Дифференциальный диагноз хронического панкреатита

Процедуры резекции ^55,56 include pancreatoduodenectomy (Whipple procedure, Figure 3B ¹⁵ ), pylorus-preserving pancreatoduodenectomy (Figure 3C ¹⁵ ) , duodenum-preserving pancreatic head resection (Beger or Frey procedures), and total pancreatectomy ( Рисунок 3D ¹⁵ ) . Операция Уиппла является наиболее часто выполняемой операцией у пациентов с хроническим панкреатитом из-за ее высокой степени успеха (облегчение боли у 85% пациентов) и низкой смертности (менее 3%). ^8,55,56 Панкреатодуоденальная резекция показана при увеличении головки поджелудочной железы и обычно приводит к значительному облегчению боли. ⁵¹ Кокрановский обзор пяти испытаний, включающих 292 участника, сравнивал операцию Уиппла с резекцией головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. Хотя пребывание в стационаре было короче при резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, статистических различий в смертности или качестве жизни не было. ^57,58 Тотальная панкреатэктомия выполняется редко из-за высокой частоты осложнений и низкой эффективности обезболивания. Из-за высокого риска диабета у пациентов с хроническим панкреатитом всегда следует выполнять тотальную панкреатэктомию с трансплантацией аутологичных островковых клеток. ^56,59

Осложнения

Осложнения хронического панкреатита обобщены в Таблице 6 . ^13,15,55,60 Наиболее частыми причинами заболеваемости и смертности являются хроническая изнуряющая боль, диабет, псевдокисты поджелудочной железы и рак поджелудочной железы. Хотя при постановке диагноза часто присутствует боль, для развития диабета требуется примерно пять лет. ^12,13,55,61 Псевдокисты поджелудочной железы обычно протекают бессимптомно, но могут вызывать серьезные осложнения у 25–30% пациентов с панкреатитом. Псевдокисты могут привести к разрыву, инфицированию, кровотечению и обструкции. ^10,13,54,55 Рецидивирующие приступы острого панкреатита могут вызывать абсцессы и некроз поджелудочной железы, сепсис и полиорганную недостаточность. ¹⁸ Почти четверть пациентов (23,4%) с хроническим панкреатитом имеют остеопороз и почти две трети (65%) имеют остеопороз или остеопению. ⁶⁰ Существует заметно повышенный риск рака поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом, особенно у лиц с длительным употреблением алкоголя или наследственным панкреатитом. ^{2,3,12,14,25–28}

Наблюдение

Пациенты с наследственным панкреатитом имеют в 10 раз повышенный риск развития рака поджелудочной железы по сравнению с населением в целом. ^61,62 Поэтому некоторые эксперты предлагают проводить консультирование и скрининг пациентов с наследственным панкреатитом, начиная с 40-летнего возраста. Наиболее рекомендуемыми методами скрининга являются эндоУЗИ, КТ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; нет единого мнения об интервале скрининга. Кроме того, пациенты с хроническим панкреатитом, у которых наблюдаются изменения клинических симптомов (боль, потеря веса, желтуха), должны быть обследованы на новообразования. ⁶³ Все пациенты с повышенным риском развития рака должны быть проинформированы о снижении факторов риска, особенно об употреблении алкоголя и табака. ^62,63 При подозрении на злокачественное новообразование стандартом диагностики является трехфазная компьютерная томография поджелудочной железы. Если этот тест недоступен или у пациента аллергия на контрастное вещество, можно использовать МРТ с гадолинием. ⁶²

В этой статье обновляется предыдущая статья по этой теме, написанная Nair, et al. ¹⁵

Источники данных: В Clinical Queries был выполнен поиск в PubMed с использованием ключевых терминов «хронический панкреатит» и «панкреатит». Поиск включал метаанализы, рандомизированные контролируемые испытания, клинические испытания и обзоры. Также был проведен поиск в Агентстве медицинских исследований и отчетах о доказательствах качества, Clinical Evidence, Кокрановской базе данных, Институте улучшения клинических систем, базе данных National Guideline Clearinghouse, Dynamed и Essential Evidence Plus. Даты поиска: 18 марта 2016 г. и 20 сентября 2017 г.

