Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Поиск

Обычная версия сайта

Home » Misc » Где находится мочеточник

Где находится мочеточник


Особенности анатомических взаимоотношений мочеточников в малом тазу у женщин

Актуальность проблемы профилактики ятрогенных повреждений мочеточников, как одного из наиболее серьезных осложнений оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин, связана с отмечаемой в последние годы тенденцией расширения показаний и объема оперативных вмешательств, широким внедрением эндоскопических технологий и методов физического воздействия на ткани (электрических, лазерных, ультразвуковых).

Причины, приводящие к травме мочеточника во время гинекологических операций, разделяют на анатомические, патологические и интраоперационные. Наиболее распространенными механизмами оперативного повреждения мочеточника, согласно литературным данным, являются: транссекция (частичная или полная), ишемия (как следствие электрокоагуляции), лигирование швом, угловая деформация (ангуляция) мочеточника со вторичной обструкцией, резекция сегмента мочеточника [1].

Выделяют несколько участков мочеточника, которые наиболее подвержены травматизации вследствие тесных топографических взаимоотношений с органами малого таза. К ним относится овариальная ямка, где мочеточник перекрещивается с овариальными сосудами из воронкотазовой связки; перекресток мочеточника с маточной артерией; пузырно-влагалищное пространство, где дистальный отдел мочеточника прилегает к шейке матки и стенке влагалища [2].

Как известно, анатомической особенностью мочеточника является его обильное кровоснабжение, источники которого исходят из разных сосудистых систем. Это ветви аорты, почечной артерии, семенной, общей подвздошной, внутренней подвздошной, верхней и нижней мочепузырных, маточной и средней прямокишечной. Обилие источников кровоснабжения тазовых отделов мочеточников, разветвленность артериальной сети усугубляют опасность их ранений [3].

В известной мере причиной интраоперационных осложнений является широкая вариабельность топографоанатомических взаимоотношений [4, 5]. Еще Н.И. Пирогов (1846), подчеркивая важную роль топографической анатомии в подготовке хирургов, указывал, что «без учения об индивидуальности невозможен и истинный прогресс врачебной статистики» [6].

Следует отметить, что к концу XIX столетия был накоплен довольно значительный материал по анатомии мочеточника, содержащий сведения о его строении и особенностях кровообращения. Н. Disselhorst (1884), L. Landau (1886) выделили тазовый и брюшной отделы мочеточников, подразделяя каждый из них на более мелкие подотделы, характеризующиеся особыми топографоанатомическими отношениями [7, 8]. В это же время появились первые клинические сообщения о ранениях мочеточников при операциях на придатках матки [9, 10].

В связи с успехами хирургии и совершенствованием техники операций в начале XX столетия появились специальные исследования, посвященные прикладной (хирургической) анатомии мочеточников (А.А. Бобров, 1911; Ф.Ф. Файт, 1904; Ф.Н. Тавилдаров, 1921; А.В. Мельников, 1924). Авторы отмечали широкую вариабельность взаимоотношений мочеточника с органами малого таза и высокую потенциальную опасность их ятрогенного повреждения. Это обстоятельство позволило П.С. Баженову (1931) сделать вывод о том, что «поражение мочеточника во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург». Исключение не составляют и хирурги с большим практическим опытом [11].

Позднее стало проводиться больше исследований, направленных на решение конкретных практических задач и разработку рациональных хирургических приемов, основанных на топографоанатомических взаимоотношениях мочеточников с органами малого таза (В.П. Арестов, 1965; В.Н. Подольский, 1968; В.Л. Петришин, 1987).

Большинство специалистов при оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин как при традиционном доступе, так и при лапароскопическом отмечают преимущественное повреждение левого мочеточника [12, 13]. Это объясняется различной синтопией правого и левого мочеточника в женском тазу. В раннем исследовании С. Abbott, S. Higgins (1962) описали 61 случай повреждения мочеточников, из которых в 9 имелось двустороннее повреждение, в 33 — был поврежден левый мочеточник и в 19 — правый. В исследовании С.Я. Мысько (1999) повреждения левого мочеточника отмечено в 59% наблюдений, правого — в 32%, двусторонняя травма — в 10% [14]. По данным А.С. Максимова, левый мочеточник находится от ребра шейки матки в 2,05 см, а правый — в 3,05 см [15].

В зависимости от отношения к месту деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, возможны 3 варианта перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, в зависимости от варианта пересечения мочеточником подвздошной артерии, в свою очередь, возникает определенный тип отношения мочеточника к внутренней подвздошной артерии и ее висцеральным ветвям. По данным В.Н. Подольского (1969), изучавшего вариационную анатомию мочеточника и маточной артерии, мочеточник пересекал общую подвздошную артерию в 7% случаев, ее бифуркацию — в 22,5%, наружную подвздошную артерию — в 70,5% [16].

Было отмечено, что уровни пересечения мочеточником подвздошных артерий и его отношения к начальной части маточной артерии справа и слева различны, что в большей степени зависит от асимметричного хода самих сосудов.

