Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Поиск

Обычная версия сайта

Home » Misc » Капли от гемангиомы для новорожденных

Капли от гемангиомы для новорожденных


Инфантильная гемангиома: методы лечения, их эффективность и безопасность

Резюме. Терапевтические и неинвазивные хирургические подходы при лечении пациентов с инфантильными гемангиомами

Инфантильные гемангиомы: тактика при отсутствии регрессии

Инфантильные гемангиомы являются одними из наиболее распространенных сосудистых доброкачественных опухолей у детей. Частота колеблется в пределах 3–10%. Ранее они были известны как «земляничные родимые пятна», «земляничные невусы» или «капиллярные гемангиомы». Характеризуются быстрым ростом в первые месяцы жизни, после чего следует период инволюции, который может занять несколько лет. Регрессия завершается у 60% пациентов к четырем годам, у 76% — к семи и приблизительно у 90% — к девятилетнему возрасту.

Распространенность по локализации: область головы и шеи — 60%, туловище — 25%, конечности — 15%. Инфантильные гемангиомы можно разделить по их морфологии на поверхностные, подкожные (глубокие) и смешанные. Поверхностные гемангиомы выглядят как ярко-красное сосудистое пятно с неровной поверхностью. Подкожные, или глубокие, гемангиомы проявляются в виде сине-багрового подкожного узелкового образования. Смешанные, или комбинированные, гемангиомы сочетают в себе два типа гемангиом, располагаясь как поверхностно, так и залегая в более глубоких слоях кожи. Инфантильные гемангиомы обычно присутствуют в виде единичных поражений, хотя у 20% пораженных детей развиваются множественные опухоли.

Подавляющее большинство инфантильных гемангиом регрессирует самостоятельно и не требует дальнейшего лечения. Тем не менее некоторые гемангиомы могут также привести к осложнениям, включая косметический дефект, кровотечение, изъязвление, а также дыхательную обструкцию и застойную сердечную недостаточность. В таких случаях может потребоваться медицинское вмешательство.

С целью определения наиболее эффективных методов лечения пациентов с инфантильными гемангиомами ученые провели систематический обзор 28 контролируемых рандомизированных исследований с участием 1728 детей.

Поиск был проведен в следующих базах данных: специализированный реестр Кокрейновской группы по кожным заболеваниям (Cochrane Skin Group), Кокрейновский центральный реестр контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), Embase, MEDLINE, PsycINFO, AMED, LILACS и CINAHL.

Исследования проводились в ряде стран, в том числе в Китае, Египте, Франции и Австралии. Возраст участников варьировался от 12 нед до 13,4 года. Результаты работы опубликованы 18 апреля 2018 г. в «Британском журнале дерматологии» («British Journal of Dermatology»).

Варианты менеджмента инфантильных гемангиом

1. Препаратом выбора является блокатор бета-адренорецепторов пропранолол. Он сужает капилляры гемангиомы, а также может препятствовать ангиогенезу и стимулировать апоптоз.

Рекомендуемая доза пропранолола при пероральном приеме составляет 3 мг/кг/сут, разделенная на два приема, в течение как минимум 6 мес.

Побочные эффекты: гипогликемия, брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм, нарушение сна и желудочно-кишечные расстройства.

Метаболизм пропранолола изменяется при приеме сочетанно с инсулином, нестероидными противовоспалительными препаратами, антиаритмическими средствами и блокаторами кальциевых каналов.

2. Тимолола малеат — неселективный блокатор бета-адренорецепторов, доступный в 0,25% и 0,5% растворе, а также в гелеобразном 0,5% растворе с длительным высвобождением.

Используются 1–2 капли с кратностью 1–2 раза в сутки, длительность терапии составляет 2–6 мес.

Побочные эффекты тимолола малеата в педиатрической популяции, особенно у недоношенных детей: брадикардия и бронхоспазм.

3. Атенолол является кардиоселективным блокатором бета-адренорецепторов.

Молекула практически не преодолевает гематоэнцефалический барьер, поэтому его использование предпочтительнее, когда пациенты не могут применять пропранолол из-за церебральных побочных эффектов.

Атенолол рекомендуется принимать перорально в дозе 1 мг/кг/сут в течение 3–6 мес в зависимости от положительного ответа и наличия побочных эффектов, таких как брадикардия, артериальная гипотензия, головокружение и летаргия.

4. Блеомицин — противоопухолевый и склерозирующий агент, который применяется для терапии гемангиом.

Рекомендуемая доза и продолжительность терапии зависят от возраста пациента и размера поражения. Как правило, используют стандартную инъекцию блеомицина в дозе 0,3–0,6 мг/кг, допустимо использование смеси: 5 мл 2% лидокаина, 5 мг дексаметазона и 8 мг блеомицина.

Некоторые побочные эффекты: отек и изъязвление.

5. Каптоприл — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.

Предложено применение в дозе 0,5–1 мг/кг/сут в режиме титрования.

Наблюдаются побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.

6. Фокусированный ультразвук высокой интенсивности — неинвазивный хирургический способ лечения, который в основном используется для лечения солидных опухолей. Гемангиомы в исследованиях, в которых применялся данный метод, были небольшого или среднего размера (от 0,8 см × 0,6 см до 6,0 см × 5,0 см).

7. Интерферон, разработанный в качестве противовирусного средства, был предложен в качестве потенциального метода из-за способности ингибировать ангиогенез.

В некоторых исследованиях использовалась доза интерферона альфа-2b, равная 3 млн ед/м², подкожно ежедневно или 5 раз в неделю в течение 6–24 мес.

Побочные эффекты: лихорадка, недомогание, нейтропения и заболевания печени.

8. Имиквимод является модификатором иммунного ответа, который используется для терапии кондилом, актинического кератоза и базальноклеточного рака.