Хронический панкреатит - StatPearls - NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Хронический панкреатит — это прогрессирующее воспалительное заболевание, которое приводит к необратимому разрушению экзокринной и эндокринной паренхимы поджелудочной железы, вызванному атрофией и/или замещением фиброзной тканью. Функциональные последствия включают сильную боль в животе, сахарный диабет и нарушение всасывания. В этом мероприятии описывается этиология, патофизиология, оценка и лечение хронического панкреатита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе и реабилитации пострадавших пациентов.

Цели:

• Опишите клиническую картину больных хроническим панкреатитом.

• Опишите оценку и классификацию пациентов с хроническим панкреатитом.

• Объясните стратегии лечения хронического панкреатита.

• Кратко опишите межпрофессиональные групповые стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы улучшить оценку и лечение хронического панкреатита и оптимизировать результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Поджелудочная железа является вспомогательным органом пищеварения, который выполняет двойную функцию в эндокринной и экзокринной системах. Необходим для гидролиза макромолекул, в том числе белков, углеводов и жиров (в сочетании с желчью из общего желчного протока). Поджелудочная железа имеет основной панкреатический проток, проходящий по всей его длине, добавочный проток и множество различных типов клеток. Протоки могут быть заблокированы, или они могут быть генетически деформированы. При постоянном воспалении рубцевание и фиброз протоков приводят к необратимому повреждению многих структур, нарушая его секреторные функции.

Хронический панкреатит представляет собой прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, поражающее обе функции поджелудочной железы. Например, при нарушении внешнесекреторной функции у пациентов отмечают недостаточность поджелудочной железы, стеаторею и потерю веса. Недостаточность поджелудочной железы возникает, когда поражено более 90% органа. Заболеваемость зависит от тяжести заболевания и может достигать 85% при тяжелом хроническом панкреатите. С другой стороны, нарушение эндокринной функции поджелудочной железы в конечном итоге приводит к панкреатогенному диабету (диабет типа 3с).

Хронический панкреатит отличается от острого панкреатита. Последний проявляется острой болью в животе с иррадиацией в спину. Пациенты с хроническим панкреатитом могут долгое время не иметь симптомов. В других случаях у них также может быть непрекращающаяся боль в животе с прорывной болью, требующей госпитализации. Этот болезненный процесс отличается от острого панкреатита другим путем, другими словами, гистологически. Типы присутствующих воспалительных клеток различны. При остром панкреатите преобладают нейтрофилы, тогда как при хроническом панкреатите больше мононуклеарных инфильтратов.[1][2][3]

Этиология

Причины хронического панкреатита включают злоупотребление алкоголем, закупорку протоков (злокачественные новообразования, камни, травмы), генетику (муковисцидоз, наследственный панкреатит), химиотерапию и аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ) или аутоиммунный панкреатит. Новые исследования показывают, что дефицит некоторых витаминов и антиоксидантов может быть связан с болезнью.[4][5]

Наиболее распространенной причиной является употребление алкоголя. Алкоголь увеличивает секрецию белков из ацинарных клеток, в результате чего жидкость становится вязкой, что приводит к обструкции протоков, ацинарному фиброзу и атрофии. К счастью, менее чем у 10% алкоголиков развивается

Нехронический панкреатит, предполагая, что другие механизмы играют роль в патологии.

Other common causes include:

• Hypercalcemia

• Hyperlipidemia (usually types 1 and V)

• Nutrition

• Obstruction of the duct (either congenital or acquired)

• Medications

Эпидемиология

По сравнению с другими заболеваниями заболеваемость хроническим панкреатитом трудно определить. В случаях, когда заболевание является вторичным по отношению к алкоголю, оно может оставаться в значительной степени недиагностированным, поскольку хронический панкреатит прогрессирует. Диагноз может ставиться очень долго. В последнем эпидемиологическом отчете за 2014 год оценивается заболеваемость, которая остается постоянной на протяжении многих лет. Тем не менее, распространенность может быть недооценена. Необходимы дальнейшие исследования.[6][7]

В США заболевание поражает афроамериканцев чаще, чем представителей европеоидной расы. Кроме того, хронический панкреатит, вызванный алкоголем, чаще встречается у мужчин, тогда как панкреатит, вызванный гиперлипидемией, чаще встречается у женщин. Средний возраст при постановке диагноза составляет 45 лет.

