2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Вывихи в плечевом суставе (нестабильность плечевого сустава)
Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет Вам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Площадь соприкосновения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки относительно невелика, даже с учетом хрящевой губы, которая окружает ее и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей и стабильность сустава.
Анатомия
Анатомическое строение нормального плечевого сустава.
Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.
Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.
Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету.
Что такое вывих в плечевом суставе?
Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки подобно баскетбольному мячу на тарелке. Получив большой объем движений, плечевой сустав пожертвовал стабильностью. Для него характерны подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы. Под стабильностью сустава понимают способность головки плечевой кости оставаться в правильном месте и не вывихиваться, то есть не смещаться относительно суставной впадины лопатки под действием внешней силы. Соответственно, под нестабильностью плечевого сустава понимают состояние, при котором головка плечевой кости может выходить из суставной впадины лопатки при приложении внешнего усилия или при каких-либо движениях.
Вывихи в плечевом суставе (правильнее их называть вывихами плечевой кости в плечевом суставе, или вывихами головки плечевой кости) бывают передними, задними и нижними, в зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости.
Передний вывих. Встречается чаще всего (более 98% случаев). Вывих может произойти при травме, а может и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»). Головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки, поэтому этот вывих иногда называют и подклювовидным. Если головка плечевой кости сместится вперед дальше, то она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу (повреждение Банкарта, названо именем английского хирурга Arthur Sidney Blundell Bankart (1879 – 1951)). Кроме этого, может произойти и разрыв самой капсулы сустава.
Передний вывих
Отрыв суставной губы - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера)
Задний вывих. Встречается в 1-2% случаев. Типичный механизм вывиха – падение на вытянутую вперед руку. При этом также происходит отрыв губы, но только не в переднем отделе, а в заднем.
Типичный механизм заднего вывиха.
Помимо передних и задних вывихов крайне редко встречаются нижние вивихи, при которых головка плечевой кости смещается вниз (лат. - luxatio erecta). Отличительной особенностью этого вывиха является то, что пострадавший не может опустить руку вниз и вынужденно держит ее над головой.
Нижний вывих - luxatio erecta
Почему происходит вывих?
Чаще всего вывих происходит из-за травмы. Однако, помимо самой травмы, вывиху могут способствовать и другие причины:
- Генерализованная гипермобильность суставов. Представляет собой состояние, встречающееся у 10–15% населения и характеризующееся избыточной (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) амплитудой движений в суставах.
- Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей суставная впадина менее глубокая, чем у других, и это будет способствовать вывихам. Кроме того, суставная впадина лопатки у некоторых людей может быть слишком наклонена вперед (передняя инклинация), или назад (задняя инклинация), что будет способствовать вывихам вперед или назад соответственно. Бывает и гипоплазия суставной впадины (несформировавшаяся нижняя часть суставной впадины). Кроме того, вывихам могут способствовать и несколько других редких анатомических особенностей.
- Повторяющиеся (многократные) растяжения капсулы сустава и связок. Плавание, теннис и волейбол – вот те виды спорта, которые сопровождаются повторяющимися движениями с избыточным размахом и могут приводить к растягиванию связок плечевого сустава. Многие профессии также сопровождаются повторяющимися избыточными движениями. В результате многократная травматизация приводит к тому, что связочный аппарат ослабевает и не может обеспечивать стабильность плечевого сустава.
Симптомы:
При первом вывихе в плечевом суставе в большинстве случаев имеется боль, которая по большей части обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боли значительно меньше либо ее вообще может не быть. Это обусловлено тем, что мягкотканые структуры, стабилизирующие сустав, были повреждены в ходе предыдущих вывихов.
Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Чаще возможны качательные движения, плечо как бы «пружинит», а не двигается.
Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе головка плечевой кости смещается вперед, и соответственно передняя часть области плечевого сустава становится более округлой, а в ряде случаев, если пациент худой, под кожей можно прощупать смещенную головку плечевой кости. Если вывих задний – то на передней поверхности области плечевого сустава под кожей начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.
Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой плечевой кости, так и в результате отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.
Сдавление нерва при переднем вывихе
Первая помощь.
- не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку неспециалист часто ошибается в диагнозе и может спутать вывих с переломом. Кроме того, непрофессиональное вправление вывиха может привести к повреждению нервов или сосудов.
- подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку. Обратитесь к врачу как можно быстрее!
