Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

При остром среднем катаральном отите наблюдается


Двухсторонний острый средний катаральный отит у ребенка

Лечение острого среднего катарального отита в ЛОР клинике №1

Рейтинг статьи

4.00 (Проголосовало: 4)

Содержание

  • Причины острого среднего катарального отита
  • Клиническая картина
  • Лечение острого среднего катарального отита в ЛОР клинике плюс 1

Острый средний катаральный отит – это воспаление слизистой оболочки барабанной полости, полости среднего уха.

Эта полость расположена в толще височной кости и ограничена снаружи барабанной перепонкой, отделяющей её от наружного слухового прохода. При остром среднем отите в воспалительный процесс вовлекаются также расположенные рядом структуры: внутренняя слуховая (евстахиева) труба, клетки сосцевидного отростка височной кости. При остром среднем катаральном отите происходит воспаление слизистой оболочки этих структур.

Причины острого среднего катарального отита

Острый средний катаральный отит вызывается различными патогенными микроорганизмами – бактериями и вирусами. Чаще всего они попадают в барабанную полость (полость среднего уха) через слуховую трубу при воспалительных заболеваниях носа, околоносовых пазух, носоглотки, горла.

Наиболее часто, катаральный отит встречается в детском возрасте из-за возрастных анатомических особенностей. Но так же встречается и у взрослых людей, развиваясь, как правило, после простудных заболеваний. Процесс может быть двусторонний или односторонний.

Клиническая картина

При остром катаральном отите возникают болевые ощущения ноющего, стреляющего характера в поражённом ухе, отмечается ухудшение слуха, заложенность, шум.

При катаральном отите инфекционного происхождения, все вышеперечисленные симптомы могут сопровождаться повышением температуры тела.

Врач оториноларинголог, при осмотре, отмечает покраснение барабанной перепонки, ее втянутость. Может наблюдаться выраженная болезненность при надавливании на козелок.

При отсутствии соответствующей терапии, средний катаральный отит может перейти в экссудативный и гнойный перфоративный отит. Поэтому необходимо, при возникновении выше перечисленных симптомов, вовремя обращаться за помощью к врачу оториноларингологу.

Лечение острого среднего катарального отита в ЛОР клинике плюс 1

В «ЛОР клинике плюс 1», высококвалифицированные специалисты окажут Вам необходимую помощь в лечение этого заболевания. Произведут осмотр ЛОР органов с применением видеоэндоскопической аппаратуры, назначат адекватное лечение и предложат комплекс физиотерапевтических процедур, которые многократно ускорят Ваше выздоровление:

  • УЗОЛ,
  • лазеротерапия,
  • магнитотерапия,
  • пневмомассаж,
  • продувание слуховых труб.

Наши специалисты

Все специалисты

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ | #08/03

Какой патогенетический фактор является ведущим в развитии среднего отита?

Какие стадии острого отита выделяют?

Существует ли препарат выбора в лечении острого отита?

Что можно считать критерием выздоровления при остром отите?

Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Среди общего числа больных с различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха [1]. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита нередко осуществляются при участии врача общего профиля, поэтому знание особенностей диагностики и лечения этих заболеваний чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий отита.

По характеру воспаления различают катаральный, серозный и гнойный средний отиты. Возможно также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы [4].

Чаще других видов воспаления среднего уха наблюдается катаральный средний отит, называемый также евстахиитом, тубоотитом, сальпингоотитом и т. д. и развивающийся вследствие дисфункции слуховой трубы. Причиной катарального среднего отита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это возможно при острых респираторных, острых инфекционных заболеваниях, а также при гриппе. Распространение инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы может привести к нарушению ее проходимости, прежде всего в области глоточного устья. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит).

Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается.

Основные жалобы при тубоотите — на заложенность уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе обычно отсутствует или выражена незначительно, общее состояние остается удовлетворительным. Для постановки диагноза очень важны данные отоскопии. При этом отмечается втянутость барабанной перепонки, сопровождающаяся следующими характерными признаками: кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выступание в сторону слухового прохода короткого отростка; исчезновение или деформация светового конуса. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная — в области annulus tympanicus.

Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы.

Острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей являются причинами развития временных нарушений функций слуховой трубы. Более стойкими эти нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др. ), при опухоли носоглотки.

На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный средний отит, характеризующийся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Сегодня приняты различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный» и т. д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита также является стойкое нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение заболевания. Характерные его признаки — это появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. В развитии заболевания, наряду со стойкой тубарной дисфункцией, важную роль играет также изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности.

На фоне разрежения в невентилируемой барабанной полости происходит транссудация, миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; в барабанную полость пропотевает транссудат.

В этот период больной отмечает заложенность уха, иногда наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка втянута, серого цвета, с инъецированными сосудами по ходу рукоятки молоточка, иногда просматриваются пузырьки воздуха в барабанной полости.

Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. Объяснить это можно тем, что при наклонах головы жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта, что ведет к улучшению слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку нередко просматривается жидкость, уровень которой определен в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы.

Восстановление вентиляции барабанной полости может привести к выздоровлению. Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в фиброзирующий средний отит, характеризующийся возникновением рубцового процесса в барабанной полости, — развивается так называемый адгезивный средний отит, приводящий к выраженной стойкой тугоухости.

Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с малосимптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К умеренному снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает и перестает обращать на него внимание, особенно в том случае, если второе ухо слышит нормально. Врач должен учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще. Большое значение в диагностике имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая. Слух исследуется с помощью камертонов и аудиометрии.

Острый гнойный средний отит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при этом в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.

Это широко распространенное заболевание среднего уха, которое может протекать либо легко, либо, бурно развиваясь, вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том, и в другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, что также ведет к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте — склонность к рецидивированию.

Причиной заболевания является попадание инфекции в барабанную полость при пониженной местной и общей резистентности. Чаще всего (до 80%) возбудителями острого гнойного среднего отита у взрослых и детей становятся S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже — M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты наблюдаются преимущественно при эпидемиях вирусных заболеваний.

Наиболее распространенный путь проникновения инфекции — тубогенный — через слуховую трубу. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах в области верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается, и микрофлора проникает в барабанную полость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматическом среднем отите. Сравнительно редко диагностируется третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез.

Воспалительная реакция при остром гнойном среднем отите с самого начала затрагивает не только слизистую оболочку среднего уха, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.

По мере стихания воспалительных изменений, количество отделяемого уменьшается, и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

По течению острый гнойный средний отит может быть легким и быстро разрешающимся, вялым и затяжным, острым и бурным; как правило, он заканчивается полным выздоровлением, если этого не происходит, он может стать причиной хронического среднего отита. В ряде случаев острый гнойный средний отит осложняется мастоидитом или даже развитием внутричерепных осложнений либо сепсиса, хотя последние состояния чаще возникают уже при хроническом гнойном воспалении среднего уха.

