Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Патогенез гепатита с


Патогенез гепатита С

Единственным возбудителем гепатита С у людей разных возрастных категорий выступает один и тот же вирус. На сегодняшний день, патогенез гепатита С изучен не в полной мере, однако все-таки составлены некоторые наработки научных деятелей относительно деятельности печени и ее разрушения. Стоит отметить тот факт, что гепатит С стал отдельным заболеванием относительно недавно, порядка 20-ти лет назад, в то время, как остальные разновидности болезни, среди которых А и В, зафиксированы в медицине более 50 -ти лет назад.

Что послужило причиной возникновения столь опасного штамма, пока неизвестно. Однако, принимая во внимание, что он пока не успел окончательно сформироваться, поэтому имеет потенциал к мутации РНК, благодаря чему он устойчив к применению медикаментов и имеет защиту к воздействию иммунитета человека.

Этиология вирусного гепатита С заключается в инфицировании инфекцией, относящейся к семейству Flaviviridae. Ранее считалось, что рассматриваемый вирус выступает лишь одним адептом подсемейства, однако не так давно была раскрыта еще одна разновидность вируса С, преимущественно поражающего животных. Специфика его распространения полностью пока не установлена, ведутся исследования. Структура вируса гепатита С довольно проста.  Диаметр тела вируса, покрытого липидным слоем, равен 50-55 нм. Рассматриваемый вирус содержит нуклеокапсид, в составе которого имеется однонитная линейная РНК. Проведение многочисленных исследований позволило установить, что генотип вируса содержит более 9500 нуклеотидов.

Преимущественно вирус разрушает гепатоциты — это клетки печени, имеющие строение, существенно отличающееся от клеток остальных органов

Некоторые моменты, касающиеся патогенеза гепатита С, по-прежнему для научных деятелей остаются загадкой. Допустим, патогенез гепатита В имеет конкретные принципы формирования и распространения, которые с легкостью можно отследить при проведении лабораторных исследований. Ситуация с гепатитом С абсолютно другая, поскольку входящая в его состав РНК непрерывно мутирует, что усложняет формирование стойкого иммунитета. Кроме того, осуществляется циркуляция квазивидов в организме. Специалистами установлено несколько основных стадий распространения вируса в организме:

  • дифференциально-диагностическое гепатитовпроникновение в организм;
  • разрушение гепатоцита;
  • синтез белков;
  • упаковка РНК;
  • распространение вируса из клетки печени.

Структура гепатита В в патогенезе имеет определенные сходства с гепатитом С. Однако главным различием выступает способ инфицирования. Если инфицирование вирусом гепатита С происходит сугубо через кровь, гепатитом А и В можно заразиться вследствие незащищенной половой связи.

Как поддерживать гепатит С?

Известно, что гепатит С является вирусным заболеванием, симптомы которого выявляются не сразу, а через некоторое время. Если были определены первые признаки поражения болезнью, нужно сдать анализы, пройти исследование.

Важно устранить причины появления патологии, поддерживать ослабевшую печень. Может произойти ее воспаление, когда соединительной тканью будут замещаться поврежденные структуры. Перед тем, как поддерживать гепатит С, следует определиться с его влиянием на печень. В действительности, вирус становится причиной серьезной патологии, приводя к развитию цирроза и онкологическими осложнениями. Не всегда получается полностью избавиться от болезни. Поэтому часто пациентам приходится поддерживать свой организм медикаментозными средствами и придерживаться диетического питания. Такие меры исключают рецидив и прохождение вторичной терапии.

Обычно первые симптомы определяются через четыре года, а именно:

  • желтушность кожных покровов;
  • чувство слабости и усталости;
  • апатия, подавленность;
  • внезапная субфебрильная температура;
  • сниженный иммунитет и частые заболевания.

После определения патологии начинается восстановление печени с усилением иммунитета. Рекомендуется применение противовирусных препаратов. Симптомы гепатита могут быть схожи с другими патологиями. Около 20% пациентов с хронической патологией болеют фиброзом, после чего у них проявляется рак, цирроз.

Если у человека гепатит С, как поддержать печень существует много способов. При поражении печени нельзя переедать. Основным критерием правильного лечения становится щадящая и сбалансированная диета, способствующая улучшению самочувствия и снижающая нагрузку на пораженный орган. Из рациона исключаются консервы, маринады с соленьями, жирная и жареная пища, острые приправы и блюда. Также нельзя потреблять бобовые, крепкие чаи и кофе, пищевые добавки, консервированные соки, газированные напитки, сырой лук и чеснок, сдобные изделия и торты, алкоголь, копченые колбасы, сыры высокой жирности. В процессе приготовления продукты можно тушить, запекать или варить.

Также уменьшается объем соленых и белковых продуктов, суточная калорийность не должна быть больше 3000 килокалорий. Обязательно следует придерживаться строгого графика, разделить питание на 5-6 раз в сутки по небольшим объемам. Организм не желательно перегружать трудно перевариваемой пищей. Рекомендуется есть продукты, насыщенные клетчаткой. Например, тыквенную кашу, чаи из трав, напиток цикория, отваренные семена расторопши, растительное и оливковое масла, несдобную выпечку, нежирные кисломолочные продукты, овощные и фруктовые салаты, диетическое мясо в отварном виде, супы без зажарки, сухофрукты, зеленый горошек и молодую фасоль. Также следует есть витамины С, Е, А. Аскорбиновая кислота способствует регенерации тканей, снижает восприимчивость к вирусу. Витамин Е поддерживает целостность клеток, быстро восстанавливает. Токоферол имеет антиоксидантные качества, синтезирует гормоны.

Рекомендации по лечению гепатита С

Заболеваемость и смертность, вызванные инфекцией вируса гепатита С (ВГC), на сегодняшний день стали проблемой международного уровня. Ежегодно от различных ВГC осложнений, в том числе цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), погибает порядка 700 тысяч человек. Основными препаратами для борьбы с инфекцией ВГC являются противовирусные средства; однако ввиду того, что в большинстве случаев заболевание протекает практически бессимптомно, основная масса зараженных людей даже не догадывается о наличии такой патологии. Более того, для многих, кому поставлен диагноз, доступ к проведению необходимых терапевтических мер остается ограниченным. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2014 году было разработано первое Руководство по скринингу, оказанию необходимой медицинской помощи и лечению людей с диагнозом гепатит С.

Основной задачей Руководства ВОЗ является составление научно аргументированных рекомендаций для эффективного лечения инфекции гепатита С с применением, по возможности, пероральных комбинаций современных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), позволяющих излечить вирусный гепатит С. Рекомендации сопутствуются пояснениями об уровне доказательности каждого момента.

Основными достоинствами лечения на основе ПППД являются простота и относительно короткий курс терапии заболевания. Однако при этом, рассматриваемое лечение отличается высокой эффективностью (частота стабильного вирусологического ответа [УВО] не менее 90%).

Лечение острого (вирусного) заболевания имеет некоторые характерные черты. Главное не допустить того, чтобы болезнь переросла в хроническую форму. Важно понимать, что гепатит С, рекомендации к лечению которого, обновляются ВОЗ систематически, все чаще перерастает в хроническую форму, и это выступает основной проблемой. Дело в том, что хронический HCV-вирус требует продолжительного медикаментозного курса лечения, который составляется только после проведения непростых обследований. При проведении диагностики больного в большинстве случаев используются следующие лабораторные мероприятия:

  • серологический метод, при котором устанавливается наличие антител;
  • молекулярный, позволяющий установить РНК-вирус;
  • метод генотипирования вируса, для конкретного планирования терапевтических мер, подбора требуемых препаратов и дозировки;
  • определение генотипа обследуемого пациента.

Проведение правильных лабораторных обследований имеет большое значение при диагностике гепатита С и его генотипа. Полученные данные помогают специалисту назначить наиболее подходящую методику лечения.

Гепатит С вернулся после лечения

Многих, кто перенес гепатит С, интересует вопрос: «Может ли гепатит С вернуться после лечения?». Врачи говорят о том, что такое происходит из-за того, что пациенты пренебрегали профилактикой и не соблюдали личную гигиену. Рецидив заболевания после выздоровления может произойти потому, что антитела одного вида находятся в крови. Поэтому произошедший рецидив говорит о том, что заражение уже другого вида. Это связано с тем, что у заболевания существует около 6 генотипов. Стоит отметить, что вирус может выработать устойчивость к лекарственным препаратам. Симптомы рецидива точно такие же, как и у начальной стадии гепатита С. Причины возвращения гепатита различны. Среди наиболее популярных выделяют:

  • Разновидность генотипов.
  • Очень сильное повреждение печени, которое обусловлено различными патологиями или другими причинами.
  • Неправильное лечение в связи с несоблюдением дозировки препарата.
  • Несоблюдение профилактики после выздоровления.
  • Ослабленный иммунитет в связи с лечением гепатита.
  • Инфекционные и вирусные заболевания.
  • Хронические заболевания, связанные с желудочно-кишечным трактом.
  • Сахарный диабет 2 типа. 2 тип диабета оказывает отрицательное влияние на работу печени. Если происходит сочетание двух заболеваний, то следствием будет рецидив гепатита С в более тяжелой форме.

Больше всего риску получить рецидив подвержены те, кто болел гепатитом первого генотипа. Также врачи говорят о том, что вирус может быть подвержен мутациям, что также ведет к рецидиву. Чаще всего рецидив происходит в первый год после первого лечения. Если после года анализ, который определяет наличие вируса, продолжает быть отрицательным, то можно говорить о том, что достигнута устойчивость. А значит, гепатит был побежден навсегда. В случае, когда инфекция вернулась, пациент попадает в группу риска. Поэтому ему требуется повторная терапия с измененной дозировкой или полностью сменой препарата. Повторное лечение после рецидива дает положительные результаты. Суть терапии в этом случае заключается в том, что прием лекарств продлевается. Для лечения используются препараты Интерферон-А и Рибавирин. Также повторное лечение включает в себя витамины и вещества, которые способны выводить токсины. Схема лечения точно такая же, как и при первичном заражении. Чтобы исключить возможность повторного заражения, необходимо сделать акцент на восстановлении иммунитета после того, как происходит выздоровление. Весь последующий период жизни будет состоять в реабилитации, так как если не соблюдать рекомендации, данные врачом, то вирус может перерасти в хроническое заболевание. Больной должен соблюдать диету, чтобы восстановить работу всех внутренних органов. По статистике около 30% зараженных, прошедших полную терапию лечения гепатита С могут быть снова подвержены заболеванию. Однако врачи уверены в том, что снизить риски рецидива возможно благодаря более длительным и интенсивным курсам лечения. Также не стоит забывать о профилактических мерах.

medtour.md

Вирусный гепатит C острый и хронический. Причины, симптомы и лечение

Гепатит C (вирусный гепатит C, ВГС, Hepatitis С) — антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лёгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Коды по МКБ -10 В17.1. Острый гепатит C.

В18.2. Хронический гепатит C.

Вирус гепатита С

Возбудитель — вирус гепатита C (HCV), относят к семейству Flaviviridae. Вирус имеет липидную оболочку, сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, нуклеокапсид содержит однонитевую линейную РНК. Геном содержит около 9600 нуклеотидов. В геноме HCV выделяют две области, одна из которых (локус соre, Е1 и Е2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локус NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А и NS5В) — неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репликации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Изучение функциональной роли белков, кодируемых в неструктурной области генома HCV и участвующих в репликации вируса, имеет исключительную важность для создания новых ЛС, которые могли бы блокировать репликацию вируса.

Установлено, что HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутантных штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших название «квазивидов». Особенность строения генома HCV — его высокая мутационная изменчивость, способность постоянно изменять свою антигенную структуру, что позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в организме человека. Согласно наиболее распространённой классификации, выделяют шесть генотипов и свыше ста субтипов HCV. В различных регионах Земли циркулируют разные генотипы вируса. Так, в России распространены преимущественно генотипы 1в и 3а. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длительность. Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4, хуже отвечают на противовирусную терапию. В качестве экспериментальной модели для изучения ВГC могут выступать только шимпанзе.

Эпидемиология гепатита С

Вирусный гепатита C — антропоноз;

единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции — человек, больной острым или хроническим гепатитом. Вирусный гепатит C относят к инфекциям с контактным (кровоконтактным) механизмом передачи возбудителя, реализация которого происходит естественным (вертикальным — при передаче вируса от матери к ребёнку, контактным — при использовании предметов быта и при половых контактах) и искусственным (артифициальным) путями.

Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий инфицированной крови или её препаратов и любых парентеральных мани- пуляций (медицинского и не медицинского характера), сопровождаемых нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей HCV.

Естественные пути заражения гепатитом С реализуются реже, чем при гепатите В, что связано, вероятно, с более низкой концентрацией HCV в биологических субстратах. Риск заражения ребёнка серопозитивной матерью в среднем составляет 2%, возрастает до 7% при выявлении РНК HCV в крови беременной, до 10%, если женщина практикует внутривенное введение наркотиков, и до 20%, если у беременной регистрируют коинфекцию HCV и ВИЧ. Инфицированным матерям не противопоказано кормление грудью, однако при наличии трещин на сосках, по мнению некоторых исследователей, от кормления грудью следует воздержаться. От ребёнка к ребёнку инфекция передается редко, поэтому посещение ребёнком школы и его общение с другими детьми, включая занятия контактными видами спорта, не ограничиваются. Нет необходимости ограничивать и бытовые контакты, за исключением тех, которые могут повлечь за собой контакт с инфицированной кровью (пользование общей зубной щеткой, бритвой, маникюрными принадлежностями и др.).

