Долевая пневмония рентген

Долевая пневмония

Долевая пневмония — радиологический тип бактериальной пневмонии, представленный гомогенной зоной консолидации занимающей одну или несколько долей легкого. Радилогические проявления не зависят от характера возбудителя, хотя определенные возбудители, например Streptococcus pneumoniae, вызывают преимущественно долевую пневмонию.

Эпидемиология

Пневмония одна из наиболее частых причин смерти от инфекционных заболеваний и даже в развитых странах, как например США, уровень смертности составляет 11.6 на 1000 случаев в год [4]. Заболеваемость выше в ранней детской и старческой возрастных группах. Бронхопневмония является одной их частых внутрибольничных инфекций. 

Клиническая картина

Клинические проявления долевой пневмонии зависят от тяжести заболевания, состояния организма и наличия осложнений. Долевая пневмония может проявляться продуктивным кашлем, отдышкой, лихорадкой, ознобом, общим недомоганием, болевыми ощущениями и, иногда кровохарканьем. Ключевыми моментами физикального осмотра являются притупление перкуссии над пораженной долей. Иногда встречаются крепитация плевры и уменьшения объема дыхательных движений на стороне поражения [5].

Патология

Консолидация при долевой пневмонии в основном захватывает воздушные пространства альвеол, относительно щадя бронхи, что приводит к формированию признака воздушной бронхограмы. Долевой характер консолидации обусловлен распространением инфекционного процесса за границы сегментов через поры Кона и каналы Ламберта [3]. Чаще всего долевая пневмония вызывается Streptococcus pneumoniae. Други микроорганизмы способные вызывать долевую пневмонию [1]: 

• Klebsiella pneumoniae
• Legionella pneumophila
• Haemophilus influenzae
• Mycobacterium tuberculosis

Гистологически выделяют четыре стадии [2]:

• застой и расширение кровеносных сосудов (стадия прилива)
• красное опеченение легкого
• серое опеченение легкого
• разрешение

Красное и серое опеченение макроскопически проявляются заполнением альвеолярных пространств воспалительным эксудатом.

Диагностика

Рентгенография

Характеризуется гомогенным затемнением легочной ткани за счет снижения воздушности занимающим долю. Зона сниженной пневматизации четко ограниченна долевыми щелями [3]. Наличие заполненных воздухом просветов бронхов на фоне безвоздушной ткани легкого формирует признак воздушной бронхограмы. Обычно консолидация легочной ткани не приводит к уменьшению объема легочной ткани, но при закупорке мелких дыхательных путей возможно формирование ателектаза. 

Компьютерная томография

Долевая пневмония при компьютерной томографии проявляется снижением воздушности по типу матового стекла занимающем отдельные сегменты или всю долю. Матовое стекло обусловленно консолидацией альвеол за счет их неполного заполнения эксудатом [1]. Иногда встречается плотная консолидация занимающая полную долю.

Лечение и прогноз

Рекомендуется проведение контрольного исследования, поскольку в ~5% изменения изначально трактованные как пневмония, представляют собой проявления злокачественного новообразования или иного патологического процесса легких (средние сроки контрольного рентгенографического/КТ исследования составили 11. 5 недель) 9.

Осложнения

Долевая пневмония может осложняться плевральным выпотом или эмпиемой. 

Дифференциальный диагноз

•  
• аденокарцинома легкого занимающая всю долю
• лимфома легкого [8]

Основы. ОГК. Пневмонии. Рентгенодиагностика пневмоний

Анатомические зоны: 

Грудная клетка и верхние дыхательные пути

Модальности: 

Пневмонии

Пневмония - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением легочной паренхимы и накоплением экссудата в просвете альвеол. В пораженном участке легкого развивается уплотнение (инфильтрат), в случае благоприятного исхода восстанавливается нормальная структура легочной ткани. Основными возбудителями острых пневмоний являются прежде всего пневмококк, а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, В-гемолитический стрептококк), смешанная аэробная флора, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, палочка Пфейффера, протей) и др. Острые пневмонии могут быть вызваны вирусами (в частности, гриппа, респираторным синцитиальным вирусом), микоплазмами, грибами, риккетсиями, хламидиями. Возможно сочетание нескольких возбудителей, например вирусов и бактерий. Пути проникновения возбудителей в легкие различны: вдыхание из окружающего воздуха и аспирация носоглоточного содержимого, гематогенное распространение, травма грудной клетки или другое экзогенное повреждение легочной ткани (например, при бронхоскопии). После попадания в легкие на микроорганизмы действует комплекс защитных реакций, обеспечивающий их удаление. Пневмония развивается при наличии нарушений в системе легочной защиты или у ослабленных пациентов: стариков, алкоголиков, больных с сопутствующими болезнями сердца, легких, почек, иммунодефицитами, после переохлаждения и т. д.

Крупозная (долевая) пневмония характеризуется поражением доли или нескольких долей легкого и вовлечением в процесс плевры.