Клиническая картина типичного острого гнойного среднего отита характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены по-разному, в зависимости от стадии и тяжести процесса. Принято выделять доперфоративную, перфоративную и репаративную стадии острого гнойного среднего отита. Процесс не всегда проходит все три стадии. Благодаря мобилизации естественных защитных сил организма, а также при проведении интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.

Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе, выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном, а также коревом и скарлатинозном отите в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38-39°С, в периферической крови выявляются характерные для воспалительного процесса изменения.

При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до двух-трех суток.

Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом боль в ухе быстро стихает, самочувствие больного улучшается, температура тела снижается. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый «пульсирующий рефлекс», когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу.

Постепенно количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение, как правило, продолжается пять—семь дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.

Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и постепенным восстановлением слуха. Наряду с прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует, в данном случае, если перфорация все же закрывается, этот участок выглядит атрофичным, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек.

Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер, сопровождаясь слабо выраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, уже с самого начала течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям.

Если, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура не снижается и состояние больного не улучшается, это обычно связано с переходом воспаления на сосцевидный отросток, т. е. с развитием мастоидита. Не прекращающееся на протяжении длительного времени (три-четыре недели) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой, как правило, наступает расплавление его костных перемычек.

При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз, иногда до 20,0•109/л и выше, с заметным сдвигом влево.

Лечение острого среднего отита проводится дифференцированно, в зависимости от конкретной нозологической формы, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса больного. Во всех случаях эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато.

Учитывая важную роль тубарной дисфункции в патогенезе различных форм острого среднего отита, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на восстановление аэрации барабанной полости через просвет слуховой трубы. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области ее глоточного устья больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин, комбинированный препарат — полидекса с фенилэфрином, ксилометазолин [3] и др. Иногда уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст и др.). Чтобы предупредить попадание инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отдается катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1% раствора адреналина или дексаметазона. При остром евстахиите в комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

При адекватном лечении евстахиит проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые провоцируют возникновение и дальнейшее течение тубоотита.

Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным. В первую очередь также следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы указанными выше методами. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер, с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Через катетер в просвет слуховой трубы вводят дексаметазон, антибиотики, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их нежелательно, так как содержащиеся в них вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы.

Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется лишь в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины. В комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) [2], а также иммунокорректоры (например, полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день — всего шесть–десять инъекций; деринат внутримышечно по 5,0 мл через день — пять инъекций).

В феврале 2019 года Росздравнадзор запретил продажу в России препаратов, содержащих фенспирид, по причине возможной кардиотоксичности.

В тех случаях, когда функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости.

При остром гнойном среднем отите лечение комплексное, и назначается оно в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.

Проводятся рассмотренные выше мероприятия с целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы.

Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняется с целью дренирования среднего уха, устранения всегда возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также введения в нее лекарственных препаратов. Через ушной катетер вводится раствор амоксициллина клавуланата и дексаметазона в соотношении 3:1 с добавлением одной-двух капель 0,1% раствора адреналина. Катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и устраняет воспаления. Катетеризация проводится с самого начала заболевания, что нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; на II-III стадиях острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект.

Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия.

Назначение антибиотиков, безусловно, показано уже в доперфоративной стадии. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,25–0,5 г три раза в сутки в течение 10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует поменять препарат на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь два-три раза в сутки) или цефуроксим аксетил (внутрь по 0,25 или 0,5 г два раза в сутки) [5]. При непереносимости b-лактамных антибиотиков назначают современные макролиды (рулид по 0,15 внутрь два раза в день; спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь два раза в день). При осложненных формах отита назначаются препараты фторхинолонового ряда III-IV поколений: спарфло внутрь 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в день; авелокс по 400 мг внутрь один раз в сутки, длительность лечения зависит от тяжести заболевания.

Даже при резком улучшении общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность должна составлять не менее 8—10 дней. Преждевременная отмена препаратов может привести к рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что, в свою очередь, чревато возникновением стойкой тугоухости [6].

С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают парацетамол по 1 г четыре раза в сутки. Хороший аналгезирующий эффект в этой стадии дает эндауральный микрокомпресс по Цытовичу со спирт-глицериновой смесью (равные части 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Марлевая или ватная турунда, смоченная этой смесью, вводится в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируется ватой, смоченной вазелином или жирным кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4–6 ч. Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которых входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин.

Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако когда после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, его по-прежнему беспокоит сильная боль в ухе, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то проводится парацентез — разрез барабанной перепонки. Парацентез должен быть выполнен по экстренным показаниям при появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная головная боль и т. д.).

При наличии перфорации барабанной перепонки основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3% раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой. Больного следует проинструктировать, как самостоятельно два-три раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода.

Лекарственные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь антибиотика и дексаметазона (а в последующем и ферменты, препятствующие формированию рубцов в барабанной полости — трипсин, химопсин, лидаза и т. п.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ представляют собой эффективные методы лечения.

При густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. В домашних условиях физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо также способствуют быстрейшему выздоровлению.

После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописанный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть 0,5-1% раствор диоксидина, ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.

Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, что знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается, образуя малозаметный рубец. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые процедуры также завершаются. Основное внимание после исчезновения перфорации следует обращать на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить проведение витаминотерапии, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.

Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха.

Литература.
  1. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология//Учебник для ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 78—95.
  2. Левина Ю. В., Лучихин Л. А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37.
  3. Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Лучихин Л. А. Новая лекарственная форма ксилометазолина//Материалы Российской конференции отоларингологов 19—20 ноября 2002 г. — C. 371—373.
  4. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: Медицина. — 2002. — С. 382—408.
  5. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия//Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с.
  6. Butler C.C., Williams R.G. The etiology, Pathophysiology and Management of Otitis Media with Effusion. — Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, 3: 205-213.

Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

 

 

Острый средний отит — StatPearls

Непрерывное обучение

Острый средний отит (ОСО) определяется как инфекция среднего уха и является вторым наиболее распространенным диагнозом у детей в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей. Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он наблюдается в возрасте от 6 до 24 месяцев. Приблизительно 80% всех детей переносят средний отит в течение жизни, а от 80% до 9 лет0% всех детей будут иметь средний отит с выпотом до школьного возраста. В этом мероприятии рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этого состояния.

Цели:

  • Опишите клиническое состояние пациента, соответствующее острому среднему отиту, и последующую оценку, которую следует провести.