Заражение постоянных половых партнёров-носителей HCV редко происходит половым путём. Поэтому, рекомендуя носителям HCV ставить в известность об инфекции своих половых партнёров, следует подчеркнуть, что риск передачи при половом контакте настолько мал, что некоторые специалисты считают использование презервативов необязательным. При большом числе половых партнёров вероятность заражения возрастает.

Особая опасность в распространении HCV — внутривенное введение наркотических средств без соблюдения правил безопасной инъекционной практики. У большинства вновь регистрируемых больных ОГС (70–85%) есть указания на внутривенное использование наркотических средств. Подъём заболеваемости гепатитом С в России в 90-х годах обусловлен ростом наркомании. По данным экспертов, в России насчитывается более 3 млн лиц, потребляющих наркотические и психотропные вещества, среди них в последние годы число анти-HCV позитивных возросло в 3–4 раза, поэтому данная категория лиц представляет особую опасность как источник вируса гепатита C. Группой риска также выступают пациенты, которым проводят гемодиализ, больные с онкологической и гематологической патологией и другие, получающие длительное и многократное стационарное лечение, а также медицинские работники, имеющие контакт с кровью, и доноры. Возможно также заражение HCV при переливании препаратов инфицированной крови, хотя в последние годы в связи с обязательным определением анти-HCV у доноров число заражённых после гемотрансфузий лиц резко сократилось и составляет 1–2% всех случаев заражения. Однако даже использование высокочувствительного метода ИФА для тестирования донорской крови не позволяет полностью исключить вероятность передачи этой инфекции, поэтому в трансфузиологическую службу в последние годы внедрён метод карантинизации препаратов крови. В некоторых странах мира проводят тестирование донорской крови на присутствие РНК HCV методом ПЦР. Возбудитель может передаваться не только при проведении парентеральных медицинских манипуляций (инъекции, стоматологические и гинекологические манипуляции, гастро-, колоноскопия и др.), но и при нанесении татуировок, ритуальных надрезов, при проведении пирсинга, маникюра, педикюра и т.д. в случае использования загрязнённых инфицированной кровью инструментов.

Естественная восприимчивость людей к HCV высока. Вероятность заражения в большой степени определяет инфицирующая доза. Выявляемые в организме инфицированного человека антитела не обладают протективными свойствами, и их обнаружение не свидетельствует о формировании иммунитета (показана возможность повторного инфицирования HCV как иным, так и гомологичным штаммом).

HCV в мире инфицировано около 3% популяции (170 млн человек), примерно у 80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита. Хроническая HCV-инфекция — одна из основных причин цирроза печени и наиболее частое показание для ортотопической трансплантации печени.

Анализ заболеваемости острым гепатитом C в нашей стране показывает, что в 2000 г. по сравнению с 1994 г. (первый год официальной регистрации) заболеваемость увеличилась почти в 7 раз: с 3,2 до 20,7 на 100 тыс. населения. С 2001 г. заболеваемость острым гепатитом C стала снижаться, и в 2006 г. этот показатель составил 4,5 на 100 тыс. населения. Необходимо учитывать, что данные официальной регистрации, вероятно, не полные, так как невозможно учесть те случаи острых вирусных гепатитов, которые протекают без желтухи (при остром гепатите C доля таких больных составляет около 80%). Основную группу заболевших составляют лица в возрасте 20–29 лет и подростки. В России на смену резкому подъёму заболеваемости острыми вирусными гепатитами, наблюдавшемуся в 1996–1999 гг., пришла эпидемия хронических вирусных гепатитов. В структуре хронических поражений печени доля вирусного гепатита C достигает более 40%.

Патогенез гепатита С

Патогенез гепатита C изучен недостаточно.

После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где преимущественно и происходит его репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены HCV. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса или его персистенция), определяет прежде всего эффективность иммунного ответа макроорганизма. При острой фазе инфекции уровень РНК HCV достигает высоких концентраций в сыворотке крови в течение первой недели после инфицирования. При остром гепатите С (как у людей, так и в эксперименте) специфический клеточный иммунный ответ запаздывает как минимум на один месяц, гуморальный — на два месяца, вирус «опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи (следствие Т-клеточного повреждения печени) редко наблюдают при остром гепатите C. Примерно через 8–12 нед после инфицирования, когда возникает максимальное увеличение уровня АЛТ в крови, происходит снижение титра РНК HCV. Антитела к HCV определяются несколько позже и могут вообще отсутствовать, а их появление не означает окончания инфекции. У большинства больных развивается ХГC с относительно стабильной вирусной нагрузкой, которая на 2–3 порядка ниже, чем в острой фазе инфекции. Только небольшая часть больных (около 20%) выздоравливает, РНК HCV перестает определяться при использовании стандартных диагностических тестов. Исчезновение вируса из печени и, возможно, из других органов происходит позднее, чем из крови, поскольку возврат вирусемии обнаруживают у некоторых пациентов и подопытных шимпанзе даже через 4–5 мес после того, как РНК HCV перестала определяться в крови. До сих пор неизвестно, исчезает ли вирус из организма окончательно. Почти у всех спонтанно выздоровевших от острого гепатита C пациентов можно наблюдать сильный поликлональный специфичный ответ Т-клеток, что убедительно доказывает зависимость между длительностью и силой специфического клеточного иммунного ответа и благоприятным исходом болезни.

Напротив, клеточный иммунный ответ у пациентов с хронической HCV-инфекцией обычно слабый, узкофокусный и/или непродолжительный. Факторы вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа контролировать HCV-инфекцию, изучены недостаточно. Известен феномен ускользания из-под контроля иммунного ответа хозяина, который обусловлен высокой мутационной изменчивостью генома HCV, результатом чего является способность вируса к длительной (возможно, пожизненной) персистенции в организме человека.

При HCV-инфекции возможно появление разнообразных внепечёночных поражений, обусловленных иммунопатологическими реакциями иммунокомпетентных клеток, которые реализуются либо иммуноклеточными (гранулёматоз, лимфома-крофагальные инфильтраты), либо иммунокомплексными реакциями (васкулиты различной локализации).

Морфологические изменения в печени при гепатите C неспецифичны. Наблюдают преимущественно лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидную инфильтрацию долек, ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждение мелких жёлчных протоков, фиброз печени, которые встречают в различной комбинации и которые определяют степень гистологической активности и стадию гепатита. Воспалительная инфильтрация при хронической HCV-инфекции имеет свои особенности: в портальных трактах и вокруг очагов повреждения и гибели гепатоцитов преобладают лимфоциты, что отражает участие иммунной системы в патогенезе поражения печени. В гепатоцитах наблюдают жировую дистрофию, при этом стеатоз печени в большей степени выражен при инфицировании генотипом 3а, по сравнению с генотипом 1. Хронический гепатит C даже с невысокой степенью гистологической активности может сопровождать развитие фиброза печени. Фиброзу подвергаются не только портальные и перипортальные зоны долек, часто выявляют и перивенулярный фиброз. Тяжёлый фиброз ведёт к развитию цирроза (диффузный фиброз с образованием ложных долек), на фоне которого возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у 15–20% больных с выраженными воспалительными изменениями в ткани печени. В настоящее время помимо морфологического описания полученных биоптатов разработано несколько систем числовой оценки, которые позволяют проводить полуколичественное (ранговое) определение ИГА — активности воспалительно-некротического процесса в печени, а также стадии болезни, определяемой по степени выраженности фиброза (индекса фиброза). На основании этих показателей определяют прогноз заболевания, стратегию и тактику противовирусной терапии.

Симптомы и клиническая картина гепатита С

Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита C, в 80% случаев протекающего в безжелтушной форме без клинических проявлений, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко. Инкубационный период при остром гепатите C колеблется от 2 до 26 недель (в среднем 6–8 недель).

Классификация

• По наличию желтухи в острой фазе болезни: - Желтушный. - Безжелтушный. • По длительности течения. - Острое (до 3 мес). - Затяжное (более 3 мес). - Хроническое (более 6 мес). • По тяжести. - Лёгкая. - Среднетяжёлая. - Тяжёлая. - Фульминантная. • Осложнения. - Печёночная кома. • Исходы. - Выздоровление. - ХГC. - Цирроз печени.

- Гепатоцеллюлярная карцинома.

Основные симптомы и динамика их развития

Клинические симптомы острого гепатита C не имеют  принципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель, может отсутствовать у 20% больных.

В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода — слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль — у каждого пятого, рвоту — у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% — селезёнка.

Для острого гепатита C характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к тридцатому дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, ЩФ) — обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания ГГТ. В гемограмме тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают жёлчные пигменты.

Острый гепатит C протекает преимущественно в среднетяжёлой форме, у 30% больных — в лёгкой. Возможно тяжёлое течение болезни (редко), а фульминантный острый гепатит C, приводящий к летальному исходу, встречают очень редко. При естественном течении вирусного гепатита C 20–25% больных острым гепатитом C спонтанно выздоравливают, у остальных 75–80% происходит развитие хронического гепатита C. Окончательные критерии выздоровления после перенесённого острого гепатита C не разработаны, однако о спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае, если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезёнки определяют нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнаруживают РНК HCV не менее чем в течение двух лет после перенесенного острого гепатита C. Факторы, связанные со спонтанной элиминацией вируса: молодой возраст, женский пол и определённое сочетание генов главного комплекса гистосовместимости.

У 70–80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита, который выступает наиболее распространённой патологией среди хронических вирусных поражений печени. Формирование хронического гепатита C может сопровождать нормализация клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом, однако, в последующем вновь появляется гиперферментемия и РНК HCV в сыворотке крови. Большинство больных с биохимическими признаками хронического гепатита C (70%) имеет благоприятное течение (слабовыраженную или умеренную воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз).

Отдалённый исход у этой группы пациентов пока неизвестен. У 30% больных хроническим гепатитом C болезнь имеет прогрессирующее течение, у части из них (12,5% — за 20 лет, 20–30% — за 30 лет) происходит формирование цирроза печени, который может быть причиной смерти. Декомпенсированный цирроз печени ассоциируется с повышенной смертностью и является показанием к трансплантации печени. У 70% больных причина смерти — гепатоцеллюлярная карцинома, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение. Для больных хроническим гепатитом C риск развития гепатоцеллюлярной карциномы через 20 лет после инфицирования составляет 1–5%. В большинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома возникает на фоне цирроза печени с частотой 1–4% в год, 5-летняя выживаемость больных с этой формой рака составляет менее 5%.

Независимые факторы риска прогрессирования фиброза: мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит быстрее у пациентов, заражённых в возрасте старше 40 лет), инфицирование другими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г чистого этанола.

Ещё один неблагоприятный фактор — избыточный вес, вызывающий развитие стеатоза печени, который, в свою очередь, способствует более быстрому формированию фиброза. Вероятность прогрессирования болезни не имеет связи с генотипом HCV или вирусной нагрузкой.

Особенность хронического гепатита C — латентное или малосимптомное течение в продолжение многих лет, обычно без желтухи. Повышение активности АЛТ и АСТ, выявление анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение не менее 6 месяцев — основные признаки хронического гепатита C. Чаще всего эту категорию больных обнаруживают случайно, при обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансеризации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формировании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.

Хроническую HCV-инфекцию может сопровождать нормальная активность АЛТ при повторных исследованиях в течение 6–12 месяцев, несмотря на продолжающуюся репликацию РНК HCV. Доля таких пациентов среди всех больных с хронической инфекцией составляет 20–40%. У части из этой категории больных (15–20%) при проведении биопсии печени можно выявить серьёзные фиброзные изменения. Пункционная биопсия печени — важный диагностический метод, позволяющий выявить пациентов с прогрессирующим серьёзным поражением печени, нуждающихся в безотлагательной противовирусной терапии. Скорость прогрессирования фиброза печени у больных с нормальной активностью АЛТ, по-видимому, ниже, чем у пациентов с повышением её активности.

Внепечёночные проявления гепатита C встречают, по данным разных авторов, у 30–75% больных. Они могут выходить на первый план в течении болезни и определять прогноз заболевания. Течение хронического гепатита C могут сопровождать такие иммуноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологический процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена), глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

Диагностика

Клинические симптомы при остром гепатите C у значительной части больных слабо выражены, поэтому диагностика острого гепатита C основана на комплексной оценке данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров гепатита C (анти-HCV, РНК HCV) при исключении гепатитов другой природы. Учитывая, что у большинства больных острым гепатитом C отсутствуют клинические признаки (симптомы) острого гепатита, а имеющиеся серологические и биохимические проявления не всегда позволяют отличить острый гепатит от обострения хронического, диагноз острого гепатита C устанавливают в тех случаях, когда наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и биохимическими данными при первичном исследовании сыворотки крови отсутствуют антитела к HCV, которые появляются спустя 4–6 и более недель от начала болезни. Для диагностики острого гепатита C можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК методом ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1–2 нед заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель. Использование тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфичных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7–10 дней от начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при остром гепатите C, так и при хроническом гепатите C.

При этом анти-HCV антител IgM одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и хроническим гепатитом С. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть использовано как маркёр острой фазы вирусного гепатита C. Кроме того, анти-HCV могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после острого гепатита C или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии. Современные тест-системы позволяют повысить выявляемость анти-HCV у 98–100% иммунокомпетентных инфицированных лиц, в то время как у иммунокомпроментированных пациентов частота выявления анти-HCV значительно ниже. Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).

