Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Бартолиновая сетка


Что такое бартолиновая железа и ее заболевания статья на сайте Преображенской клиники

Киста бартолиновой железы и абсцесс бартолиновой железы

Заболевания бартолиновой железы и ее выводного протока зависят от анатомического строения железы. Т.к. железа располагается глубоко в толще мышц промежности и преддверий влагалища (с обеих сторон половых губ), из нее выходят несколько протоков, соединяющихся в один большой проток, сужающейся  к выходу  и за счет этого воспаляется чаще проток, чем сама бартолиновая железа.

Бартолиновая железа выполняет функцию увлажнения половых органов, что влияет на улучшение качества половых отношений.

Киста бартолиновой железы образуется в результате закрытия выводного протока железы, она чаще всего расположена в нижней трети большой половой губы, ее диаметр 2-3см , но может достигать больших размеров (с куриное яйцо и больше) и обычно заполняется жидкостью, иногда содержимое кисты представляет гнойную массу, за счет микробного поражения. Образование может вызывать боль, дискомфорт, мешать движению, ухудшать качество жизни, боли во время половых отношениях.

ПРИЧИНЫ: Развитию кисты бартолиновой железы способствует
  • Неудобное белье, синтетические ткани, раздражение после депиляции интимной зоны, воспалительные процессы органов малого таза и «скрытые» инфекции.
  • Воспалительные процессы бартолиновой железы:  бартолинит (воспаление железы) и абсцесс бартолиновой железы (гнойное образование, требующее вскрытия).

Симптомы острого воспаления: боль, отек ткани вокруг железы, гиперемия (покраснение), появление образования размером до 7-10см, повышение температуры тела.

Диагностика: обнаружить изменения можно самостоятельно (образование, в виде «припухлости» в области половой губы) или на приеме гинеколога.

Лечение кист бартолиновой железы проводит врач гинеколог, при осложненных формах воспалений, применяется оперативное лечение.

Впервые обнаруженные кисты, не вызывающие беспокойств у пациентки также нуждаются в наблюдении: исключения инфекций (обследование на ЗППП, посев отделяемого, и др.)

После дообследования возможно будет назначено лечение, но, как правило, без хирургических вмешательств.

Лечение кисты бартолиновой железы.

При малых размерах кист, а также, при отсутствии жалоб пациентки рекомендуется соблюдение правил личной гигиены, удобное белье, исключение физических нагрузок вызывающих дискомфорт в области кисты.

Если размеры кисты достаточно большие, есть жалобы такие как: боль, температура, дискомфорт в покое или при нагрузках, рекомендуется хирургическое лечение. 

Оперативное лечение: заключается  в освобождении выводного протока от содержимого кисты: вскрытие, опорожнение кисты и дренирование (для дренажа используют специальные резиновые полоски-дренажи или др. спец. материалы) для исключения рецидива и повторного образования кисты, как правило, используется при остром воспалении (нагноении) кисты бартолиновой железы.

При рецидивах, повторных воспалениях или кистах требуется: удаление кисты бартолиновой железы, удаление самой железы или марсупиализация кисты.

Любое хирургическое лечение  проводят только в спокойном состоянии  (при отсутствии нагноения кисты.)

Марсупиализация кисты бартолиновой железы - это хирургическая операция для удаления секрета железы и формирования нового протока, при этом сама железа  и ее функции сохраняются.

Введение специального катетера- word-катетер, этот метод используется для формирования свища (протока) железы, этот метод позволяет избежать рецидивов образования кист, но требует длительного времени использования катетера, он остается в ране в течение нескольких недель, иногда 2-3месяцев и может доставлять неудобства при движении, в интимной жизни.

Гинекологическое отделение

Подробности
Просмотров: 57284

ВМП И СМП

  Гинекологическое отделение СОКБ с 2014 году обеспечивает оказание высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) для жителей ЯНАО по разделу I (финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования) и  разделу II (финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям, дотаций федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации).

Сотрудники гинекологического отделения

Рекомендуемые материалы:

Предоперационная подготовка гинекологических больных
Об истории гинекологического отделения СОКБ 
О заболеваниях и методах лечения в гинекологии (кратко, доступным языком)
Информация для пациенток гинекологического отделения СОКБ

Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), (раздел I):

Наименование вида помощи 

Диагноз

Запланировано  на 2018 год 

Хирургическое органосохраняющее лечение женщин с несостоятельностью мышц тазового дна, опущением и выпадением органов малого таза, а также в сочетании со стрессовым недержанием мочи, соединительнотканными заболеваниями, включая реконструктивно - пластические операции (сакровагинопексию с лапароскопической ассистенцией, оперативные вмешательства с использованием сетчатых протезов)

Цистоцеле, неполное и полное опущение матки и стенок влагалища, ректоцеле, гипертрофия и элонгация шейки матки у пациенток репродуктивного возраста. Выпадение стенок влагалища после экстирпации матки.

Стрессовое недержание мочи в сочетании с опущением и (или) выпадением органов малого таза

20

  Хирургическое органосохраняющее и реконструктивно-пластическое лечение распространенных форм гигантских опухолей гениталий, смежных органов малого таза и других органов брюшной полости у женщин с использованием лапароскопического и комбинированного доступов

Доброкачественная опухоль шейки матки, а также гигантская (от 8 см и более) доброкачественная опухоль яичника, вульвы у женщин репродуктивного возраста. Гигантская миома матки у женщин репродуктивного возраста

3

 

Итого

23

 

С 1983 года в Салехардской окружной клинической больнице (СОКБ) внедрена традиционная реконструктивная хирургия тазового дна при опущение тазовых органов или пролапсе (выпадение) гениталий, включая укорочение маточного связочного аппарата, гистеропексию в различных модификациях, операции, выполняемые влагалищным доступом: крестцово-маточная фиксация (кольпосуспензия по McCall), с 2013года сакровагинопексия при апикальном пролапсе лапаротомическим доступом, с 2015г - промонтопексия эндоскопическим доступом. В 2010г внедрены оперативные вмешательства с использование синтетических эндопротезов для реконструкции тазового дна - система Пролифт (передняя, задняя, TVT-O пластика уретры, «UREFS Tape H»), с 2016г современные технологии («Elevate», «Пелвикс», «Calistar» и др.), предполагающие использование синтетических эндопротезов для реконструкции тазового дна сразу во всех отделах: верхнем (опущение матки), переднем (опущение мочевого пузыря – цистоцеле) и заднем (опущение прямой кишки, петель тонкой кишки – ректоцеле и энтероцеле), основаны на принципах ЗИВС, современные технологии («Ophra»,) при стрессовом недержании мочи в сочетании с пролапсом гениталий.

