Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Поиск

Обычная версия сайта

Home » Misc » Панкреатопатия мкб

Панкреатопатия мкб


K86 Другие болезни поджелудочной железы...

  • K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
  • K86.1 Другие хронические панкреатиты
  • K86.2 Киста поджелудочной железы
  • K86. 3 Ложная киста поджелудочной железы
  • K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы
  • K86.9 Болезнь поджелудочной железы неуточненная
  • Выбор препаратов

Подобрать препарат можно с помощью фильтров. Чтобы увидеть в перечне лекарства, входящие в подгруппы, отметьте галочкой «включить препараты подгрупп». Нажав на иконку , можно добавить препарат в избранное и проверить на дубли и межлекарственные взаимодействия.

Полужирным начертанием выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

Сбросить фильтры

включить препараты подгрупп

Фармгруппа* Все фармгруппы h3-антигистаминные средства Адсорбенты Антигипоксанты и антиоксиданты БАДы — белки, аминокислоты и их производные БАДы — витаминно-минеральные комплексы БАДы — естественные метаболиты БАДы — жиры, жироподобные вещества и их производные БАДы — пробиотики и пребиотики БАДы — продукты растительного, животного или минерального происхождения БАДы — ферменты растительного или микробного происхождения Гомеопатические средства Гормоны гипоталамуса, гипофиза, гонадотропины и их антагонисты Детоксицирующие средства, включая антидоты Детское питание (включая смеси) Другие БАДы Другие желудочно-кишечные средства Другие иммуномодуляторы Желчегонные средства и препараты желчи Желчегонные средства и препараты желчи в комбинациях Заменители плазмы и других компонентов крови Ингибиторы протонного насоса Ингибиторы фибринолиза Пенициллины в комбинациях Противодиарейные средства Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства Средства для энтерального и парентерального питания Средства, нормализующие микрофлору кишечника Ферменты и антиферменты Ферменты и антиферменты в комбинациях Хинолоны/фторхинолоны

Действующее вещество* Все ДВ Активированный уголь Амоксициллин + Клавулановая кислота Апротинин Бифидобактерии бифидум Гемицеллюлаза + Желчи компоненты + Панкреатин Декстран Декстран [ср. мол.масса 30000-40000] Декстран [ср.мол.масса 35000-45000] Декстран [ср.мол.масса 50000-70000] Диметикон + Панкреатин Желчь+Порошок из pancreas и слизистой тонкой кишки Лансопразол Левокарнитин Октреотид Омепразол Панкреатин Пантопразол Пефлоксацин Рабепразол Ранитидин Фамотидин Эзомепразол

Лек. форма Все лек. формы гранулы кишечнорастворимые драже драже кишечнорастворимое капли гомеопатические капсулы капсулы кишечнорастворимые концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения концентрат жидкий лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения лиофилизат для приготовления раствора для инфузий лиофилизат для приготовления раствора для приема внутрь и местного применения лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения с пролонгированным высвобождением лиофилизат для приготовления суспензии для приема внутрь и местного применения микросферы для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия пеллеты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь порошок для приготовления раствора для внутривенного введения порошок для приготовления суспензии для приема внутрь порошок для приема внутрь порошок для приема внутрь и местного применения раствор для внутривенного и внутримышечного введения раствор для внутривенного и подкожного введения раствор для внутримышечного введения гомеопатический раствор для инфузий раствор для инфузий и подкожного введения раствор для приема внутрь смесь жидкая смесь сухая таблетки таблетки кишечнорастворимые таблетки кишечнорастворимые, покрытые оболочкой таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой таблетки подъязычные гомеопатические таблетки шипучие таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой таблетки, покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой таблетки, покрытые оболочкой таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Дозировка Все дозировки 0. 02 г 0.05 мг/мл 0.1 мг/мл 0.2 г 0.24 г 0.275 г 0.3 г 0.3 мг/мл 0.352 г 0.36 г 0.5 г 0.5 мг/мл 0.6 мг/мл 1.5+6+0.3 тыс ФИП 10 мг 10 млн КОЕ 10 млн КОЕ/доза 10% 100 мг/мл 100 мкг/мл 1000 мг+200 мг 10000 ЕД 100000 АТрЕ 125 мг 15 ЕД 15 мг 150 мг 155 мг 20 мг 200 мг/мл 200 мкг/мл 20000 ЕД 25 ЕД 25 мг/мл 250 мг 25000 ЕД 30 ЕД 30 мг 300 мг 300 мг/мл 300 мкг/мл 3500 ЕД 355 мг 36000 ЕД 4.2+3.5+0.25 тыс.Ед.Евр.Ф. 4.2+3.5+0.25тыс.ФИП 4.5+6+0.3 тыс ФИП 4.5+6+0.3тыс.Ед.Евр.Ф. 40 мг 400 мг 40000 ЕД 50 мкг/мл 50 млн КОЕ 500 мг+100 мг 500 мкг/мл 500 млн КОЕ 500 млн.КОЕ/пакет 5000 ЕД 55 мг 6% 600 мкг/мл 80 мг+170 мг 80 мг/мл Без дозировки

Производитель Все производители Hemofarm A.D. Vrsac, производственная площадка Шабац АВВА РУС АО АВВА РУС ОАО АКРИХИН АО Авексима Сибирь ООО Авентис Фарма Адэр Фармасьютиклс С.р.л. Алиум АО Апталис Фарма С.Р.Л Артезан Фарма АстраЗенека АБ Балканфарма - Дупница АД Барнаульский завод медицинских препаратов Белмедпрепараты РУП Березовый мир Берлин-Фарма ЗАО Берлин-Хеми Биоком ЗАО Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ Биомед им. И.И. Мечникова ОАО Биос НПФ Биосинтез ПАО Биохимик АО Биохимик ОАО Биохимик ПАО Бифилюкс+ НПП ООО Брынцалов-А ЗАО Брынцалов-А ПАО Бушу Фармасьютикалс Лтд. ВЕРТЕКС АО ВИПС-МЕД ВИФИТЕХ ЗАО Валента Фармацевтика АО (АО «Валента Фарм») Вальдефарм Велфарм ООО Верофарм АО Верофарм ООО Витафарма фирма АО Глаксо Вэллком Продакшен ГлаксоСмитКляйн Мэньюфэкчуринг С.п.А. Гротекс ООО Д-р Редди`с Лабораторис Лтд. Деко компания Джодас Экспоим Пвт. Диамед Зентива а.с Изварино Фарма ООО Интерфарма ООО Ирбитский химико-фармацевтический завод ОАО КРКА КРКА-Рус Кадила Фармасютикалз Лтд. Камелия НПП Канонфарма продакшн ЗАО Кимика Монтпельер С.А. Клиника Института биорегуляции и геронтологии Красфарма ОАО Красфарма ПАО Крафт Курская биофабрика-фирма БИОК (ФКП Курская биофабрика) Лабораториос Багу АО Лабораториос Ликонса Лек д.д. Лекфарм СООО Лэнс-Фарм ООО М.Дж.Биофарм Пвт. Лтд МАКИЗ-ФАРМА ООО Максфарм Медлей Фармасьютикалз Медминипром Медполимер фирма ОАО Микро Лабс Лимитед Микроген НПО АО (Аллерген) Микроген НПО АО (НПО «Биомед») Микроген НПО АО (НПО «Вирион») Микроген НПО ФГУП (Аллерген) Микроген НПО ФГУП (ИмБио — Нижегородское ГП по производству бакпрепаратов) Микроген НПО ФГУП (Иммунопрепарат) Микроген НПО ФГУП (НПО «Биомед») Микроген НПО ФГУП (НПО «Вирион») Микроген НПО ФГУП (Омское предприятие по производству бакпрепаратов) Микроген НПО ФГУП [Московское подразделение по производству бактерийных препаратов] Мосфарм ООО Мосхимфармпрепараты им. Н.А. Семашко Мукос Эмульсионс Натива ООО Нестле Нестле Клиникал Нутришн Франс Никомед ГмбХ Нобел Алматинская Фармацевтическая фабрика АО Нобел Илач Санайи ве Тиджарет А.Ш. Нобелфарма Илач Санайи ве Тиджарет А.Ш. Новое время Нордмарк Арцнаймиттель Нордмарк Фарма ГмбХ Обновление ПФК АО Оболенское — фармацевтическое предприятие АО Озон ООО Озон Фарм ООО Омега Лабораториз ПСК Фарма ООО Партнер АО Партнер ЗАО Патеон Италия Плетхико Фармасьютикалз Плива Хрватска д.о.о. ПроБиоФарм ООО ( (ООО "ПБФ") Производство Медикаментов Протекх Биосистемс Радуга Продакшн ЗАО Рестер Рихард Биттнер АГ Русан Фарма Сан Фармасьютикал Индастриз Лтд. Сан Фармасьютикал Медикеа Лтд. Сандоз Сановель Фармако-индустриальная торговая компания Санофи Индия Лимитед Северная Китайская Фармацевтическая Корпорация Северная звезда НАО Селебрити Биофарма Лтд. Серена Фарма Пвт.Лтд. Синтез ОАО Скопинский фармацевтический завод 000 Солвей Фармасьютикалз Сотекс ФармФирма Софаримекс Индустрия Кимика э Фармасуэтика Такеда ГмбХ Татхимфармпрепараты АО Тева Тева Фарма, С. Л.У. Технолог ЧАО Торрент Фармасьютикалс Тюменский химико-фармацевтический завод Усолье-Сибирский ХФЗ АО Ф-Синтез ЗАО ФАРМА КАПИТАЛ ООО Фарм-Синтез АО Фарм-Синтез ЗАО Фарм-Синтез ООО Фармасинтез ОАО Фармасинтез-Тюмень ООО Фармацойтише Фабрик Монтавит Гезельшафт мбХ Фармпроект АО Фармстандарт-Лексредства Фармстандарт-УфаВИТА Фермент Фирма Хайгланс Лабораториз Хаупт Фарма Амарег Хемофарм Хемофарм ООО Хикма Фармасьютикалс Химико-биологическое объединение при РАН «Фирма-Вита» Шрея Лайф Саенсиз Пвт. Лтд. Эбботт Лэбораториз ГмбХ Эбботт Продактс ГмбХ Эйсай Ко. Лтд. ЭкоФармПлюс АО Экополис Эллара ООО Эмкюр Фармасьютикалз Лтд. Эском НПК ОАО Этифарм Эуранд С.П.А. Юкеа Фармасьютикал Групп Ко. Юник Фармасьютикал Лабораториз Юникем Лабораториз Лтд.

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cookie.

Заболевания поджелудочной железы у детей: панкреатит или панкреатопатия?

Авторы: Ю.  В. Белоусов, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской гастроэнтерологии ХМАПО

27.03.2015

Своевременная диагностика и терапия заболеваний поджелудочной железы у детей являются одной из наиболее сложных проблем клинической гастроэнтерологии. Практика показывает, что, с одной стороны, отмечается определенная тенденция к нарастанию частоты этих заболеваний, с другой, распознавание их представляет значительные трудности и вне специализированных учреждений нередко сопровождается диагностическими ошибками.

Это касается и выявления патологии pancreas как основного заболевания, и дифференциальной диагностики воспалительных (панкреатит) и функциональных ее изменений (панкреатопатия). Необходимо также учитывать возможность аномалий и пороков развития поджелудочной железы, среди которых чаще встречается врожденная гипоплазия поджелудочной железы (синдром Швахмана). Достаточно сложен также вопрос адекватной терапии болезней поджелудочной железы, которая должна быть дифференцирована в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных изменений, периода заболевания и характера нарушения внешнесекреторной функции pancreas.