Этиология и патогенез

Наиболее часто (до 90 % случаев) крупозную пневмонию вызывают пневмококки всех типов; значительно реже - клебсиелла, стафилококк, стрептококк. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В основе заболевания лежит гиперергическая реакция на пневмококки, которые присутствуют в носоглотке у 10-60 % здоровых людей. Для развития крупозной пневмонии необходимы предрасполагающие факторы, например, изменения в системе легочной защиты, а также переохлаждение, хронические заболевания легких, сердца, опухоли, грипп и т.д.

Заболевание проходит ряд стадий. В стадию прилива (1-3-й день болезни) экссудат, содержащий пневмококки и большое количество фибрина, заполняет альвеолы, распространяясь по всей доле вплоть до листков висцеральной плевры, которые и служат анатомическим барьером, для его дальнейшего продвижения. Отечная жидкость может попадать в бронхи, захватывая соседние доли легкого. Вовлечение в процесс плевры приводит к развитию плеврита. Стадия уплотнения разделяется на две фазы: 1) красного опеченения (4-5-й дни болезни) - альвеолы заполняются фибринозным выпотом, содержащим большое количество эритроцитов и нейтрофилов, последние фагоцитируют пневмококки или другие бактерии, предотвращая дальнейшее распространение инфекции; 2) серого опеченения (6-7-й дни болезни) - в уплотненном легком содержатся в основном лейкоциты. Процесс фагоцитоза завершается. Во время стядии разрешения мигрирующие в альвеолы макрофаги удаляют остатки бактерий, фибрина, нейтрофилов и т.д., что в сочетании с отделением альвеолярного содержимого при кашле приводит к исчезновению экссудата и восстановлению нормальной анатомической структуры легкого.

Клиника

Обычно заболевание начинается внезапно с сильного озноба, лихорадки, кашля, болей в грудной клетке, нередко после простудного заболевания. Озноб, длящийся несколько часов и сменяющийся жаром, больные переносят крайне тяжело, повторные ознобы свидетельствуют о развитии осложнений. Лихорадка высокая - от 39,5° до 40С постоянного характера, сопровождается миалгиями, недомоганием, слабостью. Нередко наблюдаются головная боль, беспокойство бессонница, бред. Мокрота вначале скудная, пенистая, беловатая, затем становится ржавой в результате примеси крови, поздней мутнеет от обилия лейкоцитов и фибрина. Ко времени разрешения пневмонии мокрота делается более жидкой и обильной, содержит мало лейкоцитов и эритроцитов. Боль в грудной клетке может быть очень интенсивной, колюще-режущего характера, локализуется над пораженной долей легкого и резко усиливается при глубоком дыхании, кашле, надавливании на грудную клетку. Пациент нередко лежит на больном боку, чтобы уменьшить экскурсию ребер над областью плеврита. Боль уменьшается также при сдавлении грудной клетки рукой или компрессом, разъединении листков плевры выпотом. Боль может иррадиировать в плечо или верхнюю область живота, в зависимости от локализации пораженного участка.

При осмотре нередко обнаруживают герпетические высыпания на губах "теплый" цианоз, увеличение частоты дыхания до 25 40 и даже 50 в минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Грудная клетка на пораженной стороне отстает при дыхании, голосовое дрожание усилено, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука, во время стадии прилива - притупление с тимпаническим оттенком. В стадию прилива над пораженной стороной на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация (crepitatio indux). В стадию уплотнения дыхание над пораженным легким становится бронхиальным, могут выслушиваться сухие хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом. С пораженной стороны усилена бронхофония. В стадию разрешения вновь появляется крепитация (crepitatio redux), дыхание становится жестким, а затем и везикулярным. В этот период могут выслушиваться влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Вовлечение в процесс плевры сопровождается шумом трения плевры, при наличии выпота наблюдается ослабление или исчезновение дыхания. Пульс частый, в тяжелых случаях может развиться недостаточность кровообращения (острое легочное сердце). На аорте может выслушиваться систолический шум, обусловленный высоким ударным объемом сердца. В первые дни заболевания могут наблюдаться тошнота и рвота. Лихорадка сохраняется около недели и критически снижается на 5-9-й день. В это время больные жалуются на резкую слабость, изнуряющий пот, сердцебиение. После снижения температуры тела одышка, частота сердечных сокращений уменьшаются, улучшается сон. Применение антибиотиков резко изменило течение крупозной пневмонии. Описанная выше классическая ее форма с 7-10-дневной лихорадкой в настоящее время уступила место абортивным формам с более легким и быстрым течением, характерным для очаговой пневмонии.

Диагноз

Рентгенологически при крупозной пневмонии выявляют интенсивное гомогенное затемнение, занимающее долю или целое легкое. В результате лечения эти изменения исчезают, в некоторых случаях рентгенологическая динамика отстает от клинической на несколько недель. Лейкоцитоз крови может достигать 15-30109/л, в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы, в том числе незрелые формы, в которых обнаруживают токсическую зернистость. В тяжелых случаях возможна лейкопения, свидетельствующая о более серьезном прогнозе. СОЭ увеличена. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию с гиперкапнией и респираторный алкалоз. В мокроте много белка, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, при окраске мазков мокроты по Граму можно обнаружить пневмококки.

