Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Рестриктивные нарушения это


НИВЛ при рестриктивных заболеваниях грудной клетки

Рестриктивное заболевание грудной клетки — это патология для которой характерно уменьшение жизненной емкости легких, а также объема легочной паренхимы. В этой группе находятся и интерстициальные болезни легких.

Нарушение дыхания при рестриктивных заболеваниях грудной клетки.

В основе патологий данного типа находится развитие фиброза, а также воспаление. Они, чаще всего, носят иммунную природу.

Рестриктивные заболевания грудной клетки:

  • плевральный выпот;
  • кифосколиоз;
  • повышенное внутрибрюшное давление;
  • пневмоторакс;
  • опухолевидное образование в средостении.

Данные патологии могут быть как приобретенными, так и врожденными. У больного часто происходит сбой в полноценной деятельности и развитии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Человеку становится тяжело дышать при рестриктивных заболеваниях грудной клетки.

Причины, которые способны спровоцировать данные болезни:

  • генетическая предрасположенность;
  • сколиоз;
  • сифилис костей;
  • туберкулез.

Как проводится лечение рестриктивных заболеваний грудной клетки?

В подобных случаях такие методы как массаж и ЛФК не обладают особой эффективностью. Специалисты рекомендуют использовать неинвазивную вентиляцию легких при рестриктивных заболеваниях грудной клетки.

Этот способ широко практикуется людьми, страдающими болезнями, которые могут спровоцировать хроническую гиповентиляцию. Врачи утверждают, что НИВЛ при рестриктивном заболевании грудной клетки способна стабилизировать состояние пациента уже в течение нескольких суток.

Данная методика представляет собой механическую поддержку дыхания, при этом не используется трахеальная канюля или трахеостомическая трубка. У НИВЛ при рестриктивной болезни грудной клетки существуют многие преимущества перед инвазивной вентиляцией. И самым веским из них является отсутствие повреждений гортани, глотки и трахеи.

Также плюсом является сохранение естественных защитных механизмов верхних дыхательных путей, глотания и кашля.

Перед лечением, чтобы максимально прояснить общую картину, следует провести диагностику. Она проводится нашими специалистами с помощью кардио-респираторного комплекса SOMNOcheck micro CARDIO.
Данная система сохраняет, а затем анализирует полученные ею результаты. С ее помощью врач получает все данные о нарушении дыхания во сне.

Для получения общей картины специалисту также важно знать результаты полисомнографии и газового состава крови.

Важным условием для диагностирования является проведение процедуры в ночное время, когда пациент спит. Именно тогда первоначально начинаются нарушения дыхания.

Неинвазивная вентиляция легких при заболеваниях грудной клетки является хорошим вариантом, так как она безопасна и хорошо переносится.

Не знаете в какую клинику следует обратиться? Свое здоровье необходимо отдавать только в надежные руки профессионалов.

«Насколько эффективно лечить методом неинвазивной вентиляции легких рестриктивные заболевания грудной клетки» — спросите Вы? В медицинском центре доктора Погорецкого добились больших успехов по лечению нарушения дыхания, которое является одним из главных симптомов патологии. Все наши приборы обладают необходимыми сертификатами качества, что говорит об их безопасности.

Здоровье — это самое ценное, что есть у человека, оно не терпит пренебрежительного отношения к себе. И цена, которую придется заплатить за оплошность порой бывает слишком высока.

Рестриктивные нарушения дыхания на фоне постторакотомического болевого синдрома как фактор риска развития внутрибольничной пневмонии

В.Э. Хороненко, Д.С. Баскаков, А.С. Маланова, Е.А. Мандрыка, М.М. Шеметова

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, Москва

Для корреспонденции: Маланова Анна Сергеевна, канд. мед. наук, младший научный сотрудник отдела анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Хороненко В.Э., Баскаков Д.С., Маланова А.С., Мандрыка Е.А., Шеметова М.М. Рестриктивные нарушения дыхания на фоне постторакотомического болевого синдрома как фактор риска развития внутрибольничной пневмонии. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:78–84. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-78-84


Реферат

Обоснование. Болевой синдром является наиболее частым осложнением торакотомии. Он не только причиняет дискомфорт больным, но и может стать причиной нарушения дыхательной функции.