Ключевое заболевание поджелудочной железы у детей — хронический панкреатит, который протекает в детском возрасте достаточно тяжело и требует дифференцированной поэтапной терапии в стационарных условиях. По современным представлениям, хронический панкреатит — это прогрессирующее воспалительное заболевание, характеризующееся очаговыми или диффузными деструктивными и дегенеративными изменениями ацинарной ткани и протоковой системы с развитием различной функциональной недостаточности органа. Морфологические изменения ткани поджелудочной железы носят стойкий характер, сохраняются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов и приводят к экзокринной и эндокринной недостаточности. Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются отек, воспаление и очаговые некрозы поджелудочной железы, нарушающие отток панкреатического сока, способствующие внутрипротоковой гипертонии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующими атрофией ацинусов, интралобулярным и перилобулярным фиброзом органа. В начальной стадии патологический процесс может носить ограниченный характер и локализоваться в каком-либо одном отделе поджелудочной железы, по мере развития заболевания диффузно поражается вся железа.

Этиологические факторы хронического панкреатита

Хронический панкреатит у детей чаще вторичен и развивается на фоне заболеваний органов пищеварения, прежде всего двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Значительно реже встречается первичный хронический панкреатит, но именно эта форма протекает наиболее тяжело и имеет выраженную клиническую симптоматику.

Этиологические факторы хронического панкреатита многочисленны, обычно на организм ребенка действует не один, а комплекс факторов, обусловливающих развитие заболевания на фоне измененной реактивности организма. Наиболее частые причины развития панкреатита у взрослых — алкогольное и токсическое воздействия, у детей — эксквизитны. Значительно большее влияние в детском возрасте имеет травматическое повреждение поджелудочной железы с сотрясением органа, разрушением определенного количества ацинусов и высвобождением биологически активных веществ. Причиной повышения давления в протоках поджелудочной железы может стать их аномалия или обтурация камнем, что приводит к нарушению пассажа панкреатического сока с развитием воспалительных изменений и гиперферментемии. Прямое повреждающее действие на ткань поджелудочной железы оказывают инфекционные агенты, в частности велика роль вируса эпидемического паротита; нельзя исключить и участие иерсиний, влияние других бактериальных инфекций. Важное значение в развитии хронического панкреатита имеет активация ферментов панкреатического сока вследствие регургитации в протоки содержимого двенадцатиперстной кишки, в том числе желчи. К развитию заболевания может привести длительный прием лекарственных средств, прежде всего антибиотиков тетрациклинового ряда, сульфаниламидов, диуретиков, сульфасалазина, 6-меркаптопурина. Возможно возникновение наследственного панкреатита с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью патологического гена. Эта патология проявляется обычно у детей в возрасте 10-12 лет. Наконец, заболевание может носить аутоиммунный характер с образованием аутоантител к ткани поврежденного органа. Несмотря на многообразие этиологических факторов, у 10-40% больных установить причину хронического панкреатита не удается (идиопатическая форма заболевания).

Патогенетические механизмы хронического панкреатита

Патогенетические механизмы хронического панкреатита чрезвычайно сложны и во многом остаются неясными. Одним из ведущих факторов развития заболевания является активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы, что приводит к возникновению отека, некроза и последующему фиброзу с экзокринной и эндокринной недостаточностью. Развитию гиперферментемии способствуют факторы, приводящие к нарушению оттока панкреатического сока, существенную роль при этом играют нарушения микроциркуляции, в результате которых развиваются ишемия, отек, нарушение проницаемости клеточных мембран, деструкция ацинарных клеток. В системный кровоток выходят панкреатические ферменты и другие биологически активные вещества, в частности вазоактивные амины, что нарушает микроциркуляцию вне поджелудочной железы и вызывает повреждение других органов и систем. В последние годы обсуждается проблема окислительного стресса — накопления в ацинарных клетках продуктов перекисного окисления липидов, свободных радикалов, вызывающих повреждение клеток, воспаление, синтез белков острой фазы. Предполагается также роль врожденного или приобретенного дефекта синтеза литостатина, приводящего к преципитации белка и кальция и обструкции мелких протоков с последующими перидуктальным воспалением и фиброзом.

Особенности клинического течения панкреатитов у детей

Хронический панкреатит обычно развивается постепенно и характеризуется наличием латентной (субклинической) стадии, во время которой отмечаются ухудшение самочувствия, аппетита, неинтенсивная боль в животе, признаки микроциркуляционных расстройств: акроцианоз, экхимозы, иногда геморрагическая сыпь, нарастает ферментемия. На этом фоне появляется наиболее характерный и постоянный признак хронического панкреатита — боль в верхнем отделе живота (преимущественно в околопупочной области), прогрессивно нарастающая, усиливающаяся после приема пищи и физической нагрузки и ослабевающая в положении сидя при наклоне туловища вперед. У значительной части детей отмечается иррадиация боли в поясницу, нижнюю часть спины; опоясывающая боль в детском возрасте наблюдается редко. Продолжительность болевых приступов различна: от нескольких часов до нескольких суток, иногда они перемежаются достаточно длительными безболевыми периодами. Возникновение болевого синдрома при хроническом панкреатите обусловлено внутрипротоковой гипертонией за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции ее протоков, воспалением внутрипанкреатических нервных стволов с развитием перипанкреатического воспаления и вовлечением в процесс двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеального пространства.

Болевой синдром при хроническом панкреатите обычно сопровождается диспептическим, наиболее характерные проявления которого тошнота, рвота, резкое снижение аппетита. Позднее присоединяются изменения со стороны кишечника, обусловленные развитием синдрома нарушенного всасывания с диареей и панкреатической стеатореей, о чем свидетельствует появление «жирного» блестящего кала, трудно смываемого со стенок унитаза. Кал, особенно в начальных стадиях и при легком течении заболевания, может оставаться оформленным, иногда отмечается склонность к запору. На фоне болевого и диспептического синдромов всегда наблюдаются признаки хронической интоксикации: общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, эмоциональная лабильность, реже — повышение температуры тела.

У больных иногда снижается масса тела (у некоторых детей во время обострения заболевания потеря массы тела весьма значительна). Следует подчеркнуть, что клиническая картина хронического панкреатита у детей весьма вариабельна и во многом определяется периодом заболевания, тяжестью процесса, степенью гиперферментемии, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

Обострение хронического панкреатита следует дифференцировать с острым панкреатитом, в основе которого лежит активация панкреатических ферментов, обусловливающая аутолиз железы с развитием реактивного воспаления и токсемии. Острый панкреатит у детей протекает по типу интерстициального, реже — геморрагического, при наличии инфекции он может трансформироваться в гнойный панкреатит. Острый отек поджелудочной железы при интерстициальном панкреатите обусловливает развитие болевого синдрома, заставляющего ребенка принять вынужденное положение — на левом боку или коленно-локтевое. При этом характерно несоответствие между интенсивным характером боли и результатами пальпации: живот остается мягким, доступным пальпации; характерные для заболевания болевые зоны и мышечная защита отсутствуют. В большинстве случаев процесс ограничивается воспалением без развития некроза.

В отличие от интерстициального, геморрагический панкреатит характеризуется не только выраженным болевым синдромом, но и типичными пальпаторными признаками: болезненность и мышечная защита в верхнем отделе живота, положительные симптомы Керте, Кача, Мейо-Робсона, прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, нарастание болевого синдрома, резкое повышение температуры тела, развитие токсикоза с эксикозом; при гнойном процессе развивается септическое состояние с симптоматикой острого раздражения брюшины. При панкреонекрозе и гнойном процессе прибегают к хирургическому вмешательству, лечение при интерстициальном панкреатите — консервативное. Цель инструментального исследования (ультразвукового, рентгенологического, томографического, а при необходимости — лапароскопии) — прежде всего определение показаний к операции: геморрагическая жидкость в брюшной полости, абсцедирование, очаги некроза и кисты поджелудочной железы.

Функциональные нарушения поджелудочной железы — панкреатопатии

Значительно чаще хронический панкреатит у детей дифференцируют с функциональными нарушениями поджелудочной железы — панкреатопатиями, при которых нарушается преимущественно внешнесекреторная функция органа (диспанкреатизм) со слабовыраженной клинической симптоматикой. Воспалительные изменения поджелудочной железы при этом отсутствуют, процесс развивается по типу висцеро-висцерального рефлекса и, по-видимому, ограничивается преходящим отеком. Панкреатопатия обычно сопутствует заболеваниям гастродуоденальной зоны и гепатобилиарной системы и проявляется кратковременной болью преимущественно в левом подреберье, снижением аппетита, иногда — неустойчивым стулом, стеатореей, реже — креатореей. Область левого реберно-позвоночного угла, куда проецируется и непосредственно прилежит забрюшинно расположенная поджелудочная железа, иногда слегка напряжена и чувствительна при пальпации. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа практически не отличается от нормальной и лишь динамическое наблюдение в некоторых случаях позволяет выявить незначительное ее увеличение.

Осложнения хронического панкреатита

Осложнения хронического панкреатита у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. На фоне обострения заболевания (и при остром панкреатите) возможно формирование ложной кисты, образующейся в результате аутолиза поджелудочной железы и реактивного воспаления брюшины. Внутренняя поверхность кисты не имеет эпителиального покрова, содержимое ее состоит из панкреатического секрета бурого цвета. Формирование ложной кисты обычно сопровождается усилением боли в области проекции тела и хвоста железы с иррадиацией в спину, температурной реакцией, периодической рвотой. При пальпации живота отмечается защитное напряжение мышц в верхнем отделе, чаще слева; при значительных размерах кисты может прощупываться плотное образование. Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового исследования или ретроградной панкреатохолангиографии. Лечение консервативное, лишь при значительных по объему ложных кистах, а также при их осложнениях — острой кишечной непроходимости, образовании свищей, нагноении, разрыве кисты — проводится оперативное вмешательство. Ложная киста, в свою очередь, может служить одним из механизмов формирования стеноза дистального отдела общего желчного протока и стеноза двенадцатиперстной кишки, а при присоединении вторичной инфекции — абсцесса поджелудочной железы. Однако такие случаи в детской практике исключительно редки.

Диагностика заболеваний поджелудочной железы у детей

Диагностика заболеваний поджелудочной железы основывается на данных анамнеза и характерных клинических симптомах, оценке экзокринной и эндокринной деятельности органа и результатах инструментальных исследований, способных определить наличие структурных изменений pancreas. К прямым методам исследования экзокринной (внешнесекреторной) функции поджелудочной железы относится изучение показателей секреторной деятельности органа натощак и после введения стимуляторов.

