Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Против тромбов при коронавирусе список лучших лекарств образования


Врачи назвали вид терапии для избежания тромбоза у перенесших COVID-19 — РБК

adv.rbc.ru

adv.rbc.ru

adv.rbc.ru

Скрыть баннеры

Ваше местоположение ?

ДаВыбрать другое

Рубрики

Курс евро на 10 декабря
EUR ЦБ: 65,84 (+0,16) Инвестиции, 09 дек, 15:47

Курс доллара на 10 декабря
USD ЦБ: 62,38 (-0,19) Инвестиции, 09 дек, 15:47

В Москве рядом с Пушкинским музеем загорелась усадьба конца XVII века Общество, 09:17

Что будет с акциями «Газпрома» в 2023 году. Прогнозы экспертов Инвестиции, 09:15

«Жизнь в три сумки не вместить». Как сейчас живут уехавшие из Херсона Общество, 09:15

adv.rbc.ru

adv.rbc.ru

Ефимов рассказал о реорганизации промзоны в Коптево правообладателем Город, 09:10

Как литий стал новой нефтью XXI века РБК и Норникель, 09:06

Почему цены на нефть падают после введения эмбарго ЕС Pro, 09:03

5 сериалов на выходные. «Жуки», «Темные начала» и другие Life, 09:00

Объясняем, что значат новости

Вечерняя рассылка РБК

Подписаться

В ЦБ объяснили рост инвестиций вопреки санкционному давлению Экономика, 09:00

Ученые обнаружили на дне озера пирамиды, построенные 5,5 тыс. лет назад Социальная экономика, 09:00

NHK узнал о планах Японии разместить гиперзвуковое оружие рядом с Россией Политика, 08:55

Военная операция на Украине. Онлайн Политика, 08:43

МИД допустил возобновление полетов в Грузию при «нужных предпосыках» Общество, 08:22

Современный дом в старинном районе: в чем преимущество такой недвижимости РБК и Амарант, 08:20

В Южной Корее предложили ЕС совместный ответ на закон США об инфляции Политика, 07:52

adv. rbc.ru

adv.rbc.ru

adv.rbc.ru

Вклад «Лучший %»

Ваш доход

0 ₽

Ставка

0%

Оформить онлайн

Реклама, Рекламодатель ПАО Сбербанк.

Предварительный расчет по повышенной ставке. Не является публичной офертой.

Фото: Денис Гришкин / АГН «Москва»

Людям, переболевшим коронавирусом, с первых дней нужно назначать антикоагулянтную терапию, чтобы избежать тромбозов, заявил РБК руководитель лаборатории особо опасных инфекций Федерального исследовательского центра фундаментальной и трансляционной медицины, профессор вирусологии Александр Чепурнов.

Так он прокомментировал слова главного врача московской клинической больницы имени Филатова Валерия Вечорко о назначении антикоагулянтной терапии после COVID-19.

По его словам, вирус обладает способностью поражать свертывающуюся систему. Чепурнов объяснил, что после заболевания коронавирусом у человека может начаться гиперкоагуляция (появление множества мелких тромбов), во время которой у организма расходуются запасы коагулирующих средств, которые способствуют более медленному свертыванию крови.

adv.rbc.ru

adv.rbc.ru

«После такого истощения наступает неспособность организма контролировать свертываемость, начинается разжижение крови с кровотечениями, соответственно, с потерями жидкой составляющей», — добавил врач.

О том, что применение антикоагулянтов после коронавируса необходимо, заявил РБК и инфекционист, доктор медицинских наук Николай Малышев. «Эти препараты нужно всем давать в качестве профилактики», — сказал врач. По его словам, люди, которые получают эту терапию по поводу операций на сердце или различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, переносят коронавирус легче. «Тромбозы — частое осложнение в пожилом возрасте, в молодом возрасте тоже бывает, но реже», — добавил Малышев.

Ранее Вечерко говорил, что во время лечения от COVID-19 в его больнице пациентам назначают антикоагулянтную терапию, чтобы избежать тромбозов. Он пояснил, что для этого нужны препараты гепариновой группы или новые антикоагулянты. «Эта группа препаратов позволяет провести профилактику тромбозов, особенно легочных артерий, и смерти от их образования. Надо отметить, что аспирин и другие препараты показали меньшую эффективность», — сказал Вечорко.

По его словам, после выздоровления можно сделать коагулограмму, которая позволяет оценить свертываемость крови. «При негативном сценарии необходимо продолжить прием антикоагулянтной терапии до тех пор, пока состояние не нормализуется. В некоторых случаях анализ придется сдать повторно через две-три недели», — добавил врач.

Коронавирус

Россия Москва Мир

0 (за сутки)

Заразились

0 (за сутки)

Умерли

0 (за сутки)

Заразились

0 (за сутки)

Умерли

0 (за сутки)

Заразились

0 (за сутки)

Умерли

8% - вот это ставка!

Узнать о вкладе

2,3% - вот это прибавка!

Узнать о вкладе

10,3% - вот это выигрыш!