Предполагается, что 5% крем имиквимода, наносимый 1 раз в день до 16 нед, может вызывать инволюцию поверхностной инфантильной гемангиомы.

Побочные эффекты имиквимода: местная эритема и контактный дерматит.

9. Лазерные технологии могут быть рассмотрены при наличии противопоказаний к системному лечению.

10. Ибупрофен с парацетамолом как комбинация нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов может быть использована при лечении пациентов с инфантильной гемангиомой, расположенной в области головы и шеи, осложненной язвенным процессом. Предложена комбинация перорального ибупрофена и парацетамола в дозах 10 и 16,2 мг/кг соответственно.

11. Лучевая терапия ⁹⁰SR и ⁹⁰Y-излучением, мягким рентгеновским излучением, традиционно используется при угрожающих жизни гемангиомах, которые не реагировали на лечение глюкокортикостероидами.

12. Рапамицин представляет собой макролидное соединение с иммуносупрессивной и антиангиогенной активностью. Отмеченные побочные эффекты: гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, анемия и почечная токсичность.

13. Глюкокортикостероиды (топически, внутримышечно или системно) могут быть применены при лечении гемангиом небольших размеров, локализующихся в области лица.

Преднизолон применяют в дозе 2 мг/кг/сут в течение 6 мес.

Стероиды взаимодействуют с фенитоином, фенобарбиталом, эфедрином, эстрогеном и диуретиками.

Побочные эффекты: задержка роста, повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям, артериальная гипертензия.

14. Винкристин — алкалоид барвинка розового, может быть назначен пациентам с непереносимостью глюкокортикостероидов.

Допустим прием 1–1,5 мг/м² 1 раз в неделю.

Побочные эффекты: запор, нейромиопатия.

Пропранолол и плацебо

По сравнению с плацебо применение пропранолола пер­орально в дозе 3 мг/кг/сут, вероятно, улучшает результаты, оцениваемые врачами через 24 нед терапии (1 исследование; 156 детей; доказательства среднего качества), и, предположительно, приводит к уменьшению среднего объема гемангиомы на 45,9% (1 исследование; 40 детей; доказательства среднего качества).

Исследователи не выявили доказательств наличия краткосрочных или долгосрочных серьезных нежелательных явлений (3 исследования; 509 детей; доказательства низкого качества), а также бронхоспазма, гипогликемии и серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов.

Тимолола малеат и плацебо

При сравнении с плацебо выявлено уменьшение покраснения, оцениваемого клиницистом, после использования 0,5% геля тимолола малеата топически 2 раза в сутки (1 исследование; 41 ребенок; доказательства низкого качества). Не обнаружено случаев развития брадикардии или артериальной гипотензии ни в одной группе детей (1 исследование; 41 ребенок; доказательства низкого качества).

Пропранолол и тимолола малеата

При сравнении тимолола малеата (0,5% капли, применяемые 2 раза в сутки) и пропранолола (таблетки, принимаемые 1 раз в сутки в дозе 1,0 мг/кг), не выявлено различий в уменьшении гемангиомы через 24 нед. Клинически пациенты оценили уменьшение на 50% или более (1 исследование; 26 участников; доказательства низкого качества).

Что касается кратковременных или долгосрочных нежелательных явлений, в группе пропранолола выявлено больше случаев тяжелой диареи, летаргии и потери аппетита. Однако этот результат был основан на небольшом количестве явлений и доказательствах очень низкого качества (1 исследование; 26 участников).

Не выявлено доказательств рандомизированных исследований, связанных с эффективностью и безопасностью использования аргонового, углекислотного, эрбиевого лазера, эксцизии, криотерапии, а также приемом имиквимода, интерферона альфа, винкристина или рапамицина.

Какие методы терапии являются оправданными?

Ключевые результаты свидетельствуют об эффективности применения пропранолола перорально и тимолола малеата местно с точки зрения улучшения результата без повышения риска развития побочных эффектов при менеджменте инфантильных гемангиом.

Не выявлено доказательств различия между пропранололом и тимолола малеатом в отношении уменьшения размера гемангиомы, но существуют данные низкого качества относительно наличия нежелательных явлений в группе пропранолола.

Таблетированный пропранолол в настоящее время является стандартной терапией инфантильной гемангиомы, а проведенный обзор не предоставил доказательств, чтобы оспорить данный факт. Тем не менее эти результаты основаны на доказательствах от среднего до очень низкого качества.

Маргарита Марчук

Как лечат младенческие (инфантильные) гемангиомы?

Erstellt am 2017/10/19, Последнее изменение: 2017/10/19 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e195128

Нужно ли лечить ребёнка с младенческой гемангиомой, или нет, такое решение в каждом случае принимается индивидуально.

Если младенческая гемангиома растёт на несложном анатомическом участке тела (врачи говорят о неосложнённой локализации) и она не ограничивает жизненно важные функции (например, гемангиомы на руках, на ногах, на туловище), то необходимости в лечении нет. Но если младенческие гемангиомы быстро растут на сложных критических участках в организме, то их необходимо лечить, чтобы избежать осложнений. Прежде всего это касается детей с младенческими гемангиомами в области глаз (у них есть угроза снижения/потери зрения), в области губ (эти гемангиомы проходят не полностью, либо они исчезают очень медленно) и в области носа (у детей повышенная угроза деформации носа). Некоторых детей необходимо лечить по результатам из истории болезни и по результатам клинических исследований и визуальной диагностики. То есть их не наблюдают какое-то время, а начинают лечить немедленно.

Основными целями лечения являются:

  • избежать осложнений, связанных с серьёзным косметическим дефектом или с ограничением жизненно важных функций; либо устранить эти уже возникшие осложнения,
  • пролечить некрозы (когда гемангимомы изъязвляются),
  • замедлить/остановить рост гемангиом,
  • ускорить процесс восстановления больших по площади младенческих гемангиом.