Для диагностики обострения хронического панкреатита важное значение имеет определение активности панкреатических ферментов — амилазы, липазы и трипсина в крови, а также амилазы и липазы в моче. Однократного определения активности фермента может быть недостаточно, поскольку показатели амилазы и липазы в крови натощак обычно повышаются в 1,5-2 раза на короткий период времени (через 2-12 часов после обострения и достигает максимума к концу первых суток с последующим быстрым падением и нормализацией в течение 2-4 дней). Активность амилазы в моче возрастает примерно на 6 часов позже сывороточной. В то же время повышение активности сывороточной амилазы в два и более раз в сочетании с увеличением липазы и трипсина (или одного из них) является достаточно достоверным тестом обострения заболевания. Однако и нормальные показатели концентрации ферментов в крови и моче не дают основания исключить диагноз хронического панкреатита. В таких случаях применяется «провокационный» тест, при котором определяется активность ферментов до и после стимуляции. Наиболее широко используют определение амилазы в крови после стимуляции панкреозимином или глюкозой, а также уровень амилазы в моче на фоне стимуляции прозерином. После введения раздражителей наблюдается феномен «уклонения ферментов» (гиперферментемия), что свидетельствует о поражении ткани поджелудочной железы или препятствии для оттока панкреатического сока. Иногда провокационные тесты могут быть отрицательными (уровень ферментов не изменяется или даже снижается), что связано с уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих эти ферменты при тяжелом панкреатите.

В последние годы альтернативой достаточно инвазивному секретин-панкреозиминовому тесту стало определение в кале эластазы-1. Этот фермент секретируется поджелудочной железой и не метаболизируется в кишечнике, его активность в кале объективно отражает состояние экзокринной функции органа, а органоспецифичность исключает возможность ошибки, связанной с активностью кишечных ферментов. В отличие от других тестов, определение эластазы-1 можно проводить, не отменяя препараты заместительной терапии. В норме активность эластазы-1 в кале более 200 мкг/г кала, снижение концентрации эластазы свидетельствует о панкреатической недостаточности.

Признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является полифекалия, когда кал имеет сальный вид, сероватого цвета, кашицеобразный, вязкий, с резким гнилостным запахом, плохо смывается со стенок унитаза. При микроскопическом исследовании могут обнаруживаться непереваренные мышечные волокна (креаторея) — признак тяжелого течения панкреатита; наличие капель нейтрального жира (стеаторея) — один из ранних симптомов панкреатической недостаточности.

Для оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы применяется метод определения гликемической кривой.

Из инструментальных методов диагностики хронического панкреатита наиболее доступным, но не всегда достаточно информативным, особенно в начальном периоде заболевания, является ультразвуковое исследование, позволяющее наблюдать больного в динамике. При ультразвуковом исследовании определяют размеры поджелудочной железы и степень эхогенности паренхимы. В норме толщина головки поджелудочной железы у детей колеблется от 8 до 18 мм, тела — от 5 до 15 мм и хвоста — от 5 до 16 мм, ширина главного протока не превышает 2 мм. В периоде обострения хронического панкреатита отмечается диффузное или локальное увеличение головки, тела или хвоста поджелудочной железы, нечеткость ее контуров, расширение протока, усиление эхогенности органа. В таких случаях необходимо провести повторные исследования, чтобы оценить динамику состояния железы. При длительном течении хронического панкреатита контуры железы становятся неровными, отмечается негомогенное усиление эхогенности, признаки фиброза, очаги обызвествления. Ультразвуковое исследование позволяет выявить калькулез в протоках железы, псевдокисты, гематому или разрыв поджелудочной железы при травме брюшной полости. Чувствительность метода (60-70%) и его специфичность (80-90%) позволяют использовать ультразвуковое исследование в качестве одного из основных диагностических методов верификации хронического панкреатита. Для уточнения диагноза панкреатита используют также компьютерную томографию (чувствительность ее около 90%, специфичность — 85%). Метод дополняет и уточняет результаты ультразвукового исследования, позволяя выявить изменения контуров и размеров поджелудочной железы, очаги обызвествления и некроза, расширение панкреатического протока, псевдокисты и кисты, все это ставит компьютерную томографию в ряд наиболее информативных исследований при диагностике заболеваний pancreas.

Рентгенологическое исследование, включающее прицельный снимок брюшной полости в проекции поджелудочной железы, контроль пассажа бария по верхним отделам желудочно-кишечного тракта, дуоденографию в условиях гипотонии, в связи с большой лучевой нагрузкой и внедрением в практику более информативных методов диагностика хронического панкреатита в настоящее время применяется редко. Значительно более информативным методом исследования является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — золотой стандарт в диагностике хронического панкреатита, позволяющая выявить стеноз протока и локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки. На основании результатов исследования диагностируют вероятный хронический панкреатит (если изменены один-два мелких протока), легкий (более трех мелких протоков), умеренный (поражение главного протока и ответвлений) и выраженный (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения). В связи со сложностью исследования разработаны четкие показания: хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом и повторными обострениями; вторичный панкреатит, развившийся на фоне калькулезного холецистита; рецидивирующая желтуха неясной этиологии; боль в верхних отделах брюшной полости, появившаяся после травмы живота; дуоденостаз с расширением петли двенадцатиперстной кишки на рентгенограмме.

Радионуклидное сканирование поджелудочной железы с метионином, меченным 75-Se обеспечивает возможность визуального контроля, определяет при хроническом панкреатите снижение накопления в поджелудочной железе радионуклида, нечеткость и размытость ее контуров, ускорение поступления меченного панкреатического содержимого в кишечник. Однако из-за значительной лучевой нагрузки в педиатрической практике метод применяется редко.

Термографические методы исследования (дистанционная и контактная жидкокристаллическая термография) используют на догоспитальном этапе в качестве скрининг-метода. Результаты термографического исследования с учетом клинических данных позволяют дифференцировать воспалительные и реактивные изменения железы (панкреатопатия) и наметить план исследования с использованием более сложных диагностических методов.

Лечение хронического панкреатита

Терапия при хроническом панкреатите предполагает устранение провоцирующих факторов, купирование болевого синдрома, коррекцию экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, устранение сопутствующих расстройств со стороны пищеварительной системы.

В периоде обострения хронического панкреатита и при остром панкреатите больные должны находиться на стационарном лечении с ежедневным (до стихания острых явлений) контролем гемодинамических параметров (пульс, артериальное давление, центральное венозное давление), водного баланса, гематокрита, кислотно-основного состояния, содержания гемоглобина, лейкоцитов, амилазы, липазы, калия, кальция, глюкозы, мочевины в сыворотке крови.

Чрезвычайно важную роль на всех этапах лечения больного хроническим панкреатитом играет диетическое питание, которое должно обеспечивать физиологический покой поджелудочной железе, облегчать всасывание пищевых веществ и компенсировать энергетические затраты организма. При остром панкреатите и тяжело протекающем обострении хронического панкреатита в первые 2-3 дня назначается «голодная» пауза с одновременным обильным питьем (отвар шиповника, несладкий чай, щелочные минеральные воды без газа). В периоде голодания следует несколько раз в день проводить отсасывание желудочного секрета с помощью назогастрального зонда.

После стихания острых явлений ребенку назначают диету с физиологической нормой содержания белка — от 80 до 120 г в сутки в виде легкоусвояемых продуктов ( молочные блюда, яйца, нежирные сорта мяса и рыбы), углеводов ( 250-300 г в сутки высокомолекулярных полисахаридов), ограничивая жиры до 55-60 г в сутки за счет уменьшения количества животных жиров и использования хорошо переносимых растительных, не вызывающих усиления панкреатической секреции. Необходимо соблюдать принцип частого питания небольшими порциями (диета №5-П). Диета должна быть максимально индивидуализирована с учетом личностных особенностей больного ребенка и соответствующей гастродуоденальной патологии. Диетическое лечение в период ремиссии предусматривает использование диеты №5-П в течение 5-6 месяцев, которая обеспечивает физиологическую потребность организма ребенка в основных пищевых ингредиентах и энергии.

Важнейший принцип лечения больных с хроническим панкреатитом в периоде обострения — купирование болевого синдрома.

Основная причина боли — внутрипротоковая гипертония, поэтому препаратами выбора являются средства, блокирующие стимулированную панкреатическую секрецию, — Соматостатин (октреотид) и даларгин.

Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, окреотид угнетает стимулированную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и уменьшения высвобождения секретина и холецистокинина. Препарат активен также при лечении больных с псевдокистами, быстро улучшается состояние больных, уменьшается боль в животе, ликвидируется парез кишечника, нормализуется активность панкреатических ферментов. Назначают октреотид детям 25-100 мкг 3 раза в день подкожно или внутривенно в течение 5-7 дней.

Даларгин — синтетический аналог опиоидных пептидов — также антагонист панкреатической секреции, его применяют по 1 мг 2-3 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Эффективность использования антипротеазных препаратов как ингибиторов протеолитических ферментов, прежде всего циркулирующего в крови трипсина, в настоящее время подвергается сомнению, поскольку они не влияют на активность липолитических ферментов, обладающих выраженным деструктивным действием, и не могут купировать некротические процессы в железе даже при высоких суточных дозах введения. В то же время, при условии применения антипротеазных препаратов в первые часы обострения панкреатита, удается получить обезболивающий эффект за счет подавления трипсиновой и кининовой активности.

В остром периоде заболевания могут быть использованы панкреатические ферменты в комбинации с блокаторами Н2-рецепторов гистамина или жидкими антацидами (Маалокс, Фосфалюгель) для предупреждения инактивации экзогенных панкреатических ферментов кислотой желудочного сока. Эффективность панкреатических ферментов в остром периоде заболевания основывается на их свойстве уменьшать болевой синдром за счет включения механизма обратной связи: повышение уровня протеаз в просвете двенадцатиперстной кишки вызывает уменьшение высвобождения и синтеза холецистокинина, что приводит к снижению стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшению внутрипротокового и тканевого давления, поскольку холецистокинин является основным стимулятором экзогенной функции поджелудочной железы. Назначают ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (Панкреатин, Мезим Форте, трифермент, Креон).

При неосложненном панкреатите болевой синдром обычно купируют в течение 2-3 дней. Если болевой синдром сохраняется дольше, используют аналгезирующие препараты: 50% раствор Аналгина 1-2 мл или Баралгина 3-5 мл 2-3 раза в день. При отсутствии эффекта дополнительно назначают нейролептики: 0,25% раствор дроперидола по 1-2 мл (2,5-5мг) с 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% раствора) фентанила внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки. С первых суток обострения для профилактики развития септических осложнений применяют антибиотики.

Инфузионная терапия при обострении хронического панкреатита проводится с первых часов обострения заболевания (желательно под контролем центрального венозного давления). Внутривенно применяют 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, полиионный раствор, на основе которых вводят необходимые для интенсивной терапии при болевом синдроме препараты: октреотид, даларгин, антипротеазные препараты, аналгетики, нейролептики и другие.

При обострении заболевания минимальные исследования должны включать: определение амилазы мочи (ежедневно), биохимический нализ крови (уровни амилазы, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы) один раз в 2 дня. В дальнейшем эти исследования проводятся не реже одного раза в неделю.