Узнать о вкладе

Вот это ОТКРЫТИЕ

Узнать о вкладе

Вклад «Лучший %»

Ваш доход

0 ₽

Ставка

0%

Оформить онлайн

Реклама, Рекламодатель ПАО Сбербанк.

Предварительный расчет по повышенной ставке. Не является публичной офертой.

Предотвращают ли «разжижители» крови (антикоагулянты) образование тромбов у людей, госпитализированных с COVID-19?

Ваш браузер не поддерживает аудио элементы.

Ключевые сообщения

- Высокие дозы лекарств, «разжижающих кровь» мало или совсем не влияют на частоту смертей и увеличивают частоту малых кровотечений по сравнению с низкими дозами у лиц, госпитализированных с COVID-19. Использование «разжижителей» крови (антикоагулянтов) по сравнению с их неиспользованием может уменьшить частоту смертей.

- Вполне вероятно, что новые исследования не изменят доказательства о влиянии разных доз лекарств, «разжижающих кровь», на частоту смертей и малые кровотечения. Все еще необходимы исследования высокого качества для анализа необходимости дополнительной респираторной поддержки, использования лекарств, «разжижающих кровь», по сравнению с их неиспользованием, сравнения различных «разжижающих кровь» средств и их использования в течение длительного времени.

Что такое COVID-19?

COVID-19 обычно поражает легкие и дыхательные пути, однако, помимо респираторных проблем, у около 16% людей, госпитализированных с COVID-19, бывают проблемы с кровью и кровеносными сосудами, что приводит к образованию кровяных сгустков (тромбов) в артериях, венах и легких. Почти у половины людей с тяжелой формой COVID-19 в отделениях интенсивной терапии могут формироваться сгустки крови в венах или артериях.

Что такое «разжижители» крови?

«Разжижители» крови - это лекарства, которые предотвращают образование опасных тромбов (тромбоз глубоких вен). Однако они могут вызвать нежелательные эффекты, такие как кровотечение. Некоторые руководства рекомендуют давать «разжижители» крови при первом же поступлении людей с COVID-19 в больницу, чтобы предотвратить образование тромбов, а не ждать, пока появятся сгустки (тромбы), после чего лечить их с помощью «разжижителей» крови.

Что мы хотели выяснить?

Мы хотели узнать, уменьшает ли профилактическое применение «разжижителей» крови у людей, госпитализированных с COVID-19, число смертельных случаев по сравнению с людьми, которые их не получали или получали плацебо (идентичное на вид лечение, но без активного вещества). Мы также хотели узнать, нуждаются ли эти люди в меньшей поддержке дыхания, образовались ли у них все-таки тромбы, были ли у них кровотечения и были ли у них другие нежелательные явления.

Что мы сделали?

Мы провели поиск на предмет исследований, в которых оценивали «разжижители» крови, применяемые у людей, госпитализированных с COVID-19 для предотвращения образования тромбов. Исследования могли быть любого дизайна, лишь бы в них сравнивали один «разжижитель» крови с другим «разжижителем» крови, или с отсутствием лечения или с плацебо (пустышка). Исследования могли быть проведены в любой точке мира, а их участники могли быть любого возраста, лишь бы они находились в больнице с подтвержденным заболеванием COVID-19. Мы объединили результаты в тех случаях, когда это было уместно.

Что мы обнаружили?

Мы включили семь исследований с участием 16 185 человек, госпитализированных с COVID-19 в отделения интенсивной терапии, больничные палаты или отделения неотложной помощи. Исследования были проведены в Бразилии (2), Иране (1), Италии (1) и США (1), а в двух исследованиях участвовали представители более чем одной страны. Возраст людей, участвовавших в исследованиях, составлял от 55 до 68 лет. Исследования длились от 15 до 90 дней, в их результатах были представлены данные о смертях, кровотечениях, образовании тромбов, продолжительности пребывания в больнице и нежелательных эффектах. Было мало или совсем не было данных о потребности в респираторной поддержке (помощи при дыхании), смертях, связанных с COVID-19, и качестве жизни.

Более высокая доза лекарств, «разжижающих кровь» по сравнению с более низкой дозой (4 исследования, 4647 человек)
У людей, получавших более высокие дозы разжижающих кровь средств по сравнению с более низкими, разница в частоте смертей практически отсутствовала. Однако люди, принимавшие более высокие дозы, чаще сталкивались с малыми кровотечениями по сравнению с теми, кто принимал более низкие дозы. У людей, получавших более высокие дозы разжижающих кровь средств, могло быть меньше случаев эмболии легочной артерии (тромб в легких или в кровеносном сосуде, ведущем к легким), несколько больше случаев больших (более тяжелых) кровотечений, и, вероятно, было мало или не было совсем разницы в продолжительности пребывания в больнице по сравнению с теми, кто получал более низкие дозы разжижающих кровь средств. У людей, получавших более высокие дозы разжижающих кровь средств, было мало или не было совсем разницы в частоте тромбоза глубоких вен и других нежелательных явлений по сравнению с теми, кто получал более низкие дозы разжижающих кровь средств.