Цель исследования. Анализ влияния постторакотомического болевого синдрома (ПТБС) на функцию внешнего дыхания онкологических пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на легких.

Материалы и методы. В исследование включены 300 пациентов, которым выполнены обширные онкологические оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований легких. В зависимости от варианта анестезиологического пособия все исследуемые были рандомизированы на 3 сопоставимые группы: грудная эпидуральная анальгезия (ГЭА), = 100; паравертебральная блокада (ПВБ), = 100; межреберная блокада  (МРБ)= 100. На 3-и сутки после операции осуществлялась оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и выполнялась спирометрия.

Результаты. Анализ интенсивности послеоперационного болевого синдрома показал превосходство эпидуральной анальгезии над другими методиками. У пациентов с болевым синдромом интенсивностью более 30 мм ВАШ показатели объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и экскурсии грудной клетки были значительно ниже, чем у больных с болевым синдромом до 30 мм ВАШ. Развитие болевого синдрома более 70 мм ВАШ приводило к значимому ухудшению показателей ЖЕЛ и экскурсии грудной клетки относительно больных с ПТБС 31–70 мм ВАШ, что увеличивало риск инфекционных осложнений.

Заключение. Обеспечение оптимальной антиноцицептивной защиты в периоперационный период обеспечивает лучшие показатели функции внешнего дыхания и тем самым способствует снижению частоты бронхопульмональных осложнений. Методом выбора в торакальной хирургии является сочетанная общая анестезия с высокой грудной эпидуральной блокадой.

Ключевые слова: онкохирургия, постторакотомический болевой синдром, эпидуральная анестезия, паравертебральная блокада, межреберная блокада

Поступила: 15.11.2018

Принята к печати: 01.03.2019

Читать статью в PDF


Введение

Болевой синдром является наиболее частым осложнением торакотомии, причиняющим дискомфорт больным в период после операции и вызывающим беспокойство не только у пациентов, но и у хирургов и анестезиологов-реаниматологов во всем мире [1]. Несмотря на все большее расширение знаний в области патофизиологии и фармакологии ноцицепции, постторакотомической болевой синдром (ПТБС) продолжает оставаться серьезной проблемой послеоперационного периода. Он способен привести к нарушению нормальной биомеханики дыхания,  гормональным и иммунным изменениям [2, 3]. Ограниченная подвижность грудной стенки, в свою очередь, способна привести к нарушению дренажной функции бронхов, формированию участков ателектазирования в легких и, как следствие, присоединению воспалительных осложнений в послеоперационный период [4].

Возможные источники болевой импульсации после торакальной хирургии многочисленны и включают в себя хирургический разрез, повреждение или раздражение межреберных нервов, воспаление в стенке грудной клетки, паренхимы легких и плевры. Присоединение нейропатического компонента боли на ранних этапах послеоперационного периода обусловливает развитие труднокупируемого болевого синдрома [5].

В последние годы для решения проблемы ПТБС использовались разнообразные подходы [6]. Были исследованы различные методики анестезии, проведена сравнительная оценка эффективности высокой грудной анестезии/анальгезии и паравертебральных блокад, межреберных и внутриплевральных блокад [7]. Изучен мультимодальный подход с комбинированным использованием опиоидов, региональных методов обезболивания и других системных противовоспалительных лекарственных средств [8]. Основным направлением для исследования в подобных работах являлась оценка интенсивности болевого синдрома в условиях использования того или иного метода анестезии и анальгезии. Изменения биомеханики дыхания, связанные с болевым синдромом, и развитие на этом фоне респираторных осложнений в большинстве работ не изучались достаточно подробно.

Таким образом, на сегодняшний день представляет определенный интерес оценка влияния ПТБС на показатели функции внешнего дыхания и, как следствие, на частоту развития послеоперационных респираторных инфекций. Особенно актуально данная проблема стоит в хирургии рака легкого [9]. Это обусловлено большим травматизмом онкохирургических вмешательств, значительной коморбидностью пациентов, необходимостью быстрой реабилитации для начала следующего этапа противоопухолевого лечения. Целью нашего исследования являлось определение значимости нарушений функции внешнего дыхания на фоне ПТБС для формирования послеоперационных внутрибольничных респираторных осложнений.