Косыночная повязка
Правила наложения косыночной повязки
Осмотр врача и диагноз.
Диагноз вывиха плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).
Врач осмотрит сам область плечевого сустава, возможно, проведет некоторые тесты.
Золотым стандартом диагностики вывихов плечевого сустава является рентгенография, которая позволяет не только оценить местоположение головки плечевой кости (правильное, в переднем, заднем или нижнем вывихе), но и повреждение самих костей.
Чаще всего рентгенографию выполняют в прямой проекции.
Рентгенограмма в прямой (передне-задней) проекции. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка). Однако согласитесь, по этой рентгенограмме сложно понять кудасместилась головка – кпереди или кзади? Для того, чтобы уточнить этот вопрос (если направление смещение вызывает сомнения, например, врач не может определить пальпаторно), выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.
Укладка для выполнения рентгенограммы в аксиллярной проекции
Тот же рентгеновский снимок в прямой проекции и новый снимок в осевой проекции. Теперь четко видно, что вывих передний. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) кпереди и располагается под ключицей (зеленая стрелка).
Однако, к сожалению, при вывихе могут повреждаться не только мягкие ткани (чаще всего это отрыв суставной губы), но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе. Какие переломы могут произойти при вывихе?
Край суставной впадины лопатки может продавить вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе (иногда этот перелом может возникнуть и, наоборот, при вправлении).
Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости при вывихе
Такой перелом называют импрессионным (т.е. вдавленным), или переломом Hill-Sachs (Хил-Сакcа, по именам двух американских хирургов Harold Arthur Hill (1901-1973) и Maurice David Sachs (1909-1987)). Его можно увидеть и на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно. Однако увидеть такой перелом можно в том случае, если хирург знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Гораздо более яркая картина такого перелома видна на уже упомянутых нами рентгенограммах в осевой проекции.
Импрессионный перелом Хил-Сакса после переднего вывиха
Импрессионный перелом Хил-Сакса после заднего вывиха.
Помимо импрессионных переломов головки плечевой кости при перекате могут возникнуть и переломы суставной впадины лопатки.
Перелом нижне-передней части суставной впадины лопатки, по поводу которого пришлось выполнять операцию и фиксировать отломок кости винтом.
Для диагностики таких переломов (импрессионных переломов Хилл-Сакса и переломов суставной впадины лопатки) может использоваться не только рентгенография, но и компьютерная томография.
Сверху – рентгенограмма в передне-задней проекции, перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки. Снизу – компьютерная томограмма. Виден перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки.
Стоит отметить, что правильно выполненные рентгенограммы и их адекватная оценка компетентным специалистом позволяют обойтись без дорогостоящей компьютерной томографии, которая попросту не даст новой важной информации.
Помимо импрессионных переломов Хилл-Сакса бывают так называемые «повреждения хряща Хилл-Сакса», при которых в момент переката головки над краем суставной впадины лопатки перелом не происходит, а только повреждается поверхностный слой – хрящ.
Малый «Хилл-Сакс» - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера) – «трещина» хряща на головке плечевой кости
Кроме того, помимо отрывов суставной губы, разрывов капсулы и связок и переломов при вывихе плечевом суставе могут повреждаться и другие мягкие ткани.
В частности, один из вариантов такого повреждения – SLAP повреждение (аббревиатура от англ. Superior Labrum Anterior Posterior). SLAP повреждения означают разрывы губы, т.е. происходит не отрыв губы целиком, а ее разрыв на две части (как правило), при этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP повреждения возникают в верхней части суставной губы, там, где к надсуставному бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом разрыв губы при SLAP повреждении может затрагивать и само сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
SLAP – повреждения. Слева – вид при артроскопической операции (в плечевой сустав введена тонкая видеокамера). Справа – схема повреждения. Рыжей стрелкой показан разрыв в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, синей стрелкой – продольный разрыв суставной губы.
SLAP-повреждения возникают относительно редко, и их достаточно сложно диагностировать. Такое пвреждение можно заподозрить при выполнении магнитно-резонанстной томографии (МРТ) или при артрокопии, когда в сустав вводится видеокамера.
Кроме SLAP-повреждения бывает и разрыв сухожилия надостной мышцы, которое крепится к большому бугорку плечевой кости. Эти повреждения тоже встречаются редко, но ваш врач должен знать о них – как известно, найти можно только ту проблему, о существовании которой ты знаешь.