При уменьшении или ликвидации болевого синдрома и диспептических расстройств, стабилизации гемодинамических показателей, нормализации содержания в крови и моче панкреатических ферментов начинается следующий этап лечения больных с хроническим панкреатитом. Решают вопрос о необходимости коррекции внешнесекреторной функции поджелудочной железы путем компенсации ее недостаточности. Последняя проявляется в первую очередь стеатореей. Заместительная ферментативная терапия с общепринятой точки зрения необходима в тех случаях, когда ежедневное выделение жира превышает 15 г, и (или) больной теряет массу тела, и (или) имеют место диарея и диспептические симптомы. Во всех случаях, когда предполагается экзокринная недостаточность и решается вопрос о назначении панкреатических ферментов, целесообразно определение эластазы-1, это позволяет избежать необоснованного их назначения или, напротив, подтвердить необходимость. Из большого числа предлагаемых ферментных препаратов (табл.) при экзокринной недостаточности поджелудочной железы следует прежде всего предпочесть формы, не содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Важным условием успешной терапии является оптимальное содержание в препарате липазы, особенно учитывая ее нестабильность при транзите после приема пищи (сохраняется только около 8% липазной активности панкреатина в кишечнике). Максимальное количество липазы содержат (в порядке убывания) Панцитрат, Креон, Панзинорм и Фестал, однако последние два препарата малоприемлемы из-за наличия в них желчи. Наконец, ферментный препарат не должен инактивироваться в кислом содержимом желудка, хотя этого можно избежать дополнительным одновременным назначением жидких антацидов или блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Большинство гастроэнтерологов отдают предпочтение при лечении больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы Креону — защищенному от воздействия соляной кислоты ферментному препарату.

При затяжном течении хронического панкреатита ферментные препараты принимают длительно, дозы подбирают индивидуально и корректируют в процессе лечения с учетом диетического питания (уменьшают при строгой диете, увеличивают при ее расширении). Принимая во внимание, что при хроническом панкреатите ферментные препараты используют в различные периоды заболевания, в остром периоде следует предпочесть препараты, содержащие высокие дозы трипсина и химотрипсина, а при внешнесекреторной недостаточности — высокие дозы липазы.

Симптоматическая терапия при хроническом панкреатите чаще включает препараты, нормализующие нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и сфинктеров большого дуоденального сосочка (холинолитики, прокинетики), гипосенсибилизирующие средства (Кларитин, Фенистил), пробиотики (бифидум- и лактобактерины, Симбитер).

В фазе ремиссии после выписки из стационара ребенка наблюдает гастроэнтеролог. Стабильное состояние больного поддерживается соблюдением диетического режима (диета №5-П в течение 6-12 месяцев, иногда и более) после обострения. Обязательным компонентом диспансеризации является противорецидивная терапия, которая на первом году наблюдения проводится 3-4 раза в год, через 2-3 года 1-2 курса в год. Продожительность курса противорецидивной терапии — от 4 до 6 недель. В диспансерном периоде для профилактики широко используют лекарственные растения и сборы из них, основным показанием к назначению которых является недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Благоприятные результаты в предупреждении рецидивов хронического панкреатита дает курортное лечение, которое следует проводить только в период ремиссии при нормальных показателях экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.

Успех комплексной терапии хронического панкреатита состоит в тщательном соблюдении последовательности корригирующих мероприятий с учетом основных показателей функционирования поджелудочной железы в различные периоды заболевания.

  • Номер:
  • № 96 июнь - Общетерапевтический номер

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

05. 12.2022 Терапія та сімейна медицинаНефропротекція при діабетичній нефропатії в запитаннях і відповідях

Нещодавно відбувся черговий семінар із безперервного професійного розвитку «Академія сімейного лікаря», покликаний надати нову доказову інформацію щодо сучасного лікування різноманітних захворювань нирок. Завідувачка кафедри внутрішньої медицини Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Лілія Петрівна Мартинюк розповіла про можливості додаткової нефропротекції у хворих на діабетичну нефропатію (ДН)....

01.12.2022 Ендокринологія Похідні сульфонілсечовини в лікуванні діабету 2 типу: практичний американський підхід

Лікування пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу передбачає навчання, оцінку мікро- та макросудинних ускладнень, намагання досягти близьких до норми показників глікемії, мінімізацію серцево-судинних й інших довгострокових факторів ризику, а також уникнення препаратів, які можуть посилити порушення метаболізму інсуліну чи ліпідів. Водночас слід ураховувати індивідуальні особливості пацієнтів, як-от вік, очікувана тривалість життя та супутні захворювання. Зазвичай як стартову терапію ЦД 2 типу призначають метформін, утім, у низці випадків перевагу варто надавати препаратам сульфонілсечовини. Цей огляд американських авторів розкриває основні підходи до лікування ЦД 2 типу та роль сучасних препаратів сульфонілсечовини в досягненні глікемічних цілей....

30.11.2022 ДерматологіяАтопічний дерматит крізь призму порушення лімфодренажу: можливості підвищення ефективності та безпеки лікування

Атопічний дерматит (АД) – відоме генетичне детерміноване хронічне рецидивуюче запальне ураження шкіри, яке характеризується сухістю шкіри, сильним свербінням та екзематозними ураженнями [1]; залишається надзвичайно актуальною проблемою в усьому світі. Лише протягом цього року в медичній електронній бібліотеці PubMed опубліковано 139 метааналізів і системних оглядів, заснованих на детальному аналізі доказових даних, здатних покращити стан хворих. Але не тільки спеціалісти активно обговорюють проблему АД: протягом 2018-2020 рр. соціальні мережі рясніли міркуваннями на тему АД із переважним негативним описуванням уражень шкіри обличчя, рук і пошуком ефективних способів зменшення болю та свербіння [2]....

30.11.2022 Ендокринологія Лікування гіперглікемії при цукровому діабеті 2 типу: консенсусний звіт ADA/EASD (2022)

Американська діабетична асоціація (ADA) та Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD) випустили оновлений консенсус щодо ведення пацієнтів із гіперглікемією на тлі цукрового діабету (ЦД) 2 типу. ...

Панкреатогенный диабет (тип 3c) | Панкреапедия

  • Вид(активная вкладка)
  • Ревизии

от Michael Rickels

Добавить в закладки/Искать этот пост

Лалита Гудипати и Майкл Р. Рикелс

Институт диабета, ожирения и метаболизма Пенсильванского университета Медицинская школа им. Перельмана, Филадельфия, Пенсильвания

[email protected]

Версия записи:

Версия 1.0, 1 сентября 2015 г.

Ссылка:

1. Определение

Панкреатогенный диабет — это форма вторичного диабета, в частности, связанного с заболеванием экзокринной части поджелудочной железы. Наиболее частым заболеванием экзокринной части поджелудочной железы, связанным с развитием сахарного диабета, является хронический панкреатит. Аналогом диабета, связанного с хроническим панкреатитом, является диабет, связанный с муковисцидозом (CFRD), при котором экзокринная недостаточность поджелудочной железы предшествует эндокринной недостаточности поджелудочной железы, ответственной за развитие диабета. Поскольку диабет при муковисцидозе связан с ухудшением нутритивного статуса, более тяжелым воспалительным заболеванием легких и большей смертностью от дыхательной недостаточности, МВЗД уже давно признано отдельной формой диабета, требующей особого подхода к оценке и лечению (30), которая в настоящее время признана Американская диабетическая ассоциация (28). В то время как особый патогенез диабета при хроническом панкреатите также давно признан, только недавно были разработаны рекомендации, поддерживающие конкретный диагностический и терапевтический алгоритм (37). Наконец, существуют и другие, менее распространенные формы панкреатогенного диабета, например, вызванные раком поджелудочной железы (18), а также диабет после панкреатэктомии, каждая из которых требует индивидуального подхода к лечению.

2. Классификация  

Панкреатогенный диабет классифицируется Американской диабетической ассоциацией и Всемирной организацией здравоохранения как сахарный диабет типа 3c (T3cDM) и относится к диабету, обусловленному нарушением эндокринной функции поджелудочной железы, связанной с экзокринным повреждением поджелудочной железы вследствие острый, рецидивирующий и хронический панкреатит (любой этиологии), муковисцидоз, гемохроматоз, рак поджелудочной железы и панкреатэктомия, а также редкие причины, такие как неонатальный диабет вследствие агенезии поджелудочной железы (1). Данные о распространенности СД3с скудны из-за недостаточности исследований в этой области и проблем с точной классификацией диабета в клинической практике.

Ewald и коллеги (13) в академическом справочном центре в Германии обнаружили, что почти 10% всех случаев диабета можно классифицировать как СД3с, при этом хронический панкреатит является наиболее распространенной этиологией СД3с, поражающей почти 80% случаев. Большинство случаев СД3с первоначально ошибочно классифицировали как сахарный диабет 2-го типа (СД2), что свидетельствует о недооценке вклада заболеваний поджелудочной железы в развитие диабета.

Чтобы улучшить распознавание панкреатогенного диабета, Ewald и Bretzel (12) впоследствии предложили диагностические критерии для T3cDM. Как указано в Таблица 1 , для постановки диагноза СД3с необходимо 1) наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы (по данным теста моноклональной фекальной эластазы 1 или прямых функциональных тестов), 2) доказательства патологической визуализации поджелудочной железы (по данным эндоскопического УЗИ, МРТ или КТ) и 3 ) отсутствие аутоантител, связанных с сахарным диабетом 1 типа (СД1), и может дополнительно подтверждаться доказательствами дефектов секреции полипептидов, инкретинов или инсулина поджелудочной железы при отсутствии клинических или биохимических признаков явной резистентности к инсулину. Вероятно, существует некоторая степень совпадения этих критериев у пациентов с длительно текущим СД1 или СД2, поскольку установленный дефицит инсулина также связан с атрофией поджелудочной железы и экзокринной недостаточностью, и поэтому его можно более надежно применять при появлении диабета для наилучшей диагностики. и классифицировать сосуществующие экзокринные и эндокринные заболевания для эффективного целевого лечения.

При проявлении диабета отличить СД3с от СД2 наиболее сложно, поскольку СД2 встречается у 8% населения в целом и поэтому достаточно распространен, чтобы присутствовать у пациентов с заболеванием поджелудочной железы. В большинстве случаев клинический диагноз СД1 или СД2 ставится при рутинном эндокринологическом обследовании с подтверждением либо оценкой аутоантител, ассоциированных с СД1, либо документированием резистентности к инсулину, ассоциированной с СД2, о чем свидетельствует черный акантоз или гиперинсулинемия. Если остается неясность, следует принять во внимание СД3с и может быть предложен предшествующим (9). ) или семейный анамнез панкреатита. Завершение оценки на этом этапе стало намного проще благодаря доступности фекальной эластазы-1 в качестве неинвазивного скринингового теста на экзокринную дисфункцию поджелудочной железы (25) и повышенной чувствительности методов визуализации для выявления патологии поджелудочной железы (2). Подтверждение СД3с может быть затем подтверждено отсутствием ответа панкреатических полипептидов на прием смешанных питательных веществ, что лучше всего отличает патологический ответ островков от ответа СД2 (37).

3. Эпидемиология

Хотя заболевания поджелудочной железы встречаются редко, сахарный диабет часто встречается у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы и после резекции поджелудочной железы. Последовательное патологоанатомическое исследование зафиксировало хроническое воспаление поджелудочной железы в 13% случаев, и, хотя клинический диагноз хронического панкреатита был поставлен лишь в нескольких случаях, частота хронического воспаления поджелудочной железы у пациентов с диабетом была значительно выше (35). При муковисцидозе диабет присутствует примерно у 20% подростков и у 40-50% взрослых с этим заболеванием, и его широко изучали в других источниках (28). При хроническом панкреатите сахарный диабет наблюдался у 26–80% пациентов в зависимости от исследуемой когорты и продолжительности наблюдения (4, 19)., 27, 36, 43).