При очаговой пневмонии (бронхопневмония) инфекционный воспалительный процесс локализуется в бронхах и окружающей паренхиме, захватывая от одного до нескольких сегментов легких. Бронхопневмония чаще возникает у больных, страдающих бронхоэктазами или хроническим бронхитом, а также пациентов с заболеваниями сердца, сахарным диабетом, опухолями. Наиболее частыми причинами бронхопневмонии являются золотистый стафилококк, палочка Пфейффера, пневмококк.

Клиника

Болезнь обычно начинается постепенно, нередко на фоне гриппа или простуды, - повышается температура тела до 38-38,5°С, появляются одышка, слабость, кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка обычно кратковременная, имеет неправильный характер. Крайне редко больных беспокоят боли в грудной клетке, возникающие, как правило, при поверхностном расположении очага пневмонии и развитии плеврита. При физическом исследовании грудной клетки обнаруживают признаки легочного уплотнения (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание) и звонкие мелкопузырчатые Влажные хрипы, однако они могут отсутствовать при малых размерах или центральном расположении очага поражения. Наличие сухих хрипов - признак сопутствующего бронхита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем обычно не выражены. При правильном подборе антибактериальных препаратов температура тела нормализуется на 3-5-е сутки лечения, вслед за этим исчезают и рентгенологические изменения. Возможно и затяжное течение пневмонии, особенно при неадекватном лечении (неправильно подобранном антибактериальном препарате или малых его дозах). Нередко затяжное течение бронхопневмонии объясняется наличием других хронических заболеваний, изменением свойств возбудителя и реактивности организма.

Диагноз

Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение, соответствующее по размеру одному или нескольким сегментам легких, изредка обнаруживает несколько очагов воспаления. Воспалительный процесс чаще локализуется в нижних отделах легких. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, при вирусных инфекциях иногда лейкопению. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная; для определения природы возбудителя мазки мокроты окрашивают по Граму.

COVID-19 и аденовирусная мультилобарная пневмония на КТ у пациента с повторно нормальными рентгенограммами грудной клетки, несмотря на тяжелую гипоксию и необходимость неинвазивной вентиляции

Абу Аджела Срех, Ихаб Джамиль , Хала Муслех, Вани Шанкаран, Салим П. Мегджи

Опубликовано: 28 января 2021 г. (см. историю)

DOI: 10.7759/куреус.12955

Цитируйте эту статью как: Срех А., Джамиль И., Муслех Х. и др. (28 января 2021 г.) COVID-19и аденовирусная мультилобарная пневмония при компьютерной томографии у пациента с неоднократно нормальными рентгенограммами грудной клетки, несмотря на тяжелую гипоксию и необходимость неинвазивной вентиляции. Куреус 13(1): e12955. дои: 10.7759/cureus.12955

Abstract

Британское общество торакальной визуализации (BSTI) опубликовало четкое руководство по классификации результатов рентгенографии грудной клетки (CXR) у пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19), которые можно разделить на четыре основные категории: COVID-классический, COVID-неопределенный, COVID-нормальный или не-COVID. Мы сообщаем о случае 34-летней женщины, которая во всем остальном здорова. У нее типичный COVID-19.симптомы, требующие дополнительного кислорода, с нормальной рентгенограммой и мазком с обратной транскриптазой-полимеразной цепной реакцией (ОТ-ПЦР) COVID-19 при поступлении. Ее состояние ухудшилось через 24 часа с тяжелой гипоксией, требующей до 60% кислорода. Повторная рентгенограмма была нормальной, за которой последовала компьютерная томография легочной ангиограммы (CTPA), которая исключила легочную эмболию; однако CTPA подтвердила мультилобарную пневмонию, соответствующую COVID-19. Пациент был госпитализирован в отделение реанимации для проведения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) и постоянного лечения. Расширенный респираторный скрининг подтвердил положительный результат на COVID-19антитела и положительные мазки на аденовирус. У пациента также развились гепатоцеллюлярная травма, связанная с COVID-19, и миокардит при отсутствии других причин. Их лечила многопрофильная команда, и пациент полностью выздоровел через три недели. Этот случай подчеркивает тот факт, что нормальная рентгенограмма не исключает пневмонии, вызванной COVID-19, даже у пациента с тяжелой гипоксией, нуждающегося в НИВЛ. Кроме того, важно исследовать другие потенциальные причины гипоксии у пациента с ухудшением состояния, такие как легочная эмболия и причины пневмонии, не связанные с COVID.

