Нехватка в 12

Дефицит витамина В12 - Симптомы, диагностика и лечение

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Последний просмотренный: 20 Ноябрь 2022

Last updated: 06 Май 2022

Обычно дефицит В12 проявляется в виде мегалобластической анемии, однако также может проявляться неврологическими и нейропсихиатрическими жалобами.

Пожилые люди, пациенты с хронической мальабсорбцией, пациенты с резекцией или шунтированием желудка в анамнезе, а также те, кто принимает некоторые препараты (метформин, ингибиторы протонной помпы), находятся в группе риска.

Ранняя диагностика имеет важнейшее значение для профилактики и прекращения прогрессирования неврологических нарушений, таких как периферическая нейропатия, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга и деменция.

Уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина могут помочь диагностировать дефицит витамина В12 на раннем этапе, когда симптомы отсутствуют.

После подтверждения диагноза необходимо определить причину дефицита витамина В12.

Лечение высокими дозами перорального витамина В12 может быть настолько же эффективным, как и внутримышечная терапия витамином В12.

Определение

Дефицит витамина В12 — распространенное состояние, которое может проявляться неврологическими, психиатрическими и гематологическими нарушениями.

Витамин В12 является одним из основных, и его дефицит, как правило, развивается при его недостаточной абсорбции или нехватке в рационе. Тяжелый дефицит может вызывать постоянное неврологическое повреждение, при этом ранние проявления, как правило, слабо выражены или бессимптомны.

Вероятность развития дефицита витамина В12 может определяться в соответствии с уровнем витамина В12 в сыворотке крови следующим образом: <148 пмоль/л (<200 пг/мл) указывает на вероятный дефицит; 148–258 пмоль/л (201–350 пг/мл) указывает на возможный дефицит; >258 пмоль/л (>350 пг/мл) указывает на то, что дефицит маловероятен. [1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com [2]Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician. Arch Intern Med. 1999 Jun 28;159(12):1289-98. http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/159/12/1289 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10386505?tool=bestpractice.com

Уровень витамина B12 >258 пмоль/л (>350 пг/мл) не исключает дефицит витамина B12, особенно при подозрении на пернициозную анемию. Сообщалось о ложнонормальных или высоких уровнях витамина B12 в сыворотке крови у пациентов с пернициозной анемией в связи с влиянием антител к внутреннему фактору на результаты лабораторных анализов. [3]Tavares J, Baptista B, Gonçalves B, et al. Pernicious anaemia with normal vitamin B12. Eur J Case Rep Intern Med. 2019;6(2):001045. https://www.ejcrim.com/index.php/EJCRIM/article/view/1045 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30931271?tool=bestpractice.com [4]Shah DR, Daver N, Borthakur G, et al. Pernicious anemia with spuriously normal vitamin B12 level might be misdiagnosed as myelodysplastic syndrome. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014 Aug;14(4):e141-3. https://www.doi.org/10.1016/j.clml.2014.02.002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24630920?tool=bestpractice.com [5]Yang DT, Cook RJ. Spurious elevations of vitamin B12 with pernicious anemia. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1742-3. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1201655 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22551146?tool=bestpractice.com [6]Mazokopakis EE. Normal serum cobalamin levels do not exclude the diagnosis of pernicious anaemia: a case report. Fam Pract. 2020 Feb 19;37(1):1-3. https://academic.oup.com/fampra/article/37/1/1/5709531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31953947?tool=bestpractice.com

Анамнез и осмотр

Ключевые диагностические факторы

наличие факторов риска
преклонный возраст
хирургическое вмешательство на желудке (гастрэктомия или обходной желудочный анастомоз при ожирении) в анамнезе

Больше ключевые диагностические факторы

Другие диагностические факторы

парэстезии
веганская и строгая вегетарианская диета
хроническое заболевание ЖКТ (например, болезнь Крона либо целиакия)
лекарственные препараты (ингибиторы протонной помпы, антагонисты h3-рецепторов, метформин, противосудорожные препараты)
атаксия
снижение ощущения вибрации
положительная проба Ромберга
бледность
петехии
глоссит
ангулярный хейлит
когнитивные нарушения

