2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры. Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.
В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.
После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.
Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:
КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;
КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;
КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;
КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;
КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.
Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.
* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.
Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.
Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.
Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания. А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.
Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:
1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации. Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.
2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.
3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.
4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.
Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.
На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.
КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача. КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение. Поскольку у пациента с умеренной пневмонией КТ2 может быть поражено до 50% легких, после основного лечения необходима реабилитация.
Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги. При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия. Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.
Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Как правило, на КТ пациентов направляют участковые терапевты, в более серьёзных случаях — неотложка и скорая, но показано такое обследование далеко не всем пациентам, даже если у них лабораторно подтверждён коронавирус.
— Для исключения коронавирусной инфекции и ковидного поражения лёгких мы руководствуемся приказом Минздрава Челябинской области от 2 октября № 1782. В соответствии с этим приказом пациенты с ОРВИ направляются на компьютерную томографию, если они в течение трёх-пяти дней получают лечение, при этом у них сохраняется температура выше 38 градусов, частота дыхательных движений — больше 22 в минуту, сатурация (насыщение крови кислородом. — Прим. ред.) меньше 95%, — перечисляет заведующая участковой службой городской клинической больницы № 9 Марина Осипова. — При неэффективности лечения, назначенного терапевтом, мы определяем, что такому пациенту показана компьютерная томография.
Согласна с коллегой и врач кабинета компьютерной томографии ГКБ № 8 Татьяна Гафарова, по словам специалиста, компьютерную томографию нет смысла делать в первые дни болезни.
— При подозрении на коронавирусную инфекцию, если у человека появились симптомы ОРВИ, поднялась высокая температура, целесообразно сделать КТ, но где-то на четвёртые-пятые сутки заболевания, в первые дни бежать на КТ не следует. Есть определённый механизм развития болезни, и рентгенологические симптомы мы начинаем видеть немножко позже. Были случаи, когда поднималась высокая температура, появлялась одышка у людей, они приходили в первый же день на КТ, и мы ставили им норму. А через пять-шесть дней ситуация усугублялась, у пациента нарастала одышка, появлялось снижение сатурации, и мы выявляли уже запущенную стадию заболевания, то есть видели не картину матовых стёкол, которая характерна для начальных форм ковидной пневмонии, а уже более тяжёлую форму и более распространённое поражение лёгких, — объясняет доктор. — При этом надо понимать, что на КТ идёт высокая лучевая нагрузка, которая тоже ведёт к снижению иммунитета, делать это обследование часто нежелательно.
Фото: Дмитрий Гладышев (инфографика)
Если температура ниже 38 градусов, у человека нет признаков дыхательной недостаточности или одышки, сатурация в норме, течение болезни считается лёгким, то в этом случае КТ не показана, но иногда таким пациентам могут быть назначены другие методы обследования лёгких, например, рентген или флюорография.
— Если у пациента лёгкое течение ОРВИ, но при осмотре врач выслушивает ослабленное дыхание, крепитацию (патологическое звучание, которое исходит из глубины тканей лёгкого. — Прим. ред.), сухие или влажные хрипы, то может заподозрить пневмонию и назначить крупнокадровую флюорографию или рентген для исключения бактериальной пневмонии и других заболеваний лёгких — туберкулёза, злокачественных новообразований, плевритов, их же никто не отменял, — добавляет Марина Осипова.
Впрочем, по словам рентгенолога, альтернативные КТ методы ковидные поражения лёгких тоже покажут, правда, не сразу.
— На КТ мы видим матовые стёкла — это проявление интерстициального отёка лёгких, который является ответной реакцией на внедрение вирусного агента. К сожалению, на рентгене они не видны. Компьютерная томография — это послойное исследование лёгких, мы его проводим с шагом в один миллиметр. Компьютер выдаёт как бы реконструкцию, все миллиметровые слои складываются в единую массу, и мы видим общую картину. Поэтому КТ для диагностики вирусных пневмоний идёт в приоритете, визуализация вирусных пневмоний здесь стопроцентная, — говорит Татьяна Гафарова. — На рентгене мы видим более поздние проявления вирусных пневмоний в виде инфильтрации (когда ткани лёгкого из-за воспаления пропитаны жидкостью. — Прим. ред.), когда уже появляется консолидация лёгочной ткани, она становится более плотной.
Флюорография по информативности сопоставима с рентгеном, добавляет специалист.
— Сейчас у нас стоят цифровые аппараты, визуализация хорошая, не как раньше — всё можно вывести на компьютер и посмотреть в нескольких режимах, — уточняет доктор. — На флюорографии мы тоже видим пневмонии, но как в случае с рентгеновскими снимками, они идентичны.
По словам рентгенолога, врачи сейчас часто используют ФОГ для первичного скрининга пневмоний, а рентген — для контроля во время лечения.
— Сейчас флюорографы низкодозовые, лучевая нагрузка на них ниже, чем на рентгене или КТ, и в этом их преимущество. Флюорографию вполне можно использовать как скрининг, отбирать группу риска, а дальше направлять на КТ, — отмечает специалист. — А рентген мы в основном используем для контроля во время лечения, чтобы снизить нагрузку на аппараты КТ, потому что сейчас очень много первичной диагностики идёт, нагрузка на аппараты увеличилась в четыре-пять раз, и на врачей, которые занимаются этой диагностикой, тоже.
ФОГ и рентген тоже покажут пневмонию, но это не совсем альтернатива КТ
Фото: Олег Каргаполов
Если же у пациента лёгкие чистые, а состояние удовлетворительное, то специалисты не советуют штурмовать отделения КТ и стоять в многочасовых очередях, чтобы провериться на всякий случай — лучше оставаться дома и принимать лекарства, рекомендованные врачом.
— Те больные, у кого нет высокой температуры и ухудшения состояния, им просто нет смысла несколько часов стоять в очереди, чтобы узнать, что в лёгких всё нормально — этого не стоит делать, — советует главный врач областной клинической больницы № 3 Михаил Вербитский. — Сейчас таких уже и немного, народ начал адекватнее относиться к ситуации. Исключать пневмонию необходимо пациентам, у которых три-пять дней держится температура выше 38 градусов и лучше не становится, только хуже, если появились боли при дыхании и одышка.
По словам Михаила Вербитского, два больничных компьютерных томографа на Северо-Западе сейчас работают круглосуточно и практически без перерывов, чтобы принять всех нуждающихся в обследовании.
— Уменьшено время на обработку помещений, на перезагрузку аппаратов, — отмечает руководитель ОКБ № 3. — За сутки через два томографа вместе с больными из стационара проходят порядка 250 пациентов, тех, кто проходит первичную диагностику, — порядка 160–170 человек, и у большинства пневмония подтверждается. Много тех, у кого поражение лёгких до 25%, эти пневмонии при правильно назначенном лечении успешно лечатся дома. Но мы опять же предупреждаем таких больных, что если в течение трёх-четырёх дней нет улучшения, конечно, необходимо делать повторно КТ и, если есть отрицательная динамика, направлять в стационар. Основное в лечении ковидных пневмоний — это самочувствие больного. Когда правильно назначено лечение и оно «попало», пациенты отмечают улучшение уже на второй-третий день — становится легче, снижается температура, в грудной клетке более комфортно, тогда больному нужно продолжать лечение. А если улучшений нет — необходимо снова обращаться к врачу, менять лечение и делать контрольную томографию или рентген.
