Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Калькулезный холецистит симптомы и лечение у мужчин


что это такое, причины, признаки, симптомы, лечение – МЕДСИ

Холецистит является воспалительным процессом, который возникает в желчном пузыре. От этой патологии сегодня страдает около 20% жителей всего мира. Причем наиболее подвержены заболеванию женщины старше 50 лет. Воспаление выявляют у людей и другого возраста. Причем для детей и подростков характерна бескаменная форма. Зачастую болезнь диагностируется в развитых странах. Обусловлено это особым образом жизни и пищевым поведением.

Причины

Большое значение для развития патологии имеет застой желчи и инфекционный процесс в желчном пузыре. Опасные микроорганизмы проникают в орган из других очагов при отите, пародонтозе и иных заболеваниях или из кишечника контактным путем. Патогенная микрофлора преимущественно представлена бактериями, вирусами, реже паразитами и простейшими.

К основным причинам развития холецистита относят:

  • Желчнокаменную болезнь. На ее фоне патология развивается в большинстве случаев. Объясняется это тем, что к застою желчи приводят именно конкременты. Они закупоривают просвет, травмируют слизистые и вызывают появление спаек. При этом камни поддерживают воспалительный процесс
  • Дискинезию желчевыводящих путей. Данная патология приводит к недостаточному опорожнению органа, возникновению воспаления, образованию камней
  • Врожденные анатомические аномалии. Рубцы, искривления, перетяжки пузыря, сужения протоков провоцируют застой желчи

Также спровоцировать холецистит могут и другие заболевания и новообразования (в том числе кисты и опухоли).

Патогенез

Основой механизма развития заболевания является застой желчи. В результате сокращается барьерная (защитная) функция эпителия слизистой и его устойчивость к патогенной флоре. При этом сама желчь становится местом активного размножения микробов. Во время своей жизнедеятельности они образуют токсины. В результате прогрессирования патологии воспаление распространяется. При этом сократительная способность желчного пузыря уменьшается. В желчи появляются слизь и гной.

Если воспаление переходит в соседние ткани, формируется абсцесс. Нарушения кровообращения становятся причиной кровоизлияний в стенках пузыря. Появляются отдельные участки некроза (отмирания тканей).

Безусловно, все это негативно сказывается на состоянии здоровья человека. Очень важно вовремя обратить внимание на симптомы холецистита и начать его лечение. Только в этом случае можно предотвратить хронизацию процесса и избежать длительной многолетней и постоянной терапии.

Факторы риска

Холецистит возникает на фоне целого ряда провоцирующих факторов, к которым относят:

  • Изменения нормального состава и консистенции желчи
  • Гормональные перестройки, которые происходят в организме во время менопаузы, беременности и др.
  • Неправильное питание
  • Заброс ферментов поджелудочной железы
  • Курение
  • Злоупотребление алкоголем
  • Сидячую работу и отсутствие необходимых нагрузок
  • Наследственность

Классификация заболевания

От этой патологии сегодня страдает около 20% жителей всего мира.

Выделяют несколько форм патологии.

С учетом происхождения заболевание делится на 2 основных типа:

  1. Калькулезный холецистит. При таком типе патологии в желчном пузыре обнаруживают камни. Это является самым распространенным вариантом. Для подобного заболевания характерны выраженные клинические проявления с приступами колики. Одновременно с этим патология может протекать и совсем без симптомов
  2. Некалькулезный холецистит. При такой патологии камни не обнаруживаются. Заболевание отличается более благоприятным течением. Для него характерны редкие обострения

В зависимости от воспалительно-деструктивных изменений и степени выраженности признаков холецистит может быть:

  • Острым. Для заболевания в этой форме характерны выраженные признаки воспаления. Обычно оно протекает с яркими клиническими проявлениями и явной интоксикацией. Боль при остром холецистите интенсивная, волнообразного характера
  • Хроническим. Для заболевания характерно медленное течение без явных симптомов. Боль либо отсутствует полностью, либо является слабовыраженной и ноющей

В зависимости от степени проявлений выделяют следующие формы холецистита:

  • Легкая. Для нее характерен слабовыраженный болевой синдром. Обычно приступы длятся не более 10–20 минут и проходят самостоятельно. Обострения возникают 1–2 раза в год. Их длительность обычно не превышает 14 дней. Функции остальных органов при этом не изменяются. Нарушения пищеварения выявляют редко
  • Средняя. Для этой формы патологии характерны стойкие боли. Обострения длятся по 3–4 недели и возникают 3 раза в год и чаще. Обычно при диагностике выявляют изменения в работе печени, проявляющиеся повышенными показателями билирубина, АСТ и АЛТ
  • Тяжелая. Для этой формы холецистита характерны нарушения функции и соседних органов, развиваются панкреатит и гепатит. Боль при патологии является резко выраженной. Обострения длятся более месяца и возникают часто. Самочувствие не улучшается даже при корректной терапии

В зависимости от характера воспалительно-деструктивного процесса выделяют следующие виды течения холецистита:

  • Рецидивирующее. Для него характерны приступы обострения, которые переходят в полную ремиссию
  • Монотонное. При таком течении заболевания ремиссии отсутствуют. Пациенты постоянно жалуются на те или иные симптомы холецистита
  • Перемежающееся. Обострения холецистита возникают на фоне его слабовыраженных постоянных признаков

Симптомы заболевания

Острый холецистит

При бескаменной форме заболевания пациенты жалуются на тянущие боли в результате переедания и употребления алкоголя. Данная форма протекает без осложнений. При калькулезной патологии пациенты жалуются на боль, горький привкус во рту, зуд кожи и ее желтушность.

Хронический холецистит

Во многом признаки патологии определяются характером воспаления, а также отсутствием или наличием камней. В периоды обострений пациенты жалуются на боль в виде приступов, которая отдает в лопатку, плечо и ключицу. Обычно неприятные ощущения возникают при погрешностях в питании, стрессах и после физических нагрузок. Нередко боль сопровождается слабостью, бессонницей, потливостью. В некоторых случаях к основным симптомам холецистита добавляются: рвота и тошнота, вздутия живота, нарушения стула, повышение температуры, тахикардия, сниженное артериальное давление. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют или являются слабовыраженными.