Введение

Новое коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19), также известное как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), представляет собой оболочечный несегментированный РНК-вирус с положительным смыслом, принадлежащий к бета- Семейство коронавирусов [1]. Было обнаружено, что COVID-19 является причиной тяжелой пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) со значительно высоким уровнем смертности [2]. По состоянию на январь 2021 года число подтвержденных случаев заболевания COVID-19 в мире превышает 85 миллионов, и он затронул практически все территории, за исключением нескольких изолированных островных государств Южной Атлантики и Тихого океана [3], а число смертей от COVID-19 19превышает 1,9 млн во всем мире [4]. Окончательным тестом на SARS-CoV-2 является полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) в режиме реального времени. Считается, что он высокоспецифичен, но с чувствительностью от 60 до 70% [5] и до 95-97% [6]. Первичными признаками COVID-19 на рентгенограмме грудной клетки и компьютерной томографии (КТ) являются признаки атипичной пневмонии [7] или организующейся пневмонии [5]. Тем не менее, визуализация имеет ограниченную чувствительность для COVID-19, так как до 18% демонстрируют нормальные рентгенограммы грудной клетки или КТ при легком или раннем течении заболевания, но этот показатель снижается до 3% при тяжелом заболевании [8,9].].

Представление случая

34-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи 22 сентября 2020 г. с жалобами на одышку, аносмию и сухой кашель в течение четырех дней. У нее не было истории болезни, кроме биполярного аффективного расстройства, по поводу которого она принимала кветиапин. Она сообщила о семейном анамнезе астмы, в остальном она никогда не курила, не употребляла алкоголь, в последнее время не путешествовала и не контактировала с кем-либо, кто болен.

При осмотре пациент был в сознании, говорил короткими предложениями с минимальным использованием вспомогательных мышц. Исходные жизненные показатели при поступлении: частота дыхания 28 вдохов в минуту, частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту, артериальное давление 140/78 мм рт.ст., температура 37,2°С, сатурация кислорода 9.7% на 4 литра кислорода через назальную канюлю. Ее дыхательные пути были проходимы, обследование грудной клетки выявило нормальные звуки дыхания с обеих сторон, в остальном клинических признаков хронического респираторного заболевания не было. Тоны сердца нормальные, признаков сердечной недостаточности нет. Абдоминальное и макроскопическое неврологическое обследование были ничем не примечательны. Индекс массы тела составил 30,8 кг/м ² . Икры мягкие, безболезненные, без признаков тромбоза глубоких вен.

Рентген грудной клетки (РГК) при поступлении (рис. 1 ) был нормальным без очаговых отклонений. Согласно больничному протоколу, при поступлении у нее взяли мазок на SARS-CoV-2, который впоследствии оказался отрицательным. Ее также проверили на Streptococcus pneumoniae PCR и антиген легионеллы в моче, и они также были отрицательными. Анализ газов крови при поступлении выявил компенсированную дыхательную недостаточность 1-го типа, и она была немедленно переведена в респираторное отделение для дальнейшего лечения. Исходная электрокардиограмма (ЭКГ) показала синусовую тахикардию с частотой 120 ударов в минуту без признаков ишемии или напряжения правых отделов сердца.

Фигура 1: Нормальная рентгенограмма грудной клетки при поступлении (22.09.2020)

Первоначально пациент лечился как пациент с подозрением на COVID-19 с потенциально ассоциированной инфекцией нижних дыхательных путей. Ей были начаты внутривенные антибиотики (кларитромицин), внутривенный дексаметазон 6 мг один раз в день, внутривенные жидкости для регидратации и низкомолекулярный гепарин (НМГ) для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ).

Примерно через 24 часа после госпитализации состояние пациентки начало ухудшаться с респираторным дистресс-синдромом, и ей потребовалось до 60% кислорода через лицевую маску для поддержания ее периферической сатурации, как 98%. Ее кровяное давление и частота сердечных сокращений в то время были в норме. Обследование грудной клетки выявило легкие полифонические хрипы на выдохе, и поэтому ей было назначено лечение обратимого лечения верхних дыхательных путей с помощью 500 мкг ипратропия бромида, 2,5 мг сальбутамола через небулайзеры и внутривенного гидрокортизона 100 мг в качестве стационарной дозы. Была выполнена повторная переносная рентгенограмма, которая не выявила отклонений (рис. 2 ).

Фигура 2: Рентгенограмма грудной клетки в норме через 26 часов после поступления (24.09.2020)

С учетом степени гипоксии и клинического ухудшения была проведена КТ-ангиограмма легких (КТЛА) в течение ночи, которая выявила многодолевую пневмонию, но исключила легочную эмболию (рис. 3 , 4 ). Учитывая ухудшение сатурации кислорода (92% по FiO ₂ 60%), переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на неинвазивную вентиляцию легких в виде вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) при 7 см вод. ст. ₂ О; наряду с продолжающимся внутривенным введением дексаметазона, антибиотики (тейкопланин и клиндамицин по рекомендации микробиолога) были начаты для лечения вторичных бактериальных инфекций.

Фигура 3: Снимок CTPA (24.09.2020), на котором видны изменения при многодолевой пневмонии в средних отделах обоих легких (черные стрелки)

CTPA, компьютерная томография ангиограмма легких

Фигура 4: Изображение CTPA (24.09.2020 г.), показывающее мультилобарную пневмонию в нижних долях обоих легких (черные стрелки)

CTPA, компьютерная томография легочной ангиограммы

Находясь в отделении интенсивной терапии, у нее был положительный результат на аденовирус и антитела к SARS-CoV-2. Последний тест был проведен, поскольку было очень сильное подозрение на COVID-19.инфекции, несмотря на отрицательный мазок при поступлении. У больного развилось легкое нарушение ферментов печени (мягкая гепатоцеллюлярная картина), что потребовало дополнительных исследований, таких как УЗИ печени, вирусный гепатит и аутоиммунный скрининг, исключающий другие патологии печени. Затем это было признано трансаминитом, связанным с COVID-19.

