Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Лейомиома толстой кишки


Лейомиомы тонкой кишки – скрытое заболевание с опасными осложнениями

Авторы: А.М. Тищенко, д. мед. н., профессор, заведующий отделением хирургии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ»; Р.М. Смачило, к. мед. н., доцент кафедры хирургии № 1 ХНМУ; Н.С. Черняев, ассистент кафедры хирургии № 1 ХНМУ; А.Л. Сочнева, врач-ординатор ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ»

08.06.2016

Лейомиомы тонкой кишки – ​доброкачественные опухоли кишечника, которые относятся к редкой хирургической патологии, поскольку составляют, по данным отечественной и зарубежной литературы, от 0,095 до 2,3% всех опухолей пищеварительного тракта (Ю.А. Ратнер, Likely и др.). Первое упоминание о лейомиомах тонкого кишечника встречается у Morgagni (1769) в его знаменитой книге «Места и причины болезней», но вполне достоверно впервые описал такую опухоль Sorlin в 1824 г. С тех пор в литературе периодически появляются сообщения об опухолях тонкой кишки, однако большинство авторов располагают лишь единичными наблюдениями.

Редкость новообразований тонкой кишки объясняют быстрым пассажем содержимого, относительно малой травматизацией кишечника, высокой переваривающей способностью соков, выделяемых железистым аппаратом этого отдела кишечника (В.М. Троицкий, Н.П. Петров).
В 1983 г. для описания неэпителиальных гастроинтестинальных опухолей (шванномы, лейомиомы и лейомиосаркомы) был предложен термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли», которые развиваются из так называемых клеток Кахаля.
Различают лейомиомы субмукозные и субсерозные. Субмукозные опухоли, как правило, бывают одиночными, субсерозные – ​множественными. Субсерозные лейо­миомы достигают иногда огромных размеров, не нарушая проходимости кишечника. При субмукозных лейомиомах часто наблюдаются изъязвления или надрывы слизистой над опухолью, дающие кровотечения.
Диагностика лейомиом тонкой кишки представляет трудную задачу, так как заболевание часто не имеет патогномоничной клинической симптоматики. Выявление опухолей тонкой кишки нередко происходит случайно, во время оперативного вмешательства, проводимого по поводу какого-либо развившегося осложнения (кишечной непроходимости, инвагинации, заворота кишки, кишечного кровотечения, перитонита на фоне перфорации опухоли). Иногда опухоли обнаруживают сами больные или врачи во время осмотров по другому поводу.
Редкость и полиморфизм клинической симптоматики лейомиом тонкой кишки побудили нас поделиться опытом лечения трех пациентов данной категории.

Собственные наблюдения

Клинический пример 1. Пациентка К., 54 года, поступила в клинику 26.10.15 с жалобами на периодические боли в мезогас­трии, диарею, периодические кишечные кровотечения, общую слабость. Считает себя больной в течение четырех лет, когда впервые возникло острое желудочно-кишечное кровотечение (ОЖКК). За последний год отмечает учащение эпизодов ОЖКК до шести. Неоднократно обследовалась и лечилась в стационарах г. Харькова и Центральной районной больнице по месту жительства, где производились фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), УЗИ органов брюшной полости (ОБП), ирригография, колоноскопия, однако ­патологические новообразования и источники кровотечения выявлены не были.
В клинике пациентка обследована, клинико-лабораторно компенсирована, из особенностей отмечается умеренная анемия с Hb 109 г/л. При компьютерной томографии ОБП в тонкой кишке на уровне надлобковой области определяется объемное образование размерами до 10,5×7 см, вплотную прилежащее к сигмовидной кишке и передней поверхности матки. Прокси­мальнее просвет кишки незначительно расширен.
После предоперационной подготовки 30.10.15 пациентка оперирована в плановом порядке. В результате лапаротомии и ревизии ОБП выявлена опухоль тонкой кишки размерами 10×7 см, расположенная на расстоянии 3 м от связки Трейтца, без инвазии в соседние органы (фото 1), в связи с чем выполнена резекция подвздошной кишки с опухолью с межкишечным анастомозом «бок в бок» и дренирование брюшной ­полости.

Фото 1. Лейомиома тонкой кишки

Послеоперационное течение гладкое, на фоне проводимой терапии раны зажили первичным натяжением и пациентка была выписана под наблюдение хирурга в удовлетворительном состоянии 13. 11.15. На фото 2 представлен вид удаленного препарата в разрезе (гистологический диаг­ноз – ​лейомиома).

