Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Что такое диабетическая стопа патогенез ее формирования


Диабетическая стопа | Что такое синдром диабетической стопы, лечение, симптомы

Содержание:

  • Синдром диабетической стопы
  • Классификация форм диабетической стопы
  • Ишемическая форма диабетической стопы
  • 4 стадии течения ишемической формы диабетической стопы
  • Нейропатическая форма диабетической стопы
  • Смешанная-нейроишемическая форма диабетической стопы
  • Диагностика диабетической стопы

Сахарный диабет – хроническая болезнь, которая сопровождается высоким уровнем глюкозы в крови, серьезным нарушением многих обменных процессов в организме. Им страдает от 4 до 7 % населения в разных странах мира. С каждым годом процент заболеваемости стремительно растет. Сейчас количество больных превышает 420 миллионов человек.

Синдром диабетической стопы

Синдро́м диабети́ческой стопы́ — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях приводящей к ампутации конечности. Длительная некорригируемая гипергликемия при сахарном диабете вызывает специфические изменения сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию), а также периферических нервов (диабетическую нейропатию). Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены синдромом диабетической стопы около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. У большинства больных сахарным диабетом 1 типа синдром диабетической стопы развивается через 7-10 лет от начала болезни. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза.

Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.


Классификация форм диабетической стопы

  • ишемическую ( 10-15 %)
  • нейропатическую (60-75%)
  • смешанную–нейроишемическую (20-30%) форму диабетической стопы.

Ишемическая форма диабетической стопы

При ишемической форме диабетической стопы преобладающим является нарушение кровоснабжения конечности за счет поражения крупных и мелких сосудов. Ишемический синдром протекает с выраженным стойким отеком, перемежающейся хромотой , болями в ногах, быстрой утомляемостью ног, пигментацией кожи и т. д В дебюте ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы. Стопа бледная и холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует. На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации. Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V плюснефаланговых суставов, лодыжке. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого цвета. Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи).


4 стадии течения ишемической формы диабетической стопы

В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии:

  • 1 стадия - пациент с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км;
  • 2 стадия - пациент может безболезненно пройти пешком около около 200м;
  • 3 стадия - пациент может пройти пешком около менее 200м, в некоторых случаях боль возникает в покое;
  • 4 стадия - характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы или голени.

Нейропатическая форма диабетической стопы

Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и т. д.), деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы. Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека. Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва. Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата и проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.

Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).


Смешанная-нейроишемическая форма диабетической стопы

При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы.

В зависимости от тяжести проявлений в течении синдрома диабетической стопы выделяют стадии:

  • 0 – высокий риск развития диабетической стопы: имеется деформация стопы, мозоли, гиперкератоз, однако язвенные дефекты отсутствуют
  • 1 – стадия поверхностной язвы, ограниченной пределами кожи
  • 2 – стадия глубокой язвы с вовлечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий, однако без поражения костей
  • 3 – стадия глубокой язвы с поражением костей
  • 4 – стадия ограниченной гангрены
  • 5 – стадия обширной гангрены.

Диагностика диабетической стопы

Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться у эндокринолога-диабетолога, сосудистого хирурга, ортопеда.

Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.

Диагноз «Синдром диабетической стопы» устанавливается при первом хирургическом осмотре. Обязательно проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой.

Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.

При ишемической форме диабетической стопы проводится комплексное обследование больных, включающее выполнение:

  • УЗДГ сосудов нижних конечностей, метод, позволяющий выявить утолщение и кальциноз периферических артерий, изменение скорости кровотока;
  • рентгеноконтрастной ангиографии и периферической КТ-артериографии – это методы точной топической диагностики сужения сосудов, позволяющие выбрать правильную тактику лечения у каждого конкретного больного
  • рентгенография стопы в 2-х проекциях выполняется при подозрении на остеоартропатию,
  • выполнение бактериологического посева для уточнения характера микрофлоры и подбора соответствующей антибактериальной терапии у больных с язвенными дефектами на стопе.

Диабетическая стопа – симптомы, лечение, признаки

Что это такое

Диабетической стопой называют одно из серьезных осложнений сахарного диабета. Это негативные (патологические) изменения стоп в виде язв, поражения костей и суставов, потери чувствительности кожи. Заболевание не только значительно распространено среди пациентов с сахарным диабетом, но и в запущенных случаях без своевременного обращения к врачу может привести к ампутации.