Планируемые объемы ВМП, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям, дотаций федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации (раздел II):

Наименование вида помощи  Диагноз Запланировано  на 2018 год 
Неинвазивное и малоинвазивное хирургическое органосохраняющее лечение миомы матки, аденомиоза (узловой формы) у женщин с применением реконструктивно-пластических операций, эмболизации маточных артерий и ультразвуковой аблации под ультразвуковым контролем и (или) контролем магнитно-резонансной томографии

Миома матки, множественная узловая форма аденомиоза, требующая хирургического лечения

18
 

Итого

18

 С 2012 года в Салехардской окружной клинической больнице (СОКБ) внедрена методика эмболизации маточных артерий (ЭМА) или эндоваскулярная окклюзия маточных артерий 

  • История метода эмболизации миомы
  • Эмболизация маточных артерий при тяжёлых послеродовых кровотечениях выполняется уже более 20лет.
  • Французский гинеколог Jacgues Ravina выполнял эмболизацию перед гистерэктомией для уменьшения кровопотери во время операции
  • Счастливое открытие
  • Одна из пациенток обнаружила уменьшение кровотечения, боли и объёмных симптомов после эмболизации артерий миомы матки
  • Это наблюдение привело к открытию нового метода лечения миомы – эмболизации маточных артерий. (ЭМА)
  • Как выполняется эмболизация?

Что происходит в результате эмболизации?

Посмотреть презентацию "Эмболизация маточных артерий"

  • Частицы поливинилалкоголя (ПВА) блокируют кровоток в артериях, кров снабжающих миому.
  • Уменьшение кровотока к миоме, приводит к ее деградации
  • Миома дегенерирует, затем отторгается (гиалиновый склероз) и сморщивается

Гинекология:

  • Хирургическое органосохраняющее лечение беременных с миомой матки, доброкачественными опухолевыми заболеваниями яичников и др. опухолевыми заболеваниями гениталий с применением реконструктивно-пластических операций;
  • Хирургическое органосохраняющее лечение женщин с несостоятельностью мышц тазового дна, опущением и выпадением органов малого таза, а также в сочетании со стрессовым недержанием мочи, соединительно-тканными заболеваниями, включая реконструктивно-пластические операции: сакровагинопексию с лапароскопической ассистенцией, оперативные вмешательства с использованием сетчатых протезов;
  • Неинвазивное и малоинвазивное хирургическое органосохраняющее лечение женщин с миомой матки, аденомиозом (узловой формой) с применением реконструктивно-пластических операций, вводится метод эмболизации маточных артерий. 

В гинекологическом отделении СОКБ в единое целое собраны все функциональные направления. Отделение оснащено всем необходимым современным оборудованием. Здесь круглосуточно оказывается весь объём специализированной медицинской помощи на уровне европейских стандартов, где проводятся высокотехнологические реконструктивно-восстановительные и органосохраняющие операции на органах половой системы.

Комплексная диагностика гинекологических заболеваний включает различные методы:

  • Лабораторная диагностика (широкий спектр показателей, ПЦР, бак. посевы)
  • Ультразвуковая диагностика всех органов и систем с допплерографией сосудов
  • Рентгенодиагностика
  • Компьютерная томография с трехмерными реформатами органов и тканей
  • Магнитно-резонансная томография
  • Лапаро - и гистероскопические исследования
  • Гистологическая диагностика (все виды биопсий)
  • Гинекологическая служба располагает всеми возможностями для проведения широкого спектра оперативных вмешательств по поводу заболеваний женской половой системы, органосохраняющего, малоинвазивного и консервативного лечения.

Оперативные вмешательства включают:

Операции на яичниках и маточных трубах:

  • Диагностическая лапароскопия (через проколы, без разреза!)
  • Комплексная диагностическая лапароскопия с целью диагностики и лечения различных форм женского бесплодия
  • Хромогидротубация
  • Сальпинголизис, сальпингостомия, сальпингонеостомия, фимбриолизис
  • Тубэктомия, удаление истмического, ампулярного отдела маточных труб
  • Туботомия с удалением плодного яйца при трубной беременности
  • ВПЯ с локальным введением метотрексата при трубной беременности
  • Пункция, удаление кист яичников
  • Взятие биоптата яичников и патологических образований в малом тазу
  • Энуклеация параовариальных кист.
  • Резекция яичника, электрокаутеризация яичника, удаление доброкачественных образований яичника (киста, фиброма и т.д.) с максимальным сохранением ткани яичника, в том числе лапароскопическим доступомс использованием противоспаечного материала «interceed».
  • Лапароскопия при наружном генитальном эндометриозе, в том числе при распространенных формах: коагуляция и удаление очагов эндометриоза, иссечение ретроцервикального эндометриозав том числе лапароскопическим доступомс использованием противоспаечного материала «interceed».
  • Разделение спаек,в том числе лапароскопическим доступом, с использованием противоспаечного материала «interceed».
  • Хирургическая стерилизация
  • Сальпинго - и овариоэктомия, в том числе лапароскопическим доступомс использованием противоспаечного материала «interceed».
  • Удаление гнойных тубоовариальных образованийс использованием противоспаечного материала «interceed» в том числе лапароскопическим доступом
  • Оперативное лечение склерополикистоза яичников в том числе лапароскопическим доступом
  • Удаление инородных тел малого таза

Операции на матке:

  • Установка и удаление ВМС
  • Выскабливание стенок матки
  • Медицинский аборт
  • Инструментальное удаление плодного яйца методом вакуумэкскохлеации.
  • Диагностическая гистероскопия
  • Диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием.
  • Удаление полипов эндометрия и цервикального канала
  • Гистерорезектоскопические вмешательства удаление субмукозных миоматозных узлов,резекция внутриматочной перегородки, разрушение синехий.
  • Операция Эммета
  • Манчестерская операция
  • Консервативная миомэктомия, в том числе лапароскопическим доступом.
  • Надвлагалищная ампутация матки (типичная, высокая, низкая, с вариациями оперативных вмешательств на придатках) в том числе лапароскопическим доступом
  • Полостная тотальная гистерэктомия с возможными вмешательствами на придатках,с возможным использованием современных синтетических материалов в виде полипропиленовых сеток и лент, в том числе лапароскопическим доступом
  • Влагалищная тотальная гистерэктомия с возможными вмешательствами на придатках, цистоуретеропластикой, пластикой ректоцелес возможным использованием современных синтетических материалов в виде полипропиленовых сеток и лент, с возможной лапароскопической ассистенцией.
  • Удаление культи шейки матки
  • Оперативные вмешательства при рецидивах выпадения половых органов после реконструктивных операцийс использованием современных синтетических материалов в виде полипропиленовых сеток и лент
  • Малое кесарево сечение
  • Наложение кругового шва на шейку матки по Любимовой при истмико-цервикальной недостаточности
  • Прерывание беременности по медицинским показаниям на сроках беременности до 22 недель

Операции на влагалище:

  • Иссечение лигатурных свищей влагалища
  • Удаление кист бартолиновых желез
  • Марсупиализация кист бартолиновых желез
  • Пунктирование, дренирование абсцесса бартолиновой железы
  • Иссечение полипов влагалища
  • Кольпоперинеорафия, кольпоперинеопластика с ушиванием леваторов
  • Ампутация шейки матки по Штурмдорфу при элонгации
  • TVT-O пластика уретры при стрессовом недержании мочи.
  • Рассечение плотной девственной плевы
  • Рассечение синехий вульвы
  • Операции при заращении девственной плевы цервикального канала
  • Пластика половых губ
  • Пластическая хирургия при травме промежности

Консервативное лечение заболеваний женской половой системы:

  • Эндометрит, метроэндометрит, параметрит
  • Пельвиоперитонит
  • Аднексит, сальпингит, сальпингоофорит, оофорит
  • Функциональные кисты яичников
  • Ювенильные кровотечения
  • Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста
  • Перименопаузальные кровотечения
  • Бактериальный вагиноз
  • Кольпит
  • Химиотерапия пациенткам, страдающим злокачественными новообразованиями ЖПО (совместно с онкологами)

Ведение раннего послеоперационного периода:

  • Динамическое наблюдение за каждой пациенткой в течение первых 6-24 часов послеоперационного периода обеспечивают врач и медицинская сестра.
  • Ранняя активизация пациенток в послеоперационном периоде (профилактика послеоперационного спаечного процесса, тромбоэмболических и дыхательных осложнений)
  • Своевременная консультативная помощь смежных специалистов при выявлении сочетанной патологии

  Одной из самых важных задач является создание системы комплексных и эффективных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья супружеской пары и восстановление детородной функции в случае бесплодия у супругов. Лечение бесплодия требуется тогда, когда беременность не наступает в течение одного года регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств. Лечение бесплодия сложный и длительный процесс, требующий большой настойчивости и терпения от супругов и высокой компетентности врача в этих вопросах. В отделении гинекологии СОКБ широко используются методики консервативного и эндоскопического оперативного лечения бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников, индивидуально подбирается гормональная и внутриматочная контрацепция, проводится искусственное прерывание беременности.

Оснащение

  Отделение оснащено гистероскопической, лапароскопической аппаратурой. В отделении освоена и широко применяются диагностическая гистероскопия, лапароскопические оперативные вмешательства любой степени сложности. Режимные кабинеты оснащены необходимым оборудованием и инвентарём, рабочие места врачей и медицинских сестёр оснащены автоматизированным рабочим местом, пожарной и тревожной сигнализацией, необходимыми подсобными помещениями.
Просторные холлы обеспечивают возможность активного ведения послеоперационного периода и комфортного общения пациенток с родными и друзьями. укомплектовано современным комплексом медицинского диагностического, хирургического и эндоскопического оборудования.

Из истории

   Гинекологическое отделение окружной больницы создано в 1977 году, как отдельное структурное подразделение на 40 коек. В 2005 году вошло в структуру хирургического профиля как отдельное подразделение стационара, с фондом 28 койко-мест. С 2014г переведено в структуру перинатального центра с коечным фондом 24 койки. За 40 лет из отделения городской больницы оно выросло до консультативного и организационно-методического центра гинекологической службы округа, базы для подготовки специалистов. В отделение со всего округа направляют женщин с отягощённой соматической патологией, то есть кроме гинекологических проблем, имеющих серьезные сопутствующие недуги, такие как заболевания сердца, сосудов, эндокринные заболевания, включая сахарный диабет. Такие женщины требуют особой предоперационной подготовки, «чуткого» наркоза, последующего «выхаживания». Решение о хирургическом вмешательстве и методе обезболивания принимается коллегиально гинекологом, реаниматологом и врачом профилирующей специальности.

назад                                    в начало страницы   

  • Назад
  • Вперёд

Искать...

Back to top

Киста бартолиновой железы - StatPearls

Продолжение обучения

Киста бартолиновой железы обычно представляет собой одностороннюю бессимптомную закупорку бартолиновой железы, которая может быть случайно обнаружена во время гинекологического осмотра или визуализирующих исследований. В мероприятии описывается оценка и лечение кисты бартолиновой железы, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите распространенные причины обструкции желез, которые приводят к кистам бартолиновой железы.

  • Опишите внешний вид кисты бартолиновой железы и дифференцируйте ее от абсцесса бартолиновой железы при физикальном обследовании.

