2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Нарушения проводимости сердца (блокады) — частая находка при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации (установки) постоянного электрокардиостимулятора (водителя ритма).
Многие разновидности внутрисердечных блокад (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) являются вариантом нормы.
Кардиологическое обследование при нарушениях проводимости сердца призвано не только определить вид блокады, но и установить, не служит ли она проявлением органического поражения сердца. Кроме того, далеко не во всех случаях блокады надо лечить. Главные показания к установке электрокардиостимулятора — обмороки и предобморочные состояния, но необходимо быть уверенным, что обмороки вызваны именно нарушениями проводимости сердца.
В общих чертах проводящая система сердца (система, ответственная за проведение электрических импульсов в сердце) устроена следующим образом. Импульсы генерируются синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. По внутрипредсердным путям проведения эти импульсы достигают атриовентрикулярного (АВ) узла, где происходит некоторая задержка импульсов: предсердия и желудочки должны сокращаться неодновременно. Затем импульс идет по ножкам пучка Гиса к клеткам (кардиомиоцитам) желудочков. Пучок Гиса состоит из двух ножек — правой и левой. Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей — передней и задней.
1. ЭКГ (электрокардиограмма)
Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое позволяют выявить все основные виды нарушений проводимости сердца: синоатриальную и атриовентрикулярную блокады, блокады ножек пучка Гиса. Медикаментозные пробы в сочетании с ЭКГ в настоящее время почти не используют.
2. Холтеровский мониторинг (мониторирование) ЭКГ
Этот вид исследования позволяет записать ЭКГ на протяжении суток и более. Он позволяет установить, нет ли у пациента значимых пауз (остановок сердца). Значимыми считают паузы дольше 3 секунд. В случае, если значимых пауз нет, установка электрокардиостимулятора почти никогда не показана.
3. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)
Это самый надежный, но сложный и дорогостоящий метод диагностики аритмий. Выполняется ЭФИ только в стационаре, и требует установки нескольких катетеров в вены рук и ног. Через эти катетеры в сердце проводят электроды и выполняют электрокардиостимуляцию — вызывают и устраняют аритмии, исследуют их параметры.
Для обнаружения самых частых видов нарушений проводимости сердца существует более простая разновидность ЭФИ — чреспищеводное ЭФИ. При этом через рот или через нос в пищевод заводят тонкую проволоку (зонд-электрод) и через него стимулируют левое предсердие. Этот вид исследования выполняют амбулаторно. В частности чреспищеводное ЭФИ позволяет определить, за какое время после прекращения стимуляции, восстанавливается функция синусового узла (то есть собственного водителя ритма) — это нужно для того, чтобы поставить диагноз синдрома слабости синусового узла, одного из самых распространенных видов нарушений проводимости у пожилых.
Атриовентрикулярная (АВ-) блокада
Различают АВ-блокады 1-й, 2-й и 3-й степеней. АВ-блокада 1-й степени никак клинически не проявляется, диагноз ставят по ЭКГ (когда интервал PQ на ЭКГ превышает 0,20 секунд). АВ-блокада 1-й степени нередко встречается в норме, например у спортсменов. При ней противопоказаны некоторые препараты, которые могут перевести ее в АВ-блокаду более высоких степеней.
При АВ-блокаде 2-й степени наблюдаются выпадения отдельных сокращений сердца. Различают два типа АВ-блокады 2-й степени, их называют Мобитц I и Мобитц II. Блокада типа Мобитц I носит более доброкачественный характер, имплантация кардиостимулятора при ней почти никогда не показана. АВ-блокада типа Мобитц II указывает на более серьезное поражение проводящей системы сердца, при ней иногда ставят кардиостимулятор из-за риска полной АВ-блокады.
АВ-блокада 3-й степени — это полная АВ-блокада. Импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся, желудочки работают за счет того, что АВ-узел генерирует собственные импульсы, частота их, однако, ниже, чем та, которую способен создать синусовый узел, и ритм этот в целом менее надежен. Поэтому полная АВ-блокада, даже бессимптомная, нередко служит показанием для установки кардиостимулятора.
Блокады ножек пучка Гиса
Блокады ножек пучка Гиса тоже диагностируют по ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — вариант нормы. Из всего разнообразия блокад ножек пучка Гиса особого внимания заслуживает только полная блокада левой ножки пучка Гиса. Во-первых, она может указывать на перенесенный передний инфаркт миокарда, во-вторых, она сама по себе приводит к асинхронному (неодновременному) сокращению стенок левого желудочка и может привести к сердечной недостаточности. В последние годы разработан особый вид электрокардиостимуляции, его называют бивентрикулярной (двухжелудочковой) электрокардиостимуляцией (см. ниже).
