреотоксикоз А = Болезнь Аддисона М = Молочно-щелочной синдром

I = Воспалительные нарушения N = Заболевание, связанное с новообразованиями S = Саркоидоз Т = Тиазидные диуретики и другие лекарственные средства (литий) R = Рабдомиолиз А = СПИД Р = Болезнь Педжета, парентеральное питание, феохромоцитома, и заболевания паращитовидных желез

10. Каким образом разные причины приводят к увеличению содержания сывороточного кальция? Истинная гиперкальциемия обусловлена измененной костной резорбцией, реабсорб-цией в почечных канальцах и абсорбцией кальция в кишечнике. Из вышеприведенных обсуждений ясно, что механизмы гиперкальциемии обычно многофакторны. Однако большинство синдромов с гиперкальциемией имеет следующие первичные эффекты.

Причины и механизмы повышения сывороточного кальция

ПЕРВИЧНЫЙ МЕХАНИЗМ ПРИЧИНА ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ
Повышенная костная резорбция Гиперпаратиреоз Локальные метастазы Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях(ГГН) Тиреотоксикоз Феохромоцитома Гипервитаминоз А (> 50 000 ЕД/день)

Иммобилизация

Повышенная почечная реабсорбция или сниженная секреция Молочцо-щелочной синдром Рабдомиолиз Тиазидные диуретики Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГ)

Почечная недостаточность

Повышенное всасывание в кишечнике Гипервитаминоз D (обычно > 50 000 ЕД/нед) Бериллиоз Кандидоз Кокцидиоидомикоз Эозинофильная гранулема Гистоплазмоз Саркоидоз Силиконовые имплантаты Туберкулез Воспалительные нарушения СПИД

Лимфомы

Неустановленные причины ВИПома Болезнь Аддисона Парентеральное питание Теофиллин Лития карбонат

Эстрогены и антиэстрогены

Повышенная костная резорбция: гиперпаратиреоз, новообразования, тиреотокси* коз, феохромоцитома, избыточное содержание витамина А (> 50 000 ЕД в день) и иммобилизация. Злокачественные опухоли вызывают гиперкальциемию, главным образом, за счет продукции гуморальных или местных веществ, которые увеличивают резорбцию кости остеокластами. В настоящее время считают, что прямой остеолиз, связанный с опухолью, является редкой причиной гиперкальциемии. Иммобилизация может вызвать гиперкальциемию, когда ей сопутствуют гиперпаратиреоз, ма-лигнизация, молодой возраст, болезнь Педжета или почечная недостаточность. Карбонат лития изменяет заданное значение регулируемой величины секреции ПТГ, усиливая ее при более высоких концентрациях кальция. Повышенная почечная реабсорбция или сниженная экскреция: молочно-щелочной синдром, острый некроз скелетных мышц, тиазидные диуретики, семейная гиперкальциемия с пониженным выделением кальция с мочой. Гиперкальциемия может вызвать полиурию. Возникающее в результате обезвоживание снижает скорость гломерулярной фильтрации (СГФ), и это увеличивает почечную реабсорбцию кальция и бикарбоната. При молочно-щелочном синдроме алкалоз усиливает почечную реабсорбцию кальция, а гиперкальциемия — реабсорбцию бикарбоната. Сопутствующая почечная недостаточность в результате нефрокальциноза уменьшает экскрецию кальция. При остром некрозе скелетных мышц поврежденные мышцы выделяют кальций и миоглобин. Миоглобин вызывает почечную недостаточность, которая затем способствует задержке кальция. Тиазиды уменьшают внутрисосудистый объем. Это приводит к снижению СГФ, увеличивает реабсорбцию кальция в проксимальных почечных канальцах и концентрирует плазму. Эти факторы повышают содержание кальция в плазме. Тиазиды также непосредственно увеличивают реабсорбцию кальция дистальными почечными канальцами и могут усиливать действие ПТГ на кость. У больных с семейной гиперкальциемией и пониженным выделением кальция с мочой отмечен генетически детерминированный дефект экскреции кальция почками. Повышенная кишечная абсорбция: избыточное содержание витамина D, саркоидоз, другие воспалительные заболевания, СПИД и лимфомы увеличивают концентрацию I,25-D. Избыточное потребление витамина D с пищей (обычно > 50 000 ЕД в день) может быть связано с гиперкальциемией. Воспалительные и гранулематозные нарушения включают саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, кандидоз, эозинофильную гранулему, бериллиоз и силиконовые имплантаты. Некоторые виды лимфом также продуцируют избыточное количество 1,25-D. В целом гиперкальциемия связана с избыточной продукцией 1,25-D и сопутствующим увеличением абсорбции кальция в пищеварительном канале. Однако 1,25-D действует так, что увеличивает резорбцию кости и, вероятно, и почечную реабсорбцию. Молочно-щелочной синдром также связан с повышенной абсорбцией кальция и нефрокальцинозом. Неизвестные факторы: кишечная опухоль, секретирующая вазоактивный полипеп-тид, болезнь Аддисона, парентеральное питание, теофиллин.