Для подтверждения хронического гепатита C используют эпидемиологические и клинические данные, динамическое определение биохимических показателей, наличие в сыворотке крови анти-HCV и РНК HCV. Однако золотой стандарт диагностики хронического гепатита С — пункционная биопсия печени, которая показана пациентам, имеющим диагностические критерии хронического гепатита. Цели проведения пункционной биопсии печени — установление степени активности некротических и воспалительных изменений в ткани печени (определение ИГА), уточнение степени выраженности и распространённости фиброза — стадии болезни (определение индекса фиброза), а также оценка эффективности лечения. На основании результатов гистологического исследования ткани печени определяют тактику ведения больного, показания к проведению противовирусной терапии и прогноз заболевания.

Стандарт диагностики гепатита С

• Стандарт диагностики острого гепатита С. - Обязательные лабораторные исследования:    – клинический анализ крови;    – биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс;    – иммунологическое исследование: анти-HCV, HBSAg, анти-HBC IgM, анти-ВИЧ;    – определение группы крови, резус-фактора;    – клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин). - Дополнительные лабораторные исследования:    – иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти-дельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки;    – биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин;    – кислотно-основное состояние крови;    – коагулограмма. - Инструментальные исследования:    – УЗИ органов брюшной полости;    – ЭКГ;

   – рентгенография органов грудной клетки.

• Стандарт диагностики хронического гепатита C. - Обязательные лабораторные исследования:    – клинический анализ крови;    – биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба;    – иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBSAg;    – клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин). - Дополнительные лабораторные исследования:    – биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы;    – коагулограмма;    – определение группы крови, резус-фактора;    – иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, анти-HBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, α-фетопротеин;    – кал на скрытую кровь. - Инструментальная диагностика(дополнительная):    – УЗИ органов брюшной полости;    – ЭКГ;    – рентгенография органов грудной клетки;    – чреcкожная пункционная биопсия печени;

   – ЭГДС.

Дифференциальная диагностика гепатита С

Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными гепатитами. При постановке диагноза учитывают, прежде всего, свойственное острому гепатиту C относительно лёгкое течение болезни со значительно меньшей степенью выраженности синдрома интоксикации, с быстрой нормализацией биохимических показателей. Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет динамика маркёров вирусных гепатитов.

Таблица Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

Показания к консультации других специалистов

Наличие желтухи, дискомфорт или боль в животе, повышение активности АЛТ и АСТ, отсутствие маркёров вирусных гепатитов может потребовать консультации хирурга для исключения подпечёночного характера желтухи.

Пример формулировки диагноза

В17.1. Острый гепатит C, желтушный вариант, среднетяжёлая форма (РНК HCV+, анти-HCV+). В18.2. Хронический гепатит C, репликативная фаза (РНК HCV + 3а генотип), умеренно выраженная активность (ИГА 10 баллов), слабый фиброз (индекс фиброза 1 балл).

Лечение гепатита С

Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и подозрении на вирусный гепатит.

Режим. Диета

Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом остром гепатите C. При тяжёлом течении острого гепатита C строгий постельный режим. При хроническом гепатите C — соблюдение режима труда и отдыха, не рекомендованы работа в ночную смену и на производствах, связанных с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.

Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.

Медикаментозная терапия гепатита С

В качестве этиотропного средства при лечении острого гепатита C применяют стандартный интерферон альфа-2. Увеличить количество выздоровевших (до 80–90%) от острого гепатита C удаётся при использовании следующих схем лечения:

- интерферон альфа-2 по 5 млн МЕ внутримышечно ежедневно в течение 4 недель, затем по 5 млн МЕ внутримышечно трижды в неделю в течение 20 нед; - интерферон альфа-2 по 10 млн МЕ внутримышечно ежедневно до нормализации уровня трансаминаз (что происходит обычно на 3–6-й неделе от начала применения препарата).

Эффективна монотерапия пегилированным интерфероном альфа-2 в течение 24 недель.

Комплекс лечебных мероприятий при хроническом гепатите C включает проведение базисной и этиотропной (противовирусной) терапии. Базисная терапия предполагает соблюдение диеты (стол № 5), курсовое применение средств, нормализующих деятельность ЖКТ, влияющих на функциональную активность гепатоцитов (панкреатические энзимы, гепатопротекторы, жёлчегонные, средства для восстановления микрофлоры кишечника и др.).

Следует также ограничивать физическую нагрузку, оказывать пациентам психоэмоциональную и социальную поддержку, лечить сопутствующие заболевания. Цель проведения этиотропной терапии хронического гепатита C — подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из организма и прекращение инфекционного процесса. Это является основой замедления прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии патологических изменений в печени, предупреждения формирования цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышения качества жизни, связанного с состоянием здоровья.

В настоящее время наилучший вариант проведения противовирусной терапии хронического гепатита C — комбинированное применение пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина в течение 6–12 мес (в зависимости от генотипа вируса, вызвавшего заболевание). Стандарт лечения хронического гепатита C — стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина, а также комбинация пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела.

Принципиально важны установление показаний для этиотропной терапии хронического генотипа C и выбор адекватной программы её проведения. В каждом случае необходим тщательный дифференцированный подход при определении группы лиц, подлежащих лечению. Согласно рекомендациям согласительных конференций, проведённых в 2002 г., противовирусное лечение проводят только взрослым пациентам с хроническим гепатитом C, при наличии РНК HCV в сыворотке крови и при наличии гистологических признаков поражения печени.

Лечение можно не назначать пациентам с хроническим гепатитом C лёгкой степени тяжести, у которых вероятность прогрессирования заболевания при отсутствии отягощающих факторов (ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, коинфицирования ВИЧ) низка. В этих ситуациях возможно динамическое наблюдение за течением болезни.

Лечение назначают пациентам с хроническим гепатитом на стадии F2 или F3 по системе METAVIR, вне зависимости от степени активности некротического воспаления печени, а также пациентам с циррозом печени (с целью получения вирусологического ответа, стабилизации процесса в печени, предотвращения гепатоцеллюлярной карциномы). После первичного курса лечения при отсутствии вирусологического ответа, но при наличии биохимического ответа может быть назначена поддерживающая терапия интерфероном альфа-2 для замедления прогрессии заболевания. Предикторы ответа на лечение при хроническом гепатите C — факторы хозяина и факторы вируса. Так, больные в возрасте менее 40 лет, пациенты с небольшой продолжительностью болезни и пациентки чаще отвечают на терапию интерфероном. Хуже поддаётся лечению болезнь у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, больных сахарным диабетом, стеатозом печени, ожирением. Поэтому модификация диеты перед началом лечения может улучшить её результаты. Частота ответа на лечение выше у больных со слабым фиброзом, чем при фиброзе 3–4-й стадии или при циррозе. Однако у половины больных с циррозом печени удаётся достичь вирусологического ответа (при генотипе 1 — у 37%, при не 1 — более чем у 70% больных), поэтому эта категория пациентов также должна получать противовирусную терапию, хотя тактика её проведения при необходимости должна подлежать коррекции. Частота успешного вирусологического ответа при лечении стандартным и пегилированным интерфероном альфа-2 в сочетании с рибавирином или без него зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Чаще всего на лечение отвечают больные с генотипами 2 и 3, у больных с генотипами 1 и 4 вероятность успешного вирусологического ответа существенно ниже. Пациенты с высокой вирусной нагрузкой (более 850 тыс. МЕ/мл) хуже отвечают на лечение, чем пациенты с низкой вирусной нагрузкой.

Большое значение в достижении эффекта при проведении противовирусного лечения имеет приверженность больного к лечению. Вероятность достижения эффекта выше, если больной получил полный курс лечения — более 80% дозы препаратов в течение более 80% от намеченного срока лечения.

Оценку эффективности специфического лечения осуществляют на основании нескольких критериев — вирусологического (исчезновение РНК HCV из сыворотки крови), биохимического (нормализация уровня АЛТ) и морфологического (уменьшение индекса гистологической активности и стадии фиброза). Возможно несколько вариантов ответа на проведение противовирусного лечения. Если регистрируют нормализацию уровня АЛТ и АСТ и исчезновение РНК HCV в сыворотке крови сразу после окончания терапии, то говорят о полной ремиссии, о биохимическом и вирусологическом ответе в конце лечения.

Устойчивый биохимический и вирусологический ответ отмечают в том случае, если через 24 нед (6 мес) после прекращения курса лечения в сыворотке крови определяют нормальный уровень АЛТ и отсутствует РНК HCV. Рецидив болезни регистрируют тогда, когда повышается уровень АЛТ и АСТ и/или появляется РНК HCV в сыворотке крови после прекращения лечения.

Отсутствие лечебного эффекта означает отсутствие нормализации уровня АЛТ и АСТ и/или сохранение РНК HCV в сыворотке крови на фоне проводимого лечения. Прогнозирование эффективности проводимой противовирусной терапии возможно путём оценки раннего вирусологического ответа. Наличие раннего вирусологического ответа предполагает отсутствие РНК HCV или снижение вирусной нагрузки более чем на 2×lg10 в сыворотке крови через 12 нед лечения.

При регистрации раннего вирусологического ответа вероятность эффективной противовирусной терапии высока, в то время как его отсутствие указывает на низкие шансы достижения успешного вирусологического ответа даже в том случае, если курс лечения пациента составит 48 нед. В настоящее время при прогнозировании эффективности противовирусной терапии ориентируются на быстрый вирусологический ответ — исчезновение РНК HCV через 4 недели после начала противовирусного лечения.

Продолжительность лечения зависит от генотипа HCV. При генотипе 1, если через 12 недель от начала лечения отсутствует РНК HCV в сыворотке крови, то длительность лечения составляет 48 недель. В том случае если у больного с генотипом 1 вирусная нагрузка через 12 нед лечения снижается по крайней мере на 2×lg10 по сравнению с исходной, но РНК HCV продолжает определяться в крови, необходимо провести повторное исследование РНК HCV на 24-й нед лечения.

Если РНК HCV остаётся положительной через 24 недели, то лечение следует прекратить. Отсутствие раннего вирусологического ответа позволяет достаточно точно прогнозировать неэффективность дальнейшей терапии, в связи с чем лечение также следует прекратить. При 2-м или 3-м генотипе комбинированную терапию интерфероном с рибавирином проводят в течение 24 недель без определения вирусной нагрузки. При 4-м генотипе, как и при 1-м, рекомендуют комбинированное лечение в течение 48 недель. Во время лечения препаратами интерферонового ряда и рибавирином возможны нежелательные явления.

Обязательное условие терапии рибавирином — применение контрацепции обоими партнерами в течение всего периода лечения (рекомендуют также избегать наступления беременности ещё в течение 6 месяцев после окончания курса лечения). Побочные эффекты интерферона и рибавирина иногда вынуждают снижать их дозы (временно или постоянно) или отменять препараты. Во время лечения следует вести наблюдение за пациентами, осуществлять биохимический контроль (каждые две недели в начале лечения, затем ежемесячно), вирусологический контроль (при генотипе 1 — через 12 недель от начала терапии, при генотипе 2 или 3 — на момент окончания лечения). В некоторых случаях в конце курса лечения проводят повторную пункционную биопсию печени для оценки гистологической картины.

Исследуют гемограмму, один раз в четыре месяца — концентрацию креатинина и мочевой кислоты, ТТГ, АНФ.

Благодаря наличию общих путей передачи вирусов хронический гепатит C часто сопровождается инфицированием HBV и/или ВИЧ. Коинфекция повышает риск развития цирроза печени, терминальной печёночно-клеточной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы, а также смертности больных по сравнению с таковой у больных с моноинфекцией HCV. Предварительные данные свидетельствуют о том, что комбинация пегилированного интерферона и рибавирина позволяет добиться вирусологического и/или гистологического ответа у ВИЧ-инфицированных больных хроническим гепатитом С. При назначении противовирусной терапии больным с хроническим вирусным гепатитом при микст-инфекции выбор схемы лечения определяет наличие фазы репликации HBV и HСV.

Принципы проведения патогенетической и симптоматической терапии при остром гепатите C такие же, как и при других вирусных гепатитах. На фоне физического покоя и диеты (стол № 5) проводят дезинтоксикационную терапию в виде обильного питья или внутривенных вливаний 5–10% раствора глюкозы, полиионных растворов и аскорбиновой кислоты. По индивидуальным показаниям применяют ингибиторы протеаз, спазмолитики, гемостатические средства, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию, плазмаферез, лазеротерапию.

Прогноз

Прогноз при остром гепатите С существенно улучшился с внедрением противовирусной терапии, своевременное назначение которой позволяет добиться выздоровления у 80–90% больных. В том случае, когда диагностировать острую фазу инфекции не удалось и пациенты не получают противовирусную терапию, прогноз хуже — у 80% больных происходит формирование хронического гепатита C, у 15–20% больных с прогрессирующим течением заболевания возможно формирование цирроза печени в течение 20–30 лет. На фоне цирроза печени с частотой 1–4% в год возникает первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

Диспансеризация

Особенность диспансеризации больных вирусным гепатитом С — длительность проведения.

Больных гепатитом C наблюдают пожизненно в связи с отсутствием надёжных критериев выздоровления с целью своевременного выявления признаков реактивации инфекции и коррекции тактики наблюдения и лечения.

Памятка для пациента

Вы перенесли острый гепатит C, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не являются показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. Для предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относимые к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

Режим. Диета

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3–6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в режиме лёгкого труда.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендованы поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещено участие в спортивных соревнованиях. Переболевших острым гепатитом С освобождают от профилактических прививок на 6 месяцев. Занятия спортом ограничивают лишь комплексом лечебной гимнастики.

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещены. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3–4 ч, избегая переедания.

