Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Синактен депо проба


Оценка функционального состояния коркового слоя надпочечников.

Для оценки функционального состояния пучковой зоны коры надпочечников используются:

- определение в крови уровней кортизола и АКТГ;

- оценка суточного ритма секреции кортизола и кортикотропина в крови;

- исследование экскреции свободного кортизола с суточной мочой;

- определение суммарных 17-ОКС в суточной моче;

- проведение функциональных тестов.

Кортизол сыворотки крови. Уровень кортизола в сыворотке крови у здорового человека составляет 250-750 нмоль/л (91-272 нг/мл)при использовании метода РИА и 150-690 нмоль/л (55-250 нг/мл) при определении иммунохемилюминесцентным методом.

Снижение уровня кортизола характерно для больных хронической недостаточностью коры надпочечников. Следует помнить, что у пациентов с нерезко выраженной надпочечниковой недостаточностью концентрация кортизола в крови может быть у нижней границы нормы или даже нормальной, вследствие компенсаторного замедления метаболизма данного гормона. Считается, что уровень кортизола ниже 140 нмоль/л делает диагноз надпочечниковой недостаточности высоковероятным, а выше 550 нмоль/л позволяет исключить гипокортицизм.

Повышение секреции кортизола считается характерным для эндогенного гиперкортизолизма (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, эктопированый АКТГ-синдром). Вместе с тем, кортизол плазмы может оказаться повышенным у эмоциональных людей (реакция на венепункцию), а у значительной части лиц с эндогенным гиперкортизолизмом определяется нормальный уровень кортизола в крови из-за ускорения метаболизма гормона или при проведении исследования во время неактивной фазы болезни Иценко-Кушинга.

Повышенный уровень кортизола крови также может определяться при беременности, пубертатно-юношеском диспитуитаризме, ожирении, тяжелых поражениях печени и у больных хроническим алкоголизмом.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) плазмы крови. В норме уровень АКТГ при определении радиоиммунологическим методом составляет 10 - 80 пг/мл (2,2-17,6 пмоль/л).

Исследование АКТГ-активности плазмы крови является ценным лабораторным тестом в дифференциальной диагностике болезни и различных форм синдрома Иценко-Кушинга. Секреция АКТГ значительно снижена у больных кортикостеромой и раком коры надпочечника. У пациентов с гипофиззависимой формой синдрома Иценко-Кушинга уровень кортикотропина бывает повышен или находится у верхней границы физиологической нормы. У больных с синдромом эктопического АКТГ (патологическая секреция адренокортикотропина опухолью негипофизарного происхождения, чаще всего мелкоклеточным раком бронха, тимомой и карциноидом) наблюдается, как правило, многократное увеличение продукции АКТГ.

Малый дексаметазоновый тест используют для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися повышением уровня кортизола в крови и увеличением экскреции глюкокортикоидов с мочой (см. выше). У здоровых людей прием дексаметазона приводит к снижению уровня кортизола ниже 140 нмоль/л и не менее чем в два раза по сравнению с исходным. У пациентов с эндогенным гиперкортизолизмом либо не происходит двухкратного уменьшения содержания кортизола в сыворотке крови, либо уровень кортизола уменьшается более чем на 50%, но остается выше 140 нмоль/л.

Двухдневный малый дексаметазоновый тест более информативен, поскольку позволяет оценивать не только подавление сывороточного кортизола, но и экскреции данного гормона с суточной мочой.

Экскреция кортизола (17-ОКС) с мочой у лиц без эндогенного гиперкортизолизма снижается не менее, чем в два раза по сравнению с фоном, причем содержание свободного кортизола в моче должно оказаться ниже 20 мкг/сут (55 мкмоль/сут), а 17-ОКС – ниже 8,9 мкмоль/сут. У пациентов с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга подавления экскреции глюкокортикоидов до указанных параметров не происходит.

Проба с АКТГ1-24 (синактеном). Проба проводится для выявления гипокортицизма. Бытовавшее ранее мнение, что проба с синактеном позволяет дифференцировать первичную и вторичную недостаточность коры надпочечников в настоящее время подвергнута пересмотру, поскольку уже через несколько месяцев после развития вторичной надпочечниковой недостаточности клетки пучковой зоны утрачивают способность реагировать на экзогенный кортикотропин. Только в дебюте заболевания у больных вторичным гипокортицизмом можно наблюдать повышение уровня кортизола в ответ на введение синактена. У 37% здоровых людей пик секреции кортизола наблюдается через 30 мин после введения синактена, а у 63% через 60 мин, поэтому для оценки пробы берется наивысший из полученных показателей. В норме уровень кортизола в ходе теста повышается до 550 нмоль/л и более, но не менее, чем на 195 нмоль/л по сравнению с исходной величиной. Сниженный ответ кортизола сыворотки крови на синактен свидетельствует о наличии у больного гипокортицизма.

Проба с синактеном-депо. Синактен-депо представляет собой препарат АКТГ 1-24 пролонгированного действия (около 1 сут).

Исходный уровень кортизола сравнивается с наиболее высоким содержанием данного гормона в крови, полученным в ходе пробы. Критерии оценки динамики кортизолемии те же, что и в пробе с синактеном. Экскреция свободного кортизола (17-ОКС) с мочой под влиянием синактена-депо у здоровых лиц обычно увеличивается в несколько раз, но не менее,чем в 2 раза. У пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью экскреция глюкокортикоидов с мочой либо не изменяется, либо увеличивается незначительно.

Следует отметить, что стимуляционные пробы с препаратами АКТГ1-24 проводятся в сомнительных, трудных для диагностики случаях. Если у больного имеется развернутая клиническая картина гипокортицизма, повышенный уровень АКТГ, сниженный уровень кортизола в крови и в суточной моче, проведение стимуляционных тестов не показано, так как они могут провоцировать надпочечниковый криз.

Для оценки функционального состояния клубочковой зоны коры надпочечников используются:

- определение калия в сыворотке крови;

- определение альдостерона в сыворотке крови;

- исследование активности ренина плазмы;

- определение соотношения альдостерон/АРП

- суточная экскреция альдостерона с мочой;

- определение дезоксикортикостерона в сыворотке крови;

- проведение функциональных тестов.

Калий сыворотки крови.Содержание калия в сыворотке крови здорового человека колеблется от 3,3 до 5,3 ммоль/л. Разнообразные нарушения калиевого обмена могут отмечаться при целом ряде заболеваний. Гипокалиемия является важным лабораторным признаком повышения минералокортикоидной функции надпочечников. Даже однократное выявление сниженного уровня калия у больного с артериальной гипертензией, при отсутствии других возможных причин гипокалиемии (см.ниже), требует проведения дополнительных исследований для исключения первичного (ПГА) гиперальдостеронизма. К снижению уровня калия в крови могут приводить состояния, сопровождающиеся недостаточным поступлением калия в организмпри голодании, длительном введении солевых растворов с недостаточным содержанием калия; потери электролитов из желудочно-кишечного тракта при диарее и рвоте; перераспределение вне- и внутриклеточного пула калия при проведении инсулинотерапии, нарушение функции почечных канальцев. Кроме того, гипокалиемия может наблюдаться при приеме ряда мочегонных препаратов (тиазиды, фуросемид и др.), эндогенном гиперкортизолизме, синдроме Бартера.

Повышение уровня калия в крови наблюдается при гипо- и псевдогипоальдостеронизме (заболевании, обусловленном снижением чувствительности рецепторов альдостерона в эффекторных органах, при котором секреция минералокортикоидов сохранена или повышена).

Альдостерон плазмы крови и активность ренина плазмы (АРП).

В норме содержание альдостерона в крови составляет в положении лежа 7,5 -150 пг/мл (21-417 пмоль/л), в положении стоя 35-300 пг/мл (97-834 пмоль/л). Для определения активности системы ренин-ангиотензин может использоваться определение концентрации различных компонентов этой системы. Однако, из-за технических трудностей, связанных с определением ангиотензина II, в качестве критерия активности РААС в клинической практике наиболее широко используется определение активности ренина плазмы (АРП). Оценка АРП необходима в дифференциальной диагностике первичного и вторичного гиперальдостеронизма, а также способствует выбору адекватной терапии артериальной гипертензии. В норме активность ренина плазмы крови составляет в положении лежа 0,5 –1,9 нг/мл/час, в положении стоя – 1,9-3,8 нг/мл/час.

Снижение секреции альдостерона может наблюдаться при гипо- и гиперрениновом гипоальдостеронизме, первичной надпочечниковой недостаточности, псевдогипоальдостеронизме, врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 18-гидроксилазы.