11. Что подразумевается под синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН)? К МЭН относятся три семейных синдрома, из которых при двух встречается гиперкальциемия, обусловленная гиперпаратиреозом. МЭН-1 или синдром Вермера включает в себя три «Р» (в латинской транскрипции. — Прим. ред.) опухоли гипофиза (pituitary), околощитовидных желез (parathyroid) и поджелудочной железы (pancreas). Гиперкальциемия, связанная с гиперпаратиреозом, обычно является первым проявлением синдрома. МЭН-2 делится на два варианта, каждый из которых включает медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) и феохромоцитому. Для пациентов с МЭН-2а (или синдром Сиппла) характерно наличие МРЩЖ, феохромацитомы и ги-перпаратиреоза. У пациентов с МЭН-26 встречаютсяМРЩЖ, феохромоцитома, множественные нейромы слизистых оболочек и марфаноидный хабитус; обычно у них не развивается гиперпаратиреоз. Опухоли околощитовидных желез при МЭН-синдро-мах чаще бывают двусторонними, гиперпластическими и злокачественными в отличие от спорадического гиперпаратиреоза. Более того, наркоз и оперативное вмешательство на околощитовидных железах могут вызвать гипертонический криз из-за существования ранее не распознанной феохромоцитомы. Таким образом, пациенты с подозрением на МЭН-2 синдром перед оперативным вмешательством по поводу гиперпаратиреоза должны быть обследованы на наличие феохромоцитомы. МРЩЖ может вызывать другие эндокринные синдромы в связи с избыточной секрецией ад-ренокортикотропного гормона (АКТГ), антидиуретического гормона (АДГ), вазоак-тивного интестинального полипептида (ВИП), простагландинов, соматостатина, се-ротонина и прочих гормонов. Обычно при МЭН-26 не встречается гиперкльциемия. Однако при феохромоцитоме встречается увеличение продукции ПТГрП (ПТГ — родственный полипептид), что может вызывать гиперкальциемию. Таким образом, в редких случаях при МЭН-26 может встречаться гиперкальциемия, вызывая подозрение на наличие гиперпаратиреоза. Определение уровней ПТГ и ПТГрП помогает подтвердить или опровергнуть эту маловероятную возможность.

12. Что такое семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГ)? Как она диагностируется? СГГ, также называемая доброкачественной семейной гиперкальциемией, возникает вследствие аутосомно-доминантной генетической мутации, ведущей к дефекту рецепторов кальция на паратиреоцитах и почечных канальцевых клетках. СГГ характеризуется снижением почечного клиренса кальция, нормальным или повышенным уровнем ПТГ, мягкой относительной гипермагнезиемией, нормальным или пониженным сывороточным фосфором и фракционной экскрецией кальция (ФЭСа) < 1%. При СГГ, как и при мягком первичном гиперпаратиреозе, ПТГ несоответственно уровню кальция высок. В связи с этим СГГ может имитировать первичный гипер-паратиреоз. Однако пациенты с СГГ обычно не имеют симптоматики, не имеют соответствующих осложнений и не требуют терапии. В отдельных случаях новорожденные, гомозиготные по мутации СГГ могут иметь тяжелую симптомную гипер-кальциемию. Клинически важно дифференцировать СГГ с первичным гиперпарати-реозом, так как инвазивные вмешательства при ней, такие, как паратиреоидэктомия, не нужны. Субтотальная паратиреоидэктомия обычно не корректирует гиперкаль-циемию при СГГ. Однадо ^стальная паратиреоидэктомия вызывает гипопаратиреоз и гипокальциемию. Для диагностики СГГ наибольшее значение имеет сочетание семейного анамнеза с доброкачественной гиперкальциемией и ФЭСа < 1%. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом ФЭСа > 2%.