Разрешены:

- молоко и молочные продукты во всех видах; - отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик; - отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба (треска, окунь); - овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста; - крупяные и мучные изделия;

- супы овощные, крупяные, молочные;

Следует ограничить употребление:

- мясных бульонов и супов (нежирные, не чаще 1–2 раз в неделю); - сливочного масла (не более 50–70 г в день, для детей — 30–40 г), сливок, сметаны; - яиц (не более 2–3 раз в неделю белковые омлеты); - сыра (в небольшом количестве, только не острый); - мясных продуктов (сосиски говяжьи, колбасы докторская, диетическая, столовая); - икры лососёвых и осетровых, сельди;

- помидоров.

Запрещены:

- алкогольные напитки; - все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов; - свинина, баранина, гусь, утка; - острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус); - кондитерские изделия (торты, пирожные); - шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;

- томатный сок.

Врачебное наблюдение и контроль

Обследование перенёсших вирусный гепатит C проводят через 1, 3, 6 месяцев, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе проводят не ранее 12 месяцев после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач. Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центре — обязательны для всех, перенёсших гепатит C.

При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

Будьте внимательны к своему здоровью! Строго соблюдайте режим и диету!

Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!

Профилактика гепатита С

Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная изменчивость генома HCV создаёт серьёзные трудности для создания вакцины.

Неспецифическая профилактика вирусного гепатита C, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информированности населения о путях передачи возбудителя гепатита C и мерах профилактики заражения этим вирусом.

После госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию. Контактных обследуют лабораторно с целью выявления инфицированных лиц.  

www.medsecret.net

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА С

ВЕДЕНИЕ

Клинико-анатомические формы вирусного гепатита:

1. острые: а) острая циклическая б) безжелтушная в) некротическая (молниеносная) г) холестатическая

2. хронический вирусный гепатит

Хронические вирусные гепатиты — заболевания, обусловленные гепатотропными вирусами с парентеральным путём инфицирования, сопровождающиеся гепатолиенальным синдромом, повышением активности печёночных ферментов и длительной персистенцией вирусов-возбудителей.

Прямые маркеры - этиологические агенты или их компоненты, выявляемые в тканях: частицы вируса (ЭМ), АГ вируса (ЭМ, иммуногистохимия).

Непрямые маркеры - клеточные изменения, характерные для заболевания определенной этиологии:

1. изменения гепатоцитов: а) матово-стекловидные гепатоциты (HBs-АГ) б) песочные ядра (HBc-АГ) в) тельца Каунсильмана (гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза)

2. киллерный эффект Т-л в отношении гепатоцитов

3. белковая дистрофия гепатоцитов

4. очаги колликвационного некроза

5. воспалительный инфильтрат из макрофагов и лимфоцитов

6. перестройка структуры печени с образованием ложных преимущественно мультилобулярных долек

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Источник инфицирования при хроническом вирусном гепатите — человек, переносящий острую форму гепатита В, С или страдающий хроническим вирусным гепатитом указанной этиологии, а также носители, в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания. Передаются вирусы гепатитов В, С через парентеральные манипуляции, при трансфузиях крови и препаратов крови, оперативных вмешательствах, внутривенном употреблении психотропных веществ, в анте- и перинатальном периодах, а также половым путём. Чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Во всех странах, в том числе в Российской Федерации, постоянно регистрируют десятки тысяч новых случаев хронических вирусных гепатитов. В России наиболее распространены гепатиты В и С;

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

В настоящее время благодаря повсеместной вакцинопрофилактике гепатита резко уменьшается число вновь заразившихся данным заболеванием. Согласно статистике Госсанэпиднадзора, в РФ за 2005-й год было обнаружено 68 333 впервые заболевших хроническими вирусными гепатитами, в том числе 1063 ребёнка; 2/3 случаев пришлось на хронический гепатит С. Возрастает количество так называемых носителей. За вышеуказанный период в качестве носителей вируса гепатита В было зарегистрировано 72 678 человек, из них 1877 детей, а носителей вируса гепатита С — 151452 человек, из них детей 6447. Именно носители составляют основной резервуар инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА В.

Возбудитель — ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм из семейства Hepadnaviridae. Липопротеидная оболочка содержит поверхностный антиген вируса гепатита В (HВsAg), в структуру нуклеокапсида входят ДНК, ДНК-полимераза, протеинкиназа, ядерный антиген (HВcAg) и его секретируемая субъединица HВeAg. Описано 8 генотипов HBV (A, B, C, D, E, F, G, H). Особенностью вируса является способность формирования при репликации ковалентно замкнутой кольцевой ДНК (сссДНК), служащей матрицей для синтеза мРНК. Образование сссДНК выступает в роли механизма персисти-рования HBV и определяет трудности полной элиминации вируса.

HBV не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты. Ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит Т-клеточным иммунным реакциям, обусловливающим Fas-зависимый апоптоз гепатоцитов. HBV обладает способностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Нечасто наблюдающиеся внепеченочные проявления инфекции (гломерулонефрит, миокардит, узелковый периартериит и др.) представляют собой преимущественно иммунокомплексные синдромы.

В случае хронизации острого гепатита В наблюдается слабый как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Первый характеризуется низкой продукцией анти-HBs, ведущей к персистенции внеклеточного пула HBV; второй — дефицитом образования сенсибилизированных к HBcAg Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов, обусловливающим внутриклеточную персистенцию вируса

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА С

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Популяция вируса неоднородна. Идентифицированы 6 генотипов (классификация по Simmonds), более 90 субтипов и множество вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов вируса гепатита С. В России чаще всего выявляются генотипы 1b и 3а этого вируса.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

В качестве основного механизма поражения печени при HCV-инфекции соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии. Рассматривается иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Вирус обладает способностью к внепеченочной репликации, что может приводить у отдельных пациентов к развитию системных проявлений. Наиболее хорошо изучена связь длительно персистирующей HCV-инфекции со смешанной криоглобулинемией.

При хронизации HCV-инфекции в ее острую фазу не наблюдается активный вирус-специфический CD4 + Т-клеточный ответ, отмечается преобладание Т-хелперов 2-го типа и продуцируемых ими цитокинов. Считается, что вирус способен влиять на процессы активации Т-хелперов, нарушая их взаимодействие с цитотоксическими лимфоцитами. Предполагается возможность процессинга неиммуногенных фрагментов вирусных белков, нарушающих их распознавание и, следовательно, активацию Т-хелперов.

Гуморальный иммунный ответ при HCV-инфекции, характеризующийся продукцией антител, направленных против структурных и неструктурных антигенов HCV, не защищает от повторного инфицирования даже гомологичными штаммами вируса. Тем не менее в экспериментальных исследованиях установлено образование специфических антител к белкам вирусной оболочки Е1 и Е2 (преимущественно к гипервариабельному региону HVR1), обладающих способностью к нейтрализации вируса. Этот факт в определенной степени объясняет возможность реактивации HCV-инфекции у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. Высокая гетерогенность HVR1 в совокупности с чрезвычайной изменчивостью в процессе инфекции обусловливает неэффективность гуморального ответа, т. к. нейтрализующее действие постоянно продуцируемых антител оказывается ограниченным во времени.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1994 г., Лос-Анджелес: три категории оценки 1. этиология 2. степень активности ХГ 3. стадия ХГ

1. По этиологии:

а) хронический аутоиммунный гепатит

б) хронический вирусный гепатит В

в) хронический вирусный гепатит С

г) хронический вирусный гепатит В и D

д) хронический лекарственный гепатит

е) хронический криптогенный (не вирусный, не аутоимунный) гепатит

ж) хронический наследственный гепатит (а) болезнь Вильсона-Коновалова б) недостаточность альфа-1-антитрипсина)

2. По степени активности: а) минимальной б) слабой в) умеренной г) тяжелой

3. По стадии ХГ: I-IV стадии

2) Патоморфологические признаки активности ХГ:

Признак Минимальная степень активности Слабая степень активности Умеренная степень активности Тяжелая степень активности
Наличие балонной и/или жировой дистрофии + внутридольковые фокальные некрозы
Слабо выраженная дистрофия +      
Умеренно выраженная дистрофия + мелкофокусные некрозы   +    
Выраженная дистрофия + крупнофокусные некрозы     +  
Тотальная дистрофия + сливные крупнофокусные некрозы       +
Перипортальные некрозы
Отсутствуют +      
Мелкие   +    
Ступенчатые     +  
Мостовидные       +
Локализация воспалительного инфильтрата
Только в портальных трактах +      
В отдельных портальных трактах проникает через пограничну   +    
ю пластинку        
Сопровождает ступенатые некрозы     +  
Сопровождает мостовидные некрозы       +

3) Морфологическая характеристика стадии ХГ определяется степенью фиброза - единственный дифференциальный признак между острым и хроническим процессами:

Фиброз I стадия II стадия III стадия IV стадия
Малозаметен и только в портальных трактах +      
Портальный + начальный перипортальный   +    
Порто-портальный     +  
Порто-портальный и неполный порто-центральный (предцирроз)       +

4) Патоморфология хронических вирусных гепатитов: 2 формы - 1. хронический активный ВГ и 2. хронический персистирующий ВГ

Для двух форм характерны прямые и непрямые маркеры ВГ +:

а) хронический активный ВГ: дистрофия и различной степени некрозы + перестройка печени с прогрессией в цирроз

б) хронический персистирующий ВГ: практически в цирроз не происходит

megaobuchalka.ru

Патогенез и осложнения гепатита С

Возбудителем гепатита С у людей разного возраста является одноименный вирус. Патогенез гепатита С все еще изучен недостаточно хорошо, но некоторые наработки ученых, касающиеся поражения печени человека, все же имеются. Стоит отметить, что гепатит С был открыт сравнительно недавно — в конце 90-х, хотя другие виды этого заболевания, в том числе А и В, известны медицинской науке более 50 лет.

Откуда появился новый и более опасный штамм, который в дальнейшем получил название гепатит С, в настоящее время неизвестно, но нужно учитывать, что этот вирус еще не сформировался полностью и имеет высокую степень мутации РНК, что обеспечивает ему значительную защиту как от иммунной системы, так и от лекарственных средств.

Основные особенности вируса гепатита С

Возбудитель гепатита С относится к семейству Flaviviridae. Длительное время считалось, что этот вирус является единственным представителем подсемейства, но сравнительно недавно был выявлен другой тип вируса С, который, как правило, поражает собак. Вирус имеет простую структуру, покрыт липидной оболочкой, диаметр тела вируса составляет 50-55 нм.

В составе вируса присутствует нуклеокапсид, содержащий однонитную линейную РНК. Последние исследования выявили, что генотип вируса включает в себя примерно 9600 нуклеотидов. В геноме вируса существует 2 области, в одной из которой преобразуются структурные белки, а в другой — неструктурные. Неструктурные белки обладают ферментной способностью и являются важным компонентом для репликации при попадании в здоровую клетку носителя.

Изучение вируса и белков, которые им продуцируются, очень важная отрасль в медицине, которая позволяет создавать более эффективные лекарственные препараты, направленные на лечение и поддержку организма.

Характерной особенностью вируса является высокая способность к мутации, поэтому в организме людей, страдающих этим заболеванием, обнаруживается огромное количество мутантных штаммов. Предполагается, что генетическое разнообразие мутировавших вирусных элементов, которые получили название квазивидов, является механизма вируса, способствующим его защите от иммунной системы человека.

В настоящее время выделяются 6 основных генотипов и более 100 различных субтипов вируса гепатита С. Генотип не слишком влияет на исход болезни и на тяжесть ее течения, но все же позволяет предсказать, насколько будет эффективной противовирусная терапия. Самыми сложными в плане лечения являются 1 и 4 генотипы гепатита С, так как они почти не поддаются воздействию противовирусных препаратов.

Основные черты развития гепатита С

Патогенез гепатита С в настоящее время еще не полностью изучен и многие моменты остаются для ученых настоящей загадкой. Дело в том, что, к примеру, патогенез гепатита В имеет четкие грани развития, которые можно легко проследить в лабораторных условиях. Однако с гепатитом С все совсем иначе, так как состав его РНК постоянно претерпевает мутацию и квазивиды циркулируют в организме, но все же существуют и известные моменты патогенеза, которые во многом могут прояснить природу поражения. Выделяются несколько этапов размножения вируса в организме:

  • проникновение в организм;
  • поражение гепатоцита;
  • репликация;
  • синтез белков;
  • упаковка РНК;
  • выведение вируса из клетки печени.

При гепатите В в патогенезе имеется приблизительно похожая структура. Итак, вирус гепатита С попадает в организм человека в основном через кровь, к примеру, при совместном использовании маникюрных принадлежностей, переливании крови и других процедурах. Удивительно, но гепатиты А и В вполне могут передаваться не только через кровь, но и через половые акты.

Основными клетками, которые поражаются вирусом, являются гепатоциты. Гепатоциты — это клетки печени, которые имеют структуру, отличную от других органов. Именно в гепатоцитах происходит размножение вируса и дублирование его РНК, причем в ряде случаев патогенная РНК появляется с явными мутациями.

Во многом отдельные элементы вируса имеют схожие черты с клетками печени, вследствие чего патогенная РНК может оказывать прямое деструктивное воздействие на здоровые клетки печени, меняя их свойства и состав.

Кроме того, из-за наличия множества разных элементов РНК и квазивидов вируса гепатита С наблюдается появление множественных антигенных вариантов, что способствует затруднению реализации адекватного иммунного ответа.

Частички клеток вируса со временем начинают проникать в клетки макрофагальной системы организмы, являющейся частью иммунитета, что провоцирует появление реакции элиминации на вирус. Это означает, что иммунная система перестает реагировать на патогенный вирус. Этот механизм влияния патогенной РНК на иммунитет также может спровоцировать аутоиммунную реакцию организма. В этом случае иммунная система будет нападать на здоровые клетки печени. Существует теория, что вирус гепатита С может мутагенно воздействовать на макрофаги, которые в дальнейшем запускают аутоиммунную реакцию.

