Магнит на легкие после пневмонии

Реабилитация после перенесенной вирусной пневмонии (в т.ч., вызванной коронавирусной инфекцией) Medical On Group Подольск

Для полного выздоровления пациента и минимизации последствий перенесенной болезни, очень важно не пренебрегать этапом реабилитации. При пневмонии вирусной этиологии, и особенно вызванной новой коронавирусной инфекцией, серьезная нагрузка идет на весь организм. Конечно, в первую очередь, страдают легкие и различные мероприятия (что очень важно) позволяют в той или иной степени восстановить легочную ткань, ускорить ее регенерацию. Также идет большая нагрузка на опорно-двигательный аппарат. Длительное положение лежа создает дополнительную нагрузку, способствует спазматике одной группы мышц и ослаблению другой. При новой коронавирусной инфекции негативному воздействию может подвергнуться также сосудистая система. И не стоит забывать про интоксикацию организма, вызванную вирусом.
Конечно, все реабилитационные мероприятия, должны подбираться индивидуально, в зависимости от того, как протекала болезнь, и от текущего состояния пациента. Но в этой статье приводится наиболее универсальный вариант курса, направленный на восстановление именно отдела легких. Причем, мы опосредованно воздействуем и на легочную ткань, и на мускулатуру (включая часть сосудистой системы), и на лимфатическую систему локально (что способствует деинтоксикации).

КУРС состоит из процедур физиотерапии, массажа и ЛФК.

I. Физиотерапия:

Электрофорез лидазы на область легких

методика: положение пациента лежа

а) два одинаковых электрода площадью 150-200 см² каждый распологают по средней подмышечной линии справа и слева, присоединяют к разным полюсам. Тогда за время процедуры элктроды меняют местами, дополнительно на прокладку с анодом (-) при смене электрода добавляют лидазу.. Проводят по 10 мин. на каждое положение (рис. а).

б) три одинаковых электрода площадью 150-200 см² помещают: первые два раздвоенные электроды на область нижних отделов легких со стороны спины и подсоединяют к аноду (-), с этих электродов вводят лидазу, третий электрод располагают в области грудины, и подсоединяют к катоду (+) (рисунок отсутствует).

Сила тока составляет 10-15 мА, продолжительность 15-20 мин. Процедуры проводят ежедневно, либо через день. На курс 10-15 процедур. Лекарственное вещество можно вводить с разных полюсов.

Разведение лидазы: 64 МЕ (1 амп.) на 30 мл дистиллированной воды, подкисленной до Рн 5,0-5,2. Вводится с анода (-).

Магнитотерапия области легких

Два цилиндрических индуктора устанавливают вначале на область проекции корней легких (на уровне 4-7 грудных позвонков) – 1 поле, а затем нижних отделов легких с охватом проекции надпочечников (на уровне 9 грудного и 1 поясничного позвонков – 2 поле разноименными полюсами друг к другу, направленность магнитных силовых линий – перпердикулярная (горизонтальная) по отношениюк оси тела или позвоночника. Ипользуют пульсирующее магнитное поле, непрерывный или прерывистый режимы, частота 10 Гц, интенсивность магнитной индукции 10-16 мТл.

Продолжительность воздействия составляет по 10-15 мин. на каждое поле. Процедуры проводят 4-6 раз в неделю. На курс лечения назначают по 10-20 процедур.

Ультразвуковая терапия области легких

Проводят на 3 зоны.

- Первая зона – два паравертебральных поля грудного отдела позвоночника (справа и слева) на уровне позвоночника Th2-Th22. Интенсивность 0,2 Вт/см², режим непрерывный или импульсный. Положение пациента – сидя на стуле лицом к спинке стула, руки согнуты в локтевых суставах и положены на спинку стула, подбородок упирается в руки.

- Вторая зона – область 6-7 или 7-8 межреберий, начиная от паравертебральной линии до средней подмышечной. Интенсивность 0,4 Вт/см², режим непрерывный или импульсный, методика лабильная, способ контактный по 2 мин. справа и слева.

- Третья зона – подключичная область от грудино-ключичного сочленения до плечевого сустава справа и слева. Интенсивность 0,2 Вт/см², режим непрерывный или импульсный, методика лабильная, способ контактный по 1 мин. справа и слева. Положение пациента – лежа на спине или сидя на стуле лицом к человеку, проводящему процедуру.

Воздействие на 1-ю зону проводят в первый день.

Во второй день воздействуют на 1-ю и 2-ю зоны.

В третий день последовательно озвучивают все три зоны.

8-10 процедур проводят ежедневно, затем через день.

На курс лечения назначают 12-15 процедур.

Для усиления дефиброзирующего эффекта можно использовать лидазу под гель, нанося ее на каждую зону (ультрафонофорез лидазы).

Разведение лидазы: р-р 1 амп. лидазы 64 МЕ растворяют в 1 мл. 0,5% р-ра новокаина. Наносят на одну зону шприцом, затам растирают стекляной палочкой или пальцем, покрывют данный участок тонким слоем геля для ультразвука (глицерина, вазелинового масла).

P.S. каждая зона в методике разделена на две подзоны – правая и левая. Значит р-р лидазы наностися на каждую подзону по одной ампуле. Итого на процедуре 6 подзон, значит за одну процедуру понадобится 6 амп. лизазы и 6 мл р-ра новокаина + плюс гель.

В КУРС РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЙДУТ ДВЕ ПРОЦЕДУРЫ (на усмотрение врача, с учетом противопоказаний):

1. Электрофорез лидазы и магнитотерапия

ИЛИ

2. Ультразвуковая терапия области легких и магнитотерапия.

СОЧЕТАНИЕ ЭЛЕКТРОФРЕЗА И УЛЬТРАЗВУКА НА ОДНУ ЗОНУ В ОДИН ДЕНЬ ДЕЛАТЬ НЕ РЕКОМЕНДУЮТ.

II. Массаж гружной клетки по классической лечебной методике.

III. ЛФК

Примерный комплекс упражнений:

Задачи ЛФК при пневмонии:

максимально воздействовать на здоровую легочную ткань для включения ее в дыхание;
усилить крово- и лимфообращение в пораженной доле;
противодействовать возникновению ателектазов.