Патофизиология

Патогенез хронического панкреатита, по-видимому, включает генетические факторы и факторы окружающей среды. Исследования выявили гены предрасположенности к панкреатиту, связанные с мутациями потери функции. Существуют две основные теории патогенеза хронических заболеваний поджелудочной железы. Одна из теорий заключается в нарушении секреции бикарбоната, которое не может реагировать на повышенную секрецию белков поджелудочной железы. Эти обильные белки впоследствии объединяются, образуя пробки в дольках и протоках. Это приводит к кальцификации и образованию камней. Другая теория предполагает внутрипаренхиматозную активацию пищеварительных ферментов в поджелудочной железе (возможно, из-за генетики или внешних воздействий, таких как алкоголь). Одно недавнее исследование предполагает, что алкоголь снижает способность клетки реагировать на передачу сигналов кальция. Это изменяет механизм обратной связи и способствует циклу, ведущему к гибели клеток.]

Гистопатология

Гистопатология выявит заметное увеличение соединительной ткани вокруг долек и протоков. Архитектура ацинусов часто искажена, а на более поздних стадиях распространен фиброз. Кроме того, в протоках можно увидеть осадок белка. Деформация протоковой системы может привести к появлению «цепи озер» на КТ.

Анамнез и физикальное исследование

Хронический панкреатит может проявляться длительной болью в животе с периодическими безболевыми периодами, потерей веса и облегчением боли в животе при наклоне вперед.Однако в некоторых случаях пациенты могут быть бессимптомными. Тошнота, рвота и стеаторея или жирный, зловонный, трудно смываемый стул.Непереносимость глюкозы или диабет поджелудочной железы являются еще одним симптомом, обнаруживаемым на более поздних стадиях заболевания. Это классические проявления у пациентов со злоупотреблением алкоголем, табакокурением, злокачественными новообразованиями (с обструкцией протоков), гиперлипидемией, системными заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями, муковисцидозом и др.) в анамнезе [9].0003

Другие симптомы включают потерю веса, диарею и стеаторею.

Во время острого приступа больной может подтянуть колени к груди, чтобы облегчить боль. Иногда можно пальпировать массу, указывающую на наличие псевдокисты. Признаки недоедания распространены в давних случаях.

Оценка

Основные лабораторные исследования хронического панкреатита могут включать общий анализ крови, BMP, LFT, липазу, амилазу, панель липидов и значение фекальной эластазы-1. Уровни липазы и амилазы могут быть повышены, но обычно они нормальны вследствие значительного рубцевания поджелудочной железы и фиброза. Следует отметить, что значения амилазы и липазы не следует рассматривать как диагностические или прогностические.

Детям необходимо провести генетическое тестирование на МВТР.

В случаях подозрения на хронический аутоиммунный панкреатит можно получить маркеры воспаления, включая СОЭ, СРБ, а также АНА, РФ, антитела и иммуноглобулины. Для диагностики стеатореи 72-часовой количественный анализ жира в кале является золотым стандартом (при этом значения более 7 г в день являются подтверждающими). В качестве альтернативы можно получить уровень фекальной эластазы-1 из одного случайного образца стула, чтобы помочь оценить недостаточность поджелудочной железы. Это наиболее чувствительная и специфическая альтернатива качественному тесту на содержание жира в кале.

MRCP является ведущим диагностическим визуализирующим исследованием, поскольку оно может выявить кальцификацию (признак), увеличение поджелудочной железы, обструкцию или расширение протоков. МРХПГ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью в отношении хронического панкреатита, чем трансабдоминальное УЗИ или обычные рентгенограммы (хотя и то, и другое может выявить кальцификацию). В качестве альтернативы лечение также может включать компьютерную томографию брюшной полости.

ЭРХПГ является традиционным методом выбора при диагностике хронического панкреатита. Применяется при отсутствии стеатореи или когда на обычных снимках не выявляются кальцинаты. Однако в настоящее время многие больницы склоняются к использованию вместо них MRCP и полагаются на ERCP только тогда, когда необходимо терапевтическое вмешательство. Эндоскопическое ультразвуковое исследование — еще один метод визуализации, который можно использовать для диагностики заболевания.[10][11][12]

Тесты для оценки функции поджелудочной железы

Тесты для оценки функции поджелудочной железы чувствительны, но их необходимо проводить на ранней стадии. Дуоденальные аспираты могут помочь определить выработку амилазы, панкреатического бикарбоната и липазы. Проток поджелудочной железы может быть канюлирован во время ЭРХПГ, а панкреатический сок может быть оценен по тем же параметрам.