«Разжижители» крови по сравнению с отсутствием лечения (3 исследования, 11 538 человек)
Среди лиц, получивших разжижающие кровь средства, была более низкая частота смертей по сравнению с теми, кто их не получал, но эти доказательства являются крайне не определенными.

Каковы ограничения этих доказательств?

Мы совершенно уверены, что более высокие дозы разжижающих кровь средств не изменяют риск смерти, но увеличивают риск кровотечения у людей, госпитализированных с COVID-19.

Хотя наша уверенность в доказательствах очень ограничена, люди, получающие средства, разжижающие кровь, могут иметь более низкую частоту смертей по сравнению с теми, кто их не получил.

Что будет дальше?

В результате проведенного поиска было обнаружено 62 текущих исследования с участием 35 470 человек. Мы планируем добавлять результаты этих исследований в наш обзор, когда они будут опубликованы.

Насколько актуальны эти доказательства?

Доказательства актуальны по состоянию на 14 апреля 2021 года.

Заметки по переводу: 

Перевод: Зиганшин Айрат Усманович. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия на базе Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь по адресу: [email protected]

рецептурных препаратов для разжижения крови могут помочь снизить количество госпитализаций, связанных с COVID-19 | Медицинская школа

Автор: Кэт Додж, менеджер по коммуникациям медицинской школы | 1 октября 2021 г.

Фото Hailshadow из Getty Images.

Исследование, проведенное Медицинской школой U of M, показало, что наличие протокола для использования разжижителей крови для пациентов с COVID-19 снижает риск заражения пациентов COVID-19смертность почти вдвое

МИННЕАПОЛИС/СЕНТ. PAUL (01.10.2021) — Национальный институт здравоохранения сообщил, что у многих людей с COVID-19 в результате сильного воспаления образуются аномальные тромбы, что может привести к серьезным осложнениям со здоровьем и смерти. Чтобы найти способы снижения свертываемости крови, связанной с COVID-19, исследователи из Университета Миннесоты и Базельского университета в Швейцарии рассмотрели возможность сокращения госпитализаций с помощью прописанных препаратов для разжижения крови.

«Мы знаем, что COVID-19вызывает образование тромбов, которые могут убить пациентов», — сказал ведущий автор Самех Хозайен, доктор медицинских наук, доцент медицины в Медицинской школе Университета М. «Но спасают ли разжижители крови жизни при COVID-19? Разжижители крови — это лекарства, назначаемые для предотвращения образования тромбов у пациентов с предшествующим образованием тромбов в легких или ногах. Они также предотвращают образование тромбов в головном мозге из-за нарушений сердечного ритма, таких как мерцательная аритмия. Разбавители крови являются стандартом лечения этих заболеваний, поэтому мы рассмотрели данные, чтобы увидеть, повлияло ли это на госпитализации, связанные с COVID-19.».

«Мы уже знаем, что перегруженные больницы имеют более высокий риск смерти среди своих пациентов, поэтому сокращение числа госпитализаций может оказать положительное влияние во время всплеска COVID-19», — сказал Хозайен.

Исследование, опубликованное в журнале Lancet’s Open Access EClinical Medicine, показало, что:

  • пациента, принимавших антикоагулянты до заражения COVID-19, реже госпитализировались, несмотря на то, что они были старше и имели больше хронических заболеваний, чем их сверстники;

  • препарата для разжижения крови — независимо от того, использовались ли они до заражения COVID-19 или начинались при поступлении в больницу для лечения COVID-19 — снижают смертность почти вдвое; и,

  • госпитализированных пациентов с COVID-19 получают пользу от препаратов, разжижающих кровь, независимо от типа или дозы используемого лекарства.

«К сожалению, около половины пациентов, которым прописывают препараты для разжижения крови при тромбах в ногах, легких, нарушении сердечного ритма или по другим причинам, не принимают их. Увеличивая приверженность людей, которым уже прописаны препараты для разжижения крови, мы потенциально можем уменьшить негативные последствия COVID-19.— сказал Хозайен. «В настоящее время в M Health Fairview и большинстве центров по всему миру существуют протоколы для начала приема препаратов, разжижающих кровь, при первом поступлении пациентов в больницу с COVID-19, поскольку это проверенный жизненно важный вариант лечения. Доказано, что вне COVID-19 использование разбавителей крови спасает жизнь людям с нарушениями свертываемости крови».

Используя обезличенные данные от M Health Fairview и после получения соответствующего одобрения этического комитета, исследование было совместным усилием преподавателей Медицинской школы U of M Криса Тигнанелли, Майкла Ашера, Закари Кальтенборна, Сурбхи Шах и Дайаны Зыховски; Факультет Школы общественного здравоохранения U of M Райан Деммер, Памела Лутси и Сидней Бенсон; и преподаватели Института патологии Базельского университета Александр Цанков и Жасмин Хаслбауэр.

