Лопнул желчный пузырь

Разрыв желчного пузыря. Опыт малоинвазивного лечения

Резюме. Приведен ретроспективный анализ лапароскопического лечения острого разрыва желчного пузыря и алгоритм диагностики. По материалам Турецкой клиники

Разрыв (перфорация) желчного пузыря — относительно редкое состояние среди острой хирургической патологии брюшной полости. Возникает с частотой 2–11%, но при этом сопровождается высокой долей серьезных осложнений и летальностью. Вопреки хорошо разработанным методам хирургического лечения пациентов с патологией желчного пузыря, данная ситуация все еще является существенной проблемой для хирургов. Прежде всего, вопросы своевременной ранней диагностики и хирургической тактики остаются нерешенными, что существенным образом влияет на частоту развития угрожающих жизни осложнений и общую летальность, которая может достигать 42%, особенно при бескаменном холецистите. Развитие сепсиса на дооперационном этапе является наиболее грозным предиктором неблагоприятного исхода хирургического лечения.

В представленной работе, выполненной Нури Сабах (Nuri Alper Sahbaz, Bakirkoy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital), Стамбул, Турция, приведен ретроспективный анализ последовательного хирургического лечения острого разрыва желчного пузыря. Анализируется также организация диагностического алгоритма и методов хирургического лечения в зависимости от места разрыва. Результаты опубликованы в журнале «Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne» («Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии») в 2017 г.

Как сообщают, из 2754 пациентов, оперированных по поводу холелитиаза, перфорация выявлена у 133 (4,8%). Средний возраст составил 64,33 года (55–77 лет), женщины преобладали. Среди оперированных 15,8% имели значимую сопутствующую патологию, существенно осложнявшую лечение: патологическое ожирение, хроническую обструктивную болезнь легких, кардиальную патологию, сахарный диабет и сепсис. Алгоритм дооперационного обследования включал: ультразвуковое обследование брюшной полости, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, а также холангиопанкреатографию. Тем не менее, как подчеркивают авторы, у 27,81% пациентов разрыв был диагностирован только во время оперативного вмешательства. Выявленные дефекты в желчном пузыре локализовались: в области дна — 69,71%, тела — 17,30%, кармана Хартмана — 10,53%, в пузырном протоке — 3%.

Лапароскопическая холецистэктомия была основным методом лечения у 82,71% пациентов, открытая холецистэктомия — у 3%, чрескожное дренирование + лапароскопическая холецистэктомия — у 3%, лапароскопическая холецистэктомия + фистулография — 10,53%. Открытая холецистэктомия с реконструкцией фистулы потребовалась всего в 0,75% случаев. Послеоперационный анализ подтвердил наличие острого холецистита у 69,17% пациентов. Хронический холецистит выявлен у 19,54% и хронический холецистит в стадии обострения — еще у 9,02% пациентов (в соответствии с классификацией, предложенной О. Неймер, 1934 г.).

По мнению авторов, вопреки распространенному убеждению о проблематичном использовании малоинвазивных методик при острых осложненных разрывах желчного пузыря, накопленный опыт убеждает в обратном. В то же время хорошо отлаженный алгоритм лечения позволил снизить госпитальную летальность до 8,27% и частоту осложнений — до 10,52%. И что немаловажно — длительность госпитального периода составила 1,69 дня, что значительно сокращает медицинские затраты на лечение и время реабилитации.
В заключение авторы подчеркивают, что им удалось показать на большом статистическом материале возможность лапароскопического лечения при всех формах острого разрыва желчного пузыря. Независимо от патоморфологичекой формы заболевания, на клинический результат влияет только риск анестезиологического обеспечения.

Sahbaz N.A., Peker K.D., Kabuli H. A., et al. (2017) Single center experience in laparoscopic treatment of gallbladder perforation. Videosurgery Miniinv., 12 (4): 372–377.

Александр Осадчий

Что такое острый холецистит — симптомы, диагностика, лечение в ЦКБ РАН

Холециститом называют серьезное осложнение при желчекаменной болезни, которые выражается в воспалении желчного пузыря.