Еще в 1902 г. А.В. Алтухов в своем исследовании отметил, что положение мочеточника относительно сосудов определяют два фактора: не изменяющийся — определенное положение к средней линии и изменяющийся — место деления подвздошных сосудов [17]. По данным автора, правый мочеточник отстоит от средней линии на 32—37 мм, левый — на 25—35 мм. Вследствие этого правый мочеточник, более отдаленный от позвоночника, пересекает сосуды более дистально, чем левый, пересекающий подвздошные сосуды более проксимально. Поэтому правый мочеточник проходит чаще впереди наружной подвздошной артерии (более дистально), а левый — впереди общей подвздошной артерии (более проксимально).

Вторым (изменяющимся) фактором являются длина и направление общей подвздошной артерии. Длина ее зависит от высоты деления брюшной аорты и от места деления общей подвздошной артерии. Чем выше деление аорты и чем меньше угол ее бифуркации, тем длиннее будут общие подвздошные артерии и тем скорее можно ожидать пересечения их мочеточниками, и наоборот. Левая подвздошная артерия оказывается более длинной и поэтому чаще пересекается мочеточником; правая, будучи короче, пересекается мочеточником реже.

Эти выводы подтверждены позднее в исследовании В.Л. Петришина (1987), согласно которому мочеточник пересекался чаще справа с наружной подвздошной артерией (59,3%), слева — с бифуркацией общей подвздошной артерии (64,9%) [18].

Положение мочеточника относительно внутренней подвздошной артерии и его отношение к начальному отделу маточной артерии в литературе описывается по-разному.

Согласно наблюдениям В.Н. Подольского, при надбифуркационном пересечении мочеточником общей подвздошной артерии он расположен медиально или спереди от внутренней подвздошной артерии и пересекает ее висцеральные ветви. При этой ситуации мочеточник оказывается выше места отхождения маточной артерии, которая, спускаясь вниз и медиально, подходит к мочеточнику под различными углами. Этот тип взаиморасположения маточной артерии и мочеточника был назван автором «отдаленно-исходный» [16].

При бифуркационном пересечении мочеточник располагается впереди начальной части внутренней подвздошной артерии, пересекая ее, а начало висцеральных ветвей находится выше или на уровне ответвления маточной артерии. При этом мочеточник может располагаться рядом с местом отхождения маточной артерии, которая, спускаясь вниз и медиально, идет параллельно наружному краю мочеточника, не касаясь его, или местами плотно прилежит к нему. Этот тип взаиморасположения был назван «параллельно-сопровождающий».

При подбифуркационном пересечении мочеточник пересекает и наружную, и внутреннюю подвздошные артерии, чаще ниже места отхождения маточной артерии. В этой ситуации маточная артерия выходит из-за мочеточника, затем спиралеобразно огибает его снаружи и вторично перекрещивает спереди (обвивной тип взаиморасположения).

В исследовании В.Л. Петришина при первых двух вариантах мочеточники располагались медиально или спереди от внутренней подвздошной артерии и имели только один (типичный) перекрест с маточной артерией. При третьем варианте мочеточник мог находиться как медиально, так и латерально от внутренней подвздошной артерии. В последнем случае маточная артерия огибала его по спирали, образуя два перекреста. Латеральное расположение мочеточника от внутренней подвздошной артерии и, как следствие, два перекреста с маточной артерией отмечены в 18,9% наблюдений, причем чаще слева.

В месте пересечения мочеточником подвздошных артерий образуется складка париетального листка брюшины plicaureterica, по которой может быть определено общее направление мочеточника в полости таза. Этому направлению будет соответствовать линия, проведенная от начала plicaureterica к точке, лежащей на нисходящей ветви лобковой кости несколько кнаружи от лобкового симфиза [17].

Мочеточник вместе с лежащей кпереди от него маточной артерией образует на боковой стенке таза нижнюю границу яичниковой ямки. Кнаружи от мочеточника в этом месте проходит запирающий нерв [19].

При типичном расположении яичника относительно яичниковой ямки мочеточник проходит по нижнему краю этой ямки, располагаясь при этом на некотором протяжении вдоль свободного края яичника. Если яичник располагается глубже, то он может полностью покрывать мочеточник, который в таких случаях располагается вдоль того края, которым он прикрепляется к широкой связке матки [20, 21].

В.П. Арестов описал чрезвычайно редкую аномалию, при которой левый мочеточник, перейдя в малый таз, вступал в толщу воронкотазовой связки, шел рядом с маточной трубой до левого угла матки, затем спускался по ее ребру, перекрещивался с маточной артерией и дальше продолжал путь по ребру матки до мочевого пузыря [22].

Спустившись вниз вдоль свободного края яичника, мочеточник покидает стенку таза и на высоте седалищной ости вместе с маточной артерией вступает в основание широкой маточной связки, располагаясь по заднему листку на середине ее длины. Маточная артерия вплотную прилегает к мочеточнику спереди, и такое отношение сохраняется между ними на протяжении 2—3 см. В толще связки артерия образует заметные петли и охватывает ими мочеточник, располагаясь несколько выше [19, 23]. Некоторые авторы оспаривают это положение и считают, что мочеточник находится под широкой связкой, при этом маточная артерия и мочеточник идут параллельно друг другу и интимно связаны на всем протяжении [17, 24].