Причины и профилактика возникновения диабетической стопы

Причины диабетической стопы кроются в общих изменениях кровообращения на фоне сахарного диабета. Когда долгое время в крови содержится избыточное количество глюкозы, то неизбежно происходят нарушения в углеводном и липидном обменах. Природа этих нарушений до сих пор активно изучается, так как тема сахарного диабета крайне актуальна для многих тысяч пациентов. Изменения в обменных процессах становятся или причиной, или катализатором атеросклероза, т.е. сужения артерий и ухудшения кровоснабжения тканей организма.

В первую очередь ввиду физиологических особенностей страдать начинают ткани нижних конечностей, особенно нервные окончания: клетки не получают необходимого количества питательных веществ и постепенно либо отмирают, либо претерпевают необратимые изменения. После этого появляющиеся на стопах мелкие ранки заживают медленнее, болевой синдром ослаблен из-за некорректной работы нервных окончаний, раны могут разрастаться, в них могут попадать бактерии, вирусы, вызывая нагноения, которые без лечения быстро превратятся в трофические язвы.

Таким образом, причиной возникновения диабетической стопы изначально является нарушение кровоснабжения на фоне гипергликемии. А на дальнейшее развитие оказывают негативное влияние травмы, повреждения стоп, грибковые поражения, тесная обувь, гипертония.

К сожалению, многие пациенты с сахарным диабетом сталкиваются и с СДС. Поэтому так важно ответственное и внимательное отношение к своему здоровью, ведь существуют действенные методы профилактики диабетической стопы.

Во-первых, это наблюдение и контроль за течением сахарного диабета – в этом поможет опытный специалист нашего Центра.

Во-вторых, нужно развить привычку регулярно осматривать стопы и отмечать любые мелкие изменения вплоть до долго незаживающей мозоли.  Заболевание слишком серьезно, чтобы пренебрегать даже мелочами.

В-третьих, полезно научиться несложным манипуляциям по уходу, поддержанию гигиены стоп: ежедневные осмотры, регулярное мытье, смена носков, ношение удобной обуви, обрезание ногтей. Лучше реже ходить босиком и в обуви с открытыми носками во избежание травм.

Симптомы диабетической стопы

Синдром диабетической стопы очень коварен: отмирающие нервные окончания не позволяют человеку отследить болевой синдром, как сигнал начавшихся в тканях изменений. Поэтому долгое время проблема остается незамеченной.

Есть три вида диабетической стопы со своими специфическими симптомами:

  • Нейропатическая – связана с деструкцией нервных окончаний. Выражается в повышенной сухости кожи стоп, онемении, снижении или потере чувствительности кожи, болезненных ощущениях при ходьбе, которые проходят в состоянии покоя.
  • Ишемическая – связана с нарушениями кровоснабжения. Проявляется в отеках, покраснении, сильных болях в стопах по ночам, изменениях цвета кожи, врастании ногтей, пигментации.
  • Смешенная или нейроишемическая – встречается часто, т.к. обычно нарушения происходят и в кровеносной, и в нервной системах взаимосвязано. Поэтому перечисленные выше симптомы могут присутствовать одновременно.

Дополнительными общими симптомами, которые должны вызвать подозрение, можно считать:

  • судороги в икрах;
  • зуд в стопах, покалывания;
  • быстрая утомляемость стоп;
  • долго незаживающие царапины, мозоли;
  • мелкие пузырьки с прозрачной жидкостью;

Появление язв на стопах является самым тяжелым и запущенным симптомом.


Диагностика

Диагностика диабетической стопы заключается в изучении истории течения сахарного диабета, опросе, осмотре пациента. Дополнительно для выяснения механизма возникновения осложнения нужно исследовать состояние суставов, сосудов, нервных окончаний стопы – это может быть рентген, МРТ, ангиография, ультразвуковая допплерография.

Лечение диабетической стопы

Варианты лечения диабетической стопы зависят от возможностей медицинского центра, в который вы обратитесь. В ФНКЦ лечение сахарного диабета и осложнений выделено в одно из основных направлений деятельности, поэтому наши специалисты располагают всеми необходимыми знаниями, навыками и обеспечены современной лечебно-диагностической базой для успешного лечения пациентов.