Повышение уровня альдостерона в 1,5 - 2 раза и более свидетельствует о наличие у больного гиперальдостеронизма. Характер альдостеронизма уточняется с помощью определения АРП. Вторичный гиперальдостеронизм сопровождается высокой активностью ренина плазмы. Первичный гиперальдостеронизм характеризуется снижением АРП. Активность ренина плазмы обычно снижена и при другой форме низкоренинового гиперальдостеронизма, так называемом идиопатическом альдостеронизме – двухсторонней гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. Вместе с тем, у лиц с идиопатическим альдостеронизмом АРП может находиться у нижней границы нормальных показателей.

Важную информацию может дать оценка отношения альдостерона плазмы (нг/дл) к активности ренина плазмы (нг/мл/ч). Коэффициент более информативен при взятии крови в положении стоя. Чтобы перевести концентрацию альдостерона в нг/дл, необходимо значение в пг/мл разделить на 10. Значение этого показателя > 30 дает серьезные основания полагать, что у пациента имеется низкорениновый гиперальдостеронизм.

Альдостерон суточной мочи. В норме человек, получающий с пищей обычное количество поваренной соли (100-180 ммоль/сут), выделяет с мочой 2-26 мкг/сут (6-72 нмоль/сут) альдостерона, а у лиц, получающих низкосолевую диету, которой придерживаются многие пациенты с артериальной гипертензией, экскреция альдостерона увеличивается до 17-44 мкг/сут (47-122 нмоль/сут). Диагностическое значение имеет оценка альдостеронурии до и после пробы с высокосолевой диетой.

У больных с ранним дебютом артериальной гипертензии, семейным анамнезом тяжелой гипертонии и инсульта и доказанным низкорениновым альдостеронизмом необходимо исключить редко встречающуюся семейную форму гиперальдостеронизма – альдостеронизм, подавляемый дексаметазоном. В этих целях проводится супрессивный дексаметазоновый тест.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

megalektsii.ru

1.5. Диагностика

Диагноз ХНН устанавливается на основании жалоб, анамнеза, кли­нической картины заболевания и исследования функции коры надпочеч­ников.

Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры над­почечников являются исследования уровня кортизола в крови в утрен­ние часы и свободного кортизола в суточной моче.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОРТИЗОЛА В КРОВИ

Уровень кортизола исследуется между 6 и 8 часами утра, поскольку именно этот уровень отражает пик активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Необходимо иметь в виду, что ряд препаратов глкжокортикоидов, в частности гидрокортизон (кортизол), корти­зон и метилпреднизолон могут давать перекрестную реакцию с эндоген­ным кортизолом, что требует их отмены как минимум за 24 часа до ис­следования. Дексаметазон такой перекрестной реакции не дает, однако необходимо помнить, что он является наиболее мощным ингибитором секреции АКТГ гипофизом.

Как первичная, так и вторичная надпочечниковая недостаточность проявляются снижением содержания кортизола в крови, но часто содер­жание кортизола в плазме крови в утренние часы имеет нормальные или пограничные значения, что требует дальнейшего обследования.

ЭКСКРЕЦИЯ СВОБОДНОГО КОРТИЗОЛА С МОЧОЙ На протяжении многих лет глюкокортикоидная функция надпочеч­ников оценивалась по уровню суточной экскреции 17-оксикортикосте-роидов с мочой (17-ОКС) (реакция Портера-Зильбера). Несмотря на то, что 70-80% экскретируемых метаболитов кортизола относится к фрак­ции 17-кетогенных стероидов (кортол, кортолон), в состав 17-ОКС вхо­дят наиболее физиологически важные стероиды - кортизол, кортизон, 11-дезоксикортизол и их тетрагидроформы. В норме уровень экскреции 17-ОКС у взрослых составляет примерно 8,2-22 мкмоль (3-8 мг) в сутки. В настоящее время важное значение и распространенность получил метод определения в суточной моче свободного кортизола с помощью радиоиммунологического анализа (РИА) и использованием высокоспе­цифических антител, которые связываются исключительно с D-коль-цом кортизола. Этот метод исключает перекрестную реакцию с други­ми стероидами. Экскреция свободного кортизола вполне адекватно от­ражает функциональное состояние надпочечников. На фоне разверну­той клинической картины болезни Аддисона низкое содержание свобод­ного кортизола в суточной моче (норма: 120-400 нмоль/л в сутки) свиде­тельствует о НН и диктует необходимость начала заместительной тера­пии. Однако ценность этого метода в диагностике надпочечниковой не­достаточности также ограничена, поскольку 207с больных с НН имеют нормальное содержание свободного кортизола в суточной моче.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТГ

Исследование АКТГ в плазме крови позволяет дифференцировать первичную и вторичную ХНН. Секреция АКТГ происходит пульсатор-но, и если гипофиз и гипоталамус интактны, в ответ на гипокортизоле-мию она возрастает. Уровень АКТГ более 100 пг/мл, определенный с помощью РИА или иммуноферментного анализа, при наличии клиники надпочечниковой недостаточности, однозначно свидетельствует о ее первичном генезе. При вторичной ХНН, как правило, отмечается сни­жение уровня АКТГ крови.

Короткое время полужизни АКТГ в плазме (период полужизни им-мунореактивного АКТГ 7-12 мин) и его очень большая уязвимость для клеточных ферментов требует забора крови в пробирку с этилдиамин-тетрауксусной кислотой для предотвращения распада АКТГ и скорей­шей доставки крови в лабораторию в емкости со льдом.

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Как уже отмечалось, нередко у больных с частичным поражением надпочечников уровни кортизола в крови и свободного кортизола в су­точной моче могут быть нормальными или пограничными. Поэтому бо­лее достоверным является исследование функции коры надпочечников в услових стимулирующих тестов.

Для выявления характера и степени нарушения секреции гормонов корой надпочечников предлагается большое количество фармакодина-мических тестов. В нашей стране в клинической практике наиболее ши­рокое распространение получили тесты с синактеном и инсулинотоле-рантный тест (ИТТ).

Тесты с синактеном. Синактен (кортрозин, р' ч-кортикотропин) -синтетический аналог АКТГ. Выпускается в двух формах: в виде синак-тена для внутривенного введения (в России не зарегистрирован), кото­рый применяется для проведения кратковременного теста и СИНАК-ТЕНА-ДЕПО (NOVARTIS PHARMA) - для внутримышечного введения, выпускаемого в форме суспензии, содержащий 1 мг тетракозактида гек-саацетата (применяется для выявления наличных и потенциальных ре­зервов надпочечников).

Кратковременный тест с внутривенным введением синактена поз­воляет определить реакцию коры надпочечников на стресс. По уровню кортизола в плазме, определенному через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 0,25 мг синактена, растворенного в 5,0 мл физи­ологического раствора, оценивают состояние функции надпочечников.

Считается, что при нормальной функции коры надпочечников у здо­ровых людей под влиянием синактена происходит увеличение концент­рации кортизола в плазме крови в 2-3 раза (выше 552 нмоль/л).

Отсутствие повышения уровня кортизола в ходе данного теста сви­детельствует об отсутствии наличных резервов коры надпочечников.

Полученный в результате проведения кратковременного теста с си­нактеном нормальный подъем содержания кортизола не исключает на­личие у этих больных надпочечниковой недостаточности, так как этот тест не выявляет потенциальных резервов.

Наиболее части клинической сшуациеи, при которой не показано проведение тестов с синактеном, является послеоперационный период после нейрохирургического вмешательства на гипофизе, когда эндоген­ная секреция АКЛТ может быть нарушена, а кора надпочечника еще не успела подвергнуться гипо- или атрофии. В этой ситуации целесообраз­но определение утреннего уровня кортизола, а также проведение инсу-линотолерантного теста.

Длительная стимуляция надпочечников (5-дневный тест с синак-теном-депо). Для выявления потенциальных резервов коры надпочеч­ников применяют фармакодинамический тест с длительной стимуляци­ей надпочечников синактеном-депо, вводимым внутримышечно одно­кратно в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение первого, третьего и пятого дней стимуляции коры надпочечников.

У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной мо­че увеличивается в 3-5 раз от исходного уровня. При полной (абсолют­ной) первичной ХНН уровень кортизола будет оставаться одинаково низким во все дни, как и до стимуляции.

При относительной надпочечниковой недостаточности исходное содержание свободного кортизола может быть нормальным или сни­женным, в первый день стимуляции - увеличиваться до уровня здоровых людей. Однако на третий день увеличения содержания кортизола не происходит. Таким образом, при сохранении наличных резервов секре­ции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных.

При вторичной ХНН, напротив, в первый день стимуляции синакте-ном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кор­тизола в суточной моче, а в последующие 3-е и 5-е сутки - достигает нор­мальных значений.

Инсулинотолерантный тест (ИТТ). ИТТ позволяет исследовать ин-тегративную целостность сразу всей гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы. Гипогликемический стресс является сильным не­прямым стимулятором секреции кортизола, которая опосредуется через активацию гипоталамических центров и кортикотропной функции гипо­физа.