Уклоняясь к шейке матки, мочеточник постепенно отходит от заднего листка и погружается в рыхлую параметральную клетчатку, которая по мере приближения к матке становится плотнее за счет пучков фиброзных волокон и залегающих среди них обильных венозных сплетений.

В.С. Рублев (1973) провел изучение структуры соединительнотканных образований тазового отдела мочеточника методом изготовления пироговских распилов на 50 трупах женщин разного возраста. Автор отметил, что в основании широкой связки матки мочеточник заключен в обособленный соединительнотканный футляр. Футляр кроме фиброзной ткани имеет примесь гладких волокон, берущих начало от мышечного слоя мочевого пузыря. Толщина стенки футляра составляет 1 мм; между ним и мочеточником располагается лимфатическое пространство, которое начинается от мочевого пузыря и тянется вдоль мочеточника вверх на протяжении 4 см. Соответственно разнице анатомических условий футляр у наружного конца связки свободнее; по соседству же с маткой, где мочеточник проходит сквозь густые венозные сплетения, он гораздо уже, и поэтому мочеточник относительно стенки таза смещаем легче, чем около шейки матки [24].

Так как маточная артерия уклоняется вперед и слегка вверх, а мочеточник продолжает спускаться вниз и внутрь, то в результате маточная артерия пересекает мочеточник спереди. В типичных случаях маточная артерия до перекреста с мочеточником ветвей не дает, и только в этом месте от нее отходит небольшая артерия, питающая мочеточник.

Еще в 1940 г. И.Н. Мартемьянов отметил, что повреждение мочеточника чаще всего происходит в области его пересечения с маточной артерией, где они тесно соприкасаются, будучи фиксированы друг к другу.

По мнению В.Н. Подольского (1968), варианты взаимоотношений маточной артерии и мочеточника представляют ту топографоанатомическую особенность, знание которой обеспечивает успех оперативного вмешательства в области малого таза у женщин.

Уровень пересечения мочеточника с маточными артериями как наиболее типичное место его повреждения вследствие сложных взаимоотношений фасциального футляра мочеточника с фасциальным футляром матки, влагалищами маточных сосудов и прилегающими элементами мягкого остова малого таза применительно как к чревосечению, так и к лапароскопическому доступу [24—27].

Отражая морфологические особенности индивидуума, варианты взаимоотношений маточной артерии и мочеточника представляют большое разнообразие и в литературе освещаются по-разному [28].

Основное практическое значение при выполнении радикальных оперативных вмешательств на матке, безусловно, имеют расположение перекреста мочеточника с маточной артерией по отношению к внутреннему зеву и расстояние от него до ребра матки.

В большинстве классических руководств по оперативной гинекологии имеются указания, что место перекреста мочеточников с маточными артериями одинаково как с правой, так и с левой стороны и соответствует примерно уровню внутреннего зева матки [19—21, 23]. В то же время авторы, прицельно изучающие топографические особенности этой области, указывают на часто встречающуюся асимметрию. Согласно исследованиям А.С. Максимова и др., расстояние от места перекреста маточной артерии с тазовым отделом мочеточника до ребра матки увеличивается с возрастом. Так, у женщин репродуктивного возраста оно составляет справа 2,2—2,8 см, слева 1,6—2,0 см; у женщин старшего возраста 2,8—3,4 см, при этом значительного различия между расстоянием справа и слева не отмечается. Наибольшее расстояние определяется у многорожавших женщин. Перекрест маточной артерии у молодых женщин расположен чаще всего на уровне внутреннего зева, у женщин старшего возраста — на уровне средней трети шейки матки. Наиболее часто маточная артерия пересекает мочеточник спереди [29].

В.П. Арестов отмечал различные уровни перекреста мочеточника с маточной артерией в 80% наблюдений, при этом более высокий уровень наблюдался справа. В своей работе автор обратил внимание, что расположение мочеточника относительно маточной артерии в месте их перекреста также может иметь вариации. Если общепринятая топография мочеточников подсказывает хирургу, что мочеточник располагается, как правило, позади маточной артерии, то в исследовании В.П. Арестова в 10% наблюдений один из мочеточников располагался впереди маточной артерии [22].

Относительно уровня пересечения мочеточника и маточной артерии в области шейки матки в литературе имеются различающиеся между собой сообщения. Так, В. Н. Подольский (1969) описал перекрест маточной артерии с мочеточником примерно с одинаковой частотой на трех уровнях: выше уровня внутреннего маточного зева (34%), на его уровне (34%) и ниже (32%). В то же время, по данным В.С. Лопец, пересечение маточной артерии и мочеточника происходит в 60% случаев выше внутреннего маточного зева. В работе Г.Г. Грачевой (2002) на этот счет приводятся следующие данные: в 55% наблюдений — на уровне внутреннего зева, в 32% — выше этого уровня и в 13% — ниже.

Необходимо отметить, что имеющиеся различия в приведенных результатах могут объясняться неоднородностью изученного материала, различием в методических подходах и количестве наблюдений. Однако все исследователи едины во мнении, что с левой стороны перекрест мочеточника с маточной артерией находится ближе к ребру матки, чем с правой.