Если у ребёнка младенческая гемангиома продолжает расти и её площадь составляет более 5% от общей поверхности тела, или если у ребёнка уже появились осложнения, то для того, чтобы подобрать метод лечения, необходимо обратиться клинику, которая специализируется в этой области. Как болезнь будет развиваться дальше, зависит от того, как быстро начнут лечить ребёнка. Если опухоль находится в состоянии покоя или она находится в фазе „рассасывания“ (обратного развития/восстановления), то обычно рекомендуется только наблюдать за ней. Но если врачи всё-таки опасаются осложнений из-за язв от гемангиомы, то тогда рекомендуется лечить ребёнка и в этих фазах болезни.

  • медикаментозное лечение бета-блокаторами (препарат пропраналол)
  • лазерная терапия
  • криотерапия
  • операция

Лечение бета-блокаторами (препарат пропраналол)


Как конкретно действует пропраналол на младенческие гемангиомы, ещё до конца не изучено. У большинства детей эффективность препарата видна уже через несколько часов после первого прёма, самое позднее – эффект появляется через несколько дней. Кровенаполненность гемангиомы уменьшается и гемангиома становится мягче. В целом около 98 % гемангиом отвечают на лечение пропраналолом. Этот препарат можно давать детям принимать вовнутрь.

Побочные действия от пропраналола бывают примерно у 30% детей. Но они появляются временно и чаще всего они безвредные (например, ребёнок становится беспокойным по ночам, или у него появляется понос). Примерно у 17% детей после окончания 6 месячного курса лечения пропраналолом опухоль снова начинает расти. В редких исключительных случаях гемангиома полностью исчезает в первые месяцы жизни ребёнка ещё в ходе лечения. Поэтому уже в это время можно закончить лечение. Во всех остальных случаях лечение нужно продолжать до того момента, пока ребёнку не исполнится 1 год. Но не всех детей можно лечить пропраналолом (например, некоторых недоношенных детей или детей с врождёнными пороками сердца). Поэтому для этих детей подбирается другой метод лечения. LEA2015]‎

Лазерная терапия


Так как лечение бета-блокатарами даёт высокую эффективность (см. выше о терапии пропрапанолом), сами препараты можно принимать вовнутрь [приём вовнутрь‎], побочных эффектов не много и их можно хорошо контролировать, поэтому лазерная терапия потеряла свою былую важность. Импульсный лазер на красителях с лампой-вспышкой (система FDPL) и импульсная лампа IPL рекомендуется использовать тогда, когда младенческие гемангиомы плоские, маленького размера и они растут на ограниченном участке тела (врачи в этом случае говорят о локализованных гемангиомах KON2005]‎ . Альтернативным методом лечения может быть криотерапия‎ (см. информацию ниже).

Криотерапия


Что такое криотерапия‎? Криотерапия – это целенаправление использование мороза/низких температур в лечебных целях В Германии криотерапия является стандартным методом лечения для маленьких плоских младенческих гемангиом, размер которых в диаметре составляет максимум 1 см. У детей после процедуры на коже могут появляться пузыри и затем на их месте образуется корочка.BAU2004‎]

Операция


Такой вид лечения как операция‎ не является предпочтительным. Из-за высоких шансов спонтанной регрессии гемангиомы (то есть спонтанного „рассасывания“) и эффективности других методов лечения к ней прибегают только в некоторых исключительных случаях. Операцию могут рекомендовать прежде всего в косметических целях (чтобы в будущем у ребёнка не было косметического дефекта/обезображивания). Или врачи идут на операцию, если у ребёнка есть угроза осложнений и в его ситуации другие методы лечения неэффективны. Например, это может быть неотложная ситуация, когда слишком велик риск того, что какой-то орган в будущем не сможет работать (врачи говорят о потере функциональности). Операцию нужно делать только тогда, если в будущем у ребёнка нет угрозы эстетического дефекта или ограничения работоспособности какой-то части организма. Если после исчезновения гемангиомы на волосяной части головы у ребёнка высока угроза того, что на голове останутся участки с лысиной, или на голове могут остаться места с избыточным количеством ткани, то в таких случаях рекомендуется делать операцию. Если младенческие гемангиомы росли в области губ и носа, то когда закончится стадия восстановления, с помощью операции можно удалить остатки опухоли. Также с помощью операции пролечивают остатки опухоли тогда, когда ребёнок старше 4-5 лет и изменений в росте гемангиом больше не ожидается.

Медицинский уход за гемангиомами


Младенческие гемангиомы, которые склонны к образованию язв (изъязвлению), очень хорошо отвечают на лечение пропраналолом (см. в разделе выше). Следующая концепция медицинского ухода доказала свою эффективность. Если изъязвлённая гемангиома находится в области ануса и половых органов, то после каждого мочеиспускания или дефекации надо промыть больное место дезинфицируюшим средством с действующим веществом октенидин дигидрохлорид и дать высохнуть на воздухе. Больное место необходимо смазать полигексанидом (это антисептик) и покрыть стерильной марлевой повязкой, пропитанной парафином. Поначалу также можно делать компрессы с чёрным чаем, они помогают подсушивать поражённые места.

Бета-адреноблокаторы, средства против глаукомы, бета-блокаторы, кортикостероиды, интерфероны, модификаторы биологического иммунного ответа

  1. Lister WA. Естественная история земляничного невуса. Ланцет . 1938. 1:1429.

  2. Бауэрс Р.Е., Грэм Э.А., Томлинсон К.М. Естественная история земляничного невуса. Арч Дерматол . 1960. 82:667.