Кстати, в областной больнице № 3 в ближайшее время тоже планируют подключать рентгеновские аппараты к диагностике ковидных пневмоний.
— Сейчас у нас у абсолютного большинства первичных пациентов на КТ выявляются пневмонии, практически все они ковидные, поэтому если на рентгене мы увидим пневмонию, то уже практически на 100 процентов это будет ковидная пневмония. Для уточнения диагноза надо будет взять мазок, и больные будут направляться на лечение в стационар, — добавляет руководитель больницы.
Источник: https://74.ru/
Журнал отоларингологии - Хирургия головы и шеи том 49 , Номер статьи: 77 (2020) Процитировать эту статью
214 тыс. обращений
7 Цитаты
166 Альтметрический
Сведения о показателях
Пандемия COVID-19 вызвала опасения по поводу непреднамеренной передачи SARS-CoV-2 медицинским работникам во время рутинных процедур на дыхательных путях у бессимптомных пациентов с COVID-19. Текущие усилия по снижению этого риска сосредоточены на средствах индивидуальной защиты, включая высокоэффективную фильтрацию, а также на других мерах.
Поскольку резервуар для выделения SARS-CoV-2 находится в носоглотке, носовой и ротовой полостях, нанесение вирулицидных средств на эти поверхности может снизить вирусную нагрузку. Многочисленные исследования подтвердили, что повидон-йод инактивирует многие распространенные респираторные вирусы, включая SARS-CoV-1. Повидон-йод также хорошо переносится слизистой оболочкой. Таким образом, мы предлагаем протокол профилактического лечения для местного применения повидон-йода в верхних отделах пищеварительного тракта.
Такой подход представляет собой недорогую и малоболезненную меру, которая может снизить риски, связанные с процедурами с образованием аэрозолей, которые обычно выполняются в оториноларингологических операционных.
Пандемия COVID-19 повысила осведомленность о рисках передачи в операционных ответственного вируса, тяжелого острого респираторного синдрома, коронавируса 2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 может оставаться в аэрозольной форме не менее трех часов в экспериментальных условиях и может сохраняться более 72 часов на пластиковых и стальных поверхностях; это создает существенные риски для всех медицинских работников [1]. Вирус может находиться в высоких концентрациях в носовой полости, носоглотке, полости рта и ротоглотке, и, таким образом, была выдвинута гипотеза о возможности распространения SARS-CoV-2 в операционной [2, 3]. Интубация, а также трансоральные и трансназальные процедуры могут представлять особый риск, поскольку вирусные частицы могут попасть в аэрозоль при выполнении этих мер, а контакт со слизистой оболочкой может быть обширным. Различные анекдоты подтверждают относительно высокую распространенность COVID-19среди оториноларингологов, и по этой причине были предложены специальные меры предосторожности для многих трансназальных процедур с образованием аэрозолей [4]. Учитывая, что у меньшинства инфицированных пациентов симптомы могут оставаться бессимптомными, а быстрый и надежный скрининг остается ограниченным, профилактика воздействия вируса в первую очередь сосредоточена на средствах индивидуальной защиты (СИЗ) [5,6,7]. Местное назальное лечение повидон-йодом (PVP-I), более известным как Betadine™ (Avrio Health, LP), может быть эффективным методом немедленного снижения вирусной нагрузки верхних отделов пищеварительного тракта и, таким образом, снижения риска непреднамеренной передачи вируса. .
В настоящее время нет рекомендаций по рутинной противовирусной профилактике с использованием PVP-I, несмотря на убедительные данные об обширной вирулицидной активности. Мы утверждаем, что ороназальное применение PVP-I может служить профилактической мерой, наряду с СИЗ, во время инвазивных процедур на слизистой оболочке верхних дыхательных путей в эпоху пандемии SARS-CoV-2.
ПВП-I действует как антисептик посредством нескольких механизмов и считается, что он обладает самым широким спектром действия по сравнению с другими распространенными антисептиками, такими как хлоргексидин [8, 9]. Двумя наиболее сильными антисептическими метаболитами ПВП-I являются молекулярный I 2 и гипойодистая кислота, которые доставляют свободный йод. Эти свободные молекулы йода окисляют аминокислоты, нуклеиновые кислоты и клеточные мембраны [10]. Путем окисления рецепторов клеточной поверхности PVP-I предотвращает прикрепление вирусов к клеточным рецепторам [11].
В 2006 г. Kawira et al. продемонстрировали инактивацию SARS-CoV-1 различными разведениями PVP-I от 0,23 до 1% при 2-минутном времени экспозиции. В своем обсуждении Кавира пишет: «Продукты ПВП-И для полоскания горла и спрея для горла могут оказывать профилактическое действие на ОРВИ во время вспышек». [12] В 2015 г. Эггерс и соавт. сообщили, что полоскание горла 1% PVP-I в течение 15 с снижает титр коронавируса, связанного с ближневосточным респираторным синдромом (MERS-CoV), более чем на 99,99% [13]. В 2018 году Эггерс снова продемонстрировал, что как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 1 (SARS-CoV-1), так и MERS-CoV могут быть быстро инактивированы PVP-I в таких низких концентрациях, как 0,23%, применяемых в течение 15 с [14]. Другие авторы сообщают об аналогичных вирулицидных эффектах в отношении гриппа, ротавируса, лихорадки Эбола, ВИЧ, аденовируса, полиомавируса и гепатита А [15,16,17]. Следует отметить, что PVP-I также обладает бактерицидным действием против распространенных оральных патогенов, таких как Klebsiella pneumonia и Streptococcus pneumonia 9.0042 [9, 15, 18].
Насколько нам известно, исследований in vivo ороназального применения PVP-I для снижения коронавирусной инфекции не проводилось. Японское рандомизированное контрольное исследование ежедневного полоскания горла ПВП-I по сравнению с контрольной группой показало снижение уровня заболеваемости первой инфекцией верхних дыхательных путей [19]. Последующее исследование экономической эффективности ежедневного профилактического полоскания горла PVP-I предполагает, что это приемлемая стратегия с точки зрения качества жизни и стоимости [20].
Нагатакэ и др. сообщили о снижении на 50% Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus и Hemophilus influenza у 23 взрослых с хроническими респираторными заболеваниями при полоскании горла PVP-I четыре раза в день [21]. Шираиши и др. сообщили о значительном снижении частоты пропусков занятий из-за простуды и гриппа в средней школе, где поощрялось использование полоскания PVP-I. В этом же исследовании полоскание PVP-I было связано со средней скоростью снижения числа бактерий на 99,4% [22].