Текущие рекомендации

• КТ — идеальный тест для визуализации брюшной полости и оценки морфологии поджелудочной железы

• КТ также может помочь исключить другие патологии

• МРХПГ показан при нормальных результатах КТ

• МРХПГ, стимулированная секретином, позволяет определить незначительные изменения в протоках, а также помогает оценить податливость протоков и экзокринную функцию.

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование может использоваться для оценки изменений протоков и паренхимы на ранних стадиях заболевания.

Лечение/управление

Целью лечения является уменьшение болей в животе и улучшение мальабсорбции. Боль является вторичной по отношению к воспалению, нейропатическим механизмам и закупорке протоков. Обычно рекомендуется есть небольшими порциями, но часто и с низким содержанием жира, а также заменять жирорастворимые витамины и ферменты поджелудочной железы. В тех случаях, когда облегчение боли не достигается заместительной терапией ферментами и модификацией диеты, следует использовать неопиоидные схемы лечения (ТЦА, НПВП, прегабалин) до начала испытания опиоидов. Исследования относительно пользы антиоксидантов не подтверждены. Новые исследования показывают некоторую пользу от использования триглицеридов со средней длиной цепи. Хирургическое вмешательство следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна и сохраняется боль. [1][11][13]

Необходимо изменить поведение пациента, чтобы предотвратить обострение расстройства. Пациенты должны отказаться от алкоголя и бросить курить.

Пациентам с хронической болью и анорексией часто требуется стационарное лечение. Этим пациентам часто требуются наркотики и пищевые добавки.

Ферменты поджелудочной железы обычно принимают во время еды и помогают уменьшить боль. Однако польза ферментов поджелудочной железы до сих пор остается под вопросом.

Хирургическое вмешательство требуется для:

• Абсцесс поджелудочной железы, фистула или псевдоциста

• Аккреатические асциты

• МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБЛЮДОВАНИЕ ОБЩИЙСЯ ДУОДА

• . тромбоз

Операция по резекции поджелудочной железы может дать хорошие результаты в руках опытных хирургов, но операционная смертность может превышать 10%, а качество жизни ухудшается без функционирующей поджелудочной железы.

Сегодня интервенционная радиология может использоваться для лечения большинства осложнений, включая дренирование и установку стента.

Блокада чревного узла может быть выполнена для уменьшения боли, но это инвазивная процедура с риском паралича из-за поперечной миелопатии. Эндоскопические методы блокады чревного нерва не принесли пользы.

Эндоскопия часто используется для устранения непроходимости протока поджелудочной железы, но работает только у 60% пациентов.

Дифференциальная диагностика

Хроническая, непрекращающаяся боль в животе, которая резко усиливается, должна включать дифференциальный диагноз, не ограничивающийся язвенной болезнью, желчнокаменной болезнью, билиарной обструкцией/желчной коликой, острым панкреатитом, злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, псевдокистой, хронической мезентериальной ишемией и другими.

Прогноз

Неблагоприятный прогноз связан с продолжающимся употреблением алкоголя, курением и наличием терминальной стадии заболевания печени. В 10 лет выживаемость составляет 70%, а в 20 лет она снижается до 45%. Основными осложнениями являются образование псевдокист, механическая непроходимость желчных протоков и двенадцатиперстной кишки. Дополнительные осложнения включают сахарный диабет (30% больных), развитие варикозного расширения вен желудка и формирование псевдоаневризмы.

Осложений

Хронический панкреатит имеет много осложнений, в том числе:

• Образование псевдоцисты, которая может ослаблять желчный проток

• .

• Асцит поджелудочной железы или плевральный выпот (редко)

• Псевдоаневризмы (редко сосудов, близких к поджелудочной железе)

• Диабет поджелудочной железы (позднее течение болезни)

Следует отметить, что у пациентов с хроническим панкреатитом повышен риск развития рака поджелудочной железы.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с диагнозом хронический панкреатит, вторичный по отношению к хроническому употреблению алкоголя, следует рекомендовать воздерживаться от употребления алкоголя (и бросить курить, если применимо). Последующее наблюдение должно происходить в течение 1-2 месяцев.

Пациентам со стеатореей рекомендуется диета с низким содержанием жиров с высоким содержанием белков и углеводов. Потребление жиров должно быть менее 20 г в день или меньше. Однако это может привести к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов, поэтому необходимы пероральные добавки.