  3. Джейкобс А.Х. клубничные гемангиомы; естественное течение нелеченного поражения. Калифорния Мед . 1957 г., янв. 86(1):8-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  4. Пратт АГ. Родинки у младенцев. AMA Arch Derm Сифилол . 1953 г., март 67 (3): 302–305. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  5. Чжан Л., Линь С., Ван В. и др. Циркулирующий уровень сосудистого эндотелиального фактора роста при дифференциации пациентов с гемангиомой и сосудистой мальформацией. Пласт Реконстр Сург . 2005 г., июль 116 (1): 200-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  6. Zhang L, Lin XX, Qi ZL и др. [Роль основного фактора роста фибробластов мочи в дифференциации гемангиом от сосудистой мальформации]. Чжунхуа Вай Кэ За Чжи . 2006 1 февраля. 44(3):186-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  7. Дюбуа Дж., Патрикен Х.Б., Гарель Л. и др. Гемангиомы мягких тканей у новорожденных и детей: диагностика с помощью допплерографии. AJR Am J Рентгенол . 1998 г., июль 171(1):247-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  8. Margileth AM, Museles M. Кожные гемангиомы у детей. Диагностика и консервативное лечение. ЯМА . 1 ноября 1965 г. 194(5):523-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  9. Такахаши К., Малликен Дж. Б., Козакевич Х. П., Роджерс Р. А., Фолкман Дж., Езековиц Р. А. Клеточные маркеры, которые различают фазы гемангиомы в младенчестве и детстве. Дж Клин Инвест . 1994 июнь 93(6):2357-64. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  10. Brooks M. Для пропранолола при детской гемангиоме доступны только «предварительные» рекомендации. Медицинские новости Medscape. 24 декабря 2012 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/77669.2. Дата обращения: 8 января 2013 г.

  11. Дролет Б.А., Фроммелт П.С., Чамлин С.Л., Хаггстрем А. и др. Начало и использование пропранолола для детской гемангиомы: отчет консенсусной конференции. Педиатрия . 2013 янв. 131(1):128-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  12. Ким Х.Дж., Коломбо М., Фриден И.Дж. Изъязвленные гемангиомы: клинические характеристики и ответ на терапию. J Am Acad Дерматол . 2001 июнь 44(6):962-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  13. Гарден Ю.М., Бакус А.Д., Паллер А.С. Лечение кожных гемангиом импульсным лазером на красителе с ламповой накачкой: проспективный анализ. J Педиатр . 1992, апрель 120 (4 часть 1): 555–60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  14. Ахауэр Б.М., Чанг С.Дж., Вандер Кам В.М. Лечение гемангиомы у младенцев: обзор 245 пациентов. Пласт Реконстр Сург . 1997 г., апрель 99(5):1301-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  15. Ritter MR, Reinisch J, Friedlander SF, Friedlander M. Миелоидные клетки в детской гемангиоме. утра Дж. Патол . 2006 фев. 168(2):621-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  16. Bischoff J. Прогениторные клетки в детской гемангиоме. J Craniofac Surg . 20 марта 2009 г. Приложение 1: 695-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  17. Banks RE, Forbes MA, Searles J, et al. Доказательства существования нового связанного с беременностью растворимого варианта рецептора фактора роста эндотелия сосудов, Flt-1. Моль Гум Репрод . 1998 г., 4 апреля (4): 377-86. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  18. Хорниг С., Барлеон Б., Ахмад С., Вуорела П., Ахмед А., Вейх Х.А. Высвобождение и комплексообразование растворимого VEGFR-1 из эндотелиальных клеток и биологических жидкостей. Лаборатория Инвест . 2000 г., апрель 80(4):443-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  19. Бри А.Ф., Зигфрид Э., Сотело-Авила С., Нахас Г. Инфантильные гемангиомы: предположение о плацентарном трофобластическом происхождении. Арч Дерматол . 2001 май. 137(5):573-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  20. Бертон Б.К., Шульц С.Дж., Энгл Б., Берд Л.И. Повышенная частота гемангиом у детей, рожденных после биопсии ворсин хориона (CVS). Пренат Диагн . 1995 г. 15 марта (3): 209-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  21. Итинтеанг Т., Чудакова Д.А., Данн Дж.С., Дэвис П.Ф., Тан С.Т. Экспрессия катепсинов B, D и G в детской гемангиоме. Передний амортизатор . 2015 17 июн. 2:26. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  22. де Йонг С., Итинтеанг Т., Уизерс А.Х., Дэвис П.Ф., Тан С.Т. Играет ли роль гипоксия в детской гемангиоме? Arch Dermatol Res . 2016 май. 308 (4): 219-27. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  23. Клейнман М.Э., Грейвс М.Р., Чургин С.С. и др. Индуцированные гипоксией медиаторы транспорта стволовых клеток/клеток-предшественников повышены у детей с гемангиомой. Артериосклеры Тромб Васк Биол . 27 декабря 2007 г. (12): 2664-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  24. Джиннин М., Медичи Д., Парк Л. и др. Подавленная NFAT-зависимая экспрессия VEGFR1 и конститутивная передача сигналов VEGFR2 при детской гемангиоме. Nat Med . 2008 14 ноября (11): 1236-46. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  25. Хан З.А., Босколо Э., Пикард А. и др. Мультипотенциальные стволовые клетки воссоздают детскую гемангиому человека у иммунодефицитных мышей. Дж Клин Инвест . 2008 г., июль 118 (7): 2592-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  26. Ю. Ю., Флинт А. Ф., Малликен Дж. Б., Ву Дж. К., Бишофф Дж. Эндотелиальные клетки-предшественники в детской гемангиоме. Кровь . 2004 г., 15 февраля. 103(4):1373-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  27. Amaya CN, Брайан BA. Обогащение факторов репрограммирования эмбриональных стволовых клеток Oct4, Nanog, Myc и Sox2 в доброкачественных и злокачественных сосудистых опухолях. BMC Клин Патол . 2015 сен 26. 15:18. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  28. Малликен Дж. Б. Актуальная информация о сосудистых аномалиях. В: Материалы международного семинара по сосудистым аномалиям. 21-24 июня 2008 г.