Огата и др. сравнили уровни бактерий в ротоглотке при интубации и на кончике эндотрахеальной трубки после экстубации у пациентов, использующих полоскание PVP-I или полоскание водой из-под крана. Уровни бактерий в ротоглотке при интубации были заметно ниже в группе полоскания PVP-I. У пациентов с полосканием горла водопроводной водой был более высокий уровень бактериальной колонизации кончика эндотрахеальной трубки (26,1% пациентов с полосканием горла водопроводной водой по сравнению с ни одним в группе полоскания горла PVP-I для уровня бактериальной колонизации 3 или 4) [23].
Пероральные составы для полоскания PVP-I в настоящее время доступны без рецепта во многих странах, включая Японию и Канаду. Сообщалось о редких случаях аспирационного пневмонита, а также дисфункции щитовидной железы в качестве побочных эффектов повидон-йода [24,25,26,27]. Также сообщалось о случаях анафилаксии, контактного дерматита и отека после воздействия [28,29,30]. Прием внутрь в высоких концентрациях или количествах может привести к острому повреждению почек и/или гепатотоксичности [31, 32]. Известно, что PVP-I в низких концентрациях не окрашивает зубы [33]. Местную ороназальную профилактику ПВП-I не следует рассматривать у пациентов с аллергией на йод или у тех, кто проходит лечение радиоактивным йодом. В исследовании перорального полоскания PVP-I при раковом оральном мукозите не было зарегистрировано раздражения слизистой оболочки [30, 34]. Следует отметить, что исследования показали, что ПВП-I цилиотоксичен в концентрациях 5% и 10% [35, 36].
Перед индукцией анестезии каждый пациент самостоятельно вводит PVP-I следующим образом:
Приведенные выше рекомендации по протоколу потенциально могут также применяться в условиях клиники, где часто выполняются процедуры, генерирующие аэрозоль.
После индукции общей анестезии,
1% раствор ПВП-И наносится на поверхность полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортаноглотки (для всех трансоральных процедур или других процедур, пересекающих эти слизистые оболочки)
10–20 мл 1% раствора ПВП вводят в полость носа (для любой трансназальной процедуры).
Контакт раствора PVP-I со слизистой оболочкой поддерживается в течение 30 с.
Обоснование использования 1% раствора PVP-I и времени контакта со слизистой оболочкой в течение 30 с было определено на основе широко распространенной безрецептурной доступности и рекомендуемых инструкций по использованию 1% раствора PVP-I для полоскания рта и жидкости для полоскания рта в странах по всему миру [ 22].
ПВП-I используется более 60 лет в качестве местного антисептического средства. Следует отметить, что PVP-I обладает вирицидным действием против широкого спектра вирусов, включая коронавирусы. Многочисленные отчеты подтверждают, что низкие дозы PVP-I, применяемые в течение коротких периодов времени, чрезвычайно эффективны для снижения вирусной нагрузки. Был продемонстрирован профиль безопасности местного применения PVP-I на слизистой оболочке полости рта. Поскольку в медицинских учреждениях разрабатываются новые протоколы профилактики SARS-CoV-2, нанесение растворов PVP-I на верхние отделы пищеварительного тракта представляется недорогим и простым вмешательством для снижения вирусной нагрузки на соответствующие поверхности слизистых оболочек.
Применение PVP-I для слизистых оболочек, развернутое вместе с существующими протоколами для СИЗ, может снизить риск заражения медицинского персонала, особенно при процедурах, затрагивающих слизистые оболочки головы и шеи. Необходимы дополнительные исследования для изучения количественного влияния PVP-I на вирусную нагрузку, продолжительность эффекта и безопасность интраназального применения PVP-I. Особое внимание следует уделить введению этого протокола в свете рисков непреднамеренной передачи SARS-CoV-2 во время аэрозоль-генерирующих процедур в верхних отделах пищеварительного тракта.
Неприменимо. Автор, отвечающий за корреспонденцию, готов ответить на нерешенные вопросы по запросу.
Тяжелый острый респираторный синдром Коронавирус 2
Средства индивидуальной защиты
Повидон-йод
Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Аэрозольная и поверхностная стабильность SARS-CoV-2 по сравнению с SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020; 382: 1564–7.
Артикул пабмед Google ученый
Chen WJ, Yang JY, Lin JH, Fann CS, Osyetrov V, King CC, et al. Назофарингеальное выделение коронавируса, связанного с тяжелым острым респираторным синдромом, связано с генетическим полиморфизмом. Клин Инфекция Дис. 2006; 42 (11): 1561–9..
Артикул пабмед Google ученый
Wong J, Goh QY, Tan Z, Lie SA, Tay YC, Ng SY, et al. Подготовка к пандемии COVID-19: обзор мер реагирования на вспышку в операционной в крупной третичной больнице в Сингапуре. Can J Anesth/J canadien d'anasthésie. 2020; 67: 732–45.
Артикул КАС Google ученый
Патель З.М., Фернандес-Миранда Дж., Хванг П.Х., Наяк Дж.В., Додд Р., Саджади Х. и др. Письмо: меры предосторожности при эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа во время COVID-19пандемия. Нейрохирургия. 2020;87:E66–7.
Артикул пабмед Google ученый
Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, Dulebohn SC, Di Napoli R. Особенности, оценка и лечение коронавируса (COVID-19). Остров сокровищ: StatPearls; 2020.
Google ученый
Альхаззани В., Моллер М.Х., Араби Ю.М., Леб М., Гонг М.Н., Фан Э. и др. Кампания «Выживание при сепсисе»: рекомендации по ведению взрослых в критическом состоянии с коронавирусной болезнью, 2019 г.(COVID-19). Крит Уход Мед. 2020.
Бай Ю, Яо Л, Вэй Т, Тянь Ф, Цзинь ДЮ, Чен Л и др. Предположительно бессимптомное носительство COVID-19. ДЖАМА. 2020; 323: 1406–7.
Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Lachapelle JM, Castel O, Casado AF, Leroy B, Micali G, Tennstedt D, Lambert J. Антисептики в эпоху устойчивости бактерий: в центре внимания повидон-йод. Клиническая практика. 2013;10(5):579-92.
Йонеяма А., Симидзу М., Табата М., Яширо Дж., Таката Т., Хикида М. Кратковременная убивающая активность повидон-йода in vitro (изодиновое полоскание) в присутствии органических веществ полости рта. Дерматология. 2006; 212 (Приложение 1): 103–8.
Артикул КАС пабмед Google ученый
Канагалингам Дж., Фелисиано Р., Ха Дж. Х., Лабиб Х., Ле Т.А., Лин Дж. К. Практическое использование повидон-йодного антисептика для поддержания здоровья полости рта, а также для профилактики и лечения распространенных инфекций ротоглотки. Int J Clin Pract. 2015;69(11): 1247–56.
Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Шривилайяроен Н., Вилайрат П., Хирамацу Х. , Такахаши Т., Судзуки Т., Ито М. и др. Механизмы действия повидон-йода на вирусы гриппа А человека и птиц: его влияние на активность гемагглютинации и сиалидазы. Вирол Дж. 2009; 6:124.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Карива Х., Фуджи Н., Такашима И. Инактивация коронавируса SARS с помощью повидон-йода, физических условий и химических реагентов. Дерматология. 2006; 212 (Приложение 1): 119–23.
Артикул КАС пабмед Google ученый
Эггерс М., Эйкманн М., Цорн Дж. Быстрая и эффективная вирулицидная активность продуктов повидон-йода против коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) и модифицированного вируса коровьей оспы Анкара (МВА). Заразить Dis Ther. 2015;4(4):491–501.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Эггерс М., Кобургер-Янссен Т., Эйкманн М., Цорн Дж. Бактерицидная и вирулицидная эффективность in vitro повидон-йодной жидкости для полоскания/полоскания рта против патогенов дыхательных путей и полости рта. Заразить Dis Ther. 2018;7(2):249–59.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Эггерс М. Лечение и контроль инфекционных заболеваний с помощью повидон-йода. Заразить Dis Ther. 2019;8(4):581–93.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Харбисон М.А., Хаммер С.М. Инактивация вируса иммунодефицита человека препаратами бетадин и хлоргексидин. J Acquir Immune Defic Syndr (1988). 1989;2(1):16–20.
КАС Google ученый
Кавана Р., Китамура Т., Накагоми О., Мацумото И., Арита М., Йошихара Н. и др. Инактивация вирусов человека повидон-йодом в сравнении с другими антисептиками. Дерматология. 1997; 195 (Приложение 2): 29–35.
Артикул пабмед Google ученый
Цуда С., Соутоме С., Хаяшида С., Фунахара М., Янамото С., Умеда М. Повидон-йод для местного применения ингибирует рост бактерий в ротовой полости пациентов на искусственной вентиляции легких: рандомизированное контролируемое исследование. Здоровье полости рта BMC. 2020;20(1):62.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Сатомура К., Китамура Т., Кавамура Т., Шимбо Т., Ватанабэ М., Камей М. и др. Профилактика инфекций верхних дыхательных путей полосканием горла: рандомизированное исследование. Am J Prev Med. 2005;29(4):302–7.
Артикул пабмед Google ученый
Сакаи М., Шимбо Т., Омата К., Такахаши Ю., Сатомура К., Китамура Т. и др. Экономическая эффективность полоскания горла для профилактики инфекций верхних дыхательных путей. BMC Health Serv Res. 2008; 8:258.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Нагатакэ Т., Ахмед К., Оиши К. Профилактика респираторных инфекций с помощью полоскания горла повидон-йодом. Дерматология. 2002; 204 (Приложение 1): 32–6.
Артикул КАС пабмед Google ученый
Shiraishi T, Nakagawa Y. Оценка бактерицидной активности повидон-йода и имеющихся в продаже препаратов для полоскания. Дерматология. 2002; 204 (Приложение 1): 37–41.
Артикул КАС пабмед Google ученый
Огата Дж., Минами К., Миямото Х., Хорисита Т., Огава М., Сата Т. и др. Полоскание горла повидон-йодом снижает перенос бактерий во время оральной интубации. Джан Джей Анаст. 2004;51(9):932-6.
Артикул пабмед Google ученый
Чепла К.Дж., Госаин А.К. Интерстициальный пневмонит после аспирации бетадина. J Craniofac Surg. 2012; 23(6):1787–1799..
Артикул пабмед Google ученый
Чой Ю.В., Парк В.К., Сон М.К., Чхон С.Дж. Аспирационный пневмонит из-за аспирации повидон-йодом во время операции по вправлению переломов костей лица. J Craniofac Surg. 2014;25(2):e172–e4.
Артикул пабмед Google ученый
Lithgow K, Symonds C. Тяжелый тиреотоксикоз, вторичный по отношению к повидон-йоду при перитонеальном диализе. Представитель по делу Эндокринол. 2017;2017:2683120.
Центральный пабмед пабмед Google ученый
Сато К., Омори Т., Ширатори К., Ямадзаки К., Ямада Э., Кимура Х. и др. Повидон-йод-индуцированный явный гипотиреоз у пациента с длительным привычным полосканием горла: экскреция йода с мочой после полоскания горла у здоровых людей. Интерн Мед. 2007;46(7):391–5.
Артикул пабмед Google ученый
Madan PD, Sequeira PS, Shenoy K, Shetty J. Влияние трех жидкостей для полоскания рта на радиационно-индуцированный оральный мукозит у пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи: рандомизированное контрольное исследование. J Рак Res Ther. 2008;4(1):3–8.
Артикул пабмед Google ученый
Реязулла М.А., Гопинатх А.Л., Вайбхав Н., Раут Р.П. Необычное осложнение позднего аллергического контактного дерматита на повидон-йод в челюстно-лицевой хирургии — отчет о 2 случаях. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2014;46(4):157–9.
КАС пабмед Google ученый
Йошида К., Сакураи Ю., Кавахара С., Такеда Т., Исикава Т., Мураками Т. и др. Анафилаксия на поливинилпирролидон в повидон-йоде при контагиозном импетиго у мальчика с атопическим дерматитом. Int Arch Allergy Immunol. 2008;146(2):169–73.
Артикул пабмед Google ученый
Ким К.С., Ким С.С., Бэ Э.Х., Ма С.К., Ким С.В., Мубарак М. Острое повреждение почек из-за приема повидон-йода. Лекарственное средство. 2017;96(48):e8879.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Мао Ю.К., Цай В.Дж., Ву М.Л., Гер Дж., Дэн Дж.Ф., Ян К.К. Острый гемолиз после приема настойки йода. Hum Exp Toxicol. 2011;30(10):1716–179..
Артикул КАС пабмед Google ученый
Хашеминия Д., Моаддаби А., Моради С., Солтани П., Моаннаи М., Иссазаде М. Эффективность 1%-го раствора бетадина для полоскания рта в отношении возникновения сухой лунки после операции на третьем моляре нижней челюсти. J Clin Exp Dent. 2018;10(5):e445–e9.
Центральный пабмед пабмед Google ученый
Rahn R, Adamietz IA, Boettcher HD, Schaefer V, Reimer K, Fleischer W. Повидон-йод для профилактики мукозита у пациентов во время противоопухолевой радиохимиотерапии. Дерматология. 1997; 195 (Приложение 2): 57–61.
Артикул пабмед Google ученый
Ким Дж. Х., Риммер Дж., Мрад Н., Ахмадзада С., Харви Р. Дж. Бетадин оказывает цилиотоксическое действие на реснитчатые респираторные клетки человека. Ж Ларынгол Отол. 2015. https://doi.org/10.1017/S0022215114002746.