Во многом признаки патологии определяются характером воспаления, а также отсутствием или наличием камней.

Диагностика

В рамках обследования врачу предстоит определить характер и тип заболевания. Сначала проводится консультация. Гастроэнтеролог на основании жалоб и проведенного осмотра ставит предварительный диагноз. После этого выявляются вид и степень холецистита.

Для этого гастроэнтеролог назначает:

  • УЗИ желчного пузыря. Диагностика позволяет определить форму и размер органа, толщину его стенок, наличие камней и сократительную функцию
  • Фракционное дуоденальное зондирование. В рамках такой диагностики осуществляется забор 3 порций желчи с целью их дальнейшего микроскопического исследования. Методика позволяет оценить цвет и консистенцию биологической жидкости, а также моторику пузыря. Дополнительно выявляют чувствительность микрофлоры к антибиотикам
  • Холецистохолангиографию. Метод помогает выявить нарушения двигательной функции всей системы выведения желчи, обнаружить конкременты и возможные деформации пузыря

Дополнительно могут проводиться следующие обследования:

  • ФГДС
  • Лапароскопия
  • МСКТ

Важным является и лабораторное исследование крови. При обострениях холецистита в общем анализе обнаруживаются высокие показатели лейкоцитов и СОЭ, а в биохимическом – повышение билирубина, холестерина, АСТ и АЛТ.

Методы лечения холецистита

Консервативная терапия

Основой лечения как острого, так и хронического заболевания без камней являются прием препаратов и специальная диета.

Пациентам назначают обезболивающие средства и спазмолитики. Также могут быть рекомендованы антибактериальные препараты. Они назначаются при выявлении патогенных бактерий и подбираются в зависимости от возбудителя. На этапе ремиссии дополнительно рекомендуют средства, которые стимулируют образование желчи и ее отток.

Диета при холецистите рекомендована при всех формах заболевания и на любых его стадиях. О ее особенностях мы поговорим позже. К общим принципам относят дробное питание не менее 5–6 раз в день и употребление продуктов в тушеном, вареном и запеченном виде.

На всех этапах заболевания рекомендуют и физиотерапию. Она позволяет решить сразу несколько задач, в числе которых как снятие болевого синдрома, так и сокращение воспаления, а также восстановление тонуса органа.

Хирургические методы

Если патология с желчнокаменной болезнью протекает с частыми рецидивами или рисками осложнений, прибегают к оперативному вмешательству.

При запущенных формах заболевания выполняют полное удаление желчного пузыря. Особое внимание в настоящее время уделяют лапароскопической методике. Открытое вмешательство проводят только при ожирении у пациента, осложненных формах патологии и механической желтухе.

Если имеются камни, проводится их дробление с применением методики ударно-волновой литотрипсии.

Возможные осложнения

Если не проводить своевременное лечение холецистита, могут возникнуть следующие серьезные проблемы:

  • Водянка желчного пузыря с дальнейшим его разрывом и перитонитом. Развитие патологии провоцируется воспалительным процессом и чрезмерным растяжением органа
  • Сепсис. К этому осложнению приводит застой желчи с ее инфицированием и проникновением болезнетворных микроорганизмов в кровь
  • Гангрена желчного пузыря. Это осложнение возникает из-за нарушения микроциркуляции крови с дальнейшим омертвением тканей

Неотложная хирургическая помощь требуется при скоплении гноя в полости органа, воспалении за пределами желчного пузыря и перфорации.

Диета при холецистите

Специальное питание позволяет как предотвратить развитие заболевания, так и сократить риски развития его осложнений. Пациентам рекомендована низкокалорийная пища растительного происхождения.

Специальное питание позволяет как предотвратить развитие заболевания, так и сократить риски развития его осложнений.

  • Жирные полиненасыщенные кислоты
  • Витамин E
  • Фосфолипиды

Это обусловлено тем, что они разжижают желчь и повышают сократительную функцию органа. Для отхождения желчи рекомендованы отруби, фрукты и овощи. Также можно питаться молочными супами, макаронами и крупами, употреблять хлеб, несладкое печенье и сухари. Допустимо употребление неострых соусов, сухофруктов, некислого варенья, зелени, ванили и корицы, мармелада.

Под запретом такие продукты, как грибы и бобовые, яичные желтки, острые приправы, жирные молочные продукты, кислые овощи, шоколадные конфеты. Нельзя пить кофе и какао, газированные напитки и алкоголь.

Преимущества обращения в МЕДСИ

  • Современное оборудование экспертного класса. Оно используется для диагностики и раннего выявления патологии, определения ее типа и иных важных особенностей
  • Мультидисциплинарный подход. Благодаря ему обеспечиваются качественная диагностика и наблюдение за пациентами
  • Лечение по последним рекомендациям (в т. ч. международным). Терапия, благодаря этому, является максимально эффективной и безопасной. Она позволяет достичь длительной ремиссии
  • Малоинвазивные методики. Благодаря им обеспечивается снижение рисков осложнений и сокращение периода реабилитации

Клиники МЕДСИ располагают современным оборудованием экспертного класса для проведения точной и быстрой диагностики.

Чтобы уточнить условия лечения холецистита или записаться на прием, достаточно позвонить по номеру +7 (495) 7-800-500. Наш специалист ответит на все вопросы. Также запись возможна через приложение SmartMed.

Не затягивайте с лечением, обратитесь к врачу сейчас:

  • Лечение холецистита
  • Прием врача-гастроэнтеролога
  • Лечение заболеваний ЖКТ

Ошибка 404! Страница не найдена!