  29. Yu Y, Fuhr J, Boye E, et al. Мезенхимальные стволовые клетки и адипогенез при инволюции гемангиомы. Стволовые клетки . 2006 24 июня (6): 1605-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  30. Блей Ф., Уолтер Дж., Орлоу С.Дж., Марчук Д.А. Семейная сегрегация гемангиом и сосудистых мальформаций как аутосомно-доминантный признак. Арч Дерматол . 1998 июнь 134(6):718-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  31. Хидано А., Накадзима С. Самые ранние признаки клубничной метки у новорожденных. Бр Дж Дерматол . 1972 г., август 87 (2): 138–44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  32. Амрок С.М., Вейцман М. Расовые тенденции в диагностике неонатальной инфантильной гемангиомы, 1979–2006 гг. Педиатр Дерматол . 2013 июль-авг. 30 (4): 493-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  33. Амир Дж., Мецкер А., Криклер Р., Рейснер С.Х. Клубничная гемангиома у недоношенных детей. Педиатр Дерматол . 1986 Сентябрь 3 (4): 331-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  34. Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, et al. Проспективное исследование инфантильных гемангиом: демографические, пренатальные и перинатальные характеристики. J Педиатр . 2007 март 150 (3): 291-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  35. Энжольрас О., Вассеф М., Мазойер Э. и др. У младенцев с синдромом Казабаха-Мерритта нет «настоящих» гемангиом. J Педиатр . 1997 г., апрель 130(4):631-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  36. Саркар М., Малликен Дж. Б., Козакевич Х. П., Робертсон Р. Л., Берроуз П. П. Тромбоцитопеническая коагулопатия (феномен Казабаха-Мерритта) связана с капошиформной гемангиоэндотелиомой, а не с обычной детской гемангиомой. Пласт Реконстр Хирург . 1997 ноябрь 100(6):1377-86. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  37. Thomson HG, Lanigan M. Нос Сирано: клинический обзор гемангиом кончика носа. Пласт Реконстр Сург . 1979 фев. 63(2):155-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  38. Frieden IJ, Reese V, Cohen D. Синдром PHACE. Сочетание пороков развития задней черепной ямки, гемангиом, артериальных аномалий, коарктации аорты и пороков сердца, аномалий глаз. Арч Дерматол . 1996 март 132(3):307-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  39. Жирар С., Бигорр М., Гийо Б., Бессис Д. Синдром таза. Арч Дерматол . 2006 г., июль 142 (7): 884-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  40. [Рекомендации] Metry D, Heyer G, Hess C, Garzon M, Haggstrom A, Frommelt P, et al. Заявление о консенсусе по диагностическим критериям синдрома PHACE. Педиатрия . 2009 ноябрь 124(5):1447-56. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  41. Таннер Дж.Л., Дечерт М.П., ​​Фриден И.Дж. Взросление с гемангиомой лица: совладание и адаптация родителей и детей. Педиатрия . 1998 март 101 (3 часть 1): 446-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  42. Лю Л.С., Сова А., Антайя Р.Дж. Обучение лиц, осуществляющих уход, естественному течению младенческих гемангиом. Акта Педиатр . 2015 янв. 104 (1):9-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  43. Ванер М., Суен Д.Ю. Естественная история гемангиом. Гемангиомы и сосудистые мальформации головы и шеи . 1999. 13-45.