Ramezanpour M, Smith JLP, Psaltis AJ, Wormald PJ, Vreugde S. Оценка безопасности in vitro раствора повидон-йода, примененного к эпителиальным клеткам носа человека. Международный форум по аллергии Rhinol. 2020 г. https://doi.org/10.1002/alr.22575.
Ссылки на скачивание
Неприменимо.
Нет.
Кафедра оториноларингологии-хирургии головы и шеи, Медицинская школа Макговерна, Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне, 6431 Fannin Street, MSB 5.036, Хьюстон, Техас, 77030, США
Сайед Х. С. Накви, Мартин Дж. Читарди, Марк И. Нэкштедт и Рон Дж. Карни
Кафедра анестезиологии, Медицинская школа Макговерна, Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне, Хьюстон, Техас, 77030, США
Давиде Каттано
Отделение инфекционных болезней, Медицинский факультет, Медицинская школа Макговерна, Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне, Хьюстон, Техас, 77030, США
Luis Ostrosky-Zeichner
Авторы
Просмотреть публикации авторов
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Посмотреть публикации автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
SHSN отвечала за составление рукописи, сбор и интерпретацию данных, анализ и окончательное утверждение версии для публикации . MJC отвечал за корректуру и редактирование рукописи, анализ и окончательное утверждение версии для публикации . DC отвечал за корректуру и редактирование рукописи, анализ и окончательное утверждение версии для публикации. LOZ отвечал за корректуру и редактирование рукописи, анализ и окончательное утверждение версии для публикации . МК отвечал за составление, корректуру и редактирование рукописи, сбор данных, интерпретацию данных, анализ и окончательное утверждение версии для публикации. RJK отвечал за корректуру и редактирование рукописи, анализ и окончательное утверждение версии для публикации.
Рон Дж. Карни.
Эта рукопись не подлежит проверке Центром медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне.
Неприменимо.
MJC выступает в качестве консультанта для Acclarent (Ирвин, Калифорния), BioMed ENT (Сан-Антонио, Техас), Medical Metrics (Хьюстон, Техас) и Stryker (Каламазу, Мичиган). RJK выступает в качестве консультанта для Tactile Medical (Миннеаполис, Миннесота) и Medtronic (Боулдер, Колорадо).
Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и институциональной принадлежности.
Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате, при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Отказ Creative Commons от права на общественное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, представленным в этой статье, если иное не указано в кредитной линии данных.
Перепечатки и разрешения
Из доступных исследований, посвященных бактериальной инфекции COVID-19, лишь немногие указывают важную информацию, включая диагностические критерии бактериальной инфекции, время сбора образцов или даже идентификацию видов бактерий, что затрудняет сравнение исследований. Однако из имеющихся данных следует отметить бактериальную инфекцию (обычно диагностируемую как вторичная пневмония или бактериемия) в какой-то момент во время COVID-19.о госпитализации сообщалось примерно у 6–15% пациентов, у которых оценивалась бактериальная инфекция (Rawson et al. , 2020). В метаанализе бактериальной инфекции у людей, госпитализированных с COVID-19, Langford et al. (2020) обнаружили, что в среднем у 8% пациентов во всех включенных исследованиях были обнаружены коинфекции или вторичные бактериальные инфекции. Однако трудно различить вирусную и бактериальную пневмонию даже в обычных больничных условиях; в исследовании, проведенном в пяти больницах США в период с 2010 по 2012 г., у 62% пациентов с пневмонией не было определено специфической микробиологической этиологии (Jain et al., 2015). Кроме того, сбор образцов дыхательных путей от COVID-19пациентов осложняется высоким риском аэрозоль-генерирующих процедур 1 . Поэтому вполне возможно, что бактериальные респираторные инфекции не выявляются у пациентов, госпитализированных с COVID-19. В нескольких документах сообщается о видовой принадлежности или времени сбора образцов, что делает невозможным определение наличия у кого-либо из пациентов бактериальной инфекции во время госпитализации. Однако в статьях, в которых сообщается о восстановленных организмах, грамотрицательные оппортунисты, такие как 9Сообщается о 0093 Acinetobacter baumannii , Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa (Chen et al., 2020; Yang et al., 2020). Эти виды часто встречаются при внутрибольничных инфекциях, особенно при инфекциях, связанных с вентилятором (Chi et al., 2012).
Одним из доказательств, указывающих на важность бактериальных инфекций при COVID-19, являются исследования, в которых проводится стратификация результатов лечения пациентов. Из статей, в которых перечислены показатели бактериальной инфекции среди COVID-19пациентов, лишь немногие сообщают подробности о результатах этих пациентов. В ретроспективном когортном исследовании с участием 191 пациента в Ухане, Китай, Zhou et al. обнаружили, что бактериальные инфекции (бактериемия и пневмония) чаще встречались в смертельных случаях COVID-19 по сравнению с выздоровевшими (рис. 1): 28/191 (15%) пациентов имели бактериальную инфекцию с положительным посевом, и из этих пациентов все, кроме одного, погибли (Zhou et al., 2020). Половина невыживших (27/54) перенесли бактериальную инфекцию по сравнению с 1% выживших (1/137) (Zhou et al., 2020). Аналогичные закономерности более высокой заболеваемости бактериальными инфекциями среди умерших пациентов были зарегистрированы в более поздних исследованиях в Ухане (Wang et al., 2020) и в Испании (Ferrando et al., 2020). Помимо COVID-19, подобные закономерности были зарегистрированы для гриппа - в частности, ретроспективный анализ пандемии 1918 года, когда повсеместное участие бактерий в смертельных случаях (видно из сохранившихся гистологических образцов) подтвердило вывод о том, что более 95% смертности было непосредственно связано с вторичная бактериальная пневмония (Morens et al., 2008).
Рис. 1. Бактериальные вторичные инфекции чаще встречаются в летальных случаях COVID-19. Исходы пациентов (выживаемость до выписки из больницы по сравнению со смертью во время госпитализации) и статус бактериальной инфекции (красный цвет для инфицированных и синий для неинфицированных) из 191-пациентная когорта Zhou et al. (2020) включают всех взрослых стационарных пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19 из больницы Цзиньинтань и легочной больницы Уханя (Ухань, Китай), которые были выписаны или умерли к 31 января 2020 года.