Хронический панкреатит характеризуется воспалением и фиброзом поджелудочной железы, что приводит к прогрессирующему и необратимому разрушению экзокринной и эндокринной ткани. В то время как токсический инсульт от алкоголя остается наиболее распространенной этиологией хронического панкреатита, другие этиологии хронического панкреатита включают обструктивную патологию (разделение поджелудочной железы, рубцы протока и борозды панкреатита (4)), аутоиммунный панкреатит (тип 1 и тип II), тропический кальцифицирующий панкреатит, наследственный панкреатит (т.е. мутации PRSS1 (46)), другие генетические панкреатиты (например, мутации SPINK1 и/или CFTR (38)), а также идиопатические причины, когда не установлена ​​четкая этиология. Тем не менее в настоящее время известно, что взаимодействие между генетическими, экологическими и метаболическими факторами способствует развитию рецидивирующего острого и хронического панкреатита (45).

Хронический панкреатит приводит к прогрессирующей экзокринной и эндокринной дисфункции с развитием нарушений пищеварения и мальабсорбции питательных веществ, что приводит к недостаточности питания, непереносимости глюкозы и, в конечном итоге, к явному диабету, поскольку нормальная микроархитектура поджелудочной железы, поддерживающая сложное взаимодействие переваривания, всасывания и использования питательных веществ, разрушается продолжающийся фиброз. Фактически, в то время как экзокринная недостаточность поджелудочной железы обычно предшествует эндокринной недостаточности при хроническом панкреатите, существует значительная корреляция между показателями экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы (10, 34), свидетельствующая о взаимосвязанной патологии в этих отделах ткани поджелудочной железы.

Риск развития диабета у пациентов с хроническим панкреатитом увеличивается с увеличением продолжительности заболевания, с ухудшением повреждения поджелудочной железы, особенно с ранним началом кальцификации поджелудочной железы, и с предшествующей дистальной панкреатэктомией (27). При преимущественно алкоголь-ассоциированном хроническом панкреатите кумулятивная распространенность диабета составила 50% и 83% через 10 и 25 лет соответственно (27), в то время как при наследственном панкреатите кумулятивная распространенность диабета составила 5% и 25% через 10 и 25 лет от начала лечения. появление симптомов соответственно (19). В то время как прогрессирование эндокринной недостаточности, по-видимому, ускоряется при алкоголь-ассоциированном заболевании, учитывая средний возраст начала наследственного панкреатита ~ 10 лет, у большинства больных сахарный диабет развивается к 59055-му -му десятилетию жизни (19, 36). Особого внимания заслуживает апанкреатический диабет вследствие частичной или тотальной панкреатэктомии, которая может быть показана при хроническом панкреатите для лечения непреодолимой боли, обструкции желчевыводящих путей, стенозе двенадцатиперстной кишки, стенозе протока поджелудочной железы, псевдокистах поджелудочной железы, асците поджелудочной железы или кровотечениях поджелудочной железы. Развитие хирургического диабета гораздо более вероятно при дистальной, чем при проксимальной резекции поджелудочной железы, и, конечно, зависит от процента удаленной железы (27). В то время как хирургическое дренирование само по себе не ускоряет прогрессирование диабета при хроническом панкреатите, панкреатикоеюноанастомоз ставит под угрозу результаты изоляции островков для аутотрансплантации, если хирургическое дренирование не может облегчить боль, и рассматривается тотальная панкреатэктомия (41).

4. Клиническая картина

Поскольку экзокринная недостаточность обычно предшествует эндокринной недостаточности при хроническом панкреатите, у большинства пациентов с СД3с в анамнезе имеется панкреатит с болями в животе, стеатореей или нарушением пищеварения с дефицитом питательных веществ и непереносимостью глюкозы. Пациенты могут также иметь симптомы нарушения пищеварения и/или боли в животе без предварительного диагноза хронического панкреатита или даже могут быть бессимптомными, за исключением непереносимости глюкозы или диабета, и только при тщательном клиническом обследовании можно заподозрить заболевание поджелудочной железы. Изменения в метаболизме глюкозы начинаются как бессимптомная или легкая гипергликемия на ранних стадиях эндокринной недостаточности, а периоды непереносимости глюкозы могут проявляться только во время стресса, болезни или лечения высокими дозами глюкокортикоидов. В более поздних стадиях заболевания часто наблюдается прогрессирование до лабильного диабета, характеризующегося выраженной гликемической лабильностью и частыми гипогликемиями из-за продолжающейся утраты секреции инсулина не только островковыми β-клетками, но и контррегуляторной секреции глюкагона островковыми α-клетками (24), так что замена дозы инсулина непредсказуемо предрасполагают к гипогликемии. В отличие от СД1 дефицит β-клеток редко бывает абсолютным, поэтому у этих пациентов редко развивается диабетический кетоацидоз (Таблица 2) .

Рис. 1: Схематическая диаграмма, изображающая артериальное кровоснабжение, которое позволяет кровотоку от эндокринной поджелудочной железы проходить к экзокринной поджелудочной железе перед попаданием в общий кровоток. [Адаптировано с разрешения Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Учебный проект по желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003 г.; Ссылка 17].

5. Патология и патогенез

Патогенез T3cDM в конечном счете обусловлен снижением секреции инсулина, вызванным как уменьшением количества островков, так и их функциональной способности вследствие обширного фиброза и склероза (10, 34). Механизм, с помощью которого рубцевание ткани поджелудочной железы вызывает дефицит инсулина, можно объяснить анатомическим и функциональным взаимодействием между панкреатическими островками и ацинарной тканью.

Островковая архитектура

Островки Лангерганса имеют отчетливое артериальное кровоснабжение с островково-ацинарным портальным кровообращением. Экзокринная поджелудочная железа получает большую часть своего кровотока через островки и поэтому обычно подвергается воздействию высоких концентраций островковых гормонов (9). 0025 Рисунок 1 (17)). В частности, инсулин необходим для функциональной эффективности ацинарной ткани (47).

Рисунок 2: Гистопатология поджелудочной железы при алкогольном хроническом панкреатите (2А). Экзокринная паренхима замещается склеротической тканью, содержащей скопления островков, что типично для хронического панкреатита. Гистопатология поджелудочной железы при муковисцидозе (2В). Обратите внимание на обширный фиброз паренхимы поджелудочной железы. Это от 41-летнего пациента с прогрессирующим муковисцидозом и диабетом. Гистопатология поджелудочной железы при диабете, связанном с муковисцидозом, с окрашиванием глюкагоном (2C). Обратите внимание на обширный фиброз и амилоидоз внутри островка. [Изображения предоставлены Г. Клоппелем]

При хроническом панкреатите замещение паренхимы поджелудочной железы, содержащей ацинусы поджелудочной железы, протоки и нервные пучки, соединительной тканью характеризуется увеличением количества коллагеновых волокон в перисинусоидальных пространствах с прогрессирующим рубцеванием, ведущим к потере васкуляризации (21). Островки поджелудочной железы распределены по всей экзокринной ткани и могут быть сильно изменчивы с редкими незидиобластными процессами, но получают сниженный кровоток с общим уменьшением зернистого содержимого и возможной ишемической атрофией (рис. 2А).  

Аналогично, у пациентов с панкреатической недостаточностью кистозного фиброза наблюдается обширный фиброз паренхимы поджелудочной железы с островками остаточной экзокринной ткани и интактными островками (рис. 2B ) . Эти патологии отличаются от наблюдаемых в поджелудочной железе при СД1, который в первую очередь характеризуется инсулитом, аутоиммунным опосредованным специфическим разрушением β-клеток с инфильтрацией лимфоцитов в островках или вокруг них (14). Гистологически островки СД2 характеризуются отложением амилоида (15), которое отсутствует при хроническом панкреатите, но, что интересно, обнаруживается в островках, связанных с CFRD (рис. 2С) .

Функция β-клеток

При хроническом панкреатите тесты секреции инсулина после максимальной стимуляции β-клеток комбинированным пероральным введением глюкозы, внутривенным введением глюкагона и внутривенным введением толбутамида продемонстрировали снижение секреторной способности β-клеток даже у пациентов с нормальным пероральным толерантность к глюкозе, а при прогрессировании диабета секреторная способность β-клеток заметно снижается (10). Важно отметить, что чувствительность тканей к инсулину не нарушается явно при хроническом панкреатите, независимо от непереносимости глюкозы или явного диабета (48). Это не только отличает СД2, но и СД1, при котором абсолютный дефицит инсулина связан с развитием резистентности к инсулину (32).

Функция α-клеток

Поскольку функция β-клеток обратно регулирует функцию α-клеток через паракринные механизмы внутри островка, начальные дефекты секреции инсулина, наблюдаемые при хроническом панкреатите, связаны с увеличением секреции глюкагона, что может способствовать раннему нарушение толерантности к глюкозе (23) и коррелирует с увеличением количества островковых α-клеток, наблюдаемых патологически (21). Однако при прогрессирующем повреждении островков в течение диабета T3cDM секреция глюкагона нарушается (24), что может способствовать развитию лабильного диабета на поздних стадиях заболевания.

Функция клеток панкреатического полипептида (PP)

PP-секретирующие клетки, локализованные на периферии панкреатических островков, а также разбросанные между ацинусами и в эпителии, выстилающем протоки поджелудочной железы, повсеместно снижены в функции течение хронического панкреатита. На самом деле дефекты функции PP наблюдаются на ранних стадиях хронического панкреатита (42) с заметно нарушенными реакциями, присутствующими к тому времени, когда нарушается пероральная толерантность к глюкозе (40). При кистозном фиброзе функция PP практически отсутствует у пациентов с экзокринной недостаточностью с или без текущей CFRD (29)., 33). Это говорит о том, что дефицит PP может быть ранним маркером развития эндокринной дисфункции у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью (37). При далеко зашедшем хроническом панкреатите с установленным дефицитом PP и СД 3с наблюдается изолированная резистентность печени к инсулину, которая может быть нормализована инфузией PP (6).

Энтеро-инсулярная ось

У пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы нарушение пищеварения и последующая мальабсорбция питательных веществ ухудшают энтеральную секрецию инкретиновых гормонов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) , оба из которых важны для усиления глюкозозависимой секреции инсулина. Пероральная замена ферментов поджелудочной железы не только улучшает, в частности, переваривание и всасывание жиров, что может контролировать симптомы стеатореи, но также улучшает секрецию инкретина и инсулина и, следовательно, толерантность к глюкозе во время приема пищи (11, 22). Неизвестно, способствует ли общее снижение воздействия тропного эффекта инкретиновых гормонов прогрессирующей недостаточности островков при СД3с.

6. Диагноз

У пациентов с хроническим панкреатитом первоначальная оценка должна включать глюкозу натощак и HbA 1c , при ухудшении любого из них в дальнейшем проводится стандартный пероральный тест на толерантность к глюкозе (75 г) (37). Нарушение уровня глюкозы натощак (100-125 мг/дл) или HbA 1c (5,7-6,4%) представляет собой повышенный риск развития диабета, состояния, известного как преддиабет, в то время как уровень глюкозы натощак ≥126 мг/дл или HbA 1c ≥6,5% уже может указывать на наличие диабета (1). При отсутствии однозначной гипергликемии (случайная глюкоза ≥200 мг/дл) такие результаты должны быть подтверждены повторным тестированием, если оба они не подтверждают диагноз.

OGTT является наиболее чувствительным тестом для постановки диагноза диабета и включает измерение уровня глюкозы в сыворотке натощак, а также через один и два часа после приема глюкозы. Диагноз диабета ставится при двухчасовом измерении уровня глюкозы ≥200 мг/дл, а нарушение толерантности к глюкозе определяется при двухчасовом уровне глюкозы 140-199 мг/дл, что также соответствует предиабету (1). Хотя не существует стандартных критериев для интерпретации одночасового теста на глюкозу, уровень ≥200 мг/дл, вероятно, является ранним признаком нарушения функции β-клеток у пациентов с заболеванием поджелудочной железы (5, 30). При подозрении на резистентность к инсулину, связанную с СД2, определение уровня инсулина в сыворотке крови натощак может быть полезным для подтверждения гиперинсулинемии (37).

При подозрении наличие островковых аутоантител (например, против декарбоксилазы глутаминовой кислоты, антигена островковых клеток или инсулина) может подтвердить СД1, а наличие клинических или биохимических признаков резистентности к инсулину (например, черный акантоз или гиперинсулинемия) может подтвердить СД2. Однако, если остается неопределенность, T3cDM может быть установлен путем измерения реакции PP на прием смешанных питательных веществ. Прием смешанных питательных веществ может быть стандартизирован до 12 унций Boost High Protein® или эквивалента и вводится с предписанными ферментами поджелудочной железы (37). В то время как окончательные критерии для оценки реакции PP на питательные вещества еще не установлены, у лиц, не страдающих диабетом, наблюдается 4-6-кратное увеличение по сравнению с базовыми уровнями, тогда как у пациентов с хроническим диабетом, связанным с панкреатитом, наблюдается менее чем удвоение их базовых значений. (8). Это отличается от раннего СД1, при котором уровни ПП могут повышаться в норме (24), и раннего СД2, который характеризуется повышенным базальным и стимулированным уровнями ПП (16).

У пациентов без клинического диагноза хронического панкреатита, если клиническая картина не является классической для СД1 или СД2, при оценке следует учитывать любой личный или семейный анамнез панкреатита (9), а также любые текущие симптомы нарушения пищеварения и/или боли в животе как возможно связанный с T3cDM. В дополнение к анализу эндокринной функции поджелудочной железы, как указано выше, для постановки диагноза потребуются доказательства экзокринной дисфункции поджелудочной железы, фекальная эластаза-1 служит неинвазивным скрининговым тестом (25) и какая-либо форма чувствительной визуализации для выявления патологии поджелудочной железы (2). При наличии потери массы тела, особенно если она непропорциональна тяжести имеющегося диабета, визуализация поджелудочной железы необходима для возможного раннего выявления рака поджелудочной железы (18).

7. Осложнения

Несмотря на ограниченность данных, риск микро- и макрососудистых осложнений диабета у пациентов с СД3с, по-видимому, такой же, как и при СД1 и СД2 (7, 43). Таким образом, пациентов следует контролировать на предмет развития ретинопатии, нефропатии, невропатии и следовать тем же рекомендациям по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, что и для пациентов с СД1 и СД2 (37).

8. Ведение

Контроль гипергликемии для достижения и поддержания HbA 1c <7% остается основной целью лечения СД3с, как и СД1 и СД2, с целью минимизации риска микро- и возможных макрососудистых осложнений. В настоящее время нет доступных данных рандомизированных контролируемых исследований, которые могли бы направлять разработку руководств, специфичных для СД3с. Таким образом, приведенные ниже рекомендации основаны на руководствах, разработанных в рамках консенсусной конференции гастроэнтерологов, эндокринологов и хирургов, имеющих клинический и исследовательский опыт в лечении хронического панкреатита и его осложнений (37).

Модификация образа жизни

Попытки уменьшить токсические и модифицируемые факторы, способствующие развитию хронического панкреатита, такие как воздержание от алкоголя и курения, настоятельно рекомендуются, поскольку они усугубляют прогрессирование основного воспаления поджелудочной железы и фиброза и способствуют возникновению боли. Воздержание от алкоголя также полезно для лечения диабета, поскольку алкоголь резко подавляет выработку глюкозы в печени и может вызвать гипогликемию, особенно на фоне инсулинотерапии. Лечебная нутритивная терапия должна включать рекомендации относительно приема пищи, богатой растворимой клетчаткой и с низким содержанием жира, а также у пациентов с любой степенью внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, наряду с пероральным замещением ферментов. Пероральная заместительная терапия ферментами поджелудочной железы особенно важна для переваривания и всасывания жиров и, таким образом, помогает контролировать симптомы стеатореи и защищает от дефицита жирорастворимых витаминов. Поддержание достаточного уровня витамина D необходимо для предотвращения развития метаболических заболеваний костей и остеопороза (39).). Как уже обсуждалось, лечение ферментами поджелудочной железы также важно для поддержания секреции инкретиновых гормонов у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью, когда их применение связано с лучшей толерантностью к глюкозе во время приема пищи.

Антигипергликемические средства

Поскольку основным дефектом эндокринной системы является недостаточность инсулина, инсулинотерапия является предпочтительным методом лечения для большинства пациентов, особенно для коррекции гипергликемии при МЗБП, для остробольных или госпитализированных пациентов, а также для пациентов с тяжелым истощением, у которых анаболические эффекты инсулина особенно полезны. При распространенном СД3с дозирование и режимы дозирования многодозового базально-болюсного инсулина должны соответствовать рекомендациям по лечению СД1 и включать подсчет углеводов для гибкого охвата при приеме пищи и рассмотрение непрерывной подкожной инфузии инсулина или введения «насоса».

При диабете, связанном с хроническим панкреатитом, когда гипергликемия легкая (HbA 1c <8%), могут быть уместны пероральные гипогликемические средства. При подозрении или подтверждении сопутствующей инсулинорезистентности следует рассмотреть вопрос о терапии сенсибилизатором инсулина метформином. Метформин рекомендуется в качестве пероральной терапии первой линии при СД2 (31), в популяции, в которой метформин может снижать риск рака поджелудочной железы, и, таким образом, имеет теоретическое обоснование при хроническом панкреатите, если он переносится из-за общих побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и потери веса. Терапия препаратами, стимулирующими секрецию инсулина (сульфонилмочевины и глиниды), также может быть рассмотрена, но, поскольку эти препараты могут вызывать гипогликемию, средства короткого действия предпочтительнее при непостоянстве приема пищи. Терапия на основе инкретинов (например, аналоги ГПП-1 и ингибиторы ДПП-IV) также усиливают секрецию инсулина, но были связаны со случаями лекарственно-индуцированного панкреатита (2), что исключает их использование при СД3с до получения дополнительных данных.

Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков (TPIAT)

TPIAT считается окончательным лечением рецидивирующего острого или хронического панкреатита по основному показанию для облегчения боли, с надеждой на отмену наркотиков и улучшение состояния после повторных госпитализаций для лечения обострений боли (3). Важно понимать, что целью аутотрансплантации островковых клеток является профилактика или облегчение хирургического диабета, и хотя шансы на достижение хорошего гликемического контроля увеличиваются при исключении ранее существовавшего СД3с, эта процедура не предотвращает и не лечит СД3с. Оценка эндокринного резерва поджелудочной железы и, что важно, функциональной массы β-клеток должна выполняться как часть оценки и наблюдения за ТПИАТ (37). Функциональную массу β-клеток можно лучше всего оценить клинически по уровням С-пептида в сыворотке, определяемым либо при пероральном тестировании на толерантность к глюкозе (34), либо при приеме смешанной пищи (26). Вопрос о том, получит ли пациенты с ранее существовавшим СД3с с сохраненным секреторным резервом β-клеток достаточную пользу от улучшения постпанкреатэктомического диабета, чтобы оправдать дополнительные риски аутотрансплантации островковых клеток, требует дальнейшего изучения.

9. Благодарности

Эта работа была частично поддержана Исследовательской стипендией Джоанны и Рэймонда Уэлш (L. G.), Фондом кистозного фиброза (M.R.R.) и исследовательским грантом Службы общественного здравоохранения R01 DK97830 (M.R.R.).

Все гистологические препараты, представленные в Рисунок 2 , являются щедрым вкладом доктора Гюнтера Клёппеля, консультанта и заслуженного профессора отделения патологии, Центра опухолей поджелудочной железы и эндокринной системы Мюнхенского технического университета, Ismaningerstr. 22, 81675 Munich, Германия.