Лечение обычно разделяют на консервативное и хирургическое. Консервативное включает в себя в первую очередь меры по стабилизации уровня сахара в крови и снижении нагрузки на ноги. В некоторых случаях может быть полезна лекарственная терапия сосудорасширяющими препаратами. При обращении к врачу на стадии появления язв – важно не допустить их распространения, если состояние язв запущенное, то необходимо удалить их хирургически.

Помимо удаления язв, хирургическое лечение диабетической стопы заключается в малоинвазивной (т.е. с минимальным вмешательством) операции. В ходе операции в крупные сосуды стопы через небольшое отверстие вводится баллон, продвигаясь по сосуду, он расширяет зазор. После этого в место сужения сосуда вводится стент, который будет поддерживать стенки, чтобы не допустить повторного сужения.

Наши специалисты рассматривают диабетическую стопу комплексно вместе с основным заболеванием (сахарным диабетом) и возможными сопутствующими (атеросклероз, нейропатия, гипертония). Поэтому и лечение проводится комплексно ради достижения максимального эффекта: к лечению одного пациента могут быть привлечены несколько специалистов, зачастую даже из разных отделений (гастроэнтерологического, хирургического, кардиологического). При таком подходе пациенты получают всю необходимую медицинскую помощь в одном месте под контролем своего лечащего врача.

Записаться на консультацию к врачу - эндокринологу вы можете через специальную форму на сайте или по телефону.

Диабетическая стопа: патофизиология, оценка и лечение

Обзор

. 2018 июнь-декабрь;31(2-4):43-48.

doi: 10.1053/j.semvascsurg.2019.02.001. Epub 2019 6 февраля.

Деннис Ф Бандык 1

принадлежность

  • 1 Отделение сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Калифорнийский университет, Сан-Диего, 9434 Medical Center Drive, почтовый индекс 7403, La Jolla, CA 92037. Электронный адрес: [email protected]
  • PMID: 30876640
  • DOI: 10.1053/j.semvascsurg.2019.02.001

Обзор

Деннис Ф Бандык. Семин Васк Сург. 2018 июнь-дек.

. 2018 июнь-декабрь;31(2-4):43-48.

doi: 10.1053/j.semvascsurg.2019.02.001. Epub 2019 6 февраля.

Автор

Деннис Ф Бандык 1

принадлежность

  • 1 Отделение сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Калифорнийский университет, Сан-Диего, 9434 Medical Center Drive, почтовый индекс 7403, La Jolla, CA 92037. Электронный адрес: [email protected]
  • PMID: 30876640
  • DOI: 10.1053/j.semvascsurg. 2019.02.001

Абстрактный

Патофизиология диабетической язвы стопы и инфекции мягких тканей обусловлена ​​невропатией, травмой и, у многих пациентов, сопутствующей окклюзионной болезнью периферических артерий. Диабетическая невропатия приводит к деформации стопы, что приводит к повышенному давлению на кожу при ходьбе. Как только язва стопы развивается, конечность подвергается высокому риску инвазивной инфекции, и в сочетании с окклюзионным заболеванием периферических артерий у пациента следует рассматривать критическую ишемию конечности. Рекомендуется междисциплинарный подход к лечению диабетической стопы, который включает ежегодные (3-месячные интервалы у пациентов с высоким риском) осмотры лечащим врачом и направление к ортопеду и сосудистому хирургу диабетиков с язвой стопы для оценки состояния стопы. артериальная перфузия и разгрузочная терапия для снижения подошвенного кожного давления при ходьбе. При развитии инвазивной инфекции стопы и поражении ткани под фасцией рекомендуется стационарное лечение для системной антибактериальной терапии, сосудистых лабораторных исследований перфузии артерий конечности и хирургической обработки инфицированной ткани. Целью лечения является достижение излеченной стопы и сохранение амбулаторного состояния пациента.

Copyright © 2019 Elsevier Inc. Все права защищены.

Похожие статьи

  • [Диабетическая стопа].

    Ван Дамм Х., Лимет Р. Ван Дамм Х. и др. Преподобный Мед Льеж. 2005 май-июнь;60(5-6):516-25. Преподобный Мед Льеж. 2005. PMID: 16035320 Рассмотрение. Французский.

  • Борьба с диабетическими язвами на ногах - Диабетолог: король борьбы.

    Ниджи Л. , Фонделли К., де Донато Г., Палашано Г., Сетаччи К., Дотта Ф. Ниги Л. и др. Семин Васк Сург. 2018 июнь-декабрь;31(2-4):49-55. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2018.12.003. Epub 2018 20 декабря. Семин Васк Сург. 2018. PMID: 30876641 Рассмотрение.