Более высокая заболеваемость бактериальными инфекциями в фатальные случаи согласуются с участием бактерий в смертности, но не исключают различные альтернативные причинно-следственные гипотезы, включая случай, когда бактерии не оказывают причинного влияния на смертность (учитывая, что рост бактерий и смертность имеют общую вирусную причину). Выяснение причинно-следственных связей между инфекцией SARS-CoV-2, бактериальной коинфекцией/вторичной инфекцией и смертностью имеет решающее значение для рационального определения эффективных планов лечения пациентов с COVID-19.. Чтобы проиллюстрировать эту выводную задачу, мы строим простую имитационную модель для изучения альтернативных минимальных причинно-следственных путей внутрипациентных взаимодействий между вирусом, бактериями и смертностью (рис. 2). Наше исходное предположение состоит в том, что инфицированные люди различаются по степени тяжести вирусной инфекции, V. Эмпирически, вариации тяжести вируса могут охватывать вариации вирусной нагрузки и/или степень иммунологических нарушений, вызванных COVID-19. Исходя из этой каузальной базовой линии, мы строим четыре канонические каузальные структуры, чтобы связать вариации в V к вероятности бактериальной инфекции B и к вероятности летального исхода D (рис. 2). Мы стохастически моделируем структуру каждой модели для когорты из 1000 госпитализированных пациентов в соответствии с ограничениями Zhou et al. в статье представлены пропорции бактериальных инфекций (15%) и смертности (28%) (рис. 1), и мы задаемся вопросом, как различные причинно-следственные структуры влияют на статистическую связь между бактериальной инфекцией и смертностью.
Рисунок 2. Модели с альтернативными причинами согласуются с увеличением количества вторичных бактериальных инфекций в смертельных случаях COVID-19. Мы смоделировали когорты из 1000 госпитализированных случаев с положительным результатом на COVID-19, ограниченные данными Zhou et al. (2020) гарантируют, что 28% общей смертности и 15% случаев имеют положительную бактериальную инфекцию. Схематические вставки обобщают четыре различные причинно-следственные модели взаимосвязей между вирусной серьезностью, V , бактериальной серьезностью, B , и смертью пациента, Д . Во всех сценариях уровень смертности выше, когда обусловлен бактериальной инфекцией, независимо от того, является ли B единственной непосредственной причиной смерти (A) , частичной причиной смерти (C,D) или нет. непосредственная причина смерти (B) .
Мы определяем случайные величины B , V и D как показатели бактериальной инфекции, тяжести вируса и смертности пациентов (рис. 2). Для B или D , мы также предполагаем, что существуют пороговые значения, выше которых у пациента либо возникает клинически определяемая бактериальная инфекция, либо он умирает соответственно. Для каждой смоделированной причинной структуры мы отбираем значения B , V и D для популяции из 1000 пациентов. Для каждой причинно-следственной структуры мы дополнительно определяем пороговые значения для B и D , чтобы наши наблюдаемые вероятности заражения и смертности соответствовали совокупным данным Zhou et al. (2020) (15% инфицированных и 28% летальных исходов). Определения модели следующие.
V ∼ Норма (0,1)
B ∼ Норма (0,1) + V
D ∼ B
D ∼ B
D ∼ B
D ∼ B
D . причинное воздействие V на D опосредовано B . Здесь V нарисованы независимо. B зависит от V , а D зависит от B .
В ∼ норма(0,1)
B ∼ Норма (0,1) + V
D ∼ V
В FORK, V - это общая причина B и IS . только прямой результат V . V рисуется самостоятельно. B зависит от V .
В ∼ норма(0,1)
B ∼ норма(0,1)
D ∼ V + B
В коллайдере V и B являются независимыми причинами D . И B , и V нарисованы независимо друг от друга.
V ∼ norm(0,1)
B ∼ norm(0,1) + V
D ∼ V + B
В многолучевой модели V вызывает смертность как прямо, так и косвенно (через В ). V рисуется самостоятельно. B зависит от V . D зависит как от V , так и от B .
В дополнительном материале мы вводим параметры настройки a , b и c для модуляции отношений между V , B и D. Мы изменяем эти параметры и исследуем согласованность модели. данные Zhou et al. (2020) (дополнительный рисунок 1).
В нашей первой модели (рис. 2А) мы предполагаем, что причинно-следственное воздействие V (тяжесть вируса) на D (смерть пациента) опосредовано B (бактериальная инфекция). В этой модели каскадных причин серьезность вируса способствует установлению и росту бактериальной инфекции, и эта бактериальная инфекция становится основной причиной смерти. В этой модели вирус сам по себе не вызывает смертность напрямую. Важно подчеркнуть, что эта и следующие модели не являются механистически явными, и множество механизмов потенциально согласуются с каждым причинно-следственным путем. Например, трубка согласуется с процессами, вызванными вирусами, которые приводят к увеличению шансы стать бактериальной инфекцией [например, потеря барьерных функций легких (Matheson and Lehner, 2020)] и/или усиление тяжести установленной бактериальной инфекции [например, из-за истощения или неправильного направления иммунной защиты (Matheson and Lehner, 2020)]. Имитируя эту модельную структуру, мы обнаруживаем, что бактериальные инфекции преобладают среди смертельных случаев (рис. 2А), как и в клинических данных для госпитализированных пациентов с COVID-19 (рис. 1).
В нашей второй модели (рис. 2B) мы снова предполагаем, что серьезность вируса вызывает бактериальную инфекцию, но мы определяем всю смертность как прямой результат V без влияния B . Другими словами, V является общей причиной B и D . Как и в модели трубы, вирус способствует бактериальной инфекции через какой-то механизм [например, ослабление иммунной системы и/или повышенное воздействие патогенов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (Tosi et al., 2018)], но это вирус. единственное, что приводит к смертности; бактериальная инфекция является просто признаком смерти, опосредованной вирусом. В нашем моделировании (рис. 2В) мы снова видим ту же качественную картину бактериальных инфекций, обогащенную смертельными случаями, несмотря на то, что B не является прямой причиной смерти.
Далее мы моделируем случай, когда V и B являются независимыми причинами смерти (рис. 2C). Вирус сам по себе имеет некоторый шанс вызвать смерть, а бактериальная инфекция имеет некоторый шанс вызвать смерть, и эти эффекты складываются. Мы снова видим обогащение бактериальными инфекциями среди смертельных случаев.
Наконец, мы рассмотрим случай, когда V вызывает смертность напрямую ( V → D ), а также косвенно через B ( V → B → D ) (рис. 2D). Вирус может убивать без бактериальной инфекции, а также потенцировать бактериальную инфекцию, которая затем убивает. В этой модели мы снова видим больше бактериальной инфекции у невыживших. Причинно-следственная модель с несколькими путями вводит возможность существования нескольких причинно-следственных путей, связывающих вирусную инфекцию со смертью (прямых и косвенных), и, таким образом, ставит более количественный вопрос об их относительной важности.
Подводя итог, наш простой эпидемиологический причинно-следственный анализ показывает, что мы не можем просто сделать вывод из наводящей закономерности данных на рисунке 1 о том, что бактериальные инфекции играют причинную роль в смертности от COVID-19, поскольку альтернативные причинно-следственные пути могут объяснить ту же закономерность в данные (рис. 2). При всех четырех причинно-следственных структурах люди с бактериальной инфекцией имели более высокий уровень смертности, чем люди без нее. В причинно-следственной структуре трубы (рис. 2А) бактериальная инфекция является единственной непосредственной причиной смерти, и, следовательно, в нашем моделировании этой модели все умершие люди имели бактериальную инфекцию. Поэтому мы можем исключить эту структуру, поскольку COVID-19пациенты часто умирают от вирусных осложнений без сообщений о вторичной бактериальной инфекции. Напротив, все остальные три причинно-следственные структуры (рис. 2B–D) генерируют модели данных, отражающие наблюдения в реальном мире (Ferrando et al. , 2020; Wang et al., 2020; Zhou et al., 2020), фиксируя очень разные биологические предположения о связи между вирусной инфекцией, вторичными бактериальными инфекциями и смертью.