Б.Н. Мошков (1958) нашел, что расстояние от правого мочеточника до стенки матки на уровне перекреста с маточной артерией на 5—8 мм больше, чем-то же расстояние от левого мочеточника. Правый мочеточник легче поддается смещению как по своей оси, так и перпендикулярно к ней. Автор объясняет это более рыхлой консистенцией тяжей правой кардинальной связки и более удаленным положением их друг от друга.

Перекрест мочеточника с маточной артерией располагался ближе к левому ребру матки в 75% наблюдений, выполненных В.П. Арестовым (1—2,5 и 2—4 см соответственно). Более отдаленный перекрест слева от ребра матки по сравнению с правой встретился только в 10%, в остальных 15% наблюдалось равное расстояние перекреста от ребра матки. Автор отметил некоторое топографическое различие в зависимости от возраста женщин и родов в анамнезе. Чем моложе женщина, тем ближе к ребру матки отмечается перекрест мочеточников с маточной артерией. У рожавших женщин перекрест мочеточника с маточной артерией топографически расположен несколько дальше от ребра матки.

По данным Г.Г. Грачевой, расстояние от перекреста до ребра матки слева составляет в среднем 0,86 см, справа 1,12 см [24].

Немаловажное практическое значение при выполнении гистерэктомии, особенно с использованием лапароскопического доступа, имеют особенности взаимоотношения мочеточника с бифуркацией маточной артерии [30, 31].

Анализ содержащихся в литературе сведений позволяет сделать заключение о том, что место бифуркации маточной артерии не является постоянным. В исследовании Г.Г. Грачевой (2001) уровень бифуркации в 70% наблюдений находился ниже перекреста, т. е. внутрь от мочеточника, в 18% — соответствовал месту перекреста и в 12% — располагался выше. Представляют интерес данные В.С. Лопец о том, что лишь в 50% случаев место бифуркации располагается ниже перекреста, в 12% — у места перекреста и в 28% — до перекреста. При этом деление маточной артерии над мочеточником происходит чаще слева, что объясняется более близким расположением левого мочеточника к ребру матки.

Располагая этими данными, следует учитывать, что при делении маточной артерии до перекреста мочеточник пересекается двумя артериальными сосудами, а при делении в месте перекреста — от внутренней поверхности мочеточника к ребру матки идут также два сосуда. Это обстоятельство имеет значение при обработке маточной артерии в момент операции.

В своих исследованиях В.П. Арестов уделил внимание такому фактору, как расстояние между мочеточником и маточной артерией у места перекреста. Автор установил, что это расстояние колеблется от 0,1 до 0,3 см и только в 1% случаев имелось интимное соприкосновение мочеточников с маточными артериями.

Измерив расстояние от начала внутренней подвздошной артерии до места отхождения маточной артерии, автор нашел, что справа оно составляет 42,6 мм, слева 46,7 мм, т. е. правая маточная артерия имеет более высокий уровень отхождения. Вследствие этого можно ожидать, что и длина правой маточной артерии больше, на что обращает внимание М.Н. Мампория. По полученным данным, длина маточной артерии до пересечения с мочеточником справа составляет 44,7 мм, слева — 37,8 мм (различия недостоверны). До места деления на основные ветви длина правой маточной артерии больше, чем левой, вследствие чего расстояние от мочеточника до места деления маточной артерии справа больше, чем слева [32].

Пройдя и обогнув надвлагалищную часть шейки матки, мочеточник соприкасается с передней стенкой влагалища, располагаясь вдоль нее на протяжении 15—20 мм, и задней стенкой мочевого пузыря. Перед впадением в мочевой пузырь мочеточник делает небольшой изгиб средней линии, затем проникает сквозь толщу мышечного слоя.

Особый интерес представляет изучение кровоснабжения мочеточников. Н.П. Райкевич в серии работ (1971, 1981) представил результаты изучения влияния операционной травмы на кровоснабжение мочеточника. В ходе экспериментальной работы был сделан вывод, что мочеточниковые артерии не имеют между собой достаточных анастомозов. Поэтому повреждение каких-либо сосудов всегда сопровождается резко выраженной ишемией и может привести к некрозу.

По мнению Е. Varvericos (1952), мочеточник не имеет постоянных источников кровоснабжения, за исключением маточной артерии у женщин [33].

Т.А. Жураховская (1970) на 54 трупах женщин исследовала степень участия ветвей маточной артерии в кровоснабжении мочеточника. Автор пришла к заключению, что пристеночный участок тазового отдела мочеточника снабжался ветвями брюшной аорты, общей и внутренней подвздошной артерий. Маточная артерия участвовала в кровоснабжении дистального отдела мочеточника на всех препаратах [34].