Сеть медицинских центров

О нас

  • СМИ о нас
  • Наши звёздные клиенты
  • Новости
  • Вопрос - Ответ
  • Вакансии
  • Оборудование
  • Галерея
  • Руководство клиники

Услуги и цены

Лечение Диагностика Реабилитация

Врачи

Адреса

  • Клиника на Проспекте Мира - центр компетенций по ортопедии
  • Клиника на Пресне - центр лечения опорно-двигательного аппарата
  • КДЦ на Пресне - центр компетенций по хирургии глаза

Акции

Онлайн-доктор

  • Платная онлайн консультация
  • Самодиагностика

8 (495) 255-37-37 Написать в WhatsApp

Обратный звонок Обр. звонок

Неправильно набран адрес, или такой страницы не существует.

Воспользуйтесь поиском

Или задайте вопрос специалисту

Лицензии клиники

Острый холецистит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Марк У. Джонс; Рафаэлла Дженова; Мария С. О'Рурк.

Информация об авторе

Последнее обновление: 23 мая 2022 г.

Непрерывное обучение

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря, возникающее вследствие окклюзии пузырного протока или нарушения опорожнения желчного пузыря. Часто это нарушение опорожнения происходит из-за камней или билиарного сладжа. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение острого холецистита, а также роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите факторы риска острого холецистита.

  • Опишите классическую клиническую картину у больного с острым холециститом.

  • Объясните лечение острого холецистита.

  • Объясните, как улучшить результаты лечения пациентов с помощью хорошо интегрированного командного подхода к ведению пациентов с острым холециститом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый холецистит относится к воспалению желчного пузыря. Патофизиологическим механизмом острого холецистита является закупорка пузырного протока. Холецистит — это состояние, которое лучше всего лечить хирургическим путем; однако при необходимости его можно лечить консервативно. Это состояние может быть связано с наличием камней в желчном пузыре или без него, а также может быть классифицировано как острое или хроническое. Он встречается как у мужчин, так и у женщин, но может иметь склонность к определенным группам населения. Он также может проявляться некоторыми классическими признаками и симптомами. Острый холецистит также можно спутать с другими заболеваниями, такими как язвенная болезнь, заболевание раздраженного кишечника и сердечно-сосудистые заболевания. Хронический и острый панкреатит также может имитировать заболевание желчного пузыря.[1][2][3]

Этиология

Этиологией острого холецистита, по определению, является закупорка пузырного протока, вызывающая воспаление. В норме желчь вырабатывается в печени, проходит по желчным протокам и хранится в желчном пузыре. После употребления определенных продуктов, особенно острой или жирной пищи, желчный пузырь стимулирует опорожнение желчи из желчного пузыря через пузырный проток вниз по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс помогает пищеварению.

Желчный пузырь не только хранит желчь, но и может ее концентрировать. Концентрированная желчь подвержена преципитации с образованием камней при нарушении гомеостаза, что может происходить из-за застоя желчи, перенасыщения печени холестерином и липидами, нарушения процесса концентрации и образования кристаллов холестерина.

Закупорка пузырного протока камнем называется острым калькулезным холециститом. Важно знать, что из-за временной закупорки желчными камнями могут быть боли, и это называется желчной коликой. Диагноз желчной колики повышается до острого калькулезного холецистита, если боль не проходит в течение шести часов. Если камень не определяется, это называется острым бескаменным холециститом.[4][5]

Независимо от причины закупорки отек стенки желчного пузыря в конечном итоге вызывает ишемию стенки и становится гангренозным. Гангренозный желчный пузырь может инфицироваться газообразующими микроорганизмами, вызывая острый эмфизематозный холецистит; все эти состояния могут быстро стать опасными для жизни, а разрыв имеет высокий уровень смертности.

Около 95% больных острым холециститом имеют камни в желчном пузыре. [6] Однако это не означает, что следует лечить случайно обнаруженные камни в желчном пузыре, поскольку, по оценкам, только 20 % пациентов с бессимптомными камнями разовьют симптомы в течение 20 лет[7], и поскольку примерно у 1 % пациентов с бессимптомными камнями развиваются осложнения их камней до появления симптомов, профилактическая холецистэктомия не оправдана у бессимптомных пациентов.

Эпидемиология

Заболевание желчного пузыря встречается у мужчин и женщин, при этом определенные группы населения более склонны к нему. Риск заболевания желчного пузыря увеличивается у женщин, пациентов с ожирением, беременных женщин и пациентов в возрасте 40 лет. Резкая потеря веса или острые заболевания также могут увеличить риск. Образование камней в желчном пузыре и это заболевание могут передаваться по наследству. Другие состояния, вызывающие разрушение клеток крови, например, серповидно-клеточная анемия, также увеличивают частоту образования камней в желчном пузыре.

Патофизиология

Закупорка пузырного протока или нарушение механики опорожнения желчного пузыря является патофизиологией этого заболевания. Случаи острого нелеченого холецистита могут привести к перфорации желчного пузыря, сепсису и летальному исходу. Камни в желчном пузыре образуются из различных материалов, таких как билирубинат или холестерин. Эти материалы повышают вероятность холецистита и желчнокаменной болезни при таких состояниях, как серповидно-клеточная анемия, при которой эритроциты разрушаются, образуя избыток билирубина и пигментные камни. У пациентов с избыточным содержанием кальция, например, при гиперпаратиреозе, могут образовываться кальциевые камни. У пациентов с избыточным уровнем холестерина могут образовываться холестериновые камни. Закупорка общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к застою желчи, вызывая образование камней в желчном пузыре.]

Гистопатология

На ранней стадии в желчном пузыре обычно выявляют обширный венозный застой и отек. Со временем может появиться фиброз и наличие хронических воспалительных клеток. Более запущенные случаи могут проявляться перфорацией или гангреной.

Анамнез и физикальное исследование

Случаи хронического холецистита с прогрессирующей болью в правом верхнем квадранте живота с вздутием живота, пищевой непереносимостью (особенно жирной и острой пищи), повышенным газообразованием, тошнотой и рвотой. Также может возникать боль в средней части спины или плече. Эта боль может присутствовать в течение многих лет, пока не будет поставлен диагноз. Случаи острого холецистита имеют сходные симптомы, только более тяжелые. Часто симптомы ошибочно принимают за проблемы с сердцем. Обнаружение боли в правой верхней части живота при глубокой пальпации, признак Мерфи, обычно является классическим для этого заболевания. Часто к острому приступу приводит определенное диетическое событие, например: «Вчера вечером я ел свиные отбивные с соусом».

Оценка

Физикальное обследование с полным анамнезом имеет первостепенное значение для постановки диагноза холецистита. Полный анализ крови (CBC) и всесторонняя метаболическая панель также важны. В случаях хронического холецистита эти результаты могут быть нормальными. При остром холецистите или тяжелом заболевании может быть повышено количество лейкоцитов (WBC). Ферменты печени также могут быть повышены. Если имеется высокий уровень билирубина выше 2, то можно предположить наличие камня в общем желчном протоке. Обратите внимание, что даже при наличии тяжелого заболевания желчного пузыря лабораторные показатели могут быть нормальными. Амилаза и липаза также должны быть проверены, чтобы исключить панкреатит. Часто в отделении неотложной помощи назначают компьютерную томографию в качестве первого теста при обследовании. На этом изображении часто можно увидеть признаки холецистита и камней в желчном пузыре. УЗИ желчного пузыря является лучшим тестом для первоначальной оценки заболевания желчного пузыря. Утолщенная стенка желчного пузыря и камни в желчном пузыре являются обычными признаками этого состояния. В случаях острого холецистита рекомендуется сканирование гепатобилиарной системы (HIDA). Это сканирование позволяет диагностировать функцию желчного пузыря или обструкцию пузырного протока. Добавление холецистокинина (ХЦК) при отсутствии камней в желчном пузыре также может диагностировать бескаменный холецистит. На это указывает перелом выброса менее 35%.[10][11]

Лечение/управление

Наиболее подходящим лечением холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. Низкая заболеваемость и смертность при быстром выздоровлении. Это также можно сделать с помощью открытой техники в тех случаях, когда пациент не является хорошим кандидатом на лапароскопию. В ситуациях, когда пациент остро болен и считается плохим кандидатом на операцию, ему или ей может быть назначено временное чрескожное дренирование желчного пузыря. В более легких случаях хронического холецистита у пациентов, считающихся плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, можно лечить с помощью диеты с низким содержанием жиров и специй. Результаты такого лечения различны. Также сообщалось, что лечение камней в желчном пузыре с помощью урсодиола иногда бывает успешным.[12][13][3]

Differential Diagnosis

Complications

The complications of acute cholecystitis include:

  • Biloma

  • Intraabdominal abscess 

  • Bile duct injury

  • Hepatic injury

  • Small bowel injury

  • Инфекция

  • Камни в желчном протоке

  • Кровотечение

Послеоперационное и реабилитационное лечение

После удаления желчного пузыря большинство пациентов могут быть выписаны в тот же день.

Боль минимальна, и ее можно снять безрецептурными анальгетиками. Пациент может жаловаться на сильную боль в плече из-за задержки CO2 в результате лапароскопической инсуффляции, и ему следует объяснить, что такая боль исчезнет по мере движения пациента и медленного всасывания газа, что может занять до трех дней.

Перед выпиской пациента следует предупредить о возможной непереносимости жирной пищи, которая может вызвать вздутие живота или диарею. Это может быть временным или, в некоторой степени, постоянным из-за снижения скорости эмульгирования жира из-за потери накопленной желчи в желчном пузыре. У большинства пациентов будет повышаться выработка желчи печенью, и со временем симптомы улучшатся.

Время последующего наблюдения составляет 3-4 недели после операции.

Жемчуг и другие проблемы

Холецистит может возникать как у очень молодых, так и у очень старых, но самая высокая заболеваемость приходится на четвертое десятилетие. Часто применяется классическая мантра «толстый, сорокалетний, плодовитый и страдающий метеоризмом». Пищевая непереносимость обычно является инициирующим фактором тошноты, рвоты и вздутия живота, но по мере прогрессирования этого состояния симптомы могут сохраняться, даже если пациент не ел. Предпочтительным рекомендуемым лечением является удаление желчного пузыря. Раньше это делалось через открытый лапаротомный разрез. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора. Эта процедура имеет низкую смертность и заболеваемость, быстрое время восстановления (обычно одна неделя) и хорошие результаты. Иногда пациенты обращаются к врачу первичной медико-санитарной помощи с легкими симптомами холецистита и камней в желчном пузыре. Это может представлять проблему для врача, чтобы знать, что является подходящим лечением. Часто рекомендуется консервативное медикаментозное лечение. Это будет включать модификацию диеты с низким содержанием жиров и возможную потерю веса. К сожалению для хирургов, эти пациенты часто поступают в отделение неотложной помощи с симптомами острого холецистита и подвергаются срочной операции. Эта ситуация также увеличивает показатели операционной заболеваемости. Поэтому общие хирурги обычно рекомендуют пациентам проводить плановую лапароскопическую холецистэктомию раньше, чем позже в ходе заболевания. Другими соображениями могут быть прохождение желчных камней в желчные протоки, вызывающие обструкцию желчевыводящих путей и возможный панкреатит.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Лечение острого холецистита в настоящее время является обычным делом, и у большинства пациентов прогноз благоприятный. Однако проблемы возникают у больных бескаменным холециститом и при наличии камней в желчных протоках. Пациентов с бескаменным холециститом часто лечат в отделении интенсивной терапии и могут подвергать начальной процедуре аспирации до тех пор, пока они не станут пригодными для формальной операции. Поскольку многие из этих пациентов имеют тяжелые сопутствующие заболевания, наблюдение за ними имеет решающее значение. Обучение пациента и его семьи имеет жизненно важное значение, поскольку это состояние приводит к высокой смертности. Другая группа пациентов, у которых может быть длительное пребывание, — это пациенты с камнем желчного протока. Этим пациентам требуется ЭРХПГ перед холецистэктомией. Опять же, ERCP не является доброкачественной процедурой, и пациенты должны быть осведомлены о процедуре и возможных осложнениях.

Пациенты с многочисленными сопутствующими заболеваниями должны быть обследованы кардиологом перед общей анестезией. Предоперационная медсестра должна убедиться, что у пациента есть необходимое разрешение, ЭКГ, рентген грудной клетки и анализ крови перед операцией. Если есть какие-либо недостатки или проблемы, следует связаться с хирургом до процедуры.[14][15][16] (Уровень V) После процедуры медсестра будет следить за жизненно важными показателями и помогать пациенту купировать боль. Если есть какие-либо значительные изменения показателей жизнедеятельности или боль не может контролироваться с помощью предоставленных лекарств, следует проконсультироваться с хирургом. Перед операцией фармацевт должен получить доступ к лекарствам пациента и убедиться, что нет опасений по поводу отмены или потенциального взаимодействия с анестетиками. Клиническая бригада должна быть проинформирована, если есть какие-либо опасения.

Исходы

Для пациентов с неосложненным острым холециститом прогноз отличный. Смертность очень низкая. В отсроченных случаях может возникнуть перфорация или гангрена желчного пузыря. Больные бескаменным холециститом имеют высокую смертность, колеблющуюся от 20 до 50%.

В тяжелых случаях острого холецистита интенсивное воспаление может затруднить хирургическое вмешательство, что приведет к повреждению желчных протоков, что приводит к значительным осложнениям.[17][18] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Рисунок

Аксиальная КТ брюшной полости Острый холецистит. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

КТ брюшной полости Острый холецистит. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Рисунок 1. 37-летняя женщина, у которой диагностированы камни в желчном пузыре с острым холециститом. Случайные находки; а: УЗИ-изображение показывает множественные гипоэхогенные поражения, некоторые из них с артефактами хвоста кометы, что повышает вероятность множественной билиарной гамартомы; b: T2-взвешенный (подробнее...)

Рисунок

Бескаменный холецистит. Изображение предоставлено доктором Чайгасаме

Рисунок

Холецистит. Калькулезный холецистит с утолщением стенки желчного пузыря, крупным желчным камнем в области шеи, сладжем в желчном пузыре. Предоставлено Европейским обществом радиологии: Centro Hospitalar do Algarve - Faro/PT

Ссылки

1.

Burmeister G, Hinz S, Schafmayer C. [Острый холецистит]. Центральный Чир. 2018 авг;143(4):392-399. [PubMed: 30134498]

2.

Уолш К., Гутос И., Дхеанса Б. Острый бескаменный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]

3.

Kohga A, Suzuki K, Okumura T, Yamashita K, Isogaki J, Kawabe A, Kimura T. Оправдана ли отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, появляющемся в начале заболевания? Азиатский J Endosc Surg. 2019 Янв;12(1):69-73. [PubMed: 29577610]

4.

Юн С.П., Со Х.И. Клинические аспекты посева желчи у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Медицина (Балтимор). 2018 июнь;97(26):e11234. [Бесплатная статья PMC: PMC6039604] [PubMed: 29952986]

5.

Уилкинс Т., Агабин Э., Варгезе Дж., Талукдер А. Дисфункция желчного пузыря: холецистит, холедохолитиаз, холангит и дискинезия желчевыводящих путей. Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):575-597. [PubMed: 29132521]

6.

Халпин В. Острый холецистит. БМЖ Клин Эвид. 20 августа 2014 г., 2014 [бесплатная статья PMC: PMC4140413] [PubMed: 25144428]

7.

Бехари А., Капур В.К. Бессимптомные камни в желчном пузыре (AsGS) - лечить или не лечить? Индийский Дж. Сург. 2012 февраль; 74(1):4-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3259178] [PubMed: 23372301]

8.

Apolo Romero EX, Gálvez Salazar PF, Estrada Chandi JA, Gonzalez Andrade F, Molina Proaño GA, Mesías Andrade Baquero FC, Cadenade FC. Удвоение желчного пузыря и холецистит. Представитель J Surg, июль 2018 г.; 2018 (7): rjy158. [Бесплатная статья PMC: PMC6030904] [PubMed: 29992010]

9.

Сурека Б., Растоги А., Мукунд А., Тапар С., Бхадория А.С., Чаттопадхьяй Т.К. Гангренозный холецистит: анализ результатов визуализации в гистопатологически подтвержденных случаях. Indian J Radiol Imaging. 2018 январь-март;28(1):49-54. [Бесплатная статья PMC: PMC5894319] [PubMed: 29692527]

10.

Тутиан Тургабе Дж., Арабихан Х.Р., Аламдаран А., Замани Могхадам Х. Резидент отделения неотложной помощи против радиолога при выявлении ультразвуковых признаков острого холецистита; исследование диагностической точности. Эмерг (Тегеран). 2018;6(1):e19. [Бесплатная статья PMC: PMC6036519] [PubMed: 30009221]

11.

Джоши Г., Кроуфорд К.А., Ханна Т.Н., Герр К.Д., Дахия Н., Мениас Ко. УЗИ правого верхнего квадранта боли в отделении неотложной помощи: диагностика кроме желчного пузыря и желчных путей. Рентгенография. 2018 май-июнь;38(3):766-793. [PubMed: 29757718]

12.

Тангавелу А., Розенбаум С., Тангавелу Д. Сроки холецистэктомии при остром холецистите. J Emerg Med. 2018 июнь; 54 (6): 892-897. [PubMed: 29752150]

13.

Ke CW, Wu SD. Сравнение экстренной холецистэктомии с отсроченной холецистэктомией после чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря у пациентов с умеренным острым холециститом. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Jun; 28 (6): 705-712. [PubMed: 29658839]

14.

Yeh DD, Chang Y, Tabrizi MB, Yu L, Cropano C, Fagenholz P, King DR, Kaafarani HMA, de Moya M, Velmahos G. Получение и проверка практического Прикроватная шкала для диагностики холецистита. Am J Emerg Med. 2019Январь; 37 (1): 61-66. [PubMed: 29724580]

15.

Гулая К., Десаи С.С., Сато К. Чрескожная холецистостомия: современная клиническая практика, основанная на доказательствах. Семин Интервент Радиол. 2016 дек;33(4):291-296. [Бесплатная статья PMC: PMC5088094] [PubMed: 27

8]

16.

Bagla P, Sarria JC, Riall TS. Лечение острого холецистита. Curr Opin Infect Dis. 2016 окт; 29 (5): 508-13. [PubMed: 27429137]

17.

Kohga A, Suzuki K, Okumura T, Yamashita K, Isogaki J, Kawabe A, Kimura T. Результаты ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, выполненной в одном учреждении. Азиатский J Endosc Surg. 2019Янв; 12(1):74-80. [PubMed: 29611896]

18.

Ахмед О., Роджерс А.С., Болджер Дж.С., Мастросимоне А., Ли М.Дж., Килинг А.Н., Чериян Д., Робб В.Б. Метаанализ результатов дренирования желчного пузыря под эндоскопическим ультразвуковым контролем по сравнению с чрескожной холецистостомией для лечения острого холецистита. Surg Endosc. 2018 апр; 32(4):1627-1635. [PubMed: 29404731]

Острый холецистит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Марк У. Джонс; Рафаэлла Дженова; Мария С. О'Рурк.

Информация об авторе

Последнее обновление: 23 мая 2022 г.

Непрерывное обучение

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря, возникающее вследствие окклюзии пузырного протока или нарушения опорожнения желчного пузыря. Часто это нарушение опорожнения происходит из-за камней или билиарного сладжа. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение острого холецистита, а также роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите факторы риска острого холецистита.

  • Опишите классическую клиническую картину у больного с острым холециститом.

  • Объясните лечение острого холецистита.

  • Объясните, как улучшить результаты лечения пациентов с помощью хорошо интегрированного командного подхода к ведению пациентов с острым холециститом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый холецистит относится к воспалению желчного пузыря. Патофизиологическим механизмом острого холецистита является закупорка пузырного протока. Холецистит — это состояние, которое лучше всего лечить хирургическим путем; однако при необходимости его можно лечить консервативно. Это состояние может быть связано с наличием камней в желчном пузыре или без него, а также может быть классифицировано как острое или хроническое. Он встречается как у мужчин, так и у женщин, но может иметь склонность к определенным группам населения. Он также может проявляться некоторыми классическими признаками и симптомами. Острый холецистит также можно спутать с другими заболеваниями, такими как язвенная болезнь, заболевание раздраженного кишечника и сердечно-сосудистые заболевания. Хронический и острый панкреатит также может имитировать заболевание желчного пузыря. [1][2][3]

Этиология

Этиологией острого холецистита, по определению, является закупорка пузырного протока, вызывающая воспаление. В норме желчь вырабатывается в печени, проходит по желчным протокам и хранится в желчном пузыре. После употребления определенных продуктов, особенно острой или жирной пищи, желчный пузырь стимулирует опорожнение желчи из желчного пузыря через пузырный проток вниз по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс помогает пищеварению.

Желчный пузырь не только хранит желчь, но и может ее концентрировать. Концентрированная желчь подвержена преципитации с образованием камней при нарушении гомеостаза, что может происходить из-за застоя желчи, перенасыщения печени холестерином и липидами, нарушения процесса концентрации и образования кристаллов холестерина.

Закупорка пузырного протока камнем называется острым калькулезным холециститом. Важно знать, что из-за временной закупорки желчными камнями могут быть боли, и это называется желчной коликой. Диагноз желчной колики повышается до острого калькулезного холецистита, если боль не проходит в течение шести часов. Если камень не определяется, это называется острым бескаменным холециститом.[4][5]

Независимо от причины закупорки отек стенки желчного пузыря в конечном итоге вызывает ишемию стенки и становится гангренозным. Гангренозный желчный пузырь может инфицироваться газообразующими микроорганизмами, вызывая острый эмфизематозный холецистит; все эти состояния могут быстро стать опасными для жизни, а разрыв имеет высокий уровень смертности.

Около 95% больных острым холециститом имеют камни в желчном пузыре. [6] Однако это не означает, что следует лечить случайно обнаруженные камни в желчном пузыре, поскольку, по оценкам, только 20 % пациентов с бессимптомными камнями разовьют симптомы в течение 20 лет[7], и поскольку примерно у 1 % пациентов с бессимптомными камнями развиваются осложнения их камней до появления симптомов, профилактическая холецистэктомия не оправдана у бессимптомных пациентов.

Эпидемиология

Заболевание желчного пузыря встречается у мужчин и женщин, при этом определенные группы населения более склонны к нему. Риск заболевания желчного пузыря увеличивается у женщин, пациентов с ожирением, беременных женщин и пациентов в возрасте 40 лет. Резкая потеря веса или острые заболевания также могут увеличить риск. Образование камней в желчном пузыре и это заболевание могут передаваться по наследству. Другие состояния, вызывающие разрушение клеток крови, например, серповидно-клеточная анемия, также увеличивают частоту образования камней в желчном пузыре.

Патофизиология

Закупорка пузырного протока или нарушение механики опорожнения желчного пузыря является патофизиологией этого заболевания. Случаи острого нелеченого холецистита могут привести к перфорации желчного пузыря, сепсису и летальному исходу. Камни в желчном пузыре образуются из различных материалов, таких как билирубинат или холестерин. Эти материалы повышают вероятность холецистита и желчнокаменной болезни при таких состояниях, как серповидно-клеточная анемия, при которой эритроциты разрушаются, образуя избыток билирубина и пигментные камни. У пациентов с избыточным содержанием кальция, например, при гиперпаратиреозе, могут образовываться кальциевые камни. У пациентов с избыточным уровнем холестерина могут образовываться холестериновые камни. Закупорка общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к застою желчи, вызывая образование камней в желчном пузыре.]

Гистопатология

На ранней стадии в желчном пузыре обычно выявляют обширный венозный застой и отек. Со временем может появиться фиброз и наличие хронических воспалительных клеток. Более запущенные случаи могут проявляться перфорацией или гангреной.

Анамнез и физикальное исследование

Случаи хронического холецистита с прогрессирующей болью в правом верхнем квадранте живота с вздутием живота, пищевой непереносимостью (особенно жирной и острой пищи), повышенным газообразованием, тошнотой и рвотой. Также может возникать боль в средней части спины или плече. Эта боль может присутствовать в течение многих лет, пока не будет поставлен диагноз. Случаи острого холецистита имеют сходные симптомы, только более тяжелые. Часто симптомы ошибочно принимают за проблемы с сердцем. Обнаружение боли в правой верхней части живота при глубокой пальпации, признак Мерфи, обычно является классическим для этого заболевания. Часто к острому приступу приводит определенное диетическое событие, например: «Вчера вечером я ел свиные отбивные с соусом».

Оценка

Физикальное обследование с полным анамнезом имеет первостепенное значение для постановки диагноза холецистита. Полный анализ крови (CBC) и всесторонняя метаболическая панель также важны. В случаях хронического холецистита эти результаты могут быть нормальными. При остром холецистите или тяжелом заболевании может быть повышено количество лейкоцитов (WBC). Ферменты печени также могут быть повышены. Если имеется высокий уровень билирубина выше 2, то можно предположить наличие камня в общем желчном протоке. Обратите внимание, что даже при наличии тяжелого заболевания желчного пузыря лабораторные показатели могут быть нормальными. Амилаза и липаза также должны быть проверены, чтобы исключить панкреатит. Часто в отделении неотложной помощи назначают компьютерную томографию в качестве первого теста при обследовании. На этом изображении часто можно увидеть признаки холецистита и камней в желчном пузыре. УЗИ желчного пузыря является лучшим тестом для первоначальной оценки заболевания желчного пузыря. Утолщенная стенка желчного пузыря и камни в желчном пузыре являются обычными признаками этого состояния. В случаях острого холецистита рекомендуется сканирование гепатобилиарной системы (HIDA). Это сканирование позволяет диагностировать функцию желчного пузыря или обструкцию пузырного протока. Добавление холецистокинина (ХЦК) при отсутствии камней в желчном пузыре также может диагностировать бескаменный холецистит. На это указывает перелом выброса менее 35%.[10][11]

Лечение/управление

Наиболее подходящим лечением холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. Низкая заболеваемость и смертность при быстром выздоровлении. Это также можно сделать с помощью открытой техники в тех случаях, когда пациент не является хорошим кандидатом на лапароскопию. В ситуациях, когда пациент остро болен и считается плохим кандидатом на операцию, ему или ей может быть назначено временное чрескожное дренирование желчного пузыря. В более легких случаях хронического холецистита у пациентов, считающихся плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, можно лечить с помощью диеты с низким содержанием жиров и специй. Результаты такого лечения различны. Также сообщалось, что лечение камней в желчном пузыре с помощью урсодиола иногда бывает успешным.[12][13][3]

Differential Diagnosis

Complications

The complications of acute cholecystitis include:

  • Biloma

  • Intraabdominal abscess 

  • Bile duct injury

  • Hepatic injury

  • Small bowel injury

  • Инфекция

  • Камни в желчном протоке

  • Кровотечение

Послеоперационное и реабилитационное лечение

После удаления желчного пузыря большинство пациентов могут быть выписаны в тот же день.

Боль минимальна, и ее можно снять безрецептурными анальгетиками. Пациент может жаловаться на сильную боль в плече из-за задержки CO2 в результате лапароскопической инсуффляции, и ему следует объяснить, что такая боль исчезнет по мере движения пациента и медленного всасывания газа, что может занять до трех дней.

Перед выпиской пациента следует предупредить о возможной непереносимости жирной пищи, которая может вызвать вздутие живота или диарею. Это может быть временным или, в некоторой степени, постоянным из-за снижения скорости эмульгирования жира из-за потери накопленной желчи в желчном пузыре. У большинства пациентов будет повышаться выработка желчи печенью, и со временем симптомы улучшатся.

Время последующего наблюдения составляет 3-4 недели после операции.

Жемчуг и другие проблемы

Холецистит может возникать как у очень молодых, так и у очень старых, но самая высокая заболеваемость приходится на четвертое десятилетие. Часто применяется классическая мантра «толстый, сорокалетний, плодовитый и страдающий метеоризмом». Пищевая непереносимость обычно является инициирующим фактором тошноты, рвоты и вздутия живота, но по мере прогрессирования этого состояния симптомы могут сохраняться, даже если пациент не ел. Предпочтительным рекомендуемым лечением является удаление желчного пузыря. Раньше это делалось через открытый лапаротомный разрез. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора. Эта процедура имеет низкую смертность и заболеваемость, быстрое время восстановления (обычно одна неделя) и хорошие результаты. Иногда пациенты обращаются к врачу первичной медико-санитарной помощи с легкими симптомами холецистита и камней в желчном пузыре. Это может представлять проблему для врача, чтобы знать, что является подходящим лечением. Часто рекомендуется консервативное медикаментозное лечение. Это будет включать модификацию диеты с низким содержанием жиров и возможную потерю веса. К сожалению для хирургов, эти пациенты часто поступают в отделение неотложной помощи с симптомами острого холецистита и подвергаются срочной операции. Эта ситуация также увеличивает показатели операционной заболеваемости. Поэтому общие хирурги обычно рекомендуют пациентам проводить плановую лапароскопическую холецистэктомию раньше, чем позже в ходе заболевания. Другими соображениями могут быть прохождение желчных камней в желчные протоки, вызывающие обструкцию желчевыводящих путей и возможный панкреатит.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Лечение острого холецистита в настоящее время является обычным делом, и у большинства пациентов прогноз благоприятный. Однако проблемы возникают у больных бескаменным холециститом и при наличии камней в желчных протоках. Пациентов с бескаменным холециститом часто лечат в отделении интенсивной терапии и могут подвергать начальной процедуре аспирации до тех пор, пока они не станут пригодными для формальной операции. Поскольку многие из этих пациентов имеют тяжелые сопутствующие заболевания, наблюдение за ними имеет решающее значение. Обучение пациента и его семьи имеет жизненно важное значение, поскольку это состояние приводит к высокой смертности. Другая группа пациентов, у которых может быть длительное пребывание, — это пациенты с камнем желчного протока. Этим пациентам требуется ЭРХПГ перед холецистэктомией. Опять же, ERCP не является доброкачественной процедурой, и пациенты должны быть осведомлены о процедуре и возможных осложнениях.

Пациенты с многочисленными сопутствующими заболеваниями должны быть обследованы кардиологом перед общей анестезией. Предоперационная медсестра должна убедиться, что у пациента есть необходимое разрешение, ЭКГ, рентген грудной клетки и анализ крови перед операцией. Если есть какие-либо недостатки или проблемы, следует связаться с хирургом до процедуры.[14][15][16] (Уровень V) После процедуры медсестра будет следить за жизненно важными показателями и помогать пациенту купировать боль. Если есть какие-либо значительные изменения показателей жизнедеятельности или боль не может контролироваться с помощью предоставленных лекарств, следует проконсультироваться с хирургом. Перед операцией фармацевт должен получить доступ к лекарствам пациента и убедиться, что нет опасений по поводу отмены или потенциального взаимодействия с анестетиками. Клиническая бригада должна быть проинформирована, если есть какие-либо опасения.

Исходы

Для пациентов с неосложненным острым холециститом прогноз отличный. Смертность очень низкая. В отсроченных случаях может возникнуть перфорация или гангрена желчного пузыря. Больные бескаменным холециститом имеют высокую смертность, колеблющуюся от 20 до 50%.

В тяжелых случаях острого холецистита интенсивное воспаление может затруднить хирургическое вмешательство, что приведет к повреждению желчных протоков, что приводит к значительным осложнениям.[17][18] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Рисунок

Аксиальная КТ брюшной полости Острый холецистит. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

КТ брюшной полости Острый холецистит. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Рисунок 1. 37-летняя женщина, у которой диагностированы камни в желчном пузыре с острым холециститом. Случайные находки; а: УЗИ-изображение показывает множественные гипоэхогенные поражения, некоторые из них с артефактами хвоста кометы, что повышает вероятность множественной билиарной гамартомы; b: T2-взвешенный (подробнее...)

Рисунок

Бескаменный холецистит. Изображение предоставлено доктором Чайгасаме

Рисунок

Холецистит. Калькулезный холецистит с утолщением стенки желчного пузыря, крупным желчным камнем в области шеи, сладжем в желчном пузыре. Предоставлено Европейским обществом радиологии: Centro Hospitalar do Algarve - Faro/PT

Ссылки

1.

Burmeister G, Hinz S, Schafmayer C. [Острый холецистит]. Центральный Чир. 2018 авг;143(4):392-399. [PubMed: 30134498]

2.

Уолш К., Гутос И., Дхеанса Б. Острый бескаменный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]

3.

Kohga A, Suzuki K, Okumura T, Yamashita K, Isogaki J, Kawabe A, Kimura T. Оправдана ли отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, появляющемся в начале заболевания? Азиатский J Endosc Surg. 2019 Янв;12(1):69-73. [PubMed: 29577610]

4.

Юн С.П., Со Х.И. Клинические аспекты посева желчи у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Медицина (Балтимор). 2018 июнь;97(26):e11234. [Бесплатная статья PMC: PMC6039604] [PubMed: 29952986]

5.

Уилкинс Т., Агабин Э., Варгезе Дж., Талукдер А. Дисфункция желчного пузыря: холецистит, холедохолитиаз, холангит и дискинезия желчевыводящих путей. Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):575-597. [PubMed: 29132521]

6.

Халпин В. Острый холецистит. БМЖ Клин Эвид. 20 августа 2014 г., 2014 [бесплатная статья PMC: PMC4140413] [PubMed: 25144428]

7.

Бехари А., Капур В.К. Бессимптомные камни в желчном пузыре (AsGS) - лечить или не лечить? Индийский Дж. Сург. 2012 февраль; 74(1):4-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3259178] [PubMed: 23372301]

8.

Apolo Romero EX, Gálvez Salazar PF, Estrada Chandi JA, Gonzalez Andrade F, Molina Proaño GA, Mesías Andrade Baquero FC, Cadenade FC. Удвоение желчного пузыря и холецистит. Представитель J Surg, июль 2018 г.; 2018 (7): rjy158. [Бесплатная статья PMC: PMC6030904] [PubMed: 29992010]

9.

Сурека Б., Растоги А., Мукунд А., Тапар С., Бхадория А.С., Чаттопадхьяй Т.К. Гангренозный холецистит: анализ результатов визуализации в гистопатологически подтвержденных случаях. Indian J Radiol Imaging. 2018 январь-март;28(1):49-54. [Бесплатная статья PMC: PMC5894319] [PubMed: 29692527]

10.

Тутиан Тургабе Дж., Арабихан Х.Р., Аламдаран А., Замани Могхадам Х. Резидент отделения неотложной помощи против радиолога при выявлении ультразвуковых признаков острого холецистита; исследование диагностической точности. Эмерг (Тегеран). 2018;6(1):e19. [Бесплатная статья PMC: PMC6036519] [PubMed: 30009221]

11.

Джоши Г., Кроуфорд К.А., Ханна Т.Н., Герр К.Д., Дахия Н., Мениас Ко. УЗИ правого верхнего квадранта боли в отделении неотложной помощи: диагностика кроме желчного пузыря и желчных путей. Рентгенография. 2018 май-июнь;38(3):766-793. [PubMed: 29757718]

12.

Тангавелу А., Розенбаум С., Тангавелу Д. Сроки холецистэктомии при остром холецистите. J Emerg Med. 2018 июнь; 54 (6): 892-897. [PubMed: 29752150]

13.

Ke CW, Wu SD. Сравнение экстренной холецистэктомии с отсроченной холецистэктомией после чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря у пациентов с умеренным острым холециститом. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Jun; 28 (6): 705-712. [PubMed: 29658839]

14.

Yeh DD, Chang Y, Tabrizi MB, Yu L, Cropano C, Fagenholz P, King DR, Kaafarani HMA, de Moya M, Velmahos G. Получение и проверка практического Прикроватная шкала для диагностики холецистита.


Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.