Методы исследования

В исследование включены 300 пациентов (203 мужчин, 97 женщин) в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 57,87 ± 8,96 года), которым в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2014 по 2017 г. выполнены обширные онкологические оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований легких преимущественно II–III стадии или метастазов в легкие опухолей различных локализаций.

Критериями включения в исследование являлись:

  • возраст > 45 лет;
  • хирургический доступ — переднебоковая, заднебоковая торакотомия;
  • объем оперативного вмешательства — лобэктомия, пневмонэктомия;
  • отсутствие хронического болевого синдрома.

В зависимости от варианта анестезиологического пособия все исследуемые были рандомизированы на 3 сопоставимые группы: грудная эпидуральная анальгезия (ГЭА), n = 100; паравертебральная блокада (ПВБ), n = 100; межреберная блокада (МРБ), n = 100.

Пациентам всех групп за сутки до операции назначали антиконвульсант прегабалин 75 мг 2 раза в сутки per os. На ночь перед операцией пациенты получали диазепам 10 мг в/м. За 2 ч до операции больные принимали внутрь утреннюю дозу прегабалина (75 мг). Затем пациентам согласно программе рандомизации осуществлялся определенный вид анестезии. В группе ГЭА (n = 100) катетеризацию эпидурального пространства проводили на уровне Th5–Th6, с последующим проведением катетера в краниальном направлении на 4 см, затем выполнялась инфузия модифицированной смеси Бревика (ропивакаин 3 мкг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 5–15 мл/ч в течение операции. В послеоперационном периоде 1–2 сутки продолжалась дотация смеси Бревика, далее в профильном отделении переходили на 0,2% раствор наропина со скоростью 4–6 мл/ч в течение 5 суток. В группе ПВБ (n = 100) катетеризацию паравертебрального пространства (ПВП) производили с унилатеральной стороны под контролем УЗИ навигации, под местной инфильтрационной анестезией на уровне Th5–Th6 с установкой катетера. До операции в ПВП вводили: лидокаин 2% — 10 мл и смесь 0,3% раствора ропивакаина, фентанила (4 мкг/мл) и адреналина (2 мкг/мл) — 20 мл. В конце операции также болюсно вводили модифицированную смесь Бревика. В послеоперационный период пациенты получали в ПВП модифицированную смесь Бревика в течение 1–2 суток, со скоростью от 8 до 12 мл/ч, с 3-х суток: ропивакаин 0,2% со скоростью 8–12 мл/ч в течение 5 суток. В группе МРБ (n = 100) хирургической бригадой после удаления препарата и выполнения лимфаденэктомии пункционной иглой производилась блокада межреберья, через которое осуществлялся хирургический доступ, а также на одно межреберье выше и ниже. Вводили 30 мл 96% этилового спирта + 30 мл 0,5% раствора новокаина. В послеоперационном периоде при ярко выраженном болевом синдроме проводилось дополнительное введение местного анестетика (новокаина 0,5%) чрескожно.

Индукция анестезии во всех группах была стандартизована и включала в себя: фентанил 0,002 мг/кг, пропофол 2 мг/кг, кетамин 25 мг, миорелаксация — рокурония бромид 1,45 ± 0,15 мг/кг. Для поддержания анестезии применяли севофлуран 0,5–1,0 МАК и фентанил болюс- но по 0,05–0,1 мг в/в на травматичных этапах операции и по мере необходимости, ориентируясь на показатели гемодинамики. В конце операции всем пациентам вводили нефопам 20 мг в/м. В послеоперационный период согласно принципам мультимодальности послеоперационной анальгезии пациентам назначали прегабалин, нефопам, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). После операции при первом эпизоде появления боли пациенту в/м вводили 20 мг нефопама и производили оценку выраженности боли через 1 час. Если болевые ощущения усиливались или оставались на прежнем уровне, добавляли опиоидный анальгетик морфин 1% — 1 мл в/м. Морфин вводился как по требованию пациента, так и при оценке уровня боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) > 5 баллов.