Таким образом, при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин необходимо учитывать наличие анатомических зон, потенциально опасных в плане повреждения мочеточника. Глубокое понимание электрохирургии и знание вариационных отношений мочеточников в этих областях с учетом различной синтопии правого и левого мочеточников являются обязательной составляющей успешного выполнения операций и должно предопределять выбор используемых методик.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сазонова Елена Олеговна — профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова;

e-mail: [email protected]

Аврамова Екатерина Ивановна — аспирант кафедры эндоскопической хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова;

e-mail: [email protected]

Размещение мочеточникового стента | Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Эта информация разъясняет, что такое мочеточниковый стент. В ней также говорится о том, чего стоит ожидать в ходе процедуры размещения мочеточникового стента в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Вернуться к началу страницы

О мочеточниках и мочеточниковом стенте

Мочеточники — это трубки в вашем организме, которые выводят мочу из почек в мочевой пузырь. Если один из мочеточников закупорен, моча не будет выводиться надлежащим образом. Когда это случается, почка наполняется мочой и распухает. Это называется гидронефрозом. Его причинами может быть опухоль, которая давит на мочеточник, камни в почках или рубцовая ткань. Если блокада почки продолжается длительное время, это может привести к поражению почки. Если будут закупорены оба мочеточника, это приведет к ослаблению обеих почек и может подвергнуть вас риску развития почечной недостаточности. При блокаде почек требуется установка мочеточникового стента.

Мочеточниковый стент — это тонкая трубка, которая вставляется в мочеточник и помогает выводить мочу из почки (см. рисунок 1). Один конец этой трубки находится в почке, а другой — в мочевом пузыре.

Рисунок 1. Мочеточниковый стент

Мочеточниковые стенты могут устанавливаться на несколько недель, месяцев или лет. Они используются для:

  • восстановления тока мочи через закупоренный мочеточник;
  • поддержания мочеточника в открытом состоянии.
Вернуться к началу страницы

До процедуры

Перед процедурой медсестра/медбрат расскажет вам, чего стоит ожидать в ходе размещения мочеточникового стента. Вам также предоставят информацию о том, как подготовиться к этой процедуре. Обязательно соблюдайте все полученные указания. В случае возникновения вопросов звоните своему медицинскому сотруднику.

Вернуться к началу страницы

Во время процедуры

В день проведения процедуры медсестра/медбрат введет вам внутривенную (intravenous (IV)) капельницу в одну из вен. Через капельницу внутривенного введения вам будут вводить жидкости. Также вам будут вводить лекарство, которое поможет вам чувствовать себя более комфортно во время процедуры.

Для установки стента ваш медицинский сотрудник сначала введет цистоскоп (тонкую металлическую трубку с камерой) через мочеиспускательный канал (маленькая трубка, которая выводит мочу из мочевого пузыря наружу) и далее в мочевой пузырь. Цистоскоп используется для поиска отверстия, через которое мочеточник соединяется с мочевым пузырем. Обнаружив это отверстие, медицинский сотрудник пропустит стент в мочеточник через цистоскоп. После установки стента цистоскоп будет извлечен.

Вернуться к началу страницы

После процедуры

В больнице

После операции вас переведут в зону восстановления, которая называется палатой пробуждения (Post-Anesthesia Care Unit, PACU). Медсестра/медбрат будет регулярно измерять ваш пульс, дыхание и кровяное давление. При возникновении боли ваш медицинский сотрудник может назначить обезболивающее лекарство, чтобы вы чувствовали себя более комфортно.

Вы будете находиться в палате пробуждения до тех пор, пока полностью не придете в себя. Когда вы придете в себя, медсестра/медбрат вместе с вами просмотрит рекомендации для пациентов после выписки, а затем вы сможете отправиться домой.

Дома

В течение первых 24 часов после процедуры важно пить больше воды, чем обычно. Выпивайте 8–10 стаканов (объемом 8 унций (240 мл)) воды.

В течение первых 24 часов не выполняйте никаких действий, требующих больших затрат сил. Примеры таких действий включают подъем предметов тяжелее 15 фунтов (6,8 кг) и любые действия, при которых задействованы мышцы живота (пресс). Через 24 часа после процедуры вы можете вернуться к привычному образу жизни.

Вернуться к началу страницы

Пока у вас установлен стент

После размещения стента вы можете чувствовать «натяжение» во время мочеиспускания. Вам также могут сделать:

  • учащенное мочеиспускание, т. е. необходимость мочиться чаще, чем обычно;
  • сильные, внезапные позывы к мочеиспусканию в сочетании с дискомфортом в мочевом пузыре;
  • боли в тазу, т. е. в нижней части брюшной полости (живота).

Эти симптомы обычно исчезают со временем. Ваш медицинский сотрудник поговорит с вами о том, какие у вас могут возникнуть симптомы. Ваш медицинский сотрудник может дать вам лекарство для облегчения симптомов в мочевом пузыре.

Пока у вас установлен стент, вы можете иногда замечать кровь в моче. Это может происходить до тех пор, пока установлен стент. Иногда это происходит после повышенной активности или длительной езды в автомобиле. Если вы заметили в своей моче кровь, пейте больше жидкости, чем обычно, пока кровь не исчезнет.

Замена стента

Стент будет необходимо менять каждые 3–6 месяцев. Ваш медицинский сотрудник скажет вам, когда это нужно будет сделать. Если оставить стент на более длительный срок, это может привести к:

  • закупориванию мочеточника;
  • образованию камней в почках;
  • инфекцией;
Вернуться к началу страницы

Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику?

Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:

  • озноб.
  • температура 101 °F (38,3 °C) или выше;
  • ощущение жжения при мочеиспускании;
  • мутная моча;
  • моча имеет неприятный запах;
  • боль с одной или двух сторон брюшной области, либо в области почек;
  • возникли какие-либо вопросы или опасения.
Вернуться к началу страницы

Анатомия, брюшная полость и таз, мочеточник – StatPearls

Эрнан А. Лескей; Джей Цзян; Фаиз Тума.