Возможные осложнения течения гепатита С

Гепатит С — это очень коварное заболевание, которое может долгое время протекать почти бессимптомно. Многим может показаться, что такой вариант течения болезни даже более приемлем, ведь больные чувствуют себя хорошо, но это не совсем так. Для того чтобы клетки печени оставались целыми длительный срок, очень важно придерживаться правильной диеты, не принимать алкоголя и тщательно следить за своим здоровьем.

Примерно за 15-20 лет течения болезни гепатит С полностью разрушает печень и становится причиной появления цирроза.

Тяжелая печеночная недостаточность ведет к летальному исходу, поэтому средняя продолжительность жизни людей, страдающих гепатитом С, не превышает 17-20 лет. Поражение печени гепатитом С способствует развитию печеночно-клеточного рака, что тоже может существенно снизить качество и продолжительность жизни больного.

ogepatite.ru

Вирусный гепатит С. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение.

Вирусный гепатит С - антропонозная вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражением печени, безжелтушным, лёгким и среднетяжёлым течением в острой фазе и частой склонностью к хронизации, развитию циррозов печени и первичных гепатокарцином.

Краткие исторические сведения

При расшифровке этиологии посттрансфузионных вирусных гепатитов после открытия Б. Бламбергом «австралийского» антигена применяли методы иммунодиагностики вирусного гепатита С. Однако в достаточно большом числе случаев маркёры вирусного гепатита В не обнаруживали, что дало основание выделить самостоятельную группу гепатитов, получившую название «гепатит ни А, ни В». В 1989 г. удалось создать тест-систему для выявления антител к новому вирусу, а затем обнаружить его РНК, что позволило из группы гепатитов «ни А, ни В» выделить новую самостоятельную нозологическую форму - вирусный гепатит С.

Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус, включённый в состав безымянного рода семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом; геном содержит однонитчатую РНК. Выделяют 6 серотипов и более чем 90 субтипов вируса, каждый из которых «привязан» к определённым странам, например в США распространён вирусный гепатит С-1, в Японии - вирусный гепатит С-2, тогда как вирусный гепатит С-2 и -3 чаще встречают в Северной и Центральной Европе, а вирусный гепатит С-4 - на Ближнем Востоке и в Африке. Перекрёстного иммунитета эти серотипы не дают. В ряде исследований показано, что подтип lb сочетается с более тяжёлым течением заболевания, более высоким содержанием РНК вирусного гепатита С крови, большей устойчивостью к противовирусным препаратам и большей вероятностью серьёзного рецидива.

Отличительной особенностью вируса вирусного гепатита С является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации инфекции. Механизмы, лежащие в основе неэффективной элиминации вируса, изучены недостаточно. Основное значение придают высокой изменчивости возбудителя. Подобно другим флавивирусам дочерние популяции вирусного гепатита С образуют квазиштаммы - иммунологически различающиеся антигенные варианты, ускользающие от иммунного надзора, что усложняет разработку вакцины.

Поскольку вирус вирусного гепатита С не размножается на культурах клеток, сведения о чувствительности вируса к воздействию факторов внешней среды малочисленны. Вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, инактивируется УФО. Устойчивость возбудителя во внешней среде более выражена, чем у ВИЧ.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больные хроническими и острыми формами болезни, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразны в течение периода, начинающегося с одной или нескольких недель до появления клинических признаков болезни, и могут содержать вирус неопределённо долгое время.

Механизм передани. Аналогичен вирусному гепатиту В, однако структура путей заражения имеет свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. Вирус вирусного гепатита С передаётся прежде всего через заражённую кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях.

К группам повышенного риска относят лиц, которым многократно переливали кровь и её препараты, а также лиц, имеющих в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реакцией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл. Распространённость вирусного гепатита С среди наркоманов очень высока (70-90%); этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении заболевания.

Риск передачи вируса повышают процедуры гемодиализа, нанесение татуировок, нарушение целостности кожи при инъекциях. Однако у 40-50% больных не удаётся выявить никаких парентеральных факторов риска, и способ передачи вируса при этих «спорадических» случаях остаётся неизвестным. Частота обнаружения антител к вирусу вирусного гепатита С среди медицинского персонала, подвергающегося опасности контакта с инфицированной кровью, не выше, чем в общей популяции, В результате проведения обязательного тестирования всех переливаемых доз консервированной крови удалось достичь снижения количества случаев посттрансфузионного вирусного гепатита С. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом с возможным наличием у донора острого периода инфекции, не диагностируемого с помощью скрининговых методов обнаружения антител к вирусу вирусного гепатита С. В то же время риск передачи вирусного гепатита С с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объёмах крови.

Вертикальная передача вирусного гепатита С от беременной к плоду редка, но возможна при высоких концентрациях вируса у матери или при сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче вирусного гепатита С достаточно невелика и составляет около 5-10% (при передаче вирусного гепатита В - 30%). Частота половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-инфекции, большом количестве сексуальных партнёров. Определение идентичных генотипов вирусного гепатита С в семьях подтверждает возможность (хотя и маловероятную) его бытовой передачи.

Естественная восприимчивость высокая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Напряжённость и длительность постинфекционного иммунитета неизвестны. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания.

Основные эпидемиологические признаки. Инфекция распространена повсеместно. По данным ВОЗ, в конце 90-х годов около 1% населения мира было инфицировано вирусным гепатитом С. В Европе и Северной Америке распространённость инфекции составляет 0,5-2%, в ряде регионов Африки - 4% и выше.

Основную группу заболевших составляют, как и при вирусном гепатите В, подростки и лица 20-29 лет. Число заразившихся в лечебно-профилактических учреждениях составляет 1-2% всех случаев инфекции. Вирусный гепатит С является одной из основных причин развития хронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени). Цирроз печени, обусловленный вирусным гепатитом С, занимает одно из основных мест в ряду показаний к трансплантации печени.

Патогенез

Остаётся плохо изученным. Прямому цитопатическому действию вируса на гепатоциты отводится незначительная роль, причём только при первичной инфекции. Основные поражения различных органов и тканей при вирусном гепатите С обусловлены иммунологическими реакциями. Доказана репликация вируса вне печени - в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (моноцитах) приводит к нарушению их иммунологических функций.

Высокая хронизация вирусного гепатита С, очевидно, в первую очередь объясняется отсутствием формирования достаточного защитного иммунного ответа, т.е. образования специфических антител, что является следствием большой частоты сбоев транскрипции РНК вирусного гепатита С. У инфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутация вирусного гепатита С, особенно по поверхностным белкам вируса, что не позволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета (антителозависимый и Т-клеточно-опосредованный киллинг инфицированных вирусом клеток).

Всё это позволяет предположить наличие двух ведущих факторов в патогенезе вирусного гепатита С:

  1. Постоянная неконтролируемая репликация вируса;

  2. Активный, но неэффективный гуморальный иммунный ответ. Эти факторы способствуют образованию значительного количества перекрёстно реагирующих аутоантител и поликлональной гаммаглобулинопатии, что реализуется в виде большого числа аутоиммунных заболеваний, ассоциируемых с персистенцией вирусного гепатита С или запускаемых вирусным гепатитом С с последующей элиминацией вируса.

Клиническая картина

Инкубационный период. Составляет 2-13 нед, однако в зависимости от пути передачи может удлиняться до 26 нед.

Острая инфекция большей частью клинически не диагностируется, протекает преимущественно в субклинической безжелтушной форме, составляющей до 95% всех случаев острого вирусного гепатита С. Поздняя лабораторная диагностика острой инфекции обусловлена существованием так называемого «антительного окна»: при исследовании тест-системами первого и второго поколений антител к вирусному гепатиту С у 61% больных появляются в период до 6 мес от начальных клинических проявлений, а во многих случаях и значительно позже.

www.eurolab-portal.ru

23 страница. Хронический гепатит С (ХГС) Патогенез

Хронический гепатит С (ХГС) Патогенез. Биологические свойства В ГС, которые характеризуются его высокой изменчивостью и слабой иммуногенностыо, обусловливают, соответственно, слабый иммунный ответ, не обеспечивающий контроль над инфекционным процессом. Об этом свидетельствует высокая частота хронизации ГС, которая достигает 80% и выше. Необходимо отметить, что данные особенности возбудителя также препятствуют созданию вакцины против HCV. В патогенезе ХГС определенная роль отводится иммуногенетическим факторам. Так, в США при скрининговых исследованиях было установлено, что у доноров африканского и латиноамериканского происхождения анти-HCV выявлялись чаще, чем у доноров европейского происхождения. Как и у больных ГВ при ГС возможна внепеченочная репликация, в частности, в периферических мононуклеарах, в клетках костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что играет важную роль в хронизации, а также предрасполагает к поражению других органов и систем с развитием внепеченочных проявлений. Существенное значение в патогенезе ХГС отводится аутоиммунным процессам. Результаты наших исследований, а также данные других авторов свидетельствуют о выраженной лимфоцитарной инфильтрации портальных трактов вплоть до формирования лимфоидных фолликулов и относительно меньшей инфильтрацией паренхимы. Косвенно аутоиммунные механизмы подтверждает также отсутствие прямой корреляции между активностью вирусной репликации по наличию РНК HCV (как в крови, так и в гепатоцитах) и степенью выраженности морфологических изменений; ингибирующее влияние высокой вирусной нагрузки на цито-токсический иммунный ответ. На клиническое течение и исходы ХГС существенное влияние оказывает возможность повторного заражения (реинфекция) и суперинфекции другими генотипами вируса, вероятность которых значительно повышается при внутривенном использовании наркотических средств, а также злоупотребление алкоголем. Морфологическая характеристика ХГС имеет много общих особенностей, присущих другим хроническим ВГ. К характерным для ГС морфологическим признакам, описанным в литературе, относится следующая триада, которая включает наличие лимфоидных фолликулов в перипортальной соединительной ткани, изменение желчных проточков и жировую дистрофию гепатоцитов. Наиболее достоверным, хотя и непостоянным признаком ГС являются так называемые лимфоидные фолликулы, характерные для аутоиммунного гепатита. Принято считать, что лимфоидные фолликулы в портальных трактах представляют собой скопление В-лимфоцитов, вокруг которых располагаются Т-хелперы и Т-супрессоры. При этом зоны прилежащих ступенчатых некрозов содержат в основном Т-хелперы. В противоположность этому при ГВ в области ступенчатых некрозов преобладают Т-супрессоры. Гетерогенность гепатоцитов при ХГС встречается чаще и более выражена, чем при ХГВ. В ряде случаев наблюдается дисплазия гепатоцитов, иногда с участками дискомплексации печеночных балок. Это может рассматриваться как основа для развития цирроза. В свою очередь при ГС, по сравнению с ГВ, менее выражены компенсаторно-приспособительные процессы, которые проявляются меньшим обнаружением многоядерных гепатоцитов и полиморфизмом их ядер, и некрозы гепатоцитов. В большей степени это касается внутридольковых некрозов; среди перипорта-льных некрозов преобладают ступенчатые. Важной морфологической особенностью ХГС является преимущественная циррозогенность в отличие от ХГВ. Наряду с отложением коллагена и капилляризацией синусоидов при прогрессировании процесса, формированием порто-портальных и порто-центральных септ, определенное значение имеет пролиферация клеток Ито, которые быстро превращаются в фибробласты. Неоднозначные результаты получены при сопоставлении патоморфо-логических изменений в печени'у больных ХГС, вызванным разными генотипами вируса. Некоторые авторы полагают, что при I генотипе HCV (особенно 1Ь) гистологические изменения более значительны, чем при других генотипах. Однако в большей части работ существенных различий не отмечается. Таким образом, отсутствие достоверной корреляции между вирусной репликацией, генотипом возбудителя, с одной стороны, и морфологическими изменениями, с другой стороны, свидетельствуют о том, что биологические свойства HCV в большей степени определяют хронизацию инфекции. Однако в прогрессировании хронического процесса, перехода его в цирроз и гепатокарциному главную роль играют иммунопатологические факторы и процессы со стороны организма человека, запущенные возбудителем. Это является коренным отличием ГС от ГВ. Симптомы и течение. Отличительной особенностью ХГС является торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью в течение длительного времени остающееся нераспознанным. Вместе с тем оно постепенно прогрессирует с дальнейшим бурным развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходимо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются интегративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов. Латентный ХГС характеризуется наличием в большинстве случаев вирусемии при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Он может продолжаться многие годы. В течение этого периода инфицированные лица в своем большинстве считают себя здоровыми, единственной жалобой может быть незначительная тяжесть в правом подреберье, которая возникает, как правило, при нарушении режима питания и физических нагрузках. При объективном исследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Спленомегалия чаще всего определяется только при УЗИ. Периодически повышается АлАТ, что характеризует в определенной мере «волнообразность» течения. РНК HCV обнаруживается не постоянно, при количественной оценке в относительно невысоких концентрациях. В крови закономерно обнаруживаются анти-HCV IgG, aHTH-NS4, однако анти-HCV IgM, как правило, отсутствуют. При гистологическом исследовании гепатобиоптатов чаще всего наблюдается гепатит с минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и слабым фиброзом. Продолжительность бессимптомного течения заметно сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения), интеркуррентных заболеваний. При этом могут наблюдаться отдельные клинико-биохимические обострения, которые нередко отмечаются у лиц молодого возраста и чаще всего ассоциируются с внутривенным употреблением наркотических средств. По-видимому, можно предположить, что этиологические факторы, связанные с внутривенным введением наркотиков (реинфекция или суперинфекция другими генотипами ВГС, токсическое действие наркотических средств), имеют существенное влияние на клинические проявления ХГС. Кроме того, клинико-лабораторное и морфологическое обследование пациентов молодого возраста, у которых ГС протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит диагностируется гораздо чаще, чем острый. 358 При клинической манифестации ХГС признаки астении становятся особенно характерными. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. Характерны также тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки. Заболевание протекает преимущественно без желтухи. Однако нередко развиваются клинические обострения с наличием желтухи и симптомокомплекса «острого гепатита». Иногда обнаруживается повторный субфебрилитет. Обострения всегда знаменуются пиком повышения АлАТ. Во время ремиссии активность АлАТ снижается, однако нормального уровня может не достигать. В крови закономерно наблюдается диспротеинемия, выявляется вирусемия. Как правило, во время обострения в крови регистрируются анти-HCV IgM. В клинической картине ХГС, по аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васку-литы, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, тромбоцитопения, апластическая анемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, ревматоидный артрит. HCV-цирроз в течение многих лет остается компенсированным и не распознается. У многих больных он первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени. Клинические проявления те же, что и при циррозе печени, вызванном HBV. Диагноз и дифференциальный диагноз. При ХГС, в отличие от ХГВ, отсутствует прямая взаимосвязь между активностью вирусной репликации (вирусной «нагрузкой») и выраженностью морфологических изменений, между уровнем вирусемии и выраженностью цитолиза (однако при появлении РНК HCV в крови частота обнаружения цитолитического синдрома достоверно повышается). Кроме того, в меньшей степени, чем при ГВ, цитолиз связан с гистологическими изменениями. Из изложенного видно, что такие количественные показатели, как уровень АлАТ и титр РНК HCV, являются мало информативными в оценке активности патологического процесса при ГС, а значит достаточно их качественной оценки. В этой связи становится определенной важная роль биопсии печени в диагностике заболевания. Необходимо заметить, что наличие общих анти-HCV в подавляющем большинстве случаев служит маркером ХГС. Следовательно, их обнаружение является показанием для проведения биопсии печени даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков гепатита. Необходимо отметить еще один важный аспект, касающийся диагностики ХГС. Так, использование биопсии печени при углубленном обследовании практически всех больных, у которых ГС протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит в таких случаях диагностируется в 2 раза чаще, чем острый. При этом острый ГС не отличается от хронического по основным клинико-лабораторным показателям, за исключением отсутствия фиброза печени и анти-Н84 в крови. Этот факт указывает на то обстоятельство, что пункционная биопсия печени показана всем больным ГС (не только с латентным, но и с манифестным течением), в том числе и тем пациентам, у которых клинико-лабораторный диагноз острого ГС не вызывает сомнений. Лечение. Как и при ХГВ основным критерием для назначения этиотропной терапии является активная вирусная репликация (наличие РНК HCV в крови). Благоприятными прогностическими факторами (помимо перечисленных для ХГВ) также считаются: слабо выраженное повышение АлАТ, низкие уровень РНК HCV и содержание железа в сыворотке, «не 1» генотип вируса. Оценку эффективности этиотропной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, нормализация (снижение) АлАТ, исчезновение маркеров активной вирусной репликации (РНК HCV) и морфологическое улучшение. Для проведения противовирусной терапии ХГС выделяют 3 категории больных: пациенты, которым ранее не проводилась монотерапия интерфероном; пациенты, которые лечились интерфероном с последующим рецидивом (после его отмены); пациенты, у которых не было первоначального ответа на интерферонотерапию. В настоящее время «стандартом» лечения больных 1 категории считается схема, при которой альфа-интерферон используется в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 12 мес. Стабильная ремиссия наблюдается в 15—30%. Однако результаты последних клинических испытаний показали значительное преимущество комбинированного лечения по сравнению с монотерапией. В частности, назначение альфа-интерферона (3 млн ME 3 в неделю) в сочетании с рибавирином (1000—1200 мг/сут ежедневно) в течение 6 мес позволяет повысить эффективность терапии до 45—65%. При интерферонорезистентном I генотипе HCV и высоком уровне виремии (РНК HCV 2 млн gE/мл) длительность сочетанного лечения увеличивается до 12 мес. Помимо рибавирина могут использоваться и другие химиопрепараты (см. Лечение ГВ). У всех больных 2 категории, а также у пациентов 3 категории с «не 1» генотипом HCV, помимо назначения комбинированной терапии, возможна монотерапия алъфа-интерфероном в режиме высоких доз. Так, ежедневное введение препарата по 5-6 млн ME в течение 1 мес (в некоторых случаях до 10 млн ME в первую неделю) с последующим трехкратным в неделю введением этих же доз в течение 11-17 мес, ассоциируется с высоким (до 70%) уровнем ответа. У больных 3 категории с I генотипом возбудителя рекомендуется использование комбинированной терапии на протяжении 12 мес. При этом альфа-интерферон применяется в режиме высоких доз. Перспективным у данной группы пациентов является добавление к комбинированному лечению третьего химиопрепарата («тройная» терапия). Несмотря на то, что цирроз печени является неблагоприятным фактором, влияющим на эффективность интерферонотера-пии, угнетающее влияние препарата на фиброгенез оправдывает его назначение у этой категории больных.