Pearls and Other Issues

Хронический панкреатит — это воспалительное заболевание, вызываемое множеством факторов, включая генетическую предрасположенность и внешние факторы. Он во многом отличается от острого панкреатита. При остром панкреатите боль в животе обычно возникает внезапно, в то время как хронический панкреатит может быть безболезненным или представлять собой непрекращающуюся тупую боль с прорывными эпизодами острой боли. Патофизиология этих двух заболеваний также различается, но, что более важно, обследование при хроническом панкреатите не обязательно должно включать уровни амилазы и липазы. MRCP является тестом выбора при диагностике хронического панкреатита, и целью лечения является контроль боли и устранение мальабсорбции при недостаточности поджелудочной железы. Тяжелую недостаточность поджелудочной железы следует лечить заменой ферментов, заменой жирорастворимых витаминов и частым небольшим приемом пищи. Декомпрессионная хирургия может быть рассмотрена у пациентов с непреодолимой болью, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Хронический панкреатит ежегодно обходится системе здравоохранения в миллиарды долларов. У этих пациентов развивается широкий спектр осложнений, включая хроническую боль, и множественные госпитализации не являются чем-то необычным. Пациенты обычно обслуживаются группой медицинских работников, в которую входят хирург, гастроэнтеролог, рентгенолог, специалист по боли, диетолог, фармацевт и медсестра. Чтобы снизить заболеваемость и смертность от этого расстройства, сегодня акцент делается на модификации поведения. И фармацевт, и медсестры играют решающую роль в информировании пациента о побочных эффектах курения алкоголя и табака. Воздерживаясь от алкоголя, эти пациенты также могут получить облегчение боли на ранней стадии заболевания. У пациентов, продолжающих употреблять алкоголь, смертность в 3 раза выше, чем у тех, кто не употребляет алкоголь. Тем, у кого есть мальабсорбция, фармацевт должен рекомендовать применение ферментов поджелудочной железы. В то же время пациенты должны быть направлены на программу алкогольной и химической зависимости. Фармацевты будут консультироваться с клинической командой относительно выбора и дозирования ферментов поджелудочной железы. Фармацевт также должен порекомендовать средства, помогающие бросить курить, и информировать пациентов о преимуществах здорового питания. Направление к специалисту по боли необходимо, так как многие пациенты постоянно ищут наркотики. Медсестра-гастроэнтеролог должна наблюдать за такими пациентами для оценки стеатореи и массы тела. Консультация по питанию должна разъяснить пациенту важность диеты с низким содержанием жиров и необходимость приема витаминных добавок.

Необходима постоянная переоценка и мониторинг этих пациентов, чтобы убедиться, что они воздерживаются от алкоголя. [14][15][16] (Уровень V) Только совместный подход может снизить заболеваемость хроническим панкреатитом.

Результат

Исход для пациентов с хроническим панкреатитом зависит от многих факторов, таких как курение, возраст на момент постановки диагноза, продолжительное употребление алкоголя, наличие заболеваний печени и других сопутствующих заболеваний. Данные показывают, что через 10 лет живы 70% пациентов, а через 20 лет — от 40% до 50%. Кроме того, у этих пациентов также есть риск развития рака поджелудочной железы в будущем. Со временем у пациентов с хроническим панкреатитом также повышается риск развития псевдокист, панкреатического асцита, плеврального выпота, портальной гипертензии, тромбоза селезеночной вены и псевдоаневризмы. У значительного числа этих пациентов сохраняется умеренная или сильная боль и мальабсорбция. Наконец, около трети пациентов в конечном итоге заболеют диабетом. Для тех, кому требуется операция по поводу псевдоаневризмы, существуют дополнительные риски смерти. (Уровень V)

Контрольные вопросы

• Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Беляев О., Уль В. [Хронический панкреатит - обновленная хирургическая перспектива]. Центральный Чир. 2018 декабрь; 143 (6): 586-595. [PubMed: 30180259]

2.

Wynne K, Devereaux B, Dornhorst A. Диабет экзокринной части поджелудочной железы. J Гастроэнтерол Гепатол. 201934 февраля (2): 346–354. [PubMed: 30151918]

3.

Forsmark CE. Диагностика и лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Варианты лечения Curr Гастроэнтерол. 2018 сен; 16 (3): 306-315. [PubMed: 30027527]

4.