Исследователи отмечают, что следующим шагом в этой работе является обеспечение того, чтобы результаты этого исследования были последовательными и не изолированными от систем здравоохранения в развитых странах, таких как Соединенные Штаты и Швейцария, или в определенных группах населения, таких как кавказцы. . В настоящее время они работают с исследовательскими группами в других частях мира, таких как Египет, чтобы посмотреть, как препараты для разжижения крови влияют на пациентов в менее инвестируемых системах здравоохранения и в различных группах пациентов.

###

Доктор Хозайен и исследовательская группа в настоящее время ищут финансирование внутри и за пределами Университета для крупного совместного общенационального исследования с использованием данных крупной обезличенной инициативы NIH с несколькими миллионами пациентов. Они стремятся изучить, как врачи могут улучшить результаты лечения пациентов с COVID-19, используя одобренные FDA методы лечения, такие как препараты для разжижения крови и другие методы лечения.

О Медицинской школе Университета Миннесоты
Медицинская школа Университета Миннесоты находится в авангарде обучения и открытий, преобразования медицинского обслуживания и обучения следующего поколения врачей. Наши выпускники и преподаватели проводят высокоэффективные биомедицинские исследования и продвигают медицинскую практику. Мы признаем, что Медицинская школа U of M, кампус городов-побратимов и кампус Дулута, расположены на традиционных, исконных и современных землях дакота и оджибве, а также множества других коренных народов, и мы подтверждаем нашу приверженность племенным общинам. и их суверенитет, поскольку мы стремимся улучшить и укрепить наши отношения с племенными народами. Для получения дополнительной информации о Медицинской школе U of M посетите сайт med.umn.edu.

По вопросам СМИ обращайтесь по телефону :
Кэт Додж
Менеджер по связям с общественностью
Медицинская школа Университета Миннесоты
kdodge@umn. edu

COVID-19 и антикоагулянтная терапия ВТЭ — Hematology.org

Пожалуйста, ознакомьтесь с отказом от ответственности ASH в отношении использования следующей информации. Часто задаваемые вопросы, доступные на этой странице, не обновляются регулярно. Содержащаяся здесь информация является точной только на указанную дату, которая представляет собой последний раз, когда информация была проверена экспертами. Для получения последней информации о COVID-19лечения, пожалуйста, ознакомьтесь с ресурсами ASH по COVID; ранее доступные ресурсы могут быть доступны через архивы.

(Версия 14.0; последнее обновление 2 февраля 2022 г.)

Ввод от Drs. Лиза Бауманн Кройцигер, доктор медицины; Агнес Ю.Ю. Ли, доктор медицинских наук, магистр наук; Дэвид Гарсия, доктор медицины; Мария ДеСанчо, доктор медицины; и Джин М. Коннорс, доктор медицины.

Примечание. Пожалуйста, ознакомьтесь с отказом от ответственности ASH в отношении использования следующей информации.

ASH созвал междисциплинарную международную комиссию для разработки рекомендаций по применению антикоагулянтов у пациентов с COVID-19.. Эти руководящие принципы являются «живыми» в том смысле, что обновления вносятся по мере поступления данных. В сотрудничестве с экспертами, входящими в состав группы по разработке рекомендаций, команда проводит срочные систематические обзоры имеющихся фактических данных для выработки рекомендаций, основанных на фактических данных. Рекомендации ASH, если они доступны, будут включены в этот FAQ.

Мы все отмечаем, что несколько авторов этого FAQ принимали участие в качестве исследователей в клинических испытаниях, имеющих отношение к нашим рекомендациям, и, таким образом, у них может быть интеллектуальный конфликт интересов.

Связан ли COVID-19 с повышенным риском венозной тромбоэмболии (ВТЭ)?

Частота ВТЭ у пациентов с COVID-19 варьируется в зависимости от популяции пациентов. В метаанализе 66 обсервационных исследований по август 2020 года общая распространенность ВТЭ у госпитализированных пациентов составила 9,5% без ультразвукового скрининга (УЗИ) и 40% при скрининговом УЗИ; и выше у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) на 18,7% без УЗИ и 45,6% с УЗИ. Как и в случае с другими медицинскими пациентами, пациенты с более тяжелым заболеванием, особенно при наличии дополнительных факторов риска (например, возраст, принадлежность к мужскому полу, ожирение, рак, ВТЭ в анамнезе, сопутствующие заболевания, лечение в отделении интенсивной терапии), имеют более высокий риск ВТЭ, чем с легкой или бессимптомной формой заболевания. Важно отметить, что эти данные были собраны до вспышек Omicron и Delta, и относительный риск ВТЭ с этими штаммами неизвестен.