Задачи ЛФК при остром бронхите:

уменьшить воспаление в бронхах;
восстановить дренажную функцию бронхов;
усилить крово- и лимфообращение в системе бронхов, способствовать профилактике перехода в хронический бронхит;
повысить сопротивляемость организма.

Комплекс № 1. Упражнения для больных острой пневмонией и бронхитом.

(постельный режим с 3-5-го дня)

Упражнения проводят в медленном и среднем темпе, каждое повторяют 4-8 раз с максимальной амплитудой движения.

Продолжительность процедуры — 10-15 мин; самостоятельные занятия — по 10 мин 3 раза в день.

ИП — лежа на спине

1. Диафрагмальное дыхание, руки для контроля лежат на груди и животе.

2. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе — опустить. Выдох вдвое длиннее вдоха.

3. На вдохе отвести прямую ногу в сторону, на выдохе вернуться в ИП.

4. Руки согнуты в локтях. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе руки опустить.

5. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе колени подтянуть к животу руками.

ИП — лежа на боку

6. На вдохе руку отвести назад с поворотом туловища назад, на выдохе вернуться в ИП, руку положить на эпигастральную область.

7. Руку положить на нижние ребра, на вдохе, надавливая на нижние ребра ладонью, создать сопротивление.

8. Ладонью охватить шею сзади, создав статическое напряжение мышц плечевого пояса. При выполнении глубокого дыхания «акцент» приходится на нижнюю долю.

Закончить комплекс в положении лежа на спине диафрагмальным дыханием.

Комплекс № 2. Упражнения для больных острой пневмонией и бронхитом.

(палатный режим, полупостельный с 5-7-го дня)

Увеличивают число повторений предыдущего комплекса каждого упражнения до 8-10 раз в среднем темпе. Продолжительность занятия 15-30 мин, используют также ходьбу. Занятия повторяют самостоятельно. Общая продолжительность занятий в течение дня — до 2 ч.

ИП — сидя на стуле

1. Диафрагмальное дыхание, руки для контроля лежат на груди и животе.

2. Руку поднять вверх, наклон в противоположную сторону, на выдохе руку опустить.

3. Отвести локти назад, вдох, на выдохе вернуться в ИП.

4. Руками повторять движения пловца брассом. Вдох — в ИП, выдох— руки развести в стороны.

5. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе «обнять.» себя за плечи.

ИП — стоя

6. В руках гимнастическая палка. На вдохе поднять руки вверх, прогнуться, ногу отвести назад, поставить на носок.

7. Круговые движения руками — «гребля».

8. В руках булаву. На вдохе руки в стороны, булавы параллельны полу. На выдохе наклон, булавы поставить на пол.

9. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе приседание, руки в упоре о пол.

10. Палка сзади заведена за локтевые сгибы, на вдохе прогнуться назад, на выдохе наклон вперед.

Закончить комплекс в ИП сидя. Общее количество упражнений в процедуре лечебной гимнастики — 20-25.

Комплекс № 3. Упражнения для больных острой пневмонией и бронхитом.

(общий режим, с 7-10-го дня (не ранее))

Занятия лечебной гимнастикой аналогичны применяемым на палатном режиме, но с большей нагрузкой, вызывающей учащение пульса — до 100 уд. /мин. Продолжительность одного занятия — 40 мин; применение упражнений, ходьбы, занятий на тренажерах, игр составляет 2,5 ч в день.

ИП - стоя

Ходьба по залу ЛФК, ходьба на носках, пятках, наружной и внутренней стороне стоп (3-5 мин).

1. Подняться на носки, плечи поднять, пальцы в кулак, на выдохе вернуться в И П.

2. На вдохе руки вверх, голову поднять, прогнуться, на выдохе — приседание, кисти рук на коленях.

3. «Насос». На вдохе поочередные наклоны в стороны, рука скользит по бедру вниз. На выдохе вернуться в ИП.

4. В руках медицинбол, руки перед грудью. На вдохе повороты в стороны, на выдохе вернуться в ИП.

5. Ходьба с высоким подниманием бедра и активной работой рук (3- 5 мин).

6. ИП —стоя, палка лежит на стуле. Вдох—руки поднять, на выдохе наклониться, взять палку. Следующий вдох с палкой в руках. На выдохе палку положить на сиденье.

7. Стоя боком к гимнастической стенке. Рукой держаться за перекладину на уровне груди. На вдохе отклониться от стенки, на выдохе вернуться в ИП.

8. Стоя лицом к гимнастической стенке. На вдохе поднять руки вверх, тянуться руками к верхней ступеньке, на выдохе руками держаться за перекладину на уровне пояса, легкое приседание.

9. В руках гимнастическая палка, руки опущены. На вдохе руки вверх, на выдохе колено поджать к животу с помощью палки.

10. Руки перед грудью, на вдохе руки в стороны, поворот туловища в сторону, на выдохе вернуться в ИП.

Закончить процедуру Л Г ходьбой в среднем темпе с переходом на медленный.

Реабилитация после коронавирусной пневмонии. Физиотерапевтическое лечение

Теперь уже ни для кого не секрет, что коронавирусная инфекция оставляет в легких неизгладимые следы. Даже у людей с малосимптомным течением болезни по данным проводимой компьютерной томографии находят большие участки снижения прозрачности легочной ткани («симптом матового стекла»). В последующем, такие поврежденные участки замещаются соединительной нефункционирующей рубцовой тканью. Проявляется это в виде формирования пневмофиброза, спаек с окружающими тканями, что затрудняет экскурсию (подвижность) легких. Все это приводит, в первую очередь, к снижению функционирующего объема легких (жизненная емкость легких), формирует хроническую дыхательную недостаточность, приводящую к хронической тканевой гипоксии (ткани испытывают дефицит кислорода), что, в свою очередь, проявляется синдромом хронической усталости (выраженной постоянной слабостью, раздражительностью, быстрой утомляемостью и др.) — самой частой жалобой у ковидных пациентов.

Человеку, переносящему или перенесшему двустороннюю пневмонию, плеврит, вызванную SARS-CoV-2, помимо медикаментозной терапии в обязательном порядке требуется проведение комплексного физиотерапевтического восстановительного (реабилитационного) лечения.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия — ФИЗИОТЕРАПИЯ широко распространена в современной медицине за счет физиологичности воздействия, хорошей совместимости со всеми лечебными препаратами.