13. Какой наиболее вероятный диагноз у данного пациента с гиперкальциемией? Мужчина 18 лет с неотягощенным анамнезом, физикальное обследование не выявило патологии. Врач направил его к эндокринологу в связи с повышенным сывороточным кальцием (11,3 мг/дл) при скрининговом анализе. Симптоматика отсутствует. При повторном анализе — сывороточный кальций — 11,5 мг/дл. Наследственность отягощена: у матери и брата также выявлена асимптоматическая гиперкальциемия. Изучение анализов из истории болезни за последние два года выявило уровни кальция — 10,5-11,8 мг/дл. Дополнительные лабораторные исследования показали следующие результаты: ПТГ — 70 пг/мл (при норме менее 60); креатинин (Сг) — 1,0 мг/дл; кальций мочи — 5 мг/дл; Сг мочи — 90 мг/дл. ФЭСа подсчитывалась тем же способом, что и фракционная экскреция натрия (ФЭМа), но Na заменялся на Са, как показано ниже. Поскольку кальций связан циркулирующими белками па 40%, и почки фильтруют только 60%, фильтрация кальция подсчитывается 0,6×11,5=6,9 мг/дл. ФЭСа = [Uca/Pca] / [Ucr/Pcr] = [Uca/Pca] x [Pcr/Ucr] ФЭСа =[5 мг/дл / 6,9 мг/дл] х [1 мг/дл / 90 мг/дл] х 100% = 0,8%

ФЭСа составила менее 1%, показывая почечную абсорбцию > 99% фильтруемого кальция. При наличии гиперкальциемии, этот показатель явно ненормальный. ФЭСа < 1% свидетельствует о диагнозе СГГ. Этот факт плюс семейный анамнез доброкачественной гиперкальциемии при отсутствии клинических симптомов и признаков гиперкальциемии, либо же ее осложнений свидетельствуют в пользу СГГ. Однако для подтверждения диагноза необходимо провести подсчет ФЭСа у членов семьи. При показателе < 1%, дальнейшее обследование не нужно. Для ФЭСа достаточно утреннего анализа мочи.

14. Как можно отличить гуморальную гиперкальциемию при злокачественных новообразованиях (ГГН) от первичного гиперпаратиреоза?

Гиперкальциемия, первичный гиперпаратиреоз и малигнизация

ИНТАКТНЫЙ ПТГ

ПТГрП

1,25-D

КАЛЬЦИЙ

Первичный гиперпаратиреоз

I

ПТГрП малигнизация

I

I

Малигнизация без ПТГрП

I

I

I

Основными отличительными особенностями этих состояний являются уровни ин-тактного ПТГ, ПТГрП и 1,25-D (см. таблицу). При первичном гиперпаратиреозе обычно отмечают повышение уровня интактного ПТГ. При гиперкальциемии, связанной с малигнизацией, как правило, наблюдаются низкие значения ПТГ. У больных ГГН и сопутствующей гиперкальциемией в 80% случаев имеется повышение количества ПТГрП и в 20% — низкое содержание как интактного ПТГ, так и ПТГрП. У больных гиперпаратиреозом (ГПТ) отмечаются низкие концентрации ПТГрП. Таким образом, определение содержания двух гормонов помогает различить все три типа нарушений. Иногда их значения перекрываются. Сообщают о ГПТ с содержанием интактного ПТГ от нижнего до верхнего предела нормы. ПТГрП представляет собой протеин со 141 аминокислотой, тогда как ПТГ имеет в своем составе 84 аминокислоты. Гомологичный регион к ПТГ находится, главным образом, в пределах первых 13 N-концевых аминокислот. ПТГрП стимулирует те же самые рецепторы, что и ПТГ, и оказывает такое же биологическое действие. Однако два гормона влияют различно на содержание 1,25-D. ПТГрП стимулирует рецепторы, которые активируют почечную 1-а-гидролазу. Тем не менее, непрерывная секреция ПТГрП злокачественными опухолями может ингибировать регуляцию функции рецепторов. Это подавляет активность 1-а-гидроксилазы и снижает содержание 1,25-D. Непрерывное введение ПТГ вызывает подобное снижение уровня 1,25-D. Секреция ПТГ при гиперпаратиреозе носит интермиттирующий характер. Интермиттирующая секреция помогает избежать снижения регуляции и приводит в результате к увеличению содержания 1,25-D. Кроме того, содержание сывороточного кальция выше при ГГН, чем при гиперпаратиреозе. Более высокие концентрации кальция снижают продукцию 1,25-D. Традиционные признаки первичного гиперпаратиреоза включают легкий почечно-канальцевый ацидоз, гипофосфатемию, гиперхлоремию и повышенное отношение концентраций хлоридов к фосфатам. К сожалению, такие проявления являются неспецифическими и слишком нечувствительными, чтобы прогнозировать течение болезни.