Ее состояние продолжало улучшаться, и после пяти дней в отделении интенсивной терапии ее состояние было признано достаточным для возвращения в респираторное отделение. Клинически пациентка почувствовала себя намного лучше, и ее отлучили от кислорода до тех пор, пока она не перешла на комнатный воздух. Кроме того, у пациентки сохранялась тахикардия на уровне около 110 на протяжении всей госпитализации с легким отеком голеностопного сустава. Эхокардиограмма показала легкую или умеренную систолическую дисфункцию левого желудочка с нормальными клапанами и без вегетаций. Серийные сердечные ферменты (тропонин) и бета-натрийуретический пептид (BNP) были в норме. 24-часовая ЭКГ показала синусовую тахикардию, нормальные электролиты и тесты функции щитовидной железы. Затем повторная эхокардиограмма через 10 дней показала нормальную функцию левого желудочка. Кардиологическая бригада пришла к выводу, что это, вероятно, был COVID-19. сопутствующий миокардит. Она получила интенсивные сеансы физиотерапии и была благополучно выписана. Последующее наблюдение было организовано в нашей респираторной пост-COVID-клинике, а также плановое кардиологическое наблюдение с амбулаторной МРТ сердца.

Исследования

Проведенные исследования приведены в таблицах 1 - 3 .

Тест	Результат	Единицы	Нормальный диапазон
гемоглобин	140	г/л	115–160 (женщины)
Количество белых клеток	15,3	x10 9 /л	4–11
нейтрофилы	13.1	x10 9 /л	2–7,5
лимфоциты	1,3	x10 9 /л	1–3,5
Эозинофилы	0,0	x10 9 /л	0,04–0,4
Тромбоциты	245	x10 9 /л	140–415
протромбиновое время	12. 1	Секунды	9,1–12,6
АЧТВ	28,2	Секунды	26,0–36,0
D-димер	<0,5	микрограмм/л	0,005–0,5

Стол 1: Полный анализ крови и результаты скрининга коагуляции

АЧТВ, активированное частичное тромбопластиновое время

Стол 2: Функция почек, ферменты печени, маркеры воспаления, сердечные ферменты и BNP.

АСТ, аспартатаминотрансфераза; АЛТ, аланинтрансаминаза; ГГТ, гамма-глутамилтрансфераза; ALP, щелочная фосфатаза; ПКТ, прокальцитонин; BNP, бета-натрийуретический пептид

Стол 3: Анализ газов артериальной крови при поступлении и через 24 часа.

Расширенная панель респираторных микроорганизмов из мазков из зева и носа была следующей: SARS-CoV19-2, аденовирус, бокавирус, коронавирус 229E, коронавирус HKU1, коронавирус NL63, коронавирус OC43, метапневмовирус человека A+B, грипп A, грипп A h2, грипп A h2N1 pdm09, грипп A h4, грипп B, вирус парагриппа 1-4, респираторно-синцитиальный вирус A+B, риновирус/энтеровирус, Bordetella pertussis , Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonia . Все были отрицательными, за исключением положительных на аденовирус.

Мочевые антигены легионеллы и пневмококка не обнаружены. Антиген и антитела ВИЧ были отрицательными. Микроскопия мочи и посевы были отрицательными, а посевы крови не выявили микроорганизмов через пять дней. Обычные посевы мокроты из дыхательных путей были отрицательными. Повторные посевы из зева не показали бактерий и Corynebacterium diphtheriae не выделен.

Обсуждение

Британское общество торакальной визуализации (BSTI) опубликовало четкое руководство по классификации результатов рентгенографии у пациентов с COVID-19, которые сведены в четыре основные категории: COVID-классический, COVID-неопределенный, COVID-нормальный, или не COVID. В CXR нет конкретных функций COVID-19; однако классическая рентгенограмма COVID-19 относится к затемнениям по типу матового стекла (68,5%) и множественным периферическим базальным затемнениям, обычно двусторонним (73%), а не односторонним. Когда признаки не соответствуют классическим или нормальным, это классифицируется как неопределенный CXR. Когда есть другие признаки, такие как пневмоторакс, плевральный выпот или отек легких, это классифицируется как рентгенография, не связанная с COVID [8,10,11].