Другие диагностические факторы

Факторы риска

возраст >65 лет
хирургическое вмешательство на желудке (шунтирование или резекция)
хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
веганская диета
применение метформина
Применение антагониста Н2-рецепторов или ингибитора протонной помпы
Инфекция Helicobacter pylori
прием противосудорожных лекарственных средств
сахарный диабет
беременность

Больше факторы риска

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Диагностические исследования

Исследования, которые показаны в первую очередь

развернутый анализ крови
мазок периферической крови
уровень витамина В12 в сыворотке
уровень ретикулоцитов

Больше исследования, которые показаны в первую очередь

Исследования, проведение которых нужно рассмотреть

метилмалоновая кислота (ММК)
гомоцистеин
голотранскобаламин
антитела к внутреннему фактору
антитела к париетальным клеткам (АПК)
гастрин сыворотки крови (натощак)

Больше исследования, проведение которых нужно рассмотреть

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Алгоритм лечения

Острый

наличие симптомов

бессимптомный или пограничный дефицит

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Составители

Авторы

Рецензенты

Нехватка витамина B12: симптомы и лечение

Анемия, постоянная усталость или слабость, бледность кожи, ухудшение памяти – эти признаки могут указывать на нехватку витамина B12. Как исправить ситуацию?

Эксперт Роскачества Мария Королёва, врач-кардиолог, рассказывает, как определить дефицит витамина В12, и делится советами, что нужно для поддержания его необходимого уровня.

Роль витамина В12 в организме

В12 – водорастворимый витамин, который естественным образом присутствует в некоторых продуктах, преимущественно животного происхождения. Он содержит минеральный кобальт, поэтому также называется кобаламином.

Витамин В12 необходим:

для развития, миелинизации и функционирования центральной нервной системы;
для образования здоровых красных кровяных телец;
для синтеза ДНК.

Источники витамина В12 – рыба, мясо, яйца, молоко

Витамин В12 естественным образом содержится в продуктах животного происхождения. Растительные продукты, к сожалению, не содержат витамина В12, только если они специально им обогащены.

Мария Королёва

врач-кардиолог, кандидат медицинских наук

– Вы можете получить рекомендуемое количество витамина В12, употребляя в пищу рыбу, мясо (в том числе мясо птицы), яйца, молоко и другие молочные продукты. Моллюски и говяжья печень являются одними из лучших источников витамина В12. Тем не менее биодоступность витамина В12 примерно в три раза выше в молочных продуктах, чем в мясе, рыбе и птице.

Продукты с высоким содержанием витамина В12

Продукты с высоким содержанием витамина В12
Продукт	Содержание витамина В12*, мкг/100 г
Печень говяжья тушеная	70,6
Печень свиная тушеная	29
Печень куриная тушеная	15,4
Мидии	12
Тунец голубой, приготовленный на пару	10,9
Лосось атлантический (семга), запеченный	2,8
Креветки, приготовленные на пару	1,7
Сыр швейцарский	1,7
Сыр «Эдам», м. д. ж. 48% в сух. в-ве	1,6
Индейка, шейки, только мясо, вареное на медленном огне	1,4
Сыр адыгейский, м. д. ж. 45% в сух. в-ве	1,5
Сыр угличский, м. д. ж. 45% в сух. в-ве	1,5
Сыр чеддер, 31% жирности, м. д. ж. 50% в сух. в-ве	1,5
Фарш из индейки	1,3
Фарш из телятины	1,3
Индейка, только мясо, запеченная	0,9
Яйцо вареное	0,5
Сметана 20% жирности	0,5
Молоко	0,4
Йогурт	0,4
Кефир	0,4

* https://health-diet. ru/calorie

Полноценный рацион, включающий мясо, морепродукты, яйца, сыр, является отличной профилактикой дефицита витамина В12. Не стоит беспокоиться, что вы получите его больше рекомендуемой нормы: организм усвоит столько, сколько ему необходимо. А вот если вы наблюдаете у себя симптомы дефицита В12, то не откладывайте диагностику.