Зачем нужен желчный пузырь

У среднестатистического человека печень синтезирует около 800 мл желчи в сутки. Желчь собирается по желчным протокам, похожим на ветки дерева. Ствол этого дерева называется общий желчный проток, или холедох. Он проходит позади двенадцатиперстной кишки, внутри головки поджелудочной железы и открывается в конечной части двенадцатиперстной кишки в виде большого дуоденального сосочка.

Так как едим мы не круглосуточно, то для «складирования» дополнительных порций желчи в промежутках между приемами пищи и существует желчный пузырь. Он представляет собой слепой мешок, отходящий от общего желчного протока, который вмещает 50–70 мл желчи. При рефлекторном сокращении желчного пузыря во время приема пищи, дополнительная порция желчи поступает в двенадцатиперстную кишку и участвует в расщеплении жиров.

Как возникает холецистит

У некоторых людей тонкий механизм сокращения желчного пузыря нарушается: желчь в нем застаивается, вода из желчи всасывается. В итоге в просвете желчного пузыря образуется перенасыщенный раствор, создаются условия для выпадения осадка в виде камней.

При употреблении в пищу острой, жирной, жареной пищи происходит усиленное рефлекторное сокращение желчного пузыря и протоков, в результате чего камни могут смещаться. И если камень достаточно большой, то он застревает в шейке желчного пузыря, перекрывая просвет. В желчном пузыре начинает накапливаться жидкость, сдавливая пузырь изнутри.

В ответ на воспаление в просвет желчного пузыря устремляются лейкоциты, что быстро превращает его содержимое в гной. У пациента возникает клиническая картина острого холецистита:

Острая боль в правом подреберье
Возникает из-за того, что желчный пузырь расположен под печенью, врастая в нее одной стороной. Печень, в свою очередь, прикреплена к правому куполу диафрагмы, поэтому боли усиливаются при глубоком вдохе (симптом Мерфи).
Тошнота, рвота
В желчном пузыре оканчивается блуждающий нерв (один из самых длинных нервов в организме) который рефлекторно вызывает рвотные позывы.
Приступ «грудной жабы» (появление загрудинных болей и одышки)
Этот эффект вызван воздействием блуждающего нерва на сердечную мышцу.

Острый окклюзионный холецистит

Застрявший на выходе из желчного пузыря камень вызывает его окклюзию (нарушение проходимости). Из-за этого желчный пузырь начинает увеличиваться в объеме, постепенно превращаясь в гнойник.

Далее события могут развиваться по нескольким сценариям:

Вариант № 1. Смещение камня за счет приема спазмолитиков

Спазмолитические препараты снижают тонус стенки желчного пузыря, в результате чего камень может сместиться. Давление внутри просвета желчного пузыря уменьшается, и приступ острого холецистита стихает.

Но опыт показывает, что однажды случившийся приступ почти всегда повторяется. Это связано с тем, что желчные камни в момент воспаления повреждают слизистую. Из нее выделяются “медиаторы воспаления” — вещества, которые способствуют превращению лецитина в лизолейцитин. Именно это вещество содержится внутри желчного пузыря, и признано ответственным за рецидив заболевания.

Растворять камни в желчном пузыре с помощью специальных препаратов категорически не рекомендуется. Крупные камни разбиваются на мелкие кусочки и начинают мигрировать по желчным протокам, что крайне опасно. Даже если убрать все камни из желчного пузыря, то условия для их формирования никуда не исчезнут: камни образуются вновь.

Вариант № 2. Камень, застрявший на выходе из желчного пузыря, остается на своем месте, несмотря на лечение

В этом случае желчный пузырь начинает увеличиваться в размерах, сдавливает сам себя изнутри, стенка его отекает, утолщается, в ней возникает нарушение питания. При ультразвуковом исследовании это хорошо видно: если в норме толщина стенки желчного пузыря 1–3 мм, то в случае воспаления она может увеличиваться до 5–8 мм и более, расслаиваться, становиться более плотной.

В просвет желчного пузыря в ответ на воспаление выходят лейкоциты, и содержащаяся внутри него желчь быстро превращается в гной. Переполненный гноем желчный пузырь может лопнуть с развитием гнойного перитонита (воспаления уже всей брюшной полости). Без своевременного лечения возможен летальный исход.