Если у пациента с COVID-19 объективная визуализация невозможна сразу для подтверждения или опровержения диагноза легочной эмболии (ТЭЛА) или тромбоза глубоких вен (ТГВ), медицинские работники должны полагаться на клиническую оценку, основанную на анамнезе, физикальных данных и других данных. тесты. Вероятность ТЭЛА от умеренной до высокой у пациентов с признаками или симптомами ТГВ, необъяснимой гипотензией или тахикардией, необъяснимым ухудшением респираторного статуса или традиционными факторами риска тромбоза (например, тромбоз в анамнезе, рак, гормональная терапия). Ценность тестирования на D-димер заключается в возможности эффективно исключить ТЭЛА/ТГВ, когда уровень в норме, учитывая низкий уровень ложноотрицательных результатов. Важно понимать, что уровни D-димера выше у пациентов с COVID-19., особенно у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, независимо от наличия или отсутствия ТЭЛА/ВТЭ, и, таким образом, обычно не может использоваться для подтверждения диагноза ВТЭ/ТЭЛА. Было показано, что наличие высоких уровней D-димера связано с более тяжелым течением COVID-19. Повышенные уровни использовались в некоторых испытаниях антикоагулянтов для стратификации риска пациентов. Пока неясно, предсказывает ли повышенный уровень D-димера ответ на лечение, поскольку исследования показывают разные результаты (см. ниже).

Если пациент с COVID-19требует терапевтической антикоагулянтной терапии для профилактики ВТЭ или мерцательной аритмии, следует ли учитывать какие-либо особые соображения, такие как лекарственные взаимодействия?

  Для лечения COVID-19 используется несколько лекарств. Дексаметазон является индуктором CYP3A4, и степень взаимодействия препарата с прямыми пероральными антикоагулянтами неизвестна. Ривароксабан и апиксабан имеют значительное лекарственное взаимодействие с ритонавиром, компонентом противовирусного препарата ПАКСЛОВИД (нирматрелвир 300 мг с ритонавиром 100 мг). Одновременное применение увеличивает концентрацию апиксабана или ривароксабана и может увеличить риск кровотечения. Поскольку лечение Паксловидом длится всего пять дней, клиническая значимость взаимодействия с ПОАК остается неясной. Альтернативы ПАКСЛОВИДУ у негоспитализированных пациентов с COVID-19 из группы высокого рискавключают сотровимаб, ремдесивир или молнупиравир. Потенциальные риски и преимущества использования ПАКСЛОВИДА у отдельного пациента, принимающего ривароксабан/апиксабан, необходимо взвешивать в контексте доступности сотровимаба в качестве альтернативного лечения COVID-19 и предрасположенности пациента к тяжелому заболеванию COVID-19. Считается, что ремдесивир не оказывает клинического влияния на метаболические пути. Моноклональные антитела не должны влиять на метаболизм ПОАК или варфарина. Ливерпульский университет составил список лекарственных взаимодействий. низкомолекулярный гепарин (НМГ) или НФГ у госпитализированных пациентов в критическом состоянии предпочтительнее из-за более короткого периода полувыведения и меньшего лекарственного взаимодействия по сравнению с прямыми пероральными антикоагулянтами. Регулярные пользователи варфарина, которые не могут контролировать МНО во время изоляции, могут быть кандидатами на прямую пероральную антикоагулянтную терапию, но пациенты с механическими клапанами сердца, вспомогательными желудочковыми устройствами, фибрилляцией клапанов предсердий, синдромом антифосфолипидных антител или лактацией должны продолжать лечение варфарином. НМГ или НФГ остаются антикоагулянтами выбора при беременности.

Какую дозу антикоагулянтов следует эмпирически использовать у госпитализированных пациентов с COVID-19 при отсутствии подтвержденной или подозреваемой ВТЭ?

Все госпитализированные взрослые с COVID-19 должны как минимум получать фармакологическую тромбопрофилактику, за исключением случаев, когда риск кровотечения даже при профилактическом приеме превышает риск тромбоза. НМГ предпочтительнее нефракционированного гепарина (НФГ). При гепарин-индуцированной тромбоцитопении рекомендуется фондапаринукс. У пациентов, которым антикоагулянты противопоказаны или недоступны, можно использовать механическую тромбопрофилактику (например, пневматические компрессионные устройства). Комбинированная фармакологическая и механическая профилактика обычно не рекомендуется.

Активно исследуется оптимальная дозировка антикоагулянтов для снижения осложнений COVID-19. Было начато несколько рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), и некоторые из них сообщили о результатах. Для целей этих исследований критически больные пациенты обычно определяются как пациенты, нуждающиеся в уходе на уровне отделения интенсивной терапии, таком как гемодинамическая поддержка, поддержка вентиляции и/или заместительная почечная терапия; и умеренно больные, как госпитализированные, но не нуждающиеся в уходе на уровне отделения интенсивной терапии; однако определения могут варьироваться в зависимости от испытаний. Конечные точки результатов различались между испытаниями, и их необходимо учитывать при анализе результатов.

Крупнейшее РКИ для госпитализированных пациентов, многоплатформенное исследование с адаптивным дизайном (MPT), включало три многоцентровых исследования/сети (REMAP-CAP, ATTACC и ACTIV-4A; N Engl J Med 2021;385:777-789; N Engl J Med 2021;385:790-802) для решения вопроса о том, показана ли терапевтическая антикоагулянтная терапия пациентам в критическом или умеренном состоянии. Первичным результатом была комбинация 21-дневных дней «без поддержки органов», определяемая как количество дней пребывания в стационаре, не требующих высокопоточной назальной оксигенации, инвазивной или неинвазивной механической вентиляции, вазопрессорной терапии, поддержки экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) вместе. с госпитальной летальностью. Тромбоз, кровотечение и общая смертность были вторичными исходами. Пациенты, которым требовалась терапевтическая антикоагулянтная терапия по другим показаниям, были исключены. В исследовании INSPIRATION промежуточные дозы сравнивали со стандартной профилактической дозой НМГ у пациентов в критическом состоянии. В исследовании HEP-COVID сравнивали терапевтическую и профилактическую/промежуточную дозу антикоагулянтов НМГ у госпитализированных пациентов с уровнем D-димера >4× верхней границы нормы (ВГН) или показателем сепсис-индуцированной коагулопатии более 4. В исследовании RAPID сравнивали терапевтическую и профилактические дозы гепарина у госпитализированных больных средней тяжести с повышенным уровнем D-димера. О дополнительных РКИ сообщалось на встречах или на серверах предварительной печати, или они продолжаются.

Для пациентов, нуждающихся в отделении интенсивной терапии или отделении интенсивной терапии:

MPT первоначально оценивала терапевтическую дозу по сравнению со схемами стационарной профилактики (включая как стандартные профилактические, так и промежуточные дозы гепарина) у 1098 пациентов в критическом состоянии. Испытание было остановлено досрочно по заранее установленным критериям бесполезности, поскольку терапевтическая антикоагулянтная терапия не способствовала снижению потребности в органной поддержке или смерти на 21-й день. Также не было разницы в выживаемости до выписки. Следует отметить, что примерно 50% пациентов в группе стандартной терапии получали гепарин в средней дозе, а 22,4% пациентов в группе терапевтической дозы не получали эту дозу. Сильное кровотечение наблюдалось у 3,8% пациентов, получавших терапевтическую дозу гепарина, и у 2,3% пациентов, получавших стандартное лечение. Частота тромботических событий составила 6,4% в группе терапевтической дозы и 10,6% в группе стандартной профилактики; однако тромбоз сам по себе не был предопределенным вторичным исходом.

В исследовании INSPIRATION оценивали промежуточные дозы НМГ по сравнению со стандартной профилактической дозой у пациентов ОИТ с первичной комбинированной конечной точкой венозного или артериального тромбоза, ЭКМО или смертности в течение 30 дней. Результаты этого РКИ не выявили пользы от промежуточной дозы по сравнению со стандартной профилактической дозой, с большими кровотечениями 2,5% в группе промежуточной дозы и 1,4% в группе стандартной профилактической дозы.

Основываясь на этих данных, мы рекомендуем пациентам в критическом состоянии получать стандартные профилактические дозы антикоагулянтов, поскольку повышенные дозы гепарина не помогают предотвратить прогрессирование COVID-19.или смерть. Группа рекомендаций ASH в настоящее время предлагает использовать профилактическую интенсивную антикоагулянтную терапию по сравнению с антикоагулянтами средней или терапевтической интенсивности у пациентов с критическим заболеванием, связанным с COVID-19, у которых нет подозреваемой или подтвержденной ВТЭ (условная рекомендация, основанная на очень низкой уверенности в доказательствах эффектов). ).

Для госпитализированных пациентов, которым не требуется уровень помощи в ОИТ:

У госпитализированных пациентов с COVID-19 средней степени тяжести (n = 2219) MPT была прекращена на ранней стадии из-за превосходства, обнаружив преимущество использования антикоагулянтов в терапевтических дозах по сравнению с институциональная стандартная тромбопрофилактика для предотвращения прогрессирования заболевания, основанная на том же первичном комбинированном исходе, который используется для критической когорты. 28,2% пациентов, получавших стандартную помощь, получали гепарин в дозах, превышающих профилактическую, а 20,3% пациентов, получавших терапевтические дозы гепарина, получали более низкие дозы, что усложняло интерпретацию. У тех, кто получал терапевтическую дозу антикоагулянта, наблюдалось 4-процентное преимущество в отношении отсутствия поддержки органов или смерти на 21-й день. Не было разницы в выживаемости до выписки. Большое кровотечение возникло в 1,9процента тех, кому назначены терапевтические антикоагулянты, по сравнению с 0,9 процента тех, кому назначены стандартные дозы ухода. Крупные тромботические явления произошли у 1,1% пациентов в группе терапевтической дозы и у 2,1% пациентов в группе стандартной терапии.

В исследовании RAPID 465 пациентов, не находившихся в отделении интенсивной терапии, с повышенным уровнем D-димера были рандомизированы для получения терапевтической или профилактической дозы гепарина; промежуточное дозирование не допускается. Первичным исходом была комбинация смерти, инвазивной механической вентиляции, неинвазивной механической вентиляции или госпитализации в отделение интенсивной терапии, и между двумя группами не было статистически значимых различий (ОШ, 0,69). ; 95% ДИ, 0,43-1,10; р=0,12), хотя вероятность смерти через 28 дней была ниже в группе терапевтической дозы (ОШ 0,22; 95% ДИ 0,07-0,65; р=0,006). Произошло числовое снижение числа ВТЭ: два случая в группе терапевтической дозы и семь случаев в группе стандартной профилактической дозы. Разницы в кровотечениях не было.