Симптомы нехватки витамина B12

Какие симптомы сигнализируют о том, что пора пройти диагностику?

Признаки нехватки В12:

постоянная усталость или слабость,
бледная кожа,
учащенное сердцебиение,
потеря аппетита,
потеря веса,
спутанность сознания,
ухудшение памяти,
болезненность рта и языка.

Заболевания при недостатке B12

Разобрались с симптомами, теперь узнаем, к чему приводит недостаток витамина B12.

Мегалобластная (В12-дефицитная, пернициозная) анемия

Недостаток витамина B12 вызывает болезнь, при которой в костном мозге и периферической крови появляются мегалобласты (измененные эритробласты – макроциты). Иными словами, в организме начинают вырабатываться аномально большие красные кровяные тельца, которые не могут функционировать должным образом и, соответственно, не способны транспортировать кислород.

У взрослых заболевание встречается с частотой 2:10 000, чаще у женщин старше 60 лет. Основной причиной развития мегалобластной анемии является дефицит витаминов В12 (кобаламин) и В9 (фолиевая кислота).

Фуникулярный миелоз

Недостаток витамина B12 вызывает фуникулярный миелоз – поражение задних и частично боковых канатиков спинного мозга. Заболевание обычно связано с мегалобластной анемией. Развивается дискоординация движений и шаткая походка. Затем появляется слабость в конечностях, преимущественно в ногах (нижний парапарез).

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Добавки с витамином В12 (наряду с другими витаминами группы В) снижают уровень гомоцистеина в крови – соединения, связанного с повышенным риском сердечного приступа или инсульта.

Заболевания нервной системы и головного мозга

Витамин В12 участвует в формировании миелиновых оболочек нервных волокон, которые отвечают за передачу нервных импульсов и защищают нервы. Если есть недостаток витамина В12, в белом веществе головного мозга происходит разрушение миелина. Возрастает риск нарушения высших мозговых функций, что приводит к спутанному сознанию и деменции.

Справочно

У младенцев дефицит витамина В12 приводит к задержке развития.

Среднесуточные рекомендуемые дозы витамина В12

Среднесуточные рекомендуемые дозы витамина В12
Возраст	Рекомендуемое количество** витамина В12 (мкг)
Младенцы до 6 месяцев	0,4
Младенцы 7–12 месяцев	0,5
Дети 1–3 лет	0,9
Дети 4–8 лет	1,2
Дети 9–13 лет	1,8
Подростки 14–18 лет	2,4
Взрослые	2,4
Беременные женщины	2,6
Кормящие женщины	2,8

** National Institutes of Health

Доказано, что витамин В12 не причиняет никакого вреда даже в высоких дозах.

Причины дефицита витамина В12

Как правило, мы получаем достаточное количество витамина В12 из продуктов, которые употребляем в пищу. Но у некоторых людей возникают проблемы с его усвоением из природных источников.

Организм получает витамин В12 из пищи следующим образом:

В ротовой полости витамин B12 связывается с гаптокоррином – кобаламинсвязывающим белком в слюне, который защищает витамин В12 от расщепления в кислой среде желудка.
В двенадцатиперстной кишке пищеварительные ферменты расщепляют витамин В12 и гаптокоррин. Освобожденный витамин В12 соединяется с внутренним фактором (фактор Касла, гликопротеин), и они образуют лабильный комплекс, который всасывается эпителиальными клетками подвздошной кишки.

Если витамин В12 содержится в обогащенных им пищевых продуктах или биодобавках, он уже находится в свободной форме и, следовательно, не требует разделения.