Прогноз. Течение HCV-инфекции растягивается на многие годы. Так, клинический выраженный ХГ развивается в среднем через 14, цирроз печени (формируется у 20—30% больных ХГС) — через 18 и гепатокарцино-ма (формируется у 5—7% больных ХГС) — спустя 23—28 лет.

Хронический гепатит D (XFD) Симптомы и течение. ХГО является основной формой болезни при HDV/HBV-суперинфекции и может протекать разнообразно — от клинически бессимптомных вариантов до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением. В начальной стадии клинически манифестных форм преобладают субъективные расстройства. Больные хроническим ГВ, протекающим бессимптомно, после суперинфекции ВГО начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность, наблюдаются диспепсические нарушения, снижение половой активности, беспричинное похудание, появляется чувство тяжести в правом подреберье. При объективном обследовании выявляется гепатоспленомегалия, которая иногда протекает с признаками гиперспленизма. Желтуха непостоянна. Известным отличием хронического TD от ГВ является отсутствие внепеченочной репликации HDV. Основной особенностью хронического ГО является его преимущественная циррозогенность. Рано выявляются начальные признаки отечно-асцитического синдрома (отрицательный диурез, пастозность голеней). При целенаправленном УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются внепеченочные знаки. Такие выраженные признаки портальной гипертензии, как асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке, чаще наблюдаются в более поздние сроки. Им нередко сопутствует геморрагический синдром. При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия, характерна выраженная гиперферментемия, обнаруживаются анти-HDV IgG. Репликативную фазу отражают РНК HDV в ПЦР или косвенно — наличие анти-HDV IgM, HDAg. При этом маркеры репликативной активности HBV (HBeAg, ан-ти-НВс IgM, ДНК HBV) либо отсутствуют, либо обнаруживаются в низких титрах. Однако HBsAg выявляется практически у всех больных в разной концентрации. Важен морфологический контроль биоптатов печени — гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию HDV-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1—2 года болезни. Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. В целом клинически манифестным вариантам хронической HDV-суперинфекции присуща преимущественная тяжесть течения, сравнительно с хроническим ГВ. Угроза малигнизации при хроническом ГО относительно меньшая, чем при ГВ. В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГО с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов.

Лечение. При хроническом ГО альфа-интерферон применяют в дозе 9—10 млн ME 3 раза в неделю еще в течение 1 года после нормализации уровня трансаминаз. Примерно у 50% обнаруживается клинико-лабораторное и морфологическое улучшение. Стабильная ремиссия наблюдается в 15-25%.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ (ИНФЕКЦИЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА)

ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД, human immunodeficiency virus infection — HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome — AIDS, erworbenen immundefektsyndrome — EIDS, syndrome d'immunodeficience acquise — SIDA) — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. Этиология. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов и классифицирован на сегодня в подсемейство лентивирусов, т. е. вирусов медленных инфекций. ВИЧ генетически и антигенно неоднороден — описаны ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Зрелый вирион ВИЧ — это сферическая частица диаметром около 100 им, состоящая из сердцевины и оболочки. Геном ВИЧ содержит 3 основных структурных гена — gag, кодирующий образование внутренних белков (р!7/18, 24/26, 55/56); env, кодирующий гликопротеины оболочки (gp41/36, 120/105, 160/140) и pol, кодирующий ферментные системы, включая обратную транскриптазу (р31, 51, 66/68). Кроме того, известны регуляторные гены возбудителя (tat, rev, nef), которые обеспечивают контроль за его репликацией. ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется при температуре 56°С за 30 мин, при кипячении — через 1 мин, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции. Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при минус 70°С. Эпидемиология. Источником инфекции являются инфицированные люди — больные со всеми клиническими формами и вирусоносители, в крови которых циркулирует вирус. Он содержится в большой концентрации не только в крови, но и в первую очередь в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекта. Ведущее значение в передаче ВИЧ имеет контактный механизм передачи возбудителя. Он включает половой (наиболее частый) и контактно-кровяной (трансфузионный, парентеральный и при контакте с кровью) пути передачи вируса. Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуальных половых контактах, при этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3—4 раза больше, чем активного. Большая вероятность заражения половым путем и при би- и гетеросексуальных контактах с больными (носителями), причем инфицирование женщин от мужчин происходит несколько чаще, чем мужчин от женщин. ВИЧ передается также через инфицированную кровь. Это происходит при переливании крови и некоторых ее препаратов. Вирус может передаваться при повторном использовании инфицированного медицинского инструментария, в том числе шприцев и игл. Чаще всего это происходит у наркоманов при внутривенном введении наркотических препаратов одними и теми же шприцами и иглами. Другим, менее значимым, является вертикальный механизм передачи возбудителя, который реализуется в организме беременной женщины, когда плод заражается в матке (трансплацентарный путь). Необходимо отметить, что риск передачи ВИЧ детям от сероположительных матерей составляет 15—30% (по некоторым источникам до 50%), зависит от стадии заболевания и увеличивается при грудном вскармливании. При этом наиболее часто контактное заражение ребенка происходит при родах. Также возможно инфицирование через грудное молоко. Выявлены случаи заражения матерей от инфицированных грудных детей при вскармливании грудью. Трансмиссивная передача ВИЧ практически невозможна, так как возбудитель в организме кровососов не размножается. Бытовая передача вируса при обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через воздух, питьевую воду и пищевые продукты.

Патогенез. Заражение человека ВИЧ происходит при попадании вируссодержащего материала непосредственно в кровь или на слизистые оболочки. Проникнув в организм человека, возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего СО4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты/макрофаги, альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки, клетки шейки матки. Основным способом попадания ВИЧ внутрь клетки является его связывание со специфическим рецептором клеточной оболочки (молекулой CD4) с последующей пенетрацией путем эндоцитоза или через плазматическую мембрану. После проникновения вирусного генома в цитоплазму информация с вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы переписывается на ДНК. Затем к образовавшейся однонитевой структуре ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК, а линейная промежуточная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобретает кольцевую форму, интегрируется с ДНК клетки, превращаясь в ДНК-провирус.

С момента интеграции начинается стадия латентной инфекции, при этом транскрипции и трансляции с генов вируса нет. Подобно другим возбудителям медленных вирусных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека в состоянии носительства, не вызывая клинических симптомов болезни. Ключевым вопросом патогенеза ВИЧ-инфекции является активация провируса. При этом активирующими факторами могут выступать различные антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетерологические трансактиваторы и др. Процессы активации транскрипции и синтез белков-предшественников иногда принимают взрывообразный характер. Завершающим этапом морфогенеза ВИЧ является сборка вирусных частиц и выход их из клетки. Инфицированная клетка, в которой прошел цикл активной репликации вируса, подвергается прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, называемый еще цито-некрозом, есть один из основных феноменов цитопатогенного действия ВИЧ. Другими его компонентами являются образование синцитиев (в синцитий вовлекаются, с одной стороны, клетки, инфицированные ВИЧ и экспрессирующие на наружной мембране вирусные белки gp!20 и gp41, и, с другой, — клетки, необязательно инфицированные ВИЧ, но имеющие на наружной мембране молекулы CD4), патогенные эффекты отдельных белков вируса (gp!20, секретируемый во внеклеточную среду в виде растворимых отдельных молекул), хроническая инфекция клеток без скоропостижного цитолиза (моноциты/макрофаги, клетки Ц НС и эпителиоциты кишечника). Причиной уменьшения СВ4-клеток могут быть цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ макрофагами: фактор некроза опухолей и интерлейкин-1. Их повышенная секреция запускает механизм запрограммированной гибели клетки — апоптоз. Активированные СО8-лимфо-циты способны затормозить этот процесс посредством секреции других цитокинов. Полагают, что данный механизм определяет длительность бессимптомной фазы. Установлено также, что прогрессия ВИЧ-инфекции и цитолиз лимфоцитов обусловлены дисгармонией взаимодействия цитокинов, вырабатываемых субпопуляциями Т-хелперов, за счет повышения продукции цитокинов Т-хелперами 2-го типа (интерлейкин-4, интерлейкин-10) и уменьшения — Т-хелперами 1-го типа (интерлейкин-2, гамма- интерферон). ВИЧ по своей природе в первую очередь является иммунотропным, поэтому иммунная система начинает играть все более активную роль в общем патогенезе заболевания. Постепенно нарастает процесс физического разрушения Т-хелперов (главная клетка-мишень для ВИЧ), соответственно возрастает количество CDS-лимфоцитов (супрессоров), причем уже в ранние периоды от начала инфекционного процесса, нарушается функциональное состояние Т-лимфоцитов, проявляющееся существенным снижением их способности реагировать на различные митогены и антигены еще задолго до очевидного падения Т-хелперов, достоверно уменьшается активность нормальных киллеров, отмечается не только нарушение морфологии макрофагально-моноцитарных клеток, а также выраженные изменения их функций.