Наш обзор данных о COVID-19 показывает, что данные о смертности от вторичных бактериальных инфекций скудны, а имеющиеся данные не позволяют различать альтернативные причинно-следственные модели (рис. 2). Чему мы можем научиться у других вирусных респираторных инфекций? Несколько статей посвящены вторичным бактериальным инфекциям при предыдущих пандемических коронавирусах, при этом в существующих статьях перечислены в основном патогены ESKAPE и атипичные патогены ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae и 9).0093 Legionella spp.) при поступлении (Rawson et al., 2020).
Вторичные инфекции гриппа, с другой стороны, хорошо охарактеризованы. Исторические случаи и отчеты о вскрытии привели современных ученых к мысли, что свыше 95% смертности от пандемии гриппа 1918 года было непосредственно связано со вторичной бактериальной пневмонией (Morens et al. , 2008). Исследования, проводившиеся одновременно с пандемией гриппа 1957–1958 гг., показали, что примерно 70–80% смертельных случаев имели бактериальную пневмонию (Morens et al., 2008; Metersky et al., 2012), а исследования 2009 г.Пандемия гриппа h2N1 показала, что от 29 до 55% госпитализированных смертей были связаны с бактериями (Chieng Yeo et al., 2012). Первоначальные доказательства важности вторичной бактериальной пневмонии в смертности от гриппа были получены в результате частого выделения бактерий из посмертных легких. Используя только эту логику, мы сталкиваемся с теми же проблемами, что и при определении важности бактериальной инфекции в исходах COVID-19: вызывают ли вторичные бактериальные инфекции повышенную смертность (рис. 2A, C, D) или просто указывают на это (рис. 2B). ? Однако в отношении гриппа эти данные подкрепляются двумя важными линиями дополнительных доказательств: временными клиническими данными и исследованиями на лабораторных моделях. Эти дополнительные подходы поддерживают бактериальную причинную роль. Например, временной анализ клинических данных показал, что дети, госпитализированные с тяжелой бактериальной (пневмококковой) пневмонией, с большей вероятностью имели гриппоподобное заболевание непосредственно перед госпитализацией (O'Brien et al., 2000), что указывает на предрасполагающую вирусную инфекцию. к последующей бактериальной инфекции. Лабораторные исследования как на клеточной культуре, так и на мышах показывают, что вирус гриппа может усиливать бактериальную инфекцию и патогенность (McCullers and Bartmess, 2003; Nickol et al., 2019).). Такие дополнительные данные могут помочь прояснить вопрос об относимом вреде от бактериальных инфекций, связанных с COVID-19, путем дальнейшего разделения причинно-следственных моделей на рисунке 2. Временные данные, отслеживающие время ухудшения здоровья пациентов и начала бактериальной инфекции, могут помочь прояснить причинно-следственную связь. Если состояние пациентов обычно начинает ухудшаться непосредственно перед началом бактериальной инфекции, это подтверждает теорию о том, что бактериальная инфекция является признаком общего ухудшения состояния. Если состояние пациентов обычно сразу ухудшается после начала бактериальной инфекции, это поддержало бы идею, что бактериальная инфекция вызывает повышенную заболеваемость и смертность. Кроме того, экспериментальные лабораторные модели бактериальной коинфекции или вторичной инфекции SARS-CoV-2 позволят провести контролируемое исследование причинно-следственных путей и молекулярных механизмов, связывающих вирусную и бактериальную динамику с исходами у хозяина.
COVID-19 — это новое заболевание, и мы только начинаем разбираться в долгосрочных осложнениях инфекции. Вполне возможно, что повреждение легких и других органов у выживших после COVID-19 может привести к долговременным повреждениям и осложнениям. Что касается других пандемических коронавирусов, одно исследование показало, что более трети пациентов с атипичной пневмонией имеют остаточное повреждение легких через 15 лет (Zhang et al. , 2020). Другое исследование MERS показало, что у 36% пациентов было повреждение легких при последующем наблюдении (между 32 и 230 днями после выздоровления) (Das et al., 2017). Если повреждение легких действительно становится долгосрочным осложнением COVID-19, это может сопровождаться повышенным риском бактериальной инфекции спустя долгое время после того, как пациенты выздоровели от первоначальной инфекции COVID-19.
Хотя причинная значимость вторичных бактериальных инфекций остается неопределенной, профилактическая медицинская практика в настоящее время предполагает частое назначение антибиотиков пациентам с COVID-19 (Rawson et al., 2020). Таким образом, одним из возможных долгосрочных последствий пандемии SARS-2-CoV является повышение устойчивости к антибиотикам. Во вторичном анализе девяти исследований, которые включали информацию о бактериальных инфекциях и назначении антибиотиков при COVID-19., Роусон и др. (2020) обнаружили, что 72% (1450/2010) госпитализированных пациентов с COVID-19 получали эмпирическую терапию антибиотиками, что, вероятно, позволит исключить внебольничные бактериальные инфекции и предотвратить вторичные бактериальные инфекции. Стоит отметить, что большинство проанализированных статей были из Китая в начале пандемии, и назначение антибиотиков, вероятно, будет различаться в зависимости от времени и места. По мере увеличения опыта работы с COVID-19 есть некоторые свидетельства того, что рациональное использование антибиотиков становится все более приоритетным. Например, в самых последних рекомендациях Национального института здравоохранения и передового опыта Великобритании указано, что антибиотики следует использовать только при COVID-19.случаи клинического подозрения на бактериальную инфекцию помимо симптомов пневмонии, вызванной COVID-19 (например, локальные изменения в грудной клетке, количество нейтрофилов за пределами нормы, консолидация долей при визуализации органов грудной клетки и положительные результаты микробиологических исследований) (авторы не указаны, 2020 г.).
Оценивая возможную роль бактериальной инфекции в смертности от COVID-19 в свете текущих данных, мы находим больше вопросов, чем ответов. Здесь мы излагаем то, что мы считаем критическими вопросами, которые необходимо решить, чтобы продвинуться вперед в нашей оценке и управлении потенциальными рисками бактериальной инфекции при COVID-19.:
1. Какова временная динамика бактериальной инфекции и выраженность симптомов при клиническом течении COVID-19?
2. Как COVID-19 влияет на вторичные бактериальные инфекции и смертность в экспериментальных моделях на животных?
3. Госпитализированные пациенты с COVID-19 с вторичной бактериальной инфекцией умирают чаще, чем пациенты без COVID-19, которые приобретают ту же бактериальную инфекцию?