Разрыв сухожилия надостной мышцы.
Лечение – вправление вывиха
В любом случае, при первом вывихе диагностика таких относительно редких повреждений как SLAP и разрывы надостной мышцы не очень актуальны. Сейчас гораздо важнее уточнить характер вывиха (его направление – кпереди или кзади) и исключить переломы, для чего абсолютно достаточно традиционных рентгенограмм. После этой диагностики необходимо выполнить вправление, т.е. устранить вывих, а потом уже, при необходимости, заниматься диагностикой более тонких проблем (разрывы губы, отрывы сухожилий).
рент сейчас мы говорим о первичной диагностике, и важнее вправить сустав.
Прежде всего стоит сказать, что чем быстрее вы обратитесь к врачу для вправления вывиха, тем легче вправить плечо. Первые вывихи вправляются тяжелее, чем повторные. После диагностики врач производит попытку закрытого, т.е. безоперационного вправления вывиха. Для этого применяются специальные приемы, которые показаны на иллюстрациях ниже. На самом деле способов закрытого вправления гораздо больше, и мы показываем вам только самые распространенные. Перед вправлением вывиха проводят обезболивание – как правило в сустав вводят раствор новокаина.
Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру
Вправление по Гиппократу
Вправление с противотягой по Роквуду
Если с момента вывиха прошло достаточно времени (например, больше суток), то мышцы сокращаются, и вправить такой вывих становится очень сложно. В таком случае выполняют вправление под анестезией (наркозом) с добавлением специальных лекарств, которые расслабляют мышцы (миорелаксанты). Если в этом случае вправить вывих не удалось, то выполняют операцию – сустав вскрывают и вправляют его открытым способом.
После вправления вывиха обязателен рентгенологическй контроль, который позволяет оценить правильность вправления и, кроме того, еще раз исключит наличие переломов, которые могли быть не видны на рентгенограммах плечевого сустава в состоянии вывиха. Кроме того, уже упоминавшийся импрессионный перелом Хилл-Сакса может возникнуть и при вправлении.
Что делать после вправления первого вывиха?
После вправления вывиха традиционно выполняют иммбилизацию, то есть обездвиживание сустава. Для этого в нашей стране достаточно часто используют громоздкие и крайне неудобные для пациента гипсовые повязки типа Дезо, Смирнова-Вайнштейна на три-четрыре и даже больше недель. Считается, что иммобилизация нужна для того, чтобы срослись порванные при вывихе связки, суставная губа.
Слева – гипсовая повязка Дезо. Справа - повязка Смирнова-Вайнштейна
Не случайно на приведенной нами иллюстрации у пациента страдальческое лицо – носить такую повязку в течение нескольких недель настоящее мучение. Сейчас надо окончательно признать, что такие весьма неудобные повязки совершенно не нужны! В современной практике используют удобные и практичные слинг-повязки:
Слинг-повязка
Последние научные исследования показывают, что частота возникновения повторных вывихов одинакова при иммобилизации в течение одной недели и трех и более недель! Соответственно, нет нужды в длительной иммобилизации.
Помимо слинг-повязки существует еще и вариант иммобилизации в отведении:
Иммобилизация в таком положении приводит к тому, что натягиваются передняя капсула сустава и прижимается к кости оторванная в переднем отделе суставная губа. Соответственно, выше шансы того, что оторванная губа прирастет и вывихов больше не случится. Такая иммобилизация чуть менее удобна, чем слинг-повязка, но частота повторных вывихов после иммобилизации в отведении меньше.
Для обезболивания после вывиха обычно применяются противовоспалительные препараты в таблетках или капсулах (парацетамол, ибупрофен, ортофен, нимесулид, мелоксикам и т.д.). В первые 2-3 суток после вывиха и его вправления можно охлаждать сустав, что уменьшит отек и снизит боль.
Никакие биологически активные добавки, препараты на основе хондроитин и глюкозамин сульфата (Дона, Артра, Терафлекс), витамины и другие при вывихах не помогают и не способствуют сращению связок! Все это – не более чем напрасная трата денег и, в некоторых случаях, может быть даже опасным экспериментом со своим здоровьем.