Вариант № 3. Возникновение холедохолитиаза

Если в желчном пузыре находятся мелкие камни, то при его сокращении они начинают перемещаться внутри просвета. Затем, миновав выход из желчного пузыря, попадают в общий желчный проток. Эти камни создают препятствие для свободного тока желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к повышению давления внутри всей желчной системы. Расширяются протоки, а избыток желчных пигментов (билирубина) на клеточном уровне приводит к тому, что он устремляется в кровь. Возникает так называемая механическая желтуха.

Все вместе быстро приводит к нарушению функционирования печени. За счет разрушения клеточной стенки в крови появляются ферменты, которые в норме находятся внутри клеток печени.

Из-за нарушения непрерывного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку происходит попадание микроорганизмов в желчные протоки и превращению желчи в гной. Возникает воспаление желчных протоков — гнойный холангит.

Если вовремя не предпринять необходимых мер, в печени образуются гнойники, связанные с желчными протоками. Это опасная, угрожающая жизни ситуация: чтобы спасти пациента, счет времени идет на часы.

Вариант № 4. Опасность крупных камней

Достигнув определенного критического размера, камни за счет своей тяжести, начинают сдавливать стенку желчного пузыря и вызывать нарушение кровоснабжения. Образуется пролежень - отверстие в желчном пузыре. Если рядом находится общий желчный проток, образуется дополнительное сообщение между ним и желчным пузырем, так называемый синдром Мириззи. Это крайне опасная ситуация, при которой могут возникать приступы гнойного холангита.

Для предотвращения развития событий по всем описанным вариантам и проводят профилактическую холецистэктомию у пациентов с желчекаменной болезнью — удаление желчного пузыря вне периода обострения.

Что происходит с человеком, когда он поступает в хирургический стационар с острым холециститом

Осмотр дежурным хирургом в приемном покое
Анализы крови и мочи
Обзорные снимки брюшной полости и грудной клетки
УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры желчного пузыря, толщину стенки, наличие ее расслоения, размер, количество и локализацию камней, наличие инфильтрата и свободной жидкости в брюшной полости
Гастроскопия. Воспаление желчного пузыря часто сочетается с острым эрозивным гастритом, дуоденитом и опасностью развития кровотечений

На основании клинической картины, данных УЗИ, результатов лабораторных анализов, принимается решение о дальнейшей тактике лечения:

Проведение консервативной терапии

При отсутствии признаков разрушения стенки желчного пузыря пациента кладут в стационар и устанавливают внутривенный катетер для проведения инфузионной терапии. Она направлена на купирование воспаления, расслабление стенок желчного пузыря, снижение болевого синдрома и профилактику стресс-язв. Через сутки делают контрольное ультразвуковое исследование для оценки эффективности проведенной терапии.

Оперативное вмешательство

Если размеры желчного пузыря сократились, камень отошел от шейки, уменьшился отек стенки, тогда можно продолжить консервативное лечение и провести операцию через несколько дней после стихания обострения. Если же при контрольном УЗИ ситуация не изменилась, либо ухудшилась, это является показанием для проведения срочной операции.

Разрыв желчного пузыря: причины, симптомы и диагностика

Что такое разрыв желчного пузыря?

Желчный пузырь — это небольшой орган, расположенный рядом с печенью. Он хранит желчь, которая представляет собой жидкость, вырабатываемую в печени. Желчный пузырь выпускает желчь в тонкую кишку, чтобы помочь расщепить жиры.

Разрыв желчного пузыря — это заболевание, при котором стенка желчного пузыря протекает или разрывается. Разрывы обычно вызваны воспалением желчного пузыря. Это воспаление может быть вызвано желчными камнями, которые могут застрять внутри желчного пузыря. Инфекция также может вызвать воспаление, которое может привести к разрыву. В редких случаях травма может привести к разрыву.

При разрыве желчного пузыря у вас может возникнуть внезапная острая сильная боль в животе. Боль может быть кратковременной после разрыва. Но боль часто возвращается, когда место разрыва с вытекающим содержимым разрастается, воспаляется или инфицируется. Невылеченный разрыв желчного пузыря может вызвать синдром системной воспалительной реакции (SIRS) в организме. Если есть основная инфекция SIRS, также называемая сепсисом, этот тип инфекции может быть опасным для жизни.

Разрывы обычно вызваны воспалением желчного пузыря или тупой травмой.