4. Какая доля бактериальных инфекций, связанных с COVID-19, у госпитализированных пациентов является внебольничной по сравнению с внутрибольничной?
5. Какова частота бактериальной инфекции, связанной с COVID-19, среди не госпитализированного населения?
6. Зависят ли показатели бактериальной инфекции, связанной с COVID-19, в зависимости от демографических категорий, сопутствующих заболеваний или географического положения?
7. Какие хронические повреждения вызывает COVID-19 и в каких органах? Каковы последствия этого повреждения для будущих бактериальных инфекций и других проблем со здоровьем?
8. Каковы механизмы бактериальной инфекции, связанной с COVID-19??
9. Каково влияние применения антибиотиков при COVID-19 на общую устойчивость?
Ответы на эти конкретные вопросы помогут продвинуться вперед в нашем понимании и управлении COVID-19 как сейчас, так и в будущем.
Первоначальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью/дополнительный материал, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.
JF и SB внесли свой вклад в разработку концепции и дизайна исследования. Компания CZ разработала концепцию и выполнила моделирование. JF написал первый черновик рукописи. КТ способствовала клинической перспективе и пересмотру. Все авторы внесли свой вклад в доработку рукописи, прочитали и одобрили представленную версию.
Эта работа была поддержана Программой грантов быстрого реагирования EVPR COVID-19 Технологического института Джорджии.
Chen, N., Zhou, M., Dong, X., Qu, J., Gong, F., Han, Y., et al. (2020). Эпидемиологические и клинические характеристики 99 случаев новой коронавирусной пневмонии 2019 года в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет 395, 507–513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Чи, С. Ю., Ким, Т. О., Парк, К. В., Ю, Дж. Ю., Ли Б., Ли С. и др. (2012). Бактериальные возбудители вентилятор-ассоциированной пневмонии в специализированной больнице третичного уровня. Туберкулез. Дыхание Дис. 73, 32–37. doi: 10.4046/trd.2012.73.1.32
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Chieng Yeo, C. , Teo, J., Clarke, S.C., Morris, D.E., and Cleary, D.W. (2012). Вторичные бактериальные инфекции, связанные с пандемиями гриппа. Передняя микробиол. 8:1041. doi: 10.3389/fmicb.2017.01041
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Дас К.М., Ли Э.Ю., Сингх Р., Энани М.А., Аль Доссари К., Ван Горком К. и др. (2017). Последующие рентгенологические данные грудной клетки у пациентов с БВРС-КоВ после выздоровления. Индиан Дж. Радиол. Визуализация 27, 342–349. doi: 10.4103/ijri.IJRI_469_16
CrossRef Full Text | Google Scholar
Феррандо К., Мельядо-Артигас Р., Хеа А., Аррути Э., Альдекоа К., Борделл А. и др. (2020). Характеристики, клиническая эволюция и факторы, ассоциированные со смертностью в UCI, среди пациентов с критическими инфекциями, вызванными SARS-CoV-2 в Испании: проспективное исследование, когорта и многоцентровое исследование. Ред. Esp. Анестезиол. Реаним. 67, 425–437. doi: 10.1016/j.redar.2020.07. 003
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Джайн С., Селф У. Х., Вундеринк Р. Г., Фахран С., Балк Р., Брэмли А. М. и др. (2015). Внебольничная пневмония, требующая госпитализации среди взрослых в США. Н. англ. Дж. Мед. 373, 415–427. doi: 10.1056/NEJMoa1500245
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Лэнгфорд Б. Дж., Со М., Рейбардхан С., Леунг В., Вествуд Д., Макфадден Д. Р. и др. (2020). Бактериальная коинфекция и вторичная инфекция у пациентов с COVID-19: живой быстрый обзор и метаанализ. клин. микробиол. Заразить. 10, 1622–1629. doi: 10.1016/j.cmi.2020.07.016
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Мэтисон, Нью-Джерси, и Ленер, П.Дж. (2020). Как SARS-CoV-2 вызывает COVID-19? Наука 369, 510–511. doi: 10.1126/science.abc6156
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
МакКаллерс, Дж. А., и Бартмесс, К. К. (2003). Роль нейраминидазы в летальном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae. Дж. Заражение. Дис. 187, 1000–1009. doi: 10.1086/368163
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Метерский М.Л., Мастертон Р.Г., Лоде Х., Файл Т.М. и Бабинчак Т. (2012). Эпидемиология, микробиология и лечение бактериальной пневмонии, осложняющей грипп. Междунар. Дж. Заразить. Дис. 16, е321–31. doi: 10.1016/j.ijid.2012.01.003
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Моренс, Д. М., Таубенбергер, Дж. К., и Фаучи, А. С. (2008). Преобладающая роль бактериальной пневмонии как причины смерти при пандемическом гриппе: последствия для готовности к пандемии гриппа. Дж. Заражение. Дис. 198, 962–970. doi: 10.1086/591708
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Никол М., Чирик Дж., Фальчинелли С., Чертоу Д. и Киндрачук Дж. (2019). Характеристика вклада хозяина и бактерий в дисфункцию легочного барьера после коинфекции пандемическим гриппом 2009 г. и устойчивым к метициллину золотистым стафилококком. Вирусы 11:116. doi: 10.3390/v11020116
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
Авторы не указаны. (2020). Краткое руководство по COVID-19: антибиотики при пневмонии у взрослых в больнице. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта.
Google Scholar
О'Брайен К.Л., Уолтерс М.И., Селлман Дж., Куинлиск П., Регнери Х., Шварц Б. и др. (2000). Тяжелая пневмококковая пневмония у ранее здоровых детей: роль предшествующей гриппозной инфекции. клин. Заразить. Дис. 30, 784–789. дои: 10.1086/313772
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Роусон Т. М., Мур Л. С., Чжу Н., Ранганатан Н., Сколимовска К., Гилкрист М. и др. (2020). Бактериальная и грибковая коинфекция у людей с коронавирусом: быстрый обзор в поддержку назначения противомикробных препаратов COVID-19. клин. Заразить. Дис. 71, 2459–2468. doi: 10.1093/cid/ciaa530/5828058
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Този М., Роат Э., Де Биази С., Мунари Э., Вентурелли С., Колоретти И. и др. (2018). Бактерии с множественной лекарственной устойчивостью у пациентов в критическом состоянии: шаг вперед в антибактериальной терапии. J. Emerg. крит. Уход Мед. 2, 103–103. doi: 10.21037/jeccm.2018.11.08
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Ван Л., Хе В., Ю Х., Ху Д., Бао М., Лю Х. и др. (2020). Коронавирусная болезнь 2019 года у пожилых пациентов: характеристики и факторы прогноза на основе 4-недельного наблюдения. Дж. Заражение. 80, 639–645. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.019
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
Ян X., Юй Ю., Сюй Дж., Шу Х., Ся Дж., Лю Х. и др. (2020). Клиническое течение и исходы тяжелобольных пациентов с пневмонией SARS-CoV-2 в Ухане, Китай: одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование.