Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Абсцесс миндалин


Паратонзиллярный абсцесс: симптомы и лечение

Паратонзиллярный абсцесс (ПТА) — это скопление гноя между капсулой небной миндалины и глоточными мышцами.

Чаще всего диагностируется передний ПТА, он локализуется между верхним полюсом миндалины и передней небной дужкой. Также различают задний ПТА — между миндалиной и задней небной дужкой, нижний ПТА — у нижнего полюса миндалины, наружный ПТА — снаружи миндалины.

Паратонзиллит — инфекционное воспалительное заболевание клетчатки, окружающей небную миндалину, без формирования абсцесса (полости с гноем).

Паратонзиллиту или ПТА обычно предшествует острый тонзиллофарингит, но в ряде случаев заболевание может развиваться и без предшествующей инфекции глотки, что связывают с закупоркой слюнных желез.

Паратонзиллярный абсцесс — наиболее распространенная инфекция глубоких тканей шеи у детей и подростков, на его долю приходится не менее 50% случаев. Ежегодная заболеваемость ПТА составляет 30-40 случаев на 100 000 человек в возрасте от 5 до 59 лет.

Основными возбудителями ПТА являются Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группа А, БГСА), Streptococcus anginosus (ангиозный стрептококк), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк, включая метициллин-резистентные штаммы — MRSA) и респираторные анаэробы (включая Fusobacteria, Prevotella и Veillon).

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Типичным клиническим проявлением ПТА является сильная боль в горле (обычно односторонняя), лихорадка, приглушенный голос. Пациенты также могут жаловаться на слюнотечение и трудности при глотании.

Тризм (спазм жевательных мышц), связанный с раздражением и рефлекторным спазмом внутренней крыловидной мышцы, встречается почти у 2/3 пациентов и является важным отличительным признаком ПТА в сравнении с тяжелым течением острого тонзиллофарингита. Также пациенты могут жаловаться на припухлость шеи и боль в ухе на стороне поражения.

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев диагноз ПТА ставится клинически — по результатам фарингоскопии (осмотра глотки). Подтверждается получением гнойного отделяемого при дренировании абсцесса или данными инструментальных исследований (чаще всего УЗИ).

При фарингоскопии отмечается опухшая и/или колеблющаяся миндалина с отклонением небного язычка в противоположную поражению сторону, гиперемия (краснота) и отечность мягкого неба. В некоторых случаях присутствуют налеты или жидкое отделяемое в небной миндалине. Отмечается увеличение и болезненность шейных и подчелюстных лимфоузлов.

Двусторонний ПТА встречается крайне редко, его диагностика сложнее, ввиду отсутствия асимметрии в глотке, а также редко присутствующего спазма жевательных мышц.

Лабораторные исследования для постановки диагноза не требуются, дополнительно их назначают для определения тяжести течения и подбора метода лечения.

Лабораторные исследования могут включать:

  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • исследование электролитов (калий, натрий, хлор) при признаках обезвоживания;
  • стрепта-тест для исключения БГСА;
  • посев на аэробные и анаэробные бактерии, если проводилось дренирование абсцесса (посев рекомендуется только при осложненном течении ПТА, рецидивирующем течении ПТА или у пациентов с иммунодефицитными состояниями).

Инструментальные методы обследования — УЗИ, компьютерная томография, рентгенограмма шеи в боковой проекции, магнитно-резонансная томография или ангиография — не обязательны и выполняются для исключения других заболеваний, если диагноз ПТА не очевиден.

Дифференциальная диагностика

Тяжелое течение острого тонзиллофарингита. Частые возбудители — вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, вирус Коксаки (герпангина), аденовирус, дифтерия, БГСА, гонорея. Проявляется двусторонним отеком в горле, гиперемией, на миндалинах могут присутствовать налеты.

Эпиглоттит. Воспалительное заболевание надгортанника, обусловленное, как правило, гемофильной палочкой. Чаще встречается у детей младшего возраста, не привитых от Haemophilus influenzae типа b. Прогрессирует быстрее, чем ПТА. Проявляется болью в горле, слюнотечением, затруднением глотания, дыхательной недостаточностью.

Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс).  Гнойное воспаление лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Чаще всего наблюдается у детей от 2 до 4 лет. При фарингоскопии при этом отмечаются минимальные изменения. Основные жалобы: ригидность затылочных мышц, боль при движении, особенно при разгибании шеи (в отличие от усиленной боли при сгибании, наблюдаемой при менингите), отек и болезненность шеи, боль в груди, затрудненное глотание, слюнотечение, приглушенный голос, спазм жевательных мышц (присутствует только в 20% случаев).

Осложнения

Ранняя диагностика и своевременное, надлежащее лечение паратонзиллярной инфекции имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Осложнения ПТА встречаются редко, но потенциально смертельны. Инфекция может распространяться из паратонзиллярного пространства в глубокие пространства шеи, соседние области и в кровоток.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

При осложненном течении детям (в особенности детям младшего возраста) показаны госпитализация и лечение в условиях стационара.

Основным методом лечения ПТА является системная антибактериальная терапия. При тяжелом течении, выраженной интоксикации, затруднении глотания, тошноте антибактериальная терапия назначается парентерально (минуя ЖКТ) с последующим переводом на пероральные формы препаратов — до завершения 14-дневного курса лечения. Курсы антибактериальной терапии менее 10 дней повышают вероятность рецидива заболевания.

После назначения системной антибактериальной терапии рекомендуется динамическое наблюдение в течение 24 часов. Оно допустимо у пациентов с предполагаемым паратонзиллитом, без явных признаков ПТА, без признаков обструкции дыхательных путей, сепсиса, тяжелого спазма жевательных мышц или других признаков осложненного течения заболевания. А также у детей до 7 лет с небольшими абсцессами и редкими эпизодами острого тонзиллофарингита в анамнезе.

Исследования показали, что назначение системной антибактериальной терапии эффективно даже без дренирования абсцесса. По имеющимся данным 50% детей отвечали на системную антибактериальную терапию и не нуждались в дренировании абсцесса или удалении миндалин.

Системная антибактериальная терапия должна включать антибиотики, активные в отношении БГСА, золотистого стафилококка и респираторных анаэробов. При ПТА чаще всего назначаются амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, клиндамицин. При отсутствии эффекта или тяжелом течении к лечению добавляется ванкомицин или линезолид, чтобы обеспечить оптимальный охват потенциально устойчивых грамположительных кокков.

Существует 3 методики дренирования ПТА:

  • пункция ПТА — гнойное отделяемое удаляется через аспирационную иглу;
  • дренирование ПТА через разрез;
  • тонзиллэктомия.

Дренирование абсцесса никогда не исключает назначения системной антибактериальной терапии.

Все 3 методики дренирования абсцесса сопоставимы по эффективности. Выбор процедуры зависит от состояния пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений, возраста и способности пациента к сотрудничеству с врачом.

Пациентам без спазма жевательных мышц или рецидивирующих острых тонзиллофарингитов в анамнезе рекомендуется пункционное дренирование ПТА или дренирование абсцесса через разрез, которые могут выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Тонзиллэктомия является предпочтительной в следующих случаях:

  • наличие предыдущих эпизодов ПТА или рецидивирующего тонзиллофарингита;
  • значительная обструкция верхних дыхательных путей или другие осложнения;
  • неэффективность дренирования абсцесса;
  • наличие других показаний для тонзиллэктомии (например, обструкция верхних дыхательных путей и храп из-за большого размера миндалин).

Рандомизированные исследования, в которых сравнивались пункционное дренирование ПТА и дренирование ПТА через разрез, показали сопоставимое разрешение абсцесса — более чем в 90% случаев.

Данные о пользе системной гормональной терапии (глюкокортикоидами) при лечении ПТА противоречивы. Некоторые исследования показывают, что использование глюкокортикоидов (дексаметазона) может сокращать длительность симптомов заболевания, а также уменьшать болевой синдром после дренирования ПТА. В других же исследованиях никаких явных преимуществ назначения глюкокортикоидов у взрослых и детей зафиксировано не было. Поскольку число пациентов, участвовавших в этих исследованиях, было небольшим (от 40 до 250 случаев), необходимо дальнейшее изучение эффективности рутинного применения глюкокортикоидов при лечении ПТА.

Рецидивы ПТА встречаются в 10-15% случаев, чаще у пациентов с рецидивирующим острым тонзиллитофарингтом в анамнезе.

Фактор риска ПТА — курение.

Как проходит лечение паратонзиллярного абсцесса в клинике Рассвет

При своевременном и соответствующем лечении большинство паратонзиллярных инфекций проходят без осложнений. Всем пациентам с диагностированным паратонзиллитом или ПТА мы назначаем системную антибактериальную терапию длительностью 10-14 дней.

По показаниям выполняем дренирование абсцесса под местной анестезией в амбулаторных условиях.

При осложненном течении, рецидивирующих ПТА или острых тонзиллофарингитах, неэффективности антибактериальной терапии и неэффективности дренирования абсцесса мы направляем пациента в стационар для проведения тонзиллэктомии.

В качестве обезболивающей терапии отдаем предпочтение НПВС (ибупрофен) или ацетаминофену (парацетамол), а не местным анестетикам в виде полосканий, спреев и леденцов.

Для лечения паратонзиллита и ПТА мы не назначаем гомеопатические, натуропатические, иммуномодулирующие и другие средства, эффективность которые не доказана.

Автор:

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Дата публикации: 8 Июня 2020

Дата обновления: 9 Августа 2022

Лечение паратонзиллярного абсцесса - симптомы и причины

Рейтинг статьи

5.00 (Проголосовало: 1)

Содержание

  • Симптомы паратонзиллярного абсцесса
  • Лечение паратонзиллярного абсцесса
  • Меры профилактики паратонзиллярного абсцесса

Паратонзиллярный абсцесс - это воспалительный процесс возникающий в клетчатке вокруг небной миндалины, который приводит к образованию гнойной полости и развитию обширного воспалительного процесса.

Причиной развития данного заболевания могут быть патогенные микроорганизмы. Чаще всего это стрептококки, но могут быть и другие возбудители. Часто паратонзиллярный абсцесс является следствием хронического тонзиллита или ангины, иногда патология появляется после кариеса зубов.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Для паратононзиллярного абсцесса характерно нарушение общего самочувствия, слабость, головная боль, повышение температуры, иногда до 40*С. В горле, на стороне воспаления возникают выраженные болевые ощущения, человек испытывает сильный дискомфорт при глотании и затруднение при открывании рта. Может отмечаться боль в ухе не стороне воспаления. В горле отмечается отечность тканей и возникает асимметрия, выбухание в районе воспалительного процесса.

При появлении этих признаков нужно немедленно обратиться к врачу оториноларингологу.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Лечение паратонзиллярного абсцесса проводится тремя основными методами

  • консервативным;

  • хирургическим;

  • комплексным.

Консервативное лечение паратонзиллярного абсцесса оказывается эффективным только в начальной стадии. Это общая антибактериальная терапия, полоскания с использованием антисептических и местных антибактериальных средств.

При позднем обращении пациента за помощью консервативных методов недостаточно, необходимо использовать хирургические способы лечения.

В этом случае пациенту показана госпитализация для вскрытия абсцесса и дальнейшего лечения, но в исключительных случаях вскрытие проводится в амбулаторных условиях.

Перед вскрытием абсцесса, оториноларинголог проводит местную, аппликационную анестезию места воспаления. Затем, с помощью скальпеля, врач вскрывает абсцесс и эвакуирует накопившееся гнойное отделяемое, после чего промывает полость дезинфицирующими растворами. Как правило пациент уже через несколько часов чувствует облегчение. Обязательно, даже после вскрытия абсцесса, назначается общая и местная антибактериальная терапия. На следующий день после вмешательства пациент приходит на прием для осуществления ревизии места вскрытия. Оно заключается в разведении краев раны, под местной анестезией, для удаление остатков патологического содержимого. Ревизия может проводиться неоднократно, по мере необходимости.

Меры профилактики паратонзиллярного абсцесса

  1. своевременное лечение хронических очагов инфекции и адекватное лечение острых процессов

  2. укрепление иммунитета, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек

  3. ежегодное профилактическое посещение оториноларинголога и стоматолога.

В условиях «ЛОР клиники плюс 1», врачи оториноларингологи, проведут полное обследование ЛОР органов с применением эндоскопической техники, поставят точный диагноз и окажут квалифицированную помощь. По показаниям госпитализируют пациента или проведут вскрытие паратонзиллярного абсцесса и назначат адекватное лечение.

Наши специалисты

Все специалисты

Паратонзиллярный абсцесс Информация | Гора Синай

Ангина; Абсцесс - перитонзиллярный; Тонзиллит - абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс представляет собой скопление инфицированного материала в области вокруг миндалин.

Лимфатическая система фильтрует жидкость вокруг клеток. Это важная часть иммунной системы. Когда люди говорят о опухших железах на шее, они обычно имеют в виду опухшие лимфатические узлы. Обычными областями, где можно легко прощупать лимфатические узлы, особенно если они увеличены, являются пах, подмышки (подмышечные впадины), над ключицей (надключичные), на шее (шейные) и на затылке чуть выше линии роста волос (затылочные). ).

Структуры горла включают пищевод, трахею, надгортанник и миндалины.

Причины

Паратонзиллярный абсцесс — осложнение тонзиллита. Это чаще всего вызывается типом бактерий, называемых бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Паратонзиллярный абсцесс чаще всего возникает у детей старшего возраста, подростков и молодых людей. Состояние редкое сейчас, когда антибиотики используются для лечения тонзиллита.

Симптомы

Воспаление одной или обеих миндалин. Инфекция чаще всего распространяется вокруг миндалин. Затем он может распространиться на шею и грудь. Отекшие ткани могут блокировать дыхательные пути. Это опасная для жизни неотложная медицинская помощь.

Абсцесс может прорваться (прорваться) в горло. Содержимое абсцесса может попасть в легкие и вызвать пневмонию.

Симптомы перитонзиллярного абсцесса включают:

  • Лихорадку и озноб
  • Сильные боли в горле, обычно с одной стороны
  • Боль в ушах на стороне абсцесса
  • Затрудненное открывание рта и боль при открывании рта
  • Проблемы с глотанием
  • Слюнотечение или невозможность глотать слюну
  • Отек лица или шеи
  • Лихорадка
  • Головная боль
  • голос
  • Нежные железы челюсти и горла
  • Ригидность шеи

Обследования и анализы

Осмотр горла часто показывает припухлость с одной стороны и на нёбе.

Небный язычок в задней части глотки может быть смещен в сторону от опухоли. Шея и горло могут быть красными и опухшими с одной или обеих сторон.

Могут быть выполнены следующие анализы:

  • Аспирация абсцесса с помощью иглы
  • КТ
  • Эндоскопия с оптоволоконным кабелем для проверки наличия закупорки дыхательных путей

Лечение

Инфекцию можно лечить с помощью антибиотиков, если она обнаружена на ранней стадии. Если образовался абсцесс, его необходимо дренировать иглой или вскрыть. Прежде чем это будет сделано, вам дадут обезболивающее.

Если инфекция очень тяжелая, миндалины будут удалены одновременно с дренированием абсцесса, но это бывает редко. В этом случае у вас будет общая анестезия, поэтому вы будете спать и не будете чувствовать боли.

Перспективы (прогноз)

В большинстве случаев перитонзиллярный абсцесс проходит при лечении. Инфекция может вернуться в будущем.

Возможные осложнения

Осложнения могут включать:

  • Обструкцию дыхательных путей
  • Целлюлит челюсти, шеи или грудной клетки
  • Эндокардит (редко)
  • Жидкость вокруг легких (плевральный выпот)
  • Воспаление вокруг сердца
  • Сепсис (инфекция в крови)

Когда обращаться к медицинскому работнику

Немедленно свяжитесь со своим лечащим врачом, если у вас был тонзиллит и у вас появились симптомы перитонзиллярного абсцесса.

Обратитесь к своему врачу, если у вас есть:

  • Проблемы с дыханием
  • Проблемы с глотанием
  • Боль в груди
  • Постоянная лихорадка
  • Симптомы, которые ухудшаются

Профилактика

Быстрое лечение тонзиллита, особенно если он вызван бактериями, может помочь предотвратить это состояние.

Мелио ФР. Инфекции верхних дыхательных путей. В: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, ред. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика. 9изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2018: глава 65.

Паппас, Д.Е., Хендли, Д.О. Заглоточный абсцесс, латеральный глоточный (парафарингеальный) абсцесс и перитонзиллярный целлюлит/абсцесс. В: Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, eds. Нельсон Учебник педиатрии. 21-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020: глава 410.

Заработная плата РК. Дренаж перитонзиллярного абсцесса. В: Fowler GC, изд. Процедуры Пфеннингера и Фаулера для первичной медико-санитарной помощи. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020: глава 206.

Последняя проверка: 31 декабря 2020 г.

Рецензию сделал: Йозеф Шаргородский, доктор медицины, магистр здравоохранения, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд. Также рассмотрены Дэвидом Зивом, доктором медицины, MHA, медицинским директором, Брендой Конауэй, редакционным директором, и A.D.A.M. Редакция.

Паратонзиллярный абсцесс | ААФП

НИКОЛАС Дж. ГАЛИОТО, MD

Am Семейный врач. 2017;95(8):501-506

Раскрытие информации об авторе: Нет соответствующей финансовой принадлежности.

Паратонзиллярный абсцесс — наиболее распространенная глубокая инфекция головы и шеи, возникающая в основном у молодых людей. Диагноз обычно ставится на основании клинической картины и осмотра. Симптомы и результаты обычно включают лихорадку, боль в горле, дисфагию, тризм и «горячий голос». Дренирование абсцесса, антибактериальная терапия и поддерживающая терапия для поддержания гидратации и контроля боли являются краеугольными камнями лечения. Большинство пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях. Перитонзиллярные абсцессы являются полимикробными инфекциями, и антибиотики, эффективные против стрептококка группы А и оральных анаэробов, должны быть терапией первой линии. Кортикостероиды могут помочь уменьшить симптомы и ускорить выздоровление. Своевременное распознавание инфекции и начало терапии важны для предотвращения потенциально серьезных осложнений, таких как обструкция дыхательных путей, аспирация или проникновение инфекции в глубокие ткани шеи. Пациенты с перитонзиллярным абсцессом обычно впервые встречаются в амбулаторных условиях первичной помощи или в отделении неотложной помощи. Семейные врачи с соответствующей подготовкой и опытом могут диагностировать и лечить большинство пациентов с перитонзиллярным абсцессом.

Паратонзиллярный абсцесс является наиболее распространенной глубокой инфекцией головы и шеи, с ежегодной заболеваемостью 30 случаев на 100 000 человек в Соединенных Штатах. 1–3 Эта инфекция может встречаться во всех возрастных группах, но самая высокая заболеваемость приходится на взрослых в возрасте от 20 до 40 лет. 1,2 Паратонзиллярный абсцесс чаще всего является осложнением стрептококковой ангины; однако четкая корреляция между этими двумя состояниями не была задокументирована. 4

.
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательств Ссылки
C 6 , 7 , 13
Антибиотики широкого спектра действия, эффективные против стрептококков группы А и пероральных анаэробов, следует рассматривать как первую линию после дренирования абсцессов может быть достаточно. C 9 , 12 , 17 , 18
Кортикостероиды могут быть полезны для уменьшения симптомов периацессов и ускорения выздоровления. Б 3 , 15 , 26

Анатомия

Две небные миндалины лежат на боковых стенках ротоглотки в углублении между передней небной дужкой (небно-язычной дугой) и задней небной дужкой (небно-глоточной дугой). Миндалины формируются в последние месяцы беременности и растут неравномерно, достигая наибольшего размера к шести-семи годам жизни ребенка. Миндалины обычно начинают постепенно инволютировать в период полового созревания, и после 65 лет ткани миндалин остается мало. 5 Каждая миндалина имеет на своей поверхности ряд крипт и окружена капсулой между нею и прилежащей мышцей-констриктором, через которую проходят кровеносные сосуды и нервы. Паратонзиллярный абсцесс представляет собой локализованную инфекцию, при которой гной скапливается между фиброзной капсулой миндалин и верхним констриктором глотки. 6,7

Этиология

Паратонзиллярный абсцесс традиционно считается последней стадией континуума, который начинается как острый экссудативный тонзиллит, который прогрессирует до флегмоны и, в конечном итоге, абсцесса. Однако это предполагает тесную связь между перитонзиллярным абсцессом и стрептококковым тонзиллитом. Поскольку возникновение перитонзиллярного абсцесса равномерно распределяется в течение года, а стрептококковый тонзиллит, как правило, носит сезонный характер, роль стрептококкового тонзиллита в этиологии перитонзиллярного абсцесса ставится под сомнение. 8

Образование абсцесса может происходить не в самих миндалинах. Некоторые теории предполагают, что железы Вебера способствуют образованию перитонзиллярных абсцессов. 4,9 Эта группа малых слизистых слюнных желез расположена в пространстве чуть выше миндалины на мягком небе и соединена протоком с поверхностью миндалины. 9 Эти железы очищают область миндалин от мусора и помогают переваривать частицы пищи, застрявшие в криптах миндалин. Если железы Вебера воспаляются, может развиться локальный целлюлит. По мере прогрессирования инфекции проток на поверхности миндалин закупоривается окружающим воспалением. В результате некроз тканей и образование гноя вызывают классические признаки и симптомы перитонзиллярного абсцесса. 4,9 Эти абсцессы обычно формируются в пределах мягкого неба, чуть выше верхнего полюса миндалины, что совпадает с типичной локализацией перитонзиллярного абсцесса. 4 Отсутствие этих абсцессов у пациентов, перенесших тонзиллэктомию, подтверждает теорию о том, что железы Вебера могут способствовать патогенезу перитонзиллярных абсцессов. 4 Другие клинические факторы, связанные с формированием перитонзиллярных абсцессов, включают серьезное заболевание пародонта и курение. 10

Клинические проявления

Пациенты с перитонзиллярным абсцессом выглядят больными и жалуются на недомогание, лихорадку, прогрессирующее усиление болей в горле и дисфагию. 7 Сопутствующая боль в горле заметно более выражена на пораженной стороне и часто локализуется в ухе на ипсилатеральной стороне. Физикальное обследование обычно выявляет тризм с затрудненным открыванием рта вследствие воспаления и спазма жевательных мышц. 11 Глотание может быть затруднено и болезненно. 11,12 Сочетание одинофагии и дисфагии часто приводит к застою слюны и последующему слюнотечению. Больные часто говорят приглушенным или «горячим голосом». На пораженной стороне пальпируется выраженный болезненный шейный лимфаденит. При осмотре ротоглотки выявляется напряженная припухлость и эритема передней небной дужки и мягкого неба, покрывающих инфицированную миндалину. Миндалина обычно смещена книзу и медиально с контралатеральным отклонением язычка 11 (Рисунок 1 1 ) .

Наиболее частые данные анамнеза и физикального обследования пациентов с перитонзиллярным абсцессом приведены в таблице 1 4,7,11,12 Возможные осложнения перитонзиллярного абсцесса приведены в таблице 2 . 13 При неадекватном лечении могут возникнуть опасные для жизни осложнения из-за обструкции верхних дыхательных путей, разрыва абсцесса с аспирацией гноя или дальнейшего распространения инфекции в глубокие ткани шеи, подвергая риску неврологические и сосудистые структуры. 7,13

Symptoms
Dysphagia
Fever
Malaise
Odynophagia
Otalgia (ipsilateral)
Severe sore throat, worse on one side
Результаты физикального обследования
Шейный лимфаденит
Слюнь
Эритематочный, опухший мягкий небо с отклонением упулы на контралатеральную сторону и увеличенную миндалин
Приглушенный голос («Горячий потато») . Трисмус

Обструкция дыхательных путей
Аспирационный пневмонит или абсцесс легкого вследствие разрыва перитонзиллярного абсцесса
Распространение инфекции в глубокие ткани шеи или верхнего средостения вызывается стрептококком группы А

Диагностика

Диагноз перитонзиллярного абсцесса обычно основывается на клинической картине и физикальном обследовании. Другие состояния, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике, включают перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, ретромолярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, эпиглоттит (особенно у детей) и новообразования (лимфому или карциному). 4,6,11,13 В нескольких ретроспективных исследованиях сообщалось об инфекционном мононуклеозе как коинфекции в 1,5–6% случаев перитонзиллярного абсцесса, 13 , что делает его возможным альтернативным диагнозом и сопутствующим заболеванием. Особенно это касается подростков и молодых людей. Тестирование на инфекционный мононуклеоз должно основываться на анамнезе пациента, результатах обследования (например, спленомегалия, лимфаденопатия, двусторонняя инфекция миндалин) и клинических подозрениях. Если подтвержден инфекционный мононуклеоз, следует избегать применения амоксициллина из-за сопутствующей лекарственной сыпи. 13

Пациенты с перитонзиллярным целлюлитом часто имеют симптомы, сходные с перитонзиллярным абсцессом, что затрудняет дифференциальную диагностику между состояниями. При перитонзиллярном целлюлите область между миндалиной и ее капсулой эритематозна и отечна, без видимой области флюктуации или образования гноя. Часто эти два состояния отличаются отсутствием гноя при аспирации иглой, что указывает на флегмону. Если наличие абсцесса остается неопределенным после аспирации иглой, может быть полезным рентгенологическое исследование. Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением может быть использована для демонстрации наличия и степени абсцесса (Рисунок 2 1 ) . В качестве альтернативы, несколько небольших исследований показали, что внутриротовое ультразвуковое исследование, если оно доступно, может точно идентифицировать и отличить абсцесс от целлюлита. 13,14

При подозрении на распространение инфекции за пределы перитонзиллярного пространства или наличии осложнений, затрагивающих латеральное пространство шеи, требуется КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). 13 Боковые инфекции шеи следует заподозрить, если имеется отек или уплотнение ниже угла нижней челюсти или медиальное выпячивание стенки глотки. Помимо точной диагностики перитонзиллярного абсцесса, КТ может выявить потенциальное нарушение проходимости дыхательных путей и продемонстрировать распространение инфекции на смежные глубокие пространства шеи. МРТ превосходит КТ для определения мягких тканей и, следовательно, лучше выявляет осложнения глубоких инфекций шеи, такие как тромбоз внутренней яремной вены или эрозия абсцесса в оболочку сонной артерии. 13 К недостаткам МРТ относятся более длительное время сканирования, более высокая стоимость и возможность возникновения клаустрофобии. 13

Лечение

Дренаж, антибактериальная терапия и поддерживающая терапия для поддержания гидратации и контроля боли являются краеугольными камнями лечения перитонзиллярного абсцесса. 15 Основываясь на этих краеугольных камнях, ключевые клинические вопросы включают: (1) Каков наилучший метод дренирования абсцесса? (2) Какие антибиотики следует назначать после дренирования? (3) Можно ли лечить пациента амбулаторно? и (4) Учитывая отек и воспаление, связанные с перитонзиллярным абсцессом, полезны ли адъювантные кортикостероиды? На рис. 3 показан основной подход к лечению пациентов с перитонзиллярным абсцессом.

ДРЕНАЖ

Некоторые виды дренирующих процедур подходят для большинства пациентов с перитонзиллярным абсцессом. 6,7,13 Исключения составляют небольшие абсцессы (менее 1 см) без приглушенности голоса, слюнотечения или тризма. Основные процедуры включают аспирацию иглы, разрез и дренирование или немедленную тонзиллэктомию (во время поступления или вскоре после этого). Большинство исследований, сравнивающих различные хирургические методы, показали, что все они были одинаково эффективны для лечения перитонзиллярного абсцесса, и не было статистически значимых различий в результатах лечения пациентов. 6,13 Неотложное хирургическое лечение перитонзиллярного абсцесса эволюционировало от немедленной тонзиллэктомии до первичных разрезов и дренирования или пункционной аспирации. 6 Перитонзиллярная аспирация — это метод, который хорошо подходит семейным врачам с соответствующей подготовкой. Дренаж или аспирация должны выполняться в условиях, позволяющих справиться с возможными осложнениями со стороны дыхательных путей, и за пациентом можно наблюдать в течение нескольких часов после этого, чтобы обеспечить адекватное пероральное потребление жидкости. 1 В таблице 3 описана техника аспирации перитонзиллярного абсцесса иглой. 16 Врачи должны помнить о важных анатомических соотношениях при выполнении аспирации иглой (рис. 4) . Если врачу неудобно аспирировать абсцесс, в ожидании консультации отоларинголога следует ввести соответствующие антибиотики и внутривенные жидкости.

Убедитесь, что настройка подходит для лечения осложнений со стороны дыхательных путей.
Убедитесь в наличии достаточного освещения и всасывания.
Попросите пациента сесть немного вперед и на уровне глаз врача.
Аккуратно пропальпируйте мягкое небо, чтобы локализовать флуктуирующую область.
Нанесите местный анестетик с помощью спрея цетакаина.
Подождите несколько минут, пока подействует местный анестетик, затем наберите от 6 до 10 мл 1–2 % лидокаина с адреналином.
С помощью иглы 25 калибра длиной 1 ½ дюйма введите местную анестезию в слизистую оболочку, покрывающую флуктуирующую область.
Втяните язык с помощью фиксатора языка.
Вставьте спинномозговую иглу 18-го калибра, прикрепленную к шприцу объемом 10 мл, в область максимальной флюктуации и выполните аспирацию.
Не вводите иглу более чем на 8 мм.
Если гной положительный, аспирируйте до тех пор, пока гной не вернется.
Если гной отрицательный, извлеките иглу и направьте немного ниже; Имейте в виду, что сонная артерия проходит на 2 см кзади и латеральнее миндалины, и чем ниже направлена ​​игла, тем выше риск ее прокола.
Если аспирация не удалась, выполните визуализацию для подтверждения наличия абсцесса; организовать консультацию отоларинголога для возможного разреза и дренирования по мере необходимости.

Несмотря на то, что немедленная тонзиллэктомия больше не проводится рутинно, ее следует рассматривать у пациентов с серьезными показаниями к ней, особенно у пациентов с рецидивирующим тонзиллитом в анамнезе, поскольку частота рецидивов у этих пациентов достигает 40 % по сравнению с 10–15 %. для среднего пациента. 6,7,13 Тонзиллэктомия также может быть предпочтительна у детей, поскольку у них вероятны рецидивирующие эпизоды тонзиллита и они могут не переносить дренажные процедуры под местной анестезией. 11,13

АНТИБИОТИЧНАЯ ТЕРАПИЯ

Перитонзиллярные абсцессы представляют собой полимикробную смесь аэробных и анаэробных бактерий. Стрептококк группы А и группа Streptococcus milleri (подгруппа зеленящих стрептококков) являются наиболее часто выделяемыми аэробами, выделяемыми из культуры, тогда как Fusobacterium necrophorum является преобладающим анаэробом. 1,9,17 Общие микроорганизмы, связанные с перитонзиллярным абсцессом, перечислены в таблице 4 . 8–10,17 Начальная эмпирическая антибактериальная терапия должна включать противомикробные препараты, эффективные против стрептококков и оральных анаэробов. 12,13 Существует почти универсальная чувствительность видов стрептококков к пенициллину, и в нескольких исследованиях показана клиническая эффективность внутривенного введения только пенициллина после адекватного дренирования абсцесса. 18 Однако растет беспокойство по поводу полимикробной природы перитонзиллярных абсцессов. Отчеты о посеве демонстрируют более чем 50% уровень резистентности к пенициллину среди патогенов, отличных от стрептококков, обнаруживаемых при перитонзиллярном абсцессе, что привело к рутинному использованию антибиотиков широкого спектра действия в качестве терапии первой линии. 12,13,18 Следует избегать макролидов вследствие устойчивости к Fusobacterium . 8 В таблице 5 перечислены рекомендуемые режимы противомикробной терапии. 9,13,19–21

Aerobic bacteria
Corynebacterium
Group A streptococcus
Staphylococcus aureus
Streptococcus milleri group (S. intermedius, S. anginosus , S. constellatus)
Анаэробные бактерии
Bacteroides
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Prevotella

91543 90 терапия
Внутривенная терапия
Пенициллин G, 10 миллионов единиц каждые 6 часов плюс метронидазол (Флагил), 500 мг каждые 6 часов
Ампицилл30175
Цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон, 1 г каждые 12 часов) плюс метронидазол, 500 мг каждые 6 часов )
Если аллергия на пенициллин, то клиндамицин, 900 мг каждые 8 ​​часов
Если вызывает беспокойство MRSA, то ванкомицин, 1 г каждые 12 часов плюс метронидазол, 500 мг каждые 6 часов 81543 900 Перорально
Penicillin VK, 500 мг каждые 6 часов, плюс метронидазол, 500 мг каждые 6 часов
амоксициллин/клавиланат (загмент), 875 мг. [Омницеф], 300 мг каждые 12 часов) плюс метронидазол, 500 мг каждые 6 часов
Клиндамицин, от 300 до 450 мг каждые 8 ​​часов
12 часов плюс метронидазол по 500 мг каждые 6 часов

СТАЦИОНАРНЫЙ ПРОТИВ. АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пациентов с перитонзиллярным абсцессом можно лечить амбулаторно, но в небольшом проценте случаев может потребоваться госпитализация. 22,23 Наиболее частыми причинами госпитализации являются обезвоживание, неспособность контролировать потребление жидкости через рот, проблемы с дыхательными путями (целует миндалины) и неэффективность амбулаторного лечения. 13,15 Другие сопутствующие заболевания, требующие стационарного лечения, включают сахарный диабет, иммуносупрессивное заболевание, хроническое применение иммунодепрессантов (включая длительное применение кортикостероидов) или признаки сепсиса. 13,22,23 Частота осложнений выше у пациентов в возрасте 40 лет и старше по сравнению с более молодыми пациентами. 24,25 Пребывание в больнице в среднем от двух до четырех дней для всех пациентов. 13,19 Если принято решение об амбулаторном лечении, пациенты должны наблюдаться в течение нескольких часов после дренирования абсцесса, чтобы убедиться, что они переносят пероральные жидкости, антибиотики и обезболивающие препараты. Пациенты должны продолжать находиться под тщательным наблюдением, а последующее посещение запланировано в течение 24–36 часов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ

Острые симптомы перитонзиллярного абсцесса возникают в результате воспаления и отека мягкого неба. Хотя кортикостероиды использовались для лечения отека и воспаления при других отоларингологических заболеваниях, их использование в качестве части схемы лечения перитонзиллярного абсцесса широко не изучалось. В двух небольших исследованиях изучалось, ускорит ли добавление однократной дозы кортикостероидов, вводимых внутримышечно или внутривенно (метилпреднизолон, от 2 до 3 мг на кг до 250 мг, или дексаметазон, 10 мг). 15,26,27 Пациенты, получавшие кортикостероиды, сообщали об уменьшении боли и улучшении потребления жидкости через рот в течение 12–24 часов по сравнению с пациентами, не получавшими кортикостероиды. Эти различия исчезли через 48 часов. Эмпирическое использование кортикостероидов для лечения перитонзиллярного абсцесса, по-видимому, ускоряет выздоровление, что подтверждается более коротким пребыванием в больнице и более быстрым исчезновением боли. Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем рутинное использование кортикостероидов будет включено в протоколы лечения. 3,13,15,26,27

ОСЛОЖНЕНИЯ

Перитонзиллярный абсцесс обычно впервые встречается в условиях первичной медико-санитарной помощи. Своевременное распознавание инфекции и начало терапии важны для предотвращения потенциально серьезных осложнений (Таблица 2) . 13 При отсутствии у врача опыта лечения перитонзиллярного абсцесса или возникновении осложнений или вопросов во время лечения следует обратиться к отоларингологу.


Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.