До внутривенного введения инсулина короткого действия в дозе 0,1-0,15 ед/кг массы тела и после его введения через 20, 30. 45, 60 и 90 мин производят забор венозной крови и в каждом образце определяют уро­вень кортизола и глюкозы. Если за этот период не происходит снижения уровня глюкозы в сыворотке по меньшей мере на 50%, до величин ниже 2.2 ммоль/л, пробу следует повторить. Как и в тесте с синактеном, в ИТТ наиболее важным показателем является не прирост уровня кортизола от базального, а его пиковый уровень, более адекватно отражающий ре­зервные функциональные способности гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы. После воспроизведения гипогликемии максимум концентрации кортизола в плазме должен превышать 552 нмоль/л.

ИТТ считается чувствительным тестом, исследующим функцио­нальное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, особенно в выявлении кортикотропных резервов гипофиза у пациентов, имеющих риск развития вторичной ХНН. Основным недостатком ИТТ является его потенциальная опасность из-за развития при имеющейся надпочечниковой недостаточности тяжелых гипогликемии, сопровож­дающихся сосудистым коллапсом, что может привести к аддисоническо-му кризу. Пожилым пациентам, а также лицам с сердечно-сосудистой патологией ИТТ противопоказан.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛЬДОСТЕРОНА, РЕНИНА

Для диагностики гипоальдостеронизма проводится определение концентрации альдостерона и ренина в плазме крови. При первичной ХНН уровень альдостерона в крови может быть в норме или снижен, тогда как содержание ренина повышено в связи со снижением объема плазмы. Предпочтение отдается не одномоментному исследованию уровня альдостерона, а фармакодинамическим тестам для определения минералокортикоидных резервов со стимуляцией системы ренин-ангио-тензин. Последняя заключаются в программируемом уменьшении объе­ма жидкости с помощью, например, ограничения приема натрия, введе­ния диуретических средств или длительного пребывания в положении стоя. Простым и информативным тестом является уменьшение приема натрия в сочетании с пребыванием в вертикальном положении. За 3-5 дней нахождения пациента на диете с 10 мэкв натрия секреция альдосте­рона обычно возрастает в 2-3 раза. Содержание альдостерона в плазме в утренние часы увеличивается, как правило, в 3-6 раз. Кроме того, в от­вет на пребывание в положении стоя в течение 2-3 часов уровень этого гормона в плазме возрастает еще в 2-4 раза.

Стимуляционные тесты при нормальном потреблении натрия с дие­той могут выполняться путем введения сильных диуретиков, таких как фуросемид в дозе 40-80 мг, с последующим пребыванием в положении стоя в течение 2-3 часов. Нормальная реакция заключается в 2-4-крат­ном повышении уровня альдостерона в плазме.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

В крови при хронической надпочечниковой недостаточности часто выявляется нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейко­пения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия. Ускорение СОЭ отмечается лишь при наличии сопутствующего активного воспалитель­ного процесса.

Характерным является повышение уровня калия и креатинина при снижении уровня натрия в сыворотке крови, что отражает влияние кортикостероидов на функцию почек и изменение содержания электро­литов во внеклеточном и внутриклеточном пространстве. Недостаток глюко- и минералокортикоидов является причиной избыточного выде­ления натрия с мочой, и уровень его в крови снижается до 110 ммоль/л, хлоридов - ниже 98.4 ммоль/л, а концентрация калия увеличивается вы­ше 5 ммоль/л.

Как уже упоминалось ранее, для больных с ХНН характерно низкое содержание глюкозы в крови натощак и плоская сахарная кривая во время проведения глюкозотолерантного теста.

У 10-20% больных развивается легкая или умеренная гиперкальиие-мия, причина которой остается неясной. Риперкальциемия сочетается с гиперкальциурией, жаждой, полиурией и гипостенурией. Абсорбция кальция в кишечнике и его выход из костей увеличиваются. Нормализа­ция кальциевого обмена происходит при адекватной заместительной те­рапии.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ

НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основой современной этиологической диагностики аутоиммунной болезни Аддиссона считается выявление в крови больных антител к 21-гидроксилазе (Р450с21), которые являются высокоспецифичным марке­ром аутоиммунного адреналита, протекающего как в форме изолиро­ванной болезни Аддисона, так и в составе АПГС I и II типов. Для их оп­ределения используют радиоиммунологический анализ, вестерн-блот-тинг, реакцию иммунопреципитации, обладающие наибольшей чувстви­тельностью и специфичностью.

Учитывая то, что первичная ХНН аутоиммунного генеза часто соче­тается с другими аутоиммунными эндокринопатиями, необходимо скри-нинговое определение в сыворотке крови больных с первичной ХНН органоспецифических антител (к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, гонадам, островковым клеткам поджелудочной железы), а также опре­деления у них уровня кальциемии, фосфатемии, гликемии, ЛГ, ФСГ, сво­бодного тироксина (св. Т,}), ТТГ для исключения первичной недостаточ­ности паращитовидных, половых, щитовидной желез и островкового ап­парата поджелудочной железы.

Для установления причины первичной ХНН визуализирующим ме­тодам отводится небольшая роль. Наиболее специфичным и чувствительным среди них считается компьютерная томография (КТ) забрю-шинного пространства, особенно в случае предполагаемого туберкулез­ного поражения. Практически у всех больных с аутоиммунной болезнью Аддисона выявляется различной степени выраженности двусторонняя атрофия надпочечников (рис. 2, см. цв. приложение), а при туберкулезе - увеличение размеров надпочечников в 2-3 раза. Но на более поздних стадиях туберкулезного процесса надпочечники подвергаются атрофии (размеры их уменьшаются) и в них часто выявляются участки некроза и кальцификации. Поэтому КТ может являться не только методом этио­логической диагностики надпочечниковой недостаточности, но и опре­деления длительности заболевания и фазы туберкулеза.

Для подтверждения туберкулезного генеза ХНН обязательно прово­дятся рентгенологическое исследование органов грудной клетки и мало­го таза. Проба Манту, а также посев мочи и мокроты на выявление микобактерий туберкулеза в ряде случаев помогают подтвердить диагноз туберкулезного процесса в надпочечниках.

Увеличение надпочечников, выявленное на КТ, может иметь место не только при туберкулезе, но и при метастазах в надпочечники, грибко­вых инфекциях. Основная роль в трудных случаях дифференциальной диагностики отводится тонкоигольной аспирационной биопсии надпо­чечников под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) или КТ.

При диагностированной первичной ХНН у больных молодого возра­ста, особенно в сочетании с периферической нейропатией неясного ге­неза. показано определение уровня в крови длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК) и проведение элекромиографии для диагностики адрено-лейкодистрофии.

Для установления причины вторичной ХНН необходимо проведение обзорной рентгенографии черепа (боковая проекция) и магнитно-резо­нансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения опухоле­вого процесса в гипоталамо-гипофизарной области.

Таким образом, при наличии у больного клинических симптомов ХНН (астении, снижении массы тела, гипотонии, гиперпигментации при первичной ХНН, желудочно-кишечной диспепсии) в первую очередь не­обходимо определение в крови уровней кортизола, АКТГ, альдостеро-на, ренина, глюкозы, калия, натрия; в суточной моче - свободного кор­тизола. Для уточнения состояния надпочечников - УЗИ или КТ надпо­чечников, при подозрении на вторичную ХНН - МРГ головного мозга. Кроме этого больной должен быть осмотрен гастроэнтерологом и оку­листом.

При наличии сомнительных результатов гормонального анализа проводятся фармакодинамические тесты с синактеном-депо или инсулином, для выявления минералокортикоидной недостаточности - с ограни­чением приема натрия, введением диуретических средств или длитель­ным пребыванием в положении стоя.

studfiles.net

Неклассическая форма ВДКН

Дефицитный фермент Клинические проявленияЛабораторные параметры
Отщепления боковой цепи (Р450scc)Сольтеряющий синдром, дефицит кортизола и половых стероидных гормонов↓ уровень всех стероидных гормонов, снижение или отсутствие реакции на чХГ
17α-гидроксилаза (Р450с17)Гипертензия, вызванная повышенной продукцией минералокортикоидов; снижение выработки андрогенов, мужской ложный гермафродитизм, половое недоразвитие (инфантилизм)↑ уровень кортикостерона, 11-ДОК, 18-ОН-кортикостерона; ↓ уровень 17-ОН-стероидов и ответ на АКТГ и чХГ; ↑ уровень АКТГ; ↓ уровень активности ренина и калия
3β-гидроксистероид-дегидрогеназа (3β-ГСД)

Повышенная выработка андрогенов; различные степени недостаточности продукции альдостерона.

Классическая форма: сольтеряющий криз, мужской и женский ложный гермафродитизм, ускоренное адренархе.

Неклассическая форма: ускоренное адренархе, нарушения пубертата, нарушения менструального цикла, гирсутизм, акне, бесплодие

↑ уровни АКТГ и активности ренина; ↑ уровень ∆5стероидов (прегненолон, 17-ОН-прегненолон, дегидроэпиандростерон)
21-гидроксилаза (Р450с21)Классическая форма: у девочек ложны гермафродитизм, сольтеряющий синдром в результате потери натрия и задержки калия, внутриутробная постнатальная вирилизация↑ базальный и стимулированны АКТГ уровень 17-ОН-прогестерона; ↑ базальный уровень тестостерона и дегидропиандростерона; ↑ уровень АКТГ
Неклассическая форма: ускоренное адренархе, нарушение менструального цикла, гирсутизм, акне, бесплодие↑ уровень активности ренина
11-β гидроксилаза (Р450с11β)Гипертензия и повышенная выработка андрогенов↑ базальный и стимулированный АКТГ уровень 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона
Классическая форма: женский ложный гермафродитизм, постнатальная вирилизация у девочек и мальчиков↑ уровень андрогенов в крови; ↑ уровень АКТГ
Неклассическая форма: ускоренное адренархе, нарушение пубертата, нарушение менструального цикла, гирсутизм, акне, бесплодие↑ уровень активности ренина и калия
  • гирсутизм — 60%
  • олиго- или аменорея — 54%
  • акне — 33%
  • бесплодие — 13%

Вирилизации наружных половых органов не наблюдается

Возможен:

  • ускоренный рост
  • опережение костного возраста относительно паспортного
  • раннее закрытие зон роста
  • ранняя инициация лобкового и аксиллярного оволосения

Лабораторная диагностика:

  • 17-ОН-прогестерон
    • может быть в пределах нормы (базальные значения 170–300 нг/дл могут быть использованы в качестве скрининговых маркеров);
    • золотой стандарт — диагностический тест с 1-24 АКТГ (Синактен).

В настоящее время в России используется модификация этого теста с 1 мг 1-24 АКТГ (Синактен-Депо).

Физиологический уровень подъема кортизола и его предшественников должен превышать базальный в 2-3 раза.

Проба с Синаткеном

  1. Определение базального уровня 17-ОН-прогестерона.
  2. Введение 0,125 мг 1-24 АКТГ.
  3. Определение 17-ОН-прогестерона через 60 минут.
  4. О ВДКН свидетельствует повышение 17-ОН-прогестерона до 1500 нг/дл;
    • у пациенток старшего возраста о неклассической ВДКН может свидетельствовать и повышение 1000-1500 нг/дл.

Проба с Синактеном-Депо

  1. Определение базального уровня 17-ОН-прогестерона.
  2. Введение 1 мг 1-24 АКТГ.
  3. Определение 17-ОН-прогестерона через час.
  4. О ВДКН свидетельствует повышение 17-ОН-прогестерона более 4-5 раз (>45 нмоль/л).
  • Аналогичное повышение 17-ОН-прогестерона и 11-ДОК может свидетельствовать о дефиците 11-β гидроксилазы.
  • Повышение ДГЭА-С более чем в 3 раза — неклассический вариант 3β-гидроксистероиддегидрогеназной недостаточности.
    • Чрезвычайно высокий уровень ДГЭА-С, неизменяющийся после стимуляции — андрогенсекретирующая опухоль надпочечников.

Окончательное подтверждение диагноза — молекулярно-генетический анализ.

Особенности терапевтического подхода у пациенток с неклассическим вариантом дефицита Р450с21

  • Назначение ГКС терапии пациенткам с неклассической формой 21-гидроксилазной недостаточности проводится только при наличии симптомов прогрессирующей гиперандрогении.
  • У детей препубертатного возраста ГКС назначаются при увеличении костного возраста, неблагоприятном ростовом прогнозе.
  • У девочек-подростков и молодых женщин ГКС назначаются при прогрессирующем гирсутизме, олигоменорее, бесплодии

NB!

  • Подбор дозы — индивидуально, под контролем 17-ОН-прогестерона, ДЭА, тестостерона (должны быть на верхней границе нормы).
  • Заместительная терапия минералокортикоидами — не требуется.
  • Нет необходимости в увеличении дозы ГКС в ургентных ситуациях.

Источники:

  1. Андреева Е.Н., Ужегова Ж.А. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Скрининг, диагностика, лечение. Методические рекомендации. Москва, 2010
  2. Witchel SF, Azziz R. Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia.International Journal of Pediatric Endocrinology. 2010;2010:625105. doi:10.1155/2010/625105.

Tags: ВДКН, Неклассическая, форма

actendocrinology.ru

Синактен Депо (Synacthen Depot): инструкция по применению, производитель, отзывы и аналоги в России

Синактен Депо — лекарственное средство, содержащее вещество тетракозактид.

Это искусственно синтезированное соединение, по механизму действия являющееся адренокортикотропным гормоном.

Препарат стимулирует выделение собственных гормонов коры надпочечников, оказывая таким образом противовоспалительный эффект.

Медикамент также обладает способностью подавлять активность иммунного ответа человека.

Широкий спектр клинического действия обуславливает использование Синактена Депо при различных патологиях аллергического и аутоиммунного характера, особенно когда стандартная стероидная терапия не оказывает должного результата. В ходе долгосрочных клинических испытаний установлена эффективность при различных эпилептических энцефалопатиях.

Производитель

Международное непатентованное наименование (МНН) средства — тетракозактид. Под торговым названием Synacthen Depot препарат выпускается несколькими производителями.

К их числу относят:

  • Novartis Pharma AG, Швейцария;
  • Alfasigma SpA, Италия;
  • Mallinkrodt Pharmaceuticals, Ирландия;
  • Beragena Arzneimittel GmbH, Германия;
  • Kholpharma AG, Германия;
  • Qutstcor, Турция.

Лекарство продается во всех странах Европы, включая Австрию, Германию. Изначально медикамент производился только одной фармацевтической корпорацией, однако после истечения срока действия лицензии количество компаний, выпускающих Synacthen Depot увеличилось. Это не повлияло на качество и профиль безопасности препарата, но позволило существенно снизить стоимость лекарства.

Инструкция по применению

Синактен Депо по химической структуре аналогичен гормонам, поэтому его использование выполняется под руководством врача, обладающего опытом в применении подобных схем терапии. Во избежание необратимых побочных эффектов, требуется постоянный мониторинг состояния больного и проведение всех нужных тестов (их описывает инструкция по применению).

Лекарственная форма

Препарат доступен в виде суспензии для инъекций. 1 ампула содержит 1,1 мг активного ингредиента (тетракозактида в форме гексаацетата), что соответствует 1 мг терапевтически действующей субстанции.

Описание и состав

Помимо основного компонента, каждая ампула содержит и клинически индифферентные вспомогательные вещества. К их числу относят соединения натрия и цинка, бензиловый спирт, воду для инъекций.

Фармакологическая группа

По механизму действия Синактен Депо является аналогом гормонов гипофиза/гипоталамуса (их антагонистам).

Фармакодинамика

Тетракозактид обладает способностью избирательно взаимодействовать с рецепторным аппаратом, чувствительным к кортикотропину. Эти протеины располагаются в коре надпочечников. В результате начинается каскад биохимических реакций. Повышается активность аденилатциклазы, которая способна стимулирует деятельность циклических аденозинмонофосфатзависимых протеинкиназ и выработку стероидных гормонов.

На фоне курса лечения Синактеном Депо отмечают усиление выработки кортизола, кортизона, дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата. В меньшей степени лекарственное средство влияет на производство минералокортикостероидов.

Стимуляция синтеза гормонов не зависит от введенной дозы препарата. Однако увеличение применяемого количества медикамента способствует его более длительному действию. После 1 мг Синактена Депо максимальный уровень кортизола отмечают через 8–12 часов после инъекции. Эффект сохраняется на протяжении суток, а концентрация гормона постепенно возвращается к начальным показателям через 2–3 дня.

Фармакокинетика

Абсорбция. Благодаря наличию в составе цинка фосфата действующее вещество высвобождается постепенно. После этого свободный тетракозактид быстро и в полном объеме попадает в системный кровоток из области внутримышечной инъекции. Плазменные концентрации отмечаются в пределах 200–300 пикограмм/мл и сохраняются на таком уровне в течение 0,5 суток.

Распределение. Активный ингредиент преимущественно сосредотачивается в почках, после чего его содержание в плазме быстро снижается. Неизвестно, связывается ли тетракозактид с белками сыворотки. Объем распределения крайне редко превышает 0,4 л/кг. Вещество не проходит через плаценту. Не установлено, попадает ли лекарство в грудное молоко.

Биотрансформация. Тетракозактид быстро распадается под влиянием ферментных соединений. Сначала образуются олигопептиды, не обладающие терапевтической активностью, затем — аминокислоты, составляющие структуру лекарства.

Элиминация. После внутривенной инъекции (но в клинической практике подобный метод применения препарата запрещен) вся доза выделяется с уриной в течение суток.

Фармакокинетические характеристики препарата у отдельных категорий пациентов (в зависимости от возраста, наличия сопутствующих поражений печени и/или почек) не представлены. Вопрос применения медикамента и риск развития нежелательных реакций определяется врачом.

О действующем веществе

Непатентованное наименование на латыни— Tetracosactide. Эмпирическая формула — С136Н210N40О31S. Молекула действующего ингредиента препарата состоит из 24 остатков аминокислот, на что указывает его химическое название. В состав медикамента входит в форме ацетата. Код по АТХ — Н01АА02.

Показания к применению

Перечень показаний к назначению медикамента включает следующие состояния и синдромы:

  • неврологические патологии (обострение течения рассеянного склероза, при синдроме Веста, в том числе инфантильная миоклоническая энцефалопатия с аритмией);
  • ревматоидные заболевания (Синактен Депо назначают на непродолжительный срок при наличии противопоказаний к применению кортикостероидов или их непереносимости);
  • поражения эпидермального покрова (пузырчатка, тяжелое течение хронической экземы, эритродермальная или пустулярная форма псориаза);
  • патологии пищеварительного тракта (язвенный колит, болезнь Крона);
  • онкологические новообразования (назначают в составе комплексной терапии для снижения выраженности побочных реакций на фоне химиотерапии).

Одним из показаний к использованию медикамента служит диагностика хронической недостаточности надпочечников (в том числе вызванной длительным приемом стероидных лекарств) и оценка скрытых резервов выработки гормонов. Для этого Синактен Депо вводят в количестве 0,25 мг (растворяют в 5 мл физраствора). Уровень кортизола измеряют до инъекции, через полчаса и через час после процедуры. Повышение данного показателя до 550 нмоль/л и выше свидетельствует об отсутствии ХНН. Преимуществом подобного теста служит простота и возможность быстрого проведения в амбулаторных условиях.

Имеются данные об эффективности применения Синактена Депо при эпилепсии. Но целесообразность подобной схемы терапии и дозировку лекарства устанавливают индивидуально.

Противопоказания

Строгими противопоказаниями к назначению медикамента служат:

  • индивидуальная непереносимость любого из веществ, входящих в состав препарата (включая вспомогательные эксципиенты);
  • острые психозы;
  • инфекционные патологии;
  • язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки;
  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • адреногенитальный синдром;
  • синдром Кушинга.

Препарат не назначают для терапии бронхиальной астмы или других аллергических поражений из-за высокого риска анафилактических реакций. Также средство не применяют для лечения первичной адренокортикальной недостаточности.

Способ применения и режим дозирования

Схема приема зависит от показаний к применению лекарственного средства.

Для проведения диагностического теста:

  1. Проводят измерение уровня кортизола плазмы.
  2. Делают укол Синактена Депо в дозе 0,25 мг.
  3. Проводят повторный анализ через 30, затем 60 минут, а потом раз в час до достижения 5 часов после инъекции.

Несоответствие полученных данных с физиологическими нормами может свидетельствовать о болезни Аддисона, вторичной адренокортикальной недостаточности (из-за нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции или передозировки кортикостероидами). Для дальнейшей диагностики назначают трехдневный тест с использованием Синактена Депо.

При применении препарата в терапевтических целях лечение начинают с максимальной дозы, которую постепенно снижают после нормализации состояния пациента. Для взрослых и подростков старше 12 лет рекомендованная начальная дозировка составляет 1 мг, которая вводится ежедневно. Для купирования осложнений на фоне химиотерапии допускаются два укола в сутки (по 1 мг) с интервалом в 12 часов.

После достижения клинического результата дозу уменьшают до 1 мг раз в 2–3 дня, затем до 0,5 мг с интервалом в 2–3 суток, а потом — 1 мг в неделю.

Применение в педиатрической практике. Из-за содержания в составе бензилового спирта Синактен Депо противопоказан новорожденным (до 4-недельного возраста). Детям старше 1 месяца препарат назначают в количестве 0,25–2 мг каждые 2–8 дней. Окончательно дозу должен подбирать врач.

Нет информации о необходимости коррекции дозы у пациентов с сопутствующими поражениями печени и/или почек или больных старше 65 лет.

Препарат вводят внутримышечно. Перед наполнением шприца ампулу следует интенсивно встряхнуть.

Побочные действия

При применении Синактена Депо возможно развитие следующих нежелательных явлений:

  • абсцессы;
  • повышенная восприимчивость к инфекциям;
  • увеличение уровня лейкоцитов;
  • эндокринные расстройства, включающие синдром Кушинга, нарушение выработки кортикостероидов, особенно в стрессовых для организма ситуациях (массивная травма, хирургическое вмешательство, болезнь), нарушения менструального цикла, повышение уровня глюкозы, манифестация латентного диабета, гирсутизм;
  • снижение уровня К+, Са2+, задержка ионов Na+, жидкости;
  • повышение аппетита;
  • психоэмоциональные расстройства;
  • головные боли;
  • головокружение;
  • повышение внутричерепного и внутриглазного давления;
  • глаукома;
  • нарушения сердечной деятельности;
  • склонность к тромбозам;
  • повышение артериального давления;
  • панкреатит;
  • риск изъязвления слизистых оболочек с возможной перфорацией и внутренним кровотечением;
  • атрофия кожи;
  • сыпь и кожный зуд;
  • гипергидроз;
  • угревая сыпь;
  • нарушение пигментации кожи;
  • увеличение массы тела.

Крайне редко встречаются такие побочные действия как повышенная ломкость костей, мышечная атрофия, мышечно-скелетные боли. При длительном применении препарата в раннем возрасте возможна задержка роста и развития.

Взаимодействие

В педиатрической практике не рекомендовано применение Синактена Депо с вальпроатами.

Комбинация с антиконвульсантами повышает вероятность тяжелых осложнений со стороны печени. Применение препарата возможно в минимально допустимой дозе и на непродолжительный срок.

Эстроген — содержащие лекарства могут повышать уровень кортизола, что влияет на результаты лабораторных анализов.

Синактен Депо снижает эффективность противодиабетических средств.

С осторожностью назначают с антигипертензивными и мочегонными лекарствами.

Совместимость с алкоголем

Данные не представлены.

Особые указания и меры предосторожности

Перед назначением Синактена Депо необходимо провести соответствующие тесты на аллергию. При положительном результате применение лекарства противопоказано. Также исключают возможную туберкулезную инфекцию.

При развитии анафилактической реакции лечение немедленно прекращают.

Пациента предупреждают о важности соблюдения низкосолевой диеты и контроля питьевого режима.

Во избежание осложнений необходимо регулярное посещение офтальмолога.

Пациента предупреждают о возможной эмоциональной нестабильности.

Снижение иммунитета провоцирует манифестацию латентных инфекций.

Детям регулярно делают электрокардиографическое исследование.

Лечение прерывают в случае серьезных травм, перед хирургическим вмешательством.

Передозировка

При передозировке необходимо срочно обратиться к врачу. При появлении симптомов задержки жидкости, изменения секреторной активности коры надпочечников применение Синактена Депо приостанавливают либо препарат вводят в более низкой дозе, соблюдая интервал в 5–7 дней между инъекциями.

Условия хранения

В холодильнике при температурном режиме в 2—8°С.

Срок хранения

Составляет три года в оригинальной упаковке. Пациенты часто интересуются, почему нельзя хранить открытый Синактен Депо? При нарушении целостности ампулы возникает риск микробной контаминации и потери терапевтических свойств препарата.

Прекращение терапии

Возможно по указанию лечащего врача.

Аналоги

В настоящее время аналоги в России и других странах отсутствуют. Тетракозактид продается только под торговым названием Синактен Депо.

Цена и где купить

В России препарата в свободной продаже нет. Доктора предлагают купить в аптеке аналогичные по действию медикаменты, однако эффективность подобной терапии гораздо ниже. Синактен Депо есть в наличии у фирм посредников, которые занимаются доставкой лекарств из Европы. После оплаты заказ можно забрать в Москве, Санкт-Петербурге или получить через транспортную компанию в любом другом городе страны.

Купить 1 ампулу нельзя, заказать можно целую упаковку (10 ампул) и более. Стоимость в РФ приобретенного в Германии лекарства составляет 260 евро. Но конечная цена зависит от выбранного способа доставки.

Отзывы врачей

Светлана Алексеевна Дьяченко, детский невролог

Прописываю Синактен Депо детям до года при Веста. Средство обладает выраженным эффектом. При проведении соответствующих исследований лекарство безопасно и практически не вызывает осложнений.

Отзывы пациентов

Виктор, 29 лет

Покупали Синактен Депо для сына. У нас в аптеках купить лекарство не смогли, поэтому долго изучали отзывы на форумах, чтобы найти посредника. Препарат помог, приступов пока нет.