  • Объясните, когда следует проводить визуализирующие исследования у пациента с острым средним отитом.

  • Опишите стратегию лечения среднего отита.

  • При оказании помощи пациентам с острым средним отитом используйте подход межпрофессиональной бригады.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый средний отит определяется как инфекция полости среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (ОСО), хронический гнойный средний отит (ХССО) и средний отит с выпотом (ОМЕ). Острый средний отит является вторым по распространенности педиатрическим диагнозом в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей. Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он наблюдается в возрасте от 6 до 24 месяцев.[1]

Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или сочетанной. Наиболее распространенными бактериальными организмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis . После внедрения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы эволюционировали в невакцинные серотипы. Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы. [2][3][4]

Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Доступны несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия, которые помогают в диагностике среднего отита. Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.

Лечение среднего отита антибиотиками является спорным и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на соседние анатомические участки и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (БМ), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс головного мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и др. [5] Это привело к разработке конкретных руководств по лечению СО. В Соединенных Штатах основой лечения установленного диагноза ОСО являются высокие дозы амоксициллина, и было обнаружено, что он наиболее эффективен у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально предполагает выжидательную тактику, и, если она не решена, оправданы антибиотики [6]. Однако концепция выжидательной тактики не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости из среднего уха и его влияния на слух и речь, а также рисков осложнений, обсуждавшихся ранее. Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного обезболивания у пациентов со средним отитом.

Этиология

Средний отит является многофакторным заболеванием. Инфекционные, аллергические и экологические факторы способствуют развитию среднего отита.[7][8][9][10][11][12]

К этим причинам и факторам риска относятся:

  • Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов

  • Генетическая предрасположенность

  • особенно активация MUC5B

  • Anatomic abnormalities of the palate and tensor veli palatini

  • Ciliary dysfunction

  • Cochlear implants

  • Vitamin A deficiency

  • Bacterial pathogens,  Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenza, and Moraxella (Branhamella) catarrhalis ответственны за более чем 95%

  • Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус

  • Аллергия

  • Отсутствие грудного вскармливания

  • Пассивный дым.

    Средний отит является глобальной проблемой и несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разных случаев в разных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Приблизительно 80 % всех детей переносят средний отит в течение жизни, а от 80 % до 9 лет0% всех детей будут страдать средним отитом с выпотом до школьного возраста. Средний отит реже встречается у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детстве был рецидивирующий СО, расщелина неба, иммунодефицит или ослабленный иммунитет и другие.[13][14]

    Патофизиология

    Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей с вовлечением слизистой оболочки носа, носоглотки, слизистой оболочки среднего уха и евстахиевых труб. Из-за суженного анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает наиболее узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению секрета слизистой оболочки, что позволяет колонизировать бактериальные и вирусные организмы в среднем ухе. Затем рост этих микробов в среднем ухе приводит к нагноению и, в конечном итоге, к выраженному нагноению в полости среднего уха. Клинически это проявляется вздутием или покраснением барабанной перепонки и гнойной жидкостью среднего уха. Это необходимо дифференцировать с хроническим серозным средним отитом (CSOM), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. В обоих случаях по данным тимпанометрии или пневматической отоскопии будет наблюдаться снижение подвижности БНМ.

    Некоторые факторы риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее распространенным фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, гипертрофию аденоидов (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующий ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности. ]

    Гистопатология

    Гистопатология зависит от тяжести заболевания. Острый гнойный средний отит (ОПСО) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства с последующей инфильтрацией полиморфноядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубического на псевдомногорядный столбчатый с наличием бокаловидных клеток.

    При остром серозном среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы было идентифицировано как основной провоцирующий фактор. Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе ОСО. Воспалительные цитокины привлекают к очагу воспаления плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги. Эпителий изменяется на псевдомногослойный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии.[18]

    На практике гистологическая биопсия не проводится при СО за пределами исследовательских учреждений.

    Анамнез и физикальное исследование

    Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику. Эти симптомы включают дергание или дергание за уши, раздражительность, головную боль, нарушенный или беспокойный сон, плохой аппетит, анорексию, рвоту или диарею. Приблизительно у двух третей пациентов отмечается лихорадка, обычно субфебрильная.

    Диагноз средний отит в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с дополнительными признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или изображений не требуется. В соответствии с рекомендациями, изложенными Американской академией педиатрии, требуется свидетельство умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или новое начало отореи, не вызванное наружным отитом, или легкое выпячивание барабанной перепонки (ТМ) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита. Эти критерии предназначены только для оказания помощи клиницистам первичного звена в постановке диагноза и принятии надлежащих клинических решений, но не для замены клинического суждения [19].]

    Отоскопическое исследование должно быть первым и наиболее удобным способом осмотра уха, который позволит поставить диагноз опытному глазу. При ОСО ТС может быть эритематозным или нормальным, а в полости среднего уха может быть жидкость. При гнойном ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпячивание ТМ. Наружный слуховой проход (EAC) может быть несколько отекшим, хотя значительный отек должен насторожить клинициста для подозрения на наружный отит (инфекцию наружного уха, AOE), который можно лечить по-разному. При наличии отека НПК крайне важно визуализировать ТМ, чтобы убедиться, что она не повреждена. При наличии интактной БМ и болезненного эритематозного ЭАС следует добавить ототопические капли для лечения АОЭ. Это может существовать в сочетании с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация БМ, то можно предположить, что отек НПК является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать препарат, разрешенный для применения в среднем ухе, такой как офлоксацин, так как другие препараты могут быть ототоксичным.[20][21][22]

    Оценка

    Диагноз среднего отита всегда должен начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа.[23][24]

    Лабораторные исследования

    Лабораторная оценка требуется редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у младенцев в возрасте до 12 недель с лихорадкой и отсутствием очевидного источника, кроме сопутствующего острого среднего отита. Лабораторные исследования могут потребоваться для подтверждения или исключения возможных сопутствующих системных или врожденных заболеваний.

    Визуальные исследования

    Визуализирующие исследования не показаны, за исключением случаев внутривисочных или внутричерепных осложнений.[25][26]

    • При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс головного мозга, субдуральный абсцесс, болезнь косточек и холестеатому.

    • Магнитно-резонансная томография может выявить скопления жидкости, особенно в скоплениях среднего уха.

    Тимпаноцентез

    Тимпаноцентез можно использовать для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для выявления патогенов.

    Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но его проводят только в крайних или рефрактерных случаях. [27][28]

    Другие тесты

    Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе.[29]

    Лечение/управление

    После установления диагноза острого среднего отита целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса антибиотиками. Для контроля боли можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ацетаминофен. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут различаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется выжидательная тактика, при этом не сообщается об увеличении частоты осложнений. Однако выжидательная тактика не получила широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойного острого среднего отита для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии. При наличии перфорации барабанной перепонки лечение следует проводить ототопическими антибиотиками, безопасными для использования в среднем ухе, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов.[23]

    При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является высокая доза амоксициллина в течение десяти дней как у детей, так и у взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе. В случаях аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (ААП) рекомендует азитромицин в виде однократной дозы 10 мг/кг или кларитромицин (15 мг/кг в сутки в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг/кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг/кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг/кг в день в 2 приема). .

    Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, следует назначить высокие дозы амоксициллина-клавуланата (90 мг/кг в день компонента амоксициллина, с 6,4 мг/кг в день клавуланата в 2 приема). данный. У детей с рвотой или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг/кг в день) в течение трех дней подряд либо внутривенно, либо внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали каких-либо значительных преимуществ.][32][33][34]

    Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, пациенты, перенесшие четыре или более эпизодов ОСО за последние двенадцать месяцев, должны рассматриваться как кандидаты на миринготомию с установкой трубки (втулки). Рецидивирующие инфекции, требующие назначения антибиотиков, являются клиническим свидетельством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Кроме того, если у пациента разовьется средний отит, когда установлена ​​функционирующая трубка, его можно лечить ототопическими каплями с антибиотиком, а не системными антибиотиками [35].

    Дифференциальный диагноз

    Следующие состояния подпадают под дифференциальный диагноз среднего отита[36][37][38]

    • Холестеатома

    • Лихорадка у младенцев и детей раннего возраста 5

    • 4 900
    • Слуховой нарушение

    • Pediatric NASAL Polyps

    • Рак носоглотки

    • OTITISE EXTERSA

    • PARAINFLUENZA Viruses (HPIV).0005

    • Passive smoking and lung disease

    • Pediatric allergic rhinitis

    • Pediatric bacterial meningitis

    • Pediatric gastroesophageal reflux

    • Pediatric Haemophilus influenzae infection

    • Pediatric HIV infection

    • Pediatric мастоидит

    • Детские пневмококковые инфекции

    • Первичная цилиарная дискинезия

    • Инфекция риновируса (RV) (RV) (RV) Инфекция

    • ТЕЛОКОЕ ПЕРЕДА

    Прогноз

    . Прогноз для большинства пациентов с нот -средах. Смертность от АОМ - редкое явление в наше время. Благодаря лучшему доступу к здравоохранению в развитых странах ранняя диагностика и лечение привели к лучшему прогнозу этого заболевания. Эффективная антибактериальная терапия является основой лечения. На течение болезни влияет множество прогностических факторов. Дети с менее чем тремя эпизодами ОСО в три раза чаще излечивают свои симптомы с помощью одного курса антибиотиков по сравнению с детьми, у которых это состояние развивается в другое время года, кроме зимы.[40]

    Дети, у которых развиваются осложнения, трудно поддаются лечению и, как правило, имеют высокий уровень рецидивов. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, имеют значительную смертность.[41]

    Дети с прелингвальным средним отитом в анамнезе подвержены риску кондуктивной тугоухости легкой и средней степени тяжести. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных, например шипящих.

    Осложнения

    Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него развившиеся осложнения трудно поддаются лечению. Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные [41, 42, 43, 42].

    Внутривисочные осложнения;

    • Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)

    • Перфорация барабанной перепонки (острая и хроническая)

    • Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)

    • Cholesteatoma

    • Tympanosclerosis

    • Mastoiditis

    • Petrositis

    • Labyrinthitis

    • Facial paralysis

    • Cholesterol granuloma

    • Infectious eczematoid dermatitis

    Additionally, важно обсудить влияние ОМ на слух, особенно в возрасте от 6 до 24 месяцев, так как это важное время для развития речи, связанной со слухом. Кондуктивная тугоухость, возникающая в результате хронического или рецидивирующего ОМ, может отрицательно сказаться на развитии речи и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедической терапии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего ОСО.

    Внутричерепные осложнения;

    • Meningitis

    • Subdural empyema

    • Brain abscess

    • Extradural abscess

    • Lateral sinus thrombosis

    • Otitic hydrocephalus

    Consultations

    Patients with uncomplicated AOM are usually treated их поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Тем не менее, врачи первичного звена могут направить пациента к отоларингологу для проведения хирургических процедур, скорее всего, для установки тимпаностомических трубок в случае рецидивирующего острого среднего отита или CSOM. Отоларинголог привлекается, если у детей есть субъективные признаки потери слуха или несоответствия отметкам языкового развития. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержки речи и языка из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечатся логопедом.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Вакцины против пневмококка и гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) у детей. Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск развития пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни.[45]

    Улучшение результатов медицинского обслуживания

    Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных/клинических условиях. Тем не менее, лучше всего это может быть достигнуто с помощью межпрофессионального управления через подход межпрофессиональной команды, включая врачей, семью, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к улучшению результатов лечения пациентов.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Прокомментируйте эту статью.

    Рисунок

    Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, B. Welleschik (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

    Рисунок

    Острый средний отит. Приобретено у Shutterstock

    Ссылки

    1.

    Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и потребности в информации об остром среднем отите у детей: качественное исследование. J Пациент Эксперт. 2019март; 6(1):53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]

    2.

    Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Таджима Т., Ивата С., Исследовательская группа по наблюдению AOM. Этиология острого среднего отита и характеристика пневмококковых изолятов после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей. Pediatr Infect Dis J. 2018 Jun;37(6):598-604. [PubMed: 29474258]

    3.

    Убуката К. , Морозуми М., Сакума М., Адачи Ю., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа по наблюдению AOM. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae, полученных от детей с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J заразить Chemother. 201925 сентября (9): 720-726. [PubMed: 30987951]

    4.

    Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С. Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017;82(2):84-89. [PubMed: 28514373]

    5.

    García Carretero R. Абсцессы мозжечка, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванная редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 2017 Sep 01; 2017 [бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]

    6.

    Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные взгляды на лечение острого среднего отита: качественный обзор. Int J Pediatr Оториноларингол. 2004 г., январь; 68 (1): 29–36. [PubMed: 14687684]

    7.

    Миттал Р., Робалино Г., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. Джей Дженет Геномикс. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [В паблике: 25434680]

    8.

    Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании. Джей Клин Вирол. 2016 Декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]

    9.

    Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018 01 апреля; 116 (2): 126-132. [В паблике: 29557599]

    10.

    Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевания среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. грудная клетка. 1998 янв; 53 (1): 50-6. [Статья бесплатно PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]

    11.

    Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: a систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Январь; 166 (1): 18-27. [В паблике: 21893640]

    12.

    Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Оториноларингол. 2017 июнь;97:76-82. [PMC бесплатная статья: PMC6198317] [PubMed: 28483256]

    13.

    Усонис В., Яковска Т., Петрайтене С., Сапала А., Некулау А., Стрыевска И., Девадига Р., Тафалла М., Холл К. Частота острых средний отит у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемый в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы. БМС Педиатр. 2016 июл 26;16:108. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]

    14.

    Schilder AG, Chonmaitree T, Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Праймеры Nat Rev Dis. 08 сентября 2016 г .; 2 (1): 16063. [Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]

    15.

    Fireman P. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Аллергия Клин Иммунол. 1997 г., февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed:

    72]

    16.

    Кремер М.Дж., Ричардсон М.А., Вайс Н.С., Фурукава К.Т., Шапиро Г.Г., Пирсон В.Е., Бирман К.В. Факторы риска персистирующих экссудатов среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 г., 25 февраля; 249(8):1022-5. [PubMed: 6681641]

    17.

    Fireman P. Непроходимость евстахиевой трубы и аллергия: роль в среднем отите с выпотом? J Аллергия Клин Иммунол. 1985 г., август 76 (2 ч. 1): 137–40. [PubMed: 4019946]

    18.

    Мейерхофф В.Л., Гибинк Г. С. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]

    19.

    Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии, 2013 г. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015 авг; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]

    20.

    Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарча М., Мотиси М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пиньятаро Л., Пьячентини Г., Маттина Р., Кутрера Р., Вариккио A, Luigi Marseglia G, Villani A, Chiappini E., Итальянская комиссия по лечению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: лечение. Pediatr Infect Dis J. 2019Декабрь; 38 (12S Дополнение): S10-S21. [PubMed: 31876601]

    21.

    Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Абольхассани Х., Ольбрих П., Азизи Г., Ширзади Р. , Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани А., Агамомо Комплексная оценка респираторных осложнений у больных с общим вариабельным иммунодефицитом. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2020 май;124(5):505-511.e3. [PubMed: 32007567]

    22.

    Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция культур из носоглотки до и в начале острого среднего отита с культурами жидкости из среднего уха. BMC Infect Dis. 2014 05 декабря; 14:640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]

    23.

    Кьяппини Э., Чиарсия М., Бортоне Б., Дориа М., Бехеруччи П., Марселья Г.Л., Мотиси М.А., де Мартино М., Галли Л., Ликари А., Де Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Г., Виллани А., Маркизио П., Итальянская комиссия по лечению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского общества педиатрии по лечению острого среднего отита у детей: диагностика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]

    24.

    Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Педиатр Энн. 01 сентября 2019 г .; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]

    25.

    Penido Nde O, Borin A, Iha LC, Suguri VM, Onishi E, Fukuda Y, Cruz OL. Внутричерепные осложнения среднего отита: 15-летний опыт у 33 больных. Отоларингол Head Neck Surg. 2005 г., январь; 132 (1): 37–42. [В паблике: 15632907]

    26.

    Mattos JL, Colman KL, Casselbrant ML, Chi DH. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в детской популяции. Int J Pediatr Оториноларингол. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]

    27.

    Ваялумкал Дж., Келлнер Дж. Д. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: обзор канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]

    28.

    Schaad UB. Прогностическое значение двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 г.; 25 декабря (12 ч. 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]

    29.

    Lampe RM, Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия в диагностике экссудата среднего уха. Педиатрия. 1985 г., июль; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]

    30.

    Rettig E, Tunkel DE. Современные представления о лечении острого среднего отита у детей. Отоларингол Clin North Am. 2014 окт; 47 (5): 651-72. [Бесплатная статья PMC: PMC4393005] [PubMed: 25213276]

    31.

    Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH, Thomas , Тункель ДЕ. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 март; 131(3):e964-99. [PubMed: 23439909]

    32.

    Маркизио П., Бортоне Б., Чарча М., Мотиси М.А., Торретта С., Кастелли Гаттинара Г. , Пикка М., Ди Мауро Г., Бонино М., Манси Н., Варриккьо А., Марселья Г.Л. , Cardinale F, Villani A, Chiappini E. Обновленные рекомендации Итальянского общества педиатрии по лечению острого среднего отита у детей: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019Декабрь; 38 (12S Дополнение): S22-S36. [PubMed: 31876602]

    33.

    Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хэкман Н. Диагностическая точность, предписанное поведение и эффективность выжидательного ожидания при остром среднем отите у детей. Клин Педиатр (Фила). 2019 Январь; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]

    34.

    Ахмед А., Коло Э., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф. Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в больница третичного уровня в Кано: проект внедрения передового опыта. JBI Database System Rev Implement Rev. 2018 Oct;16(10):2050-2063. [В паблике: 30335043]

    35.

    Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового в трубах, миндалинах и аденоидах? Отоларингол Clin North Am. 2019 окт; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]

    36.

    Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальная диагностика постушного отека с вовлечением сосцевидного отростка. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноябрь; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]

    37.

    Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 May;143(5) [PubMed: 30952780]

    38.

    Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж.М., Фахардо М., Марсден Л., Фриккионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и полостные поражения легких в 5 -Летний с рецидивирующим средним отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 01 сентября 2017 г .; 6 (3): 305–308. [PubMed: 28

    6]

    39.

    Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: в чем заключается успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июль; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]

    40.

    Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Прогностические факторы неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 г., сентябрь 140 (3) [PubMed: 287]

    41.

    Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS. Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Январь; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]

    42.

    Zhang X, Chen M, Zhang J, Yang Y, Liu ZY. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного перифлектитом сигмовидного синуса, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу То Цзин Вай Ке За Чжи. 2019Декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31914264]

    43.

    Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита. Браз Дж. Оториноларингол. 2020 ноябрь-декабрь;86(6):767-773. [Бесплатная статья PMC: PMC9422693] [PubMed: 31324458]

    44.

    Voitl P, Meyer R, Woditschka A, Sebelefsky C, Böck A, Schneeberger V. Встречаемость пациентов по сравнению с педиатрической практикой и амбулаторным детским стационаром клиника. J Детское здравоохранение. 2019Декабрь; 23 (4): 512-521. [PubMed: 31129994]

    45.

    Шетти К.Р., Ван Р.Ю., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л. Качество разделов по обучению пациентов среднему отиту на различных платформах веб-сайтов. Энн Отол Ринол Ларингол. 2020 июнь; 129 (6): 591-598. [PubMed: 31975608]

    Острый средний отит - StatPearls

    Программа непрерывного образования

    Острый средний отит (ОСО) определяется как инфекция среднего уха и является вторым наиболее распространенным диагнозом в отделении неотложной помощи у детей после верхних отделов. респираторные инфекции. Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он наблюдается в возрасте от 6 до 24 месяцев. Приблизительно 80% всех детей переносят средний отит в течение жизни, а от 80% до 9 лет0% всех детей будут иметь средний отит с выпотом до школьного возраста. В этом мероприятии рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этого состояния.

    Цели:

    • Опишите клиническое состояние пациента, соответствующее острому среднему отиту, и последующую оценку, которую следует провести.

    • Объясните, когда следует проводить визуализирующие исследования у пациента с острым средним отитом.

    • Опишите стратегию лечения среднего отита.

    • При оказании помощи пациентам с острым средним отитом используйте подход межпрофессиональной бригады.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Острый средний отит определяется как инфекция полости среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (ОСО), хронический гнойный средний отит (ХССО) и средний отит с выпотом (ОМЕ). Острый средний отит является вторым по распространенности педиатрическим диагнозом в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей. Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он наблюдается в возрасте от 6 до 24 месяцев.[1]

    Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или сочетанной. Наиболее распространенными бактериальными организмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis . После внедрения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы эволюционировали в невакцинные серотипы. Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы.[2][3][4]

    Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Доступны несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия, которые помогают в диагностике среднего отита. Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.

    Лечение среднего отита антибиотиками является спорным и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на соседние анатомические участки и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (БМ), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс головного мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и др.[5] Это привело к разработке конкретных руководств по лечению СО. В Соединенных Штатах основой лечения установленного диагноза ОСО являются высокие дозы амоксициллина, и было обнаружено, что он наиболее эффективен у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально предполагает выжидательную тактику, и, если она не решена, оправданы антибиотики [6]. Однако концепция выжидательной тактики не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости из среднего уха и его влияния на слух и речь, а также рисков осложнений, обсуждавшихся ранее. Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного обезболивания у пациентов со средним отитом.

    Этиология

    Средний отит является многофакторным заболеванием. Инфекционные, аллергические и экологические факторы способствуют развитию среднего отита.[7][8][9][10][11][12]

    К этим причинам и факторам риска относятся:

    • Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов

    • Генетическая предрасположенность

    • особенно активация MUC5B

    • Anatomic abnormalities of the palate and tensor veli palatini

    • Ciliary dysfunction

    • Cochlear implants

    • Vitamin A deficiency

    • Bacterial pathogens,  Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenza, and Moraxella (Branhamella) catarrhalis ответственны за более чем 95%

    • Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус

    • Аллергия

    • Отсутствие грудного вскармливания

    • Пассивный дым.

      Средний отит является глобальной проблемой и несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разных случаев в разных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Приблизительно 80 % всех детей переносят средний отит в течение жизни, а от 80 % до 9 лет0% всех детей будут страдать средним отитом с выпотом до школьного возраста. Средний отит реже встречается у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детстве был рецидивирующий СО, расщелина неба, иммунодефицит или ослабленный иммунитет и другие.[13][14]

      Патофизиология

      Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей с вовлечением слизистой оболочки носа, носоглотки, слизистой оболочки среднего уха и евстахиевых труб. Из-за суженного анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает наиболее узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению секрета слизистой оболочки, что позволяет колонизировать бактериальные и вирусные организмы в среднем ухе. Затем рост этих микробов в среднем ухе приводит к нагноению и, в конечном итоге, к выраженному нагноению в полости среднего уха. Клинически это проявляется вздутием или покраснением барабанной перепонки и гнойной жидкостью среднего уха. Это необходимо дифференцировать с хроническим серозным средним отитом (CSOM), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. В обоих случаях по данным тимпанометрии или пневматической отоскопии будет наблюдаться снижение подвижности БНМ.

      Некоторые факторы риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее распространенным фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, гипертрофию аденоидов (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующий ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности. ]

      Гистопатология

      Гистопатология зависит от тяжести заболевания. Острый гнойный средний отит (ОПСО) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства с последующей инфильтрацией полиморфноядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубического на псевдомногорядный столбчатый с наличием бокаловидных клеток.

      При остром серозном среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы было идентифицировано как основной провоцирующий фактор. Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе ОСО. Воспалительные цитокины привлекают к очагу воспаления плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги. Эпителий изменяется на псевдомногослойный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии.[18]

      На практике гистологическая биопсия не проводится при СО за пределами исследовательских учреждений.

      Анамнез и физикальное исследование

      Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику. Эти симптомы включают дергание или дергание за уши, раздражительность, головную боль, нарушенный или беспокойный сон, плохой аппетит, анорексию, рвоту или диарею. Приблизительно у двух третей пациентов отмечается лихорадка, обычно субфебрильная.

      Диагноз средний отит в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с дополнительными признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или изображений не требуется. В соответствии с рекомендациями, изложенными Американской академией педиатрии, требуется свидетельство умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или новое начало отореи, не вызванное наружным отитом, или легкое выпячивание барабанной перепонки (ТМ) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита. Эти критерии предназначены только для оказания помощи клиницистам первичного звена в постановке диагноза и принятии надлежащих клинических решений, но не для замены клинического суждения [19].]

      Отоскопическое исследование должно быть первым и наиболее удобным способом осмотра уха, который позволит поставить диагноз опытному глазу. При ОСО ТС может быть эритематозным или нормальным, а в полости среднего уха может быть жидкость. При гнойном ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпячивание ТМ. Наружный слуховой проход (EAC) может быть несколько отекшим, хотя значительный отек должен насторожить клинициста для подозрения на наружный отит (инфекцию наружного уха, AOE), который можно лечить по-разному. При наличии отека НПК крайне важно визуализировать ТМ, чтобы убедиться, что она не повреждена. При наличии интактной БМ и болезненного эритематозного ЭАС следует добавить ототопические капли для лечения АОЭ. Это может существовать в сочетании с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация БМ, то можно предположить, что отек НПК является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать препарат, разрешенный для применения в среднем ухе, такой как офлоксацин, так как другие препараты могут быть ототоксичным.[20][21][22]

      Оценка

      Диагноз среднего отита всегда должен начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа.[23][24]

      Лабораторные исследования

      Лабораторная оценка требуется редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у младенцев в возрасте до 12 недель с лихорадкой и отсутствием очевидного источника, кроме сопутствующего острого среднего отита. Лабораторные исследования могут потребоваться для подтверждения или исключения возможных сопутствующих системных или врожденных заболеваний.