Синдром слабости синусового узла
Это заболевание проводящей системы сердца обычно встречается у пожилых людей. Оно проявляется обмороками и предобморочными состояниями (нередко во время физической нагрузки), и так называемым синдромом тахи-бради: редкий пульс сменяется частым, когда у пациента возникает мерцательная аритмия. При этом лечить саму мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий) трудно, поскольку большинство антиаритмических препаратов урежают ритм сердца. При синдроме слабости синусового узла показана имплантация электрокардиостимулятора.
В настоящее время существует множество вариантов постоянной электрокардиостимуляции. Общее у них одно: под кожу передней грудной стенки (обычно возле ключицы) имплантируют электрокардиостимулятор — металлическую коробочку небольших размеров, провода от которой (электроды) — идут через вены к правым отделам сердца. Эти провода улавливают собственную электрическую активность сердца (чтобы синхронизировать свою работу с ней) и передают в сердце импульсы. Современные электрокардиостимуляторы почти всегда стимулируют и предсердия, и желудочки. Кроме того, они настроены таким образом, чтобы частота сердечных сокращений увеличивалась при нагрузке и уменьшалась в покое. Противопоказаний для электрокардиостимуляции в сущности нет: имплантация кардиостимулятора — это несложная и неопасная процедура, которую можно выполнять в любом возрасте.
Отдельный вид электрокардиостимуляции — так называемая бивентрикулярная стимуляция. Ее выполняют не по поводу собственно нарушений проводимости, а чтобы добиться синхронного сокращения всех стенок левого желудочка. Поэтому установку бивентрикулярного стимулятора называют также ресинхронизационной терапией. Электроды от стимулятора идут к правому желудочку и к коронарному синусу (который непосредственно прилежит к левому желудочку). Этот вид лечения сильно помогает некоторым больным с сердечной недостаточностью.
Некоторые электрокардиостимуляторы также обладают функцией дефибриллятора: они распознают угрожающие жизни аритмии и автоматически дают разряд, чтобы их устранить.
Пациенты с электрокардиостимуляторами ведут обычный образ жизни. Им надо лишь избегать действия сильного магнитного поля. Так, больным с имплантированными кардиостимуляторами противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ).
Время от времени пациентам с имплантированными кардиостимуляторами надо показываться специалистам: чтобы проверять исправность стимулятора (в частности, запас его аккумулятора), регулировать параметры стимуляции.
Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.
Оглавление
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
В Клиническом госпитале на Яузе осуществляется выявлениеблокад сердца и устанавливаются их причины (ЭКГ, ЭХО-КГ, биохимия крови, консультации кардиолога, кардиохирурга — аритмолога, смежных специалистов). Проводится подбор лекарственной терапии, при необходимости — современные кардиохирургические операции, имплантация двухкамерных кардиостимуляторов.
Сердечный ритм формируют клетки, генерирующие электрический импульс. Они собраны в синусовый узел. К различным участкам миокарда импульс «доставляется» особыми клетками, собранными в пучки, формирующие проводящую систему сердца. Ее ветви, ведущие к желудочкам сердца, называются правой и левой ножками пучка Гиса.
В зависимости от степени нарушения прохождения импульса по проводящей системе, говорят о полной блокаде, неполной блокаде или о преходящей блокаде сердца.
В зависимости от уровня поражения выделяют атриовентрикулярную — АВ блокаду, когда нарушено прохождение импульса между предсердиями и желудочками сердца, и блокады ножек пучка Гиса, когда затруднено распространение сигнала по желудочкам сердца.
Записаться к кардиологу
Эффективное лечение блокад сердца включает:
В Клиническом госпитале на Яузе фармакотерапия нарушений проводимости и других аритмий проводится под наблюдением опытных врачей-кардиологов, а вопрос о хирургическом лечении, выборе типа ЭКС, решается в ходе консультации ведущего кардиохирурга — аритмолога профессора А.В. Ардашева.
Записаться на прием
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ. РАБОТАЕМ БЕЗ ВЫХОДНЫХ
Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.
Акции госпиталя
Акции
Гигиена полости рта всего за 2900 руб!
22.09.2022
Акции
Скидка 10% на приемы и диагностику
09.08.2022
Акции
Скидка 20% на эндоскопическое обследование ЖКТ!
09.08.2022
ВСЕ АКЦИИ
Наши программы
Чек-апы возрастные
Чек-апы по направлениям
«Снижение веса» - сопровождение диетологом-эндокринологом
ВСЕ ПРОГРАММЫ
Преимущества клиники
Более 100
специалистов
Более 35 000
довольных клиентов
Стационар
на 15 койко-мест
Более 30
специальностей
Ваш сердечный ритм – это то, как бьется ваше сердце. Проводимость — это то, как электрические импульсы проходят через ваше сердце, что заставляет его биться. Некоторые нарушения проводимости могут вызывать аритмии или нерегулярные сердечные сокращения.
Три распространенных нарушения проводимости:
В норме электрические импульсы проходят по правой и левой ножкам пучка Гиса с одинаковой скоростью. Это позволяет обоим желудочкам сокращаться одновременно.
Но при «блокировке» одной из ветвей электрические сигналы должны идти по другому пути через желудочек. Это отклонение означает, что один желудочек сокращается на долю секунды медленнее, чем другой, вызывая аритмию.
У человека с блокадой ножки пучка Гиса симптомы могут отсутствовать, особенно при отсутствии каких-либо других проблем.
В таких случаях блокада ножки пучка Гиса обычно сначала выявляется при обследовании по какой-либо другой причине, например, при обычном медицинском осмотре. Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) может выявить блокаду ножки пучка Гиса.
Часто при блокаде ножки пучка Гиса лечение не требуется. Но бывают случаи, когда может потребоваться лечение.
По-прежнему важно проходить регулярные осмотры. Ваш врач захочет следить за вашим состоянием, чтобы убедиться, что не происходит никаких других изменений.
Блокада сердца — это задержка электрических сигналов, проходящих от верхних камер сердца (предсердий) к нижним камерам (желудочкам). Когда эти сигналы не передаются должным образом, сердце бьется нерегулярно.
Блокада сердца бывает нескольких степеней.
Посмотреть анимацию блокады сердца.
Блокада сердца первой степени возникает, когда электрический импульс проходит через АВ-узел сердца медленнее, чем обычно. Обычно это приводит к замедлению сердечного ритма. Блокада сердца первой степени редко вызывает симптомы и может не требовать лечения.
Некоторые лекарства могут вызвать блокаду сердца первой степени как побочный эффект:
Если у вас блокада сердца первой степени, важно регулярно посещать своего лечащего врача для наблюдения за состоянием. Между визитами к врачу вы должны регулярно измерять пульс и следить за более медленным, чем обычно, сердечным ритмом.
Блокада сердца второй степени возникает, когда только некоторые электрические сигналы от верхних камер сердца достигают нижних камер. Это может привести к тому, что сердце пропустит удары и будет биться медленно и нерегулярно.
Некоторые симптомы блокады сердца второй и третьей степени включают:
Блокаду сердца второй степени можно классифицировать двумя способами:
При полной блокаде сердца третьей степени электрические сигналы не могут проходить из верхних камер сердца в нижние. Без электрических импульсов от синусового узла желудочки будут сокращаться и качать кровь, но медленнее, чем обычно.
При блокаде сердца третьей степени сердце не сокращается должным образом и не может эффективно перекачивать кровь в организм.
Блокада сердца третьей степени может быть вызвана:
Людям с блокадой сердца третьей степени требуется немедленная медицинская помощь. Их нерегулярное и ненадежное сердцебиение повышает риск остановки сердца.
Временный или постоянный кардиостимулятор используется для лечения блокады сердца третьей степени. Если лекарственные препараты вызывают сердечную блокаду, смена лекарств может решить проблему.
Синдром удлиненного интервала QT, также называемый LQTS, представляет собой нарушение электрической системы сердца, как и другие аритмии. LQTS может вызвать нарушение сердечного ритма в ответ на физическую нагрузку или стресс.
При LQTS нижние камеры сердца слишком долго сокращаются и расслабляются.
Название происходит от букв, связанных с формой волны, создаваемой электрическими сигналами сердца. Интервал между буквами Q и T определяет работу желудочков.
Случайное удлинение интервала QT может быть вызвано повседневными событиями, такими как:
В таких случаях сердцебиение обычно быстро восстанавливает свой нормальный ритм. Тем не менее, лекарства могут помочь контролировать состояние.
LQTS могут быть наследственными, проявляясь у здоровых людей. (Хотя это случается нечасто.) Когда это происходит, это обычно поражает детей или молодых людей.
Другие люди приобретают LQTS, иногда как побочный эффект лекарств. Также возможно, что у кого-то есть как наследственная, так и приобретенная формы LQTS.
Несколько типов лекарств могут вызывать синдром удлиненного интервала QT, в том числе:
Люди с LQTS могут не иметь никаких симптомов. Те, кто это сделает, могут столкнуться с:
Если подозревается LQTS, ваш врач захочет задать вопросы о вашей истории болезни, а также о вашей семье.
Необъяснимые эпизоды обморока или случаи смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе могут потребовать проведения электрокардиограммы (ЭКГ) для вас и ваших ближайших родственников. Ваш лечащий врач может также порекомендовать стресс-тест с физической нагрузкой.
Некоторые аритмии, связанные с LQTS, могут привести к летальному исходу и вызвать внезапную остановку сердца. Глухота также может возникать при одном типе наследственного LQTS.
Если у вас диагностирован LQTS, поговорите со своим лечащим врачом о том, какие типы и объемы физической активности безопасны для вас. В некоторых случаях физические упражнения, особенно плавание, могут вызвать фатальные аритмии у пациентов с LQTS. Вам следует обсудить с кардиологом, каких видов деятельности вам следует избегать.
Варианты лечения LQTS включают:
Написано редакцией Американской кардиологической ассоциации и проверено консультантами по науке и медицине. Ознакомьтесь с нашей редакционной политикой и персоналом.
Последнее изменение: 14 ноября 2022 г.
Артикул
Велислав Н. Батчваров
,
Зарегистрируйтесь или войдите для просмотра PDF Разрешения
просмотров: 1559
лайков: 0
Скачиваний: 6
Цитаты: 4
Abstract
Формулировка синдрома блокады межпредсердной проводимости является важным шагом для улучшения выявления пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий (с развитой, т. е. межпредсердной блокадой III степени, которая включает ретроградную активацию вместо нормальной). левого предсердия). Обоснование и потенциальная польза профилактического антиаритмического лечения пациентов с развитой межпредсердной блокадой в настоящее время представляются недостаточно убедительными и требуют дальнейшего изучения, в том числе проспективных. В дополнение к определенным будущим направлениям исследований этого синдрома представляется важным также изучить новые методы электрокардиограммы (ЭКГ) (например, новые положения электродов и отведения ЭКГ) для улучшения характеристики предсердных электрических событий. Пищеводная электрокардиография и векторкардиография — старые, почтенные и незаслуженно забытые методы ЭКГ: их дополнительное использование для лучшей диагностики межпредсердной блокады проведения заслуживает высокой оценки.
Ключевые слова
электрокардиография, волна Р, межпредсердная блокада, мерцательная аритмия, предсердная аномалия, электрокардиография пищевода, векторкардиография,
Раскрытие информации: у автора нет конфликта интересов, который необходимо раскрыть.
Получено:
Принято:
DOI: https://doi.org/10.15420/ecr.2015.10.2.74
Сведения для переписки: Велислав Н. Батчваров, Cardiac & Исследовательский центр сосудистых наук, Лондонский университет Святого Георгия, Кранмер-Террас, Лондон, SW17 0RE, Великобритания. Электронная почта: [email protected]
Двумя наиболее важными, как с медицинской, так и с социальной точки зрения, сердечной аритмией современности являются внезапная сердечная смерть вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ) (в основном на фоне ишемической болезни сердца) и мерцательная аритмия (ФП). Для обоих из них идентификация маркеров электрокардиограммы (ЭКГ), которые могут надежно предсказать возникновение аритмии, в целом является нерешенным вопросом.
Важным шагом к выявлению одного из таких маркеров резко повышенного риска возникновения ФП является формулировка синдрома межпредсердной блокады (или синдрома Байеса-де-Луна, если медицинское сообщество примет эпоним), который необходимо следует отличать от более общего (и в настоящее время более широко используемого) термина «аномалия левого предсердия». 1 ЭКГ-критерии межпредсердной блокады третьей степени (расширенной), предложенные Bayes de Luna и соавторами, включают длительность зубца P 120 мс и более и двухфазный (плюс-минус) зубец P в нижних отведениях II, III и AVF, отражающий задержку и ретроградная активация левого предсердия (вместо его нормальной активации через пучок Бахмана). Позднюю и ретроградную активацию левого предсердия можно более четко продемонстрировать при одновременной записи поверхностной и пищеводной (т. ). Байес де Луна и его коллеги исследовали нарушения внутрипредсердной проводимости более 20 лет и убедительно продемонстрировали, что у пациентов с развитой межпредсердной блокадой значительно повышен риск фибрилляции предсердий по сравнению с пациентами с менее тяжелыми формами межпредсердной блокады (например, с первой степенью). блокада – отсроченная, но все же нормальная, а не ретроградная нижне-верхняя активация левого предсердия).
Как это часто бывает в кардиологии, неясно, что делать с такими пациентами. Обоснование и потенциальные преимущества профилактического антиаритмического лечения пациентов с развитой межпредсердной блокадой проведения для предотвращения ФП, как сформулировано de Luna et al. 1 звучит недостаточно убедительно. Использование препаратов класса I, которые будут еще больше подавлять проводимость, кажется нелогичным и, конечно же, противоречит нашему горькому опыту применения этих препаратов для профилактики ФЖ в течение многих лет, предшествовавших испытанию на подавление сердечной аритмии (CAST). 2 С другой стороны, текущие данные о влиянии различных режимов стимуляции на профилактику ФП противоречивы. 3 Однако окончательный вердикт об эффективности (или ее отсутствии) такой профилактической терапии, конечно же, будут давать только тщательно спланированные проспективные исследования, как предполагают авторы.
Авторы определили важные направления будущих исследований этого синдрома, в том числе создание международного регистра для наблюдения за этими пациентами, ЭКГ-морфологические исследования для выявления основного субстрата, возможных генетических влияний и др. К этому я бы добавил еще один чисто электрокардиографический аспект, как описано ниже.
Стандартная ЭКГ в 12 отведениях, по крайней мере, в ее нынешнем формате и доступных в настоящее время методах визуального и компьютерного анализа, имеет важные ограничения при применении к изучению электрических явлений предсердий. Его формат и способ получения (то есть количество и положения девяти регистрирующих электродов и конкретные межэлектродные соединения для построения восьми независимых отведений) практически не изменились с конца 1940-х годов, то есть за десятилетия до начала современная эпоха интереса к AF. Как недавно отмечалось, исторически эта система была оптимизирована для оценки желудочковых, а не предсердных электрических событий. 4,5 Я думаю, что важно изучить альтернативные положения грудных отведений и, возможно, альтернативные конструкции отведений (такие как би- и мультиполярные отведения), которые, вероятно, могут быть более подходящими для оценки предсердных аномалий и дефектов проводимости.
Чтобы преодолеть ограничения стандартной ЭКГ в 12 отведениях и лучше охарактеризовать задержки внутрипредсердного проведения, Байес де Луна и его коллеги также применили две старые и проверенные электрокардиографические методики, а именно запись ЭКГ пищевода и ВКГ. Это очень похвально. К сожалению, оба метода в значительной степени неизвестны молодому поколению электрокардиографов.
Запись ЭКГ пищевода обеспечивает высокоамплитудный, четко очерченный зубец P (левое предсердие) и, таким образом, может значительно помочь в анализе активации левого предсердия. Этот метод легко применим (вспомните чреспищеводную эхокардиографию), очень часто даже в условиях неотложной помощи, когда обнаружение и оценка зубца P может иметь решающее значение для анализа ритма ЭКГ (например, при тахикардии с широкими комплексами QRS). Насколько мне известно, нормальная и аномальная морфология зубца P пищевода и его временная связь с поверхностной ЭКГ недостаточно изучены. Интуитивно понятно, что количественная оценка значительно большего и более четко очерченного (по сравнению с поверхностной ЭКГ) зубца Р пищевода (т. е. его длительность, амплитуда, морфология, насечки/фракционирование и т. формат, позволяющий применять программное обеспечение, может еще больше улучшить оценку дефектов предсердной проводимости.
Векторкардиография — это не только очень полезный метод морфологического анализа ЭКГ, но и мощный инструмент для обучения, понимания и мысленной визуализации последовательности в пространстве деполяризации и реполяризации. К сожалению, несколько поколений считывателей ЭКГ в процессе обучения были лишены достоинств этого метода. К счастью, в последние годы VCG, похоже, возродился благодаря усилиям некоторых исследователей, в том числе де Луна и его сотрудников.
Ссылки