Лучше, если такое лечение будет проводиться в условиях санаторно-курортных организаций, где за переболевшими коронавирусной инфекцией пациентами будет осуществляться активное наблюдение терапевта, физиотерапевта, узких специалистов (при необходимости), дозированные физические нагрузки и обеспечиваться полноценное питание и уход.

Необходимые лечебные процедуры с учетом медицинских противопоказаний, особенностей пациента назначает врач физиотерапевт.

У пациентов, перенесших пневмонию, наиболее часто применяются магнитотерапия, магнитолазеротерапия, СВЧ-терапия (сверхвысокочастотная терапия), лекарственный электрофорез, ингаляционная терапия, УФО, гипербарическая оксигенотерапия (барокамера), бальнеотерапия (сухие углекислые ванны., скипидарные ванны, хлоридные натриевые ванны), кислородные коктейли с грудными сборами и, конечно, вибрационный массаж грудной клетки.

Электромагнитная терапия

В период развития активного воспалительного процесса одновременно с антибактериальной терапией назначают электрическое поле ультравысокой частоты (э. п. УВЧ) на область проекции очага в легком. Электромагнитное поле УВЧ способствует уменьшению экссудации в тканях, уменьшает их отечность, восстанавливает микроциркуляцию. Под влиянием э.п. УВЧ усиливается местный фагоцитоз, образуется лейкоцитарный вал, отграничивается очаг воспаления от здоровых тканей. Процедура оказывает также бактериостатическое действие.

СВЧ-терапия

СВЧ-терапия — применение с лечебной целью воздействий на определенные участки тела непрерывным или импульсным электрическим полем ультравысокой частоты.

В периоде разрешения процесса и рассасывания воспалительного очага назначают СВЧ-терапию на область очага поражения или нижних долей легких. Электрическое поле СВЧ действует не на весь организм, а локально, на воспалительный участок.

Магнитотерапия

Магнитотерапия (переменное низкочастотное магнитное поле) при наличии явлений выраженной интоксикации и отсутствии лихорадки в острой стадии заболевания назначается для уменьшения отечности тканей, улучшения капиллярного кровообращения, стимуляции обменных процессов в очаге воспаления.

Электрофорез

Электрофорез — это введение лекарственного вещества (лидаза, раствор мумие, эуфиллин, экстракт алоэ, аскорбиновая кислота, лизоцим и др.), посредством постоянного электрического тока. Электрофорез уменьшает отек и спаечный процесс после плеврита и пневмонии, улучшает рассасывание воспалительного очага и устраняет бронхоспазм, боли, улучшает отхождение мокроты.

Лазеротерапия и аэрозольтерапия

Цель лазеротерапии или магнитолазеротерапии при острой пневмонии или ее остаточных явлениях — улучшение микроциркуляции в легочной ткани, ослабление спазма гладкой мускулатуры бронхов, местная и общая иммуностимуляция, потенцирование действия антибиотиков путем увеличения концентрации их в легочной ткани за счет интенсификации тканевого кровотока.

В периоде разрешения процесса и рассасывания воспалительного очага используют аэрозольтерапию с отхаркивающими, муколитическими, общеукрепляющими препаратами, а также теплолечение — аппликации озокерита, парафина, иловых и торфяных грязей.

Сухая углекислая ванна

Сухая углекислая ванна — это специализированное лечебное устройство, заполняющееся строго дозированным углекислым газом с разной степенью концентрации. Непосредственное участие углекислого газа в процессе распада оксигемоглобина способствует повышению кислорода в крови, что в свою очередь улучшает микроциркуляцию крови, и, как следствие, питание тканей и органов. Сухие углекислые ванны способствуют улучшению функции внешнего дыхания: улучшение бронхиальной проходимости, вентиляционной функции, повышение поглощения кислорода из вдыхаемого воздуха.

Кислородные фитококтейли

Кислородные фитококтейли (оксигенофитотерапия) — это пена из кислорода с настоем лечебных трав. Большое преимущество такого коктейля — это его 100%-ая усвояемость, через желудок в ткани попадает в 10 раз больше кислорода, чем через легкие. В качестве пенообразователя используется корень солодки или яичный белок. Коктейль с грудным сбором полезен при различных заболеваниях органов дыхания, включая острые и хронические бронхиты и пневмонии, пневмосклероз, болезни ЛОР-органов (с осторожностью применяется в лечении начальных стадий бронхиальной астмы (если нет аллергии на компоненты сбора)).

Барокамера

Одними из первых метод гипербарической оксигенации (барокамера) как дополнение к стандартной терапии для COVID-позитивных пациентов с респираторным дистресс-синдромом стали применять китайские и американские врачи. Суть метода состоит в насыщении организма кислородом в условиях избыточного барометрического давления. При этом кислородная емкость крови и всех жидких сред организма многократно возрастает. Гемоглобин перестает быть единственным переносчиком кислорода. Регулируя давление в барокамере, можно дозированно увеличивать растворенную фракцию кислорода. Целью лечения является устранение дефицита кислорода в органах и тканях и стимуляция эффектов кислорода, проявляющихся при повышенном барометрическом давлении. Гипербарическая оксигенация обладает, в том числе, выраженным противомикробным и противовирусным эффектом, что минимизирует потребление лекарств и имеет особое значение в период обострения вирусных и инфекционных заболеваний.

Все методы физиотерапии хорошо сочетаются с занятиями ЛФК, вибрационным массажем.

В домашних условиях применимо:

1.Горячее грудное обертывание по Залманову. Горячие обертывания грудной клетки разжижают мокроту, улучшают вентиляцию и кровоток.

https://www.youtube.com/watch?v=r8fSGXV8EHw&feature=youtu.be

2.НЕ дыхательная гимнастика для легких и бронхов от Евдокименко.

https://www.youtube.com/watch?v=VkJjDYAZqms

3.Дыхательная гимнастика после перенесенной пневмонии.

https://www.youtube.com/watch?v=xGw0wpPrd4U

Будьте здоровы!

Врач педиатр, нефролог Кузнецова Т. А. и команда WhiteProduct

Магнитно-резонансная томография грудной клетки для диагностики пневмонии у амбулаторных пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей

Hannu Syrjala, Markku Broas, Pasi Ohtonen, Airi Jartti, Eija Pääkkö

European Respiratory Journal 2017 49: 1601303; Doi: 10. 1183/13993003.01303-2016

Статья
Рисунки и данные
Info & Metrics
PDF

Аннотация

We оценивали, не является ли Magnetic Resonance Im. инфекции дыхательных путей.

Пациенты были набраны проспективно, когда у них были симптомы в течение ≤7 дней и лихорадка ≥37,8 °C. Пациентам были выполнены компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), МРТ и рентгенография грудной клетки, которые при необходимости повторялись через 1 месяцев для подтверждения пневмонии. Продолжительность МРТ-исследования составляла 3–4 мин.

Среди 77 пациентов с помощью КТВР, МРТ и рентгенографии выявлено 32 (41,6%), 30 (39,0%) и 23 (29,9%) случая пневмонии соответственно (р=0,001). МРТ пропустила два случая пневмонии, идентифицированных с помощью HRCT, из-за артефактов движения. Рентгенография грудной клетки привела к четырем ложноположительным результатам пневмонии, а МРТ - ни одного. Когда в качестве эталона использовалась КТВР, МРТ имела чувствительность 0,9. 38 (95% ДИ 0,799–0,983) и специфичность 0,978 (95% ДИ 0,884–0,996) для диагностики пневмонии, тогда как чувствительность и специфичность рентгенографии грудной клетки были 0,719 (95% ДИ 0,546–0,844) и 0,911 (95% ДИ 0,793–0,965) соответственно.

МРТ — точный, быстрый и эффективный метод диагностики амбулаторной пневмонии, с большей точностью по сравнению с рентгенографией органов грудной клетки и почти такой же точностью, как с КТВР.

Реферат

МРТ грудной клетки выявила случаи пневмонии среди 77 амбулаторных больных чаще, чем рентгенография грудной клетки: 30 против 23, p=0,04 http://ow.ly/Vj5T304FWkl

Введение

Рентгенография органов грудной клетки является стандартным методом верификации диагноза внебольничной пневмонии (ВП) [1–3]. Однако существуют ситуации, в которых следует избегать использования ионизирующего излучения, например, у детей, молодых или беременных пациентов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) успешно применяется при легочных заболеваниях у детей [4–7], включая пневмонию, а также для выявления легочных аномалий у пациентов с ослабленным иммунитетом [8–10]. МРТ легких является сложной задачей из-за разреженных структур мягких тканей и низкой плотности протонов для производства сигнала [11]. Более того, множественные границы между воздухом и мягкими тканями создают артефакты чувствительности и быстрое затухание сигнала. Движение дыхательной, сердечной и сосудистой систем также может вызывать артефакты. Несмотря на эти проблемы, МРТ легких является многообещающим диагностическим инструментом, и он был широко рассмотрен в четырех недавних обзорах [11-14], которые представили превосходный контраст мягких тканей и функциональную информацию с помощью этого метода. Было продемонстрировано, что МРТ столь же эффективна, как и компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), в оценке характера аномалий легких у детей и молодых людей с некистозным фиброзным заболеванием легких [15].

Целью настоящего исследования была оценка диагностической точности МРТ грудной клетки для выявления пневмонии у взрослых амбулаторных пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей (ИНДП). Результаты МРТ сравнивали с данными рентгенографии органов грудной клетки, полученными в то же время. Мы использовали КТВР в качестве эталона [16], потому что она превосходит рентгенографию грудной клетки в демонстрации легочных затемнений у пациентов с ВП [17–19].

Методы

Проспективно набранная популяция для исследования включала пациентов с ИННДП в возрасте ≥18 лет, которые обратились в амбулаторные клиники по поводу респираторных симптомов продолжительностью ≤7 дней с лихорадкой ≥37,8 °C и которые не получали антибиотики по поводу продолжающейся респираторной инфекции. Все участники вызвались добровольно и дали письменное информированное согласие. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и те, кто был госпитализирован в течение предшествующих 30 дней или проживал в доме престарелых, были исключены. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике Центральной больницы Лапландии, Рованиеми, Финляндия. Исследование (EudraCT 2012-002093-31) проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией 2013 г. Пациентов осматривал врач-инфекционист (М.Б.) в отделении неотложной помощи Центральной больницы Лапландии. Уровень С-реактивного белка (СРБ), количество лейкоцитов, дифференциацию лейкоцитов и газовый анализ артериальной крови анализировали стандартными методами в лаборатории Центральной больницы Лапландии. Для всех пациентов были рассчитаны баллы тяжести пневмонии [20, 21].

Лечащий врач (M.B.) оценил возможность пневмонии среди этих пациентов с ИДП в соответствии с применимыми критериями с точки зрения анамнеза, симптомов и физического осмотра, включая систематическую аускультацию грудной клетки, частоту дыхания и насыщение кислородом. Кроме того, врачу были доступны уровни СРБ, полученные с помощью экспресс-теста на СРБ. После этого пациенты посещали медсестру и врача-исследователя на 3, 7 и 30 дни.

Во время этих контрольных посещений медсестра-исследователь проверяла симптомы пациентов, а врач проверял их клиническое состояние. Предварительная информация о том, показали ли три визуализирующих исследования помутнения, совместимые с пневмонией, обычно была доступна при первом контрольном посещении на 3-й день. Выздоровление от респираторной инфекции было подтверждено во время контрольного визита на 30-й день. Если первоначальное обследование с использованием любого из этих трех методов ( , т. е. , рентгенография грудной клетки, МРТ грудной клетки или HRCT) показали легочные затемнения, исследования были повторены во время последующего визита, чтобы подтвердить разрешение затемнений.

Визуализирующие исследования

Все визуализирующие исследования проводились одновременно. МРТ выполняли с помощью системы 1,5-T (Signa HDXt; GE Healthcare, Милуоки, Висконсин, США). Т2-взвешенные аксиальные изображения быстрого спинового эха были получены с респираторным триггером и длиной серии эхо-сигналов 13, матрицей 320×512, эффективным временем эхо-сигнала ∼90 мс и четырьмя возбуждениями. Толщина среза 8 мм; зазор 1 мм. Время визуализации составляло примерно 3–4 мин.

Рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении в переднезадней и боковой проекциях были получены с помощью системы визуализации Aristos VX (Siemens, Эрланген, Германия). Для анализа HRCT были получены сканы в положении лежа с использованием 64-рядного мультидетекторного КТ-сканера во время полного вдоха с интервалами 10 мм (толщина среза 1,25 мм, 140 кВ, автоматически модулируемый мА; LightSpeed VCT; GE Healthcare, Милуоки, Висконсин, США). Результаты рентгенографии органов грудной клетки и МРТ сравнивали с результатами КТВР, поскольку КТВР на сегодняшний день является наиболее чувствительным методом выявления легочных затемнений [16]. Во время контрольного визита на 30-й день МРТ, КТВР и рентгенографию органов грудной клетки повторяли, если пневмония была выявлена или подозревалась в ходе первых визуализирующих исследований.

Все изображения трех модальностей были проанализированы на наличие помутнений, характерных для пневмонии, независимо от того, была ли пневмония односторонней или двусторонней. Также регистрировали количество пораженных долей (n=1–5). Кроме того, оценивали вовлечение объема легких пневмоническими инфильтратами (<20%, 21–49%, 50–80% или >80%), а также локализацию инфильтратов (периферические, центральные и диффузные).

Критерием диагноза пневмонии на КТВР было наличие любого интерстициального или альвеолярного матового стекла или ретикулярной непрозрачности или консолидации, связанной с различными типами пневмонии [22]. МРТ-обследования оценивались по повышенной интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, которые проявлялись в виде уплотнений, неоднородных узелковых поражений или менее интенсивных поражений по типу матового стекла. Данные цифровых изображений были проанализированы с использованием диагностической рабочей станции (neaView Radiology, версия 2.23; Neagen, Оулу, Финляндия), оснащенной двумя 3-мегапиксельными мониторами с оттенками серого диагностического качества. Два опытных рентгенолога (А.Дж. и Э.П.) независимо проанализировали изображения и не знали клинических данных пациентов. Если их первоначальные мнения расходились, достигался консенсус.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS Statistics для Windows версии 21. 0 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США). Сводные данные представлены в виде медианы (межквартильный размах (IQR)). Дисперсионный анализ или тест Брауна-Форсайта использовался с непрерывными переменными, поскольку групп было более двух, последний тест проводился, если значение p согласно критерию однородности дисперсий было <0,05. Порядковые переменные были проанализированы с использованием теста Краскела-Уоллиса. Хи-квадрат или точный критерий Фишера использовался для категориальных переменных. Диагностические различия между HRCT, МРТ и рентгенографией грудной клетки сравнивались с использованием Q-критерия Cochran; если оно показывало значимое различие (p<0,05), то проводили попарные сравнения с использованием критерия Макнемара (дихотомические переменные). Диагностические различия между порядковыми переменными анализировали с помощью теста Фридмана. Чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные отношения правдоподобия с 95% доверительные интервалы были рассчитаны для результатов рентгенографии грудной клетки и МРТ с использованием HRCT в качестве эталона. Приводятся двусторонние p-значения.

Результаты

С 1 января 2008 г. по 11 января 2012 г. в этом исследовании приняли участие 80 взрослых пациентов с ИНДП. Не удалось пройти МРТ трем пациентам (3,8%): одному из-за клаустрофобии и двум из-за профузного кашля. Конечная популяция исследования состояла из 77 амбулаторных пациентов (33 женщины (42,9%) и 44 мужчины (57,1%)) со средним возрастом (IQR) 43 (30–52) лет.

Все три метода визуализации применялись одновременно. В нашей серии из 77 взрослых амбулаторных пациентов с ИНДП КТВР выявила пневмонию у 32 пациентов (41,6%), тогда как МРТ показала аномальный сигнал, совместимый с пневмонией, у 30 пациентов. Пневмония была пропущена у двух пациентов из-за двигательных артефактов. У остальных 45 пациентов с нормальной МРТ грудной клетки был расценен острый трахеобронхит. При последующих исследованиях HRCT и MRI каждая область затемнения растворилась, и ни одна из них не оказалась ложноположительной. По сравнению с результатами, полученными с помощью HRCT, МРТ имела чувствительность 0,938, специфичность 0,978, положительное отношение правдоподобия 42,2 и отрицательное отношение правдоподобия 0,06 (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1

Диагностическая точность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгенографии грудной клетки для выявления пневмонии у 77 взрослых амбулаторных пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей

), первоначально считавшиеся пневмоническими, оказались хроническими изменениями: в трех случаях с бронхоэктазами и в одном случае с фиброзными поражениями. У двух из этих пациентов ранее были диагностированы бронхоэктазы, а у одного были хронические легочные изменения после клинического выздоровления от саркоидоза. По сравнению со способностью HRCT обнаруживать легочные затемнения, рентгенография грудной клетки имела чувствительность 0,719., специфичность 0,911, положительное отношение правдоподобия 8,1 и отрицательное отношение правдоподобия 0,31 (таблица 1). Один случай пневмонии, обнаруженный с помощью рентгенографии грудной клетки и КТВР, был отрицательным на МРТ из-за артефакта движения.

Когда три метода визуализации сравнивали в отношении их способности обнаруживать наличие пневмонии и степень вовлечения затемнений в легкие (односторонние против двусторонних или количество пораженных долей), они значительно отличались от каждого из них. другое (таблица 2). HRCT был наиболее точным методом, а МРТ грудной клетки превосходила рентгенографию грудной клетки (рис. 1). При всех трех модальностях объем пораженного легкого составлял <20% более чем в половине случаев. Расположение инфильтратов обычно было диффузным в каждой из трех модальностей (таблица 2). Согласно трем методам визуализации ни у одного из наших пациентов с ИНДП не было парапневмонического выпота или эмпиемы.

ТАБЛИЦА 2

Сравнение результатов компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгенографии грудной клетки у 77 взрослых амбулаторных пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей

РИСУНОК 1 Табакокурящая женщина, 55 лет: а) при рентгенографии грудной клетки выявлено легочное уплотнение в нижней доле правого легкого, б) компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) выявила двусторонние пневмонические уплотнения с некоторыми затемнениями по типу матового стекла и в) Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография выявила двусторонние консолидации, сопоставимые с результатами КТВР. Пациент обратился за помощью после появления респираторных симптомов (, то есть продуктивный кашель и боль в груди) и лихорадка с пиковой температурой 38,2 °C в течение 6 дней. У нее был уровень С-реактивного белка 12,9 мг·дл ^-1 , количество лейкоцитов 12,9×10 ⁹ л ^-1 , частота сердечных сокращений 106 ударов в мин ^-1 , частота дыхания 16 вдохов·мин ^–1 , 93% сатурация кислорода и двусторонние хрипы при аускультации грудной клетки.

Сравнение между теми пациентами с ИНДП, у которых были выявлены легочные затемнения как при рентгенографии грудной клетки, так и при МРТ (n=22), и 46 пациентами без легочных изменений показало, что среди пациентов с пневмонией было больше курильщиков (табл. 3). Показатели тяжести CURB-65 (спутанность сознания, мочевина, частота дыхания, артериальное давление и возраст ≥65 лет) и показатели индекса тяжести пневмонии (PSI) не отличались между пациентами с пневмонией и без нее (таблица 3). Из 77 пациентов с ИНДП 66 (85,7%) относились к 0 классу тяжести по шкале CURB-65 и 58 (75,3%) к I классу по шкале PSI (табл. 3). Пациенты с пневмонией, выявленной как при МРТ, так и при рентгенографии органов грудной клетки (n=22), имели статистически самые низкие значения сатурации кислорода и самые высокие концентрации СРБ (табл. 4).

ТАБЛИЦА 3

Характеристики и баллы тяжести пневмонии у 77 амбулаторных пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей с (+) и без (–) пневмонией, выявленной при магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгенографии грудной клетки (CR)

ТАБЛИЦА 4

Физикальные и лабораторные данные и назначение антибиотиков у 77 амбулаторных пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей с (+) и без (–) пневмонией, выявленной при магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгенографии грудной клетки (КР)

На основании данных, полученных во время первого визита, врач начал лечение антибиотиками по поводу возможной пневмонии у 40 из 77 пациентов (51,9%). Он инициировал три курса антибиотиков на основе более поздней информации по результатам визуализации. Наиболее часто антибиотики назначались больным, у которых при поздних рентгенограммах и МРТ-исследованиях были выявлены легочные затемнения, совместимые с пневмонией (19 из 22 больных (86,4%)) (табл. 4).

Обсуждение

Наши результаты показали, что МРТ-исследование грудной клетки хорошо переносилось, а однократная Т2-взвешенная серия дыхательных триггеров с временем визуализации в несколько минут дала превосходные результаты. Среди 77 взрослых амбулаторных пациентов с ИНДП МРТ пропустила только два из 32 случаев пневмонии, которые показали положительный результат при КТВР, и это было связано с артефактами движения. Кроме того, МРТ была значительно лучше, чем рентгенография грудной клетки, в выявлении затемнений, совместимых с пневмонией (30 против 23 выявленных случаев).

Одним из важнейших ограничений использования МРТ для визуализации легких является время исследования. Мы решили использовать только одну Т2-взвешенную последовательность быстрого спинового эха, запускаемую дыханием, что оказалось достаточным для выявления пневмонии. Время визуализации составляло всего 3–4 мин, и только трое пациентов не прошли обследование. Т2-взвешенные последовательности чувствительны к накоплению воды с высокой плотностью протонов. Пневмонические инфильтраты и узелки имеют высокую протонную плотность и выглядят как участки высокой интенсивности сигнала на фоне слабой аэрации нормальной легочной ткани. Взятые вместе, наши результаты показывают, что соответствующая клиническая информация может быть получена с помощью одной последовательности с коротким временем визуализации при подозрении на пневмонию у амбулаторных пациентов. По результатам нашего наблюдения через 1 месяц легочные затемнения, выявленные с помощью МРТ, исчезли так же, как и при КТВР и рентгенографии органов грудной клетки. Финансовые затраты на МРТ грудной клетки могут ограничивать более широкое использование этого метода. В нашем учреждении стандартная стоимость МРТ до четырех последовательностей почти в девять раз выше, чем стоимость рентгенографии грудной клетки. Если бы в клинических ситуациях использовалась только одна последовательность, как мы это сделали в этом исследовании, стоимость можно было бы снизить вдвое; тогда он будет примерно в четыре раза выше, чем при рентгенографии грудной клетки.

Насколько нам известно, в двух предыдущих исследованиях сравнивали МРТ грудной клетки (1,5 Тл) и КТ грудной клетки [8, 9]. Оба исследования включали пациентов с иммуносупрессией, у которых рентгенограмма грудной клетки не выявила затемнений, характерных для пневмонии. В первом исследовании среди 30 исследованных пациентов спиральная КТ на тонких срезах выявила 22 случая пневмонии (73%), тогда как МРТ выявила 21 из этих случаев пневмонии (95%) и дала один ложноположительный результат среди восьми случаев с отрицательным результатом на КТ. ; это дало чувствительность 0,95 и специфичность 0,88 для МРТ грудной клетки [8]. Во втором исследовании МРТ было выполнено в 33 случаях пневмонии, выявленных с помощью КТВР, из которых МРТ выявила 30 случаев (91%). В нашей серии из 77 взрослых амбулаторных пациентов с ИНДП КТВР выявила пневмонию у 32 пациентов; у 30 из них (94%) пневмония также наблюдалась при МРТ органов грудной клетки. Два случая были пропущены из-за артефактов движения. В нашей серии мы не наблюдали ложноположительных результатов МРТ. В совокупности МРТ грудной клетки почти так же хороша, как КТВР, для выявления случаев пневмонии у амбулаторных пациентов с ИНДП.

При сравнении результатов МРТ и рентгенографии грудной клетки рентгенография грудной клетки пропускала почти 30% случаев пневмонии, выявленных с помощью МРТ, а также давала ложноположительные результаты с меньшей чувствительностью (0,94 по сравнению с 0,72) и специфичностью (0,98 против 0,91). МРТ грудной клетки является многообещающим методом диагностики пневмонии, когда ионизирующее излучение может быть вредным. Судя по отношениям правдоподобия, МРТ оказалась отличным методом диагностики пневмонии в нашей серии ИНДП; положительное отношение правдоподобия 42,2 указывает на то, что затемнения, выявленные при МРТ грудной клетки во время острой респираторной инфекции, обычно связаны с пневмонией, а отрицательный результат (отрицательное отношение правдоподобия 0,06) практически исключает возможность пневмонии [23].

Наше проспективное исследование имеет несколько сильных сторон. Насколько нам известно, наше исследование является первым, в котором оценивается использование МРТ для диагностики ВП у взрослых амбулаторных пациентов с ИНДП. Все пациенты обследовались и лечились у одного и того же врача-инфекциониста. Кроме того, МРТ сравнивали с одновременно полученными результатами HRCT и рентгенографии грудной клетки с последующей проверкой разрешения затемнений, если они были обнаружены при первом обследовании, при этом два опытных рентгенолога независимо интерпретировали все результаты визуализации. Наши результаты, касающиеся HRCT и рентгенографии грудной клетки, согласуются с недавним многоцентровым исследованием [19].], в котором рентгенография грудной клетки также дала как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты.

Однако у нашего исследования есть некоторые ограничения. Период изучения столь распространенного заболевания был довольно длительным. Задержка была вызвана пандемией гриппа и тем фактом, что наша исследовательская медсестра не была в нашем распоряжении в течение 8 месяцев. Это также было одноцентровое исследование с довольно небольшим числом амбулаторных пациентов с ИНДП, что ограничивает возможность обобщения результатов, особенно в отношении более тяжелых случаев респираторных инфекций. Однако упомянутые выше исследования, в которых сравнивались КТ органов грудной клетки и МРТ как методы диагностики пневмонии у больных с иммуносупрессивной нейтропенией, показали практически схожие результаты.

В заключение, МРТ является альтернативой рентгенографии грудной клетки и даже КТ для диагностики пневмонии, когда ионизирующее излучение может быть вредным ( например, у детей, молодых или беременных пациентов). Кроме того, ранее сообщалось, что это многообещающий метод у пациентов с иммуносупрессией, у которых рентгенография грудной клетки не выявила помутнений, характерных для пневмонии [8, 9]. Наши результаты поощряют более широкое использование быстрой и хорошо переносимой МРТ грудной клетки для диагностики ВП у взрослых. Точные МРТ грудной клетки предпочтительнее, когда повторные исследования считаются клинически значимыми, особенно в вышеупомянутых группах пациентов.

Благодарности

Мы благодарим медсестру Арью Кяхкёля (Центральная больница Лапландии, Рованиеми, Финляндия) за ее прекрасную работу.

Вклад авторов: Х. Сырьяла и М. Броас задумали исследование. Х. Сырьяла, М. Броас, П. Отонен, А. Яртти и Э. Пяяккё разработали исследование. Х. Сырьяла и П. Охтонен провели анализ. Х. Сырьяла, М. Броас, П. Отонен, А. Яртти и Э. Пяяккё интерпретировали результаты. Х. Сырьяла написал первоначальный вариант рукописи. Х. Сырьяла, М. Броас, П. Охтонен, А. Яртти и Э. Пяяккё критически отредактировали рукопись и утвердили окончательный вариант.

Сноски

Получен 1 июля 2016 года.
Принято 26 сентября 2016 г.

Список литературы

↵
1. Mandell LA,
2. Wunder RG,
3. ANZUETO.
Американское общество инфекционных заболеваний/Американское торакальное общество, согласованные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007; 44: С27–С72.
1. Lim WS,
2. Baudouin SV,
3. George RC, et al.
Рекомендации Британского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax 2009 г.; 64: Доп. III, 1–55.
↵
1. Woodhead M,
2. Blasi F,
3. Ewig S, et al.
Руководство по лечению инфекций нижних дыхательных путей у взрослых. Клин Микробиол Заражение 2011; 17: Доп. 6, Е1–Е59.
↵
1. Wagner M,
2. Böwing BC,
3. Kuth R, et al.
Низкопольная МРТ грудной клетки – быстрый и безрадиационный рутинный метод визуализации у детей. Magn Reson Imaging 2001; 19: 975–983.
1. Пелтола В,
2. Руусканен О,
3. Сведстрём Е
. Магнитно-резонансная томография легочных инфекций у детей. Педиатр Радиол 2008; 38: 1225–1231.
1. Йикилмаз А.,
2. Коч А.,
3. Коскун А. и др.
Оценка пневмонии у детей: сравнение МРТ с быстрой последовательностью изображений при 1,5 Тл с рентгенограммами грудной клетки. Acta Radiol 2011; 52: 914–919.
↵
1. Hirsch W,
2. Sorge I,
3. Krohmer S, et al.
МРТ легких у детей. Евро J Радиол 2008; 68: 278–288.
↵
1. Eibel R,
2. Herzog P,
3. Dietrich O, et al.
Легочные аномалии у пациентов с ослабленным иммунитетом: сравнительное выявление с помощью параллельной МРТ и спиральной КТ с тонкими срезами. Радиология 2006; 241: 880–891.
↵
1. Rieger C,
2. Herzog P,
3. Eibel R, et al.
МРТ легких – новый подход к оценке больных с лихорадкой и нейтропенией при злокачественных опухолях. Support Care Cancer 2008; 16: 599–606.
↵
1. Attenberger UI,
2. Morelli JN,
3. Henzler T, et al.
3 Протонная МРТ Тесла для диагностики пневмонии/инфильтратов легких у пациентов с нейтропенией и острым миелоидным лейкозом: первые результаты в сравнении с КТВР. Евро J Радиол 2014; 83: е61–е66.
↵
1. Вельпуз М.,
2. Каучор ХУ
. МРТ легких: современное состояние. Диагност Интерв Радиол 2012; 18: 344–353.
1. Wild JM,
2. Marshall H,
3. Bock M, et al.
МРТ легких (1/3): методы. Insights Imaging 2012 г.; 3: 345–353.
1. Biederer J,
2. Beer M,
3. Hirsch W, et al.
МРТ легких (2/3). Почему… когда… как? Insights Imaging 2012 г.; 3: 355–371.
↵
1. Biederer J,
2. Mirsadraee S,
3. Beer M, et al.
МРТ легких (3/3) – современные приложения и перспективы на будущее. Insights Imaging 2012 г.; 3: 373–386.
↵
1. Montella S,
2. Santamaria F,
3. Salvatore M, et al.
Оценка высокопольной магнитно-резонансной томографии грудной клетки у детей и молодых людей с некистозным фиброзом, хроническим заболеванием легких: сравнение с компьютерной томографией высокого разрешения и корреляция с функцией легких. Инвест Радиол 2009; 44: 532–538.
↵
1. Webb WR,
2. Muller NL,
3. Naidich DP
. Данные компьютерной томографии высокого разрешения при заболеваниях легких. В : Уэбб В.Р., Мюллер Н.Л., Найдич Д.П. КТ легких высокого разрешения. 5-е изд. Филадельфия, Wolters Kluwer Health, 2015 г.; стр. 429–480.
↵
1. Syrjälä H,
2. Broas M,
3. Suramo I, et al.
Компьютерная томография высокого разрешения для диагностики внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis 1998; 27: 358–363.
1. Self WH,
2. Courtney DM,
3. McNaughton CD и др.
Высокая степень несоответствия результатов рентгенографии органов грудной клетки и компьютерной томографии для выявления легочных затемнений у пациентов с ЭД: значение для диагностики пневмонии. Am J Emerg Med 2013; 31: 401–405.
↵
1. Claessens YE,
2. Debray MP,
3. Tubach F, et al.
Ранняя КТ грудной клетки для помощи в диагностике и принятии решения о лечении при подозрении на внебольничную пневмонию. Am J Respir Crit Care Med 2015; 450: 97–103.
↵
1. Lim WS,
2. van der Eerden MM,
3. Laing R, et al.
Определение тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в стационар: международное исследование деривации и валидации. Торакс 2003; 58: 377–382.
↵
1. Fine MJ,
2. Auble TE,
3. Yealy DM, et al.
Правило прогнозирования для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med 1997; 336: 243–250.
↵
1. Hansell DM,
2. Lynch DA,
3. Mc Adams HP, et al.
Основные модели HRCT заболеваний легких. В : Hansell DM, Lynch DA, McAdams HP и др., ред. Визуализация заболеваний грудной клетки. 5-е изд. Сент-Луис, Мосби Эльзевир, 2010 г.; стр. 153–204.
↵
1. Jaeschke R,
2. Guyatt GH,
3. Sackett DL
. Руководства пользователя медицинской литературы. III. Как пользоваться статьей о диагностическом тесте. B. Каковы результаты и помогут ли они мне в уходе за моими пациентами? Рабочая группа по доказательной медицине. ЯМА 1994; 271: 703–707.

ПредыдущийСледующий

Наверх

Плеврит | Медицина Джона Хопкинса

Что такое плеврит?

Плеврит — это воспаление плевры, большого тонкого слоя ткани, который окружает легкие снаружи и выстилает внутреннюю часть грудной полости. Между слоем плевры, который окружает легкие, и слоем, выстилающим грудную полость, находится очень тонкое пространство, называемое плевральной полостью. Обычно это пространство заполнено небольшим количеством жидкости, которая помогает двум слоям плевры плавно скользить относительно друг друга, когда ваши легкие вдыхают и выдыхают воздух. Плеврит возникает, когда два слоя плевры становятся красными и воспаленными, трутся друг о друга каждый раз, когда ваши легкие расширяются, чтобы вдохнуть воздух. Инфекции, такие как пневмония, являются наиболее частой причиной плеврита.

Симптомы

Основным симптомом плеврита является острая или колющая боль в груди, которая усиливается при глубоком вдохе, кашле или чихании. Боль может остаться в одном месте или распространиться на плечо или спину. Иногда это становится довольно постоянной тупой болью. В зависимости от причины плеврита у вас могут быть другие симптомы, такие как:

Одышка
Кашель
Лихорадка и озноб
быстрое, неглубокое дыхание
Необъясняя потерю веса
Оболеваемое горло с последующей болью и опухоль плевральное заболевание, собрав подробный анамнез и проведя медицинский осмотр и несколько диагностических тестов, в том числе:
- Рентген грудной клетки , чтобы показать воздух или жидкость в плевральной полости, а также то, что вызывает состояние (например, пневмонию , перелом ребра или опухоль легкого)
- КТ , которая может показать очаги жидкости, признаки пневмонии, абсцесс легкого или опухоль
- УЗИ , которое может показать, где находится жидкость в груди
  
  8
  0 (МРТ) сканирование , которое может показать плевральный выпот и опухоли
- Анализы крови , которые могут показать, есть ли у вас бактериальная или вирусная инфекция, пневмония, ревматизм, легочная эмболия или волчанка
- Анализ газов артериальной крови , который показывает, насколько хорошо ваши легкие поглощают кислород
Лечение

Процедура, называемая торакоцентезом, используется для удаления жидкости из плевральной полости. Врач вводит иглу или тонкую полую пластиковую трубку через ребра в задней части грудной клетки в грудную стенку. Прилагается шприц для забора жидкости из грудной клетки.

Для облегчения симптомов врач может порекомендовать:
- Ацетаминофен или противовоспалительные средства, такие как ибупрофен, для купирования боли
- Сиропы от кашля на основе кодеина для купирования кашля
- Лежание на больной стороне для облегчения боли
Ваш врач осмотрит жидкость под микроскопом, чтобы определить причину скопления жидкости. Если жидкость инфицирована, лечение включает антибиотики и дренирование жидкости. Если инфекция вызвана туберкулезом или вызвана грибком, лечение включает длительный прием антибиотиков или противогрибковых препаратов. Если жидкость вызвана опухолями плевры, она может снова быстро накапливаться после дренирования. Иногда противоопухолевые препараты предотвращают дальнейшее накопление жидкости.
Learn more

Магнит на легкие после пневмонии

Реабилитация после перенесенной вирусной пневмонии (в т.ч., вызванной коронавирусной инфекцией) Medical On Group Подольск