Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Синдром стивенса джонсона и лайелла


Синдром Стивенса-Джонсона: причины, признаки, диагностика, как лечить

Содержание:

Синдром Стивенса-Джонсона — острый буллезный дерматит аллергической этиологии. В основе заболевания лежит эпидермальный некролиз, представляющий собой патологический процесс, при котором клетки эпидермиса отмирают и отделяются от дермы. Заболевание отличается тяжелым течением, поражением слизистой оболочки ротовой полости, урогенитального тракта и конъюнктивы глаз. На коже и слизистой образуются пузыри, которые мешают больным говорить и принимать пищу, вызывают сильную боль и обильное слюнотечение. Развивается гнойный конъюнктивит с отечностью и закисанием век, уретрит с болезненным и затрудненным мочеиспусканием.

Заболевание имеет острое начало и стремительное развитие. У больных резко поднимается температура, начинает болеть горло, суставы и мышцы, ухудшается общее самочувствие, появляются признаки интоксикации и астенизации организма. Крупные волдыри имеют округлую форму, ярко-красный цвет, синюшный и запавший центр, серозное или геморрагическое содержимое. Со временем они вскрываются и образуют кровоточащие эрозии, которые сливаются друг с другом и превращаются в большую кровоточащую и болезненную рану. Она трескается, покрывается серовато-беловатой пленкой или кровавой коркой.

Синдром Стивенса–Джонсона – системное аллергическое заболевание, протекающее по типу эритемы. Поражение кожи всегда сопровождается воспалением слизистой оболочки хотя бы двух внутренних органов. Свое официальное название патология получила в честь педиатров из Америки, впервые описавших его симптомы и механизм развития. Заболевание поражает преимущественно лиц мужского пола в возрасте 20-40 лет. Опасность патологии возрастает после 40 лет. В очень редких случаях синдром встречается у детей до полугода. Для синдрома характерна сезонность — пик заболеваемости приходится на зимний и ранний весенний период. Больше всего рискуют заболеть лица с иммунодефицитом и онкопатологией. Люди пожилого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями тяжело переносят данный недуг. У них синдром обычно протекает с обширным поражением кожи и заканчивается неблагоприятно.

Чаще всего синдром Стивенса-Джонса возникает в ответ на прием противомикробных препаратов. Существует теория, согласно которой склонность к заболеванию передается по наследству.

Диагностика больных с синдромом Стивенса-Джонсона представляет собой комплексное обследование, включающее стандартные методики — опрос и осмотр пациента, а также специфические процедуры — иммунограмму, аллергопробы, биопсию кожи, коагулограмму. Вспомогательными диагностическими методами являются: рентгенография, ультразвуковое исследование внутренних органов, биохимия крови и мочи. Своевременная диагностика этого чрезвычайно опасного заболевания позволяет избежать неприятных последствий и тяжелых осложнений. Лечение патологии включает экстракорпоральную гемокоррекцию, проведение глюкокортикоидной и антибактериальной терапии. Данный недуг с трудом поддается лечению, особенно на поздних стадиях. Осложнениями патологии являются: воспаление легких, диарея, почечная дисфункция. У 10% больных синдром Стивенса-Джонсона заканчивается летально.

Этиология

В основе патологии лежит аллергическая реакция мгновенного типа, которая развивается в ответ на внедрение в организм веществ-аллергенов.

Факторы, провоцирующие начало заболевания:

  • герпес-вирусы, цитомегаловирус, аденовирус, вирус иммунодефицита человека;
  • патогенные бактерии — туберкулезная и дифтерийная микобактерии, гонококки, бруцелла, микоплазмы, иерсинии, сальмонеллы;
  • грибки — кандидоз, дерматофития, кератомикоз;
  • лекарства – антибиотики, НПВС, нейропротекторы, сульфаниламиды, витамины, местные анестетики, противоэпилептические и седативные препараты, вакцины;
  • злокачественные новообразования.

Идеопатическая форма — заболевание с неустановленной этиологией.

Симптоматика

Заболевание начинается остро, симптоматика развивается стремительно.

  1. Интоксикация. Продрома длится две недели и характеризуется выраженным интоксикационным синдромом. У больных возникает слабость, ломота во всем теле, жар, стойкий фебрилитет, учащенное сердцебиение, диспепсия в виде рвоты и поноса, катаральные явления – боль в горле, кашель. Больные испытывают тревожность, подавленность. Возможно развитие коматозного состояния.
  2. Поражение слизистой оболочки рта. Буллезное воспаление во рту развивается спустя сутки после начала интоксикации. Буллы быстро вскрываются, а на их месте остаются обширные дефекты с беловатым или сероватым налетом, грубыми кровавыми корками. Пациенты перестают нормально говорить, употреблять пищу и воду. У некоторых развивается хейлит. Болезненность слизистых побуждает больных отказываться от еды. Со временем они худеют и становятся истощенными. Очаги поражения сливаются друг с другом, болят и кровоточат. Губы и десны опухают и покрываются геморрагическими корками.
  3. Поражение органа зрения. Аллергический конъюнктивит проявляется слезотечением, жжением в глазах, их покраснением, насморком, светобоязнью, режущей болью при движении глазами. Дети трут глаза, жалуются на резь и песок в глазах, повышенную утомляемость. Из-за постоянного трения глаз руками присоединяется вторичная инфекция. Гнойный процесс сопровождается закисанием глаз по утрам, скоплением гноя в уголках глаз.
  4. Поражение урогенитального тракта. У больных с синдромом Стивенса-Джонсона появляются признаки воспаления уретры, вульвы, влагалища, полового члена. Воспаленная слизистая оболочка краснеет, отекает и болит. Мочеиспускание затрудняется и сопровождается режущей болью. Больные испытывают дискомфорт и зуд в промежности, болезненность при половых контактах. На слизистой оболочке появляются пузыри, эрозии и язвы, рубцевание которых заканчивается образованием стриктур.
  5. Буллезное воспаление кожи — основной клинический признак патологии. На коже появляются множественные полиморфные высыпания в виде красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков. На их месте всего за несколько часов формируются волдыри значительных размеров. Сливаясь, они достигают гигантских размеров. Отечные, четко отграниченные и уплощенные пузыри имеют внутреннюю и наружную зоны. В их центре располагаются небольшие папулы с серозным или геморрагическим содержимым. После их вскрытия на коже образуются ярко-красные дефекты размерами с ладонь, покрытые корками. На пораженных участках тела эпидермис «сползает» даже при простом прикосновении. Сыпь локализуется на туловище, конечностях, в промежности и на лице. Симметричные высыпания зудят и сохраняются на коже в течение месяца. Язвы заживают еще дольше — несколько месяцев. На тыльной поверхности кисти появляются пузыри с синюшным центром и ярким гиперемированным венчиком. В тяжелых случаях у больных выпадают волосы, развиваются паронихии, отторгаются ногтевые пластинки.
  6. Среди прочих симптомов патологии отмечают: стридор, нарушение частоты и глубины дыхания, свистящее дыхание, падение артериального давления, гастроинтестинальные симптомы, нарушение сознания, коматозное состояние.

Осложнения синдрома Стивенса-Джонсона:

  • гематурия,
  • воспаление легких и мелких бронхиол,
  • воспаление кишечника,
  • дисфункция почек,
  • стриктура уретры,
  • сужение пищевода,
  • слепота,
  • токсический гепатит,
  • сепсис,
  • кахексия.

Перечисленные выше осложнения вызвают гибель 10% больных.

Дерматологи занимаются диагностикой заболевания: изучают характерные клинические признаки и проводят осмотр пациента. Чтобы определить этиологический фактор, необходимо опросить пациента. При диагностике заболевания учитывают анамнестические и аллергологические данные, а также результаты клинического обследования. Биопсия кожи и последующее гистологическое исследование помогут подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

  1. Измерение пульса, давления, температуры тела, пальпация лимфоузлов и живота.
  2. В общем анализе крови – признаки воспаления: анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком.
  3. В коагулограмме — признаки дисфункции свертывающей системы крови.
  4. Биохимия крови и мочи. Особое внимание специалисты обращают на показатели КОС.
  5. Общий анализ мочи сдают ежедневно до стабилизации состояния.
  6. Иммунограмма – повышение иммуноглобулинов класса Е, циркулирующих иммунных комплексов, комплимента.
  7. Аллергопробы.
  8. Гистология кожи – некроз всех слоев эпидермиса, его отслойка, незначительная воспалительная инфильтрация дермы.
  9. По показаниям сдают мокроту и отделяемое эрозий на бакпосев.
  10. Инструментальные методы диагностики — рентгенография легких, томография органов малого таза и забрюшинного пространства.

Синдром Стивенса–Джонсона дифференцируют с системными васкулитами, синдромом Лайелла, истиной или доброкачественной пузырчаткой, синдромом ошпаренной кожи. Синдром Стивенса-Джонсона в отличие от синдрома Лайелла быстрее развивается, сильнее поражает чувствительную слизистую оболочку, незащищенную кожу и важные внутренние органы.

Лечение

Больных с синдромом Стивенса–Джонсона необходимо госпитализировать в ожоговое или реанимационное отделение для оказания медицинской помощи. Прежде всего следует срочно отменить прием препаратов, которые могли спровоцировать данный синдром, особенно если их использование было начато в последние 3-5 дней. Это касается лекарственных средств, которые не относятся к жизненно важным.

Лечение патологии направлено в первую очередь на восполнение потерянной жидкости. Для этого в локтевую вену вводят катетер и начинают инфузионную терапию. Внутривенно вливают коллоидные и кристаллоидные растворы. Возможна пероральная регидратация. При выраженном отеке слизистой гортани и затрудненном дыхании больного переводят на ИВЛ. После достижения стойкой стабилизации больного направляют в стационар. Там ему назначают комплексную терапию и гипоаллергенную диету. Она заключается в употреблении только жидкой и протертой пищи, обильного питья. Гипоаллергенное питание предполагает исключение из рациона рыбы, кофе, цитрусовых, шоколада, меда. Тяжелым больным назначают парентеральное питание.

Лечение заболевания включает дезинтоксикационные, противовоспалительные и регенерационные мероприятия.

Медикаментозная терапия синдрома Стивенса–Джонсона:

  • глюкокортикостероиды – «Преднизолон», «Бетаметазон», «Дексаметазон»,
  • водно-электролитные растворы, 5% раствор глюкозы, гемодез, плазма крови, белковые растворы,
  • антибиотики широкого спектра,
  • антигистаминные средства – «Димедрол», «Супрастин», «Тавегил»,
  • НПВС.

Медикаменты вводят больным до улучшения общего состояния. Затем врачи уменьшают дозировку. А после полного выздоровления прием препаратов прекращают.

Местное лечение заключается в применении местных анестетиков – «Лидокаин», антисептиков – «Фурацилин», «Хлорамин», перекись водорода, перманганат калия, протеолитических ферментов «Трипсин», препаратов для регенерации – масло шиповника или облепихи. Больным назначают мази с кортикостероидами – «Акридерм», «Адвентан», комбинированные мази – «Тридерм», «Белогент». Эрозии и раны обрабатывают анилиновыми красителями: метиленовым синим, фукорцином, бриллиантовой зеленью.

При конъюнктивите требуется консультация офтальмолога. Через каждые два часа в глаза капают препараты искусственной слезы, антибактериальные и антисептические глазные капли по схеме. При отсутствии терапевтического эффекта назначают глазные капли «Дексаметазон», глазной гель «Офтагель», глазную мазь с преднизолоном, а также эритромициновую или тетрациклиновую мази. Полость рта и слизистую уретры также обрабатывают антисептиками и дезинфектантами. Необходимы полоскания несколько раз в день «Хлоргексидином», «Мирамистином», «Клотримазолом».

При синдроме Стивенса-Джонсона часто применяют методы экстракорпорального очищения крови и детоксикации. Для выведения из организма иммунных комплексов применяют фильтрацию плазмы, плазмаферез, гемосорбцию.

Прогноз патологии зависит от распространенности некроза. Он становится неблагоприятным, если имеется большая площадь поражения, значительная потеря жидкости и выраженные расстройства кислотно-щелочного равновесия.

Прогноз синдрома Стивенса–Джонсона неблагоприятный в следующих случаях:

  • возраст больных старше 40 лет,
  • стремительное развитие патологии,
  • тахикардия более 120 ударов в минуту,
  • некроз эпидермиса более 10%,
  • уровень глюкозы в крови более 14 ммоль/л.

Адекватное и своевременное лечение способствует полному выздоровлению пациентов. При отсутствии осложнений прогноз заболевания благоприятный.

Синдром Стивенса–Джонсона – серьезное заболевание, значительно ухудшающее качество жизни больных. Своевременная и всесторонняя диагностика, адекватная и комплексная терапия позволяют избежать развития опасных осложнений и тяжелых последствий.

Видео: о синдроме Стивенса–Джонсона

Видео: лекция о синдроме Стивенса–Джонсона

sindrom.info

Синдром Стивенса-Джонсона / Лайелла, симптомы, лечение, фото

       Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз – эпидермолитические лекарственные реакции (ЭЛР) – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.

Этиология и эпидемиология

        Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается. Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины. Реже развитию синдрома способствует прием цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина, рифампицина, этамбутола, теноксикама, тиапрофеновой кислоты, диклофенака, сулиндака, ибупрофена, кетопрофена, напроксена, тиабендазола.

         Заболеваемость ЭЛР оценивается как 1–6 случаев на миллион человек. ЭЛР могут возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от ЭЛР составляет 5–12%.

         Для заболеваний характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 недель), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки.

Классификация

       В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:

  • синдром Стивенса-Джонсона (ССД) – менее 10% поверхности тела;
  • токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла) – более 30% поверхности тела;
  • промежуточная форма ССД/ТЭН (поражение 10–30% кожи).

симптомы синдрома Стивенса-Джонсона/Лайелла

         При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.

Синдром Стивенса-Джонсона

         Синдром Стивенса-Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами: высокой температурой тела (38…40°С), головной болью, коматозным состоянием, диспепсическими явлениями и др. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища. Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей («эпидермальный воротник»).

         Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.

Синдром Лайелла

         Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание.

Симптом Никольского

Диагностика синдрома Стивенса-Джонсона/Лайелла

         Диагноз синдрома Стивенса-Джонсона основывается на результатах анамнеза заболевания и характерной клинической картине.              При проведении клинического анализа крови выявляется анемия, лимфопения, эозинофилия (редко); нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком.

         При необходимости проводят гистологическое исследование биоптата кожи. При гистологическом исследовании наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует.

Дифференциальная диагностика

         Синдром Стивенса–Джонсона следует дифференцировать с вульгарной пузырчаткой, синдромом стафилококковой ошпаренной кожи, токсическим эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла), для которого характерна отслойка эпидермиса более чем 30% поверхности тела; реакцией «трансплантат против хозяина», многоформной экссудативной эритемой, скарлатиной, термическим ожогом, фототоксической реакцией, эксфолиативной эритродермией, фиксированной токсидермией.

эксфолиативная эритродермия фиксированная токсидермия Термический ожог Скарлатина синдром стафилококковой ошпаренной кожи Синдром Лайелла реакция «трансплантат против хозяина многоформная экссудативная эритема Вульгарная пузырчатка

Лечение синдром Стивенса-Джонсона/Лайелла

Цели лечения

  • улучшение общего состояния пациента;
  • регресс высыпаний;
  • предупреждение развития системных осложнений и рецидивов заболевания.

Общие замечания по терапии

        Лечение синдрома Стивенса-Джонсона проводит врач-дерматовенеролог, терапию более тяжелых форм ЭЛР осуществляют другие специалисты, врач-дерматовенеролог привлекается в качестве консультанта.

         При выявлении эпидермолитической лекарственной реакции, врач, независимо от его специализации, обязан оказать больному неотложную медицинскую помощь и обеспечить его транспортировку в ожоговый центр (отделение) либо в реанимационное отделение.

         Немедленная отмена приема препарата, спровоцировавшего развитие ЭЛР, увеличивает выживаемость при коротком периоде его полувыведения. В сомнительных случаях следует отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.

         Необходимо учитывать неблагоприятные прогностические факторы течения ЭЛР:

  • Возраст > 40 лет – 1 балл.
  • ЧСС > 120 в мин. – 1 балл.
  • Поражение > 10% поверхности кожи – 1 балл.
  • Злокачественные новообразования (в т.ч. в анамнезе) – 1 балл.
  • В биохимическом анализе крови:
  • уровень глюкозы > 14 ммоль/л – 1 балл;
  • уровень мочевины > 10 ммоль/л – 1 балл;
  • бикарбонаты < 20 ммоль/л – 1 балл.

        Вероятность летального исхода: 0-1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), >5 баллов (90%).

Показания к госпитализации

Установленный диагноз Синдрома Стивенса-Джонсона / токсического эпидермального некролиза.

Схемы лечения синдром Стивенса-Джонсона/Лайелла

Системная терапия

Глюкокортикостероидные препараты системного действия:

  • преднизолон 90–150 мг
  • дексаметазон 12–20 мг

Инфузионная терапия (допустимо чередование различных схем):

  • калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 мл
  • натрия хлорид 0,9% 400 мл
  • кальция глюконат 10% 10 мл
  • тиосульфат натрия 30% 10 мл

      Также является оправданным проведение процедур гемосорбции, плазмафереза.

       При возникновении инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты с учетом выделенного возбудителя, его чувствительности к антибактериальным препаратам и тяжести клинических проявлений.

Наружная терапия

        Заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.

         Для наружной терапии используют растворы антисептических препаратов: раствор перекиси водорода 1%, раствор хлоргексидина 0,06%, раствор перманганата калия.

         Для обработки эрозий применяют раневые покрытия, анилиновые красители: метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый.

         При поражении глаз требуется консультация офтальмолога. Не рекомендуется использовать глазные капли с антибактериальными препаратами в связи с частым развитием синдрома «сухого глаза». Целесообразно использовать глазные капли с глюкокортикостероидными препаратами (дексаметазоном), препараты искусственной слезы. Требуется механическая деструкция ранних синехий в случае их формирования.

         При поражении слизистой оболочки полости рта проводят полоскания несколько раз в день антисептическими (хлоргексидин, мирамистин) или противогрибковыми (клотримазол) растворами.

Особые ситуации

Лечение детей с синдромом Стивенса-Джонсона/Лайелла

        Требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия педиатров, дерматологов, офтальмологов, хирургов:

  • контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и артериальным давлением;
  • асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на месте);
  • микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках;
  • уход за глазами и полостью рта;
  • антисептические мероприятия, для обработки эрозий у детей применяют анилиновые красители без спирта: метиленовый синий, бриллиантовый зеленый;
  • неадгезивные раневые повязки;
  • помещение больного на специальный матрац;
  • адекватная обезболивающая терапия;
  • осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.

Требования к результатам лечения

  • клиническое выздоровление;
  • предупреждение развития рецидивов.

Профилактика синдрома Стивенса-Джонсона/Лайелла

         Профилактика рецидивов синдрома Стивенса–Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших синдром Стивенса–Джонсона.

         Если у Вас возникли вопросы по данному заболеванию, то обратитесь к врачу дерматовенерологу Адаеву Х.М.:

Whatsapp      8 (989) 933-87-34

Email:                [email protected]

Instagram     @dermatolog_95

cupitman.ru

Синдром стивенса-джонсона, синдром лайелла

Этиология.

Инфекционно-аллергическая (связана с сенсибили­зацией к антигенам стафилококка, вируса герпеса, присутствующих в очагах хронической инфекции), тяжелая форма инфекционной аллергии - синдром Стивенса-Джонсона.

Токсико-аллергическая (связывают с сенсибилиза­цией к сульфаниламидам, ацетилсалициловой кис­лоте, производным пирозолона, прогестерона, анти­биотикам - тетрациклину, пенициллину, стрептоми­цину и др.); крайне тяжелая форма токсикоаллер­гии - синдром Лайелла.

Распространенность. Болеют люди в возрасте до 30 лет (редко дети и старики).

Локализация.

Кожа - симметрично на тыльной поверхности кистей и стоп, наружные поверхности локтевых суставов.

Красная кайма губ (как правило, нижняя губа).

В полости рта - чаще слизистая оболочка преддве­рия полости рта и твердого нёба (возможно изолиро­ванное поражение только полости рта).

Другие слизистые оболочки (гениталий, носа, конъюнктивы глаз).

Формы. Инфекционно-аллергическая и токсико-ал­лергическая.

Симптомы.

Острое начало - подъем температуры тела до 38-39 0С (до 40°С при синдроме Стивенса-Джонсо­на, синдроме Лайелла).

Суставные, мышечные боли, ознобы.

Многоформная экссудативная эритема: обширная эрозия на слизистой оболочке нижней губы

Реакция регионарных лимфатических узлов (увели­ченные, болезненные).

Сезонность заболевания (весна, осень - чаще, на фоне переохлаждения) характерна только для ин­фекционно-аллергической формы.

Клиническая картина.

На коже: пятна ярко-красного цвета, возвышаются над поверхностью, центральная часть их западает и имеет темный цианотичный или желтоватый опенок («кокарда»), отдельные элементы сливаются, зуд; при синдроме Сти­венса-Джонсона, синдроме Лайелла - обширные площа­ди поражения - пятна и пузыри; «отслаивание» больших поверхностей кожи.

На красной кайме губ: отек, гиперемия, кровянистые корки (покрывают эрозии).

На слизистой оболочке: появляются пятна (эритема), затем пузыри, которые быстро вскрываются, образуя бо­лезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом; эрозии могут сливаться, образуя обширные участки поражения; характерно волнообразное, циклич­ное появление морфологических элементов (можно на­блюдать элементы поражения на разных этапах развития); при синдроме Стивенса-Джонсона, синдроме Лайелла ­обширные площади поражения с переходом на слизистую оболочку гортани, глотки.

На других слизистых оболочках (при синдроме Стивен­са-Джонсона): блефароконъюнктивит с нагноением, изъ­язвление роговицы, иридоциклит, приводящие к паноф­тальмиту (возможно развитие слепоты); поражаются мо­чеполовые органы - уретрит, эрозивный вагинит и баланопостит Многоформная экссудативная эритема: характерные проявления на коже рук «кокарды».

Диагностика.

Основана на:

- Клинических данных (сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки рта облегчает диагностику);

- результатах иммунологических методов исследова­ния in vitro - тестах дегрануляции базофилов, бласт­трансформации лимфоцитов и др.;

- данных цитологического исследования соскобов с поверхности эрозий (картина неспецифического воспалительного процесса, отсутствуют акантолити­ческие клетки);

- результатах кожно-аллергических проб (для выявле­ния бактериальной аллергии - проводится в период ремиссии).

Гистологическая картина. В эпителии отмечаются спонгиоз, внутриклеточный отек, особенно в сосочковом слое, периваскулярный отек и периваскулярные инфильт­раты из лимфоцитов с примесью эозинофилов; подэпите­лильное расположение пузырей.

Лечение.

Общее.

- Нестероидные противовоспалительные средства (салицилат натрия по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки).

- Антигистаминные средства (препараты выбора - су­прастин, фенкарол, тавегил по 1 табл. 3 раза в сутки).

- Кортикостероиды (при синдроме Стивенса-Джонсо­на, Лайелла - всегда в больших дозах): преднизолон, триамцинолон, дексаметазон.

- Дезинтоксикационные средства: внутривенное вве­дение 30% раствора тиосульфата натрия по 10 мл ежедневно; гемодез.

- Витаминотерапия: витамины группы В, С, аскорутин ­в лечебных дозах.

Местное.

- Обезболивающие средства - аппликации или рото­вые ванночки анестетиков (2-3% раствор тримекаи­на, лидокаина, пиромекаина, 5% пиромекаиновая мазь).

Противовоспалительные препараты - мундизаль­гель, холисал.

. Антисептики - орошение (ротовые ванночки, полос­кание) 1% раствором перекиси водорода, 0,06% раствором хлоргексидина.

. Протеолитические ферменты - 1-2% раствор химо­трипсина, трипсина для очищения эрозий от некро­тических тканей.

. Кортикостероиды - мази, аэрозоли («Оксикорт», «Фторокорт» и др.).

. Эпителизирующие - масло шиповника, облепихи, масляные растворы витамин А, Е, аевит, солкосерил и др.

Общие принципы ведения больных.

. Госпитализация больных всегда

. Обильное питье.

. Выявление и лечение очагов хронической инфекции (как правило, гранулирующие формы периодонтита, хронический тонзиллит, отит, гайморит).

. Выявление и исключение из употребления причинно­го лекарственного препарата.

прогноз. ­ очень серьезный.

“ХЕЙЛИТЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБ, СЛИЗИСТОЙ РТА”.

Хейлит - это собирательный термин, означающий воспаление красной каймы, слизистой оболочи и кожи губ. Выделяют две группы хейлитов: собственно хейлиты и симтоматические хейлиты.

Группы собственно хейлитов составляют эксфолиативный хейлит, гландулярный хейлит, метеорологический хейлит, актинический хейлит.

В группу симтоматических хейлитов вошли атопический хейлит, экзематозный хейлит, контактный или контактно-аллергический хейлит и макрохейлит при синдроме Мелькельссона-Розенталя.

ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ХЕЙЛИТ.

Проявляется в двух формах: сухой и эксудативный.

Сухая форма характеризуется появлением застойной эритемы на поверхности красной каймы губ, затем появляются сухие полупрозрачные чешуйки. Губы сухие, постоянно шелушатся. Эрозии после снятия чешуек не образуются. Процесс локализуется исключительно на красной кайме губ, углырта остаются не пораженными, кожа и слизистая рта никогда не поражаются.

Эксудативная форма представляет собой хроническое воспаление, сопровождающиеся оттеком губы, эритемой, массивным наслоением чешуек и корочек серовато-желтовато-коричневатого цвета. После снятия корок обнажается ярко-красная поверхность губы, эрозии также никогда не образуются, Через один два дня корки начанают появляться вновь. Больные жалуются на чувство жжения и болезненности губ, усиливающиеся при еде и разговоре; поэтому рот у них обычно приоткрыт.

Дефференцируют эксфалиотивный хейлит с пузырчаткой, хейлитом Манганотти, экземой, КА хейлитом, актиническим хейлитом, эрзивно-язвенной формой красной волчанки.

Этиология и патогенез до настоящего времени изучены плохо. Считается, что ведущим провоцирующим фактором является психоэмоциональный фактор. При эксудативной форме преобладают тревожные реакции, при сухой депресивные. Меньшее значение в патогенезе придается эндокринным нарушением (тиреотоксикоз), и генетической предрасположенности (известны семейные случаи заболевания).

В лечении на первое место выходят коррекция психоэмоциональных нарушений (немедикаментозное и медикаментозное); лучи Букки; местно-ожиряющие мази и кремы.

ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ.

Делится на 2 группы: первичный и вторичный.

Первичный гландулярный хейлит - характеризуется гиперплазией и гиперфункцией слюнных желез в области красной каймы губ и переходной зоны. У мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин.

Классический гландулярный хейлит протекает следующим образом.

Первичный - в зоне Клейна, реже на красной кайме определяются расширенные протоки слюнных желез красного цвета, из которых выделяются капельки слюны. Иногда выводные протоки располагаются на гипертрофированном узелке, образовавшимся за счет гипертрофии железистых тканей. Так как поверхность губы постоянно смачивается слюной, и поэтому постоянно испаряется, то красная кайма становится сухой, трескается, шелушится.

Вторичный - как правило, сопровождает такие кожные заболевания как красный плоский лишай, красная волчанка, при которых имеется поражение красной каймы губ. Часто на фоне гландулярного хейлита развивается предрак.

В лечение основным является диатермокоагуляция слюной железы или при обилии вовлеченных в процесс слюнных желез - хирургическое иссечение.

МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ.

Причиной этого хейлита, как вы все уже поняли, являются неблагоприятные факторы внешней среды, такие, как холод, жара, солнечное излучение, ветер, влажность и т. д. Как правило, метеорологический хейлит развивается у тех, кто работает на открытом воздухе.

В клинике - первично поражается красная кайма нижней губы - она красная, отечная, сухая, покрыта чешуйками.

При длительном течение возможно развитие предрака

В лечение главным лечебным фактором является устранение неблагоприятных факторов внешней среды. Из лечебных препаратов назначают витамины группы В, аевит, аскорутин; гигиеническая губная помада; фотозащитные средства.

АКТИНИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ.

Представляет собой гиперчувствительность замедленного типа красной каймы губ на ультрафиолетовые лучи. Согласно последним исследованиям заболевание, возможно, связанно с индивидуальной врожденной повышенной чувствительностью к солнечным лучам. Выделяют две формы заболевания: сухую и экссудативную.

Сухая форма - на фоне ярко красной эритемы появляется мелкие, сухие беловатые чешуйки, как правило, на красной кайме нижней губы, вплоть до ороговения.

Экссудативная форма - напоминает клинику контактного аллергичского хейлита. На фоне отека нижней губы и яркой эритемы появляются мелкие везикулы, эрозии, корки.

Для актинического хейлита абсолютно характерным является сезонность заболевания: как правило, начинается в весенне-летний период и спонтанно заканчивается в осенне-зимний. Длительное хроническое течение может провоцировать предрак красной каймы.

Дифференциальный диагноз актинического хейлита проводят с атопическим хейлитом (поражение локализуется не только на красной кайме губ, но и на коже, в углах рта, а также отсутствует связь заболевания с инсоляцией); с контакным аллергическим хейлитом (главным образом помогает правильно собранный анамнез); с эксфолиативным хейлитом (характерная локализация и вовлечение в процесс верхней губы); красная волчанка (главным образом гистологическое исследование).

В лечении ведущим является профилактика инсоляций (избегать открытых солнечных лучей и использование защитных кремов). Из медикаментов назначают вит. гр. В, делагил, кортикостероидные препараты; наружно - гормональные мази (элоком, целестодерм и др.).

МАКРОХЕЙЛИТ (проявление синдрома Россолимо-Мелькерссона-Розенталя)

Относится к группе симптоматических хейлитов. Инфекционно-аллергическое заболевание, развиваю­щееся на фоне наследственной предрасположенности, препятствующей элиминации из организма антигенов стафилококка или вируса герпеса.

Распространенность. Встречается редко, преимуще­ственно у мужчин.

Локализация. Чаще поражается центральная часть верхней губы.

Симптомы. Возможно бессимптомное течение; распирание, онемение в области губ и языка.

Клиническая картина.

. Увеличение губ, языка или других частей лица.

. Неврит лицевого нерва, скротальный язык.

. Течение хроническое, рецидивирующее.

Диагностика. Основана на:

. клинических данных;

. данных гистологического исследования (гранулематозное воспаление).

Гистологическая картина. Гранулематозное воспале­ние туберкулоидного, саркоидного или лимфонодулярно­-плазматического типа.

Лечение.

. Санация очагов фокальной инфекции.

. Антибиотики при выявлении микробной аллергии ­макролиды (сумамед и др.), Цифран

. Противовирусные препараты (ацикловир или вал­трекс 1 г в сутки от 5-8 дней до нескольких месяцев при выявлении чувствительности к вирусу).

. Антигистаминные средства.

. Иммуномодуляторы (полудан, ликопид, декарис).

Прогноз благоприятный.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНТАКТНЫЙ ХЕЙЛИТ

Относится к группе собственно хейлитов. Является ал­лергической реакцией замедленного типа к химическим веществам, действующим непосредственно на красную кайму (чаще всего, губные помады).

Распространенность. Абсолютное большинство больных - женщины в возрасте от 20 до 60 лет.

Локализация. Процесс поражает всю красную кайму и на каких-то участках непременно выходит на окружаю­щую кожу.

Симптомы. Зуд, жжение красной каймы.

Клиническая картина. Эритема, шелушение, на фоне которых могут возникать мелкие пузырьки, после их вскрытия образуются мокнущие участки; процесс распро­страняется на кожу; характерна размытость границы крас­ной каймы.

Диагностика. Основана на клинических проявлениях (переход поражения на кожу).

Гистологическая картина. Расширение сосудов, не­значительная инфильтрация, преимущественно лимфоци­тами.

Лечение. Устранение химического фактора, вызвав­шего заболевание (при исключении контакта с соответствующим аллергеном возможно полное разрешение процесса).

Общее.

. Антигистаминные средства (кларитин, зиртек, Гисманал)

. Препараты кальция «Кальций-Сандос форте»).

Местное. Кортикостероидные мази (ЛОКОИД, элоком, адвантан) .

Прогноз благоприятный.

АТОПИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ

Относят к группе симптоматических хейлитов. Возникновение связано с генетически обусловленной предрасположенностью к атопической аллергии.

Распространенность. Чаще болеют дети и подростки (пик активности заболевания приходится на детей в воз­расте 6-9 лет).

Локализация.

. Красная кайма губ и углы рта.

. Кожа (подколенные ямки, локтевые сгибы, боковые поверхности шеи, веки).

Симптомы. Зуд.

Клиническая картина.

. Эритема, на фоне которой формируется лихениза­ция (подчеркнутый кожный рисунок).

. Резко выявляется инфильтрация, особенно в углах рта (вид сложенной гармошки).

. Заболевание длится годами, имея склонность к зна­чительному улучшению в весенне-летний период и обострению в осенне-зимнее время года.

Диагностика. Основана на клинических и анамнести­ческих данных (в детстве - экссудативный диатез).

Гистологическая картина. Паракератоз; акантоз; в верхней части дермы - умеренные периваскулярные ин­фильтраты из лимфоцитов, эозинофилов и гистиоцитов.

Лечение.

. Антигистаминные средства.

. Препараты кальция, в легко усвояемой форме

(«Кальций-Сандос форте»).

. Ферменты (панзинорм-форте, фестал), способству­ющие полному расщеплению поступающих с пищейпитательных веществ, что предупреждает развитиепищевой аллергии.

. Сорбенты (полифепен, активированный уголь, энте­рос-гель).

Местно - кортикостероидные мази («Локоид», «Эло­ком», «Адвантан»).

прогноз благоприятный.

ПРЕДРАК СЛИЗИСТОЙ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

Процессы, предшествующие развитию опухоли, носят название предопухолевые, а в отношении рака - предраковые. Предраковые изменения отличаются от рака тем, что им не хватает одного или нескольких признаков, совокупность которых дает право поставить диагноз рака.

В зависимости от частоты перехода в рак различают:

- ОБЛИГАТНЫЕ предраковые заболевания (болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы губ, абразивный преканкрозный хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ);

- ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ (лейкоплакия веррукозная и эрозивная, папиллома и папилломатоз неба, кожный рог, хронические язвы слизистой оболочки полости рта (прежде всего красной волчанки и эрозивно-язвенные формы КПЛ, постлучевой хейлит и стоматит).

БОЛЕЗНЬ БОУЭНА

Болезнь Боуэна представляет собой рак in situ (то есть внутриклеточный рак). В 100 % случаев она превращается в спиноцеллюлярный рак. Болезнь Боуэна встречается преимущественно среди лиц пожилого возраста, обычно мужчин, однако может возникнуть и в более молодом возрасте. Чаще бывает на туловище, реже - на конечностях и половых органах, хотя может встретиться на любом участке ножного покрова. Представляет собой одиночные, крупные, резко очерченные инфильтрированные бляшки от 3 до 10 см в диаметре. В полости рта чаще всего обнаруживается одиночный очаг поражения около1-1,5 см в диаметре. Очаги

красно-синего цвета с серо-коричневым оттенком, покрыты сероватыми чешуйко-корками, после снятия которых видна зернистая поверхность. Они склонны к периферическому росту и могут долго напоминать псориаз, экзему, экзематид и т. д. Диагноз болезни Боуэна должен быть подтвержден гистологически.

Лечение только хирургическое - иссечение в пределах здоровой ткани или проводят лучевую терапию.

БОРОДАВЧАТЫЙ ПРЕДРАК

Cчитается, что бородавчатый предрак менее злокачественный, чем болезнь Боуэна. В полости рта локализуется преимущественно на нижней губе в виде папулы не более 1 см в диаметре строго на красной кайме, умеренно болезненный при пальпации или вообще безболезненный. Цвет - различные оттенки красного. Поверхность папулы покрыта чешуйками - поэтому напоминает бородавку или ороговевающую папиллому.

Дифференцируют прежде всего с обыкновенной бородавкой, папилломой, кератоакантомой и пиогенной гранулемой. В любом случае решающим в диагностике является патогистологическое исследование иссеченной опухоли.

АБРАЗИВНЫЙ ПРЕКАНКРОЗНЫЙ ХЕЙЛИТ МАНГАНОТТИ

Считается довольно редким предраковым заболеванием и встречается преимущественно у мужчин старше 60 лет.

Прежде всего - это эрозия на нижней губе, реже их 2-3. Эрозия чаще располагается на боковых, реже центральных участках и имеет своеобразный ярко-красный цвет. Тенденции к кровоточивости или эпителизации нет. Иногда эрозия может эпителизи-роваться, но через некоторое время вновь появляется на том же месте. Эрозия малоболезненна, воспалительный инфильтрат выражен слабо. Течение хейлита хроническое и нередко (через 3 мес-30 лет) заканчивается перерождением в рак.

Дифференциальную диагностику хейлита Манганотти проводят с эрозивно-язвенной формой КПЛ, КВ, актиническим хейлитом, раком губы, акантолитической пузырчаткой, гарпетической эрозией.

Так как в патогенезе хейлита Манганотти ведущее значение имеет нарушение трофики в области нижней губы и поэтому легко возникает ответная реакция на инсоляцию, травму, то в лечении на 1 место выходит устранение указанных факторов, тщательная санация полости рта и протезирование зубов. Из медикаментов назначают вит.А, вит.Н. Местно - кортикостероидные кремы, лучи Букки. В упорных случаях - иссечение пораженного очага с обязательным последующим гистологическим исследованием.

ОГРАНИЧЕННЫЙ ПРЕДРАКОВЫЙ ГИПЕРКЕРАТОЗ

Локализуется на красной кайме нижней губы, обычно сбоку от центра.

Проявляется в виде резко отграниченного участка ороговения приблизительно от 0,5 до 2 см в диаметре, поверхность которого покрыта тонкими плотно сидящими чешуйками. Очаг поражения не возвышается над уровнем губы, даже иногда кажется запавшим. При пальпации уплотнение не определяется.

Перерождение в рак происходит не так часто, как при бородавчатом предраке, но зато может произойти не через несколько лет, а через несколько месяцев. Клиническими признаками озлокачествления являются усиление ороговения и появление уплотнения в основании элемента.

Дифференцируют от лейкоплакии и КВ.

В лечении показано хирургическое иссечение очага с после-

дующим гистологическим исследованием.

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРЕДРАКИ

ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Представляет собой ороговение слизистой полости рта при ее хроническом раздражении. Сопровождается утолщением эпителия с изменением цвета и вовлечением в воспалительный процесс собственно слизистой оболочки.

Различают следующие формы лейкоплакии:

1.лейкоплакия курильщиков Таппейнера

2.простая или плоская лейкоплакия

3.веррукозная лейкоплакия

4.эрозивно-язвенная

5.иногда выделяют мягкую форму лейкоплакии.

В нашей лекции мы рассмотрим 3 формы - плоскую, веррукозную и эрозивно-язвенную лейкоплакии.

ПРОСТАЯ или плоская форма лейкоплакии встречается наиболее часто. Субъективных ощущений она не вызывает и обнаруживается случайно. Клинически представляет собой очаги ороговения различной формы и величины, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, но с четкими границами поражения. Цвет очагов от сероватого до серовато-белого.

Наиболее часто простая лейкоплакия локализуется на слизистой щек в углах рта, по линии смыкания зубов и на красной кайме нижней губы; реже на языке, дне полости рта и небе.

ВЕРРУКОЗНАЯ форма лейкоплакии делится на бляшечную и бородавчатую разновидности. Многие авторы считают веррукозную форму следующим этапом развития плоской лейкоплакии.

Основным признаком веррукозной лейкоплакии является более выраженное ороговение, очаг возвышается над уровнем неизмененного эпителия.

Жалобы больных обычно сводятся к чувству стягивания слизистой, жжение и болезненность во время приема пищи.

ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННАЯ фактически является осложнением простой или веррукозной лейкоплакии. Больные жалуются на болезненность, усиливающуюся под влиянием всех видов раздражителей. Обычно на фоне очагов простой или веррукозной лейкоплакии возникают одиночные эрозии, реже язвы. Эрозии трудно эпителизируются и часто рецидивируют. По статистике, именно эта форма наиболее часто дает озлокачествление, признаками которого являются уплотнение эрозии или язвы, появление рядом с ними разрастаний ткани, быстрое увеличение размеров самого дефекта.

Дифференциальный диагноз проводят с КПЛ, КВ, сифилитическими папулами.

В лечении ведущим фактором становится санация полости рта и устранение раздражающих факторов (курение, воспаление в полости рта, разнородные металлические включения). Огромное значение придается патологии ЖКТ и ее лечению, витаминотерапии (А, Е, гр.В). Хирургическое иссечение или криодеструкция жидким азотом.

О П У Х О Л И К О Ж И

БАЗАЛИОМА (базоцеллюлярная эпителиома) - опухоль кожи, возникающая из эпидермиса или железистых придатков кожи, характеризующаяся местным ростом с ограниченной деструкцией окружающих тканей; состоит из комплексов мелких, интенсивно окрашиваемых клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидер-миса; метастазы крайне редки. Базалиома способна рецидивировать.

Существует мнение, что в развитии базалиом имеет значение не только солнечная радиация (о чем свидетельствует хорошо известная максимальная заболеваемость в южных районах), но и число сальных желез на единицу площади. Этим может объясняться преимущественная локализация базалиомы на лице (75 % случаев), где плотность сальных желез максимальна и наиболее интенсивна возможность инсоляции.

Базалиома является одной из самых частых опухолей кожи, а среди злокачественных новообразований его она занимает первое место (более 50 % всех раковых поражений кожи). Возникает базалиома в среднем в 63 года (большинство больных в возрасте 50 - 70 лет).

В клиническо-морфологической классификации базалиом выделяют 3 основных типа: поверхностный, узловатый и глубоко проникающий [Беренбейн Б. А, и др., 1983]. Поверхностная форма характеризуется исключительно медленным (вплоть до десятилетий) ростом, доброкачественным течением и нередко множественностью высыпаний. Локализуется главным образом на туловище, реже - на конечностях и лице. Появляются уплощениые, мало возвышающиеся над уровнем кожи четко отграниченные бляшки красно-желтого цвета, округлых или фестончатых очертаний. По внешнему виду, особенно вначале, они могут напоминать очаг экземы, экзематида (реже псориаза и бляшечного парапсориаза), тем более, что на поверхности их, особенно в центре, часто видны чешуйки, серозные корочки, и иногда бывает зуд. По периферии очага имеется валик из узелков (жемчужин), а в центре - рубцевидная атрофия. Изъязвление поверхностных базалиом случается крайне редко.

Вторая форма базалиомы - узловатая. Вначале появляется небольшой плотный узелок розово-желтого цвета, с телеангиэктазиями на поверхности, медленно растущий. Если узелков несколько, они иногда сливаются между собой. По сравнению с поверхностными базалиомами узловатые формы отличаются несколько более быстрым ростом. Поражается, как правило, лицо и, реже, волосистая часть головы.

При третьей форме базалиом - глубоко проникающей – почти сразу образуется язва с четкими равномерными краями, иногда полициклических очертаний, с типичным зернистым валиком из восковидных плотных узелков (жемчужин), без признаков воспаления. Дно язвы плотное, спаяно с подлежащими тканями, неровное, покрытое плотной кровянистой коркой. Процесс имеет склонность к распространению по периферии и в глубину.

Кроме этого, приблизительно в 10% случаев, встречаются пигментные, или пигментированные, базалиомы. Они могут иметь коричневый, коричнево-черный, черный или синевато-черный цвет. Дифференцируют их с меланомой. Решающими оказываются данные цитологического и гистологического исследования.

ЭПИТЕЛИОМА (плоскоклеточнй рак кожи, спиноцеллюлярная эпителиома, спиналиома) встречается значительно реже, чем базалиома, и, как правило, у более старых людей. Чаще возникает в местах длительного раздражения, механического повреждения, на рубцах, и т. д. Излюбленной локализацией спиноцеллюлярной карциномы считаются области естественных отверстий: нижняя губа, слизистая оболочка полости рта, язык, половые органы, задний проход. Нередко, особенно у стариков, спиналиома образуется на голове, ушных раковинах, на лице, тыле кистей и других непокрытых участках, реже - на нижних конечностях, туловище.

По клинической картине принято различать эндофитную (язвенную) и экзофитную (опухолевую, папиллярную) формы рака кожи. В начальных стадиях папиллярного типа видны одиночные твердые узелки, напоминающие бородавку или кератоакантому. При дальнейшем росте очаг мясистой папилломы на широком основании напоминает цветную капусту, покрыт струпом или чешуйками, по удалении которых, обнажается легко кровоточащая сосочковая поверхность (бородавчатая, или гиперкератотическая, разновидность рака кожи). При язвенной форме с самого начала образуется кратерообразная язва с плотным дном и зазубренными вывороченными валикообразными краями. Язва довольно быстро растет, в центре ее видна некротическая корка, отделяемое серозно-кровянистое, на дне грязновато-серые, легко кровоточащие грануляции. Плоскоклеточный рак - истинный рак, сопровождающийся метастазами.

Меланома

В заключение, о тех признаках, по которым можно заподозрить трансформацию в рак предраковых заболеваний или вполне доброкачественно протекающих процессах на коже и слизистых. Больше, правда, это относится к невусам.

К ним относятся следующие признаки: 1) быстрый рост невуса, особенно экзофитный; 2) уплотнение невуса; 3) появление воспалительной эритематозной ареолы; 4) усиление (как и ослабление) пигментации невуса, эмиграция пигмента (его перегруппировка); 5) эрозирование или изъязвление невуса; 6) появление чешуек, корок, кровоточивости; 7) наличие зуда, жжения, чувства напряжения, боли. Даже один из перечисленных признаков, а тем более их сочетание, должны насторожить врача и направить его мысль в отношении возможности злокачественного превращения невуса.

studfiles.net

Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона)

  • Синдром Стивенса-Джонсона
  • Токсический эпидермальный некролиз
  • Лекарственные реакции
  • Тяжелые аллергические реакции

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

МКБ – международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ССД – синдром Стивенса-Джонсона

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭЛР – эпидермолитическая лекарственная реакция

HLA-B (Human Leukocyte Antigens ) – человеческий лейкоцитарный антиген B

Термины и определения

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз – эпидермолитические лекарственные реакции – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром Стивенса-Джонсона – острая тяжелая аллергическая реакция, характеризующаяся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированная приемом лекарственных препаратов [1].

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона (ССД) развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается. Описано более 100 лекарственных препаратов разных групп, вызывающих развитие ЭЛР: противосудорожные (карбамазепин, фенобарбитал), антиподагрические (аллопуринол), сульфаниламиды, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам), антиретровирусные (при ВИЧ-инфекции). Для заболевания характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 нед), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты). Выявлена генетическая предрасположенность (антигены HLA-B).Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины [2].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость синдромом Стивенса-Джонсона оценивается как 1-6 случаев на миллион человек. Синдром Стивенса-Джонсона может возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от синдрома Стивенса-Джонсона составляет 5-12% [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

L51.1 – Синдром Стивенса-Джонсона;

L51.2 – Токсический эпидермальный некролиз.

1.5. Классификация

В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:

  1. Синдром Стивенса-Джонсона – менее 10% поверхности тела;
  2. Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – более 30% поверхности тела;
  3. Промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.

Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание [1–4].

Неблагоприятные прогностические факторы течения ССД:

  1. Возраст > 40 лет – 1 балл;
  2. ЧСС > 120 в мин. – 1 балл;
  3. Поражение > 10% поверхности кожи – 1 балл;
  4. Злокачественные новообразования (в т.ч. в анамнезе) – 1 балл;
  5. В биохимическом анализе крови:
  • уровень глюкозы > 14 ммоль/л – 1 балл;
  • уровень мочевины > 10 ммоль/л – 1 балл;
  • бикарбонаты < 20 ммоль/л – 1 балл.

Вероятность летального исхода: 0–1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), >5 баллов (90%).

  • промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.

Синдром Стивенса-Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами: высокой температурой тела (38-40°С), головной болью, сопорозным состоянием, диспепсическими явлениями и др. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

  • Рекомендуется определение симптома Никольского.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При синдроме Стивенса-Джонсона может быть положительным симптом Никольского.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Отмечается анемия, лимфопения, эозинофилия (редко); нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком.

  • При необходимости (в сложных диагностических случаях) рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется

2.5 Иная диагностика

  • При поражении глаз, слизистых оболочек полости рта и носа с целью коррекции терапии рекомендуются консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При увеличении площади поражения кожи свыше 10% поверхности тела рекомендуется консультация врача-комбустиолога с целью решения вопроса о переводе пациента в ожоговый центр.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется немедленная отмена приема препарата, спровоцировавшего развитие заболевания, увеличивает выживаемость при коротком периоде его полувыведения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется в сомнительных случаях отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется назначение системной терапии одним из следующих глюкокортикостероидных препаратов:

преднизолон** 1–2 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

дексаметазон** 12–20 мг в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

  • Рекомендуется назначение инфузионной терапии:

калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 мл внутривенно капельно, на курс 5–10 вливаний [5, 6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

или

натрия хлорид 0,9% 400 мл внутривенно капельно на курс 5–10 вливаний [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Допустимо чередование различных схем.

  • Рекомендуется в случаях недостаточной эффективности системных глюкортикостеродных препаратов:

введение внутривенных иммуноглобулинов в дозе ?2 г/кг/сутки [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: введение высоких доз (?2 г/кг/сутки) внутривенных иммуноглобулинов в течение первых 3-х суток от начала заболевания снижает уровень летальности в 1,7 раза.

или

циклоспорин А перорально в дозе 3 мг/кг/сутки в течение первых 10 дней, затем – 2 мг/кг/сутки – 10 дней и 1 мг/кг/сут – еще 10 дней [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуется для обработки эрозий на коже, поражении слизистой оболочки полости рта наружная терапия растворами антисептических препаратов:

раствор перекиси водорода 1%, 2 раза в день [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

или

раствор хлоргексидина 0,05%, 2 раза в день [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

или

раствор перманганата калия 1 : 5000, 2 раза в день [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Наружная терапия заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.

  • Рекомендуется при поражении глаз назначать глазные капли с 0,05% раствором циклоспорина 2 раза в день [11].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Лечение поражений глаз необходимо проводить под наблюдением врача-офтальмолога.

  • Не рекомендуется использовать глазные капли с антибактериальными препаратами в связи с частым развитием синдрома «сухого глаза» [11].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуются для обработки эрозий у детей анилиновые красители, не содержащие спирта: водный раствор бриллиантового зеленого [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Лечение детей требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия врачей-педиатров, врачей-дерматологов, врачей-офтальмологов, врачей-хирургов [12,13]. Необходимы контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и артериальным давлением; асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на месте); микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках; уход за глазами и полостью рта; антисептические мероприятия; неадгезивные раневые повязки; помещение больного на специальный матрац; адекватная обезболивающая терапия; осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.

3.2. Хирургическое лечение

  • Рекомендуется механическая деструкция ранних синехий в случае их формирования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика рецидивов синдрома Стивенса-Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших синдром Стивенса-Джонсона.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

1

Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов

4

D

2

Проведена терапия системными глюкокортикостероидными препаратами

1+

А

5

Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)

4

D

Список литературы

  1. Cartotto R et al: SCORTEN accurately predicts mortality among toxic epidermal necrolysis patients treated in a burn center. J Burn Care Res 29:141, 2008.
  2. Auquier-Dunant A et al: Correlation between clinical patterns and causes of erythema multiforme major, Stevens Johnson and toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 138:1019, 2002.
  3. Rzany B et al: Epidemiology of erythema exudativum multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis in Germany (1990–1992): Structure and results of a population-based registry. J Clin Epidemiol 49 :769, 1996.
  4. Dodiuk-Gad RP, Olteanu C, Jeschke MG, Cartotto R, Fish J, Shear NH. Treatment of toxic epidermal necrolysis in North America. J Am Acad Dermatol. 2015 Nov;73(5):876-7.e2
  5. Fine J.D: Management of acquired bullous skin diseases. N Engl J Med 1995; 333: 1475–1484
  6. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2013 Aug;69(2):187.e1-16; quiz 203-4.
  7. Kardaun S.H., Jonkman M.F Dexamethasone pulse therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol 2007; 87: 144–148.
  8. Huang YC, Li YC, Chen TJ. The efficacy of intravenous immunoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2012 Aug;167(2):424-32.
  9. Barron SJ, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a meta-analysis with meta-regression of observational studies. Int J Dermatol. 2015 Jan;54(1):108-15.
  10. Lee HY, Fook-Chong S, Koh HY, Thirumoorthy T, Pang SM Cyclosporine treatment for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: Retrospective analysis of a cohort treated in a specialized referral center. J Am Acad Dermatol. 2016 Oct 4. pii: S0190-9622(16)30600-4.
  11. Prabhasawat P, Tesavibul N, Karnchanachetanee C, Kasemson S.Efficacy of cyclosporine 0.05% eye drops in Stevens Johnson syndrome with chronic dry eye. J Ocul Pharmacol Ther. 2013 Apr;29(3):372-7.
  12. Del Pozzo-Magana BR, Lazo-Langer A, Carleton B, Castro-Pastrana LI, Rieder MJ. A systematic review of the treatment of drug induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. J Popul Ther Clin Parmacol. 2011;18(1):e121-33.
  13. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Клиническая классификация и критерии диагностики синдрома Стивенса-Джонсона – токсического эпидермального некролиза у детей: обзор иностранной литературы. Педиатрия. Восточная Европа. 2014. № 1 (5). С. 118-133.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  2. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  3.  Горланов Игорь Александрович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  4. Самцов Алексей Викторович – профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  5. Хайрутдинов Владислав Ринатович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи;
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

  1. Грибовидный микоз относятся к злокачественным заболеваниям кожи, с относительно благоприятным течением и медленной прогрессией. У большинства больных с ранними стадиями ГМ не происходит прогрессирования в более поздние стадии. Причина развития ГМ не установлена.
  2. Проведение биопсии кожи с последующим гистологическим и/или иммуногистохимическим исследованием позволяет с высокой степенью достоверности верифицировать диагноз.
  3. На поздних стадиях заболевания возможно поражение лимфатических узлов и внутренних органов. Поэтому необходимо находиться под постоянным диспансерным наблюдением, регулярно посещать дерматовенеролога c целью стадирования ГМ, коррекции тактики лечения, своевременной диагностики возможной трансформации ГМ в более тяжелое заболевание – крупноклеточную лимфому.

medi.ru

Редкий синдром Лайелла и Стивенса-Джонсона: характерное сходство и отличия

Заболевания аллергического характера могут оказывать различную степень воздействия на организм. Некоторые проявляют себя сугубо внешне, а другие влекут за собой серьезные осложнения. Сегодня мало кто знаком с таким явлением, как синдром лайелла, что это такое, какие последствия имеет это заболевание.

Общее определение

Лайелла синдром считается достаточно серьезным заболеванием, классифицированным в качестве патологии аллергического плана замедленного действия. Иное название этого заболевания в официальных медицинских кругах — токсический эпидермальный некролиз, для него характерно ухудшение общего состояния больного, его кожа и чувствительные слизистые поражаются буллезными частицами.

Подобное поражение организма напрямую связано не только с поэтапным развитием выраженной аллергической реакции, но и с выделением достаточного количества вредоносных токсичных веществ, формирующихся во время активного процесса воспаления. Токсический эпидермальный некролиз классифицируется в качестве буллезного дерматита. Впервые он был в подробностях описан опытным специалистом Лайеллом.

Характерные признаки заболевания

Синдром Лайелла проявляется в форме резкого безосновательного повышения температуры до 39–40 градусов. После спадания температуры возникают высыпания практически по всему телу. Сначала возникают прыщи красноватого тона, которые со временем становятся больше, отекают, а кожа выглядит словно ошпаренная. Спустя 2 суток после появления на коже неприятных высыпаний они становятся пузырями, увеличивающимися до внушительных размеров. Тонкая кожа над ними легко лопается. Именно этот симптом позволяет легко диагностировать эту опасную болезнь. Этот симптом очень схож с ожогами второй степени тяжести.

При уточнении, что такое синдром Лайелла, в чем он проявляется, нужно заметить, что подобные высыпания появляются и на чувствительных слизистых. Поражению может подвергнуться область гортани, мочевой пузырь, желудок либо область бронхов. Во время тщательной диагностики образующихся на теле пузырей определяется стерильность их внутреннего содержимого. Это означает, что в формировании синдрома Лайелла не участвуют ни пагубные бактерии, ни какие-либо микробы.

Ведущие специалисты отмечают серьезное поражение всех жизненно важных органов, это заболевание несет в себе потенциальную опасность, потому что оно может привести к летальному исходу. Таковы основные этапы развития синдрома Лайелла. Характерный симптом в каждом индивидуальном случае проявляется по-разному, но, в основном, они обладают сходной природой.

Развитие заболевания у младенцев

Синдром Лайелла у детей выявляется крайне редко. Подобное патологическое состояние может быть спровоцировано инфекцией стафилококка. В развитии недуга определяющую роль играет наследственная аллергическая восприимчивость.

Как утверждают специалисты, симптом этой болезни у младенцев развивается достаточно бурно, признаки общей интоксикации стремительно нарастают. Из-за быстрого распространения кожной сыпи, на чувствительной детской коже может развиться сепсис. При своевременном начале терапии этого синдрома у детей гораздо больше шансов на полное избавление от болезни. Назначенное компетентными специалистами лечение синдрома лайелла позволяет в полной мере маленьким пациентам забыть об этом недуге.

Видео по теме:

[smartcontrol_youtube_shortcode key=»стафилококк у младенцев» cnt=»1″ col=»1″ shls=»false»]

Особенности терапии

Подобный диагноз требует своевременного амбуталорного лечения под пристальным присмотром лечащих специалистов. Первостепенной задачей врача стоит отменить те сильнодействующие препараты, провоцирующие развитие недуга.

Если больной не в состоянии самостоятельно есть, то все нужные вещества для восстановления он получает сквозь установленный зонд. Для уменьшения скорости распада тканей пациент получает дозированные кортикостероидные препараты, например, Преднизолон, а также ингибиторные средства.

В целях борьбы с различного рода гнойными высыпаниями назначаются действенные антибиотики, только специалистам нужно заранее выяснить, какие из нужных средств давали положительный результат. Для быстрого выведения из организма токсичных веществ пациентам делают фильтрацию крови.

Народные методы в помощь

С целью облегчения состояния пораженной гортани, проводят ее полоскание, свежезаваренным настоем ромашки либо ароматного шалфея. Чтобы сократить количество трещин в местах сильного поражения, эти участки тщательно обрабатывают сырым яичным белком либо медицинским витамином А, если это средство не является причиной формирования аллергии.

Вероятные последствия заболевания

При выявленном симптоме заболевания нужно немедленно обратиться к лечащему специалисту, который поможет начать незамедлительное лечение. Только такими действиями можно избежать смертельного итога болезни. Среди основных осложнений от перенесенной болезни стоит выделить следующие результаты:

  • сильная потеря влаги;
  • появление иной инфекции бактериального происхождения;
  • значительная потеря кожных покровов, как при среднем ожоге.

Подобного мало изученного недуга можно избежать, следуя предложенным рекомендациям по профилактике.

Видео по теме:

[smartcontrol_youtube_shortcode key=»синдром Лайелла» cnt=»2″ col=»2″ shls=»false»]

Меры предупреждения болезни

Людям, точно знающим свою склонность к появлению аллергии, не стоит заниматься самостоятельным лечением, нужно проявлять особую осторожность во время приема препаратов антибактериального свойства.

Перед началом лечения того или иного недуга стоит сдать пробные анализы на восприимчивость к медикаментам, выбранным для лечения. Все эти процедуры нужно проводить в условиях стационара под тщательным наблюдением лечащего специалиста.

Также важно ограничить личный контакт с различными внешними возбудителями, например, токсико-химическими веществами, едким дымом табака. Все эти компоненты могут лишь ухудшить общее состояние людей, обладающих склонностью к развитию той или нежелательной аллергической реакции.

Людям старше 40 лет и детям, обладающим склонностью к различным аллергическим проявлениям, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • сократить прием конкретных лекарственных средств;
  • оформить отказ от очередного проведения профилактических прививок;
  • сократить либо отказаться от пребывания на открытом солнце;
  • исключить из ежедневных процедур закаливание.

Помимо этого смертельно опасного недуга, существует иное, несколько схожее с ним заболевание получившее название синдром Стивенса Джонсона и Лайелла, в сокращенном варианте оно звучит как ССД. Под этим заболеванием предполагают сильнейшее воспаление кожных покровов и восприимчивых слизистых оболочек. Эта болезнь получила свое наименование в честь именитых специалистов, впервые описавших это патологическое явление. Синдром Стивенса Джонсона и синдром Лайелла отличается друг от друга быстрым развитием заболевания, сопровождается сильной степенью поражения чувствительных слизистых и незащищенной кожи, некоторых важных внутренних органов. На сегодня подобное заболевание определяется у лиц старше сорока лет. Недавно этот недуг стал активно развиваться и у детей в раннем младенческом возрасте.

Видео по теме:

[smartcontrol_youtube_shortcode key=»Аллергия на лекарства» cnt=»4″ col=»2″ shls=»false»]

Основные причины для его дальнейшего развития

Многие опытные специалисты определили следующие предпосылки для дальнейшего развития этой болезни:

  • неправильный прием некоторых лекарственных средств. Часто характерные сигналы появления ССД образуются в момент передозировки антибиотиков пенициллиновой группы;
  • при развитии различных инфекций бактериального и грибкового происхождения. В момент активного контакта с вирусами герпеса, распространенного гриппа и гепатита может начаться активное развитие болезни;
  • может проявиться в форме осложнения протекания различных онкологических заболеваний;
  • неизученная идиопатическая форма болезни. Этот синдром в таких моментах начинает активно развиваться по неизвестным, невыясненным причинам.

Методика лечения заболевания

При возникновении любого признака заболевания необходимо немедленно обратиться к специалисту для дальнейшего диагностирования и госпитализации. Особенно эти действия нужно применить к маленьким детям, у которых обнаружены подозрения на ССД.

Комплексная терапия состоит из локального системного лечения, нацеленного на следующие результаты:

  • запрещение приема препаратов, находящихся в особой группе риска;
  • ускорение вывода из организма аллергенных препаратов при помощи обычной клизмы, различных сорбентов;
  • проведение терапии при помощи специальных глюкозо-солевых растворов;
  • подавление агрессивной аллергической реакции приемом действенных антигистаминных препаратов;
  • локальный уход за пораженными кожными покровами при помощи местных антибактериальных гелей.

Соблюдая все эти рекомендации можно предотвратить возникновение этой опасной патологии. Профилактические приемы по предупреждению этого заболевания не являются самостоятельной формой лечения. Чтобы обезопасить себя от возможного развития этого синдрома, нужно тщательно изучить все названия медикаментов, на прием которых была выявлена какая-либо реакция. Именно это знание поможет сохранить жизнь в критической ситуации. Желательно распечатать список препаратов, вызывающих определенную пагубную реакцию, чтобы специалисты заменяли их другими аналогичными средствами.

По этим причинам никогда не стоит совмещать прием сразу несколько действенных препаратов, даже если это прописано в рекомендованной методике, допустим одновременный прием препаратов, которые назначает лишь специалист. Обильный прием медикаментов может спровоцировать бурную реакцию ослабленного организма. Необходимо заниматься общим укреплением иммунной системы. Если по роду деятельности приходиться иметь дело с вредоносными химическими веществами, различными смесями и иными промышленными компонентами, то желательно в работе с ними соблюдать строгие правила техники безопасности, чтобы не вдыхать опасные соединения.

Отличия этих заболеваний

Заболевание Лайела и синдром Стивенса-Джонсона является разными болезнями, несмотря на общую природу их появления. Для их диагностики применяются различные подходы. В компетенции опытного аллерголога и дерматолога распознавание этих заболевания. Главное отличие синдрома Лайелла от ССД заключается в том, что второй недуг проявляется в форме респираторного заболевания острой формы. Его признаки имеют много схожести с пневмонией. Тело здесь также поражается неприятной кожной сыпью. Кожное заболевания Лайелла начинает свое распространение с лица по всему телу. Существует разница в комплексном подходе к лечению того или иного синдрома. Например, при диагностированном ССД рекомендуют отказаться от контактов с провоцирующими заболевание аллергенами, присутствующими в пище, а вот при болезни Лайелла таких запретов нет. Но после перенесенного недуга в обоих случаях советуют придерживаться определенного щадящего рациона питания.

Болезнь Лайелла является достаточно сложным не только в плане влияния на человеческий организм, но и по причине трудностей выявления заболевания на ранней стадии. От правильной и своевременной постановки диагноза напрямую зависит полноценность жизни пациента, поэтому диагностика должна быть максимально точной. Если создается впечатление, что нет шансов на выздоровление, не стоит отчаиваться, всегда есть шанс преодолеть этот недуг, главное вовремя среагировать на нее. Восстановить былую красоту кожи можно, нужно лишь своевременно отреагировать на заболевание.

allergolog.guru

Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона и синдром Лайелла – современная трактовка проблемы

Для цитирования: Григорьев Д.В. Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона и синдром Лайелла – современная трактовка проблемы // РМЖ. 2013. №22. С. 1073

Многоформная экссудативная эритема

Многоформная экссудативная эритема Введение. Многоформная эритема (МЭ) – это острое самоизлечивающееся заболевание кожи, характеризующееся внезапным появлением симметричных фиксированных красных узелков, часть которых превращается в типичные и/или изредка «атипичные» узелковые мишеневидные элементы. Эта сыпь часто вызывается инфекцией, особенно вирусом простого герпеса. Различают две формы МЭ – большая и малая многоформная экссудативные эритемы. Обе имеют характерным признаком одинаковый тип первичных поражений (мишени), но различаются присутствием или отсутствием поражения слизистой оболочки и общими симптомами. У подавляющего большинства больных клинически МЭ можно отличить от синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла, основываясь на типе первичных поражений кожи и их распределении. История. МЭ впервые описал австрийский дерматолог Фердинанд фон Гебра в 1860 г. Заболевание, которое он описал, было легким с внезапным возникновением сотен красных узелков. Путем ежедневного наблюдения фон Гебра зарегистрировал те самые первоначальные узелки, преобразуемые в поражения с концентрическими зонами изменения цвета, которым он дал имя «мишеневидные элементы». Однако фон Гебра не описал ни продромального периода, ни поражений слизистых оболочек. Он установил, что это состояние было рецидивирующим, и упомянул «ежегодный тип», который рецидивировал каждую осень. Позже МЭ подразделил на большую и малую формы Бернард Томас в 1950 г. Томас считал, что болезнь фон Гебры является малой формой МЭ, а тяжелый некроз слизистых оболочек с кожными высыпаниями, подобными МЭ, – большой формой заболевания. С 1950 г. много путаницы создалось вокруг определения МЭ, отчасти потому, что некоторые авторы, особенно в США, констатировали, что большая форма МЭ включает синдром Стивенса–Джонсона. Однако современные исследования прояснили ситуацию, обеспечив вескими доказательствами, что термин «малая форма МЭ» следует сохранить за болезнью фон Гебры, а термин «большая форма МЭ» следует использовать для МЭ, связанной с поражениями слизистых оболочек и общими симптомами, но не для описания синдрома Стивенса–Джонсона, т.к. последний и большая форма МЭ являются отдельными клиническими заболеваниями. Эпидемиология. МЭ преимущественно наблюдают у молодых людей и весьма редко в детском возрасте. Приблизительно 20% всех случаев МЭ встречается в детстве. Имеется небольшое преобладание лиц мужского пола, но без расовых различий. Точный уровень заболеваемости МЭ неизвестен. Патогенез. Современное понимание предполагает, что МЭ наиболее вероятно и у большинства больных является кожно-слизистым проявлением особой, направленной на кожу иммунной реакции, которая наблюдается в условиях инфекции у предрасположенных лиц. Вирус простого герпеса, несомненно, является самым частым связанным инфекционным фактором, а Mycoplasma pneumoniae, Histoplasma capsulatum и Parapoxvirus можно наблюдать реже. Сообщалось, что МЭ, связанная с гистоплазмозом, встречается чаще у больных с сопутствующей узловатой эритемой. В настоящее время данные за вирус Эпштейна–Барра как пусковой фактор неполны. Реже МЭ связана с лекарствами или системными заболеваниями (табл. 1). Однако необходимо учитывать возможность синдрома Стивенса–Джонсона, генерализованной фиксированной эритемы, высыпания при полиморфной лекарственной экзантеме или крапивнице, если предполагаемым диагнозом является лекарственно-индуцированная МЭ. Стоит отметить, что несколько физических факторов, например травма, холод, ультрафиолет и электронное излучение высокого напряжения, описаны как пусковые факторы МЭ, связанной с инфекциями, лекарствами или системными заболеваниями. В настоящее время не существует четко определенной генетической предрасположенности для развития МЭ. Несколько небольших исследований связи антигенов HLA обнаружили различные ассоциации: HLA-DQw3, DRw53 и Aw33. Эти HLA-ассоциации отличаются от ассоциаций, описываемых для синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН. Целый ряд местных продуктов, по сообщениям, связан с МЭ. Этот перечень включает противоинфекционные средства (хлорамфеникол, эконазол, линкомицин, неомицин, сульфаниламиды), консерванты (формальдегид, этилендиамин), сенсибилизаторы (динитрохлорбензол, дифенилциклопропанон), отдушки (перуанский бальзам), кетопрофен и местные кортикостероиды (будесонид, триамцинолона ацетонид). Вирус простого герпеса. У большинства детей и взрослых с МЭ это заболевание вызывается ВПГ 1-го и 2-го типов. Предшествующий простой герпес губ отмечается приблизительно у 50% лиц с МЭ. Простой герпес губ может предшествовать началу поражений кожи, наблюдаться одновременно или быть явным после того, как мишеневидные элементы МЭ уже появились. Чаще всего герпес губ предшествует мишеневидным поражениям МЭ за 3–14 дней. Предполагается, что большинство случаев у детей и молодых людей обусловлено ВПГ 1-го типа, но сообщалось о подтвержденных случаях ВПГ 2-го типа у подростков и молодых людей. Бóльшая часть наших современных знаний относительно МЭ связана с исследованием герпес-ассоциированной (ГА) МЭ. В пределах пораженного эпидермиса обнаружены не только кодированные ВПГ белки, но и ДНК ВПГ можно выявить в начальных красных узелках или внешней зоне мишеневидных элементов у 80% лиц с МЭ. Присутствие фрагментов ДНК ВПГ (чаще всего составленных из последовательностей, которые кодируют его ДНК-полимеразу) в пределах кожных поражений, а также экспрессия кодируемых вирусом антигенов на кератиноцитах может истолковываться как доказательство в пользу репликации ВПГ в пределах участков пораженной кожи. Однако репликация должна быть на низком уровне, т.к. обычно ВПГ невозможно культивировать из поражений МЭ. Считается, что воспаление в поражениях кожи является частью ВПГ-специфичного ответа хозяина. Лица с ГАМЭ имеют нормальный иммунитет к ВПГ, но, возможно, у них есть препятствие для удаления этого вируса из инфицированных клеток; в участках пораженной кожи ДНК ВПГ может сохраняться в течение 3 мес., даже после того, как поражение уже зажило. Развитие кожных поражений запускается последовательностями ДНК ВПГ в коже и рекрутированием вирус-специфичных клеток Т-хелперов 1-го типа, которые вырабатывают γ-интерферон в ответ на вирусные антигены в коже. Считается, что за этим следует «аутоиммунный» ответ, возникающий в результате рекрутирования Т-клеток, которые отвечают на аутоантигены, высвобождаемые лизированными/апоптозными, содержащими вирусный антиген, клетками. Совсем недавно было продемонстрировано, что описанные выше фрагменты ДНК ВПГ транспортируются предшественниками клеток Лангерганса CD-34 периферической крови в места, предшествующие каждому высыпанию, где будут развиваться поражения кожи МЭ. Клиническая картина. Из-за определенной степени клинического сходства почти до последнего времени считалось, что большая и малая форма МЭ, синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла являются частью спектра одного заболевания. Однако, как обсуждалось ранее, в настоящее время имеется веское доказательство в пользу того, что МЭ является заболеванием, отличным от синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла на нескольких уровнях – клиническом, прогностическом и этиологическом. Клинические критерии позволяют отличать обе формы МЭ от синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла у подавляющего большинства больных. Этими клиническими критериями являются, как следует ниже: 1. тип первичного поражения кожи; 2. распределение поражений кожи (топография); 3. присутствие или отсутствие явных поражений слизистых оболочек; 4. присутствие или отсутствие общих симптомов (табл. 2). Первичные кожные поражения. Характерным первичным кожным поражением МЭ является типичный мишеневидный элемент. Последний имеет размер менее 3 см в диаметре, обладает правильными округлыми очертаниями и хорошо очерченным краем и состоит по крайней мере из трех отчетливых зон, например из двух концентрических колец изменения цвета, окружающих центральную круговую зону, которая имеет признаки повреждения эпидермиса в форме формирования пузыря или корки. Такой типичный мишеневидный элемент иногда называют «поражением-радужкой» из-за его радугоподобного внешнего вида. Начальные мишеневидные элементы часто имеют центральную темную и красную наружную зоны, но могут развиваться в три зоны изменения цвета. Каждое концентрическое кольцо в пределах мишеневидного элемента, вероятнее всего, представляет собой результат того же самого продолжающегося патологического процесса. Это может объяснить, почему некоторые пациенты имеют только ограниченное количество полностью развитых типичных мишеней среди целого ряда мишеневидных элементов, которые еще не типичны или не полностью развиты, в то время как у других все эти поражения находятся на той же самой стадии развития, создавая, таким образом, мономорфное клиническое проявление. С учетом возможности того, что может присутствовать только немного типичных мишеневидных элементов, очень важен полный осмотр кожи. При МЭ возвышающиеся атипичные узелковые мишеневидные элементы могут либо сопровождать типичные мишеневидные элементы, либо составлять первичное кожное поражение. Эти особые поражения определяются как округлые, отечные, пальпируемые и напоминающие МЭ, но только с двумя зонами и/или плохо ограниченным краем. Их необходимо отличать от плоских (пятнистых) атипичных мишеней, которые наблюдаются при синдроме Стивенса–Джонсона и ТЭН, но не при МЭ. Последние определяются как округлые поражения, которые также напоминают МЭ, но только с двумя зонами/или плохо ограниченным краем, а также являются непальпируемыми (с исключением возможного центрального пузырька или пузыря). Распределение кожных поражений. Хотя существуют значительные колебания у разных индивидуумов, обычно присутствуют многочисленные поражения. Вообще поражения МЭ развиваются преимущественно на конечностях и лице; мишеневидные элементы, так же как и все высыпания МЭ, предпочитают верхние конечности. Тыльная поверхность кистей и предплечья является наиболее часто поражаемым местом, но ладони, шея, лицо и туловище также являются распространенными локализациями. Поражение голеней наблюдается реже. Также элементы МЭ могут появляться в пределах участков солнечных ожогов. Кроме того, высыпания имеют тенденцию группироваться, особенно на локтях и коленях. Может наблюдаться феномен Кебнера, причем мишеневидные элементы появляются на участках повреждения кожи, например при расчесах или как эритема и отек проксимальных ногтевых валиков в местах хронической самотравмы. Это повреждение должно предшествовать началу высыпания МЭ, т.к. феномен Кебнера не может проявляться, когда поражения МЭ уже появились. Поражения слизистых оболочек. Тяжелое поражение слизистой оболочки является характерным признаком большой формы МЭ. Поражение слизистой обычно отсутствует при малой форме МЭ, а когда присутствует, поражений немного по числу и они умеренно-симптоматичны. Первичные поражения слизистой везикулобуллезны и быстро превращаются в болезненные эрозии, которые поражают слизистую губ и щек, а также слизистые глаз и половых органов. На губах эрозии быстро покрываются болезненными корками. Эрозии аногенитальной слизистой часто протяженные и полициклические с влажным основанием. Общие симптомы. Общие симптомы почти всегда имеются при большой форме МЭ и отсутствуют или ограничены при малой. При большой форме МЭ этими общими симптомами, которые обычно предшествуют поражениям кожи или сопровождают их, являются лихорадка и слабость различных степеней. Артралгии с отеком сустава иногда описывали так же, как поражение легких, подобное атипичной пневмонии. Является ли последняя легочным проявлением МЭ, выбирая из одной из связанных инфекций, например Mycoplasma pneumoniae, неясно. Почечные, печеночные или гематологические нарушения в контексте большой формы МЭ редки. Объединив эти четыре клинических критерия, можно сделать разграничение между большой, малой формой МЭ и синдромом Стивенса–Джонсона (табл. 2). Естественное течение. При МЭ собирается анамнез внезапного появления кожных высыпаний, причем почти все эти поражения появляются в течение 24 ч и полного развития достигают за 72 ч. Отдельные элементы остаются фиксированными на этом же самом месте в течение 7 дней и более. Больные испытывают чувство зуда и жжения в пораженных местах. Для большинства лиц с МЭ эпизод длится 2 нед. и заживление происходит без осложнений; одним возможным редким исключением являются глазные осложнения в условиях большой формы МЭ, которые могут наблюдаться, если немедленно не начат надлежащий уход за глазами. Иногда наблюдается поствоспалительная гипер- или гипопигментация. У больных с МЭ обычно наблюдается неосложненное клиническое течение, хотя рецидивы в случае ГАМЭ довольно распространены. Один рецидив, как было описано фон Геброй, может наблюдаться каждую осень. Большинство больных с рецидивирующей ГАМЭ имеют один или два эпизода в год, а исключением являются пациенты, получающие иммуносупрессивные препараты. Использование иммуносупрессивных средств, таких как кортикостероиды, может быть связано с более частыми и более длительными эпизодами МЭ. Эти лица могут иметь 5 или 6 эпизодов в течение года или почти непрерывное заболевание, при котором один приступ не полностью разрешился до того, как наблюдается другой. Также увеличивается частота вторичных бактериальных инфекций с длительным применением кортикостероидов. Гистопатология. МЭ является клинико-патологическим, а не только гистологическим диагнозом. Гистологические данные характерны, но неспецифичны и используются только для исключения заболеваний в дифференциальном диагнозе, например красной волчанки и васкулита. При МЭ кератиноциты являются мишенью воспалительного повреждения, а апоптоз отдельных кератиноцитов является самой ранней патологической находкой. По мере того, как развивается процесс, наблюдаются спонгиоз и фокальная вакуольная дегенерация базальных кератиноцитов. Видны также поверхностный дермальный отек и околососудистые инфильтраты мононуклеарных лейкоцитов и Т-лимфоцитов. Иммуно­флуоресцентные данные неспецифичны. Описаны гранулярные депозиты JgM и C3 вокруг поверхностных кровеносных сосудов и локально в эпидермально-дермальном соединении. Специфические антигены ВПГ выявлены в кератиноцитах иммунофлуоресценцией, геномная ДНК ВПГ установлена амплификацией ДНК-образцов биопсии кожи. По сравнению с синдромом Стивенса–Джонсона компонент дермального воспаления более заметен при МЭ, а компонент эпидермального некролиза более изолирован. При МЭ не наблюдаются большие пласты эпидермального некроза. Дифференциальный диагноз. Многие специалисты (недерматологи) осуществляют гипердиагностику МЭ, относя лиц с крапивницей в категорию МЭ. Необходимо строго соблюдать клинические критерии Brice и соавт. для разграничения МЭ от крапивницы (табл. 3). Многие заболевания могут включать образование мишенеподобных элементов и мимикрировать МЭ, включая ранее упомянутую крапивницу, фиксированную лекарственную эритему, подострую кожную красную волчанку, кольцевидную центробежную эритему и несколько форм васкулитов. Чтобы исключить эти заболевания, используется биопсия кожи. Однако существует значительный клинический перекрест между МЭ и генерализованной фиксированной эритемой. Помогает в постановке диагноза выявление общего количества поражений (сотни), но важно также попытаться определить количество поражений, имевшихся при первой вспышке заболевания (т.е. меньше высыпаний при фиксированной лекарственной эритеме). Рецидивирующая МЭ в детстве может мимикрировать в полиморфную световую реакцию или ювенильное весеннее высыпание, при которых они могут вызываться солнцем и развиваться с первым значительным воздействием солнца весной. У больных с системной красной волчанкой редкие отдельные поражения могут имитировать истинные мишеневидные поражения МЭ, но другие поражения, характерные для красной волчанки, обычно тоже присутствуют. Начальные поражения при васкулите, особенно уртикарном, могут подражать мишеневидным элементам МЭ. Требуется биопсия кожи, чтобы исключить как системную красную волчанку, так и васкулит; дополнительные ключи включают повышенную СОЭ, аутоантитела и низкие сывороточные уровни комплемента. Лечение. Варианты терапии включают в себя общее и местное лечение острого заболевания, а также профилактические мероприятия при рецидивирующем течении. Местное лечение состоит из местных антисептиков для эрозированных кожных поражений и антисептических/антигистаминных полосканий и местных анестезирующих растворов при поражении полости рта. Назначение местных глазных средств должно осуществляться в сотрудничестве с окулистом. Не существует двойных слепых или открытых исследований общих методов лечения для острого эпизода МЭ. Когда пусковой фактор возможно выявить (например, ВПГ или Mycoplasma pneumoniae), следует начать специфическое лечение; в случае ВПГ это будет супрессивная терапия. В большинстве случаев МЭ, особенно малой формы, обычно бывает достаточно симптоматического лечения, легкие случаи не лечат. Антигистаминные средства внутрь в течение 3–4 дней могут уменьшить жжение и зуд кожи. Больные с множественными мишеневидными элементами и тяжелой формой МЭ с функциональными нарушениями быстро отвечают на 1–3-недельный курс преднизолона. Преднизолон (0,5–1,0 мг/кг) продолжают принимать до достижения контроля (устранения или облегчения симптомов заболевания – прим. переводчика). Вторым вариантом системного лечения глюкокортикоидами является пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 20 мг/кг/сут. в течение 3-х последовательных дней. Лечение с помощью преднизолона может успешно оборвать рецидив. Ацикловир, применяемый непрерывно по 400 мг 2 раза/сут., предупреждает ГАМЭ во многих случаях. ГАМЭ не предупреждается, если ацикловир назначается после того, как рецидив простого герпеса очевиден, и не имеет никакой пользы после того, как МЭ развилась. Ацикловир использовался некоторыми пациентами непрерывно в течение многих лет без каких-либо явных побочных эффектов. Больные рецидивирующей МЭ должны получать ацикловир (где ВПГ не является явным пусковым фактором) в течение 6 мес. Валацикловир и фамцикловир всасываются лучше, чем ацикловир, и могут использоваться у больных, которые не отвечают на ацикловир. Если эти способы лечения не имеют успеха, можно попробовать дапсон или антималярийные средства. Азатиоприн успешно использовали у пациентов с тяжелым заболеванием, у которых все другие способы лечения не дали успеха. Ответ на лечение был дозозависимым (100–150 мг/сут.). После прерывания лечения наблюдались рецидивы. Синдром Стивенса–Джонсона и Лайелла Введение. Синдром Стивенса–Джонсона и синдром Лайелла – редкие, острые и угрожающие жизни заболевания кожи и слизистых оболочек, которые почти всегда являются лекарственно-обусловленными. Они являются следствием распространенной клеточной смерти кератиноцитов, которая ведет к отделению значительных участков кожи в эпидермодермальном соединении, вызывая внешний вид ошпаренной кожи. Эта распространенная клеточная гибель также ведет к отслойке слизистой оболочки, и она вносит вклад в типичные симптомы синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН, которые включают: высокую лихорадку, боль в коже от умеренной до сильной, страх и слабость. Заболевание имеет непредсказуемое течение. Первоначально доброкачественно выглядевший дерматоз может быстро прогрессировать, а когда видимая отслойка кожи уже произошла, то трудно определить, когда она завершится. Несколько исследований коснулись клинических признаков синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН, и в настоящее время существует основа диагностических критериев. Риск смерти также может быть точно спрогнозирован, для этого применяют показатель тяжести болезни, специально разработанный для прогнозирования клинического исхода ТЭН. Т.к. прогноз соотносится с быстротой, с которой лекарство-виновник выявляется и отменяется, то крайне важно быстро установить правильный клинический диагноз с тем, чтобы причинное лекарственное средство могло быть отменено и надлежащее консервативное лечение было начато как можно быстрее. Хотя в течение длительного времени в прошлом считалось, что ТЭН и, особенно синдром Стивенса–Джонсона, являются частью спектра заболеваний, которые включали большую форму МЭ (любая из которых имеет клинически сходные поражения слизистых), эти состояния в настоящее время необходимо различать. Синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН надо также отличать от дерматозов, таких как синдром стафилококковой обожженной кожи, генерализованная фиксированная лекарственная эритема и острый генерализованный экзентематозный пустулез, т.к. их ведение и прогноз совершенно разные. Быстрая диагностика и, соответственно, быстрое определение и отмена причинного лекарства признаны главным фактором улучшения исхода при синдроме Стивенса–Джонсона и ТЭН. Высококачественное поддерживающее лечение, если оно возможно в блоке интенсивной терапии с современным оборудованием и обученным средним медицинским персоналом, может улучшить исход. Специфические способы лечения синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН еще не достигли стандартов одобрения медицины, основанной на доказательствах, отчасти потому, что истолкование молекулярных механизмов в настоящее время неполное. Их низкий уровень распространения и угрожающий жизни потенциал делают рандомизированные клинические испытания трудными к выполнению. Несмотря на это, интересные подходы, основанные на известных элементах патогенеза синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН и небольших сериях случаев заболевания, уже описаны. История. В 1922 г. два американских врача, Стивенс и Джонсон, описали острый кожно-слизистый синдром у двух подростков. Это заболевание имело типичными признаками тяжелый гнойный конъюнктивит, тяжелый стоматит с обширным некрозом слизистой оболочки и подобную МЭ кожную сыпь. Оно стало известно в качестве синдрома Стивенса–Джонсона и было признано тяжелым заболеванием кожи и слизистых с редкими смертельными исходами. Синдром Стивенса–Джонсона в 1950 г. был назван Бернардом Томасом большой формой МЭ. Однако современные клинические исследования сделали очевидным, что термин «большая форма МЭ» не должен использоваться, чтобы описывать синдром Стивенса–Джонсона, т.к. это различные заболевания. В 1956 г. Алан Лайелл описал четверых больных с некоей сыпью, «имеющей сходство с ошпариванием кожи объективно и субъективно», которую он назвал «токсический эпидермальный некролиз». «Токсический» – приписываемый токсемии – циркуляции какого-то токсина, который, как полагали, отвечает за общие симптомы и эпидермальный некролиз. Лайелл придумал термин «некролиз», скомбинировав ключевой клинический признак «эпидермолиз» с типичным гистопатологическим признаком «некроз». Он также описал тяжелое проявление болезни на слизистых оболочках как часть этого синдрома и отметил, что имелось очень слабое воспаление в дерме, признак, который позже назвали «дермальное безмолвие». Этот признак расходился с явным воспалительным инфильтратом других пузырных заболеваний, таких как МЭ, герпетиформный дерматит и буллезный пемфигоид. Происхождение этого «токсина» не сразу стало ясным. Лекарства (сульфаниламиды и бутазоны) и виды стафилококка были основными кандидатами. В итоге такие термины, как «индуцированный стафилококком ТЭН» и «индуцированный лекарством синдром ошпаренной кожи» существовали в течение десятилетий. Когда ни лекарство, ни стафилококковая инфекция не могли быть легко определены, ТЭН назывался «смешанным» или «идиопатическим» с учетом возможных различных причин, а также отсутствия правдоподобной связи между последними и ТЭН. В итоге в то время считали, что ТЭН является типом кожной реакции на множественные стимулы. Описание субгранулярного эпидермального расщепления у новорожденных мышей после воздействия золотистым стафилококком 2 фагогруппы, последующее открытие нового стафилококкового экзотоксина, названного эпидермолитический токсин, и отсутствие явного некроза кератиноцитов привели к разграничению ТЭН от того, который станет известен как «синдром стафилококковой ошпаренной кожи». Здесь следует отметить, что у одного из первоначальных пациентов Лайелла в действительности имелся синдром стафилококковой ошпаренной кожи, и, несмотря на то, что к тому времени он уже заметил гистологические различия между ТЭН и ССОК, эти различия были отнесены к различной степени повреждения. По мере того, как все больше больных описывали в годы после исследования Лайелла, стало ясно, что главным образом определенные лекарства, такие как сульфаниламиды, пиразолоны, барбитураты и антиэпилептические средства, были связаны с ТЭН. В то же самое время лекарства стали рассматривать в качестве причины МЭ, связанной с тяжелым стоматитом. Поэтому в то время считалось, что эпидермальный тип МЭ (как дал определение Орфанос и соавт.), синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН являются частью непрерывного спектра кожных реакций. Однако стало ясно, что ВПГ является главной причиной МЭ и что этот вирус не имеет отношения к ТЭН. В последнее время группа Жан-Клода Роже прояснила этот вопрос, предоставив клиническое подтверждение того, что МЭ и синдром Стивенса–Джонсона являются клинически особыми заболеваниями с разными причинами и прогнозом. Все больше появляется доказательств, что синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН являются двумя концами диапазона тяжелых эпидермолитических побочных кожных лекарственных реакций, отличающихся только степенью отслойки кожи. Эпидемиология. Синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН являются редкими заболеваниями с годовым коэффициентом заболеваемости 1,2–6 и 0,4–1,2 на 1 млн населения соответственно. ТЭН поражает женщин чаще, чем мужчин, с соотношением 1,5:1, коэффициент заболеваемости увеличивается с возрастом. Группами больных с высокой степенью риска являются больные с генотипами медленных ацетиляторов, иммунокомпрометированные пациенты (например, ВИЧ-инфекция, лимфома) и больные с опухолями мозга, которые в настоящее время подвергаются радиотерапии и одновременно получают противоэпилептические средства. У лиц со СПИДом риск развития ТЭН в 1000 раз выше, чем в общей популяции. О применении лекарств сообщается более чем у 95% больных с ТЭН. Устойчивая связь между приемом лекарства и развитием кожного высыпания наблюдается в 80% случаев. Другие редкие причины включают инфекции и иммунизацию. Литература отражает менее четкое взаимоотношение между лекарствами и синдромом Стивенса–Джонсона; утверждают, что только 50% случаев синдрома Стивенса–Джонсона являются лекарственно-обусловленными. Однако это, безусловно, является недооценкой и, наиболее вероятно, обусловлено отчасти путаницей, которая ранее существовала относительно диагностического разграничения между синдромом Стивенса–Джонсона и МЭ. На сегодняшний день установлено, что более чем 100 лекарственных средств связаны с синдромом Стивенса–Джонсона/ТЭН. Наиболее часто участвующие лекарства перечисляются в таблице 4 и главным образом включают в себя антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и антиконвульсанты. Среди первых сульфаниламиды наиболее отчетливо связаны с синдромом Стивенса–Джонсона и ТЭН; другие антимикробные средства включают аминопенициллины, хинолоны, цефалоспорины, тетрациклины и противогрибковые средства. В общем, сообщается, что риск развития синдрома Стивенса–Джонсона самый высокий в течение начальной недели (начальных недель) лечения. К тому же, более вероятно, что лекарства с длительным периодом полураспада вызовут лекарственные реакции и смертельный исход, чем средства с коротким периодами полураспада, даже если они химически родственны. Патогенез. На сегодняшний день точная последовательность молекулярных и клеточных событий, которые ведут к развитию синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН, понятна только отчасти. Предполагаемый патогенез должен принять во внимание редкость этой реакции и участие специфических типов лекарств. Убедительные факты наводят на мысль, что синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН связаны с нарушенной способностью обезвреживать реактивные промежуточные лекарственные метаболиты. Полагают, что они инициируются иммунным ответом на антигенный комплекс, сформированный реакцией таких метаболитов с определенными тканями хозяина. Также, возможно, играет роль генетическая восприимчивость, что подтверждается повышенной частотой встречаемости HLA-B12 у лиц, которые заболели ТЭН из-за аллопуринола. Генетическая предрасположенность к синдрому Стивенса–Джонсона и ТЭН, по данным последних исследований в китайской популяции, определяется аллелем HLA-B*5801. Кроме того, сильная связь между HLA-B*5802 и индуцированным карбамазепином синдромом Стивенса–Джонсона была описана в той же самой популяции. Наконец, аллель HLA-DQB1*0601 описали у внушительно несоразмерного числа белых больных с синдромом Стивенса–Джонсона и глазными осложнениями, наводя на мысль, что эта аллель может давать повышенный риск для данного особого клинического фенотипа. Цитотоксические Т-клетки, экспрессирующие рецептор кожного хоуминга, кожный лимфоцит-ассоциированный антиген (CTL), наблюдаются в самом начале развития кожных поражений. Вероятно, что они являются лекарственно-специфичными Т-клетками. Важные цитокины, такие как интерлейкин (ИЛ) 6, фактор некроза опухоли α, интерферон γ, ИЛ-18 и Fas лиганд, также присутствуют в пораженном эпидермисе и/или пузырной жидкости больных с ТЭН, так же как часто наблюдали несоответствие между степенью эпидермального повреждения и малочисленностью воспалительного инфильтрата. Наконец, типичный интервал между началом лекарственной терапии и синдромом Стивенса–Джонсона/ТЭН находится между 1 и 3 нед., предполагая период сенсибилизации и обеспечивая дополнительную поддержку для роли иммунной системы в их патогенезе. Этот период значительно укорачивается у больных, которые, к сожалению, подвергаются повторному воздействию лекарства, которое ранее привело к синдрому Стивенса–Джонсона или ТЭН. В последнее время было ясно продемонстрировано, что тканевое повреждение, описанное патологами как эпидермальный некроз, обусловлено клеточной гибелью кератиноцитов посредством апоптоза. Клеточная гибель апоптозом является строго регулируемым физиологическим процессом, который делает возможным удаление ненужных клеток, не вызывая воспалительного ответа и его последствий. Нарушения в контроле апоптоза обнаруживаются при целом ряде болезней человека, например, раке, аутоиммунных нарушениях, дегенеративных заболеваниях и СПИДе. Апоптоз кератиноцитов – явно признак ранних стадий синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН, он является первым характерным морфологическим признаком специфического тканевого повреждения при этом заболевании. Классическая гистологическая картина распространенного эпидермального некролиза является в действительности картиной последствия апоптоза кератиноцитов. В самом деле, это апоптотическое состояние клеток является кратковременным по природе. В физиологических условиях апоптотические клетки быстро удаляются на ранней стадии фагоцитами, причем последние имеют способность специфически выявлять и поглощать апоптотические клетки. В ситуации, когда уровень распространенности апоптоза превышает функциональную возможность фагоцитов удалять такие клетки, эти апоптотические клетки прогрессивно некротизируются и высвобождают внутриклеточное содержимое, запуская, таким образом, воспалительный ответ. При синдроме Стивенса–Джонсона и ТЭН в течение нескольких часов апоптоз кератиноцитов становится очень обильным в пораженной коже, таким образом быстро превышая фагоцитарную функциональную способность профессиональных и непрофессиональных (например кератиноцитов), локализованных в коже. В течение промежутка от нескольких часов до нескольких дней эти апоптотические кератиноциты некротизируются; наряду с потерей сцепления к соседним кератиноцитам и базальной мембране весь эпидермис теряет жизнеспособность, создавая, таким образом, знакомую картину полнослойного эпидермального некролиза. Определенные цитокины семейства ФНО, связавшись с их специфическими рецепторами клеточной поверхности («рецепторы смерти»), имеют способность вызывать апоптоз. Такие «рецепторы смерти» действуют как сенсоры клеточной поверхности, которые выявляют наличие особых внеклеточных сигналов смерти и быстро запускают клеточную деструкцию через апоптоз. Одним из этих клеточных сенсоров и триггеров апоптоза является так называемая пара рецептор-лиганд Fas(CD95) – Fas ligand (FasL, CD95L). Кожа является первым местом тканевого повреждения в начале синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН, и известно, что как Fas, так и FasL, экспрессируются в эпидермальных кератиноцитах. Недавно было продемонстрировано, что апоптоз кератиноцитов в пораженной коже больных ТЭН связан с сильно увеличенной экспрессией кератиноцитарного FasL наряду с сохраненными уровнями экспрессии кератиноцитарного Fas. Приготовление криостатных срезов пораженной кожи с Fas-чувствительными клетками в качестве мишеней продемонстрировало, что кератиноцитарный FasL цитолитически активен при ТЭН; цитолиз можно предупредить моноклональными антителами, которые препятствуют взаимодействию Fas и FasL. Новая модель состоит в том, что в нормальной коже низкие уровни FasL экспрессируются кератиноцитами и локализуются внутриклеточно. В пораженной ТЭН коже высокие уровни FasL экспрессируются кератиноцитами и локализуются на клеточной поверхности. В итоге, взаимодействия клеточной поверхности между кератиноцитарными Fas и FasL на соседних клетках затем возможны. После контакта с Fas, FasL клеточной поверхности вызывает полимеризацию Fas и быстрое сигнализирование кератиноцитарной клеточной смерти через апоптоз. Т.к. Fas и FasL коэкспрессируются на большом количестве кератиноцитов в пораженной коже, то апоптоз кератиноцитов может быть обильным, приводя к деструкции больших участков эпидермиса. Кроме того, некроз кератиноцитов может опосредоваться лекарственно-специфичными CD8 цитотоксическими Т-клетками через перфорин-гранзимовый путь. Ключевая роль лекарственно-специфичных Т-лимфоцитов в механизмах большинства лекарственных реакций подтверждена исследованиями in vitro многих клонов Т–лимфоцитов. CD3+, CD8+, CD28-, KIR/KAR, CLA-положительные цитотоксические Т-клетки с цитотоксичностью, подобной натуральным киллерам, преобладали в ранней пузырной жидкости ТЭН. Индуцибельную синтазу азотной кислоты можно обнаружить в коже при синдроме Стивенса–Джонсона/ТЭН, что может указывать на то, что закись азота вносит вклад в апоптоз и некроз. Матриксная металлопротеиназа ММР2 играет значительную роль в отслойке эпидермиса, воспалении и реэпителизации. Клиническая картина. Начальными симптомами как ТЭН, так и синдрома Стивенса–Джонсона могут быть лихорадка, жжение глаз и боль после глотания, любой из них может предшествовать кожным проявлениям за 1–3 дня. Кожные поражения имеют тенденцию сначала появляться на туловище, распространяясь на шею, лицо и проксимальные части верхних конечностей. Дистальные части рук, а также голени относительно щадятся, но ладони и подошвы могут быть начальными местами поражения. Эритема и эрозии на слизистых оболочках щек, глаз и половых органов имеются более чем у 90% больных. Эпителий дыхательного тракта поражается у 25% больных с ТЭН, также могут встречаться и желудочно-кишечные поражения (например, эзофагит, понос). Кожные высыпания обычно болезненны, особенно эрозии слизистых. Дополнительные общие проявления включают лихорадку, лимфаденопатию, гепатит и цитопении. Морфология кожных поражений была исследована обстоятельно. Сначала поражения выглядят как эритематозные, темно-красные и пурпурозные пятна разного размера и формы и имеют склонность сливаться. На этой стадии и в присутствии поражения слизистой оболочки и болезненности должен подозреваться риск быстрого прогрессирования в синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН. В отсутствие самопроизвольной эпидермальной отслойки симптом Никольского необходимо проверять, вызвав тангенциальное механическое давление с помощью пальца на нескольких эритематозных зонах. Этот признак считается положительным, если вызывается эпидермально-дермальное расщепление. У некоторых больных пятнистые высыпания в начале могут иметь темный центр, придавая им мишенеподобный внешний вид. Однако такие поражения не имеют трех концентрических колец, характерных для типичных мишеневидных поражений (как первоначально было описано Геброй), и не являются папулезными, как при атипичных мишеневидных поражениях МЭ. По мере того, как поражение эпидермиса прогрессирует по направлению в сторону полнослойного некроза, эти пятнистые темно-красные высыпания принимают характерный серый оттенок. Данный процесс может быть очень быстрым (часы) или занимать несколько дней. Некротический эпидермис затем отделяется от подлежащей дермы, вызывая появление пузырей. Эти пузыри имеют особые признаки: они легко разрываются (дряблые) и могут распространяться в сторону легким давлением большого пальца, т.к. некротический эпидермис сдвигается латерально (симптом Асбо-Гансена). Кожа имеет сходство с влажной папиросной бумагой, к тому же отрывается травмой, обнажая большие участки чувствительной и кровоточащей дермы, которую называют ошпаренной. По этой причине к данным больным необходимо прикасаться с предельной осторожностью. Напряженные пузыри обычно наблюдаются только на ладонно-подошвенных поверхностях, где эпидермис толще и по этой причине устойчивее к небольшой травме. Принимая таких больных, необходимо тщательно и правильно оценивать протяженность некролиза, т.к. он является главным прогностическим фактором. Правила, обычно используемые для оценки площади поверхности термических ожогов, подходят и для этой цели. Опыт показал, что протяженность отслойки кожи легко переоценивается. Измерение должно включать отделенный и отделяемый эпидермис (положительный симптом Никольского), но не только на эритематозных участках (отрицательный симптом Никольского). Определение протяженности отслойки кожи дает возможность отнесения больных в одну из трех групп (табл. 5): – синдром Стивенса–Джонсона: менее 10% площади поверхности тела; – перекрест синдрома Стивенса–Джонсона – ТЭН: 10–30% площади поверхности тела; – ТЭН: больше 30% площади поверхности тела. Эрозии слизистых оболочек присутствуют более чем у 90% больных. Пациенты жалуются на светобоязнь и болезненное мочеиспускание. При ТЭН имеется несколько факторов, которые находились в связи с неблагоприятным исходом, включая увеличение возраста и протяженность эпидермальной отслойки. Кроме того, количество лекарств, подъем уровней сывороточной мочевины, креатинина и глюкозы, нейтропения, лимфоцитопения и тромбоцитопения были статистически связаны с неблагоприятным исходом. Поздняя отмена причинного лекарства также связана с менее благоприятным исходом. Приблизительно оценили, что быстрая отмена лекарства-аллергена уменьшает риск смерти на 30% в сутки. В последнее время был предложен подсчет баллов тяжести болезни для ТЭН (SCORTEN), в котором семь параметров с одинаковой значимостью были объединены так, чтобы сделать возможным предсказать исход (табл. 6). В среднем, смерть наблюдается у каждого третьего больного с ТЭН и главным образом обусловлена инфекциями (золотистый стафилококк и синегнойная палочка). Массивная трансэпидермальная потеря жидкости связана с электролитным дисбалансом, угнетением секреции инсулина, инсулинорезистентностью, начало гиперкатаболического состояния также может быть способствующим фактором. Все эти осложнения ТЭН (которые также можно наблюдать при синдроме Стивенса–Джонсона) лучше лечатся в блоке интенсивной терапии. К сожалению, осложнения могут завершиться у взрослых респираторным дистресс-синдромом и полиорганной недостаточностью, несмотря на адекватное поддерживающее лечение. Заживление участков отслоенного эпидермиса посредством реэпителизации обычно начинается через несколько дней и завершается в большинстве случаев в течение 3 нед. Этот процесс происходит в результате пролиферации и миграции кератиноцитов из резервных мест, таких как здоровый эпидермис, окружающий обнаженные участки и волосяные фолликулы в пределах участков отслойки. Благодаря этой сохраненной способности для реэпителизации при синдроме Стивенса–Джонсона и ТЭН пересадка кожи не требуется. Однако, к сожалению, заживление может быть с изъяном, и выжившие могут иметь последствия, такие как симблефарон, конъюнктивальные синехии, эктропион, вросшие ресницы, рубцевание кожи, неравномерная пигментация, эруптивные меланоцитарные невусы, длительно существующие эрозии слизистых оболочек, фимоз, вагинальные синехии, дистрофия ногтей и диффузная алопеция. Часто эти последствия можно сделать минимальными наилучшим уходом за кожей, но при ТЭН до 35% выживших могут иметь глазные симптомы, колеблющиеся от синдрома сухих глаз до слепоты.   Распознавание лекарства-аллергена является важной и трудной задачей, но оно должно быть среди первых приоритетов. Как было отмечено ранее, запоздалая отмена причинного лекарства связана с увеличенной смертностью. В настоящее время не существует надежного in vitro теста для быстрого распознавания предполагаемых лекарств. Накожные аллергические пробы демонстрируют слабую чувствительность при синдроме Стивенса–Джонсона/ТЭН и не уместны для целей распознавания; повторное воздействие на больного предполагаемым причинным лекарством является, очевидно, недопустимым способом при таких тяжелых реакциях. По этой причине клиницист вынужден полагаться на ранее сообщенные связи и устанавливать вероятность (маловероятно, вероятно, вполне убедительно, правдоподобно и т.д.) для каждого лекарства, основанную на присущей ему способности вызывать синдром Стивенса–Джонсона/ТЭН и внешних факторах, например, начала какого-то даваемого средства относительно начала синдрома Стивенса–Джонсона/ТЭН. Синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН обычно наблюдаются через 7–21 день после начала применения причинного лекарства в условиях первого воздействия лекарством, но может наблюдаться в течение 2 дней в случае повторного воздействия лекарством, которое ранее послужило причиной синдрома Стивенса–Джонсона или ТЭН. В общем, перечень лекарств больного с синдромом Стивенса–Джонсона и ТЭН должен сокращаться к абсолютному минимуму, необходимо производить подходящие замены и предпочитать лекарства с коротким периодом полураспада. Гистопатология. Гистопатологическое исследование пораженной кожи является весьма полезным способом для подтверждения диагноза синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН, т.к. морфологические данные отличаются от данных, наблюдаемых при стафилококковом синдроме ошпаренной кожи (подроговой пузырь с расслоением, локализованным в зернистом слое эпидермиса) и остром генерализованном экзантематозном пустулезе (обильный нейтрофильный инфильтрат, поверхностные эпидермальные пустулы и спонгиоз, но не полнослойный эпидермальный некролиз). Часто экстренный анализ замороженных криостатных срезов достаточен для этой цели. В начальных поражениях при синдроме Стивенса–Джонсона и ТЭН апоптотические кератиноциты наблюдаются рассеянными в базальном и ближайших супрабазальных слоях эпидермиса. Весьма вероятно, что это гистологическое соответствие темному и серому цвету, который клиницисты, знакомые с синдромом Стивенса–Джонсона/ТЭН, рассматривают в качестве предупреждающего симптома надвигающегося полномасштабного эпидермального некролиза и отслойки. На более поздних стадиях биопсийные образцы пораженной кожи демонстрируют субэпидермальный пузырь с вышележащим сливающимся некрозом всего эпидермиса и редкий периваскулярный инфильтрат, составляемый главным образом лимфоцитами. На иммунопатологическом уровне изменчивые количества лимфоцитов (обычно CD8+) и макрофагов наблюдаются в эпидермисе, в то время как лимфоциты в сосочковом слое дермы являются в основном CD4+-клетками. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН главным образом состоит из МЭ, синдрома стафилококковой ошпаренной кожи, острого генерализованного экзантематозного пустулеза и фиксированной лекарственной эритемы. Паранеопластическая пузырчатка, лекарственно-индуцированный линейный JgA буллезный дерматоз, болезнь Кавасаки, красная волчанка и тяжелая острая реакция «трансплантат против хозяина» могут также рассматриваться у некоторых больных в зависимости от клинических условий. Гистопатологическая картина таких состояний, как термические ожоги, фототоксичность и пузыри коматозного состояния включает в себя полнослойный эпидермальный некроз, но клинико-патологической корреляции нет. В особенности распределение высыпаний и анамнез больного несовместимы с ТЭН. Лечение. Наилучшее медицинское ведение синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН требует ранней диагностики, немедленной отмены причинного лекарства, поддерживающего и специфического лечения (табл. 7). Поддерживающее лечение подобно таковому, применяемому при тяжелых термических ожогах, и нацелено на уменьшение связанных осложнений, которые являются главной причиной смертности. Осложнения включают гиповолемию, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность и сепсис. Осторожная ежедневная обработка ран, гидратация и парентеральное питание необходимы и, предпочтительно, выполняются в блоке интенсивной терапии, если имеется отслойка эпидермиса, поражающая 10–20% (или более) площади поверхности тела. Рекомендуется использование вместо обычной кушетки и простыней терморегулируемых с управляемым давлением кушеток и простыней выживания из тонколистового алюминия. Все манипуляции с больными должны выполняться в стерильных условиях, а венозные катетеры необходимо устанавливать, если возможно, в места непораженной кожи. Обработку ран лучше выполнять один раз в день с помощью или в присутствии дерматолога. Манипуляций на теле пациента должно выполняться как можно меньше, т.к. каждое движение является возможной причиной отслойки кожи. Уход за кожей должен сосредоточиться на лице, на области глаз, носа, рта, ушей, в аногенитальной области, подмышечных складках и межпальцевых промежутках. Неотслоенные участки кожи сохраняют сухими и над ними не манипулируют. Отслоенные участки, особенно на спине и в местах давления в соприкосновении с кушеткой, необходимо покрывать марлей с вазелином, до тех пор, пока не произошла реэпителизация. На лице серозные и/или кровянистые корки можно удалять с помощью стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Антибактериальные мази (например, мупироцин) следует накладывать вокруг естественных отверстий (ушей, носа, рта), а силиконовые повязки можно применять, чтобы покрывать эрозированные обнаженные участки кожи. Силиконовые повязки не требуют замены и могут оставаться на месте до тех пор, пока не происходит реэпителизация, но ее поверхность необходимо ежедневно очищать стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Еще один способ состоит в том, чтобы поместить большую нелипкую слоистую повязку (многослойные раневые покрытия из полиэтилена, вискозы, искусственного шелка, хлопка) на больного и на кушетку. Рекомендуется квалифицированный осмотр офтальмолога. Веки необходимо ежедневно мягко очищать с помощью стерильного изотонического раствора натрия хлорида, а глазные мази с антибиотиками накладывать на веки. Кроме того, глазные капли с антибиотиком должны применяться 3 раза/сут. на роговицу, чтобы уменьшить бактериальную колонизацию, которая может вести к рубцеванию. Ноздри нужно очищать ежедневно стерильным ватным валиком, увлажненным стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, и далее ту же самую процедуру применить повторно, чтобы нанести немного мази с антибиотиком. Рот необходимо прополаскивать несколько раз в день, используя шприц со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, а затем отсасывать, если больной без сознания. В аногенитальной области и межпальцевых промежутках уход за кожей выполняется ежедневно кратковременным прикладыванием 0,5% раствора нитрата серебра в случае мацерации или просто стерильного раствора натрия хлорида, если мацерация отсутствует. На сегодняшний день никакие специфические способы лечения синдрома Стивенса–Джонсона не достигли стандартов одобрения медицины, основанной на доказательствах. В общем, лечение для тяжелопораженных больных с синдромом Стивенса–Джонсона отобразило лечение для ТЭН, тогда как больные с более легкими формами синдрома Стивенса–Джонсона могут получать только поддерживающее лечение. Низкий уровень распространения синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН делает рандомизированные клинические испытания трудными к выполнению. Как следствие, литература по большей части состоит из историй болезни и небольших неконтролируемых случаев. В таких исследованиях несколько способов лечения, включая циклоспорин (3–4 мг•кг/сут.), циклофосфамид (100–300 мг/сут.), плазмаферез и N-ацетилцистеин (2,0 г/6 ч), уже продемонстрировали многообещающие результаты. По-прежнему существует значительная полемика относительно использования системных кортикостероидов для спектра синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН. Современные тенденции по отношению к применению циклоспорина и внутривенного иммуноглобулина для этих больных уже сняли некоторую остроту данной дискуссии. Ряд исследований поддерживает стандартную глюкокортикостероидную терапию, однако большинство исследований представляют данные за стандартное использование ожогового центра в отсутствие глюкокортикостероидной терапии. Эти исследования сообщают о более высоком уровне смертности, особенно от сепсиса, у больных, леченных кортикостероидами, по сравнению с больными, которых вели в ожоговых центрах в отсутствие лечения глюкокортикоидами. В исследовании одного ожогового центра применение системных кортикостероидов не было связано с более высокой заболеваемостью и смертностью. Сторонники стандартного применения системных кортикостероидов предполагают, что для больных синдромом Стивенса–Джонсона и ТЭН применение данных препаратов в начальной стадии и в течение болезни (до значительной отслойки кожи) с последующим быстрым снижением может быть успешным и даже жизнеспасающим. После того как наблюдается распространенная отслойка, риск инфекции, несомненно, перевешивает возможную пользу кортикостероидов. Важно, чтобы лекарственные и инфекционные провокаторы были установлены и удалены, если возможно. Если предписывается лечение глюкокортикоидами, то дозы до 2–2,5 мг/кг ежедневно внутривенного метилпреднизолона в разделенной дозировке первоначально обычно применяются с относительно быстрым снижением к средним дозам, когда прекращается образование новых пузырей. Еще одним способом лечения кортикостероидами может быть пульс-терапия дексаметазоном в дозе 1,5 мг/кг в течение трех последовательных дней. В конце 1990-х гг. было два в значительной степени сбивающих с толку, если не парадоксальных, исследования по этому вопросу. По данным одного исследования, глюкокортикоидное лечение по другим показаниям, предшествовавшее началу синдрома Стивенса–Джонсона или ТЭН, не уменьшило риск этих заболеваний. Другое исследование отметило увеличенный риск синдрома Стивенса–Джонсона или ТЭН у больных, предварительно принимавших системные глюкокортикоиды. В теории методы лечения, которые обладают способностью избирательно блокировать апоптоз кератиноцитов, имеют значительный потенциал для лечения синдрома Стивенса–Джонсона и ТЭН. Внутривенный иммуноглобулин содержит антитела против Fas-рецептора, который может блокировать молекулярное взаимодействие Fas-Fas ligand и, следовательно, апоптоз кератиноцитов. В настоящее время многочисленные истории болезни и семь дополнительных неконтролируемых клинических исследований (которые включали по крайней мере 9 больных) проанализировали лечебный эффект внутривенного иммуноглобулина при ТЭН. Взятые вместе, несмотря на то, что каждое исследование имеет свои потенциальные систематические ошибки, пять из семи таких исследований указали на пользу (т. е. уменьшение смертности), когда внутривенный иммуноглобулин использовали в общей дозе >2 г/кг в течение 3–4 дней. В настоящее время рекомендуемым режимом лечения является 1 г/кг/сут. внутривенного иммуноглобулина в течение трех последовательных дней, давая, таким образом, общую дозу 3 г/кг. Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина, по-видимому, являются целесообразным и безопасным выбором среди специфических способов лечения, имеющихся в настоящее время и предварительно прошедших испытание. Однако требуются дальнейшие испытания, чтобы установить его эффективность.

Литература 1. Rook's Textbook of dermatology, eighth edition, edited by Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox and Christopher Griffiths in four volumes. Willey-Blackwell, 2010. 2. Comprehensive dermatologic drug therapy, second edition. Stephen E. Wolverton. Saunders, 2007. 3. Clinical dermatology, fifth edition. Thomas P. Habif. Mosby, 2010. 4. Dermatology, third edition, 2-volume set, edited by Jean L Bolognia MD, Joseph L Jorizzo MD, Julie V Schaffer, . Elsevier, 2012 5. Pediatric dermatology, fourth edition, 2-volume set, edited by Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen. Mosby, 2011.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

www.rmj.ru

Синдром Стивенса-Джонсона

Синдром Стивенса-Джонсона — это острое буллезное поражение слизистых и кожи аллергической природы. Протекает на фоне тяжелого состояния заболевшего с вовлечением слизистой полости рта, глаз и мочеполовых органов. Диагностика синдрома Стивенса-Джонсона включает тщательный осмотр пациента, иммунологическое исследование крови, биопсию кожи, коагулограмму. По показаниям проводится рентгенография легких, УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек, биохимический анализ мочи, консультации других специалистов. Лечение осуществляется методами экстракорпоральной гемокоррекции, глюкокортикоидной и инфузионной терапией, антибактериальными препаратами.

Данные о синдроме Стивенса-Джонсона были опубликованы в 1922 году. Со временем синдром получил название в честь впервые описавших его авторов. Заболевание является тяжело протекающим вариантом многоформной экссудативной эритемы и имеет второе название — “злокачественная экссудативная эритема”. Вместе с синдромом Лайелла, пузырчаткой, буллезным вариантом СКВ, аллергическим контактным дерматитом, болезнью Хейли-Хейли и др. клиническая дерматология относит синдром Стивенса-Джонсона к буллезным дерматитам, общим клиническим симптомом которых является образование пузырей на коже и слизистых.

Синдром Стивенса-Джонсона наблюдается в любом возрасте, наиболее часто у лиц 20-40 лет и крайне редко в первые 3 года жизни ребенка. По различным данным распространенность синдрома на 1 млн. населения составляет от 0,4 до 6 случаев в год. Большинство авторов отмечает более высокую заболеваемость среди мужчин.

Синдром Стивенса-Джонсона

Развитие синдрома Стивенса-Джонсона обусловленно аллергической реакцией немедленного типа. Выделяют 4 группы факторов, которые могут спровоцировать начало заболевания: инфекционные агенты, лекарственные препараты, злокачественные заболевания и не установленные причины.

В детском возрасте синдром Стивенса-Джонсона чаще возникает на фоне вирусных заболеваний: простого герпеса, вирусного гепатита, аденовирусной инфекции, кори, гриппа, ветряной оспы, эпидемического паротита. Провоцирующим фактором могут быть бактериальные (сальмонеллез, туберкулез, иерсиниоз, гонорея, микоплазмоз, туляремия, бруцеллез) и грибковые (кокцидиомикоз, гистоплазмоз, трихофития) инфекции.

У взрослых синдром Стивенса-Джонсона, как правило, обусловлен введением медикаментов или злокачественным процессом. Из медикаментозных препаратов роль причинного фактора в первую очередь отводится антибиотикам, нестероидным противовоспалительным, регуляторам ЦНС и сульфаниламидам. Ведущую роль среди онкологических заболеваний в развитии синдрома Стивенса-Джонсона играют лимфомы и карциномы. Если конкретный этиологический фактор заболевания установить не удается, то говорят о идеопатическом синдроме Стивенса-Джонсона.

Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется острым началом со стремительным развитием симптоматики. В начале отмечается недомогание, подъем температуры до 40°С, головная боль, тахикардия, артралгии и боли в мышцах. Пациента может беспокоить боль в горле, кашель, диарея и рвота. Уже через несколько часов (максимально через сутки) на слизистой рта наблюдается появление довольно больших пузырей. После их вскрытия на слизистой образуются обширные дефекты, покрытые бело-серыми или желтоватыми пленками и корками из запекшейся крови. В патологический процесс вовлекается красная кайма губ. Из-за тяжелого поражения слизистой при синдроме Стивенса-Джонсона пациенты не могут есть и даже пить.

Поражение глаз в начале протекает по типу аллергического конъюнктивита, но часто осложняется вторичным инфицированием с развитием гнойного воспаления. Для синдрома Стивенса-Джонсона типично образование на конъюнктиве и роговице эрозивно-язвенных элементов небольшой величины. Возможно поражение радужной оболочки, развитие блефарита, иридоциклита, кератита.

Поражение слизистой органов мочеполовой системы наблюдается в половине случаев синдрома Стивенса-Джонсона. Оно протекает в виде уретрита, баланопостита, вульвита, вагинита. Рубцевание эрозий и язв слизистой может приводить к образованию стриктуры уретры.

Поражение кожи представлено большим количеством округлых возвышающихся элементов, напоминающих волдыри. Они имеют багровую окраску и достигают в размере 3-5 см. Особенностью элементов кожной сыпи при синдроме Стивенса-Джонсона является появление в их центре серозных или кровянистых пузырей. Вскрытие пузырей приводит к образованию ярко-красных дефектов, покрывающихся корками. Излюбленная локализация сыпи — кожа туловища и промежности.

Период появления новых высыпаний синдрома Стивенса-Джонсона длится примерно 2-3 недели, заживление язв происходит в течение 1,5 месяцев. Заболевание может осложниться кровотечением из мочевого пузыря, пневмонией, бронхиолитом, колитом, острой почечной недостаточностью, вторичной бактериальной инфекцией, потерей зрения. В результате развившихся осложнений погибает около 10% больных с синдромом Стивенса-Джонсона.

Диагностировать синдром Стивенса-Джонсона клиницист-дерматолог может на основании характерных симптомов, выявляемых при тщательном дерматологическом осмотре. Опрос пациента позволяет определить причинный фактор, вызвавший развитие заболевания. Подтвердить диагноз синдрома Стивенса-Джонсона помогает биопсия кожи. При гистологическом исследовании наблюдается некроз эпидермальных клеток, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, субэпидермальное образование пузырей.

В клиническом анализе крови определяются неспецифические признаки воспаления, коагулограмма выявляет нарушения свертываемости, а биохимический анализ крови — пониженное содержание белков. Наиболее ценным в плане диагностики синдрома Стивенса-Джонсона является иммунологическое исследование крови, которое обнаруживает значительное повышение Т-лимфоцитов и специфических антител.

Диагностика осложнений синдрома Стивенса-Джонсона может потребовать проведения бакпосева отделяемого эрозий, копрограммы, биохимического анализа мочи, пробы Зимницкого, УЗИ и КТ почек, УЗИ мочевого пузыря, рентгенографии легких и др. При необходимости пациента консультируют узкие специалисты: окулист, уролог, нефролог, пульмонолог.

Дифференцировать синдром Стивенса-Джонсона необходимо с дерматитами, для которых типично образование пузырей: аллергическим и простым контактным дерматитом, актиническим дерматитом, герпетиформным дерматитом Дюринга, различными формами пузырчатки (истинной, вульгарной, вегетирующей, листовидной), синдромом Лайелла и др.

Терапия проводится высокими дозами глюкокортикоидных гормонов. В связи с поражением слизистой рта введение препаратов зачастую приходится осуществлять инъекционным способом. Постепенное снижение дозы начинают только после стихания симптомов заболевания и улучшения общего состояния больного.

Для очищения крови от образующихся при синдроме Стивенса-Джонсона иммунных комплексов применяются метода экстракорпоральной гемокоррекции: каскадная фильтрация плазмы, мембранный плазмаферез, гемосорбция и иммуносорбция. Производится переливание плазмы и белковых растворов. Важное значение имеет введение в организм пациента достаточного количества жидкости и поддержание нормального суточного диуреза. В качестве дополнительной терапии применяются препараты кальция и калия. Профилактика и лечение вторичной инфекции проводится при помощи местных и системных антибактериальных препаратов.

www.krasotaimedicina.ru


Смотрите также

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.