К сожалению, после первого вывиха всегда есть вероятность того, что вывих повторится. Если вывих произойдет во второй раз, то это значит, что структуры, удерживающие плечевую кость (связки, суставная губа) не выполняют свою функцию в достаточной мере и такой вывих уже называют привычным или используют другой, более современный термин – «хроническая нестабильность плечевого сустава».
Повторные вывихи чаще бывают у молодых людей (моложе 30 лет), если первый вывих произошел в более старшем возрасте, то вероятность повторного вывиха меньше. С другой стороны, к сожалению, с увеличением возраста вывихи как правило носят более тяжелый характер – чаще встречаются переломовывихи. По данным крупных исследований оказалось, что у пациентов моложе 30 лет вероятность повторного вывиха равняется 37-41%. При этом иммобилизация в отведении снижает этот риск до 25%.
Лечение привычного вывиха (хронической нестабильности)
К сожалению, если вывих случился во второй раз, то он почти всегда произойдет в третий, четвертый раз…. Иногда число вывихов превышает несколько сотен. Нет смысла ждать - каждый повторный вывих все больше разрушает стабилизирующий аппарат плечевого сустава. Распространено мнение, что физические упражнения помогают укрепить сустав и избежать повторных вывихов, однако стоит признать такую тактику скорее неверной - вклад мышц в стабильность сустава очень небольшой. Кроме того, при хронической нестабильности зачастую и невозможно «накачать» мышцы, так как многие силовые упражнения сами по себе могут привести к повторному вывиху.
Итак, если вывих привычный или, другими словами, имеется хроническая нестабильность плечевого сустава, то есть только один выход – операция. Существует много вариантов хирургической стабилизации плечевого сустава, но золотым стандартом лечения типичной нестабильности в настоящее время является операция Банкарта. Сейчас эта операция выполняется артроскопически, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми создают новую суставную губу взамен старой, которая, как правило, полностью стесывается при предыдущих вывихах и попросту отсутствует.
Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, который подшивают к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается кпереди, то суставную губу восстанавливают спереди, а если плечо вывихивается кзади – то суставную губу восстанавливают сзади. Кроме того, если нужно, в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы (SLAP-повреждения) или разрывы надостной мышцы. Схематически операция Банкарта показана на видеоролике:
Операция Банкарта: артроскопическая стабилизация плечевого сустава
Фотографии, сделанные в конце артроскопической стабилизации плечевого сустава – создан валик из капсулы сустава, который препятствует вывихам.
Для выполнения артроскопической операции Банкарта необходимы так называемые якорные фиксаторы. Это специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор (якорь) они бывают двух типов – рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Нерассасывающиеся фиксаторы – металлические (как правило из титановых сплавов), они изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. В целом современные сплавы весьма безопасны и длительное нахождение фиксатора не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся (металлических) фиксаторов является то, что они более прочные. Другой вариант фиксатора – рассасывающийся. Его изготавливают из специального материала (обычно – полимолочная кислота), которая за несколько месяцев рассасывается и замещается костью. Такие фиксаторы не видны на рентгене, можно увидеть только просветление от канала в кости, в котором установлен рассасывающийся якорный фиксатор. Рассасывающиеся якорные фиксаторы изготавливают как в виде винта, так и в виде специального клина, который, поворачиваясь, фиксируется в кости.
Для выполнения артроскопической стабилизации по Банкарту обычно требуется 3-4 якорных фиксатора. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделениеJohnson and Johnson), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&Nephew.
Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити для реконструкции суставной губы
Конечно же, в некоторых случаях могут быть целесообразны и другие, более редкие операции. Наиболее подходящий вид операции в Вашем случае стоит обсуждать со своим лечащим врачом. В частности, если есть импрессионный перелом Хилл-Сакса, то необходимо устранить вдавление на кости, иначе вывихи будут повторяться вновь и вновь. Для этого как правило используют трансплантат – из гребня подвздошной кости берут кусочек кости размерами, соответствующими объему перелома и вставляют его в плечевую кость, фиксируя винтами. При переломах лопатки необходимо выполнять остеосинтез – т.е. усместившиеся осколки кости ставят на место и фиксируют винтами или пластинами. Если имеется дисплазия вертлужной впадины (ее избыточный наклон кпереди или кзади), то может выполняться коррегирующая остеотомия, при которой наклону суставной впадины лопатки придают правильное положение.
В некоторых случаях операцию Банкарта выполняют и при первых вывихах. Такая тактика, как правило, используется у профессиональных спортсменов.
Иногда операцию Банкарта выполняют при субкомпенсированной нестабильности, т.е. тогда когда у человека после одного-двух вывихов они больше не повторяются, но человек не уверен в своем плече, ему кажется, что оно вот-вот «вылетит» и он инстинктивно ограничивает движение.
Плечевой массой называют керамическую массу, предназначенную для маскировки границы коронки и предотвращения просвечивания металлического каркаса в металлокерамической конструкции. Наносят такой состав на шейку коронки протезируемого зуба в зуботехнической лаборатории.
После установления металлокерамической коронки со временем может возникнуть косметический дефект: десна опускается и обнажается часть металлического колпачка. Применение плечевой массы позволяет исправить этот недостаток. Кроме того, к достоинствам этого метода стоит отнести:
Протезирование металло-керамической коронкой с плечом предполагает обтачивание зуба таким образом, чтобы сформировался круговой уступ. Это избавит от необходимости погружать под десну металлический край коронки, что всегда делается при установке обычной металлокерамики. Такой метод позволяет предотвратить воспаление десны, улучшить адаптацию материала к зубу.
Для того чтобы прикрыть металлический край протезного каркаса используют особую керамическую массу. К слепочному материалу также выдвигаются более высокие требования, так как он должен точно отпечатать уступ.
При протезировании коронками с плечевой массой используют специальную нить: ее закладывают между десной и зубом, отодвигая саму десну. Это позволит хорошо видеть область обточки зуба, не травмировать мягкие ткани.
Важная особенность: эта подготовительная процедура должна быть практически бескровной. Обратный эффект свидетельствует либо о непрофессионализме врача, либо о проблемах с деснами, которые не были решены до протезирования.
В настоящее время очень много стоматологических клиник предлагают услуги по протезированию зубов. Однако установка коронок с плечевой массой требует не только применения знаний и качественных материалов, но и профессионального подхода, наличия опыта работы в этой области ортодонтической стоматологии.
Плечо состоит из нескольких слоев, включая следующие:
Кости. Ключица (ключица), лопатка (лопатка) и плечевая кость (плечевая кость).
Соединения. Содействовать передвижению, включая следующее:
Грудино-ключичный сустав (где ключица соединяется с грудиной)
Акромиально-ключичный (AC) сустав (где ключица соединяется с акромионом)
Плечевой сустав (плечевой сустав). Шарнирный сустав, обеспечивающий движение плеча вперед, по кругу и назад.
Связки. Белая, блестящая, гибкая полоска волокнистой ткани, которая скрепляет суставы и соединяет различные кости и хрящи, включая следующие:
Суставная капсула. Группа связок, которые соединяют плечевую кость с впадиной плечевого сустава на лопатке, чтобы стабилизировать плечо и предотвратить его вывих.
Связки, прикрепляющие ключицу к акромиону
Связки, соединяющие ключицу с лопаткой путем прикрепления к клювовидному отростку
Акромион. Крыша (самая высокая точка) плеча, образованная частью лопатки.
Сухожилия. Жесткие тяжи ткани, соединяющие мышцы с костями. Сухожилия ротаторной манжеты представляют собой группу сухожилий, которые соединяют самый глубокий слой мышц с плечевой костью.
Мышцы (помогают поддерживать и вращать плечо во многих направлениях)
Бурса. Замкнутое пространство между двумя движущимися поверхностями, внутри которого находится небольшое количество смазочной жидкости; расположен между мышечным слоем ротаторной манжеты плеча и наружным слоем крупных массивных мышц.
Вращательная манжета. Вращательная манжета (и связанные с ней мышцы), состоящая из сухожилий, удерживает головку плечевого сустава в верхней части плечевой кости (плечевой кости).
Боль в плече может быть локализована в определенной области или может распространяться на области вокруг плеча или вниз по руке.
Хотя плечевой сустав является наиболее подвижным суставом в организме, он также является нестабильным суставом из-за диапазона движений. Поскольку подушечка плеча больше, чем плечевая впадина, она подвержена травмам. Плечевой сустав также должен поддерживаться мягкими тканями, мышцами, сухожилиями и связками, которые также подвержены травмам, чрезмерным или недостаточным нагрузкам.
Дегенеративные состояния и другие заболевания организма также могут способствовать проблемам с плечом или вызывать боль, которая распространяется по нервам в плечо.