  44. Бун Л.М., Анжольрас О., Малликен Дж.Б. Врожденная гемангиома: свидетельство ускоренной инволюции. J Педиатр . 1996 март 128(3):329-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  45. Финн М.С., Гловацки Дж., Малликен Дж.Б. Врожденные сосудистые поражения: клиническое применение новой классификации. J Pediatr Surg . 1983 г. 18 (6): 894-900 декабря. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  46. Малликен Дж.Б., Марлер Дж.Дж., Берроуз ЧП, Козакевич Х.П. Ретикулярная инфантильная гемангиома конечности может быть связана с вентрально-каудальными аномалиями, рефрактерным изъязвлением и сердечной перегрузкой. Педиатр Дерматол . 2007 июль-август. 24(4):356-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  47. Сух К.Ю., Фриден И.Дж. Инфантильные гемангиомы с минимальным или задержанным ростом: ретроспективная серия случаев. Арч Дерматол . 2010 сен. 146(9):971-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  48. Maguiness SM, Hoffman WY, McCalmont TH, Frieden IJ. Раннее белое обесцвечивание детской гемангиомы: признак надвигающегося изъязвления. Арч Дерматол . 2010 ноябрь 146(11):1235-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  49. Connelly EA, Viera M, Price C, Waner M. Сегментарная гемангиома младенчества, осложненная опасным для жизни артериальным кровотечением. Педиатр Дерматол . 2009 июль-август. 26(4):469-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  50. Мец Б.Дж., Рубенштейн М.С., Леви М.Л., Метри Д.В. Реакция изъязвленных гемангиом промежности в младенчестве на гель бекаплермина, рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста. Арч Дерматол . 2004 г., июль 140 (7): 867-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  51. Каплан М., Паллер А.С. Клиническая жемчужина: использование самоклеящихся компрессионных повязок при лечении гемангиом конечностей. J Am Acad Дерматол . 1995 г. 32 января (1): 117-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  52. Морелли Дж.Г., Тан О.Т., Йон Дж.Дж., Уэстон В.Л. Лечение изъязвленных гемангиом у детей раннего возраста. Arch Pediatr Adolesc Med . 1994 г., октябрь 148 (10): 1104-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  53. Orlow SJ, Isakoff MS, Blei F. Повышенный риск симптоматических гемангиом дыхательных путей в сочетании с кожными гемангиомами в «бородатой» локализации. J Педиатр . 1997 г., октябрь 131 (4): 643-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  54. Ceisler EJ, Santos L, Blei F. Периокулярные гемангиомы: что должен знать каждый врач. Педиатр Дерматол . 2004 январь-февраль. 21(1):1-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  55. Эстерли Н.Б. Синдром Казабаха-Мерритта у детей раннего возраста. J Am Acad Дерматол . 1983 г., 8 апреля (4): 504–513. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  56. Эрсой С., Манчини А.Дж. Гемифациальная инфантильная гемангиома с внутричерепным распространением: редкое образование. Педиатр Дерматол . 2005 июль-август. 22(4):309-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  57. Хуанг С.А., Ту Х.М., Харни Дж.В. и др. Тяжелый гипотиреоз, вызванный йодтирониндейодиназой 3 типа при гемангиомах у младенцев. N Английский J Med . 20 июля 2000 г. 343(3):185-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  58. Конрад Д., Эллис Г., Перлман К. Спонтанная регрессия тяжелого приобретенного детского гипотиреоза, связанного с множественными гемангиомами печени. Педиатрия . 2003 г., декабрь 112 (6, часть 1): 1424-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  59. Хо Дж., Кендрик В., Дьюи Д., Пако Д. Новый взгляд на патофизиологию тяжелого гипотиреоза у младенцев с множественными гемангиомами печени. J Pediatr Endocrinol Metab . 2005 май. 18(5):511-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  60. North PE, Waner M, Mizeracki A, et al. Уникальный фенотип микрососудов, характерный для ювенильных гемангиом и плаценты человека. Арч Дерматол . 2001 май. 137(5):559-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  61. Mulliken JB, Glowacki J. Гемангиомы и сосудистые мальформации у младенцев и детей: классификация, основанная на эндотелиальных характеристиках. Пласт Реконстр Сург . 1982 март 69(3):412-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  62. Накаяма Х. Клинические и гистологические исследования классификации и естественного течения земляничной метки. J Дерматол . 1981 авг. 8 (4): 277-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  63. Фриден И.Дж., Эйхенфилд Л.Ф., Эстерли Н.Б., Геронемус Р., Мэллори С.Б. Рекомендации по уходу за гемангиомами у детей. Комитет по рекомендациям/результатам Американской академии дерматологии. Дж Ам Академ Дерматол . 1997 г., 37 октября (4): 631–637. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  64. Прайс CJ, Lattouf C, Baum B, McLeod M, Schachner LA, Duarte AM, et al. Пропранолол против кортикостероидов при инфантильных гемангиомах: многоцентровый ретроспективный анализ. Арч Дерматол . 2011 Декабрь 147 (12): 1371-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  65. Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taieb A. Пропранолол для тяжелых гемангиом младенчества. N Английский J Med . 2008 12 июня. 358 (24): 2649-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  66. Siegfried EC, Keenan WJ, Al-Jureidini S. Подробнее о пропранололе при гемангиомах у младенцев. N Английский J Med . 2008 г., 25 декабря. 359(26):2846; ответ автора 2846-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  67. Saint-Jean M, Leaute-Labreze C, Mazereeuw-Hautier J, et al. Пропранолол для лечения изъязвленных детских гемангиом. J Am Acad Дерматол . 2011 май. 64(5):827-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  68. Hermans DJ, van Beynum IM, Schultze Kool LJ, van de Kerkhof PC, Wijnen MH, van der Vleuten CJ. Пропранолол, очень многообещающее средство для лечения изъязвления детских гемангиом: исследование 20 случаев с сопоставимым историческим контролем. J Am Acad Дерматол . 2011 май. 64(5):833-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  69. Léauté-Labrèze C, Voisard JJ, Moore N. Пероральный пропранолол для детской гемангиомы. N Английский J Med . 2015 16 июля. 373 (3): 284-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  70. Поэтке М., Филипп С., Берлиен Х.С. Импульсный лазер на красителе с ламповой накачкой для лечения гемангиом у детей раннего возраста: лечение поверхностных и смешанных гемангиом. Арч Дерматол . 2000 май. 136(5):628-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  71. Дэвид Л.Р., Малек М.М., Аргента Л.С. Эффективность импульсной лазерной терапии на красителях для лечения изъязвленных гемангиом: обзор 78 пациентов. Br J Plast Surg . 2003 июнь 56(4):317-27. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  72. Chinnadurai S, Sathe NA, Surawicz T. Лазерное лечение детской гемангиомы: систематический обзор. Лазеры Surg Med . 2016 март 48 (3): 221-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  73. Си К.С., Макгилл Т., Хили ГБ. Подсвязочная гемангиома: десятилетний опыт работы с углекислотным лазером. Энн Отол Ринол Ларингол . 1994 март 103(3):167-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  74. Burstein FD, Simms C, Cohen SR, Williams JK, Paschal M. Внутриочаговая лазерная терапия обширных гемангиом у 100 последовательных педиатрических пациентов. Энн Пласт Сург . 2000 фев. 44(2):188-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  75. Laubach HJ, Anderson RR, Luger T, Manstein D. Фракционный фототермолиз при инволютивной детской гемангиоме. Арч Дерматол . 2009 г., июль 145 (7): 748-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  76. Кули Дж., Койетт М., Мониотт С., Батай А.С., Бун Л.М. Устранил ли пропранолол необходимость хирургического вмешательства при лечении детской гемангиомы? Пласт Реконстр Сург . 2015 Октябрь 136 (4 Приложение): 154. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  77. [Руководство] Кроучук Д.П., Фриден И.Дж., Манчини А.Дж., Дэрроу Д.Х., Блей Ф., Грин А.К., и соавт. Клинические рекомендации по лечению инфантильных гемангиом. Педиатрия . 143 января 2019 г. (1): [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  78. Руководство Phillips D. AAP призывает к своевременному лечению гемангиом у младенцев. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/9069.55. 24 декабря 2018 г.; Доступ: 6 февраля 2019 г.

  79. Hemangeol [вкладыш]. Парсиппани, Нью-Джерси: Pierre Fabre Pharmaceuticals, Inc., 2014.

    80. .

  80. Pope E, Chakkittakandiyil A. Гель тимолола для местного применения при гемангиомах у младенцев: пилотное исследование. Арч Дерматол . 2010 май. 146(5):564-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  81. Кхунгер Н., Пахва М. Драматический ответ на местный тимололовый лосьон большой гемифациальной детской гемангиомы, связанной с синдромом PHACE. Бр Дж Дерматол . 2011 Апрель 164 (4): 886-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  82. Bigorre M, Van Kien AK, Valette H. Бета-блокатор для лечения детской гемангиомы. Пласт Реконстр Сург . 2009 июнь 123(6):195e-6e. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  83. Truong MT, Chang KW, Berk DR, Heerema-McKenney A, Bruckner AL. Пропранолол для лечения опасной для жизни инфантильной гемангиомы подсвязочного и медиастинального отделов. J Педиатр . 2010 фев. 156(2):335-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  84. Перкинс Дж.А., Чен Б.С., Зальцман Б., Мэннинг С.К., Парих С.Р. Терапия пропранололом для уменьшения количества инвазивных процедур назальной детской гемангиомы. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 20 февраля 2014 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  85. Harding A. Применение пропранолола снижает потребность в лечении инвазивной гемангиомы. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/821133. Доступ: 3 марта 2014 г.

  86. Соммерс Смит СК, Смит DM. Бета-блокада индуцирует апоптоз в культивируемых капиллярных эндотелиальных клетках. In Vitro Cell Dev Biol Anim . 2002 май. 38(5):298-304. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  87. Danarti R, Ariwibowo L, Radiono S, Budiyanto A. Тимолол малеат 0,5% для местного применения при детской гемангиоме: его эффективность по сравнению с ультраактивными кортикостероидами для местного применения — одноцентровый опыт 278 случаев. Дерматология . 3 сентября 2016 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  88. Greenberger S, Boscolo E, Adini I, Mulliken JB, Bischoff J. Кортикостероидное подавление VEGF-A в стволовых клетках, полученных из детской гемангиомы. N Английский J Med . 2010 18 марта. 362(11):1005-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  89. Садан Н., Волах Б. Лечение гемангиом у младенцев высокими дозами преднизолона. J Педиатр . 1996 г., янв. 128(1):141-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  90. Тамайо Л., Ортис Д.М., Ороско-Коваррубиас Л. и др. Терапевтическая эффективность интерферона альфа-2b у детей раннего возраста с угрожающими жизни гигантскими гемангиомами. Арч Дерматол . 1997 г., декабрь 133 (12): 1567-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  91. Рикеттс Р.Р., Хэтли Р.М., Корден Б.Дж., Сабио Х., Хауэлл К.Г. Интерферон-альфа-2а для лечения сложных гемангиом младенческого и детского возраста. Энн Сург . 1994 июнь 219(6):605-12; обсуждение 612-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  92. Barlow CF, Priebe CJ, Mulliken JB, et al. Спастическая диплегия как осложнение лечения интерфероном альфа-2а гемангиом детского возраста. J Педиатр . 1998 март 132 (3 часть 1): 527-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  93. Dubois J, Hershon L, Carmant L, Belanger S, Leclerc JM, David M. Профиль токсичности интерферона альфа-2b у детей: проспективная оценка. J Педиатр . 1999 г., декабрь 135 (6): 782-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  94. Мишо А.П., Бауман Н.М., Берк Д.К., Маналигод Дж.М., Смит Р.Дж. Спастическая диплегия и другие двигательные нарушения у детей раннего возраста, получающих интерферон-альфа. Ларингоскоп . 2004 г., июль 114 (7): 1231-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  95. Уэлш О., Олазаран З., Гомес М., Салас Дж., Берман Б. Лечение детских гемангиом кратковременным применением имихимода 5% крема. J Am Acad Дерматол . 2004 г. 51 октября (4): 639-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  96. Hazen PG, Carney JF, Engstrom CW, Turgeon KL, Reep MD, Tanphaichitr A. Пролиферирующая гемангиома младенчества: успешное лечение местным 5% кремом имихимода. Педиатр Дерматол . 2005 май-июнь. 22(3):254-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  97. McCuaig CC, Dubois J, Powell J, Belleville C, David M, Rousseau E. Фаза II, открытое исследование эффективности и безопасности имиквимода при лечении поверхностной и смешанной детской гемангиомы. Педиатр Дерматол . 2009 март-апрель. 26(2):203-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

Детская гемангиома | Johns Hopkins Medicine

Что такое детская гемангиома?

Инфантильные гемангиомы состоят из кровеносных сосудов, которые формируются неправильно и размножаются больше, чем должны. Эти кровеносные сосуды получают сигналы к быстрому росту в раннем возрасте ребенка. Большинство инфантильных гемангиом появляются при рождении или в течение первых нескольких недель после рождения. Большинство инфантильных гемангиом имеют отметину или цветное пятно на коже при рождении или в течение нескольких недель после рождения.

В течение первых пяти месяцев жизни ребенка инфантильная гемангиома быстро растет. Это время называется пролиферативной фазой или фазой роста. У большинства детей примерно к 3-месячному возрасту инфантильная гемангиома достигает 80% своего максимального размера.

В большинстве случаев они перестают расти и начинают уменьшаться к первому дню рождения ребенка. Он начнет сглаживаться и казаться менее красным. Эта фаза, называемая инволюцией, продолжается с позднего младенчества до раннего детства.

Наибольшее уменьшение младенческой гемангиомы происходит к тому времени, когда ребенку исполняется от 3 1/2 до 4 лет. Почти у половины всех детей с инфантильной гемангиомой на коже может остаться рубцовая ткань или дополнительные кровеносные сосуды.

Детская гемангиома — наиболее распространенная опухоль, поражающая детей. Инфантильные гемангиомы чаще встречаются у девочек, чем у мальчиков, и чаще встречаются у детей европеоидной расы.

Младенцы, рожденные преждевременно (недоношенными) или имеющие низкий вес при рождении, чаще имеют детскую гемангиому.

Иллюстрация ребенка с детской гемангиомой над глазом.  © Элеонора Бейли

Какие бывают виды детской гемангиомы?

Большинство гемангиом появляются на поверхности кожи и имеют ярко-красный цвет. Их называют поверхностными инфантильными гемангиомами, а иногда их называют «родинками клубничного цвета».

Некоторые находятся глубоко под кожей и выглядят либо синими, либо телесного цвета; их называют глубокими детскими гемангиомами.

Когда присутствуют глубокая и поверхностная части, они называются смешанными детскими гемангиомами.

Иллюстрация группировки сосудов, вызывающей детскую гемангиому. © Элеонора Бейли

Как диагностируются младенческие гемангиомы?

Врачи могут диагностировать большинство гемангиом, проведя осмотр и спросив о беременности и здоровье ребенка. Гемангиомы, расположенные глубоко под кожей, иногда бывает труднее диагностировать. Поскольку гемангиома растет в пролиферативной фазе (от рождения до 1 года), диагностика будет проще.

Большинство гемангиом не требуют специального обследования.

Если врач считает, что у вашего ребенка инфантильная гемангиома, он или она может использовать ультразвук, чтобы увидеть больше деталей под кожей. В некоторых случаях, особенно при больших гемангиомах головы и шеи, врач может назначить МРТ для осмотра детской гемангиомы, головного мозга и кровеносных сосудов головного мозга.

МРТ — это сканирование или изображение внутренней части тела пациента. МРТ поможет врачу увидеть размер и расположение детской гемангиомы и проверить наличие других возможных проблем.

Ассоциация PHACE

Большие детские гемангиомы иногда могут быть частью синдрома, называемого синдромом PHACE. Каждая буква обозначает состояние:

P – Порок развития задней черепной ямки (части головного мозга)

H – Гемангиома

A – Аномалии артерий головного мозга или крупных кровеносных сосудов около сердца

7 C – Коарктация аорты (Проблема с сердцем. Аорта – это крупный кровеносный сосуд, по которому кровь поступает от сердца к телу. Коарктация возникает, когда часть аорты становится слишком узкой для прохождения достаточного количества крови. )

E – Проблемы со зрением

Иногда к PHACE добавляется буква «S», что означает расщепление грудины/надпупочный шов, при котором грудина формируется неправильно или имеется рубец на коже над грудью.

В редких случаях большая гемангиома — обычно головы или шеи — возникает вместе с одной или несколькими из этих проблем в головном мозге, сердце, глазах или кровеносных сосудах. Когда это происходит, у ребенка диагностируют синдром PHACE. Если ваш врач подозревает синдром PHACE, будет проведена специальная МРТ, эхокардиограмма (УЗИ сердца) и осмотр глаз.

Как лечат детские гемангиомы?

Лечением гемангиомы вашего ребенка занимается педиатр, дерматолог, а иногда и гематолог или хирург. Большинство гемангиом не нуждаются в лечении. Те, что есть, будут управляться специалистом. Гемангиомы должны находиться под наблюдением вас и педиатра или специалиста вашего ребенка.

В течение первого года жизни, когда гемангиома растет, врачи будут часто проверять гемангиому. Количество посещений врача будет зависеть от того, насколько он велик, где он расположен на теле и вызывает ли он какие-либо проблемы. Если инфантильная гемангиома начинает вызывать проблемы, будет рекомендовано лечение.

Большинству детей после первого дня рождения и до школьного возраста посещения должны происходить реже.

Лекарства для лечения детской гемангиомы

Большинство гемангиом, требующих медикаментозного лечения, лечат с помощью лекарств, называемых бета-блокаторами.

Пропранолол — это бета-блокатор (часть класса препаратов, используемых для лечения проблем с сердцем), одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения детской гемангиомы. Пропранолол доступен в виде жидкого лекарства, принимаемого внутрь. Было доказано, что младенческие гемангиомы уменьшаются в размерах.

Вы и ваш врач должны учитывать риски и преимущества приема пропранолола перед началом лечения. Медицинская команда, имеющая опыт использования пропранолола для лечения гемангиом у младенцев, обеспечит наилучший уход.

Тимолол — еще одно бета-блокирующее лекарство, родственное пропранололу и доступное в виде глазных капель (хотя его применяют на гемангиоме, а не в глазу). Его можно наносить непосредственно на поверхность гемангиомы на коже. Он используется для лечения небольших, тонких, инфантильных гемангиом.

Хирургические процедуры для лечения детской гемангиомы

Большинство детских гемангиом не требуют хирургического лечения. Хирургия сейчас менее распространена, чем в прошлые годы, из-за доступных сейчас лекарств, которые являются безопасными и эффективными. Гемангиомы, которые имеют заметную рубцовую ткань, оставшуюся после сокращения, могут нуждаться в хирургическом вмешательстве.

Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.