      Визуальные исследования

      Визуализирующие исследования не показаны, за исключением случаев внутривисочных или внутричерепных осложнений.[25][26]

      • При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс головного мозга, субдуральный абсцесс, болезнь косточек и холестеатому.

      • Магнитно-резонансная томография может выявить скопления жидкости, особенно в скоплениях среднего уха.

      Тимпаноцентез

      Тимпаноцентез можно использовать для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для выявления патогенов.

      Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но его проводят только в крайних или рефрактерных случаях. [27][28]

      Другие тесты

      Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе.[29]

      Лечение/управление

      После установления диагноза острого среднего отита целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса антибиотиками. Для контроля боли можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ацетаминофен. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут различаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется выжидательная тактика, при этом не сообщается об увеличении частоты осложнений. Однако выжидательная тактика не получила широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойного острого среднего отита для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии. При наличии перфорации барабанной перепонки лечение следует проводить ототопическими антибиотиками, безопасными для использования в среднем ухе, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов.[23]

      При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является высокая доза амоксициллина в течение десяти дней как у детей, так и у взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе. В случаях аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (ААП) рекомендует азитромицин в виде однократной дозы 10 мг/кг или кларитромицин (15 мг/кг в сутки в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг/кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг/кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг/кг в день в 2 приема). .

      Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, следует назначить высокие дозы амоксициллина-клавуланата (90 мг/кг в день компонента амоксициллина, с 6,4 мг/кг в день клавуланата в 2 приема). данный. У детей с рвотой или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг/кг в день) в течение трех дней подряд либо внутривенно, либо внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали каких-либо значительных преимуществ.][32][33][34]

      Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, пациенты, перенесшие четыре или более эпизодов ОСО за последние двенадцать месяцев, должны рассматриваться как кандидаты на миринготомию с установкой трубки (втулки). Рецидивирующие инфекции, требующие назначения антибиотиков, являются клиническим свидетельством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Кроме того, если у пациента разовьется средний отит, когда установлена ​​функционирующая трубка, его можно лечить ототопическими каплями с антибиотиком, а не системными антибиотиками [35].

      Дифференциальный диагноз

      Следующие состояния подпадают под дифференциальный диагноз среднего отита[36][37][38]

      • Холестеатома

      • Лихорадка у младенцев и детей раннего возраста 5

      • 4 900
      • Слуховой нарушение

      • Pediatric NASAL Polyps

      • Рак носоглотки

      • OTITISE EXTERSA

      • PARAINFLUENZA Viruses (HPIV).0005

      • Passive smoking and lung disease

      • Pediatric allergic rhinitis

      • Pediatric bacterial meningitis

      • Pediatric gastroesophageal reflux

      • Pediatric Haemophilus influenzae infection

      • Pediatric HIV infection

      • Pediatric мастоидит

      • Детские пневмококковые инфекции

      • Первичная цилиарная дискинезия

      • Инфекция риновируса (RV) (RV) (RV) Инфекция

      • ТЕЛОКОЕ ПЕРЕДА

      Прогноз

      . Прогноз для большинства пациентов с нот -средах. Смертность от АОМ - редкое явление в наше время. Благодаря лучшему доступу к здравоохранению в развитых странах ранняя диагностика и лечение привели к лучшему прогнозу этого заболевания. Эффективная антибактериальная терапия является основой лечения. На течение болезни влияет множество прогностических факторов. Дети с менее чем тремя эпизодами ОСО в три раза чаще излечивают свои симптомы с помощью одного курса антибиотиков по сравнению с детьми, у которых это состояние развивается в другое время года, кроме зимы.[40]

      Дети, у которых развиваются осложнения, трудно поддаются лечению и, как правило, имеют высокий уровень рецидивов. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, имеют значительную смертность.[41]

      Дети с прелингвальным средним отитом в анамнезе подвержены риску кондуктивной тугоухости легкой и средней степени тяжести. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных, например шипящих.

      Осложнения

      Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него развившиеся осложнения трудно поддаются лечению. Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные [41, 42, 43, 42].

      Внутривисочные осложнения;

      • Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)

      • Перфорация барабанной перепонки (острая и хроническая)

      • Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)

      • Cholesteatoma

      • Tympanosclerosis

      • Mastoiditis

      • Petrositis

      • Labyrinthitis

      • Facial paralysis

      • Cholesterol granuloma

      • Infectious eczematoid dermatitis

      Additionally, важно обсудить влияние ОМ на слух, особенно в возрасте от 6 до 24 месяцев, так как это важное время для развития речи, связанной со слухом. Кондуктивная тугоухость, возникающая в результате хронического или рецидивирующего ОМ, может отрицательно сказаться на развитии речи и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедической терапии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего ОСО.

      Внутричерепные осложнения;

      • Meningitis

      • Subdural empyema

      • Brain abscess

      • Extradural abscess

      • Lateral sinus thrombosis

      • Otitic hydrocephalus

      Consultations

      Patients with uncomplicated AOM are usually treated их поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Тем не менее, врачи первичного звена могут направить пациента к отоларингологу для проведения хирургических процедур, скорее всего, для установки тимпаностомических трубок в случае рецидивирующего острого среднего отита или CSOM. Отоларинголог привлекается, если у детей есть субъективные признаки потери слуха или несоответствия отметкам языкового развития. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержки речи и языка из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечатся логопедом.

      Сдерживание и обучение пациентов

      Вакцины против пневмококка и гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) у детей. Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск развития пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни.[45]

      Улучшение результатов медицинского обслуживания

      Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных/клинических условиях. Тем не менее, лучше всего это может быть достигнуто с помощью межпрофессионального управления через подход межпрофессиональной команды, включая врачей, семью, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к улучшению результатов лечения пациентов.

      Контрольные вопросы

      • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      • Прокомментируйте эту статью.

      Рисунок

      Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, B. Welleschik (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

      Рисунок

      Острый средний отит. Приобретено у Shutterstock

      Ссылки

      1.

      Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и потребности в информации об остром среднем отите у детей: качественное исследование. J Пациент Эксперт. 2019март; 6(1):53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]

      2.

      Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Таджима Т., Ивата С., Исследовательская группа по наблюдению AOM. Этиология острого среднего отита и характеристика пневмококковых изолятов после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей. Pediatr Infect Dis J. 2018 Jun;37(6):598-604. [PubMed: 29474258]

      3.

      Убуката К. , Морозуми М., Сакума М., Адачи Ю., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа по наблюдению AOM. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae, полученных от детей с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J заразить Chemother. 201925 сентября (9): 720-726. [PubMed: 30987951]

      4.

      Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С. Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017;82(2):84-89. [PubMed: 28514373]

      5.

      García Carretero R. Абсцессы мозжечка, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванная редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 2017 Sep 01; 2017 [бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]

      6.

      Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные взгляды на лечение острого среднего отита: качественный обзор. Int J Pediatr Оториноларингол. 2004 г., январь; 68 (1): 29–36. [PubMed: 14687684]

      7.

      Миттал Р., Робалино Г., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. Джей Дженет Геномикс. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [В паблике: 25434680]

      8.

      Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании. Джей Клин Вирол. 2016 Декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]

      9.

      Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018 01 апреля; 116 (2): 126-132. [В паблике: 29557599]

      10.

      Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевания среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. грудная клетка. 1998 янв; 53 (1): 50-6. [Статья бесплатно PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]

      11.

      Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: a систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Январь; 166 (1): 18-27. [В паблике: 21893640]

      12.

      Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Оториноларингол. 2017 июнь;97:76-82. [PMC бесплатная статья: PMC6198317] [PubMed: 28483256]

      13.

      Усонис В., Яковска Т., Петрайтене С., Сапала А., Некулау А., Стрыевска И., Девадига Р., Тафалла М., Холл К. Частота острых средний отит у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемый в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы. БМС Педиатр. 2016 июл 26;16:108. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]

      14.

      Schilder AG, Chonmaitree T, Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Праймеры Nat Rev Dis. 08 сентября 2016 г .; 2 (1): 16063. [Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]

      15.

      Fireman P. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Аллергия Клин Иммунол. 1997 г., февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed:

      72]

      16.

      Кремер М.Дж., Ричардсон М.А., Вайс Н.С., Фурукава К.Т., Шапиро Г.Г., Пирсон В.Е., Бирман К.В. Факторы риска персистирующих экссудатов среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 г., 25 февраля; 249(8):1022-5. [PubMed: 6681641]

      17.

      Fireman P. Непроходимость евстахиевой трубы и аллергия: роль в среднем отите с выпотом? J Аллергия Клин Иммунол. 1985 г., август 76 (2 ч. 1): 137–40. [PubMed: 4019946]

      18.

      Мейерхофф В.Л., Гибинк Г. С. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]

      19.

      Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии, 2013 г. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015 авг; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]

      20.

      Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарча М., Мотиси М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пиньятаро Л., Пьячентини Г., Маттина Р., Кутрера Р., Вариккио A, Luigi Marseglia G, Villani A, Chiappini E., Итальянская комиссия по лечению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: лечение. Pediatr Infect Dis J. 2019Декабрь; 38 (12S Дополнение): S10-S21. [PubMed: 31876601]

      21.

      Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Абольхассани Х., Ольбрих П., Азизи Г., Ширзади Р. , Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани А., Агамомо Комплексная оценка респираторных осложнений у больных с общим вариабельным иммунодефицитом. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2020 май;124(5):505-511.e3. [PubMed: 32007567]

      22.

      Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция культур из носоглотки до и в начале острого среднего отита с культурами жидкости из среднего уха. BMC Infect Dis. 2014 05 декабря; 14:640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]

      23.

      Кьяппини Э., Чиарсия М., Бортоне Б., Дориа М., Бехеруччи П., Марселья Г.Л., Мотиси М.А., де Мартино М., Галли Л., Ликари А., Де Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Г., Виллани А., Маркизио П., Итальянская комиссия по лечению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского общества педиатрии по лечению острого среднего отита у детей: диагностика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]

      24.

      Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Педиатр Энн. 01 сентября 2019 г .; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]

      25.

      Penido Nde O, Borin A, Iha LC, Suguri VM, Onishi E, Fukuda Y, Cruz OL. Внутричерепные осложнения среднего отита: 15-летний опыт у 33 больных. Отоларингол Head Neck Surg. 2005 г., январь; 132 (1): 37–42. [В паблике: 15632907]

      26.

      Mattos JL, Colman KL, Casselbrant ML, Chi DH. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в детской популяции. Int J Pediatr Оториноларингол. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]

      27.

      Ваялумкал Дж., Келлнер Дж. Д. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: обзор канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]

      28.

      Schaad UB. Прогностическое значение двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 г.; 25 декабря (12 ч. 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]

      29.

      Lampe RM, Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия в диагностике экссудата среднего уха. Педиатрия. 1985 г., июль; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]

      30.

      Rettig E, Tunkel DE. Современные представления о лечении острого среднего отита у детей. Отоларингол Clin North Am. 2014 окт; 47 (5): 651-72. [Бесплатная статья PMC: PMC4393005] [PubMed: 25213276]

      31.

      Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH, Thomas , Тункель ДЕ. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 март; 131(3):e964-99. [PubMed: 23439909]

      32.

      Маркизио П., Бортоне Б., Чарча М., Мотиси М.А., Торретта С., Кастелли Гаттинара Г. , Пикка М., Ди Мауро Г., Бонино М., Манси Н., Варриккьо А., Марселья Г.Л. , Cardinale F, Villani A, Chiappini E. Обновленные рекомендации Итальянского общества педиатрии по лечению острого среднего отита у детей: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019Декабрь; 38 (12S Дополнение): S22-S36. [PubMed: 31876602]

      33.

      Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хэкман Н. Диагностическая точность, предписанное поведение и эффективность выжидательного ожидания при остром среднем отите у детей. Клин Педиатр (Фила). 2019 Январь; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]

      34.

      Ахмед А., Коло Э., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф. Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в больница третичного уровня в Кано: проект внедрения передового опыта. JBI Database System Rev Implement Rev. 2018 Oct;16(10):2050-2063. [В паблике: 30335043]

      35.

      Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового в трубах, миндалинах и аденоидах? Отоларингол Clin North Am. 2019 окт; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]

      36.

      Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальная диагностика постушного отека с вовлечением сосцевидного отростка. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноябрь; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]

      37.

      Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 May;143(5) [PubMed: 30952780]

      38.

      Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж.М., Фахардо М., Марсден Л., Фриккионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и полостные поражения легких в 5 -Летний с рецидивирующим средним отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 01 сентября 2017 г .; 6 (3): 305–308. [PubMed: 28

      6]

      39.

      Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: в чем заключается успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июль; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]

      40.

      Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Прогностические факторы неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 г., сентябрь 140 (3) [PubMed: 287]

      41.

      Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS. Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Январь; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]

      42.

      Zhang X, Chen M, Zhang J, Yang Y, Liu ZY. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного перифлектитом сигмовидного синуса, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу То Цзин Вай Ке За Чжи. 2019Декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31914264]

      43.

      Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита. Браз Дж. Оториноларингол. 2020 ноябрь-декабрь;86(6):767-773. [Бесплатная статья PMC: PMC9422693] [PubMed: 31324458]

      44.

      Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.