15. Какая медикаментозная терапия рациональна при гиперкальциемии?

Медикаментозное лечение гиперкальциемии

ЛЕЧЕНИЕ ДОЗА

СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ

КОНТРОЛЬ/ПРИМЕЧАНИЕ
Изотонический раствор NaCI 0,9% 250-1000 мл/ч

в/в

Сердечно-легочная функция с исследованием ЦВД/ДЗЛК и Ro-графия грудной клетки
Фуросемид 20-80 г каждые 2-4 часа или 40 мг/час НВ

в/в

Уровни электролитов в сыворотке и моче. Восполните К+, Мg2+ и PO4 —на основе сывороточных концентраций и потерь с мочой
Кальцитонин лосося 4-8 МЕ/кг каждые 6-12 часов

в/м или п/к

Аллергическая реакция. Перед лечением проведите пробу с введением 1 ME внутрикожно
Преднизон/метилпреднизолон 20 мг 2-3 раза в день

внутрь или в/в

Возможное вспомогательное средство к кальцитонину. Эффективен при гиперкальциемии, связанной с 1,25-дигидроксивитамином D
Памидронат 30-90 мг каждую неделю

в/в

Вводите на протяжении 4-24 часов.При тяжелой почечной недостаточности дайте 1 /2 дозы и максимальное время на введение
Этидронат 7,5 мг/кг в день

в/в

Вводите на протяжении 4 часов по мере необходимости 4 раза в день, 5 дней. При почечной недостаточности дайте 1/2 дозы
Пликамицин 25 мг/кг в день

в/в

Вводите на протяжении 4 часов по мере необходимости каждые 2-3 дня. Избегайте при нарушении функции печени и тромбоцитопении. Контролируйте клинический анализ крови, тромбоциты, РТ/РТТ и ферменты печени
Нитрат галлия 200 мг/м2 ППТ в день

в/в

Вводите на протяжении 24 часов по мере необходимости 4 раза в день, 5 дней. Избегайте при почечной недостаточности. Контролируйте уровень креатинина и PO4 в сыворотке и данные клинического анализа крови
Нейтральный фосфат 500-1000 мг 3 раза в день

внутрь

Как вспомогательное средство к другой терапии. Избегайте, если уровень PO4 в сыворотке > 3,5 мг/дл
Диализ Диализат с низким содержанием кальция или без кальция

ГД/ПД НАВГД

Гиперкальциемический криз или рефрактерная гиперкальциемия.Полезен при почечной недостаточности. Необходима консультация нефролога
Фосфат Na или К+ (1 ммоль фосфата = 31 мг элементарного фосфора) 1-3 ммоля фосфата в час, 12 часов

в/в

Гиперкальциемический криз. Почечная и сердечная интоксикация и внезапная смерть. Избегайте при

почечной недостаточности и если уровень PO4 в сыворотке > 3 мг/дл

Динатрия эдетат (ЭДТА) 50 мг/кг в день

в/в

Гиперкальциемический криз. Вводите на протяжении 3-4 часов. Максимальная доза 3 г/24 часа по мере необходимости 4 раза в день, 5 дней. Избегайте при почечной недостаточности

НВ = непрерывное введение; ППТ = площадь поверхности тела; ГД = гемодиализ; ПД = перитоне-альный диализ; НАВГД = непрерывный артериовенозный гемодиализ; ЦВД = центральное венозное давление; ДЗЛК = давление заклинивания в легочных капиллярах; Ro гр. клетки = рентгенограмма грудной клетки; РТ = протромбиновое время; РТТ = парциальное тромбопластиновое время; Сг = креатинин; в/в — внутривенно; п/к — подкожно