  • [Профилактика диабетической стопы].

    Метелко З., Бркляцич Црквенцич Н. Метелко З. и др. Acta Med Croatica. 2013 Октябрь 67 Дополнение 1:35-44. Acta Med Croatica. 2013. PMID: 24371974 Хорватский.

  • Лечение диабетических язв стопы.

    Вуорисало С., Венермо М., Лепантало М. Вуорисало С. и др. J Cardiovasc Surg (Турин). 2009 июнь; 50 (3): 275-91. J Cardiovasc Surg (Турин). 2009. PMID: 19543189 Рассмотрение.

  • Сосудистая оценка и артериальная реконструкция диабетической стопы.

    Sumpio BE, Lee T, Blume PA. Сумпио Б.Е. и др. Clin Podiatr Med Surg. 2003 октября; 20 (4): 689-708. doi: 10.1016/S0891-8422(03)00088-0. Clin Podiatr Med Surg. 2003. PMID: 14636033 Рассмотрение.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

  • Параметры дизайна обуви и стельки для предотвращения возникновения и рецидива невропатических подошвенных язв передней части стопы у пациентов с диабетом: серия протоколов испытаний N-of-1.

    Ахмед С., Баттерворт П., Барвик А., Шарма А., Хасан М.З., Нанкарроу С. Ахмед С. и др. Испытания. 2022 16 декабря; 23 (1): 1017. doi: 10.1186/s13063-022-06968-5. Испытания. 2022. PMID: 36527100 Бесплатная статья ЧВК.

  • Умные носимые системы для дистанционного мониторинга отдельных сосудистых заболеваний нижних конечностей: систематический обзор.

    Соуза Х., Эскадас С., Баксевани И., Родригес Д., Фрейтас А. Соуза Дж. и др. Общественное здравоохранение Int J Environ Res. 2022 18 ноября; 19(22):15231. дои: 10.3390/ijerph292215231. Общественное здравоохранение Int J Environ Res. 2022. PMID: 36429951 Бесплатная статья ЧВК. Рассмотрение.

  • Повышенная экспрессия миР-155 в периферической крови и ткани края раны у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, связанных с диабетической язвой стопы.

    Сюй М, Ли Ю, Тан Ю, Чжао Х, Се Д, Чен М. Сюй М. и др. Диабет метаболический синдром ожирение. 2022 3 ноября; 15:3415-3428. дои: 10.2147/ДМСО.S376292. Электронная коллекция 2022. Диабет метаболический синдром ожирение. 2022. PMID: 36353665 Бесплатная статья ЧВК.

  • Уровни фактора дифференцировки роста-15 в сыворотке связаны с тяжестью диабетической язвы стопы.

    Сендур С.Н., Фирлатан Б., Байкал Г., Лай И., Эрбас Т. Сендур С.Н. и др. Гормоны (Афины). 2022 Декабрь; 21 (4): 719-728. doi: 10.1007/s42000-022-00408-4. Epub 2022 25 октября. Гормоны (Афины). 2022. PMID: 36280643

  • In vivo оценка и предсказание механизма антидиабетической язвы стопы на основе компонентного анализа порошка Ruyi Jinhuang.

    Li XY, Zhang XT, Jiao YC, Chi H, Xiong TT, Zhang WJ, Li MN, Wang YH. Ли XY и др. Мировой диабет J. 2022 15 августа; 13 (8): 622-642. дои: 10.4239/wjd.v13.i8.622. Мировой диабет J. 2022. PMID: 36159224 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи "Цитируется по"

Типы публикаций

термины MeSH

Диабетическая язва стопы - StatPearls

Непрерывное обучение

Диабетическая язва стопы является одним из наиболее частых осложнений у пациентов с сахарным диабетом, который плохо контролируется. Обычно это результат плохого гликемического контроля, сопутствующей нейропатии, заболевания периферических сосудов или плохого ухода за ногами. Это также одна из частых причин остеомиелита стопы и ампутации нижних конечностей. Эти язвы обычно находятся в тех областях стопы, которые подвергаются повторяющимся травмам и ощущениям давления. Стафилококк является наиболее распространенным инфекционным микроорганизмом. Заболевание, как правило, хроническое, и межпрофессиональный подход будет иметь наилучший результат. Чрезвычайно полезно совместное участие ортопеда, эндокринолога, терапевта, сосудистого хирурга и инфекциониста. В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и осложнения диабетических язв стопы и подчеркивается важность подхода межпрофессиональной команды к их лечению.

Цели:

  • Опишите патофизиологию и прогрессирование диабетических язв стопы.

  • Изучите факторы риска, связанные с диабетическими язвами стопы.

  • Перечислите варианты лечения диабетических язв стопы.

  • Объясните важность улучшения координации между межпрофессиональной командой для улучшения ухода за пациентами с диабетическими язвами стопы.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Диабетические язвы стопы относятся к наиболее частым осложнениям у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом. Обычно это результат плохого гликемического контроля, лежащей в основе нейропатии, заболевания периферических сосудов или плохого ухода за ногами. Это также одна из частых причин остеомиелита стопы и ампутации нижних конечностей. Эти язвы обычно возникают в тех областях стопы, которые часто подвергаются травмам и ощущениям давления.[1] Стафилококк – распространенный возбудитель. Заболевание, как правило, хроническое, и межпрофессиональный подход будет иметь наилучший результат. Совместное участие ортопеда, эндокринолога, участкового терапевта, сосудистого хирурга и инфекциониста чрезвычайно выгодно. Это часто встречающийся сценарий как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.

Диабетические язвы стоп являются причиной большего числа госпитализаций, чем любое другое диабетическое осложнение. Сегодня диабет является основной причиной нетравматических ампутаций в США. В целом, примерно у 5% пациентов с сахарным диабетом развиваются язвы стопы, а у 1% заканчивается ампутация.

Информирование пациента об осложнении и необходимости надлежащей медицинской помощи снизит риск осложнений и обеспечит хорошее соблюдение режима лечения.

Этиология

Этиология диабетической язвы стопы многофакторна. Распространенными основными причинами являются плохой гликемический контроль, мозоли, деформации стопы, неправильный уход за стопами, неподходящая обувь, основная периферическая невропатия и плохое кровообращение, сухость кожи и т. д. 

Примерно у 60% диабетиков развивается невропатия, что в конечном итоге приводит к язве стопы. Риск язвы стопы повышен у людей с плоскостопием, поскольку они испытывают непропорциональную нагрузку на стопу, что приводит к воспалению тканей в зонах высокого риска стопы.

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость диабетической язвой стопы во всем мире составляет от 9,1 до 26,1 миллиона [2]. Примерно у 15-25% пациентов с сахарным диабетом в течение жизни разовьется диабетическая язва стопы.[3] Поскольку число впервые диагностированных диабетиков ежегодно увеличивается, заболеваемость диабетической язвой стопы также должна увеличиваться.

Диабетические язвы стопы могут возникнуть в любом возрасте, но наиболее распространены у пациентов с сахарным диабетом в возрасте 45 лет и старше. Латиноамериканцы, афроамериканцы и коренные американцы имеют самую высокую заболеваемость язвами стопы в США.

Патофизиология

Развитие диабетической язвы обычно проходит 3 стадии. Начальная стадия – развитие мозоли. Мозоли возникают в результате невропатии. Моторная невропатия вызывает физическую деформацию стопы, а сенсорная невропатия вызывает потерю чувствительности, что приводит к продолжающейся травме. Высыхание кожи из-за вегетативной невропатии также является еще одним способствующим фактором. Наконец, частая травма мозоли приводит к подкожному кровоизлиянию и, в конце концов, она разрушается и превращается в язву.[2]

У пациентов с сахарным диабетом также развивается тяжелый атеросклероз мелких кровеносных сосудов в ногах и ступнях, приводящий к сосудистым нарушениям, что является еще одной причиной инфекций диабетической стопы. Поскольку кровь не может попасть в рану, заживление затягивается, что в конечном итоге приводит к некрозу и гангрене.

Сбор анамнеза и физикальное исследование

Сбор хорошего анамнеза жизненно важен для лечения пациентов с диабетической язвой. Анамнез должен включать продолжительность диабета, гликемический контроль, другие ранее существовавшие осложнения диабета, включая сенсорную невропатию, историю заболевания периферических сосудов, мозоли, предыдущую язву, предшествующее лечение и исход. Подробная история должна также включать информацию об обуви и стопе.

Клиническое обследование должно включать исследование периферического пульса стоп, поиск любых анатомических аномалий, наличие мозолей, признаков сосудистой недостаточности, которые могут указывать на выпадение волос, атрофию мышц и расположение язвы. Также оцените наличие гноя, струпьев и признаков невропатии с помощью монофиламента.

Признаки, указывающие на невропатию, включают:

Язвы наиболее распространены в областях, несущих нагрузку, таких как подошвенная плюсневая головка, пятка, кончики молоткообразных пальцев и другие выступающие области. Другие физические особенности включают молоткообразные пальцы, ломкие ногти, мозоли и трещины.

Оценка

Наиболее распространенные лабораторные исследования, проводимые во время оценки язвы, включают определение уровня сахара в крови натощак, уровни гликированного гемоглобина, полную метаболическую панель, общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ). .

Последние руководства и литература предполагают, что у пациентов с диабетическими язвами стопы результаты культурального исследования, взятого путем мазка, плохо коррелируют с результатами, полученными при глубоком взятии образцов тканей; это говорит о том, что образцы поверхностных мазков могут быть менее надежными для определения антимикробной терапии, чем образцы глубоких тканей. [3]

Рентгенологическое исследование включает обычный рентген для поиска любого основного остеомиелита, наличия воздуха в подкожной клетчатке, любых признаков основных переломов и наличия инородного тела. При подозрении на остеомиелит наиболее предпочтительным тестом является МРТ. Сканирование костей с технецием также можно использовать для диагностики основного остеомиелита. Артериальная допплерография с лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) полезна для исключения основного заболевания периферических сосудов.

Тест «зонд-кость» (PTB), который выполняется путем зондирования язвы стерильным металлическим зондом, является прикроватным тестом, который может помочь в диагностике основного остеомиелита. Если зонд попадает в кость, это положительный тест.[4] Положительные результаты теста на кости полезны, особенно когда он проводится у пациентов с сахарным диабетом.[5]

Лечение/управление

Лечение диабетической язвы стопы должно быть систематическим для достижения оптимального результата. Наиболее важным моментом является определение наличия каких-либо признаков продолжающейся инфекции путем получения истории озноба, лихорадки, поиска наличия гноя или наличия по крайней мере двух признаков воспаления, включая боль, повышение температуры, эритему или уплотнение. язвы. Следует отметить, что даже при наличии тяжелой инфекции диабетической стопы могут быть минимальные системные признаки инфекции.[6]

Следующим шагом будет решить, можно ли вылечить язву пациента в амбулаторных или стационарных условиях. Потребность в парентеральных антибиотиках, беспокойство по поводу несоблюдения режима лечения, неспособность ухаживать за раной, способность снимать давление — вот несколько моментов, которые следует учитывать при госпитализации.[7] Обе категории пациентов должны получать лечение антибиотиками.

Обычными микроорганизмами, наблюдаемыми при диабетической язве стопы, являются Staphylococcus aureus, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa и редко E. coli. У пациентов с диабетом более высокий уровень носительства золотистого стафилококка в носовых пазухах и на коже, и это увеличивает вероятность инфицирования язвы. Тяжесть инфекции определяет дозу, продолжительность и тип антибиотика.

Типичный амбулаторный режим антибиотикотерапии включает пероральные цефалоспорины и комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты (если MRSA не вызывает беспокойства). При подозрении на MRSA пероральные схемы включают линезолид, клиндамицин или цефалексин плюс доксициклин или комбинацию триметоприм-сульфаметоксазол.

Парентеральные схемы антибиотикотерапии включают пиперациллин-тазобактам, ампициллин-сульбактам, а при аллергии на пенициллин - карбапенемы, включая эртапенем или меропенем. Другой комбинированный режим включает добавление метронидазола для анаэробного покрытия вместе с хинолонами, такими как ципрофлоксацин или левофлоксацин, или с цефалоспоринами, такими как цефтриаксон, цефепим или цефтазидим. Внутривенные препараты, которые охватывают MRSA, включают ванкомицин, линезолид или даптомицин.[9]]

Следующим терапевтическим шагом является лечение любого основного заболевания периферических сосудов. Неадекватное кровоснабжение ограничивает поступление кислорода и доставку антибиотиков к язве; следовательно, реваскуляризация улучшает оба состояния и повышает шансы на заживление язвы. Следующим шагом является выполнение локальной обработки или удаление мозолей.

Вакуумное ушивание может использоваться для чистых незаживающих ран. Другим может помочь гидротерапия, чтобы избавиться от зараженного мусора.

Если у пациента стопа Шарко, то первоначальным лечением является иммобилизация с помощью брекетов или специальной обуви, но в большинстве случаев требуется хирургическая процедура, такая как артродез или остеотомия.

Наконец, следует приложить усилия для предотвращения новых язв или ухудшения состояния существующей язвы, что происходит путем разгрузки пораженного участка с помощью ходунков или лечебной обуви.[10] Если рана не заживает в течение 30 дней, можно рассмотреть вопрос о гипербарической оксигенации. Поскольку в рану поступает мало кислорода, заживление раны часто задерживается. Гипербарическая оксигенация улучшает скорость заживления ран, а также снижает частоту осложнений.[11]

Чтобы добиться наилучших результатов, необходима команда медицинских работников, включая терапевта, ортопеда, сосудистого хирурга, специалиста по инфекционным заболеваниям и медицинский персонал по уходу за ранами.

Differential Diagnosis

  • Blunt bone trauma

  • Bone tumour

  • Gas gangrene

  • Lyme arthritis

  • Osteomyelitis

  • Саркоидный артрит

  • Серповидноклеточный криз

Стадирование

После диагностики язвы следует провести стадирование. Одна из часто используемых классификаций разработана Вагнером в 1981 году. Она классифицирует раны по шести классам в зависимости от глубины [12]

Класс / Характеристики

1/Поверхностная язва

2/Глубокая язва с вовлечением сухожилия кости или сустава

3/Глубокая язва с абсцессом или остеомиелитом

4/Гангрена, поражающая передний отдел стопы

5/Гангрена, поражающая всю стопу

Эта классификация, однако, подверглась критике за то, что она оценивает только глубину изъязвления и не включает другие факторы Известно, что они влияют на результат. Среди прочего, одной из наиболее часто используемых сегодня классификаций является Классификация Техасского университета, которая включает не только оценку глубины, но также тип инфекции и ишемии на основе возможного исхода раны.[13]

Прогноз

Прогноз при этих язвах благоприятный при раннем выявлении и начале оптимального лечения. К сожалению, промедление с лечением может иметь пагубные последствия, вплоть до ампутации стопы. Пациенты с хронической диабетической язвой имеют высокий риск повторной госпитализации и длительной госпитализации.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением является ампутация конечности. Другие осложнения включают гангрену стопы, остеомиелит, постоянную деформацию и риск сепсиса.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Пациентам, у которых закончилась ампутация, потребуется комплексная терапия, включая физиотерапию, трудотерапию, а также потребуется протез.

Консультации

  • Внутренняя медицина

  • Podiatrist

  • Эндокринология

  • сосудистый хирург

  • Инфекционная болезнь

  • 2021 9003
  • Инфекционная болезнь

  • 2021 9003 . 0061

    Наиболее важной профилактической мерой является обучение пациентов. Если пациент должен быть осведомлен о важности хорошего гликемического контроля, надлежащего ухода за стопой, отказа от табака и необходимости частых последующих обследований, то риск развития язвы значительно снижается. Пациенту следует напоминать об этих вещах во время каждого визита к лечащему врачу.

    Жемчуг и другие вопросы

    • Образование является основным фактором профилактики и хорошего результата в этой организации

    • Необходим межпрофессиональный подход

    • Антибиотики необходимы только при подозрении на инфекцию.

    • Диабетические язвы являются частым фактором риска ампутаций нижних конечностей . Диабетическая стопа — это распространенный сценарий, с которым медицинские работники сталкиваются в повседневной практике. Помимо недостатка кровотока, многие пациенты с сахарным диабетом с язвой стопы также имеют невропатию, от которой нет лекарства. Диагностика и последующее лечение диабетической язвы оптимально эффективны при использовании межпрофессионального подхода для достижения наилучшего результата.

      Многие больные сахарным диабетом с язвой стопы заканчивают ампутацией и становятся инвалидами. Таким образом, на сегодняшний день ключевым является предотвращение язвы стопы с образованием. Фармацевт, практикующая медсестра, поставщик первичной медико-санитарной помощи должны информировать пациента о вреде курения и необходимости лучшего контроля уровня глюкозы в крови. Кроме того, пациентов с сахарным диабетом необходимо обучить правильному ношению обуви, ортопедическому уходу и контролю гиперлипидемии. Команда, включающая медсестру-диабетика-инструктора и клиницистов, должна работать вместе над обучением пациента и его семьи профилактическим мерам, направленным на минимизацию заболеваемости и улучшение результатов.