Как не купить подделку

Приобрести оригинальное средство можно только у надежных посредников. Представители таких фирм напрямую покупают лекарство в лицензированных аптеках Европы, поэтому гарантируют качество и предоставляют кассовые чеки и другие необходимые документы. В европейских странах очень строгий контроль за производством и продажей фармацевтических товаров. Поэтому купить подделку в лицензированной аптеке попросту невозможно.

Клинических исследования

В одно из клинических исследований включили 150 пациентов с симптоматической и криптогенной формой синдрома Веста (94 и 6% соответственно). Все были разделены на 2 группы: в первой дети получали Синактен Депо в комбинации с другими антиэпилептическими средствами, во второй больные получали стандартную противоэпилептическую терапию (за исключением тетракозактида). К концу первой недели исследования эффективность лечения составила 80% и 1% соответственно.

При длительной терапии клинической ремиссии удалось достичь у 79% пациентов (менее 20% при отсутствии Синактена Депо в схеме лечения). Количество побочных эффектов различной степени тяжести не отличались в обеих группах.

В соответствии с данными клинических исследований, проба с Синактеном Депо у здоровых добровольцев обеспечивает надежные результаты тестов (при введении в дозе 0,25 мг). После выведения лекарства из кровотока гормональный фон полностью нормализуется, а сам тест не вызывает каких-либо побочных реакций.

Диагностическая ценность препарата особенно высока для выявления причин бесплодия и хронического невынашивания беременности. Женщинам проводили гормональные пробы с применением Синактеном Депо. Назначение этого средство повышали точность результатов анализов. На основании этих данных специалисты получили возможность точного подбора схемы терапии даже при отсутствии видимых симптомов нарушения гормонального фона.

Схема приема

Показания к применению Режим дозирования
Использование у взрослых
Диагностический тест с Синактеном Депо 0,25 мг
Лечение в соответствии с поставленным диагнозом По 1–2 мг в сутки с постепенным снижением дозы до 1 мг в неделю
Использование у детей
1 месяц—2 года По 0,25 мг ежедневно, затем в такой же дозе раз в 2–8 суток
2–5 лет По 0,25–0,5 мг 1 раз в сутки, затем в таком же количестве с интервалом в 2–8 дней
5–12 лет По 0,25–1 мг 1 раз в сутки, потом в такой же дозировке раз в 2–8 дней

Условия продажи в аптеках

При назначении Синактена Депо доктор выписывает рецепт на латинском языке с указанием действующего вещества.

med88.ru

Инструкция по применению Синактен Депо

Синактен депо (Synacthen Depot) – это противоаллергическое средство стероидной природы. Препарат необходим для восстановления синтеза АКТГ и других секретов, которые вырабатывают надпочечники. Лекарство Синактен депо – набор 24 натуральных аминокислот. Концентрация препарата безопасна для лечения почек. Благодаря натуральности Синактен плазма тканей надпочечников быстро реагирует на прием средства и восстанавливает свои функции. Введение только внутримышечное, что требует постоянного медицинского контроля при терапии Синактен депо.

Состав и форма выпуска

Основа препарата – Тетракозактид (Tetracosactide). Аминокислота в веществе расположена так, что встраивается в гормоны надпочечников во время их синтеза. Дополнительные компоненты Синактена: натрий, бензиловый спирт, очищенная вода.

Упаковка лекарства содержит ампулы для внутримышечных инъекций. Препарат выпускают объемом 1 и 0,25 мл, что позволяет создать любую схему лечения с Синактен депо.

Фармакологическое действие

Действующее вещество Тетракозактид в препарате обеспечивает анастомоз с мембранами клеток надпочечников, активизирует рецепторы адренокортикотропного гормона. Активное вещество Синактен депо активизирует кортикотропин. Препарат запускает механизмы синтеза гормонов надпочечников, поддерживает оптимальное соотношение ферментов (прегненолон и протеинкиназа) в корковом шаре органа. Стероиды контролируют холестерин в крови, степень распада веществ после метаболизма. Такое действие препарата Синактен депо влияет на все органы и системы. Поэтому он применяется для коррекции многих состояний.

Фармакологическое действие Синактен налаживает не только синтез гормонов надпочечниками, но и психический процесс, восстановление кожного покрова. Поэтому препарат используют для коррекции ряда недугов.

Показания к применению

Препарат Синактен депо незаменим при коррекции:

  1. Патологий нервной системы: синдром Веста, эпилепсия, миоклоническая энцефалопатия с гипаритмией, классическая энцефалопатия в фазе обострения и инфантильная разновидность, рассеянный склероз;
  2. Недугов опорно-двигательной системы, соединительной ткани: поражение суставов псориазом, энтерит, ревматоидный артрит, артроз, саркоидоз;
  3. Состояний онкологических больных. Химиотерапия – показатель к применению Синактен депо;
  4. Дерматологических недугов: экзема, полное излечение псориаза, волчанка, дерматит токсического происхождения;
  5. Патологий ЖКТ: энтерит;
  6. Аллергического воспаления глаз;
  7. Бронхиальной астмы и аллергии органов дыхания.

Противопоказания

Стероидный препарат Синактен противопоказано применять при индивидуальной непереносимости компонентов. Гиперчувствительность на тетракозактид провоцирует патологии сердечно – сосудистой системы и пищеварительного канала. От приема Синактен депо следует отказаться, если есть сердечная недостаточность, склонность к психозам (в т. ч. детский психоз) и истериям, инфекционные заболевания, беременность и лактация.

Инфекция и Синактен депо – несовместимы. Поэтому в период обострения инфекционных недугов от препарата отказываются. Иначе возможна анафилактическая реакция.

Андроген содержит бензиловый спирт. Средство не применяют для коррекции состояния новорожденных. Иначе возможно отравление компонентами препарата или задержится развитие.

Побочные действия

Побочные действия препарата возможны при бесконтрольном приеме, увеличении суточной дозы. Инструкция по применению Синактен депо гласит, что возможны андрогенитальный синдром, острый психоз у детей, гипертрофия миокарда, отеки, психические расстройства. Повышенная дозировка Синактен депо нарушает секрецию пищеварительных ферментов и соков. Желудочно-кишечный канал реагирует специфично: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифичный язвенный колит, воспаленная тонкая кишка. Также возможно снижение иммунитета, гиперемия. При передозировках выражено иммунодепрессивное действие препарата Синактен депо, накопление воды в организме, повышенный уровень натрия, увеличение жиров в крови, вероятна сердечная недостаточность.

Организм ребенка остро реагирует на Синактен депо. При превышении дозы или длительности терапии наблюдают снижение аппетита, набор массы (ткань накопляет воду из-за повышенного содержания натрия). Ребенок капризничает, частые психозы. Синактен депо влияет на рост. Чтобы не произошла задержка, раз в месяц посещают ортопеда.

Способ применения и дозировка для детей и взрослых

Согласно инструкции по применению Синактен назначают по схеме: бронхиальная астма обострение, онкологическое заболевание в период химиотерапии – 1 мл Синактен каждые 12 часов внутримышечно. После снятия тяжелого состояния суточная доза 1 мл в 24 часа 3 дня. Потом 1 ампула 1 мл 1 раз в 7 дней;

  • Взрослым – 1 мл ежедневно 4 дня, дальше 1 мл раз в 5 дней. Длительная терапия назначается врачом после результатов обследования;
  • Ребенок школьного возраста – при обострениях по 1-0,25 мл ежедневно внутримышечно. Дальше назначают по 1-0,25 мл Синактена чрез 3 дня для поддержания состояния;
  • до 6 лет – применяется по 0,25-0,5 мл. Когда синтез стероидов восстановлен, рефлекторный процесс в норме, поддерживающая доза 0,25 мл 1 раз в 3 дня;
  • Груднички – назначают гормон по 0,25 мл ежедневно. Если восстанавливается или усиливается функция надпочечников, рекомендуется применение Синактен депо по 0,25 мл 1 раз в 5 дней.

ВАЖНО! Для проверки эффективности терапии проводят тест спустя 30 минут после ввода препарата. Проба с синактеном показывает то, насколько препарат запускает рецептор и механизм синтеза веществ надпочечниками. Если показатель поднимается на 500 нмоль/л, то лечение Синактеном результативное, а доза – оптимальная.

Особые указания

Терапия Синактеном требует особого контроля для таких заболеваний как сахарный диабет, повышение артериального или внутричерепного давления, артериальная гипертензия, остеопороз, проблемы со свертываемостью крови, повышенное тромбообразование, тромбоэмболия. Тогда прием проводят с осторожностью, а суточная доза увеличивается. При бесконтрольной терапии Синактеном развивается гипергликемия. Поэтому пациент с сахарным диабетом постоянно мониторит показатели глюкозы.

Внутримышечные инъекции грудничкам и детям младшего возраста, школьникам требуют контроля за ростом, деятельностью миокарда. Миастения, миопатия предупреждаются с помощью кардиограммы и посещения врача 1 раз в две недели на протяжении терапии.