Информация об авторе

Последнее обновление: 5 сентября 2022 г.

Введение

Мочеточники представляют собой тонкие (от 3 до 4 мм) двусторонние трубчатые структуры, которые соединяют почки с мочевым пузырем и транспортируют мочу из почечной лоханки в мочевой пузырь. . Мышечные слои отвечают за перистальтическую активность, которую мочеточник использует для перемещения мочи из почек в мочевой пузырь.

Эмбриологически мочеточник берет начало из зачатка мочеточника, который представляет собой выпячивание мезонефрального протока, часть развития мочеполовой системы.

Мочеточники начинаются в лоханочно-мочеточниковом соединении (UPJ) почек, которые лежат кзади от почечной вены и артерии в воротах [1]. Затем мочеточники направляются вниз в брюшную полость. Они проходят над поясничной мышцей (впереди от нее) и входят в мочевой пузырь с задней стороны мочевого пузыря в треугольнике.

Три участка по ходу мочеточника клинически значимы для залегания камней в почках. Этими областями являются: лоханочно-мочеточниковое соединение (UPJ), мочеточниково-пузырное соединение (UVJ) и пересечение общих подвздошных артерий. UPJ — это место, где лоханка почки переходит в мочеточник, а UVJ — это место, где мочеточники входят в мочевой пузырь.

Кровоснабжение мочеточника сегментарное. Ближайший к почкам верхний мочеточник получает кровь непосредственно из почечных артерий. Средняя часть кровоснабжается общими подвздошными артериями, ветвями брюшной аорты и гонадными артериями. Самая дистальная часть мочеточника получает кровь из ветвей внутренней подвздошной артерии.

От T12 до L2 обеспечивают иннервацию мочеточников, образуя мочеточниковое сплетение. Боль может относиться к дерматомам T12-L2.

Из-за своего расположения мочеточник может быть поврежден при операциях на толстой и прямой кишке и гинекологических операциях.

Структура и функция

Стенка мочеточника состоит из трех основных тканей: внутренней слизистой оболочки, среднего мышечного слоя и наружной серозной оболочки. Выстилка внутреннего слоя - переходный эпителий. Глубже от него находится собственная пластинка, которая в сочетании с эпителием составляет слизистую оболочку. Следующий более глубокий слой ткани — слой гладких мышц или собственная пластинка. Гладкомышечный слой мочеточника состоит из внутреннего продольного и наружного циркулярного слоев.

Путь мочеточника проходит вдоль переднего края поясничной мышцы, которая является общей областью, где гонадные сосуды пересекаются спереди от мочеточника на трети пути до мочевого пузыря. Мочеточник пересекает общие подвздошные артерии, показывая анатомический ориентир бифуркации общих подвздошных сосудов на внутренние и наружные подвздошные сосуды. Мочеточники, наконец, входят в заднюю стенку мочевого пузыря, где они соединяются с треугольником[2]. Мочеточники имеют определенные анатомические отношения в зависимости от того, на какой стороне тела. Правый мочеточник тесно связан с восходящей ободочной кишкой, слепой кишкой и червеобразным отростком. Левый мочеточник прилегает к нисходящей и сигмовидной кишке.[1]

Номенклатура мочеточника основана на его анатомическом отношении к окружающим структурам. Брюшной мочеточник — это сегмент мочеточника, который простирается от почечной лоханки до подвздошных сосудов. Тазовый мочеточник простирается от подвздошных сосудов до мочевого пузыря [3]. Существует альтернативный метод номенклатуры мочеточников: верхний, средний и нижний сегменты. Верхний мочеточник простирается от почечной лоханки до верхнего края крестца. Средний мочеточник продолжается от верхнего до нижнего края крестца. Дистальный отдел мочеточника продолжается от нижнего края крестца до мочевого пузыря.

Эмбриология

На 4-й неделе начинается развитие мочевыводящих путей (почки, мочеточника, мочевого пузыря) с пронефросом, мезонефросом и метанфросом, которые формируются из нефрогенного тяжа.

Стебель зачатка мочеточника, являющийся дивертикулом мезонефрального протока, дает начало мочеточнику. Зачаток мочеточника регулируется различными молекулярными путями, включая GDNF-RET, BMP4 (костный морфогенный белок 4) и Gremlin. Существует тонкий баланс между ростом зачатка мочеточника и удлинением ножки мочеточника. Это согласованное усилие по подавлению развития зачатка мочеточника, а также стимуляции удлинения ножки мочеточника достигается с помощью БМП4 . А секреция Gremlin ингибирует BMP4 и, таким образом, стимулирует развитие зачатка мочеточника. Этот точно организованный баланс гарантирует, что из каждого нефрогенного тяжа развивается один мочеточниковый зачаток. [4]

Зачаток разветвляется вблизи черепной части в собирательные трубочки, которые сливаются и образуют большие чашечки.[1]

Нарушения в эмбриональном развитии могут вызывать врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (CAKUT).