      Социальный работник должен участвовать в оказании помощи, чтобы убедиться, что у пациента с сахарным диабетом есть системы поддержки и финансы, чтобы уход не подвергался опасности. Диетолог должен обучить пациента здоровому питанию и важности поддержания здорового веса. При каждом визите в клинику необходимо осматривать стопы на предмет целостности кожи, пульса и чувствительности. Соответствующие направления должны быть сделаны, если есть какие-либо недостатки в экзамене стопы. Пациентам с сахарным диабетом следует сообщить, что при появлении открытой раны им следует немедленно обратиться за медицинской помощью и избегать домашних средств. Только межпрофессиональный подход с открытым общением может снизить заболеваемость диабетической стопой.

      Результаты

      Потеря конечности приводит к огромной заболеваемости, и многие пациенты не могут позволить себе протез. Большинство из них остаются инвалидами на всю жизнь и ведут низкий уровень жизни.

      Контрольные вопросы

      • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      • Комментарий к этой статье.

      Рисунок

      Диабетическая язва стопы Нейропатическое изъязвление у больного сахарным диабетом Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Wagner Grade 2. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

      Рисунок

      Рисунок 5. JODHPUR TECHNIQUE (JT) – Изображение успеха метода при незаживающей язве стопы у пациента с диабетом с диабетической стопой (диабет контролируется с помощью HbA1C < 6,5 X один год). (A) Множественные язвы на исходном уровне (подробнее...)

      Ссылки

      1.

      Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med. 2018 18 января; 378 (3): 302-303. [В паблике: 29342384]

      2.

      Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Диабетические язвы стопы и их рецидивы. N Engl J Med. 2017 15 июня; 376 (24): 2367-2375. [PubMed: 28614678]

      3.

      Мутлуоглу М., Узун Г., Турхан В., Горенек Л., Ай Х., Липский Б.А. Насколько надежны культуры образцов из поверхностных мазков по сравнению с культурами глубоких тканей у пациентов с диабетическими язвами стопы? J Осложнения диабета. 2012 май-июнь;26(3):225-9. [PubMed: 22520404]

      4.

      Малхотра Р., Чан С.С., Натер А. Остеомиелит диабетической стопы. Голеностопный сустав диабетической стопы. 2014;5 [Статья бесплатно PMC: PMC4119293] [PubMed: 25147627]

      5.

      Мутлуоглу М., Узун Г., Силдироглу О., Турхан В., Мутлу Х., Йылдыз С. Выполнение теста «зонд-кость». в популяции с подозрением на остеомиелит стопы при сахарном диабете. J Am Podiatr Med Assoc. 2012 сен-октябрь; 102(5):369-73. [PubMed: 23001730]

      6.

      Eneroth M, Apelqvist J, Stenström A. Клинические характеристики и исход у 223 пациентов с диабетом с глубокими инфекциями стопы. Стопа лодыжки Int. 1997 ноябрь;18(11):716-22. [PubMed: 9391817]

      7.

      Липский Б.А., Пекораро Р.Е., Ларсон С.А., Хэнли М.Е., Ахрони Дж.Х. Амбулаторное ведение неосложненных инфекций нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Arch Intern Med. 1990 г., апрель; 150 (4): 790-7. [PubMed: 2183732]

      8.

      Брин Д.Д., Карчмер А.В. Инфекции золотистого стафилококка у больных сахарным диабетом. Заразить Dis Clin North Am. 1995 марта; 9(1):11-24. [PubMed: 7769212]

      9.

      . Американское общество инфекционистов. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов 2012 г. по диагностике и лечению инфекций стопы при диабете. Клин Инфекция Дис. 2012 июнь; 54 (12): e132-73. [PubMed: 22619242]

      10.

      Jeffcoate WJ, Harding KG. Диабетические язвы стопы. Ланцет. 2003 Май 03;361(9)368):1545-51. [PubMed: 12737879]

      11.

      Хэнли М.Е., Манна Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2022 г. Гипербарическое лечение диабетической язвы стопы. [PubMed: 28613534]

      12.

      Вагнер Ф.В. Дисваскулярная стопа: система диагностики и лечения. Лодыжка стопы. 1981 г., сен; 2 (2): 64–122. [PubMed: 7319435]

      13.

      Армстронг Д.


      Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.