10. Ссылки

  1. Американская диабетическая ассоциация. Диагностика и классификация сахарного диабета. Diabetes Care 35:S64-S71, 2012. PMID: 22187472.
  2. Andersen DK, Andren-Sandberg A, Duell EJ, Goggins M, Korc M, Petersen GM, et al. Панкреатит-диабет-рак поджелудочной железы Резюме семинара NIDDK-NCI. Поджелудочная железа 42:1227-1237, 2013. PMID: 24152948.
  3. Bellin MD, Freeman ML, Gelrud A, Slivka A, Clavel A, Humar A, et al. Тотальная панкреатэктомия и аутотрансплантация островков при хроническом панкреатите: рекомендации PancreasFest. Панкреатология 14:27-35, 2014. PMID: 24555976.
  4. Бертен С., Пеллетье А.Л., Вульерме М.П., ​​Бьенвеню Т., Ребурс В., Хентик О. и другие. Pancreas Divisum сама по себе не является причиной панкреатита, но действует как партнер генетических мутаций. Am J Gastroenterol 107:311-317, 2012. PMID: 22158025.
  5. Бродский Дж., Догерти С., Макани Р., Рубенштейн Р.С., Келли А. Повышение 1-часового уровня глюкозы в плазме во время перорального теста на толерантность к глюкозе связано с ухудшением функции легких при муковисцидозе. Diabetes Care 34:292-295, 2011. PMID: 21228248.
  6. FC Brunicardi, Chaiken RL, Ryan AS, Seymour NE, Hoffmann JA, Lebovitz HE, et al. Введение панкреатических полипептидов улучшает аномальный метаболизм глюкозы у пациентов с хроническим панкреатитом. J Clin Endocrinol Metab 81:3566-3572, 1996. PMID: 8855802.
  7. Couet C, Genton P, Pointel JP, Louis J, Gross P, Saudax E, и др. Распространенность ретинопатии одинакова при сахарном диабете, вторичном по отношению к хроническому панкреатиту с панкреатэктомией или без нее, и при идиопатическом сахарном диабете. Diabetes Care 8:323-328, 1985. PMID: 4042797.
  8. Цуй Ю.Ф., Андерсен Д.К. Панкреатогенный диабет: особые соображения по лечению. Панкреатология 11:279-294, 2011. PMID: 21757968.
  9. Дас С.Л.М., Сингх П.П., Филлипс А.Р.Дж., Мерфи Р., Виндзор Дж.А., Петров М.С. Впервые диагностированный сахарный диабет после острого панкреатита: систематический обзор и метаанализ. Гут 63:818-831, 2014. PMID: 23929695.
  10. Domschke S, Stock KP, Pichl J, Schneider MU, Domschke W. Резервная способность бета-клеток при хроническом панкреатите. Гепатогастроэнтерология 32:27-30, 1985. PMID: 3886512.
  11. Эберт Р., Кройтцфельдт В. Реверсия нарушенной секреции ГИП и инсулина у пациентов с панкреатогенной стеатореей после заместительной ферментной терапии. Диабетология 19:198-204, 1980. PMID: 6997121.
  12. Эвальд Н., Бретцель Р.Г. Сахарный диабет, вторичный по отношению к заболеваниям поджелудочной железы (Тип 3с) - Мы пренебрегаем важным заболеванием? Eur J Intern Med 24:203-206, 2013. PMID: 23375619.
  13. Эвальд Н., Кауфманн С., Распе А., Клоер Х.У., Бретцель Р.Г., Хардт П.Д. Распространенность сахарного диабета, вторичного по отношению к заболеваниям поджелудочной железы (тип 3с). Diabetes Metab Res Rev 28:338-342, 2012. PMID: 22121010.
  14. Гептс В. Патологическая анатомия поджелудочной железы при ювенильном сахарном диабете. Диабет 14:619-&, 1965. PMID: 5318831.
  15. Gepts W, Veld PAI. Морфологические изменения островка. Diabetes Metab Rev 3:859-872, 1987. PMID: 3315523.
  16. Глейзер Б., Зоглин Г., Пьента К., Виник А.И. Реакция полипептидов поджелудочной железы на секретин при ожирении: последствия непереносимости глюкозы. Horm Metab Res 20:288-292, 1988. PMID: 3042579.
  17. Горелик Ф., Пандол С.Дж., Топазян М. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Учебный проект по желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.
  18. Hart PA, Chari ST. Сахарный диабет в результате рака поджелудочной железы. Панкреапедия: База знаний экзокринных панацей. DOI: 10.3998/panc.2015.34, 2015.
  19. Howes N, Lerch MM, Greenhalf W, Stocken DD, Ellis I, Simon P, et al . Клинико-генетические особенности наследственного панкреатита в Европе. Clin Gastroenterol Hepatol 2:252-261, 2004. PMID: 15017610.
  20. Яннуччи А., Мукаи К., Джонсон Д., Берк Б. Эндокринная поджелудочная железа при муковисцидозе: иммуногистохимическое исследование. Hum Pathol 15:278-284, 1984. PMID: 6365738.
  21. Kloppel G, Bommer G, Commandeur G, Heitz P. Эндокринная поджелудочная железа при хроническом панкреатите – иммуноцитохимические и ультраструктурные исследования. Арка Вирхова А Патол Анат Хистол 377:157-174, 1978. PMID: 147559.
  22. Кноп Ф.К., Вилсболл Т., Ларсен С., Хойберг П.В., Волунд А., Мадсбад С. и др. Повышение постпрандиальной реакции ГПП-1 и ГИП у пациентов с хроническим панкреатитом и стеатореей после заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Am J Physiol Endocrinol Metab 292:E324-E330, 2007. PMID: 16954337.
  23. Knop FK, Vilsboll T, Larsen S, Madsbad S, Holst JJ, Krarup T. Супрессия глюкагона во время OGTT ухудшается, в то время как подавление во время IVGTT сохраняется наряду с развитием непереносимости глюкозы у пациентов с хроническим панкреатитом. Регул Пепт. 164:144-150, 2010. PMID: 20573586.
  24. Larsen S, Hilsted J, Tronier B, Worning H. Секреция гормонов поджелудочной железы при хроническом панкреатите без остаточной функции бета-клеток. Acta Endocrinol (Copenh) 118:357-364, 1988. PMID: 2899369.
  25. Неудачник С, Моллгаард А, Фолш UR. Фекальная эластаза 1: новый, высокочувствительный и специфический бесзондовый функциональный тест поджелудочной железы. Gut 39:580-586, 1996. PMID: 8944569.
  26. Лундберг Р., Бейлман Г.Дж., Данн Т.Б., Пруэтт Т.Л., Чиннакотла С.К., Радосевич Д.М., и соавт. Метаболическая оценка перед тотальной панкреатэктомией и аутотрансплантацией островков: полезность, ограничения и потенциал . Am J Transplant 13:2664-2671, 2013. PMID: 23924045.
  27. Малка Д., Хаммель П., Сованет А., Руфат П., О'Тул Д., Барде П., и др. Факторы риска развития сахарного диабета при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 119:1324-1332, 2000. PMID: 11054391.
  28. Моран А., Брунцелл С., Коэн Р.С., Кац М., Маршалл Б.С., Онади Г., и др. Клинические рекомендации по лечению диабета, связанного с муковисцидозом: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации и руководство по клинической практике Фонда муковисцидоза, одобренное Педиатрическим эндокринологическим обществом. Diabetes Care 33:2697-2708, 2010. PMID: 21115772.
  29. Моран А., Дием П., Кляйн Д.Дж., Левитт М.Д., Робертсон Р.П. Эндокринная функция поджелудочной железы при муковисцидозе. J Pediatr 118:715-723, 1991. PMID: 2019925
  30. Моран А., Хардин Д., Родман Д., Аллен Х.Ф., Билл Р.Дж., Боровиц Д. и другие. Диагностика, скрининг и лечение сахарного диабета, связанного с муковисцидозом: консенсусный отчет конференции. Diabetes Res Clin Pract 45:61-73, 1999. PMID: 10499886.
  31. Натан Д. М., Бус Дж.Б., Дэвидсон М.Б., Ферраннини Э., Холман Р.Р., Шервин Р. и др. Медикаментозное лечение гипергликемии при диабете 2 типа: согласованный алгоритм начала и корректировки терапии: согласованное заявление Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета. Diabetes Care 32:193-203, 2009. PMID: 18945920.
  32. Носадини Р., Дельпрато С., Тиенго А., Дунер Э., Тоффоло Г., Кобелли С. и др. Чувствительность к инсулину, связывание и кинетика при панкреатогенном диабете и диабете I типа. Диабет 31:346-355, 1982. PMID: 6759250.
  33. Нусия-Арванитакис С., Томита Т., Десаи Н., Киммел Дж. Р. Панкреатический полипептид при муковисцидозе. Arch Pathol Lab Med 109:722-726, 1985. PMID: 3893382.
  34. Нюбо А.Б., Краруп Т., Торсгаард Педерсен Н.Т., Фабер О.К., Хаген С., Уорнинг Х. . Функция В-клеток у больных хроническим панкреатитом и ее связь с экзокринной функцией поджелудочной железы. Диабетология 23:86-89, 1982. PMID: 6182047.
  35. Олсен ТС. Частота возникновения и клиническая значимость хронического воспаления поджелудочной железы в материалах вскрытия. Acta Pathol Microbiol Scand A 86:361-365, 1978. PMID: 716898.
  36. Rebours V, Boutron-Ruault MC, Schnee M, Ferec C, Le MC, Hentic O, et al. Естественная история наследственного панкреатита: национальная серия. Гут 58:97-103, 2009. PMID: 18755888.
  37. Рикелс М.Р., Беллин М., Толедо ФГС, Робертсон Р.П., Андерсен Д.К., Чари С.Т. и др. Выявление, оценка и лечение сахарного диабета при хроническом панкреатите:. Рекомендации PancreasFest 2012. Панкреатология 13:336-342, 2013. PMID: 238.
  38. Шнайдер А, Ларуш Дж, Сан ХМ, Алоэ А, Ягненок Дж, Хоуз Р, и др. Комбинированные варианты с нарушением проводимости бикарбоната в вариантах CFTR и SPINK1 связаны с хроническим панкреатитом у пациентов без муковисцидоза. Гастроэнтерология 140:162-171, 2011. PMID: 20977904.
  39. Sikkens ECM, Cahen DL, Koch AD, Braat H, Poley JW, Kuipers EJ, et al. Распространенность дефицита жирорастворимых витаминов и снижение костной массы у больных хроническим панкреатитом. Панкреатология 13:238-242, 2013. PMID: 23719594.
  40. Сив А., Виник А.И., Вантондер С., Лунд А. Нарушение секреции полипептидов поджелудочной железы при хроническом панкреатите. J Clin Endocrinol Metab 47:556-559, 1978. PMID: 45466.
  41. Sutherland DER, Radosevich DM, Bellin MD, Hering BJ, Beilman GJ, Dunn TB, et al. Тотальная панкреатэктомия и аутотрансплантация островков при хроническом панкреатите. J Am Coll Surg 214:409-424, 2012. PMID: 22397977.
  42. Валенсуэла Дж. Э., Тейлор И. Л., Уолш Дж. Х. Реакция полипептидов поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Dig Dis Sci 24:862-864, 1979. PMID: 520107.
  43. Wakasugi H, Funakoshi A, Iguchi H. Клиническая оценка диабета поджелудочной железы, вызванного хроническим панкреатитом. J Gastroenterol 33:254-259, 1998. PMID: 9605958.
  44. Ван В, Го И, Ляо З. А., Цзоу Д. В., Цзинь З. Д., Цзоу Д. И. и др. Возникновение и факторы риска сахарного диабета у китайских пациентов с хроническим панкреатитом. Поджелудочная железа 40:206-212, 2011. PMID: 21404458.
  45. Уиткомб, округ Колумбия. Генетические факторы риска заболеваний поджелудочной железы. Гастроэнтерология 144:1292-1302, 2013. PMID: 23622139.
  46. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA, Furey W, Sossenheimer MJ, Ulrich CD, et al. Наследственный панкреатит вызывается мутацией в гене катионного трипсиногена. Нат Жене 14:141-145, 1996. PMID: 8841182.
  47. Уильямс Дж. А., Goldfine ID. Инсулин-ацинарная ось поджелудочной железы. Диабет 34:980-986, 1985. PMID: 2412919.
  48. Ясуда Х., Харано Ю., Огаку С., Косуги К., Судзуки М., Хидака Х. и др. Чувствительность к инсулину при панкреатите, заболеваниях печени, лечении стероидами и гипертиреозе, оцениваемая с помощью инфузии глюкозы, инсулина и соматостатина. Horm Metab Res 16:3-6, 1984. PMID: 6141989.

Крупномасштабная база данных электронной микроскопии диабета 1 типа у человека

1. Аткинсон М.А., фон Херрат М., Пауэрс А.С., Клэр-Зальцлер М. Современные представления о патогенезе диабета 1 типа – соображения для попыток предотвратить и обратить вспять заболевание. Уход за диабетом. 2015; 38: 979–988. doi: 10.2337/dc15-0144. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Banting FG, Best CH. Экстракты поджелудочной железы. 1922. J. Lab Clin. Мед. 1990; 115: 254–272. [PubMed] [Google Scholar]

3. Ачерини К. Развитие технологий в лечении диабета. не все новое обязательно лучше. Педиатр. Диабет. 2016;17:168–173. doi: 10.1111/pedi.12366. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

4. Кэмпбелл-Томпсон М. и соавт. Сеть доноров органов поджелудочной железы с диабетом (nPOD): разработка биобанка тканей для диабета 1 типа. Диабет метаб. Res Rev. 2012; 28: 608–617. doi: 10.1002/dmrr.2316. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Wasserfall C, et al. Валидация экспресс-анализа скрининга аутоантител к диабету 1 типа для скрининга доноров органов на уровне сообщества для выявления субъектов с повышенным риском заболевания. клин. Эксп. Иммунол. 2016; 185:33–41. doi: 10.1111/cei.12797. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Insel RA, et al. Стадия предсимптомного диабета 1 типа: научное заявление JDRF, эндокринного общества и американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом. 2015; 38:1964–1974. дои: 10.2337/dc15-1419. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Torn C, et al. Роль SNP, связанных с диабетом 1 типа, в риске положительного результата на аутоантитела в исследовании TEDDY. Диабет. 2015; 64: 1818–1829. дои: 10.2337/db14-1497. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Сеть доноров органов поджелудочной железы с диабетом. Обмен данными в Интернете для следователей , https://www.jdrfnpod.org/for-Investigators/datashare/ (2020).