  • Определить лечение симптоматических кист бартолиновой железы путем разреза и дренирования с установкой катетера Word.

  • Объясните важность сотрудничества и четкого общения между членами межпрофессиональной бригады для улучшения координации лечения и предоставления наилучшего возможного стандарта лечения пациентов с кистой бартолиновой железы.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Бартолиновые железы, также известные как большие вестибулярные железы, представляют собой пару желез размером 0,5 см, расположенных в нижней правой и левой частях в положениях 4 и 8 часов входа во влагалище. Бартолиновая железа — это железа, секретирующая слизь, которая играет роль в вагинальной смазке. Бартолиновые железы, как правило, не пальпируются, если они не закупорены. Кисты и абсцессы часто обнаруживаются после наступления полового созревания и снижения заболеваемости после менопаузы.[1]

Этиология

Киста бартолиновой железы — это доброкачественная закупорка бартолиновой железы, которая обычно бывает односторонней, бессимптомной и может быть обнаружена случайно во время гинекологического осмотра или визуализирующих исследований. Обструкция бартолиновой железы может возникнуть после травмы этой области, эпизиотомии или родов; однако это может также произойти без идентифицируемой причины.

Эпидемиология

Кисты/абсцессы бартолиновой железы преимущественно встречаются у женщин детородного возраста. Заболеваемость кистами бартолиновой железы чаще всего отмечается в начале полового созревания и увеличивается с возрастом вплоть до наступления менопаузы. [3] Симптоматические бартолиновые кисты и абсцессы составляют 2 процента всех посещений гинеколога в год.

Патофизиология

Бартолиновые железы могут образовывать кисту и абсцесс у женщин репродуктивного возраста. И то, и другое трудно отличить при физическом осмотре. Киста обычно имеет диаметр 2-4 см и может вызывать диспареунию, раздражение мочевого пузыря и неопределенные тазовые боли. Киста обычно заполнена негнойной жидкостью, содержащей стафилококки, стрептококки и кишечную палочку.

Анамнез и физикальное исследование

При обследовании пациента с подозрением на кисту/абсцесс бартолиновой железы важно выяснить продолжительность симптомов; нежность при таких действиях, как ходьба, сидение, стояние или половой акт; гнойное отделяемое; наличие в анамнезе кисты/абсцесса бартолиновой железы, вагинальных кровотечений/выделений или инфекций, передающихся половым путем. Кисты бартолиновой железы часто имеют затяжное течение, так как в основном протекают бессимптомно. Примите во внимание возраст пациента, поскольку злокачественное новообразование, хотя и редкое, может иметь сходные проявления.

Физикальное обследование часто выявляет асимметрию с выпячиванием одной стороны (левой или правой) нижней части вульвы. Абсцессы бартолиновой железы, в отличие от кисты бартолиновой железы, очень болезненны. В то время как оба в основном односторонние, бартолиновые абсцессы часто болезненны при пальпации, эритематозны, уплотнены и могут иметь область флюктуации и/или гнойного отделяемого.

Оценка

Абсцессы кисты бартолиновой железы часто не требуют дальнейших лабораторных или рентгенологических исследований; тем не менее, во время разреза и дренирования абсцесса можно проводить посев раны и биопсию. Если подозреваются инфекции, передающиеся половым путем, следует рассмотреть возможность проведения панели по инфекциям, передающимся половым путем (включая гонорею, хламидиоз), и начать соответствующее лечение.

При подозрении на злокачественное новообразование из-за атипичного представления новообразования или если пациент старше 40 лет, следует рассмотреть вопрос о биопсии. [5]

Лечение/управление

Бессимптомные кисты бартолиновой железы не требуют дальнейшего лечения. Кисты или абсцессы бартолиновой железы, которые самопроизвольно дренируются, можно лечить консервативно с помощью сидячих ванн и анальгетиков.

Хотя ни один из методов лечения, хирургический или консервативный, не превосходит любой другой с точки зрения частоты рецидивов, [6] абсцессы бартолиновой железы впервые можно лечить с помощью разреза и дренирования с установкой катетера Word из-за простоты и эффективности лечения.

Перед началом процедуры необходимо собрать анамнез аллергии, поскольку стержень катетера Word состоит из латекса, а марсупиализация является процедурой выбора для лиц с аллергией на латекс.

Хотя это не стерильная процедура, рекомендуется использовать маску с лицевым щитком и халат.

Разрез и дренирование с помощью катетера Word выполняются путем предварительной очистки области повидон-йодом и анестезии места, где будет сделан разрез, 3 мл 1% лидокаина. Скальпелем № 11 следует сделать небольшой, примерно 3 мм, вертикальный разрез вдоль поверхности слизистой оболочки малых половых губ, чтобы избежать явного рубцевания и снизить риск смещения катетера Word. Эвакуированные гнойные выделения могут быть отправлены в лабораторию для посева, и в это же время может быть выполнена биопсия. Затем вводят катетер Word так, чтобы кончик баллона находился в полости абсцесса. Накачайте наконечник баллона 3–5 мл солевого раствора. Для удобства и для уменьшения вероятности смещения внешняя часть катетера Word вводится во влагалище. Катетеры Word следует оставлять на месте не менее чем на 4 недели для надлежащего дренирования и эпителизации ходов.[7]

Разрез и дренирование с установкой катетера Word можно предпринять во второй раз при рецидивирующем абсцессе бартолиновой железы с добавлением антибиотиков. Антибиотики должны охватывать стафилококки, специфически устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus и виды стрептококков, а также кишечные грамотрицательные аэробы, включая Escherichia coli. Выбор антибиотиков включает только триметоприм-сульфаметоксазол, амоксициллин-клавуланат плюс клиндамицин или цефиксим плюс клиндамицин. В настоящее время также может быть рассмотрено направление к гинекологу для марсупиализации.

Антибиотикотерапия должна быть рассмотрена у тех, у кого первоначальная I&D (разрез и дренирование) с установкой катетера Word оказалась неудачной, у пациентов с системными симптомами, включая лихорадку, у пациентов с подозрением на сепсис и у пациентов с высоким риском рецидива.

Марсупиализация выполняется гинекологом в операционной, и по этой причине сначала обычно предпринимаются попытки разреза и дренирования с установкой катетера Word. Марсупиализация выполняется путем создания 2-сантиметрового разреза латеральнее гименального кольца, выворачивания краев пинцетом и пришивания краев к поверхности эпителия узловыми рассасывающимися швами.

Другие менее распространенные процедуры включают абляцию нитратом серебра[9], вапоризацию лазером на углекислом газе[10], размещение кольца Якоби [11] и иссечение бартолиновой железы в крайнем случае, когда другие методы не дали результата.

Беременных женщин с бартолиновыми абсцессами следует лечить так же, как и небеременных женщин, за исключением удаления бартолиновой железы из-за повышенного риска кровотечения.

Дифференциальная диагностика

  • Другие кисты (включения, Гартнера, Скена, сальные, канала Нака)

  • Vaginal prolapse

  • Vulvar angiomyofibroblastoma

  • Endometriosis

  • Choriocarcinoma

  • Myeloid sarcoma

  • Perineal leiomyoma

  • Myxoid leiomyosarcoma

  • Fibroma

  • Angiomyxoma

  • Гематома

  • Миобластома

  • Ишиоректальный абсцесс

  • Folliculitis

  • Fibroadenoma

  • Lipoma

  • Papillary hidradenoma

  • Syringoma

  • Adenocarcinoma

  • Squamous cell carcinoma

Pertinent Studies and Ongoing Trials

In исследование WoMan (всемирный катетер и марсупиализация у женщин с кистой или абсцессом бартолиновой железы), рандомизированное контролируемое исследование в Нидерландах и Англии в период с августа 2010 г. по май 2014 г. 161 женщина была случайным образом распределена для лечения с помощью катетера Word или марсупиализации. сравнить рецидивы кисты или абсцесса в течение 1 года.

Рецидив возник у 10 женщин (12%) в группе с катетером Word и у 8 женщин (10%) в группе марсупиализации. В течение первых 24 часов после лечения 33% использовали анальгетики в группе с катетером Word по сравнению с 74% в группе марсупиализации. Время от постановки диагноза до лечения составило 1 час для установки катетера Word против 4 часов для марсупиализации.

Частота рецидивов была сопоставима в двух группах; однако группа марсупиализации увеличила использование анальгетиков в течение первых 24 часов и увеличила продолжительность лечения.

Прогноз

Прогноз отличный, но если киста только что аспирирована, сообщается о высокой частоте рецидивов. Частота заживления и рецидивов одинакова при фистулизации, марсупиализации, нитрате серебра и алкогольной склеротерапии. Аспирация иглы, разрез и дренирование, две простейшие процедуры, не рекомендуются из-за относительно высокой частоты рецидивов [12].

Осложнения

Лечение кист бартолиновой железы традиционным хирургическим путем характеризуется некоторыми недостатками и осложнениями, такими как кровотечение, послеоперационная диспареуния, инфекции, необходимость общей анестезии. Напротив, лазерная хирургия CO2 может быть менее инвазивной и более эффективной, поскольку она решает многие проблемы традиционной хирургии.

Послеоперационный и реабилитационный уход

В течение нескольких дней рекомендуются сидячие ванны. Настоятельно рекомендуются ранние прогулки и потребление достаточного количества воды.

Предупреждение и просвещение пациентов

Врач, медсестра и фармацевт играют ключевую роль в информировании пациентов и их семей об их состоянии. Женщин следует проинструктировать о наблюдении за любыми признаками инфекции, такими как выделения из влагалища с неприятным запахом или любое аномальное кровотечение. Женщин следует поощрять пить достаточное количество воды и рано ходить, так как это поможет ускорить их выздоровление.

Улучшение результатов медицинского персонала

Медсестра, клиницист и фармацевт должны эффективно сотрудничать при оказании помощи женщинам с патологией бартолиновой железы, чтобы добиться наилучших возможных результатов для этих женщин и их семей. Женщин с кистой бартолиновой железы обычно сначала осматривает лечащий врач, практикующая медсестра или терапевт. Из-за обширного дифференциала важно привлекать гинеколога к уходу за такими пациентками.

Фармацевт играет очень важную роль в информировании пациентов о доступных противомикробных препаратах и ​​предоставлении им необходимой информации о лекарственных взаимодействиях, чтобы избежать возможных осложнений, которые можно было бы предотвратить. Фармацевт должен информировать пациента о соблюдении режима лечения и побуждать его немедленно сообщать о любых нежелательных явлениях или проблемах.

В то время как фактическое дренирование или марсупиализация выполняется гинекологом, последующее наблюдение за пациентом и обучение проводится практикующей медсестрой. Практикующая медсестра должна обучить пациента тому, как выполнять сидячие ванны и поддерживать гигиену промежности. Если назначены антибиотики. Все пациенты нуждаются в последующем наблюдении, чтобы убедиться, что заживление произошло.

Лучший стандарт помощи женщинам с кистами или абсцессами бартолиновой железы никогда не может быть достигнут без межпрофессионального сотрудничества между медсестрой, клиницистом и фармацевтом. Четкая и эффективная коммуникация между членами межпрофессиональной команды является ключом к успешному ведению женщин с патологией бартолиновой железы. [Уровень V] 

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Прокомментируйте эту статью.

Рисунок

Пример катетера для бартолиновой железы, используемого в некоторых случаях при лечении кист бартолиновой железы. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, AS, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Киста бартолиновой железы. StatPearls Publishing Illustration

Ссылки

1.

Lee WA, Wittler M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 2 февраля 2022 г. Киста бартолиновой железы. [В паблике: 30335304]

2.

Пандир Дж., Олд Б.Дж. Обзор лечения заболеваний бартолиновой железы. J Obstet Gynaecol. 2008 февраля; 28 (2): 161-5. [PubMed: 18393010]

3.

Юк Дж.С., Ким Й.Дж., Хур Дж.И., Шин Дж.Х. Заболеваемость кистами и абсцессами бартолиновых протоков в Республике Корея. Int J Gynaecol Obstet. 2013 июль; 122 (1): 62-4. [PubMed: 23618035]

4.

Марцано Д.А., Хефнер Х.К. Киста бартолиновой железы: прошлое, настоящее, будущее. J Низкий генитальный тракт Dis. 2004 июль; 8 (3): 195-204. [PubMed: 15874863]

5.

Visco AG, Del Priore G. Увеличение бартолиновой железы в постменопаузе: оценка риска развития рака в больнице. Акушерство Гинекол. 1996 г. , февраль; 87 (2): 286–90. [PubMed: 8559540]

6.

Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, Zafarmand MH, Geomini P, van Kesteren P, Radder CM, van der Voet LF, Roovers J, Graziosi G, van Baal WM, van Bavel J, Catshoek R, Klinkert ER, Huirne J, Clark TJ, Mol B, Reesink-Peters N. Катетер Word и марсупиализация у женщин с кистой или абсцессом бартолиновой железы (исследование женщины): рандомизированное клиническое исследование пробный. БЖОГ. 2017 Январь; 124 (2): 243-249. [PubMed: 27640367]

7.

Reif P, Ulrich D, Bjelic-Radisic V, Häusler M, Schnedl-Lamprecht E, Tamussino K. Лечение кисты и абсцесса бартолиновой железы с использованием катетера Word: внедрение, частота рецидивов и расходы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 июль; 190:81-4. [PubMed: 25963974]

8.

JACOBSON P. Лечение вульвовагинальной (бартолиновой) кисты путем марсупиализации. West J Surg Obstet Gynecol. 1950 декабрь; 58 (12): 704-8. [В паблике: 14798829]

9.

Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Haberal A. Проспективное рандомизированное исследование марсупиализации по сравнению с применением нитрата серебра при лечении кист и абсцессов бартолиновой железы. J Миним инвазивный гинекол. 2009 март-апрель;16(2):149-52. [PubMed: 19598336]

10.

Фамбрини М., Пенна С., Пьералли А., Фаллани М.Г., Андерссон К.Л., Лоцца В., Скарселли Г., Маркионни М. Лазерная вапоризация кисты бартолиновой железы углекислым газом: ретроспектива анализ по 200 случаям. J Миним инвазивный гинекол. 2008 г., май-июнь; 15(3):327-31. [В паблике: 18439506]

11.

Кушнир В.А., Москера К. Новая методика лечения кист и абсцессов бартолиновой железы. J Emerg Med. 2009 май; 36(4):388-90. [PubMed: 1

18]

12.

Omole F, Kelsey RC, Phillips K, Cunningham K. Киста бартолиновой протоки и абсцесс железы: делопроизводство. Ам семейный врач. 2019 15 июня; 99 (12): 760-766. [PubMed: 31194482]

13.

Фрега А., Шимберни М., Ралли Э., Верроне А., Манзара Ф., Шимберни М., Нобили Ф., Казерта Д. Осложнения и частота рецидивов при лазерном СО2 по сравнению с традиционной хирургией при лечении кисты бартолиновой железы. Arch Gynecol Obstet. 2016 авг; 294(2):303-9. [PubMed: 26922440]

Анатомия, брюшная полость и таз, бартолиновая железа - StatPearls

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальных институтов здоровья.

StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2022 янв.

StatPearls [Интернет].

Показать детали

Критерий поиска

Катарина Куарежма; Пол Б. Спарзак.

Информация об авторе

Последнее обновление: 24 января 2022 г.

Введение

Бартолиновые железы (или большие вестибулярные железы) являются важными органами женской репродуктивной системы. Датский анатом Каспар Бартолин Секундус впервые описал их в 1677 году. Их основная функция заключается в выработке слизистого секрета, который способствует выработке смазки во влагалище и вульве. Железы расположены в преддверии вульвы, по обе стороны от наружного отверстия влагалища. Они гомологичны бульбоуретральным (куперовым) железам у мужчин.

Патология бартолиновой железы может проявляться бессимптомным образованием, вызывающим только асимметрию вульвы. Симптоматические образования могут проявлять сильную болезненность, окружающие их эритему и отек. Кисты и абсцессы чаще образуются у женщин репродуктивного возраста и не требуют лечения. В редких случаях при подозрении на злокачественное новообразование может потребоваться массовая биопсия и иссечение.

Структура и функция

Основной функцией бартолиновых желез является выработка слизистого секрета, который смазывает дистальный конец влагалища во время полового акта. Железы становятся активными после менархе и не пальпируются. Каждая железа имеет овальную форму и имеет размеры в среднем 0,5 см. Выносящий проток длиной два сантиметра соединяет каждую железу с заднелатеральной частью входа во влагалище (между девственной плевой и малыми половыми губами) [2].

Эмбриология

Во время эмбриогенеза мочеполовой синус дает начало бартолиновым железам, нижней части влагалища и большей части его эпителия. Тело каждой бартолиновой железы состоит из муцинозных ацинусов, выстланных простым столбчатым эпителием. Их выводящие протоки состоят из переходного эпителия, который сливается с плоским эпителием, когда отверстия открываются во влагалище.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Наружная половая артерия обеспечивает кровоснабжение бартолиновых желез. Обе железы впадают в поверхностные паховые и тазовые лимфатические узлы.[2]

Нервы

Половой нерв иннервирует бартолиновые железы.[2]

Хирургические аспекты

Разрез и дренирование плюс размещение катетера Word

Скальпель используется для выполнения медиального разреза кисты/абсцесса после применения местного анестетика. Разрез не следует выполнять снаружи большой губы из-за риска образования свища.[4] Катетер Word (небольшая тонкая резиновая трубка с надувным баллончиком) помещается внутрь кисты после удаления ее содержимого. Катетер может оставаться на месте до четырех недель для непрерывного дренирования и реэпителизации нового тракта оттока.