Приведенная выше таблица содержит краткие современные методические рекомендации по медикаментозному лечению гиперкальциемии. Большинство больных с тяжелой гиперкальциемией требуют комбинированного лечения с применением многочисленных лекарственных средств. Следует давать как можно реже самую низкую, по возможности, дозу препарата, с помощью которой достигаются и поддерживаются оптимальные концентрации кальция в сыворотке. Все больные с гиперкальциемией обезвожены и требуют регидратации путем введения нормального физиологического раствора в качестве первоначальной (исходной) терапии. Вслед за этим часто назначают фуросемид. Оба вида терапии способствуют увеличению экскреции натрия и кальция с мочой, но нормализуют концентрацию сывороточного кальция менее, чем у 10% пациентов. Фуросемид предотвращает перегрузку объемом жидкости. Лечение диуретиками и солевыми растворами требует тщательного мониторинга за кровью и мочой пациента в связи с проблемами поддержания объема жидкости и состава электролитов. Кальцито-нин, бисфосфонаты, пликамицин и нитрат галлия подавляют резорбцию кости. Кальци-тонин эффективно нормализует содержание сывороточного кальция у 20% больных в пределах 2-4 часов, и его действие длится 2-3 дня. Сочетанное применение глюкокорти-коидов достоверно продлевает весьма незначительный (1-2 мг/дл) гипокальциемический эффект примерно на неделю. Глюкокортикоиды подавляют синтез и действие 1,25-дигид-роксивитамина D. Однократное введение памидроната эффективно в 90% случаев в течение 48 часов, и его действие продолжается 2-8 недель, он является лекарственным средством выбора в случае гуморальной гиперкальциемии малигнизации. Этидронат нормализует уровень кальция у 40% пациентов и требует повторных введений. Пликамицин эффективен в 60% случаев, действует в пределах 24 часов, и его действие продолжается вплоть до недели. Повторные вливания оказывают токсическое действие на костный мозг и печень, что ограничивает длительное применение препарата. Нитрат галлия эффективен в 75% случаев, требует многократных 24-часовых вливаний и является нефро-токсичным. Прием фосфатов внутрь является вспомогательным видом терапии у больных с содержанием фосфора в сыворотке менее 3,5 мг/дл. Гиперкальциемический криз вызывает тяжелые сердечные аритмии и нарушение функции нервной системы. При экстремальных обстоятельствах ЭДТА натрия или внутривенное введение фосфата немедленно снижают уровень кальция путем образования хелатных соединений и комплекси-рования. Оба препарата, однако, опасны. ЭДТА может вызвать тяжелую острую почечную недостаточность. Внутривенное введение фосфатов способствует развитию метастатической кальцификации, острой почечной недостаточности, сердечной аритмии и смерти от остановки сердца. Диализ при низком содержании кальция в диализате или без него может вызвать немедленное снижение концентрации кальция в крови до того, как другие препараты начнут действовать. Особенно благоприятно он действует у больных с почечной недостаточностью и гиперкалыдиемией, удаляя комплексированный кальций с ЭДТА. Диализ — это неотложное лечение, но, вероятно, его следует использовать перед внутривенным введением ЭДТА или фосфата. Мобилизация уменьшает резорбцию кости. Ограничение введения кальциевых добавок внутривенно или внутрь уменьшает поступление кальция.

16. Суммируйте механизмы действия препаратов для лечения гиперкальциемии.

Механизм действия препаратов для лечения гиперкальциемии

ПРЕПАРАТ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Физиологический раствор Разведение кальция в сыворотке путем увеличения объема. Увеличение выведения мочи
Фуросемид Нарушает реабсорбцию кальция в петле Генле и стимулирует выделение мочи
Калыдитонин Связывается с рецепторами на остеокластах, подавляя остеокластическую активность. Основной эффект — снижение костной резорбции. Также снижает почечную реабсорбцию
Глкжокортикоиды Механизм не совсем ясен. Есть основания предполагать антагонизм с витамином D, в связи с чем снижают всасывание и реабсорбцию. В случае опухоли могут обладать туморолитическим действием и снижать продукциию ФАО* и витамина D
Бисфосфонаты Нарушают диффереренцировку остеокластов, созревание, подвижность, прикрепление (к костной поверхности — Прим. ред.). Встраиваются в костный матрикс, вызывая резистентность матрикса к гидролизу. Итоговым эффектом является снижение костной резорбции
Пликамицин Ингибирует синтез РНК и является цитотоксичным по отношению к остеокластам, тем самым снижая костную резорбцию
Нитрат галлия Абсорбирует и снижает растворимость кристаллов гидроксиапатита, снижая костную резорбцию
Фосфор Нарушает остеокластическую костную резорбцию и почечный синтез 1,25-D. Снижает всасывание в кишечнике. Увеличивает значение показателя кальций х фосфор и преципитирует с кальцием в кости, кровеносные сосуды и мягкие ткани
ЭДТА Образует хелатные связи с катионами кальция, затем выделяющиеся почками
Диализ Прямое выведение кальция из крови

ФАО=факторы, активирующие остеокласты Примечание: для достижения длительного гипокальциемического эффекта, лекарственная терапия должна противодействовать одной из трех главных причин гиперкальциемии: костной резорбции, почечной реабсорбции, всасыванию в кишечнике. Любая гиперкальциемия является результатом одной из этих трех причин. Таким образом, при выборе препарата стоит руководствоваться этиологией. Как было замечено, большинство антигиперкальциемических препаратов воздействуют на костную резорбцию.