9. Ravelli RB, et al. Разрушение тканей, клеток и органелл у крыс с диабетом 1 типа представлено с макромолекулярным разрешением. науч. Отчет 2013; 3:1804. doi: 10.1038/srep01804. [Статья PMC бесплатно] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Sokol E, et al. Крупномасштабные электронные микроскопические карты кожи и слизистых оболочек пациентов дают представление о патогенезе пузырных заболеваний. Дж. Инвест Дерматол. 2015; 135:1763–1770. дои: 10.1038/jid.2015.109. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Scotuzzi M, et al. Многоцветная электронная микроскопия путем элементной идентификации клеток, органелл и молекул. науч. 2017;7:45970. doi: 10.1038/srep45970. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Pirozzi NM, Hoogenboom JP, Giepmans BNG. ColorEM: Аналитическая электронная микроскопия для элементной идентификации и визуализации строительных блоков жизни. гистохим. Клеточная биол. 2018;150:509–520. doi: 10.1007/s00418-018-1707-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Боннер-Вейр, С. в Joslin’s Diabetes Mellitus  14-е изд. (под редакцией Кана, Ч.Р. и др.) 41–52 (Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, Бостон, Массачусетс, 2005).

14. Ин’т Вельд П., Маричал М. Микроскопическая анатомия островка Лангерганса человека. Доп. Эксп. Мед. биол. 2010; 654:1–19. doi: 10.1007/978-90-481-3271-3_1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Лак, Э.Э. Патология поджелудочной железы, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей и ампулярной области (Oxford University Press, Inc. , Нью-Йорк, 2003 г.).

16. Вукман К.В., Форсониц А., Освальд А., Тот Э.А., Бузас Э.И. Секретом тучных клеток: растворимые и везикулярные компоненты. Semin Cell Dev. биол. 2017;67:65–73. doi: 10.1016/j.semcdb.2017.02.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Vecchio, F. et al. Аномальные нейтрофильные сигнатуры в крови и поджелудочной железе при досимптомном и симптоматическом диабете 1 типа. JCI Insight . 10.1172/jci.insight.122146 (2018 г.). [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

18. Korsgren S, et al. Об этиологии диабета 1 типа: новая животная модель, указывающая на решающую роль бактерий, вызывающих неблагоприятный ответ врожденного иммунитета. Являюсь. Дж. Патол. 2012; 181:1735–1748. doi: 10.1016/j.ajpath.2012.07.022. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Valle A, et al. Снижение циркулирующих нейтрофилов предшествует и сопровождает диабет 1 типа. Диабет. 2013;62:2072–2077. doi: 10.2337/db12-1345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Кэмпбелл-Томпсон М., Родригес-Кальво Т., Батталья М. Аномалии экзокринной части поджелудочной железы при диабете 1 типа. Курс. Республика Диаб, 2015 г.; 15:79. doi: 10.1007/s11892-015-0653-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Веккьо Ф., Мессина Г., Джовенцана А., Петрелли А. Новые доказательства экзокринной панкреатопатии при досимптомном и симптоматическом диабете 1 типа. Курс. Республика Диаб, 2019 г.; 19:92–019-1223-5. doi: 10.1007/s11892-019-1223-5. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

22. Крейг С.С., Шехтер Н.М., Шварц Л.Б. Ультраструктурный анализ созревающих тучных клеток T и TC человека in situ. Лаборатория Инвест. 1989; 60: 147–157. [PubMed] [Google Scholar]

23. Weller CL, Collington SJ, Williams T, Lamb JR. Тучные клетки в норме и при патологии. клин. науч. (Лондон.) 2011; 120: 473–484. doi: 10.1042/CS20100459. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Martino L, et al. Тучные клетки инфильтрируют островки поджелудочной железы при диабете 1 типа человека. Диабетология. 2015;58:2554–2562. doi: 10.1007/s00125-015-3734-1. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

25. Hardt PD, Ewald N. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы при сахарном диабете: осложнение диабетической невропатии или другой тип диабета? Эксп. Диабет рез. 2011;2011:761950. doi: 10.1155/2011/761950. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Li X, et al. Уровни трипсиногена в сыворотке крови при диабете 1 типа. Уход за диабетом. 2017;40:577–582. дои: 10.2337/dc16-1774. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Campbell-Thompson M, Wasserfall C, Montgomery EL, Atkinson MA, Kaddis JS. Масса органа поджелудочной железы у лиц с аутоантителами, связанными с заболеванием, с риском развития диабета 1 типа. ДЖАМА. 2012;308:2337–2339. doi: 10.1001/jama.2012.15008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. Campbell-Thompson ML, et al. Влияние сахарного диабета 1 типа на массу поджелудочной железы. Диабетология. 2016;59:217–221. doi: 10.1007/s00125-015-3752-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

29. Виростко Дж., Хилмес М., Эйтель К., Мур Д.Дж., Пауэрс А.С. Использование электронной медицинской карты для оценки размеров поджелудочной железы при сахарном диабете 1 типа. ПЛОС ОДИН. 2016;11:e0158825. doi: 10.1371/journal.pone.0158825. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

30. Танигучи Т. и др. Высокая распространенность аутоантител против карбоангидразы II и лактоферрина при диабете 1 типа: концепция аутоиммунной экзокринопатии и эндокринопатии поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2003; 27: 26–30. doi: 10.1097/00006676-200307000-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. Hardt PD, et al. Различные аутоантитела против экзокринных антигенов поджелудочной железы у европейских пациентов с сахарным диабетом 1 типа и неалкогольным хроническим панкреатитом. JOP. 2008;9: 683–689. [PubMed] [Google Scholar]

32. Родригес-Кальво Т. , Эквалл О., Амириан Н., Запардиэль-Гонсало Дж., фон Херрат М.Г. Повышенная инфильтрация иммунными клетками экзокринной части поджелудочной железы: возможный вклад в патогенез диабета 1 типа. Диабет. 2014;63:3880–3890. doi: 10.2337/db14-0549. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

33. Rowe P, et al. Повышенная активация комплемента при сахарном диабете 1 типа у человека. Уход за диабетом. 2013;36:3815–3817. doi: 10.2337/dc13-0203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

34. Campbell-Thompson ML, et al. Относительный объем поджелудочной железы уменьшен у ближайших родственников больных сахарным диабетом 1 типа. Уход за диабетом. 2019;42:281–287. дои: 10.2337/dc18-1512. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

35. Virostko J, et al. Объем поджелудочной железы уменьшается в течение первого года после постановки диагноза диабета 1 типа и демонстрирует измененную диффузию в начале заболевания. Уход за диабетом. 2019;42:248–257. дои: 10.2337/dc18-1507. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

36. Cossel L. Электронно-микроскопическая демонстрация промежуточных клеток в поджелудочной железе здорового взрослого человека. Арка Вирхова. В-клеточный патол. вкл. Мол. Патол. 1986; 52: 283–287. doi: 10.1007/BF02889969. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

37. Masini M, et al. Совместная локализация ацинарных маркеров и инсулина в клетках поджелудочной железы у пациентов с диабетом 2 типа. ПЛОС ОДИН. 2017;12:e0179398. doi: 10.1371/journal.pone.0179398. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. Zheng Z, et al. Полная электронная микроскопия головного мозга взрослых особей Drosophila melanogaster . Клетка. 2018;174:730–743. doi: 10.1016/j.cell.2018.06.019. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

39. Mulcahy B, et al. Конвейер для объемной электронной микроскопии нервной системы Caenorhabditis elegans . Фронт. Нейронные цепи. 2018;12:94. doi: 10.3389/fncir.2018.00094. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

40. Pugliese, A. et al. Новый взгляд на биологию диабета 1 типа у человека: nPOD и nPOD-трансплантация. Курс. Диаб. Респ. 14 , 10.1007/s11892-014-0530-0 (2014). [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

41. Nyalwidhe JO, et al. Сравнительный количественный протеомный анализ стратифицированных лазером микрорассеченных островков человека позволяет выявить белки и пути, потенциально связанные с диабетом 1 типа. ПЛОС ОДИН. 2017;12:e0183908. doi: 10.1371/journal.pone.0183908. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

42. Wang YJ, et al. Мультиплексный масс-цитометрический анализ in situ эндокринной поджелудочной железы и иммунной системы человека при диабете 1 типа. Клеточный метаб. 2019;29:769–783. doi: 10.1016/j.cmet.2019.01.003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

43. Eberle A, et al. Получение изображений с высоким разрешением и высокой пропускной способностью с помощью многолучевого сканирующего электронного микроскопа. Дж. Микроск. 2015; 259:114–120. дои: 10.1111/jmi.12224. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

44. Такаси Дои, Ямадзаки М., Ичимура Т., Рен Ю., Круит П. Сильноточный сканирующий электронный микроскоп с многолучевой оптикой. Микроэлектрон. англ. 2016; 159:132–138. doi: 10.1016/j.mee.2016.02.055. [CrossRef] [Google Scholar]

45. Bock DD, et al. Сетевая анатомия и физиология нейронов зрительной коры in vivo. Природа. 2011; 471:177–182. doi: 10.1038/nature09802. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

46. Kornfeld J, Denk W. Прогресс и остающиеся проблемы в высокопроизводительной объемной электронной микроскопии. Курс. мнение Нейробиол. 2018;50:261–267. doi: 10.1016/j.conb.2018.04.030. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

47. EuroBioImaging. Ресурс инструмента визуализации (ITR) , https://www. eurobioimaging.eu/data/itr (2020).

48. Андо Т. и др. Дорожная карта методов коррелятивной микроскопии на 2018 год. Дж. Физ. D. Прикладная физ. 2018;51:443001–446463. doi: 10.1088/1361-6463/aad055. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

49. Desgraz R, Bonal C, Herrera PL. Регенерация бета-клеток: внутренняя способность поджелудочной железы. Тенденции Эндокринол. Метаб. 2011; 22:34–43. doi: 10.1016/j.tem.2010.09.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

50. Aida K, et al. Отдельные кластеры клеток, соприкасающиеся с островковыми клетками, индуцируют репликацию островковых клеток в связи со сверхэкспрессией белка регенерирующего гена (REG) при фульминантном диабете 1 типа. ПЛОС ОДИН. 2014;9:e95110. doi: 10.1371/journal.pone.0095110. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

51. Kimmel RA, Meyer D. Поджелудочная железа данио как модель развития и заболевания. Методы клеточной биологии. 2016; 134:431–461. doi: 10.1016/bs. mcb.2016.02.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

52. Кэмпбелл-Томпсон М.Л., Хейпл Т., Монтгомери Э., Чжан Л. и Шнайдер Л. Протоколы окрашивания островков поджелудочной железы человека. Дж. Вис. Опыт . 10.3791/4068 (2012 г.). [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

53. Campbell-Thompson M.L. et al. Протокол сбора поджелудочной железы человека. Дж. Вис. Опыт . 10.3791/4039 (2012).

54. Kuipers, J., Kalicharan, R.D., Wolters, A.H., van Ham, T.J. & Giepmans, B.N. Крупномасштабная сканирующая просвечивающая электронная микроскопия (нанотомия) мозга здоровых и травмированных рыбок данио. Дж. Виз. Опыт . 10.3791/53635 (2016). [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

55. Saffari H, et al. Электронная микроскопия выявляет закономерности дегрануляции эозинофилов у пациентов с эозинофильным эзофагитом. Дж. Аллергия Клин. Иммунол. 2014; 133:1728–1734. doi: 10.1016/j.jaci.2013.11.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

56. Borenstein A, et al.

Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.