Специалист по плечу Эдвард Макфарланд, доктор медицинских наук, рассказывает о вывихе и подвывихе плеча (частичном вывихе). Он обсуждает распространенные причины этих травм плеча, способы их лечения и процесс восстановления.
Общие проблемы с плечом включают следующее:
Вывих. Плечевой сустав является наиболее часто вывихиваемым крупным суставом тела, часто вызванным значительной силой, которая отделяет головку плечевого сустава (верхнюю закругленную часть плечевой кости или плечевой кости) от суставной впадины (гленоида).
В дополнение к полному сбору анамнеза и физикальному обследованию (для определения объема движений, локализации боли и уровня нестабильности/стабильности сустава) диагностические процедуры при проблемах с плечом могут включать следующее:
Рентген. Диагностический тест, использующий невидимые лучи электромагнитной энергии для получения изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностическая процедура, в которой используется комбинация больших магнитов, радиочастот и компьютера для получения подробных изображений органов и структур внутри тела; часто можно определить повреждение или заболевание окружающих связок или мышц.
Компьютерная томография (также называемая компьютерной томографией или компьютерной томографией). Процедура диагностической визуализации, в которой используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения горизонтальных или осевых изображений (часто называемых срезами) тела. Компьютерная томография показывает подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы. Компьютерная томография более подробна, чем обычный рентген.
Электромиограмма (ЭМГ). Тест для оценки функции нервов и мышц.
УЗИ. Диагностический метод, использующий высокочастотные звуковые волны для создания изображения внутренних органов.
Лабораторные анализы (чтобы определить, могут ли быть причиной другие проблемы)
Артроскопия. Минимально инвазивная процедура диагностики и лечения заболеваний суставов. В этой процедуре используется небольшая оптическая трубка с подсветкой (артроскоп), которая вводится в сустав через небольшой разрез в суставе. Изображения внутренней части сустава проецируются на экран; используется для оценки любых дегенеративных и/или артритических изменений в суставе; для выявления заболеваний костей и опухолей; определить причину болей в костях и воспаления.
Конкретное лечение проблем с плечом определит ваш врач на основании:
Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
Объем условия
Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
Ожидания от течения состояния
Ваше мнение или предпочтение
Лечение может включать:
Полная замена плеча в обратном направлении
Замороженное плечо
Открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома ключицы
Одной из наиболее частых физических жалоб является боль в плече. Ваше плечо состоит из нескольких суставов в сочетании с сухожилиями и мышцами, которые обеспечивают большой диапазон движений вашей руки. Поскольку плечо состоит из множества различных структур, оно уязвимо для множества различных проблем. Вращательная манжета плеча является частым источником боли в плече.
На этом изображении плеча показаны основные компоненты сустава.
Ваше плечо состоит из трех костей: плечевой кости (плечевой кости), лопатки (лопатки) и ключицы (ключицы).
Ваша рука удерживается в плечевой впадине вращательной манжетой. Эти мышцы и сухожилия образуют покрытие вокруг головки плечевой кости и прикрепляют ее к лопатке.
Между ротаторной манжетой плеча и костью в верхней части плеча (акромионом) имеется смазочный мешок, называемый бурсой. Бурса позволяет сухожилиям вращательной манжеты свободно скользить, когда вы двигаете рукой.
Вращательная манжета является частым источником боли в плече. Боль может быть результатом:
Боль в области вращательной манжеты плеча часто встречается как у молодых спортсменов, так и у людей среднего возраста. Молодые спортсмены, которые используют руки над головой для плавания, бейсбола и тенниса, особенно уязвимы. Те, кто выполняет повторяющиеся подъемные или надземные действия с помощью руки, такие как подвешивание бумаги, строительство или рисование, также подвержены заболеванию.
Боль также может возникнуть в результате незначительной травмы. Иногда это происходит без видимой причины.
Боль во вращательной манжете обычно вызывает локальный отек и болезненность в передней части плеча. Вы можете испытывать боль и скованность, когда поднимаете руку. Также может быть боль при опускании руки из приподнятого положения.
Начальные симптомы могут быть легкими. Пациенты часто не обращаются за лечением на ранней стадии. Эти симптомы могут включать:
По мере развития проблемы симптомы усиливаются:
Если боль возникает внезапно, плечо может быть очень болезненным. Все движения могут быть ограничены и болезненны.