К настоящему времени установлено, что в основе иммуносупрессии существенную роль играет не только прямое цитопатическое действие вируса, но и ряд опосредованных процессов. В начальные сроки течения инфекции идет выработка противовирусных антител. Какую-то часть вирусного пула такие антитела инактивируют, но остановить прогрессию инфекционного процесса не способны. Вирус забегает вперед и бьет иммунную систему еще до того, как она выработает ответ на предыдущий удар. Поликлональная активация В-лимфоцитов приводит к повышению общего содержания иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Однако при общем повышении уровня иммуноглобулинов продукция их различных классов разбалансирована. Циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из вирусных антигенов и антител к ним, также способствуют распространению инфекции. В их составе вирусы могут беспрепятственно транспортироваться в кровь и ткани, сохраняя способность инфицировать чувствительные клетки. Кроме того, по неизвестным причинам комплемент человека не способен инактивировать вирус в комплексе «антиген-антитело». Возникают серьезные аутоиммунные процессы. Так, антитела могут разрушать неинфицированные клетки, на которых сорбированы вирусные белки; агрегированные gp!20 антитела оказывают усиленное токсическое действие на неинфицированные Т-хелперы и другие клетки.

К сожалению, как представляется в настоящее время, по совокупности последствий иммунопатогенез при ВИЧ-инфекции преобладает над возможностями естественной защиты организма от этого вируса, неотвратимо наступает декомпенсация и в результате обеспеченного ВИЧ-им-мунодефицита развиваются вторичные патологические процессы в виде оппортунистических (преимущественно условно-патогенных) инфекций и злокачественных опухолей.

ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом. Существуют следующие компоненты патогенеза повреждения мозга при данном заболевании: нейротоксичность растворимого вирусного белка gp!20; прямое цитопатогенное действие вируса на инфицированные им клетки нервной системы; повреждающее действие противовирусных антител и сенсибилизированных лимфоцитов против ВИЧ-инфицированных клеток мозга и перекрестнореагирующих собственных мозговых антигенов; поражение мозга оппортунистическими инфекциями и опухолями. Необходимо отметить, что существенной причиной нарушения функций нервной системы, особенно на ранних стадиях болезни, является реакция личности на заражение и заболевание, поскольку сам факт наличия ВИЧ-инфекции у больного следует рассматривать как выраженный патологический стресс. Слизистые оболочки и кожа, содержащие клетки Лангерганса, эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта также вовлекаются в патологический инфекционный процесс. Можно предполагать, что прямое повреждающее действие ВИЧ существует в отношении тех типов клеток (и, соответственно, тканей и органов), про которые известно, что вирус способен их инфицировать, интегрироваться в геном и выходить в репликацию при подходящих условиях.

Симптомы и течение. В России считается основной и рекомендуется для практического использования классификация, предложенная академиком В. И. Покровским в 1989 году: I. Стадия инкубации. II. Стадия первичных проявлений: А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия. III. Стадия вторичных заболеваний: А — потеря массы тела менее 10%; поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы; Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши; В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии. IV. Терминальная стадия. Установлено, что инкубационный период (от момента инфицирования до первых клинических проявлений или сероконверсии) продолжается от 2—3 нед до 1—2 мес, а по некоторым данным и до 3—5 лет. Стадия первичных проявлений начинается с периода сероконверсии, который в самом начале может проявляться острой лихорадочной фазой. Необходимо отметить, что фаза ПА нередко может предшествовать наступлению сероконверсии. Клинические признаки острой фазы часто имеют неспецифический характер и определяются выраженной интоксикацией, слабостью, лихорадкой, болью в мышцах и суставах, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллитом, полиаденитом, иногда этим явлениям сопутствует сыпь на коже. Кроме того, могут регистрироваться преходящие нарушения деятельности центральной нервной системы — от головных болей до острой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и сдвигами в сознании. В сыворотке крови начинают обнаруживаться специфические антитела к ВИЧ, но не постоянно. Нередко их выявляют не в начале, а по завершению острой фазы. Продолжительность данного лихорадочного состояния — от 1—2 нед до мес. При этом необходимо отметить, что острая фаза развивается не у всех ВИЧ-инфицированных и в виду трудности ее установления процент таких случаев от общего числа не берется оценить никто. Некоторые практикующие врачи считают, что манифестация острой сероконверсии при инфекции ВИЧ является признаком вероятной быстрой прогрессии к тяжелому клиническому СПИД. Бессимптомная фаза (ПБ) наступает либо сразу после острой лихорадочной фазы, либо начинает стадию первичных проявлений. Она характеризуется положительными серологическими реакциями на ВИЧ-ин-фекцию в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммуноблотинге (ИБ) при отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность сроков инфицирования в этой фазе от 1—3 мес до нескольких лет, но чаще всего — до 1,5-2 лет. Фаза бессимптомного вирусоносительства переходит в фазу персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ, ИВ), при которой длительность инфекционного процесса в среднем составляет от 6 мес до 5 лет. Единственным стопроцентным клиническим проявлением болезни в данном периоде может быть генерализованная лимфаденопатия. Определение этого синдрома таково — увеличенные лимфатические узлы не менее 1 см в диаметре в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющие свой вид по меньшей мере 3 мес в отсутствие какого-либо текущего заболевания или лечения, которое могло бы вызывать такой эффект. Помимо генерализованной лимфаденопатии в конце этой фазы могут наблюдаться увеличение печени, селезенки, астенический синдром. Стадия вторичных заболеваний характеризуется развитием на фоне нарушенного иммунитета бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных инфекций и (или) опухолевых процессов. Фазу IIIA (слабовыраженную, ранние признаки болезни) можно рассматривать как переходную от ПГЛ к СПИД-ассоциированному комплексу (САК). При этом длительность инфекционного процесса составляет от 3 до 7 лет. Обнаруживаются более выраженный астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности, ночная потливость, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потеря массы тела менее 10%. Данная фаза заболевания протекает без выраженных оппортунистических инфекций и инвазий, а также без развития саркомы Капоши и других злокачественных опухолей. Могут наблюдаться небольшие изменения (иногда это обострившиеся прежние болезни, но чаще — новые) на коже в виде грибковых (онихомикоз, дерматомикоз стоп, кистей, голеней и других участков тела), вирусных (простой герпес, herpes zoster, остроконечные кандиломы, контагиозный моллюск, вульгарные бородавки), бактериальных (стафилококковые и стрептококковые фолликулиты, импетиго, эктима) поражений, себорейного и аллергического дерматитов, псориаза, папулезной сыпи; а также на слизистых оболочках — афтозные, герпетические, бактериальные изъязвления, ангулярный хейлит, гингивит, зубной кариес, зубные абсцессы и др. Кроме того, нередко встречаются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, включая бактериальные синуситы. Фаза П1Б (умеренно выраженная, «промежуточные» признаки) по клиническим проявлениям болезни близка понятию САК. При этом имеются какие-либо общие симптомы или признаки СПИДа без генерализации оппортунистических инфекций или опухолей, встречающихся на более поздних стадиях заболевания. Характерны необъяснимая пролонгированная лихорадка перемежающегося или постоянного типа более 1 мес, необъяснимая хроническая диарея более 1 мес, потеря более 10% массы тела. Отмечаются более выраженные изменения на коже и слизистых оболочках микотического (кандидоз полости рта, реже генитальной и перианальной областей), вирусного (оральная «волосатая» лейкоплакия, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай), бактериального (вегетирующая, диффузная и шанкриформная формы хронических пиодермитов, целлюлит, пиомиозит, пиогенная гранулема, фурункул, абсцесс), сосудистого (телеангиэктазии, геморрагические высыпания, лейкопластический васкулит, гиперальгезивный псевдо-тромбофлебитический синдром), опухолевого (локализованная форма саркомы Капоши) генеза. Могут отмечаться бактериальные (в том числе легочный туберкулез), вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, но без диссеминации. Определяется тенденция к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, которая обусловлена главным образом лимфопенией и лишь в незначительной степени нейтропенией. Вирус активно размножается и оказывает супрессорное и деструктивное давление на иммунную систему, нарастают признаки иммунодефицита. Выявляется снижение количества Т-лим-фоцитов до 1300/мкл, Т-хелперов до 200-300/мкл, коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры (CD4/CD8) до 0,5, митогенного ответа. Необходимо отметить, что граница снижения числа Т-хелперов у взрослых при инфекции ВИЧ, когда рекомендуется начинать интенсивную лекарственную профилактику оппортунистических инфекций, составляет 20% от общего числа лимфоцитов или около 200/мкл. Фаза 1ПВ болезни (выраженная, поздние признаки) соответствует стадии развернутого СПИДа. Как правило, она развивается при длительности инфекционного процесса более 5 лет. Нарастающая несостоятельность иммунной системы приводит к развитию двух основных клинических проявлений СПИДа — оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, и новообразований. Кроме этого, необходимо помнить, что любые патогенные микроорганизмы вызывают необычно тяжелые клинические состояния. Данный период характеризуется развитием следующих осложнений. Основными среди протозойных инфекций являются пневмония, вызванная Pneumocystis carinii — PC; токсоплазмоз головного мозга, протекающий в форме энцефалита; криптоспоридиоз, проявляющийся энтероколитом с диареей более 1 мес. Изредка отмечаются изоспоридиоз, микро-споридиоз, висцеральный лейшманиоз, лямблиоз и амебиаз. Группу грибковых инфекций составляют кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; экстрапульмональный криптококкоз, проявляющийся чаще всего менингитом или менингоэнцефалитом и диссеминированным поражением (вплоть до сепсиса); какой-нибудь диссеминированный эндемичный микоз — гистоплазмоз, кокцидиоидоз, аспергиллез. Среди вирусных заболеваний чаще всего манифестируют: инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса, с кожно-слизистыми (более 1 мес) проявлениями или генерализованная форма (любой продолжительности) с поражениями бронхов, легких, пищевода, нервной системы; цитомегаловирусая инфекция (ЦМВ) органов, иных, чем печень, селезенка или лимфатические узлы (как правило, генерализованная форма с поражением сетчаткой оболочки глаз, ЦНС, легких, пищевода, толстой кишки). Реже определяются диссеминированный опоясывающий лишай; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, вызываемая паповавирусом; инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр. Из бактериальных инфекций наиболее часто наблюдаются: атипичный диссеминированный микобактериоз с поражением легких, кожи, периферических лимфатических узлов, ЖКТ, ЦНС и других органов; вне-легочный туберкулез; нетифоидная сальмонеллезная септицемия. Реже могут выявляться стафилококковая и стрептококковая бактериемия, гемофилез, легионеллез. Индикаторными опухолевыми процессами для СПИДа являются диссеминированная саркома Капоши (при этом могут быть не только дерматологические проявления, но и поражения внутренних органов) и первичные неходжкинские лимфомы мозга или иной локализации. Необходимо отметить, что этиология развивающихся вторичных заболеваний, осложняющих ВИЧ-инфекцию в III стадии, вообще может быть самой различной и во многом определяется бытовыми, климатическими и природными условиями, в которых проживает больной человек. Кроме того, диагноз развернутого СПИДа может быть поставлен, если имеются ярко выраженные признаки ВИЧ-энцефалопатии или ВИЧ-кахексии (значительная непроизвольная потеря массы тела более 10% от первоначальной при наличии хронической диареи и необъяснимой лихорадке интермиттирующей или постоянной на протяжении более 1 мес, а также хронической слабости) как результат непосредственного действия вируса на ЦНС или ЖКТ. При этом какие-либо оппортунистические инфекции или новообразования могут отсутствовать. Особо стоит остановиться на ВИЧ-энцефалопатии, начачьные проявления которой иногда регистрируются уже в фазе ПГЛ. Учитывая полиморфизм психоневрологических нарушений, обусловленных непосредственным действием ВИЧ на нервную систему, было предложено всю эту группу расстройств обозначать термином «обусловленный ВИЧ-инфекцией комплекс познавательно-двигательных нарушений», в котором выделяют 4 варианта: » ВИЧ-ассоциированная деменция (сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами); » ВИЧ-ассоциированная миелопатия; » ВИЧ-ассоциированные слабо выраженные познавательно-двигательные расстройства; » другие ВИЧ-ассоциированные поражения нервной системы (прогрессирующая энцефалопатия у детей, острый асептический менингит, множественные невриты, преимущественно сенсорные полиневропатии, миопатии). Таким образом, патологический процесс при ВИЧ-инфекции затрагивает практически все органы и системы человека, но основными очагами поражения являются легкие, желудочно-кишечный тракт и нервная система. Довольно часто в период развернутого СПИДа выражена тромбоцито-пения. Определяется глубокая иммунодепрессия. При этом содержание Т-лимфоцитов — менее 700—800/мкл, Т-хелперов — менее 200/мкл; резко снижается количество Т-супрессоров до 400-500/ мкл; CD4/CD8 — в пределах 0,3. Ряд исследователей считает, что риск смерти у ВИЧ-инфицированных быстро увеличивается при снижении числа Т-хелперов меньше 50/мкл. Отмечается несостоятельность системы гуморального иммунитета, содержание В-лимфоцитов в периферической крови больных СПИД в 3 с лишним раза ниже нормы. Нарастает деструктивный аутоиммунитет, напоминающий фенотипически аллогенную болезнь, иммунная система перестает различать свое и чужое. Болезнь прогрессирует, наступает терминальная стадия, которая заканчивается смертью. Следует однако отметить, что подробно здесь приведенная классификация не свободна от некоторых недостатков. Она недостаточно специфична и в ней много неясностей. Кроме того, одним из главных недостатков является отсутствие жесткой привязанности к результатам лабораторных исследований состояния иммунной системы. Вот почему в 1993 году центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) принята классификация, предусматривающая взаимосвязь клинических и иммунологических (уровень СО4-клеток) признаков ВИЧ-инфекции. Она включает 3 клинические категории (А, В, С) и 3 категории содержания Т-хелперов (более 500/мкл, 200-499/мкл, менее 200/мкл). Клиническая категория А включает бессимптомную ВИЧ-инфекцию, ПГЛ и острую ВИЧ-инфекцию. Важнейшими синдромами категории В являются: бациллярный ангиоматоз; орофарингеальный и/или вагинальный кандидоз, персистирующий более 1 мес; цервикальная дисплазия (карцинома); лихорадка более 38,5°С или диарея более 1 мес; волосатая лейкоплакия; рецидивирующий или диссеминированный опоясывающий герпес; идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; листериоз; легочный туберкулез; воспалительные заболевания таза; периферическая нейропатия. Категория С практически соответствует фазе развернутого СПИДа (1ПА) по классификации В.И. Покровского. Согласно новой классификации CDC, диагноз СПИДа устанавливается всем лицам с клинической категорией С (независимо от содержания СО4-клеток), а также больным, имеющим уровень Т-хелперов ниже 200/мкл, даже при наличии клинических категорий А или В и отсутствии СПИД-индикаторных болезней. Диагноз. Диагностика ВИЧ-инфекции в начальных стадиях болезни до развития СПИДа проводится на основании лабораторных исследований (выявление специфических антител или антигенов). Традиционным материалом для определения антител к ВИЧ продолжает оставаться сыворотка или плазма крови, хотя в настоящее время спектр биологических материалов расширен. Иммуноферментный анализ (ИФА) является основным, наиболее широко применяемым методом определения общих антител к вирусу. При постановке ИФА в случае получения положительного результата анализ проводят еще 2 раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного позитивного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блотинга (ИБ), позволяющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ. Также существуют другие, гораздо реже используемые методы лабораторной диагностики — реакция агглютинации, радиоиммунопреципитация, иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, выделение, культивирование и идентификация вируса в клеточных культурах. Более подробно следует остановиться на полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет определять РНК возбудителя в биологическом материале (чаще в крови). Особую ценность для диагностики ВИЧ-инфекции ПЦР имеет в начале болезни еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Количественное определение РНК ВИЧ позволяет устанавливать уровень виремии (вирусную «нагрузку»), а также имеет большое значение для оценки эффективности противовирусной терапии.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от серопозитивных матерей, сложна в связи с циркуляцией в течении первого года жизни материнских антител к ВИЧ. С другой стороны, заражение вирусом в нео-натальном периоде может индуцировать гипоагаммаглобулинемию. При этом исчезновение антител не является достаточным основанием для снятия диагноза. Вот почему во всех этих случаях показано наблюдение не менее, чем в течении 3 лет после рождения. Также необходимо помнить, что на стадии развернутого СПИДа титр антител к ВИЧ может J снижаться. Возможность клинической диагностики стадий ВИЧ-инфекции осуществляется в соответствии с симптомами и синдромами, представленными в классификации В.И.Покровского. Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика развернутого СПИДа возможна и без лабораторного подтверждения диагноза при условии наличия у пациентов надежно подтвержденных СПИД-индикаторных болезней, при отсутствии других причин тяжелого иммунодефицита (первичный иммунодефицит, длительное систематическое лечение кортикостероидами или другая иммуносупрессивная или цитотоксическая терапия, бластоматозные заболевания) в течение 3 мес до появления индикаторного заболевания. Ими являются: кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; внелегочный криптококкоз; криптоспоридиоз с диареей более 1 мес; цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфатических узлов у больного старше 1 мес; инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 мес; генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет; лимфома (первичная) головного мозга у больных моложе 60 лет; лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет; диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже или в шейных, или прикорневых лимфоузлах; пневмоцистная пневмония; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