Причины воспаления желчного пузыря, приводящие к разрыву, включают:

камни в желчном пузыре, которые являются наиболее частой причиной воспаления Escherichia coli , Klebsiella или Streptococcus faecalis
желчный сладж, представляющий собой смесь желчи и твердых частиц, которые могут закупоривать желчный пузырь

Причины тупых травм, которые могут привести к разрыву желчного пузыря, включают:

дорожно-транспортные происшествия
падения с ударом в живот
прямые удары при контактных видах спорта, таких как футбол, борьба или регби

Симптомы а разрыв желчного пузыря не следует игнорировать. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы испытываете какие-либо симптомы разрыва желчного пузыря. Эти симптомы могут включать:

тошноту и рвоту
острую боль в правом верхнем квадранте живота
желтуха, то есть пожелтение кожи и глаз
лихорадка

Врачу может быть трудно диагностировать разрыв желчного пузыря, поскольку ваши симптомы могут напоминать симптомы воспаления желчного пузыря. Если ваш врач диагностирует у вас воспаление желчного пузыря, когда оно действительно находится на грани разрыва желчного пузыря, он может назначить вам неправильное лечение.

Ваш врач может использовать различные диагностические тесты для выявления разрыва желчного пузыря, такие как:

УЗИ брюшной полости
Ультразвуковая допплерография с цветным потоком
КТ
Сцинтиграфия желчевыводящих путей (сканирование HIDA), при которой в организм вводят радиоактивный материал, который отслеживается специальной камерой

Кроме того, ваш врач может закажите серию анализов крови, чтобы проверить признаки воспаления, которые могут быть вызваны тяжелой инфекцией, в том числе:

количество лейкоцитов
уровень с-реактивного белка
скорость оседания эритроцитов

Повышенные уровни в любом из этих тестов, наряду с положительными симптомами и признаками или визуальными исследованиями, показывающими заболевание желчного пузыря, могут указывать на воспаление желчного пузыря, которое представляет риск разрыва желчного пузыря.

Удаление желчного пузыря

Ваш врач порекомендует лучший курс лечения после диагностики вашего состояния. Как правило, за диагнозом следует быстрое лечение. В идеале ваш врач захочет удалить желчный пузырь до того, как он разорвется. Вероятность осложнений выше, если желчный пузырь удаляют после его разрыва.

Желчный пузырь можно удалить с помощью лапароскопической хирургии. Это минимально инвазивная операция, при которой для удаления желчного пузыря используются небольшие разрезы и специальные инструменты. Этот метод имеет меньший риск осложнений и обычно требует более короткого пребывания в больнице. Частичная холецистэктомия является вариантом, если у вас сильное воспаление или очень хрупкая ткань, что затрудняет полное удаление желчного пузыря.

Лечение после операции

Вероятно, вам потребуется лечение после операции. Это может включать прием антибиотиков для устранения бактериальной инфекции и пребывание в больнице для наблюдения за вашим состоянием. Также может потребоваться временная диета с низким содержанием жиров. У вас могут возникнуть кратковременные трудности с перевариванием и всасыванием жиров после удаления желчного пузыря.

Вы также можете получить инструкции по уходу за хирургическими разрезами в домашних условиях, и ваш врач может прописать обезболивающие препараты. Ваш врач может назначить длительный курс антибиотикотерапии в качестве меры предосторожности против инфекции. Вас также могут попросить воздержаться от определенных действий на некоторое время.

К разрывам желчного пузыря следует относиться очень серьезно. Желчь не должна выделяться в брюшную полость. Одним из наиболее смертельных осложнений разрыва желчного пузыря с сопутствующей инфекцией является сепсис. В этом случае ваше тело может впасть в шок или ваши органы могут отключиться, если вы не получите лечения быстро. Ваш риск этого типа осложнений выше, если у вас более слабая иммунная система.

Если желчный пузырь удалить до того, как он разорвется, перспективы будут многообещающими. Не все разрывы происходят в одной и той же части желчного пузыря. Определенные места разрыва затрудняют удаление, что увеличивает риск развития инфекции. Серьезные осложнения разрыва могут привести к летальному исходу.

Люди, получившие правильный диагноз и быстрое лечение, могут полностью выздороветь.