Кто в зоне риска:

У людей с мегалобластной (пернициозной, В12-дефицитной) анемией возникают проблемы с усвоением витамина В12 из пищевых продуктов и добавок. Врачи обычно лечат пернициозную анемию уколами витамина В12.
Дефицит витамина В12 часто встречается у пожилых людей (примерно 1 из 10 человек в возрасте 75 лет и старше и 1 из 20 человек в возрасте от 65 до 74 лет), поскольку у многих из них в желудке недостаточно соляной кислоты, необходимой для усвоения витамина В12 из продуктов питания. Люди старше 50 лет должны получать бóльшую часть витамина В12 из пищевых добавок, так как в таком виде он усваивается лучше. У взрослого человека в печени есть необходимый запас витамина В12 примерно на 1–5 лет, но с возрастом он истощается.
Люди с атрофическим гастритом – это аутоиммунное заболевание, при котором в желудке вырабатывается слишком мало соляной кислоты и внутреннего фактора, необходимых для усвоения витамина В12.
Перенесшие некоторые виды операций на желудке или кишечнике (например, полная или частичная гастрэктомия), после которых не вырабатывается достаточное количество соляной кислоты и внутреннего фактора для усвоения витамина В12.
Люди с заболеваниями желудка и тонкого кишечника, такими как целиакия или болезнь Крона, испытывают трудности с усвоением витамина В12.
Вегетарианцы и веганы, а также люди, соблюдающие строгую диету, могут не получать достаточного количества витамина В12 из своего рациона. Только животная пища естественным образом содержит витамин В12. Если беременные или кормящие грудью женщины являются строгими вегетарианками, то их детям также может грозить нехватка B12.

Диагностика дефицита витамина B12

При проявлении вышеперечисленных симптомов, говорящих о недостатке витамина В12, проводят следующую диагностику. Врач беседует с пациентом и выясняет, какой у него рацион питания. Если пациент высказывает жалобы неврологического характера (онемение и покалывание в ногах, снижение чувствительности в конечностях, головокружение, слабость, раздражительность, депрессивные состояния и т. д.), то врач может заподозрить недостаток витамина В12. После этого он направляет пациента на общий анализ крови, который определяет уровень эритроцитов, гемоглобина и ряда других показателей.

Также проверяется уровень витамина В12 в сыворотке венозной крови. Референсные значения витамина В12 в сыворотке крови: 197–771 пг/мл.

В некоторых случаях, чтобы определить макроцитарную анемию, берут пункцию красного костного мозга. Присутствие мегалобластов в образце биоматериала говорит о наличии заболевания.

Как правило, диагностируя уровень витамина В12, сразу определяют и уровень витамина В9 (фолиевой кислоты), так как фолиевая кислота способствует лучшему усвоению витамина В12.

Лечение гиповитаминоза B12

При выраженном гиповитаминозе пациента могут поместить в стационар гематологического отделения. Обычно недостаток витамина B12 в организме лечится при помощи рецептурной формы витамина В12, которая вводится в виде инъекций. Витамин В12 также можно приобрести по назначению врача в виде назального спрея.

Витамин В12 доступен в поливитаминных/мультиминеральных добавках, в комплексах витаминов группы В и в препаратах, содержащих только витамин В12.

Витамин В12 также может быть в сублингвальной форме (растворяется под языком).

Нельзя сказать, что какая-либо форма синтетического витамина В12 лучше, чем другие, поэтому можно выбрать любую. Обычно витамин В12 назначается в комплексе с В9 (фолиевой кислотой), – дополняет Мария Королёва.

Количество витамина В12 в пищевых добавках варьирует в широком диапазоне. Некоторые содержат дозы витамина, намного превышающие рекомендуемые. Но не стоит пугаться, так как организм усвоит лишь небольшой процент витамина В12. Поэтому эти дозы считаются безопасными. Тем не менее всегда изучайте, что указано на упаковке, чтобы знать, сколько витамина В12 содержит добавка.

Взаимодействие с другими веществами

Биодобавки с витамином В12 могут взаимодействовать с некоторыми медицинскими препаратами и снижать их эффективность.
Ингибиторы желудочной кислоты, предназначенные для лечения определенных проблем с пищеварением (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка), могут препятствовать всасыванию витамина В12 из пищи, замедляя выделение соляной кислоты в желудок, что приводит к дефициту витамина В12. К таким препаратам относятся: Омепразол, Омез, Лансопразол, Циметидин и Ранитидин.
Метформин используется для лечения преддиабета и диабета. Этот препарат может затруднять всасывание витамина В12 и снижать его уровень в крови.
Антибиотики, противосудорожные препараты и оральные контрацептивы также снижают концентрацию витамина В12 в организме.

Если у вас диагностирован дефицит витамина В12 и врач назначил соответствующие биодобавки, обязательно сообщите ему о фармацевтических препаратах, которые вы принимаете в данный момент, чтобы не снижать эффективность лечения и избежать конфликта между медикаментами.

Нехватка тайленола у детей вызывает беспокойство на фоне тридемии

Спустя всего несколько месяцев после того, как этим летом мир родителей потрясла нехватка детских смесей, снижение доступности ацетаминофена (тайленол) и ибупрофена (адвил/мотрин) для детей вызывает обеспокоенность на фоне тройственной болезни гриппа, COVID и РСВ (респираторно-синцитиальный вирус).

«Я только что увидела сообщение в нашей местной соседской группе Facebook с фотографией вытертого детского отдела ацетаминофена из местной аптеки, спрашивая, где они должны искать дальше», — говорит Анна Патил, бруклинская мама двоих детей. «Это довольно страшно, и мне хочется немного ограничить наши безрецептурные лекарства».

Есть ли дефицит детского Тайленола и Мотрина?

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в настоящее время не сообщает о нехватке детского ацетаминофена или ибупрофена. А Johnson & Johnson, производители детского тайленола и детского мотрина, говорят, что общенационального дефицита нет, но наблюдается рост спроса.

Представитель компании Мелисса Уитт сообщила NPR по электронной почте: «Потребительский спрос на педиатрические обезболивающие в США высок, но проблем с цепочкой поставок нет, и у нас нет общей нехватки в США».

Пустые полки в аптеках говорят о другом.

Что могут сделать родители

Доктор Тина Тан, врач-инфекционист Детской больницы Лурье в Чикаго, говорит, что отпускаемые без рецепта лекарства от простуды и гриппа следует давать только тогда, когда у детей жар или они чувствуют себя некомфортно.

В противном случае она рекомендует поддерживающий уход или уход на дому, который включает в себя отдых, увлажнение, а для младенцев и детей ясельного возраста удаление слизи через носовое отсасывание. Увлажнитель холодного воздуха также может помочь уменьшить заторы. Для лечения кашля мед можно давать детям от 12 месяцев и старше, а леденцы от кашля подходят для детей в возрасте от 6 до 12 лет.

Для снижения температуры без использования лекарств эксперты рекомендуют:

Купать ребенка в теплой воде
Поддерживать прохладу в комнате ребенка и одевать его в легкую пижаму
Предлагать ребенку фруктовое мороженое или воду комнатной температуры

Тан также советует опекунам обращать внимание на следующие признаки того, что им нужно доставить ребенка в отделение неотложной помощи:

высокая температура не снижается с помощью тайленола или ибупрофена
им приходится прилагать больше усилий, чтобы дышать
они не могут избежать обезвоживания (что наиболее заметно при уменьшении количества мокрых подгузников у младенцев и детей ясельного возраста)
симптомы постепенно ухудшаются

Профилактические меры, такие как По словам Тан, вакцинация и мытье рук могут иметь большое значение для сохранения здоровья всех в этот сезон гриппа.

«Самое главное — сделать ребенку прививку от гриппа и COVID. Вакцины эффективны в предотвращении развития тяжелых заболеваний и удержании их от госпитализации», — говорит она. «Соблюдайте гигиену рук и держите младенцев или детей дома, если они больны. Не отпускайте их в детский сад, дошкольное учреждение или школу. Больные люди, вероятно, должны носить маски дома, если они не могут физически дистанцироваться от других людей в доме, которые подвержены риску тяжелого заболевания».

А пока родителям рекомендуется подождать.

«Нет ничего конкретного, кроме времени, которое поможет младенцу или ребенку справиться с большинством вирусных инфекций», — говорит Тан.

В нашем новом еженедельном информационном бюллетене Impact Report рассматривается, как новости и тенденции ESG влияют на роли и обязанности современных руководителей. Подпишитесь здесь.

Образование K-12: образование должно оценить свои усилия по решению проблемы нехватки учителейпандемия.

Нехватка учителей более распространена в:

западных штатах
сельские и городские поселения
общины с высоким уровнем бедности
определенные предметные области, включая иностранные языки, физические науки и специальное образование

Летом 2022 года Департамент образования представил свое видение «Поддержки и повышения квалификации учителей». Но в стратегии отдела нет важных элементов, таких как временные рамки или показатели эффективности, которые помогли бы убедиться, что его усилия работают.

Наши рекомендации касаются этого.

Skip to Highlights

Highlights

What GAO Found

Государственная нехватка учителей K-12 наблюдалась по всей стране, но была более распространена в определенных географических и демографических областях и конкретных предметах, согласно анализу GAO самых последних доступных национальных данных . GAO обнаружило, что нехватка была наиболее распространена на Западе, в городских и сельских районах (не в пригородах), в школах, в которых преимущественно обучались небелые учащиеся, и по таким предметам, как естественные науки и иностранные языки. GAO также обнаружило, что по состоянию на 2017-18 учебный год преподавательский состав был в основном белым (80 процентов) и женщинами (75 процентов).

Негативное восприятие профессии учителя и предполагаемое отсутствие поддержки для нынешних учителей являются одними из основных проблем найма и удержания, согласно обзору литературы GAO по исследованиям, опубликованным в 2011–2021 годах (см. рисунок). Эти же темы также неоднократно всплывали во всех 19 фокус-группах, проведенных GAO с нынешними и бывшими учителями, нанимающими чиновников, государственных служащих и сотрудников программ подготовки учителей. GAO обнаружило, что это кажущееся отсутствие поддержки существует на уровне штата, школьного округа и сообщества и усилилось во время COVID-19.пандемия.

Ключевые проблемы найма и удержания, способствующие нехватке учителей

В планах Департамента образования по решению проблемы нехватки учителей нет всех элементов, которые GAO ранее определило как необходимые для успешной стратегии. Летом 2022 года Управление образования объявило об общей концепции «Поддержки и развития профессии учителя». Концепция включает пять конкретных стратегий и различные мероприятия, направленные на поддержку профессионального развития учителей и решение проблем, связанных с наймом и удержанием. Несмотря на то, что отдел образования предпринял важные шаги для разработки комплексной стратегии решения проблемы нехватки учителей, он еще не сообщил четко о сроках, этапах или показателях эффективности для оценки результатов своих усилий. Чиновники в сфере образования заявили, что на сегодняшний день приоритетом агентства являются инициативы, связанные с их видением. Включив временные рамки и меры в свою общую стратегию, отдел образования будет лучше знать, работают ли его усилия по оказанию помощи школам, штатам и округам в решении проблемы нехватки учителей.

Почему GAO провело это исследование

В течение многих лет родители и политики выражали обеспокоенность по поводу нехватки учителей. Эти опасения обострились во время пандемии COVID-19 на фоне сообщений об уходе учителей из профессии, приходе меньшего количества новых учителей и о том, что школы изо всех сил пытаются нанять учителей.

Пояснительная записка к Закону о дополнительных консолидированных ассигнованиях на 2020 год включает положение о том, что GAO должен изучить нехватку учителей K-12. В этом отчете рассматриваются (1) распространенность нехватки государственных учителей K-12 и характеристики преподавательского состава; (2) основные проблемы с набором и удержанием персонала, способствующие дефициту кадров; и (3) степень, в которой усилия Образования решают эти ключевые проблемы.

GAO проанализировал репрезентативные данные по стране за 2011–2021 годы (в зависимости от набора данных), чтобы определить распространенность и характеристики дефицита. GAO также провела 19 необобщенных фокус-групп, в том числе с нынешними и бывшими учителями; наем чиновников; и государственных чиновников. Кроме того, GAO рассмотрело методологически обоснованные исследования и политические документы, опубликованные за последние 12 лет; соответствующие федеральные законы, нормативные акты и ведомственные документы; и взяли интервью у чиновников образования, исследователей и экспертов в предметной области.

Нехватка в 12