Кровоснабжение и лимфатическая система

Мочеточники получают кровоснабжение из нескольких артериальных ветвей[5]. В верхнем или брюшном мочеточнике артериальные ветви отходят от почечной и гонадной артерий, брюшной аорты и общих подвздошных артерий. В тазовый и дистальный отделы мочеточника артериальные ветви идут от пузырной и маточной артерий, являющихся ветвями внутренней подвздошной артерии. Артериальное кровоснабжение проходит вдоль мочеточника в продольном направлении, образуя сплетение анастомозирующих сосудов. Это имеет клиническое значение, поскольку обеспечивает безопасную мобилизацию мочеточника во время операции, когда решающее значение имеет правильная экспозиция окружающих структур.

Венозный и лимфатический отток по мочеточнику отражает отток от артерий. Лимфоотток осуществляется во внутренние, наружные и общие подвздошные узлы [6]. Отток лимфы из левого мочеточника в основном осуществляется в левые парааортальные лимфатические узлы, тогда как отток правого мочеточника в основном осуществляется в правые паракавальные и межаортокавальные лимфатические узлы.

Нервы

Точная роль иннервации мочеточника неясна, но иннервация перистальтики мочеточника происходит из внутренних участков водителей ритма гладкой мускулатуры. В собирательной системе почек малые чашечки являются местом размещения кардиостимуляторов.[7]

Имеется преганглионарный симпатический вход от T10 до L2[8]. Аортокоренальные, верхнее и нижнее подчревные вегетативные сплетения дают начало постганглионарным волокнам.

От S2 до S4 обеспечивают парасимпатическую иннервацию мочеточника.

Мышцы

Мочеточник состоит из 3 слоев: внутреннего слизистого, мышечного и наружного адвентициального.

Слизистая оболочка выстлана круговым переходным эпителием. Кератин в этом слое отвечает за водоотталкивающие свойства.

Мышечный слой состоит из 2 продольных слоев и круглого слоя в середине. Перистальтическое движение мочеточника возникает за счет непрерывного слоя гладкой мускулатуры от мочеточника до малых почечных чашечек, где, как считается, возникает водитель ритма перистальтики мочеточника

Адвентиция состоит из плотных коллагеновых и эластических волокон

Физиологические варианты

Аномалии зачатка мочеточника приводят к удвоению абдоминального мочеточника [9]. ]. Аномальное разделение, особенно неполное разделение метанефрального дивертикула, приводит к раздвоению мочеточника с разделенной почкой, в то время как полное разделение метанефрального дивертикула приводит к раздвоению мочеточника с удвоенной почкой.

Эктопированный мочеточник не входит в мочевой пузырь и может открываться в шейку мочевого пузыря или предстательную уретру у мужчин [11]. У женщин эктопированный мочеточник может открываться в преддверие или влагалище. Это проявляется недержанием мочи из-за прямого сообщения между мочевыделительной системой и влагалищем, вызывая непрерывную утечку мочи [12].

Хирургические соображения

Наиболее частыми причинами повреждения мочеточника являются ятрогенные [13]. Общая частота ятрогенных повреждений мочеточников колеблется от 0,5% до 10%. Наиболее распространенным типом процедуры, вызывающей ятрогенное повреждение мочеточника, является гистерэктомия (54%) из-за близости маточной артерии к дистальному отделу мочеточника [14, 15]. Когда мочеточник направляется в таз, он приближается к воронко-тазовой связке, где проходит ниже маточной артерии. Повреждения мочеточника могут проявляться болью в боку, кишечной непроходимостью, гематурией и длительным высоким выходом дренажа. Повышенные лабораторные уровни включают BUN и креатинин.[16]

Клиническое значение

Вдоль мочеточника имеются 3 специфические области сужения. Эти области сужения приводят к значительным клиническим последствиям при мочеточниковых конкрементах [17]. Первым является лоханочно-мочеточниковое соединение или UPJ. Это место, где почечная лоханка переходит в проксимальный отдел мочеточника. Вторая область сужения возникает там, где мочеточник пересекает подвздошные сосуды. Сужение происходит из-за внешней компрессии подвздошных сосудов на мочеточнике и угла мочеточника, когда он входит в таз. Мочеточниково-пузырное соединение или УВП является третьим местом сужения мочеточника. Ретроспективное исследование 94 пациента, обратившихся в отделение неотложной помощи по поводу колик, обнаружили, что 60,6 % камней располагались в ПВР. [18]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Рис.

Маркированное рентгеновское изображение и иллюстрация почек, мочеточников, мочевого пузыря и брюшной полости. Предоставлено Челси Роу

Ссылки

1.

Сориано Р.М., Пенфолд Д., Лесли С.В. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, почки. [В паблике: 29494007]

2.

Reisner DC, Elgethun MT, Heller MT, Klepchick PR, Hartman MS. Врожденные и приобретенные нарушения мочеточникового течения. Текущая проблема диагностики радиол. 2017 март - апрель;46(2):151-160. [PubMed: 27207823]

3.

Tonar Z, Zát'ura F, Grill R. Морфология поверхности моделей почек, мочеточников и мочевого пузыря на основе данных, полученных от видимого мужчины-мужчины. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Чешская Республика 2004 г., декабрь; 148 (2): 249–51. [В паблике: 15744389]

4.