С самого начала пандемии Guan et al. еще в феврале 2020 года группа из 1099 пациентов в Китае сообщила, что около 18% рентгенограмм и КТ могут быть нормальными в нетяжелых случаях и около 3% в тяжелых случаях. Используемая ими оценка тяжести основана на критериях Американского торакального общества (ATS) для классификации тяжести внебольничной пневмонии. Случаи классифицировались как тяжелые, если пациент набрал один большой критерий или три или более малых критерия. Основные критерии включают септический шок, требующий вазопрессоров, или дыхательную недостаточность, требующую искусственной вентиляции легких. С другой стороны, второстепенные критерии включают частоту дыхания более 30, PaO 9.0059 2 /FiO ₂ соотношение  ≤ 250, мультидолевые инфильтраты, спутанность сознания, уремия, лейкопения, тромбоцитопения, гипотермия или гипотензия, требующие инфузионной терапии. Поэтому у этой группы пациентов нет четких объяснений того, что любой случай с нормальной рентгенограммой был тяжелой гипоксией, требующей неинвазивной вентиляции, подобно тому, что произошло с нашим пациентом. Кроме того, важно время проведения визуализации грудной клетки, поскольку очевидно, что у пациентов почти наверняка будут рентгенологические изменения при компьютерной томографии через шесть дней после появления симптомов. Наиболее распространенные рентгенологические находки при компьютерной томографии при COVID-19двусторонние, субплевральные, как матовое стекло, с неровными краями. К сожалению, эти первоначальные результаты не специфичны для конкретного организма и могут совпадать с атипичной бактериальной или другой вирусной пневмонией, такой как грипп h2N1. Характер изменений изображения будет прогрессировать с течением времени [8,11].

Кроме того, ранние отчеты из Лондона, опубликованные Tavare et al. подтвердили небольшую долю пациентов с классическими симптомами COVID-19, но с отрицательным результатом RT-PCR и нормальной рентгенограммой. Однако эти пациенты были здоровы и не имели признаков, которые потребовали бы даже их госпитализации [12].

Другая серия случаев из Сингапура, опубликованная Zhou et al. подтвердили, что около 40% пациентов с положительным результатом ПЦР на COVID-19 изначально имели нормальную рентгенограмму; однако состояние этих пациентов было стабильным, и большинству из них не потребовалась госпитализация. У одного из их пациентов изначально была нормальная рентгенограмма, но по мере ухудшения состояния пациента и необходимости 35% кислорода повторная рентгенография начала демонстрировать признаки классического COVID-19 в виде односторонней консолидации, которая позже прогрессировала до двусторонней консолидации [13]. .

Хуэй и др. изучили 358 CXR, выполненных у 109 пациентов с COVID-19. Три субспециалиста-радиолога ретроспективно оценили эти рентгенограммы и пришли к выводу, что у 69 (63%) пациентов исходная рентгенограмма была нормальной при поступлении. Из этих 69 пациентов у 54 сохранялись нормальные рентгенограммы на протяжении всего периода госпитализации до выписки. У остальных 15 пациентов изменения COVID на рентгенограммах появились через пять дней. Только четырем пациентам с изначально нормальной рентгенограммой потребовался дополнительный кислород, а двум из них потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии, и они были интубированы. К сожалению, неясно, развились ли у этих двух пациентов изменения COVID при повторных рентгенограммах после нормальных рентгенограмм при поступлении [14].

Очень важно исключить легочную эмболию у пациентов с тяжелой гипоксией; поэтому мы приступили к CTPA у нашей пациентки, поскольку за ночь ее состояние ухудшилось. В литературе хорошо известно, что пациенты с COVID-19 более склонны к артериальным и венозным эмболиям. В исследовании, проведенном в Нидерландах среди 184 пациентов в реанимации с пневмонией, вызванной COVID-19, у 31% пациентов развились тромбоэмболические осложнения [15].

Отчеты о респираторных коинфекциях с COVID-19были широко опубликованы. Необходимы дополнительные доказательства, подтверждающие ухудшение тяжести заболевания при сопутствующих микробных инфекциях. Чжу и др. исследовали 257 пациентов с COVID-19 на наличие любых других ассоциированных 39 респираторных патогенов. Они обнаружили, что у 242 (94,2%) пациентов была коинфекция одним или несколькими патогенами (чаще всего бактериальные инфекции, такие как Streptococcus pneumonia , затем Klebsiella pneumonia и Haemophilus influenza ). Уровень коинфекции вирусом составил 31,5%, а уровень коинфекции аденовирусом в этой популяции составил 4,4% (0,4% аденовируса бокавируса человека и 4,0% аденовируса человека). Всего трем пациентам из 242 потребовалась госпитализация в ОИТ, но, к сожалению, нет упоминания о рентгенологических данных этих пациентов [16].

Выводы

У большинства пациентов с COVID-19 пневмония не развивается, и у 63% пациентов с легкой формой COVID-19 рентгенограмма остается нормальной. У тяжелобольных пациентов с респираторными симптомами чаще всего проявляются рентгенологические признаки COVID-19. Однако; нормальная рентгенограмма не исключает COVID-19 даже при тяжелом течении заболевания, требующем госпитализации в отделение интенсивной терапии. У нашей пациентки неоднократно были нормальные рентгенограммы, несмотря на то, что ей требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии для неинвазивной вентиляции. Кроме того, очень важно исследовать другие потенциальные причины гипоксии у пациента с ухудшением состояния, такие как легочная эмболия, острый отек легких, ОРДС и атипичные бактериальные причины пневмонии, а также не-COVID-19.респираторные вирусы, такие как аденовирус, как у нашего пациента.