Другими заболеваниями, указывающими на большую вероятность СПИД, но требующими обязательного лабораторного подтверждения, являются: бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет, более двух случаев за 2 года наблюдения (септицемия, пневмония, менингит, поражение костей и суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками); диссеминирован-ный внелегочный кокцидиоидомикоз; ВИЧ-энцефалопатия; диссеминированный внелегочный гистоплазмоз; изоспороз с диареей более 1 мес; саркома Капоши у людей любого возраста; лимфома (первичная) головного мозга у лиц любого возраста; другие В-клеточные не-ходжкинские лимфомы или лимфомы неизвестного иммунофенотипа; диссеминированный микобактериоз (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов; внелегочный туберкулез; рецидивирующая нетифоидная сальмонеллезная септицемия; В ИЧ-кахексия.

Исследования показателей иммунитета являются неспецифичными для ВИЧ, но информативными при доказанной ВИЧ-инфекции. Прежде всего это касается определения общего количества Т-хелперов. Так, снижение CD4 до 500/мкл и ниже считается клиническим стандартом для начала антиретровирусной терапии, а снижение их количества до 200/мкл и ниже — для начала профилактической терапии оппортунистических инфекций.

Лечение. Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются предупреждение прогрессирования болезни, сохранение состояния хронической вялотекущей инфекции, диагностика и лечение оппортунистических вторичных болезней. Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний. Противоретровирусная терапия. К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на две группы: ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные) и ингибиторы протеазы. К нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: зидовудин — AZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) 600 мг/сут; диданозин — ddi (видекс) 250—400 мг/сут; зальцитабин — ddc (хивид) 2,25 мг/сут; ламивудин — ЗТС (эпивир) 300 мг/сут; ставудин — d4T (зерит) 60—80 мг/сут. К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: невирапин (вирамун) 400 мг/сут; делавирдин (реск-риптор) 1200 мг/сут. К ингибиторам протеазы относятся: индинавир (криксиван) 2400 мг/сут; саквинавир (инвираза) 1800 мг/сут; нельфина-вир (вирасепт) 2250 мг/сут; ритонавир (норвир) 1200 мг/сут. Ранее противовирусная терапия осуществлялась только одним азидо-тимидином. При этом срок выживания после клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес без лечения). С 1996 года было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами. Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80—90%) в сравнении с мрнотерапией (до 20-30%). Наиболее часто 2 синтетических нуклеозида (один из них, как правило, азидотимидин) сочетают с 1 ингибитором протеазы. Основным показанием к назначению противовирусной терапии является наличие вирусной репликации, при этом концентрация РНК ВР1Ч в крови должна быть не менее 5000 копий/мл. При невозможности выполнить ПЦР этиотропное лечение назначают при наличии клинической симптоматики, а при ее отсутствии ориентиром является количество Т-хелперов менее 500/мкл. Необходимо отметить, что целесообразно начинать комбинированную терапию на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, включая острую фазу. По мере прогрессирования болезни и перехода в стадию вторичных заболеваний эффективность сочетанного лечения падает. Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения, повышение содержания Т-хелперов. В этой связи определять РНК ВИЧ и СО4-лим-фоциты рекомендуют через 1 мес от начала лечения и в последующем каждые 3—6 мес. Многие эксперты считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно. Однако есть точка зрения, что необходимо после годичного курса лечения сделать перерыв, обследовать больного и при необходимости продолжить ее теми же препаратами или заменить их. Кроме того, длительная антиретровирусная терапия способствует развитию резистентности вируса к данным препаратам. Вот почему при отсутствии снижения РНК ВИЧ в крови через месяц от начала лечения или при повышении ее уровня в 3 и более раз необходимо внести изменения в схему терапии. Основанием для этого является также снижение уровня Т-хелперов, клиническое ухудшение и токсические эффекты. Замену препаратов проводят путем отмены одного из них и назначения нового ингибитора обратной транскриптазы или протеазы при тройной терапии или присоединение второго ингибитора протеазы (всего 4 препарата). Если больной получал двойную терапию, то добавляют третий препарат. В настоящее время существуют методы определения чувствительности ВИЧ к используемым средствам. Таким образом, использование комбинированной терапии, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, несомненно может способствовать не только значительному увеличению продолжительности жизни больных, но и улучшению ее качества, возвращению работоспособности, снижению их потенциальной опасности для окружающих. Профилактика и лечение вторичных заболеваний. Первичная и вторичная (после уже перенесенного заболевания) профилактика пневмоци-стной пневмонии начинается при уровне СО4-лимфоцитов 200/мкл или при неизвестном содержании Т-хелперов в фазе ШБ при наличии легочной патологии, а также всем больным в фазе IIIB. Препаратом 1-го ряда является триметоприм-сульфаметоксазол (котримоксазол, бактрим, септрин, бисептол, ориприм). Для первичной профилактики его назначают 3 дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым (детям — с уменьшением дозы соответственно весу). Для вторичной профилактики в течение 4 нед после окончания курса лечения острого процесса препарат принимают ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции переходят на ежедневный прием препарата. При его непереносимости могут применяться дапсон перорально по 0,05 г 1 раз в сутки ежедневно, пентамидин парентерально по 4 мг/кг 1 раз в сутки ежедневно, примахин перорально по 0,015 г 1 раз в сутки плюс клиндамицин (далацин, климицин) перорально по 0,45 г или парентерально по 0,6 г каждые 6 час ежедневно, пириметамин-сульфадоксин (фансидар) по 3 таблетки каждые 3 дня, пириметамин-сулъфолен (метакельфин) по 2 таблетки на один прием ежедневно, мепрон (атовахон) перорально по 0,75 г 3 раза в сутки ежедневно. Эффективного этиотропного лечения криптоспоридиоза нет. Улучшение состояния отмечают при использовании макролидного антибиотика спирамицина перорально по 1 г 3—4 раза в сутки в течении 3—4 нед. Также могут применяться паромомицин (гуматин) перорально по 0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 1—4 нед с поддерживающим курсом по 0,25 г 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед, зитромакс) перорально по 0,5 г 1 раз в сутки. При выраженном диарейном синдроме решающее значение имеет патогенетическая терапия, направленная на восстановление водно-электролитного равновесия. Для лечения токсоплазмоза чаще всего назначают пириметамин перорально по 0,05 г в сутки в сочетании с сулъфадиазином (сульфазином) перорально по 4—6 г/сут в 4 приема или с антибиотиками: клиндамицином, спирамицином, азитромицином. Также используют фансидар, метакельфин. Профилактика проводится при СО4

helpiks.org

Вирусный гепатит С: этиология, эпидемиология, особенности течения, диагностика, лечение

Вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно хроническим поражением печени с развитием цирроза и первичной гепатокарциномы.

Этиология. Возбудитель — РНК-овый вирус семейства флавивирусов, чрез­вычайно изменчив, имеет 6 генотипов, различающихся антигенным составом. Каждый генотип «привязан» к определённым странам. В США распространён генотип HCV-1 (1а по классификации Simmonds), в Японии — HCV-2 (lb по классификации Simmonds).

Эпидемиология. Наибольший риск для заражения представляют цельная кровь и её препараты. Возможно заражение гепатитом С при парентеральных вмешательствах и при половых контактах. Нередки случаи заражения среди гомосексуалистов.

Патогенез. Предполагается, что вирус оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты. Чрезвычайная изменчивость вируса обусловливает хроническое течение процесса. Гепатит С является наиболее частой разновид­ностью посттрансфузионных и хронических гепатитов, а также основной при­чиной циррозов печени. В экспериментах на шимпанзе показано, что вирусемия развивается через 1—2 нед, антитела выявляются через 6—12 мес, очаговые некрозы в печени образуются через несколько недель после заражения, что в свою очередь сопровождается гиперферментемией.

Клиника. Инкубационный период длится в среднем 5—12 нед. Гепатит С чаще протекает без желтухи или со стёртой желтухой. Встречаются и субклинические формы. Начало болезни постепенное, желтухе предшествует период, который про­должается около 7 дней. Клиника этого периода сходна с преджелтушным перио­дом гепатита В. Желтушный период продолжается в среднем 10—20 дней. В боль­шинстве случаев после появления желтухи происходит постепенная нормализация биохимических показателей. Тяжёлые формы гепатита С наблюдаются редко.

Выздоровление после острого гепатита С происходит у 25—50% больных. Главной особенностью его является частый переход в хроническую форму, несмотря на лёгкое течение начального острого периода. Первичная гепато-карцинома — частое следствие хронического гепатита С. Геном вируса не со­держит онкогенов, однако хроническое воспаление печени, высвобождение моноцитами и макрофагами гидроксильных радикалов являются причинами мутации ДНК гепатоцитов, ведущей к пролиферации и опухоли.

Диагностика осуществляется лабораторным исключением гепатитов А и В и выявлением косвенных данных, указывающих на гепатит С. Это наличие в анамнезе переливаний крови или парентеральных манипуляций, гомосексу­альных связей, употребления наркотиков; относительно короткий инкубаци­онный период (5—12 нед), лёгкое клиническое течение, частый переход в хро­ническую форму, длительный волнообразный характер повышения активнос­ти АлАТ. Применяются методы выявления антител к вирусу гепатита С и полимеразной цепной реакции для детекции РНК вируса.

Лечение принципиально не отличается от такового при других вирусных гепатитах (роферон А, реальдирон, реаферон, амиксин, неовир).

Профилактика заключается в организации мер по предупреждению посттранс-фузионного гепатита, исключении заражения загрязнённым медицинским ин­струментарием.

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 2659; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

helpiks.org


Смотрите также

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.