17. Каковы механизм действия и соответствующая доза при терапии бисфос-фонатами? Бисфосфонаты связывают кристаллы гидроксиапатита, делая их токсичными и менее доступными для остеокластов. Современные препараты бисфосфонатов — этидронат и памидронат — при лечении гиперкальциемии плохо всасываются и эффективны только при внутривенном введении. Памидронат является самым эффективным антирезорбтивным лекарственным препаратом из тех, что имеются в распоряжении. Обычная внутривенная доза памидроната — 30, 60 или 90 мг при легкой, умеренной и тяжелой гиперкальциемии соответственно. Так Kafc бисфосфонаты выводятся через почки, то для больных со значительной почечной недостаточностью (СКФ < 20 мл/мин) следует вводить половину рекомендованной дозы в течение 24 часов. Побочные эффекты памидроната наблюдаются редко, но возможна легкая преходящая лихорадка.

18. 65-летняя женщина, принимающая тиазидные диуретики, поступает со спутанным сознанием, тошнотой и рвотой. Лабораторные анализы обнаруживают концентрации кальция 18 мг/дл и креатинина 4,5 мг/дл. Диурез был критическим. Как следует вначале лечить ее по поводу гиперкальциемии? У большинства больных с гиперкальциемией этой степени тяжести имеется злокачественная опухоль. Они часто истощены и жалуются на нарушение сердечно-сосудистой функции. Такие больные, как правило, обезвожены. Госпитализируйте пациентку в отделение интенсивной терапии. Назначьте ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Повторите стандартные лабораторные анализы по определению содержания Na+, K+, С1-, СО-2, азота мочевины, Сг, Са2+, РО4, Mg2+, альбумина. Поставьте систему для центрального внутривенного введения и определения объема жидкости (центрального венозного давления или давления в капиллярах легочного пула). Введите физиологический раствор 500-1000 мл/час в зависимости от состояния объема жидкости. Введите кальцитонин лосося 1 ME внутрикожно и осмотрите место введения через 15-20 минут. Если нет волдыря или значительной эритемы, то введите 8 МЕ/кг кальцитонина лосося в/м (эффективен в течение 2-4 часов). Повторяйте внутримышечное введение кальцитонина каждые б часов. Начните введение 60 мг памидроната и продолжайте на протяжении 24 часов (максимальная доза снижается при почечной недостаточности). Как только объем жидкости восполнен, вводите в/в 20-100 мг фу-росемида каждые 2-4 часа, чтобы поддерживать диурез на уровне 4-5 л в день. Если диурез недостаточный, то введите 200 мг фуросемида в/в в течение 30 минут и начните непрерывное вливание 40 мг/час. Восполните диурез внутривенным введением нормального физиологического раствора или чередуйте с полунормальным физиологическим раствором в зависимости от состояния объема жидкости и уровня электролитов. Каждые 6 часов необходимо получать данные SMA-11 (Na+, K+, С1-, СО-2, азот мочевины, Сг, глюкоза, Са2+, РО-4 Mg2+, альбумин) и один раз в день выборочный образец мочи для анализа на Na+, K+, С1~, чтобы определить их потери. Восполните потери калия и магния по мере необходимости. Если гиперкальциемия усиливается, нарушается функция ЦНС или уменьшается диурез, то проконсультируйтесь с нефрологом относительно диализа. Рассмотрите возможность применения пликамицина, если вышеприведенные меры оказываются неэффективными. Затем подумайте и об использовании в лечении нитрата галлия. Сделайте неконтрастную компьютер-ную томографическую скапограмму головы. Если это возможно, из-за токсичности для почек избегайте внутривенного йодированного контраста. Оставьте в качестве резерва внутривенное введение ЭДТА и фосфата в случае угрожающих жизни аритмий, вызванных гиперкальциемией. Прекратите прием тиазидных диуретиков.

www.eurolab.md


Смотрите также

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.