Ссылки

1. Альшами А., Доуэди С., Варон Дж. Коронавирус на арене: еще раз. Curr Resp Med Rev. 2020, 16:1. 10.2174/1573398X16999200302154418
2. Yang X, Yu Y, Xu J и др.: Клиническое течение и исходы тяжелобольных пациентов с пневмонией SARS-CoV-2 в Ухане, Китай: одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. Ланцет Респир Мед. 2020, 8:475-481. 10.1016/С2213-2600(20)30079-5
3. Корр М.: вопросы и ответы с Дином Уинслоу, доктором медицины, о волонтерской деятельности в Антарктиде. В настоящее время это единственный континент, на котором не было подтвержденных случаев заболевания COVID-19 во время пандемии COVID-19. R I Med J (2013). 2020, 103:85-88.
4. Информационная панель COVID-19 от Центра системных наук и инженерии (CSSE) Университета Джона Хопкинса (JHU). (2021). Дата обращения: 8 января 2021 г.: https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.
5. Kanne JP, Little BP, Chung JH, Elicker BM, Ketai LH: Essentials for radiology on COVID-19: обновление — Группа научных экспертов по радиологии. Радиология. 2020, 296:113-114. 10.1148/radiol.2020200527
6. Мосса-Баша М., Мельцер С.С., Ким Д.К., Туите М.Дж., Колли К.П., Тан Б.С.: Готовность отделения радиологии к COVID-19: Группа научных экспертов по радиологии. Радиология. 2020, 296:106-112. 10.1148/radiol.2020200988
7. Коораки С., Хоссейни М., Майерс Л., Голамрезанежад А. Вспышка коронавируса (COVID-19): что должно знать отделение радиологии. Радио J Am Coll. 2020, 17:447-451. 10.1016/j.jacr.2020.02.008.
8. Rodrigues JCL, Hare SS, Edey A и др.: обновленная информация о COVID-19 для рентгенолога — заявление Британского общества торакальной визуализации. Клин Радиол. 2020, 75:23-325. 10.1016/j.crad.2020.03.003
9. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y и др.: Клинические характеристики коронавирусной болезни 2019 года в Китае. N Engl J Med. 2020, 382:1708-1720. 10.1056/NEJMoa2002032
10. Клеверли Дж., Пайпер Дж., Джонс М.М.: Роль рентгенографии грудной клетки в подтверждении пневмонии, вызванной COVID-19. БМЖ. 2020, 370:2426. 10.1136/bmj.m2426
11. Metaly JP, Waterer GW, Long AC и др.: Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 2019, 200:45-67. 10.1164/rccm.201908-1581ST
12. Таваре А.Н., Брэдди А., Брилл С. и др.: Ведение пациентов с высоким клиническим подозрением на COVID-19 с отрицательной ОТ-ПЦР: прагматичная и ограниченная роль торакальной КТ. грудная клетка. 2020, 75:537-538. 10.1136/thoraxjnl-2020-214916
13. Zhou JC, Hui TCH, Tan CH и др.: Рентгенография грудной клетки при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): корреляция с клиническим течением. Энн Академ Мед Сингапур. 2020, 49:456-461.
14. Hui T, Khoo H, Young B и др.: Клиническая польза рентгенографии грудной клетки при тяжелом течении COVID-19. Quant Imaging Med Surg. 2020, 10:1540-1550. 10.21037/qims-20-642
15. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM и др. : Частота тромботических осложнений у тяжелобольных пациентов отделения интенсивной терапии с COVID-19. Рез. Тромб. 2020, 191:145-147. 10.1016/j.thromres.2020.04.013
16. Zhu X, Ge Y, Wu T и др.: Коинфекция респираторными патогенами среди случаев COVID-2019. Вир Рез. 2020, 285:198005. 10.1016/j.virusres.2020.198005

COVID-19 и аденовирусная мультилобарная пневмония на КТ у пациента с неоднократно нормальными рентгенограммами грудной клетки, несмотря на тяжелую гипоксию и потребность в неинвазивной вентиляции

5 Информация об авторе

5

Абу Аджела Срех

Гастроэнтерология и общая медицина, Больница Барнсли NHS Foundation Trust, Барнсли, Великобритания

Ихаб Джамиль Соответствующий автор

Внутренняя медицина, Университетские больницы Дерби и Бертона NHS Foundation Trust, Бертон-он-Трент, Великобритания

Хала Муслех

Терапия, Больница Барнсли NHS Foundation Trust, Барнсли, Великобритания

Вани Шанкаран

Диабет и эндокринология, Больница Барнсли NHS Foundation Trust, Барнсли, Великобритания

Салим П.