Сингхви А., Ядав Д. Мифы и реальность об алкоголе и курении при хроническом панкреатите. Курр Опин Гастроэнтерол. 2018 сен; 34 (5): 355-361. [Бесплатная статья PMC: PMC6646881] [PubMed: 29965868]

5.

Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000рез. 2018;7 [Бесплатная статья PMC: PMC5958317] [PubMed: 29946424]

6.

Шуджа А., Рахман А.У., Скеф В., Смотерман С., Гуан Дж., Малеспин М., де Мело С.В. Продольный анализ эпидемиологии и экономических последствий госпитализации по поводу хронического панкреатита в США. Энн Гастроэнтерол. 2018 июль-август;31(4):499-505. [Бесплатная статья PMC: PMC6033763] [PubMed: 29991896]

7.

Beyer G, D'Haese JG, Ormanns S, Mayerle J. [Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы - риск опухоли и скрининг]. Dtsch Med Wochenschr. 2018 июнь; 143 (12): 895-906. [PubMed: 29898491]

8.

Балаш А., Балла З., Куй Б., Малет Дж., Ракончай З., Дюрр Дж., Чжоу-Суков З., Шатерни Дж., Сендлер М., Майерле Дж., Кюн Дж. П., Тиславич Л. , Mall MA, Hegyi P. Непроходимость слизистой оболочки протоков и сниженная секреция жидкости являются ранними дефектами при хроническом панкреатите. Фронт Физиол. 2018;9:632. [Бесплатная статья PMC: PMC5987707] [PubMed: 29896115]

9.

Issa Y, van Santvoort HC, van Dieren S, Besselink MG, Boermeester MA, Ahmed Ali U. Диагностика хронического панкреатита: сравнение и оценка различных Диагностические инструменты. Поджелудочная железа. 2017 Октябрь; 46 (9): 1158-1164. [PubMed: 28

6]

10.

Frøkjær JB, Akisik F, Farooq A, Akpinar B, Dasyam A, Drewes AM, Haldorsen IS, Morana G, Neoptolemos JP, Olesen SS, Petrone MC, Shigo A, Sheegawa T, Whitcomb DC., Рабочая группа для Международного (IAP – APA – JPS – EPC) согласованного руководства по хроническому панкреатиту. Руководство по диагностической поперечной визуализации и оценке тяжести хронического панкреатита. Панкреатология. 2018 окт; 18 (7): 764-773. [В паблике: 30177434]

11.

Min M, Patel B, Han S, Bocelli L, Kheder J, Vaze A, Wassef W. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы и недоедание при хроническом панкреатите: выявление, лечение и последствия. Поджелудочная железа. 2018 сен;47(8):1015-1018. [Бесплатная статья PMC: PMC6462188] [PubMed: 30074926]

12.

Bordaçahar B, Couvelard A, Vullierme MP, Bucchini L, Sauvanet A, Dokmak S, Ruszniewski P, Levy P, Rebours V. Predicting the efficiency. Операции по обезболиванию больных алкогольным хроническим панкреатитом. Хирургия. 2018 ноябрь;164(5):1064-1070. [В паблике: 30029988]

13.

Uc A, Zimmerman MB, Wilschanski M, Werlin SL, Troendle D, Shah U, Schwarzenberg SJ, Rhee S, Pohl JF, Perito ER, Palermo JJ, Ooi CY, Liu Q, Lin Т.К., Моринвилл В.Д., Макферрон Б.А., Хусейн С.З., Хаймс Р., Хейман М.Б., Гонска Т., Гифер М.Дж., Гариепи К.Э., Фридман С.Д., Фишман Д.С., Беллин М.Д., Барт Б., Абу-Эль-Хайджа М., Лоу М.Э. Влияние ожирения на острый рецидивирующий и хронический панкреатит у детей. Поджелудочная железа. 2018 сен; 47 (8): 967-973. [Бесплатная статья PMC: PMC6095802] [PubMed: 30059474]

14.

Олесен С.С.

---

Learn more

• 
  Боль в яичке при прикосновении
• 
  Преследует запах тухлого мяса
• 
  Барокамера при коронавирусе
• 
  Мазь от подкожников
• 
  Болезнь рея
• 
  Деменция смешанного генеза код по мкб 10
• 
  Потянул спину что делать
• 
  Контакт с короновирусным
• 
  Уколы витамин в6 и в12 показания к применению
• 
  Эффективное средство от сухих мозолей со стержнем на ногах
• 
  Можно ли давать собаке вареную печень говяжью