После обсуждения ваших симптомов и истории болезни ваш врач осмотрит ваше плечо. Они проверят, есть ли болезненность в какой-либо области или деформация. Чтобы измерить диапазон движения вашего плеча, ваш врач попросит вас двигать рукой в нескольких разных направлениях. Они также проверят вашу силу рук.
Ваш врач проверит наличие других проблем с плечевым суставом. Они также могут осмотреть вашу шею, чтобы убедиться, что боль не связана с защемлением нерва, и исключить другие состояния, такие как артрит.
Ваш врач проверит диапазон ваших движений, заставив вас двигать рукой в разных направлениях.
Воспроизведено с разрешения JF Sarwark, изд.: Essentials of Musculoskeletal Care, изд. 4. Rosemont, IL, American Academy of Orthopedic Surgeons, 2010.
Другие тесты, которые могут помочь вашему врачу подтвердить ваш диагноз, включают:
Рентген. Поскольку на рентгеновских снимках мягкие ткани плеча, такие как ротаторная манжета плеча, не видны, обычные рентгенограммы плеча с болью, вызванной вращательной манжетой плеча, обычно нормальны или могут показать небольшую костную шпору. На специальном рентгеновском изображении, называемом выходным отверстием, иногда можно увидеть небольшую костную шпору на переднем крае акромиона.
(слева) Нормальный рентген. (справа) Аномальный выходной вид, показывающий большую костную шпору, вызывающую ущемление вращательной манжеты плеча.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ. МРТ позволяет получить более качественные изображения мягких тканей, таких как сухожилия вращательной манжеты плеча, чем рентген. Они могут показать жидкость или воспаление в бурсе и вращательной манжете плеча. В некоторых случаях наблюдается частичный разрыв вращательной манжеты плеча.
Целью лечения является уменьшение боли и восстановление функции. При планировании лечения врач будет учитывать ваш возраст, уровень активности и общее состояние здоровья.
В большинстве случаев начальное лечение нехирургическое. Хотя консервативное лечение может занять от нескольких недель до месяцев, у многих пациентов наблюдается постепенное улучшение состояния и восстановление функции.
Остальные. Ваш врач может предложить отдых и модификацию активности, например, избегать упражнений над головой.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Такие препараты, как ибупрофен, аспирин и напроксен, уменьшают боль и отек.
Физиотерапия. Сначала физиотерапевт сосредоточится на восстановлении нормальной подвижности вашего плеча. Упражнения на растяжку для улучшения диапазона движений очень полезны. Если вам трудно дотягиваться за спиной, возможно, у вас развилось уплотнение задней капсулы плеча (капсула относится к внутренней оболочке плеча, а задняя — к задней части плеча). Специфическое растяжение задней капсулы может быть очень эффективным для облегчения боли в плече.
Как только ваша боль уменьшится, ваш терапевт может начать программу укрепления мышц вращательной манжеты плеча.
Стероидные инъекции. Если отдых, лекарства и физиотерапия не облегчают вашу боль, может помочь инъекция местного анестетика и препарата кортизона. Кортизон является очень эффективным противовоспалительным средством. Введение его в бурсу под акромионом может облегчить боль.
Инъекция кортизона может облегчить болезненные симптомы.
Воспроизведено с разрешения JF Sarwark, изд.: Essentials of Musculoskeletal Care, изд. 4. Rosemont, IL, American Academy of Orthopedic Surgeons, 2010.
Если консервативное лечение не снимает боль, врач может порекомендовать хирургическое вмешательство.
Цель хирургического вмешательства — создать больше места для вращательной манжеты плеча. Для этого врач удалит воспаленный участок бурсы. Они также могут удалить часть акромиона. Это также известно как субакромиальная декомпрессия. Эти процедуры обычно выполняются с помощью артроскопической техники.
Артроскопическая техника. При артроскопии тонкие хирургические инструменты вставляются в два или три небольших прокола вокруг плеча. Ваш врач осматривает ваше плечо с помощью оптоволоконного эндоскопа, подключенного к телевизионной камере, затем направляет небольшие инструменты с помощью видеомонитора и удаляет кость и мягкие ткани. В большинстве случаев передний край акромиона удаляется вместе с частью ткани бурсы.
Ваш хирург может также лечить другие заболевания плеча во время операции. Сюда могут входить:
Реабилитация.