Марсупиализация

Скальпель используется для выполнения эллиптического разреза слизистой оболочки вульвы и нижележащей стенки кисты. Следует соблюдать осторожность, чтобы не надрезать внешний край большой губы из-за риска образования свища. После дренирования содержимого открытой полости края полости кисты подшивают к окружающей коже. Эта процедура формирует постоянный открытый карман, и новый тракт оттока со временем сжимается по мере заживления.

Хирургическое иссечение

Иссечение кисты или абсцесса бартолиновой железы может потребоваться, если стационарное лечение не дает результатов. Возможные осложнения включают повышенный риск кровотечения, послеоперационную инфекцию, боль, вторичную по отношению к рубцовой ткани, и осложнения от общей анестезии. Хирургическое удаление бартолиновых желез не влияет на сексуальную функцию [5]. Эту процедуру должен проводить специалист.

Хирург использует скальпель, чтобы выполнить эллиптический разрез слизистой оболочки вульвы. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не надрезать кисту/абсцесс. Вскрытие острым и тупым методами отделяет кисту/абсцесс от окружающих структур. В основании определяется киста бартолиновой железы. Кровоснабжение может быть перевязано с помощью прижигания или шва. Затем кисту/абсцесс можно полностью удалить. Используя многослойное закрытие, пространство, где была киста/абсцесс бартолиновой железы, закрывается узловыми швами. Слизистый слой ушивают простым непрерывным швом.

Другие методы лечения

Лазерная терапия углекислым газом может обеспечить вапоризацию кисты в амбулаторных условиях. Исследование Fambrini M et al. пришел к выводу, что вапоризация лазером CO2 является безопасным и эффективным способом полного лечения кисты бартолиновой железы. [6] Абляция нитратом серебра после дренирования кисты была так же эффективна, как марсупиализация, и вызывала меньшее образование рубцов в проспективном рандомизированном исследовании [7]. Такие процедуры, как фенестрация кисты/абсцесса и аспирация иглой со спиртосклеротерапией или без нее, требуют дальнейших клинических исследований.

Клиническое значение

Кисты, абсцессы и новообразования бартолиновой железы могут существенно повлиять на жизнь женщины. Боль и отек могут помешать сидеть, ходить и заниматься сексом. Диагноз бартолиновых кист и абсцессов часто ставится клинически. Для атипичных новообразований может потребоваться дополнительная визуализация (например, магнитно-резонансная), биопсия ткани или полное иссечение.

Киста бартолиновой железы

Кисты бартолиновой железы составляют примерно 2% всех посещений гинеколога каждый год.[8] Киста может образоваться в результате закупорки выводящего протока, что приводит к скоплению слизи и растяжению железы. Кисты часто бывают стерильными и односторонними. Они представляют собой безболезненные массы, обычно выявляемые при обычном гинекологическом осмотре. В редких случаях большие кисты могут вызывать сексуальный дискомфорт или деформацию вульвы.

Бессимптомные кисты у здоровых пациентов могут получать консервативное лечение.[9] Киста, которая разрывается и дренируется спонтанно, может потребовать только горячих сидячих ванн. В некоторых случаях кисты могут увеличиться в размерах, стать болезненными или инфицироваться. Варианты лечения доступны для облегчения симптомов, а также косметических проблем. Антибиотики могут быть необходимы в случае вторичной инфекции. Пациентам в постменопаузе могут потребоваться дополнительные исследования, чтобы исключить возможность рака.

Абсцесс бартолиновой железы

Абсцессы бартолиновой железы могут быть результатом либо инфицированной кисты, либо первичной инфекции железы. Обычно они проявляются сильной болью и отеком, что затрудняет сидение, ходьбу и половой акт. Другие признаки и симптомы могут включать:

  • Острый болезненный односторонний отек вульвы

  • Эритема и отек вокруг колеблющегося образования вульвы0005

  • Лихорадка не характерна для здоровых пациентов

Исследование Kessous et al. описал наиболее распространенные микробные патогены, связанные с бартолиновыми абсцессами. Escherichia Coli был наиболее часто встречающимся патогеном (43,6%), за ним следовали Staphylococcus a ureus (6,4%), группа B Streptococci (4,8%) и Enterococcus spp (4,8%). Менее 10% случаев имели полимикробное происхождение. E. Coli -положительные культуры чаще встречались при рецидивирующих инфекциях (56,8%), чем при первичных инфекциях (37%).[10] Инфекции, передающиеся половым путем, редко были причиной, но тестирование на хламидийную и гонококковую инфекцию остается важным у восприимчивых пациентов. Применение антибиотиков широкого спектра действия рекомендуется при отсутствии микробной чувствительности. [4]

Существует множество вариантов лечения симптоматических бартолиновых кист или абсцессов. Наиболее распространенные вмешательства включают разрез, дренирование с установкой катетера Word и марсупиализацию абсцесса. Систематический обзор BJG Illingworth et al. обнаружили, что текущие данные рандомизированных испытаний не поддерживают использование какого-либо одного хирургического метода. [11] Исходы других вмешательств, таких как введение катетера с резиновым кольцом, закрытие полости и алкогольная склеротерапия, еще недостаточно изучены.

Кисты и абсцессы бартолиновой железы очень редко могут приводить к сложным и плохо изученным осложнениям, таким как ректовагинальный свищ или свищ ректо-бартолинового протока.[12]

Доброкачественная опухоль бартолиновой железы

Доброкачественные солидные поражения бартолиновой железы редко упоминаются в литературе. Гистопатология иссеченных желез включает узловую гиперплазию и аденомы.[13][14]

Карцинома бартолиновой железы

Первичная карцинома бартолиновой железы встречается редко и составляет от 1 до 5 процентов всех злокачественных новообразований вульвы. [15][16] Заболеваемость наиболее высока у женщин в возрасте 60 лет.[2] Атипичные проявления должны вызвать подозрение на возможную карциному, и это заслуживает рассмотрения при дифференциальной диагностике любого увеличивающегося бессимптомного образования вульвы у женщин в постменопаузе. Злокачественные образования также могут быть фиксированы к подлежащим тканям.