При употреблении Синактена необходимо поддерживать соотношение калия и натрия. Для коррекции состояния используют бессолевые диеты, пищевые добавки. С ними задержка натрия исключена, белковый, углеводный, жировой обмен в норме. При необходимости бессолевая диета сочетается с заменителями калия.

Где купить

Купить Синактен депо сложно. На официальном сайте производителя фармацевтического подразделения Walgreens Boots Alliance кампании Новартис Фарма АГ можно посмотреть информацию о препарате, но не дистрибьюторскую сеть. В обычной аптеке Synacthen depot продают по рецепту, но препарат редко в наличии. Оптимальный вариант – заказать по доступной цене в интернете. Кортикотропный, синтетический, оригинальный Синактен предлагает интернет аптека:

  • Лекарства из Германии – Zakazlekarstv.Com (с доставкой по всей России);
  • Укревромед – Zavalij.uaprom.Net.

Цена

Сколько стоит Синактен депо? Цена в Европе составляет от 255 евро за упаковку ампул объемом 1 мл, от 175 евро за упаковку ампул объемом 0, 25 мл. Производитель-страна Австрия компания Новартис поставляет препарат на территорию СНГ:

  • Россия (Москва, Санкт-Петербург) от 18511 и 12340 рублей соответственно;
  • Украина – от 7291 и 4861 гривны за упаковку;
  • Казахстан – от 97682 и 65121 тенге.

Товар включает услуги доставки и торговые сборы.

Аналоги

Оригинальный препарат оказывает комплексное воздействие на надпочечники. Полностью заменить фармакологические свойства Синактен нереально. Аналог воздействует на одну проблему, убирает пару симптомов. При наличии противопоказаний, отсутствии препарата терапию проводят, используя:

  1. Новатрон. Применяют для лечения злокачественных новообразований, рецидивов. Состав синтетический. Комплекс лечения только под контролем врача;
  2. Бетаферон. Лекарство – производное интерферона. Мембрана клеток коры надпочечников положительно реагирует на терапию. Применяют для коррекции рассеянного склероза;
  3. Авонекс. Эффективный иммуномодулятор, противовирусный препарат. Действующее вещество стимулирует иммунную систему. Рассеянный склероз, ревматические заболевания – на ранних стадиях их развитие останавливается, на поздних – замедляется.

Отзывы о препарате

Людмила, 45 лет, г. Москва: У меня давно нарушен минеральный обмен. Участковый врач приписала лекарство Синактен депо. Почитала отзывы о нем на форуме. Все отмечали натуральность и безопасность, которыми оно обладает. Принимала по простой схеме. Через пару дней обнаружила положительные изменения: прошли шелушения кожи, восстановился аппетит, улучшилось самочувствие.

Николай, 55 лет, г. Пятигорск: Уже 20 лет мучает псориаз. За недугом нужен регулярный контроль, ежедневное лечение: мази, таблетки. Нашел в интернете отзывы на Синактен депо, решил купить. Препарат продемонстрировал быстрый результат. Пару дней, и пигментация кожи, отек, ощущение зуда прошли. Теперь не стесняюсь раздеться на пляже, носить открытую одежду летом. И все благодаря Синактен депо.

Катерина, 37 лет, г. Екатеринбург: У меня аллергический дерматит, псориазный артрит. Врач посоветовала пройти курс Синактен депо. Противовоспалительный препарат улучшил состояние за неделю. Прошли боли, зуд, пигментация, отеки, сыпь. Суспензия для инъекций – спасение для меня. Поэтому ни разу не пожалела, что купила препарат, у которого натуральный состав.

wjone.ru

Диагностика

Диагностика проводится врачом-эндокринологом и сводится к выявлению недостаточных функциональных возможностей коры надпочечников (увеличивать синтез гормона кортизола в ответ на стимулирующие влияния).

Лабораторные данные. Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности сводится к выявлению недостаточных функциональных возможностей коры надпочечников (увеличивать синтез кортизола в ответ на стимулирующие влияния).

• Короткая проба с АКТГ. Определяют содержание кортизола в сыворотке крови до и через 30 мин после в/в введения кортикотропина (0,25 мг). Если пациент не страдает болезнью Аддисона, концентрация кортизола в сыворотке крови увеличивается по меньшей мере на 7 мкг% (достигает 18 мкг% или более), а через 30–60 мин достигает 20 мкг% и более. При болезни Аддисона концентрация повышается незначительно или не изменяется.

• Стандартная проба с АКТГ (более точная). АКТГ (25–40 ЕД) вводят в/в в течение 8 ч. За день до исследования и в день исследования проводят определение содержания свободного кортизола (или 17 - гидроксикортикостероидов) в суточной моче. Также определяют концентрацию кортизола в сыворотке крови непосредственно перед введением АКТГ и через 6–8 ч. Для предупреждения развития у больного надпочечниковой недостаточности во время проведения пробы вводят дексаметазон (0,5 мг каждые 6 ч). В норме экскреция кортикостероидов с мочой увеличивается в 3–5 раз, а концентрация кортизола в сыворотке крови — до 15–40 мкг%. При болезни Аддисона увеличение незначительно (или его нет)

Дополнительно: • Гипонатриемия (менее 130 ммоль/л) • Гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) • Увеличение содержания азота мочевины крови • Гипогликемия • Уменьшение содержания кортизола, повышение уровня ренина (радиоиммунологическое исследование) • Увеличение содержания АКТГ (при вторичной недостаточности — снижение) • Уменьшение концентрации 17 - гидроксикортикостероидов в моче • Умеренные нейтропения и эозинофилия.

Инструментальные данные • КТ органов брюшной полости •• Небольшой размер надпочечников (атрофия или следствие длительно протекающего туберкулёза) •• Увеличение надпочечников (ранняя стадия туберкулёза или другие потенциально излечимые заболевания) • Рентгенография органов брюшной полости: возможно выявление кальцификации надпочечников • Рентгенография органов грудной клетки: выявление возможной кальцификации надпочечников и уменьшения размеров сердца • ЭКГ: низковольтажный комплекс QRS с неспецифическими изменениями зубца T и сегмента ST; иногда изменения, характерные для гиперкалиемии.

Диагностическая тактика. Характерные клинические проявления (гиперпигментация в сочетании с артериальной гипотензией и другими признаками) позволяют предположить диагноз. Для его подтверждения необходимо последовательно проведение лабораторного и инструментального обследования.

Дифференциальная диагностика • Миопатии • Гипогликемия, обусловленная другими причинами • Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) • Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома • Отравление тяжёлыми металлами • Гемохроматоз • Нейрогенная анорексия • Спру • Гиперпаратиреоз.

Диагностика болезни Аддисона

Для диагностики недостаточности коры надпочечников в основном применяют лабораторные исследования, а также проводят специальные диагностические пробы. Инструментальные исследования необходимы для выявления степени изменений надпочечников при длительном течении патологического процесса. Лабораторные анализы Общий анализ крови Из-за сгущения крови, повышается такой показатель как гематокрит.  Гематокрит – это отношение форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты) к жидкой ее части (плазма). Норма для мужчин составляет 40-45%, для женщин – 36-42%. Ввиду того, что поражается только корковый слой надпочечников, в лабораторных показателях крови будет отмечаться снижение: Кортизола – норма (до 16 лет - 83—580/ Старше 16 лет 138 — 635 нмль/л.) Альдостерона – норма (100-400 пмоль/л. Или 4-15нг/мл.) Тестостерона – норма для женщин 0,07 - 0,65 нг/мл. Для мужчин составляет 3 - 12 нг/мл. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) становится выше нормы.  Нормальные показатели варьируют в зависимости от времени суток. Самый высокий уровень АКТГ отмечается в утренние часы.

  • В 8.00 ч.   менее 22 пмоль/л,

  • В 22.00 ч. менее 6 пмоль/л

Биохимический анализ крови показывает концентрацию ионов Натрия – концентрация снижается при норме 135-152 ммоль/л. Калий – повышается. Норма 3,6-6,3 ммоль/л. Общий анализ мочи 

  • В моче исследуют продукты обмена тестостерона – 17 Кетостероиды (17КС), концентрация которых снижается. Нормальный уровень

  • Девочки 7,20± 0,1 1

  • Мальчики 7.0± 0,13

  • Аналогично снижаются продукты обмена глюкокортикоидов 17 оксикетостероиды (17- ОКС), при норме в 5,2 – 13,2 мкмоль/сут.