Фото 2. Удаленная лейомиома тонкой кишки в разрезе

Клинический пример 2. Пациент С., 67 лет, поступил в больницу 14.10.15 в 23:45 в ургентном порядке с клиникой ОЖКК 2-й степени. Жалобы на общую слабость, головокружение, жидкий стул черного цвета. Вышеуказанные симптомы отмечает в течение 4-х ч. Доставлен в клинику машиной скорой помощи. Объективно: пульс 90 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений – ​20/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина отрицательный. Per rectum: патологических новообразований нет, на перчатке – ​следы жидкого кала черного цвета. Обследован, в лабораторных данных отмечается умеренная анемия с Hb 106 г/л, дефицит циркулирующей крови – ​800 мл. ЭКГ – ​без патологии. При ФЭГДС источник кровотечения выявлен не был, в желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК) крови и гематина нет. Пациенту проводилась консервативная гемостатическая терапия, гемотрансфузии. После стабилизации гемодинамики пациента 15.10.15 в 11:00 выполнена компьютерная томография ОБП с в/в контрастированием, в результате которого в тонкой кишке выявлено мягкотканное образование размерами 6,5×4,5 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество. На фоне проводимой терапии 15.10.15 в 14:00 состояние пациента резко ухудшилось: возник рецидив кровотечения, проявившийся меленой, резкой слабостью и артериальной гипотензией 80/50 мм рт. ст. Hb – ​76 г/л. Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилась интенсивная инфузионная, гемостатическая терапия, гемотрансфузии, однако 16.10.15 в 01:00 вновь возникла манифестация кровотечения, в связи с чем по жизненным показаниям оперирован. После проведения лапаротомии и ревизии патологии со стороны желудка, ДПК, желчного пузыря, поджелудочной железы не выяв­лено. На расстоянии 50 см от связки Трейтца обнаружена опухоль тощей кишки размерами 7×4×3 см (фото 3).

Фото 3. Лейомиома тонкой кишки

При дальнейшей ревизии обнаружено, что тонкая и толстая кишка заполнены кровью. Произведено иссечение лейомиомы с последующей пластикой кишки 2-рядным швом (фото 4).

Фото 4. Иссечение лейомиомы тонкой кишки

Послеоперационное течение гладкое. На фоне инфузионной, антибактериальной, симптоматической терапии, гемотрансфузий и перевязок раны зажили первичным натяжением, и пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки после операции. Гисто­ло­ги­чес­кий диагноз – ​лейомиома.

Клинический пример 3. Пациентка Б., 82 года, поступила в клинику 05.01.16 с жалобами на дискомфортные ощущения в мезогастрии, поносы, чередующиеся с запорами, вздутие живота, общую слабость. Считает себя больной в течение 1 мес. Обследована, в лабораторных данных – ​без особенностей. При компьютерной томографии ОБП выявлена опухоль тонкой кишки размерами 4×2,6 см. Оперирована в плановом порядке 08.01.16, при ревизии ОБП обнаружена опухоль тощей кишки, расположенная на расстоянии 2 м от связки Трейтца и на 2/3 стенозирующая просвет кишки. Произведена резекция кишки с опухолью с анастомозом «бок в бок» (фото 5).

Фото 5. Резекция тонкой кишки с лейомиомой

Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением, и пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства 20.01.16. Гистологический диагноз – ​лейомиома.

На основании собственных наблюдений и сведений, почерпнутых из литературы, мы сделали следующие выводы.
1. Для клинической картины лейомиом тонкой кишки характерен полиморфизм клинической симптоматики – ​боли в мезогастрии, неустойчивый стул в виде периодически возникающего поноса, острые или хронические кишечные кровотечения, приводящие к гипохромной анемии, прогрессирующая обтурационная непроходимость.
2. Высокоспецифичным методом диагностики лейомиом тонкой кишки является спиральная компьютерная томография, особенно с применением методики «двойного» контрастирования (прием пероральных водорастворимых контрастных препаратов с одновременным болюсным контрас­тированием висцеральных сосудов чревной группы).
3. Единственным методом лечения опухолей тонкой кишки остается хирургический – ​резекция участка кишки с опухолью с наложением тонкокишечного анастомоза либо иссечение лейомиомы с кишечной пластикой.

Литература

1. Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н. Редкие опухоли АРUD-системы (карциноиды) и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение. ​– ​М., 1999. ​– ​С. 32.
2. Карагюлян С.Р., Данишян К.И., Гржимоловский А.В. Хирургическое лечение больного с комбинированным опухолевым поражением тонкой кишки // Пробл. гематол. ​– ​2002. ​– ​№ 2. ​– ​С. 49-52.
3. Куликов В.В., Гржимоловский А.В. Опухоли тонкой кишки // Хирургия.  ​– ​2008. ​– ​№ 5. ​– ​С. 65-69.
4. Савчук Б.Д., Лосев С.И., Чуприкова М.Н. О ново­образованиях тонкой кишки. ​– ​Хирургия, 1970; 10: 54-60.
5. Янкин А.В. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта // Практич. онкол. ​– ​2005. ​– ​№ 4. ​– ​С. 6-14.
6. DeMatteo R.P., Lewis J.J., Leung D. et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors. Recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann. Surg. 2000: 231: 51-58.
7. Demetri G.D., von Mehren M., Blanke C.D. et al. Efficacy and safety imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N. Engl. J. Med, 2002; 15: 347: 7: 472-480.
8. Modlin M., Shapiro M. Carcinoid tumors and fibrosis: a relation with little explanation // Am. J. Gastroenterol.  – ​2004. ​– ​№ 99. ​– ​​P. 1-13.

  • Номер:
  • Тематичний номер «Онкологія» № 2 (43), квітень 2016 р.

16. 11.2022 Хірургія, ортопедія та анестезіологіяМультимодальна аналгезія у пацієнтів із коморбідністю

Сучасний принцип лікування гострого післяопераційного болю полягає в застосуванні мультимодальної аналгезії, яка є одним із ключових компонентів протоколу прискореного відновлення після операції (ERAS). Особливості застосування основних компонентів мультимодальної аналгезії у пацієнтів старшої вікової групи висвітлила в доповіді «Мультимодальна аналгезія у пацієнтів із коморбідністю» лікар-анестезіолог, науковий співробітник ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій» НАН України, асистент кафедри хірургії з курсом анестезіології КНУ ім. Тараса Шевченка, кандидат медичних наук Вікторія Вікторівна Євсєєва у рамках Школи інноваційної медицини «Під маскою болю: від патогенезу до ефективного лікування больового синдрому», що відбулася 14 вересня. Ключові слова: біль, мультимодальна аналгезія, нестероїдні протизапальні препарати, ібупрофен, коморбідність, пацієнти літнього віку. ...

16.11.2022 Хірургія, ортопедія та анестезіологіяЕфективна та безпечна протизапальна терапія політравми у сучасних умовах

Серед клінічних проявів ураження кістково-м’язової системи основним є больовий синдром. Високий рівень поширеності травм кісток, м’яких тканин і суглобів за сучасних умов викликає занепокоєння серед лікарів і спонукає до пошуку ефективних засобів, що мають високий рівень безпеки і полегшують перебіг захворювання. Цій актуальній темі була присвячена науково-практична конференція «Політравма у воєнний час», яка відбулася в онлайн-режимі 30 серпня. Науково обґрунтовані підходи до зменшення больового синдрому та пришвидшення відновлення уражених тканин були представлені у доповіді «Періопераційний супровід хірургічного лікування політравми. Біорегуляційний підхід». Ключові слова: травматичне ураження, політравма, запалення, нестероїдні протизапальні препарати, Траумель С, Цель Т....

10.11.2022 Онкологія та гематологіяРожевий жовтень

Протягом багатьох років у розпал осені світ забарвлюється не тільки в палітру жовтого і червоного листя, а й у рожевий колір, що символізує боротьбу проти однієї з головних хвороб наших днів – раку молочної залози (РМЗ)....

10.11.2022 Онкологія та гематологіяПам’яті Данила Фішелевича Глузмана

29 березня на 86-му році життя помер відомий лікар-онкогематолог, багаторічний завідувач відділу онкогематології Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології (ІЕПОР) імені Р. Є. Кавецького НАН України, видатний український учений, професор Данило Фішелевич Глузман....

Лейомиома тощей кишки, осложненная кровотечением

Опухоли тонкой кишки относятся к редким новообразованиям желудочно-кишечного тракта и составляют 5% всех новообразований ЖКТ, из них 1% приходится на злокачественные опухоли тонкой кишки [1]. Исследования, посвященные этому вопросу в отечественной и иностранной литературе, представлены единичными наблюдениями.

По данным Б.Д. Савчука и соавт. [2], за 40 лет работы в клинике факультетской хирургии опухоли тонкой кишки обнаружены у 32 (1%) больных, у 7 из них они были доброкачественными. В отделении хирургической гематологии Гематологического научного центра РАМН за 10 лет работы (1997-2007 гг.) [1] опухоли тонкой кишки обнаружены в 12 наблюдениях: у 8 больных были лимфомы, у 4 - нелимфатические опухоли.

Диагностика новообразований тонкой кишки довольно сложна, так как начальные отделы тонкой кишки остаются труднодоступными для осмотра [3]. Применяемые современные методы эндоскопического исследования с помощью «видеокапсулы» и двухбаллонная тотальная интестиноскопия не позволяют получить материал для морфологического исследования пораженной части тонкой кишки [2-4].

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Я., 58 лет, экстренно госпитализирована в клинику факультетской хирургии (Ставрополь) 18.02.09 в 12 ч 15 мин с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, головокружение, рвоту «кофейной гущей», жидкий стул черного цвета.

Болеет в течение 9 сут, когда появились тошнота, тяжесть в эпигастральной области, головокружение, черный жидкий стул. В течение этого времени за медицинской помощью не обращалась. Состояние не улучшалось, в связи с чем была доставлена в клинику транспортом скорой помощи.

Из анамнеза: в 1980 г. лечилась по поводу туберкулеза легких, в 1989 г. - по поводу язвенной болезни, с тех пор больная не обследовалась.

Объективно: пульс 90 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт.ст. Дыхание над всеми полями легких везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЭКГ: данных, свидетельствующих об острой ишемии миокарда, нет. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, в мезогастрии по средней линии живота пальпируется опухолевидное образование диаметром до 3 см, ограниченно подвижное. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Симптомов раздражения брюшины нет.

Исследование через прямую кишку: на перчатке жидкий кал черного цвета.

Общий анализ крови: Hb 48 г/л, эр. 1,7·1012/л, л. 26,0·109/л, гематокрит 15,5%, ТЦ 219·109/л, СОЭ 29 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 12,3 ммоль/л, АСТ 20 МЕ/л, АЛТ 10 МЕ/л, мочевина 8,8 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, общий белок 43 г/л, амилаза 3,1 МЕ/л, глюкоза 5,2 ммоль/л.

Коагулограмма: ПТИ 78%, фибриноген 2,8 г/л, тромботест IV, АЧТВ 57 с, результат этанолового теста отрицательный.

Общий анализ мочи: прозрачность - слабо-мутная, цвет светло-желтый, плотность 1022, лейкоциты 12-14 в поле зрения.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его розовая. Розетка кардии смыкается полностью. В желудке большое количество жидкости. Единичные острые эрозии желудка. Привратник смыкается полностью. Умеренно выраженная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, на задней стенке плоская эрозия размером 0,3×0,2 см. Заключение: эрозивный гастрит, дуоденит.

Больной назначена гемостатическая терапия с введением плазмы крови, эритроцитной массы, криопреципитата.

19.02 - проводимая консервативная терапия оказалась неэффективной, в связи с продолжающимся кровотечением больной предложено оперативное вмешательство, от которого она категорически отказалась.

20.02 в 9 ч состояние больной резко ухудшилось. Пульс 86 в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Пациентка в сознании, адекватна. Пальпаторно: живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, в мезогастральной области пальпируется опухолевидное образование тех же размеров. Высказано предположение, что возможный источник кровотечения - опухоль тощей кишки. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 92 в минуту. Принято решение о необходимости оперативного лечения по жизненным показаниям. Согласие на операцию получено после продолжительной беседы с больной и родственниками.

20.02 в 11 ч 15 мин - операция. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. При интраоперационной ревизии органов брюшной полости патологических изменений желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы не выявлено. В начальном отделе тощей кишки имеется плотная опухоль величиной до 4 см, растущая в просвет кишки, синюшного цвета (рис. 1).Рисунок 1. Опухоль тощей кишки и левой доли печени (указано стрелками). Рисунок 1. Опухоль тощей кишки и левой доли печени (указано стрелками). Серозная оболочка кишки над опухолью гладкая, не изменена. В левой доле печени ближе по диафрагмальной поверхности - опухоль размером 4×4 см с четкими границами, темно-синего цвета, с шероховатой поверхностью, упругая (см. рис. 1). При дальнейшей ревизии обнаружено, что тонкая и толстая кишки заполнены кровью. На уровне связки Трейтца после ее пересечения мобилизован весь начальный сегмент тощей кишки вместе с опухолью и 15 см тощей кишки дистальнее опухоли. Выполнена резекция мобилизованного сегмента тощей кишки с опухолью. Культи резецированных участков кишки ушиты непрерывными швами и погружены в кисет. Мобилизована нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. Сформирован дуоденоеюнальный анастомоз по типу бок в бок длиной 3 см между мобилизованным участком нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и оставшимся сегментом тощей кишки двумя рядами швов. К месту анастомоза подведена силиконовая трубка, выведенная в правом подреберье. Выполнена атипичная резекция левой доли печени вместе с опухолью в границах здоровой ткани. Наложены отдельные гемостатические швы (рис. 2)Рисунок 2. Макропрепарат тощей кишки после резекции.Рисунок 2. Вид тощей кишки со стороны просвета. с захватом сосудистой ножки опухоли и дополненной перитонизацией зоны резекции круглой связкой печени. Атипичная резекция печени выполнена без кровопотери. Рана брюшной стенки ушита послойно наглухо.

Заживление первичным натяжением.

02.03 - контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с сернокислым барием: пассаж контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту не нарушен, проходимость анастомоза хорошая, участков задержки бариевой взвеси нет.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Патогистологическое исследование операционного материала.

1. В стенке тонкой кишки опухоль из веретенообразных мышечных клеток, которые соединяются в пучки, идущие в разных направлениях. Местами опухоль истончает слизистую оболочку, образуя дефект, замещенный инфильтратом из сегментоядерных лейкоцитов; в ткани опухоли имеются дистрофические изменения, отложение солей извести, участки некроза, окруженные грануляционной тканью. Заключение: лейомиома тощей кишки, удаленная в пределах здоровых тканей.

2. Фрагмент печени размером 8×5×4 см, грязно-сине-багрового цвета, на разрезе образование без четких границ. Микроскопически: кавернозная гемангиома печени, состоящая из сосудистых полостей типа синусоидов разной формы и величины. Сообщающиеся друг с другом полости выстланы утолщенными эндотелиальными клетками, разделенными соединительнотканными прослойками.

Лечение лейомиоматозных полипов толстой кишки, выявленных во время... : Официальный журнал Американского колледжа гастроэнтерологии

Тезисы: COLON

Олаян, Май МД 1 ; Роуч, Эмир MD 2 ; Айваз Серкан PhD 2 ; Шатнавей, Абдулла, доктор медицины 1

Информация об авторе

1. Терапия, Кливлендская клиника, больница Fairview, Уэстлейк;

2. Клиника Кливленда, Кливленд, Огайо.

Американский журнал гастроэнтерологии: Октябрь 2014 г. - Том 109 - Выпуск - p S199

  • Бесплатно

Введение: Лейомиоматозные полипы толстой кишки встречаются крайне редко. Самое раннее сообщение о лейомиоматозных поражениях было сделано Golden et al. в 1941 г., где он сообщил, что только 3% опухолей гладкой мускулатуры кишечника имеют толстокишечное происхождение. Это и более поздние сообщения в литературе чаще всего касаются симптоматических пациентов с большими опухолями лейомиоматозного происхождения. О подслизистых и слизистых лейомиоматозных полипах редко сообщалось в литературе. Лечение этих полипов редко исследовалось в литературе. Здесь мы сообщаем об исходах лейомиомы/лейомиоматозных полипов, которые были выявлены во время колоноскопии у 119 пациентов.пациентов с кратким обзором литературы.

Методы: Использование eResearch, запатентованной системы, разработанной в Кливлендской клинике, которая позволяет извлекать информацию о пациентах в соответствии с правилами, установленными исследователями, которые принимают во внимание диагнозы, процедуры, результаты лабораторных исследований и лекарства, после одобрения Institutional Review Board (IRB). были выявлены пациенты, у которых была диагностирована лейомиома толстой кишки/лейомиоматозные полипы. Затем данные демографических данных, патологии, колоноскопии, истории болезни и семейного анамнеза вручную вводились в защищенную базу данных. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение или N (%). Был проведен однофакторный анализ для оценки факторов, связанных с рецидивом лейомиомы ЖКТ/лейомиоматозного полипа. Для сравнения категориальных факторов использовались дисперсионный анализ (ANOVA) и критерии хи-квадрат Пирсона или точные критерии Фишера. Значение P<0,05 считалось статистически значимым. САС версии 9.3 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина) использовали для всех анализов.

Результаты: Всего в анализ было включено 119 пациентов с лейомиомами/лейомиоматозными полипами толстой кишки. Средний возраст составил 60±11 лет, 54% мужчин. В общей сложности 25 субъектам была выполнена повторная колоноскопия. Из них у 20% был рецидив лейомиомы ЖКТ/лейомиоматозного полипа. Не было доказательств, позволяющих предположить значительную связь рецидива с полом, расой и раком в анамнезе, данными визуализации в более поздних исследованиях, семейным анамнезом рака, размером или типом полипа, первоначальной основной жалобой.

Заключение: Лейомиоматозные полипы встречаются очень редко. В большинстве случаев это изолированные полипы, однако есть описание случая диффузного полипоза [1]. Чаще всего, как и в нашем случае, эндоскопическая полипэктомия является предпочтительным методом удаления и, по-видимому, безопасна. Поскольку об этих опухолях сообщают редко, надежные критерии оценки потенциала малигнизации еще не установлены. В нашем размере выборки у нас было 5 из 25 пациентов, у которых была повторная колоноскопия, у которых был рецидив лейомиоматозных полипов. Однако размер нашей выборки был недостаточно большим, чтобы установить статистическую значимость.

© Американский колледж гастроэнтерологии, 2014 г. Все права защищены.

Два случая лейомиомы толстой кишки, маскирующейся под другие типы полипов толстой кишки на ножке

На этой странице

РезюмеВведениеИстория болезниОбсуждениеКонфликты интересовСсылкиАвторское правоСтатьи по теме

Мы описываем два случая лейомиомы толстой кишки, которые были диагностированы гистологически после эндоскопической резекции. Первый случай был у 79-летней японки, у которой был обнаружен полип на ножке длиной 14 мм в области селезеночного изгиба. Предоперационный диагноз предполагал удлиненный полип слизисто-подслизистой оболочки толстой кишки. Второй случай был 29— летняя японка с полипом на ножке длиной 40 мм в области печеночного изгиба и язвой на вершине полипа. Предоперационный диагноз предположил воспалительный фиброзный полип. Патологоанатомический диагноз лейомиомы толстой кишки был поставлен после эндоскопической резекции в обоих случаях. Было подтверждено, что обе опухоли происходят не из собственно мышечного слоя, а из мышечной слизистой оболочки. Эти случаи подчеркивают, что, хотя поражение толстой кишки встречается нечасто, лейомиомы могут иметь морфологию на ножке в толстой кишке, а не типичный макроскопический вид подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта, наблюдаемый при сидячей морфологии.

1. Введение

В настоящее время во всем мире широко проводятся эндоскопические исследования и вмешательства для исследования желудочно-кишечного тракта и лечения желудочно-кишечных заболеваний. Достижения в области эндоскопических устройств и методов, а также в понимании типичных эндоскопических признаков каждого заболевания позволяют проводить точную предоперационную диагностику различных поражений желудочно-кишечного тракта даже до проведения исследования образцов биопсии. Однако есть поражения, которые невозможно диагностировать с помощью эндоскопии.

В этом отчете мы описываем два случая лейомиомы толстой кишки, которые были представлены в виде полипов на ножке. Мы не могли диагностировать ни один случай как лейомиому до операции; окончательный диагноз был поставлен после эндоскопической резекции полипов. Обсуждаются дифференциальная диагностика этих двух случаев и морфология колоректальных лейомиом.

2. История болезни
2.1. Случай 1

79-летняя японка была направлена ​​в нашу больницу для дальнейшего обследования в связи с положительным анализом кала на скрытую кровь. Исследование крови не выявило специфических отклонений. Колоноскопия выявила полип овальной формы на ножке в селезеночном изгибе поперечно-ободочной кишки (рис. 1). Поверхность полипа была покрыта интактной слизистой оболочкой; при увеличении наблюдались правильно расположенные круглые ямки (рис. 1, а). До операции был поставлен диагноз удлиненного полипа слизисто-подслизистой оболочки толстой кишки, и на основании этого диагноза была выполнена эндоскопическая диссекция подслизистого слоя. Резецированный полип имел диаметр 10 мм и длину 14 мм (рис. 1(в)). Гистологически в подслизистом слое наблюдалась плотная пролиферация веретенообразных клеток (рис. 2(а) и 2(б)). Опухолевые гнезда были четко отграничены от вышележащей слизистой оболочки волокнистой соединительной тканью. Наблюдалась непрерывность между опухолью и мышечной оболочкой слизистой оболочки, что указывает на то, что опухоль возникла из мышечной слизистой оболочки. Митозы наблюдались редко. Клетки были положительными на α - актин гладкомышечных клеток ( α -SMA, рис. 2(c)) и окрашивание десмином (рис. 2(d)), но были отрицательными для окрашивания c-kit, S-100 или DOG-1. В результате был поставлен диагноз лейомиома толстой кишки.

2.2. Случай 2

29-летняя японка была направлена ​​в нашу больницу для дальнейшего обследования по поводу болей в животе и кровавого стула. При лабораторном исследовании выявлена ​​микроцитарная гипохромная анемия с количеством эритроцитов: 3,92 × 10 6 /мм 3 , гемоглобин: 8,5 г/дл, гематокрит: 29,4%, количество тромбоцитов: 373 × 10 3 /мм 3 и С-реактивный белок: 0,53 мг/дл. Во время колоноскопии в печеночном изгибе толстой кишки был идентифицирован полип на ножке диаметром 40 мм и длиной 40 мм (рис. 3 (а) и 3 (б)). Поверхность полипа была изъязвлена ​​и покрыта белым веществом (рис. 3, а). Хотя слизистая оболочка неизъязвленных частей полипа была частично набухшей, структура ямки была в основном нормальной и круглой; это было подчеркнуто после распыления индигокармина (рис. 3(с)). Узкоспектральная визуализация под увеличением также показала частичное набухание поверхностной структуры (рис. 3(d)). Основываясь на морфологии ножки и частичном изъязвлении, наш дооперационный диагноз полипа предполагал воспалительный фиброзный полип. Мы удалили полип методом эндоскопической резекции слизистой оболочки. Гистологический анализ выявил плотную пролиферацию веретенообразных клеток с круглыми или овальными ядрами под тонким нормальным эпителием слизистой оболочки (рис. 4(а) и 4(б)). Митозы наблюдались редко. Ножка полипа состоит из мышечной ткани. Опухолевые клетки были положительными в течение α -SMA (рис. 4(c)) и десмин (рис. 4(d)), но были отрицательными для c-kit, S-100 или DOG-1. Поэтому мы поставили патологоанатомический диагноз лейомиома.

3. Обсуждение

В соответствии с японскими клиническими рекомендациями по полипам толстой кишки они подразделяются как минимум на восемь типов: обычные аденомы, зазубренные полипы, полипоидные аденокарциномы, воспалительные полипы, гамартомные полипы, стромальные полипы, лимфоидные полипы и эндокринные ( или карциноидные) опухоли, а также другие [1]. Хотя поражения, происходящие из слизистой оболочки толстой кишки или вовлекающие ее, могут быть легко идентифицированы и диагностированы во время колоноскопии на основании морфологической структуры поверхности слизистой оболочки, обычно трудно сразу диагностировать субэпителиальные поражения, покрытые нормальной слизистой оболочкой. В двух исследуемых случаях были полипы на ножке, которые мы диагностировали как удлиненный полип слизисто-подслизистой оболочки толстой кишки и воспалительный фиброзный полип до операции.

Что касается желудочно-кишечного тракта, то лейомиомы наиболее часто встречаются в пищеводе, в то время как колоректальная кишка является относительно редким местом возникновения, составляя 3% всех лейомиом желудочно-кишечного тракта [2–5]. Поскольку большинство лейомиом пищевода происходит из собственно мышечного слоя, они представляют собой сидячие поражения, покрытые интактной слизистой оболочкой пищевода, то есть типичный внешний вид субэпителиальных опухолей. Между тем, сообщалось, что лейомиомы толстой кишки возникают из мышечной слизистой оболочки. Хотя лейомиомы толстой кишки преимущественно появляются как сидячие поражения, они также могут образовывать поражения на полуножке или на ножке [6]. Чой и др. сообщили о 22 случаях лейомиомы, возникающей из мышечной слизистой оболочки толстой кишки [7]. В семнадцати случаях были обнаружены сидячие полипы, в то время как в остальных пяти случаях была обнаружена морфология ножки. Agaimy и Wünsch сообщили, что все 67 колоректальных лейомиом, возникших из мышечной слизистой оболочки, были хорошо очерченными, сидячими полипоидными образованиями, обнаруженными случайно во время колоноскопии [6]. Миеттинен и др. рассмотрели 88 пациентов с лейомиомой мышечной оболочки слизистой оболочки и описали, что поражения обычно проявлялись в виде небольших полипов на широком основании [8]. Следовательно, очевидно, что лейомиомы толстой кишки представляют собой поражения на полуножке или на ножке только в редких случаях.

Лейомиомы толстой кишки часто неправильно диагностируются. Некоторые авторы отмечают, что большинство лейомиом толстой кишки с сидячей морфологией имитируют эпителиальные полипы по внешнему виду во время колоноскопии [4, 7]. Чой и др. сообщили, что 45,5% колоректальных лейомиом (10 из 22 поражений) были точно диагностированы на основании их эндоскопических признаков [7]. Однако более половины колоректальных лейомиом не были правильно диагностированы до проведения резекции. Мы предполагаем, что гастроэнтерологам труднее диагностировать поражения на ножке как лейомиомы до операции из-за их редкости и предубеждений врачей, что лейомиомы образуют поражения на широком основании, а не поражения на ножке. В двух исследуемых случаях нашим дооперационным диагнозом в одном случае был слизисто-подслизистый удлиненный полип, а в другом — воспалительный фиброзный полип.

Удлиненный полип слизисто-подслизистой оболочки толстой кишки представляет собой отдельное образование, состоящее из слизистой и подслизистой оболочек [9]. Типичными эндоскопическими признаками были идентифицированы червеобразные тонкие выступы, покрытые ничем не примечательной слизистой оболочкой [10]. У нашего пациента из Случая 1 был обнаружен полип на ножке с неповрежденной слизистой оболочкой. Хотя субэпителиальные опухоли редко имеют морфологию на ножке, мы рассматривали субэпителиальные опухоли как дифференциальный диагноз полипа, выявленного в Случае 1, поскольку головка полипа казалась более толстой, чем типичный удлиненный полип слизисто-подслизистой оболочки толстой кишки.

Воспалительный миомный полип представляет собой редкую мезенхимальную опухоль желудочно-кишечного тракта, обнаруживаемую в основном в желудке (70%) и тонкой кишке (20%) [11]. Поражение толстой кишки при этом заболевании встречается нечасто. Тем не менее, число сообщений о воспалительных фиброзных полипах проксимального отдела толстой кишки, особенно слепой кишки, возросло благодаря недавним достижениям и широкому использованию колоноскопии [12]. Патологически воспалительный фиброзный полип характеризуется кровеносными сосудами, фибробластами и отечной стромой, богатой эозинофилами [13]. Типичными эндоскопическими признаками этого образования являются твердые, одиночные и часто изъязвленные полипы сидячей формы или формы на ножке [14]. Мы считаем, что воспалительный фиброзный полип толстой кишки является разумным предоперационным диагнозом для пациента в Случае 2, поскольку трудно представить полип как лейомиому.

В отличие от лейомиомы пищевода, лейомиомы толстой кишки могут быть удалены эндоскопически, поскольку большинство из них возникают из мышечной слизистой оболочки. Чой и др. сообщают, что они удалили колоректальные лейомиомы с помощью биопсии холодными щипцами и обычной полипэктомии или эндоскопической резекции слизистой оболочки, и у них не было осложнений, таких как кровотечение или перфорация [7]. Миеттинен и др. суммировали 88 колоректальных лейомиом и отметили, что эндоскопическая петлевая полипэктомия приводила к полному удалению опухоли практически во всех случаях [8]. Общий прогноз, как сообщается, хороший, и в литературе не было зарегистрировано рецидивов [15]. Таким образом, эндоскопическая резекция является методом выбора при лейомиомах, возникающих из мышечной оболочки слизистой оболочки толстой кишки. В двух обсуждаемых случаях мы не могли до операции диагностировать полипы как лейомиомы; окончательный диагноз был поставлен после эндоскопической резекции. В таких случаях дополнительное лечение не требуется, если лейомиома возникает из мышечной оболочки слизистой оболочки.

В заключение, мы пролечили два случая лейомиомы толстой кишки, представленной в виде полипов на ножке. Точная дооперационная диагностика была затруднена исключительно на основании их морфологии. Эти случаи подчеркивают, что, хотя поражение толстой кишки встречается нечасто, лейомиомы толстой кишки могут иметь форму ножки, а не типичный макроскопический вид подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта, как при сидячей форме. Кроме того, их можно лечить с помощью только эндоскопической резекции, поскольку большинство лейомиом толстой кишки возникает из мышечной слизистой оболочки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в этой статье.

Ссылки
  1. Японское общество гастроэнтерологов, «Клинический вопрос 3-1», в Доказательные клинические рекомендации по полипу толстой кишки , Японское общество гастроэнтерологов, изд., стр. 26-27, Nankodo , Токио, Япония, (японский) 2014.

    Посмотреть по адресу:

    Google Scholar

  2. S.-J. Цай, К.-К. Лин, К.-В. Чанг и др., «Доброкачественные поражения пищевода: эндоскопические и патологические признаки», Всемирный журнал гастроэнтерологии , том. 21, нет. 4, стр. 1091–1098, 2015.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  3. L. S. Lee, S. Singhal, C. J. Brinster et al., «Current management of esophageal leiomyoma», Journal of the American College of Surgeons , vol. 198, нет. 1, стр. 136–146, 2004 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  4. К. Р. Бадипатла, К. Камиредди, М. Ниази и С. К. Наюду, «Лейомиома слепой кишки: можем ли мы попытаться выполнить эндоскопическую резекцию?» Гастроэнтерологические исследования , том. 9, нет. 6, стр. 105–107, 2016.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  5. Х. Л. Бейкер мл. и К. А. Гуд, «Опухоли гладких мышц пищеварительного тракта; их рентгенологические проявления», American Journal of Roentgenology , vol. 74, нет. 2, pp. 246–255, 1955.

    Просмотр по адресу:

    Google Scholar

  6. Агайми А. и Вюнш П. Х. Истинные гладкомышечные новообразования желудочно-кишечного тракта: морфологический спектр и классификация в серии из 85 случаев из одного института» Хирургический архив Лангенбека , том. 392, нет. 1, стр. 75–81, 2007 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  7. HH Choi, YS Choi, SK Choi et al., «Клинические результаты эндоскопического удаления у пациентов с колоректальными полипоидными лейомиомами», The Korean Journal of Gastroenterology , vol. 68, нет. 4, стр. 179–185, 2016 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  8. М. Миеттинен, М. Сарломо-Рикала и Л. Х. Собин, «Мезенхимальные опухоли мышечной слизистой оболочки толстой и прямой кишки являются доброкачественными лейомиомами, которые следует отделять от гастроинтестинальных стромальных опухолей — клинико-патологическое и иммуногистохимическое исследование восьмидесяти восемь случаев» Современная патология , том. 14, нет. 10, стр. 950–956, 2001.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  9. Х. Матаке, Т. Мацуи, Т. Яо и др., «Полип толстой кишки на длинной ножке, состоящий из слизистой и подслизистой оболочки: предложение нового объекта, удлиненный слизисто-подслизистый полип толстой кишки», Болезни Толстая и прямая кишка , vol. 41, нет. 12, стр. 1557–1561, 1998.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Академия Google

  10. C. L. Tan, S. H. Tan, J. B. So и F. Petersson, «Слизисто-подслизистые удлиненные полипы желудочно-кишечного тракта: серия случаев и обзор литературы», World Journal of Gastroenterology , vol. 19, нет. 11, стр. 1845–1849, 2013.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  11. А. Л. Шреста и П. Шреста, «Гигантский воспалительный фиброзный полип печеночного изгиба толстой кишки с острым животом», Отчеты о клинических случаях в желудочно-кишечной медицине , том. 2016 г., идентификатор статьи 2178639, 4 страницы, 2016 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  12. О. Адереми и А. Николас, «Ректальный воспалительный миомный полип у нигерийца: клинический случай и краткий обзор литературы», African Health Sciences , vol. 16, нет. 3, стр. 873–876, 2016 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  13. A. Kayyali, A. Toumeh, U. Ahmad, L.E. De Las Casas и A. Nawras, «Гигантский воспалительный фиброзный полип нисходящей ободочной кишки, леченный эндоскопической резекцией», Журнал отчетов о делах ACG , том. 1, нет. 1, стр. 36–39, 2013 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

  14. К. Танака, Т. Сакуно, Р. Ямада и др., «Желудочно-кишечный тракт: воспалительный фиброзный полип желудка, который был резецирован после 10-летнего наблюдения», Журнал гастроэнтерологии и гепатологии , том .


    Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.