Респираторная медицина, Больница Барнсли NHS Foundation Trust, Барнсли, Великобритания

Заявление об этике и раскрытие информации о конфликте интересов

Люди: Согласие было получено всеми участниками этого исследования. Конфликт интересов: В соответствии с единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услугах: Все авторы заявляют, что никакая финансовая поддержка представленной работы не была получена от какой-либо организации. Финансовые отношения: Все авторы заявили, что у них нет финансовых отношений в настоящее время или в течение предыдущих трех лет с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе. Другие отношения: Все авторы заявили об отсутствии других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

Информация о артикуле

ДОИ

10. 7759/куреус.12955

Цитируйте эту статью как:

Срех А., Джамиль И., Муслех Х. и др. (28 января 2021 г.) COVID-19 и аденовирусная мультидолевая пневмония при компьютерной томографии у пациента с неоднократно нормальными рентгенограммами грудной клетки, несмотря на тяжелую гипоксию и необходимость неинвазивной вентиляции. Куреус 13 (1): e12955. doi:10.7759/cureus.12955

История публикаций

Начало экспертной оценки: 13 января 2021 г.
Экспертная проверка завершена: 27 января 2021 г.
Опубликовано: 28 января 2021 г.

Авторское право

© Copyright 2021
Sreh et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

Лицензия

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Мультидолевая пневмония, вызванная COVID-19 и аденовирусом, на КТ у пациента с повторно нормальными рентгенограммами грудной клетки, несмотря на тяжелую гипоксию и необходимость неинвазивной вентиляции

Рисунки и т. д.

Фигура 1: Нормальная рентгенограмма грудной клетки при поступлении (22.09.2020)

Скачать полный размер

Фигура 2: Рентгенограмма грудной клетки в норме через 26 часов после поступления (24.09.2020)

Скачать полный размер

Фигура 3: Снимок CTPA (24.09.2020), на котором видны изменения при многодолевой пневмонии в средних отделах обоих легких (черные стрелки)

CTPA, компьютерная томография ангиограмма легких

Скачать полный размер

Фигура 4: Изображение CTPA (24/09/2020), показывающая мультилобарную пневмонию в нижних долях обоих легких (черные стрелки).

CTPA, компьютерная томография ангиограмма легких

Скачать полный размер

Тест	Результат	Единицы	Нормальный диапазон
гемоглобин	140	г/л	115–160 (женщины)
Количество белых клеток	15,3	x10 9 /л	4–11
нейтрофилы	13. 1	x10 9 /л	2–7,5
лимфоциты	1,3	x10 9 /л	1–3,5
Эозинофилы	0,0	x10 9 /л	0,04–0,4
Тромбоциты	245	х10 9 /л	140–415
протромбиновое время	12.1	Секунды	9,1–12,6
АЧТВ	28,2	Секунды	26,0–36,0
D-димер	<0,5	микрограмм/л	0,005–0,5

Стол 1: Полный анализ крови и результаты скрининга коагуляции

АЧТВ, активированное частичное тромбопластиновое время

Посмотреть крупнее

Тест	Результат	Единицы	Нормальный диапазон
гемоглобин	140	г/л	115–160 (женщины)
Количество белых клеток	15,3	x10 9 /л	4–11
нейтрофилы	13. 1	x10 9 /л	2–7,5
лимфоциты	1,3	x10 9 /л	1–3,5
Эозинофилы	0,0	x10 9 /л	0,04–0,4
Тромбоциты	245	x10 9 /л	140–415
протромбиновое время	12.1	Секунды	9,1–12,6
АЧТВ	28,2	Секунды	26,0–36,0
D-димер	<0,5	микрограмм/л	0,005–0,5

Стол 2: Функция почек, ферменты печени, маркеры воспаления, сердечные ферменты и BNP.

АСТ, аспартатаминотрансфераза; АЛТ, аланинтрансаминаза; ГГТ, гамма-глутамилтрансфераза; ALP, щелочная фосфатаза; ПКТ, прокальцитонин; BNP, бета-натрийуретический пептид

Посмотреть крупнее

Тест	Прием: на 4 литра кислорода	24 часа: на 40% кислорода	Единицы	Нормальный диапазон
рН	7,48	7,42	-	7. 35–7.45
ПаО 2	11,8	9.1	кПа	9,5–14,0
PaCO 2	4.1	3,9	кПа	4,5–6,0
ОХС 3	22,3	21,9	ммоль/л	22,0–28,0
лактат	0,8	1.1	ммоль/л	<1,0
Глюкоза	6.2	6.1	ммоль/л	4,4–7,8

Стол 3: Анализ газов артериальной крови при поступлении и через 24 часа.

Посмотреть крупнее

Тест	Прием: на 4 литра кислорода	24 часа: на 40% кислорода	Единицы	Нормальный диапазон
рН	7,48	7,42	-	7.35–7.45
ПаО 2	11,8	9. 1	кПа	9,5–14,0
PaCO 2	4.1	3,9	кПа	4,5–6,0
ХСО 3	22,3	21,9	ммоль/л	22,0–28,0
лактат	0,8	1.1	ммоль/л	<1,0
Глюкоза	6.2	6.1	ммоль/л	4,4–7,8

Обучение радиологии - пневмония, правая, нижняя, правая доля, rll