Рехман С., Ахмед Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Эмбриология, почки, мочевой пузырь и мочеточник. [PubMed: 31613527]

5.

Лесли С.В., Саджад Х. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, почечная артерия. [PubMed: 29083626]

6.

Kohlmann HW, Respondek M. [Лимфовенозные шунты и тромбоиды при обструкции мочевыводящих путей]. патология. 2012 март; 33(2):152-6. [В паблике: 22124726]

7.

Di Benedetto A, Arena S, Nicotina PA, Mucciardi G, Galì A, Magno C. Кардиостимуляторы верхних мочевыводящих путей. Неуророл Уродин. 2013 апр; 32(4):349-53. [PubMed: 23002060]

8.

Кампи Р., Минервини А. , Мари А., Хацихристодулу Г., Сесса Ф., Лапини А., Сесса М., Гшвенд Дж. Э., Серни С., Роскиньо М., Карини М. Анатомические шаблоны лимфы диссекция узла при уротелиальной карциноме верхних путей: систематический обзор литературы. Эксперт Rev Anticancer Ther. 2017 март; 17(3):235-246. [В паблике: 28103449]

9.

Каза Р.М., Гарг П.К., Рамани С., Джейн С.К. Тройной мочеточник с контралатеральным удвоением мочеточника. Энн Академ Мед Сингапур. 2010 май; 39(5):419-20. [PubMed: 20535437]

10.

Дорко Ф., Токарчик Ю., Выборна Е. Врожденные пороки развития мочеточника: анатомические исследования. Анат Научный Международный 2016 июнь;91(3):290-4. [PubMed: 26286110]

11.

Микуз Г. [Эктопии почек, органов мочевыводящих путей и мужских половых органов. Немецкая версия.] Патология. 2018 Сен;39(5):415-423. [PubMed: 30135974]

12.

Муртаза Б., Махмуд А., Ниаз В.А., Акмаль М., Ахмад Х., Саид С. Мочеточниково-влагалищный свищ - этиологические факторы и исход. J Pak Med Assoc. 2012 г., октябрь; 62 (10): 999-1003. [PubMed: 23866433]

13.

Дуиссар Дж., Рис Ф., Морел П., Букс, Северная Каролина. Современные стратегии предотвращения ятрогенных повреждений мочеточников во время колоректальной хирургии. Surg Technol Int. 2018 01 июня; 32: 119-124. [PubMed: 29791695]

14.

Мацумура Ю., Иемура Ю., Фукуи С., Кагебаяси Ю., Самма С. [Ятрогенные травмы мочевыводящих путей: результаты хирургического лечения]. Хиньокика Киё. 2018 март;64(3):95-99. [PubMed: 29684957]

15.

Барбик М., Телента К., Новента М., Благанье М. Повреждения мочеточника при различных типах гистерэкомии: 7-летняя серия в одном университетском центре. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 июнь; 225:1-4. [PubMed: 29626708]

16.

Engelsgjerd JS, Лагранж, Калифорния. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 5 июля 2022 г. Травма мочеточника. [PubMed: 29939594]

17.

Gild P, Kluth LA, Vetterlein MW, Engel O, Chun FKH, Fisch M. Ятрогенное повреждение мочеточника у взрослых, возникновение стриктур и стратегии лечения. Азиат Дж. Урол. 2018 апр;5(2):101-106. [Бесплатная статья PMC: PMC5934506] [PubMed: 29736372]

18.

Эйснер Б.Х., Риз А., Шет С., Столлер М.Л. Локализация камня мочеточника при поступлении в отделение неотложной помощи с коликами. Дж Урол. 2009 г.Июль; 182 (1): 165-8. [PubMed: 19450856]

Анатомия мочевыделительной системы

Анатомия мочевыделительной системы | Медицина Джона Хопкинса

Как работает мочевая система?

Функция мочевыделительной системы состоит в том, чтобы фильтровать кровь и производить мочу как побочный продукт жизнедеятельности. К органам мочевыделительной системы относятся почки, почечная лоханка, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Организм получает питательные вещества из пищи и преобразует их в энергию. После того, как организм принял необходимые ему пищевые компоненты, отходы остаются в кишечнике и в крови.

Почки и мочевыводящая система помогают организму выводить жидкие отходы, называемые мочевиной, и поддерживать баланс химических веществ, таких как калий и натрий, и воды. Мочевина вырабатывается, когда продукты, содержащие белок, такие как мясо, птица и некоторые овощи, расщепляются в организме. Мочевина с током крови попадает в почки, где удаляется вместе с водой и другими отходами в виде мочи.

Другие важные функции почек включают регуляцию артериального давления и выработку эритропоэтина, который контролирует выработку эритроцитов в костном мозге. Почки также регулируют кислотно-щелочной баланс и сохраняют жидкость.

Части почек и мочевыделительной системы и их функции

Почки удаляют мочевину из крови через крошечные фильтрующие элементы, называемые нефронами. Каждый нефрон состоит из клубочка, образованного мелкими кровеносными капиллярами, называемого клубочком, и небольшой трубки, называемой почечным канальцем. Мочевина вместе с водой и другими отходами образует мочу, когда она проходит через нефроны и вниз по почечным канальцам почек.

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.