Диагностические пробы При помощи диагностических проб определяют уровень, на котором нарушена функция эндокринных органов. Другими словами выясняют, какой эндокринный орган поражается первично.  Если патологический процесс касается только надпочечников, а центральные эндокринные органы - гипоталамус и гипофиз нормальные, то будут выявляться только снижение концентрации гормонов коры надпочечников, а гормонально активные вещества, которые вырабатываются гипоталамусом и гипофизом, будут повышаться. Проба с синактеном – депо Синактен – синтетический аналог адренокортикотропного гормона. Под его влиянием секреция кортизола должна повышаться, но в действительности этого не происходит, так как надпочечники не реагируют на стимулирующие влияния. Соответственно и продукты обмена вышеуказанных гормонов коры надпочечников в моче (17 - ОКС, 17 –КС), также будут на прежнем уровне.   Проба с использованием адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ – гормон гипофиза, который стимулирует синтез гормонов корой надпочечников. В норме концентрация кортизола и альдостерона должна увеличиваться в 2 раза уже через 30 мин после введения АКТГ. При болезни Аддисона уровень указанных гормонов остается на прежних цифрах.   Инструментальные методы диагностики включают: Электрокардиограмма Электрокардиографические данные показывают изменения со стороны работы сердца, встречающиеся в результате нарушений водно-солевого и электролитного обмена.   Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Успешно используются в современной медицинской практике для выявления характерных патологических изменений.

  • При туберкулезном процессе – надпочечники увеличиваются в размерах и отчетливо видны отложения солей кальция в пораженных участках.

  • При аутоиммунном процессе – надпочечники явно уменьшаются в размерах.

Рентгенография костей черепа  Проводится в тех случаях, когда первичные нарушения находятся в гипофизе или гипоталамусе. Рентгеновские лучи направляют на область расположения турецкого седла, где расположен гипофиз. Если на этом уровне существует какой-либо патологический процесс (опухоль, кровоизлияние), то на рентгеновских снимках отчетливо выявляются характерные изменения в виде затемнений или просветлений данного участка. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины заболевания, в сочетании с лабораторными данными, а также с результатами инструментальных методов исследования. Совокупность всех показателей позволит отличить заболевания с похожими симптомами и правильно поставить диагноз.

studfiles.net

Акушерство и гинекология - Простая вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников - медицинская энциклопедия

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКМ) - это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм ВГКН - нарушение синтеза кортизола.    В практике детского гинеколога чаще всего встречается простая вирилизирующая форма ВГКН, обусловленная дефицитом фермента 21-гидроксилаза. Ее частота составляет, по данным литературы, 90% [1].    Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап [2]. При многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ВГКН ранее называли врожденным адреногенитальным синдромом [3].

   Для ВГКН характерно многообразие метаболических нарушений и клинических проявлений. Симптомы зависят от того, каких именно кортикостероидов в организме недостаток, а каких избыток.

Клиническая картина

   В связи с тем, что вирилизация у девочек начинается еще во внутриутробном периоде, ее степень может быть разной: от гипертрофии клитора с частичным сращением губно-мошоночных складок до полного формирования урогенитального синуса и уретры, открывающейся в тело полового члена.    Характерным является ускоренный рост больных, начиная с 2-3 лет, наряду с этим формирование скелета происходит быстрее и к 5-7 годам костный возраст опережает календарный на 5-7 лет. К 9-12 годам больные перестают расти вследствие раннего закрытия зон роста костей. Конечный рост нелеченных больных составляет от 120 до 150 см. С момента закрытия зон роста костей больные дети начинают отставать от сверстников в росте, что значительно угнетает их психику. Ввиду более длительного роста плоских костей черепа и позвоночника скелет развивается непропорционально: большая голова с грубыми чертами лица, длинное туловище и относительно короткие конечности, происходит постепенное изменение пропорций тела в сторону маскулинизации.

Таблица 1. Экскреция 17-кетостероидов в норме и при ВГКН

Возраст, годы мг/с ммоль/с
3-6 2,3 (норма) АГС от 18 7,98 (норма) АГС от 62,4 и более
16-18 7-8 (норма) АГС 50-55 24,3-27,7 (норма) АГС от 173,5 и более

Таблица 2. Дозы (в мг/сут, 5 дней) глюкокортикоидов при проведении пробы

Возраст, годы Преднизолон Дексаметазон

До 5

10

2

6-12

15-20

4

13 и старше

20-25

4-8

   Это связано с тем, что анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызывает ее усиленное развитие, что еще больше подчеркивает атлетическое телосложение: широкие мощные плечи, узкие бедра, мускулистые ягодицы, развитые грудные мышцы и мускулатура конечностей. Нередко таких девочек называют “маленькими геркулесами”.    С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acnae vulgaris. Характерно раннее оволосение лобка.    Ближе к пубертатному возрасту появляется гирсутизм с характерным избыточным оволосением конечностей, тела и лица. Одновременно грубеет голос, что обусловлено гипертрофией голосовых связок. У девочек пубертатного возраста без лечения не развиваются молочные железы, отсутствуют менструации.    Существует еще так называемая “мягкая” или поздняя форма ВГКН, которая обусловлена незначительным дефицитом фермента 21-гидроксилаза.  Для этой формы ВГКН характерна несколько иная клиническая картина заболевания. Чаще встречается гипертрихоз, а не выраженный гирсутизм, незначительное увеличение клитора, как правило, без урогенитального синуса. У девочек с ВГКН отмечается раннее оволосение лобка при недоразвитии молочных желез и позднем менархе или вторичной аменорее. В детородном возрасте, как правило, больные страдают бесплодием или невынашиванием беременности.    Основные диагностические критерии ВГКН    Половой хроматин - (+) положительный    Кариотин 46 ХХ    Тип оволосения - мужской    Наружные гениталии - бисексуальные (различная степень маскулинизации)    Гонады - яичники    Внутренние гениталии - матка, трубы, влагалище    Характер менструальной функции - первичная аменорея    Уровень 17-кетостероидов - повышен    Костный возраст - опережает календарный

   Рост - низкий

   Патогномоничным признаком ВГКН является увеличение концентрации в плазме крови 17-ОП (гидроксипрогестерон). Определение его в крови новорожденных радиоиммунологическим методом способствует ранней диагностике заболевания, однако в практике родовспомогательных учреждений этот метод не нашел должного распространения.

   Для подтверждения диагноза наряду с клинико-анамнестическими данными применяются следующие методы

обследования: определение костного возраста (зоны роста закрываются к 10-11 годам), УЗ-исследование органов малого таза (матка меньше возрастной нормы) и определение экскреции суммарных 17-кетостероидов в суточной порции мочи, так как с первых месяцев жизни количество их в 2-3 раза выше, чем в норме (табл. 1).    При проведении пробы с преднизолоном или дексаметазоном экскреция 17-кетостероидов в суточной порции мочи снижается вдвое и больше. В этом случае проба считается положительной (табл. 2).

   В настоящее время для диагностики надпочечниковой гиперандрогении проводится проба с АКТГ [4]. Для этой пробы применяется синактен - синтетический полипептид, обладающий свойствами эндогенного АКТГ, т.е. стимулирующий в надпочечниках начальные фазы синтеза из холестерина стероидных гормонов.

Проба с синактеном (аналогом АКТГ)

   Подкожно вводят в плечо 1 мл (0,5 мг) синактена, предварительно определяют исходное содержание 17-ОП и кортизола в утреннем 9-часовом образце плазмы крови. Контрольный забор крови производят через 9 ч после инъекции для определения уровня 17-ОП и кортизола. В дальнейшем проводят подсчет индекса детерминации (D) по формуле

 D = 0,052 •  17 = ОП +0,005• Кортизол - 0,018 • Кортизол
17=ОП 17=ОП
(через 9 ч после инъекции) (Исходный уровень)   (через 9 ч после инъекции)

   Если коэффициент D меньше или равен 0,069, это свидетельствует об отсутствии надпочечниковой гиперандрогении. При коэффициенте D > 0,069 следует считать, что гиперандрогения обусловлена нарушением функции надпочечников.    Основным методом лечения больных с простой вирилизирующей формой ВГКН, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилаза, является терапия глюкокортикоидами с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной секреции андрогенов.    После пробы с дексаметазоном индивидуально подбирают лечебную дозу преднизолона или метипреда, учитывая уровень экскреции 17-кетостероидов в суточной порции мочи, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения. Дозу глюкокортикоидов необходимо увеличивать лишь при стрессовых ситуациях, операциях и инфекционных заболеваниях.    Пластика наружных половых органов должна проводиться в 2 этапа: ампутация клитора до 3 лет, рассечение урогенитального синуса в 10-12 лет, в периоде полового созревания.    Литература:    1. Левин Л. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Эндокринология. Под редакцией Лавина. М., 1994; 222-39.    2. Cutler G.B., Lane L. Congenital adrenol hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J. Med. 1990; 323-1806.    3. Bongiovanni A.M. Acguiud adrenol hyperplasia, with special reference to 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase/Fertil steril 1981; 35: 599.4. Дзенис И.Г. Современные пути диагностики и профилактики наследственной недостаточности 21-гидроксилазы. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1995.

www.nedug.ru


Смотрите также

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.