Исследование HEP-COVID рандомизировало 253 госпитализированных пациента с повышенным риском на основании повышенного уровня D-димера > 4×ВГН или повышенного показателя сепсис-индуцированной коагулопатии для получения терапевтических и профилактических доз НМГ и выявило значительный 13,2-процентный абсолютный риск снижение (28,7% против 41,9%%) в сочетании артериального и венозного тромбоза и смертности от всех причин в группе терапевтической дозы, обусловленной снижением тромботических событий, поскольку не было различий в смертности между двумя группами. Это преимущество было обнаружено только у пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии/умеренно больных (67,2% исследуемой популяции), а не у тех, которым требовался уровень помощи в отделении интенсивной терапии (32,8%). В целом, было шесть крупных кровотечений в группе с терапевтической дозой (2 в группе вне отделения интенсивной терапии и 4 в группе отделений интенсивной терапии) и два больших кровотечения в группе стандартного лечения (в группе вне отделений интенсивной терапии).

Как и в предыдущем обсуждении антикоагулянтной терапии после выписки, в исследовании ACTION, сравнивавшем терапевтическую дозу ривароксабана у пациентов с умеренным заболеванием в стационаре с последующим наблюдением через 30 дней после выписки, не было отмечено снижения числа событий или смертности через 30 дней по сравнению с применением только профилактической дозы НМГ в стационаре.

Хотя польза терапевтического гепарина была показана в трех РКИ, критерии включения в испытания и определения положительных исходов отличались. Различия в интенсивности антикоагулянтов в контрольной группе наблюдались в разных исследованиях, и значительная часть пациентов, получавших дозы антикоагулянтов выше или ниже назначенного лечения, усложняет интерпретацию. Не было никакой разницы в выживаемости до выписки в исследовании MPT, в котором участвовало наибольшее количество пациентов, а абсолютная разница риска прогрессирования до поддержки органов или смерти через 21 день составила всего 4%, при частоте больших кровотечений 1%. Это преимущество может или не может считаться убедительным для отдельного пациента. Однако определить, какие пациенты получат пользу, сложно, поскольку исследования в рамках MPT имели разные критерии включения в отношении времени от госпитализации до включения в исследование. По-видимому, в этих исследованиях у пациентов с умеренным заболеванием, получающих полную дозу антикоагулянтов, есть сигнал к снижению ВТЭ; тем не менее, в большинстве испытаний ВТЭ не была самостоятельным предопределенным исходом. В исследованиях HEP-COVID и RAPID требовался повышенный уровень D-димера, что позволяет предположить, что D-димер может стратифицировать пациентов с повышенным риском; хотя в MPT D-димер у среднетяжелых больных не предсказывал дифференцированный лечебный эффект антикоагулянтов в терапевтических дозах.

На основании обзора приведенных выше данных группа проекта руководства ASH предлагает использовать антикоагулянтную терапию с терапевтической интенсивностью вместо профилактической для пациентов с острым заболеванием, связанным с COVID-19, у которых нет подозреваемой или подтвержденной ВТЭ или другого показания для антикоагулянтной терапии (условная рекомендацию, основанную на очень низкой достоверности данных об эффектах). Группа рекомендаций NIH COVID-19 также рекомендует использовать терапевтические дозы гепарина для пациентов, у которых уровень D-димера выше верхней границы нормы (ВГН), требуется кислород с низким потоком и нет повышенного риска кровотечения.

Важно отметить, что клинические испытания, доступные на сегодняшний день и используемые в процессах руководства, проводились до Omicron и в большинстве случаев до вспышек штамма Delta. Учитывая очевидные различия в степени тяжести Омикрона и органах-мишенях, возможно, что текущие результаты могут быть неприменимы, и срочно необходимы дополнительные исследования. Также важно отметить, что эти рекомендации применимы только к пациентам, госпитализированным в связи с болезнью COVID-19, а не к тем, у кого случайно была обнаружена бессимптомная или легкая инфекция SARS-CoV-2 при обычном скрининге во время госпитализации по другому показанию. , что в настоящее время очень часто встречается у многих пациентов, инфицированных штаммом Omicron.

Как вести пациентов с COVID-19, у которых наблюдается рецидивирующее тромбирование устройств доступа (например, центральных венозных катетеров, артериальных катетеров) или экстракорпоральных контуров (например, ПЗПТ, ЭКМО), несмотря на профилактическую антикоагулянтную терапию?

Несмотря на недоказанные преимущества, может быть целесообразным увеличить интенсивность антикоагулянтной терапии (т. е. со стандартной профилактики на профилактику средней интенсивности или с профилактики средней интенсивности на терапевтическую интенсивность) или заменить антикоагулянты в этих условиях. Любое решение об увеличении интенсивности антикоагулянтной терапии должно принимать во внимание индивидуальный риск кровотечения у пациента.

Должны ли амбулаторно или после выписки из стационара пациенты с COVID-19 получать антикоагулянты для профилактики?

Мы рекомендуем не начинать антикоагулянтную терапию остробольным амбулаторным пациентам с положительным результатом на COVID-19. Пациенты с диагнозом COVID-19 легкой и средней степени тяжести, не требующие госпитализации, не получают пользы от начала антикоагулянтной терапии ни в качестве тромбопрофилактики, ни для предотвращения прогрессирования COVID-19, исходя из очень низкой частоты событий у стабильных амбулаторных пациентов, из исследования ACTIV-4b. РКИ, сравнивающее плацебо, аспирин или две разные дозы апиксабана у амбулаторных пациентов старше 40 лет.

Риск ВТЭ после выписки из больницы представляется низким и сходным с рисками после выписки из больницы по поводу других заболеваний, согласно обсервационным исследованиям. Клинические рекомендации ASH не рекомендуют профилактику ВТЭ у этой группы пациентов после выписки. Впоследствии сообщалось о двух РКИ, оценивающих профилактику ВТЭ после выписки. В исследовании ACTION было опубликовано, что применение ривароксабана в терапевтической дозе 20 мг в сутки во время госпитализации с последующим последующим применением после выписки в течение 30 дней не дало преимуществ по сравнению с внутрибольничной профилактической дозой НМГ. Эффективность антикоагулянтной терапии в стационаре по сравнению с антикоагулянтной терапией после выписки не может быть определена, поскольку результаты сообщались только через 30 дней после выписки. В исследовании MICHELLE показано значительное снижение частоты тромботических событий после выписки (включая выявленные скринингом ТГВ и ТЭЛА на 35-й день) и смерти после 35 дней лечения ривароксабаном в дозе 10 мг в день по сравнению с отсутствием антикоагулянтов в популяции пациентов, отобранных для повышенного Риск ВТЭ на основе оценки IMPROVE-DD.

Мы не рекомендуем рутинную антикоагулянтную терапию пациентам после выписки. Однако для определения риска ВТЭ можно провести оценку с использованием таких показателей, как IMPROVEDD, чтобы определить, может ли конкретный пациент нуждаться в профилактике после выписки, а также с учетом риска кровотечения и осуществимости. Например, пациенты с COVID-19, которых выписывают досрочно, чтобы освободить стационарные койки (подход «домашняя больница»), могут по-прежнему иметь значительно сниженную подвижность и заслуживают продолжения тромбопрофилактики. Все пациенты с COVID-19должны быть проинформированы о признаках и симптомах ВТЭ при выписке из больницы и рекомендованы для срочного обращения за медицинской помощью в случае их развития. Приветствуется участие в клинических испытаниях для решения этого вопроса.

Увеличивается ли риск ВТЭ после вакцинации против COVID-19?

Как описано в отдельном разделе часто задаваемых вопросов, пациенты, получающие аденовирусные вакцины AstraZeneca или Johnson & Johnson, имеют небольшой, но реальный риск развития вызванного вакциной иммунного тромбоза и тромбоцитопении (VITT), формы тромбоза и синдрома тромбоцитопении (TTS). Однако, несмотря на сообщения о случаях, документирующих ВТЭ при отсутствии ВИТТ после COVID-19вакцинация, более масштабные обсервационные и эпидемиологические исследования, а также анализ оригинальных крупных регистрационных испытаний мРНК-вакцины III фазы не подтвердили общего повышенного риска ВТЭ после вакцинации против COVID-19 мРНК или аденовирусными вакцинами. Мы бы не рекомендовали специальный мониторинг или профилактику ВТЭ после вакцинации.

  • Рекомендации ASH по ВТЭ 2018 г. – антикоагулянтная терапия
  • Лекарственные взаимодействия COVID-19
  • Переход на DOAC из Кумадина, Министерство здравоохранения Британской Колумбии, Академическая служба провинции Британская Колумбия
  • Барнс и др. Тромбоэмболия и антикоагулянтная терапия во время пандемии COVID-19: временное клиническое руководство форума по антикоагулянтам
  • Антитромботическая терапия у пациентов с COVID-19
  • Руководство AC Forum COVID-19
  • Американский колледж кардиологии
  • ГРУДЬ COVID-19 Руководство
  • Руководство Национального института здоровья США по борьбе с COVID-19
  • Руководство ISTH COVID-19
  • Итальянское общество тромбоза и гемостаза
  • Королевский медицинский колледж
  • Всемирная организация здравоохранения
  • Благодарности

    ASH благодарит Менаку Пай, доктора медицины, магистра наук; Менно Хьюисман, доктор медицины; Стефан Молл, доктор медицины; Мэри Кушман, доктор медицинских наук, и Уолтер Агено, доктор медицины, за их вклад в более ранние версии этого часто задаваемых вопросов, а также в часто задаваемые вопросы, посвященные коагулопатии COVID, ДВС-синдрому и легочной эмболии, которые были удалены, а их содержание включено в текущую версию этого часто задаваемые вопросы.


    Learn more

     

    2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.