Ретроспективное когортное исследование показало, что резекция бартолиновой опухоли у женщин в постменопаузе не оправдана в качестве лечения первой линии, поскольку заболеваемость раком очень низка (0,114 на 100 000 женщин-лет). Этим пациентам может быть полезен массивный дренаж и селективная биопсия [17].

Аденокарциномы и плоскоклеточные карциномы являются двумя наиболее распространенными гистологическими типами первичной карциномы бартолиновой железы. Другими более редкими типами являются переходные, аденоидно-кистозные и недифференцированные карциномы. Вирус папилломы человека (ВПЧ) типа 16 ранее был обнаружен с помощью полимеразной цепной реакции в плоскоклеточном раке.

Other Issues

Ретроспективное когортное исследование показало низкую частоту абсцессов бартолиновой железы (0,13%) во время беременности. Не было существенной разницы в патогенах, обнаруженных в культурально-положительных образцах беременных и небеременных женщин.[19]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Рисунок

Бартолинова железа. Иллюстрация Эммы Грегори

Ссылки

1.

Бора С.А., Condous G. Бартолин, вульвы и промежности абсцессы. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 23 октября 2009 г. (5): 661-6. [PubMed: 19647493]

2.

Lee MY, Dalpiaz A, Schwamb R, Miao Y, Waltzer W, Khan A. Клиническая патология бартолиновых желез: обзор литературы. Курр Урол. 2015 май;8(1):22-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4483306] [PubMed: 26195958]

3.

Хеллер Д.С., Бин С. Поражения бартолиновой железы: обзор. J Низкий генитальный тракт Dis. 2014 окт; 18 (4): 351-7. [В паблике: 24914884]

4.

Хилл Д.А., Ленсе Дж.Дж. Кабинетное лечение кист и абсцессов бартолиновой железы. Ам семейный врач. 1998 01 апреля; 57(7):1611-6, 1619-20. [PubMed: 9556648]

5.

Айдоган Матик Б., Аслан Цетин Б., Цетин Х. Сексуальная функция после лечения абсцесса бартолиновой железы: рандомизированное исследование методов марсупиализации и иссечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 ноябрь; 230:188-191. [PubMed: 30308402]

6.

Фамбрини М., Пенна С., Пьералли А., Фаллани М.Г., Андерссон К.Л., Лоцца В., Скарселли Г., Маркионни М. Лазерная вапоризация кисты бартолиновой железы углекислым газом: ретроспективный анализ 200 случаев. J Миним инвазивный гинекол. 2008 г., май-июнь; 15(3):327-31. [PubMed: 18439506]

7.

Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Haberal A. Проспективное рандомизированное исследование марсупиализации по сравнению с применением нитрата серебра при лечении кист и абсцессов бартолиновой железы. J Миним инвазивный гинекол. 2009 г.март-апрель;16(2):149-52. [PubMed: 19598336]

8.

Марцано Д.А., Хефнер Х.К. Киста бартолиновой железы: прошлое, настоящее, будущее. J Низкий генитальный тракт Dis. 2004 г., июль; 8 (3): 195–204. [PubMed: 15874863]

9.

Lee WA, Wittler M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 февраля 2021 г. Киста бартолиновой железы. [PubMed: 30335304]

10.

Кессоус Р., Ариха-Тамир Б., Шейзаф Б., Штейнер Н., Моран-Гилад Дж., Вайнтрауб А.Ю. Клинико-микробиологическая характеристика абсцессов бартолиновой железы. Акушерство Гинекол. 2013 Октябрь;122(4):794-799. [PubMed: 24084536]

11.

Иллингворт Б., Чулок К., Шоуэлл М., Кирк Э., Даффи Дж. Оценка лечения кисты или абсцесса бартолиновой железы: систематический обзор. БЖОГ. 2020 Май; 127 (6): 671-678. [PubMed: 31876985]

12.

Ким Ю.С., Хан Х.С., Со М.В., Ким В.С., Ли Д.Х., Пак Н.К., Сан Д.Х. Свищ ректо-бартолинова протока: история болезни. Гинеколь Обстет Инвест. 2015;79(2):136-8. [PubMed: 25633604]

13.

Hjortø SP, Pehrson C, Gernow A. [Узловая гиперплазия бартолиновой железы]. Угескр Лаегер. 2010 22 марта; 172 (12): 969-70. [PubMed: 20334800]

14.

Ценг Ю.А., Лоуренс В.Д., Слейтер С.Э. Узловая гиперплазия бартолиновой железы, доброкачественная имитация агрессивной ангиомиксомы: серия случаев и обзор литературы. Int J Gynecol Pathol. 2018 ноябрь;37(6):554-558. [PubMed: 28914673]

15.

Wu JC, Xi ML, Wang YQ, Tang WB, Zhang YQ. Первичная мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома бартолиновой железы: клинический случай. Онкол Летт. 2018 Октябрь; 16 (4): 4434-4438. [Бесплатная статья PMC: PMC6126345] [PubMed: 30197672]

16.

Heine O, Vahrson H. [Первичный рак бартолиновой железы]. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1987 г., январь; 47 (1): 35–40. [PubMed: 3569825]

17.

Visco AG, Del Priore G. Увеличение бартолиновой железы в постменопаузе: оценка риска развития рака в больнице. Акушерство Гинекол. 1996 г., февраль; 87 (2): 286–90. [PubMed: 8559540]

18.

Felix JC, Cote RJ, Kramer EE, Saigo P, Goldman GH. Карциномы бартолиновой железы. Гистогенез и этиологическая роль вируса папилломы человека. Ам Джей Патол. 1993 марта; 142(3):925-33. [Бесплатная статья PMC: PMC1886794] [PubMed: 8384409]

19.

Boujenah J, Le SNV, Benbara A, Bricou A, Murtada R, Carbillon L. Абсцесс бартолиновой железы во время беременности: отчет о 40 пациентах. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Май; 212:65-68. [PubMed: 28342391]

Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC.

Эта книга распространяется в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution 4.


Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.