Интраоперационно осуществлялся стандартный мониторинг показателей гемодинамики (АД, Ps, SaO2, ЭКГ), уровня анестезии (энтропия), нейромышечной проводимости (TOF watch).

Для оценки интенсивности ПТБС использовалась 100-миллиметровая ВАШ. Пациентам предлагалось оценить интенсивность боли на 3-и сутки после операции, выставив специальный бегунок в определенной точке шкалы. Оценивалась только интенсивность болевого синдрома при движении — максимально глубокий вдох, кашель. Расстоянию в миллиметрах от начала шкалы соответствовала интенсивность боли в баллах, крайние точки шкалы были определены как «нет боли» и «настолько сильно болит, насколько это возможно себе представить». Болевой синдром 1–30 мм по ВАШ считался легким, 31–70 мм — умеренным, более 70 мм — тяжелым [10–12].

Оценку функции внешнего дыхания (показатели- ЖЕЛ, ОФВ1) осуществляли с помощью спирометра, а также производили измерения объема грудной клетки на вдохе и на выдохе с помощью сантиметровой ленты до и после операции, накануне операции и на 3-й день после операции.

Оценивали частоту жалоб пациентов на одышку или чувство нехватки воздуха в покое и потребность в выполнении фиброоптических санаций трахеобронхиального дерева в первые 3 суток после операции на основе показателей газообмена капиллярной крови. Особое внимание было уделено регистрации фактов развития внутрибольничных пневмоний за время пребывания пациентов в стационаре по данным рентгенографии легких.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., USA), достоверность разницы относительных величин оценивали с помощью χ2 (хи-квадрат), достоверность отличий среди абсолютных величин определяли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Разницу величин признавали достоверной при p < 0,05.

Результаты

Согласно данным, представленным в табл. 1, пациенты в группах исследования не отличались по демографическим характеристикам, физическому статусу, объему проведенного хирургического лечения.

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп пациентов
Показатели Группы
ГЭА (n = 100) ПВБ (n = 100) МРБ (n = 100)
Возраст, годы 55,57 ± 8,54 57,76 ± 9,09 55,29 ± 9,87
Пол м/ж 68/32 65/35 70/30
ИМТ, кг/м2 26,85 ± 1,08 26,58 ± 3,93 26,65 ± 3,71
Оценка физического состояния по ASA (I/II/II) 10/56/34 8/70/22 12/44/34
Характер вмешательств, ПЭ/ЛЭ 20/80 18/82 15/85
Продолжительность операции, ч 3,5 ± 0,95 3,3 ± 1,03 3,4 ± 1,0
Кровопотеря, мл 380 ± 105,7 354 ± 113,5 339 ± 145,2

ГЭА — грудная эпидуральная анестезия; ИМТ — индекс массы тела; ЛЭ — лобэктомия; МРБ — межреберная блокада; ПВБ — паравертебраль- ная блокада; ПЭ – пневмонэктомия.

Анализ интенсивности послеоперационного болевого синдрома показал превосходство эпидуральной анальгезии над другими методиками (табл. 2). В группе ГЭА пациенты чаще сталкивались с легким болевым синдромом и реже с болевым синдромом средней интенсивности, чем пациенты в остальных группах исследования. Было выявлено, что в группе ПВБ пациенты достоверно чаще страдали от тяжелого ПТБС, чем в группе ГЭА. Однако в ходе работы не было получено достоверных отличий в интенсивности острого болевого синдрома между пациентами групп ПВБ и МРБ на 3-и сутки послеоперационного периода.

Таблица 2. Оценка выраженности болевого синдрома на 3-и сутки по визуально-аналоговой шкале (динамический компонент)
Визуально- аналоговая шкала/ группы 1–30 мм  (количество пациентов) 31–70 мм (количество пациентов) 71 мм и более (количество пациентов)
ГЭА (n = 100) 63*~ 35*~ 2*
ПВБ (n = 100) 32 56 12
МРБ (n = 100) 43 50 7

ГЭА — грудная эпидуральная анестезия; МРБ — межреберная блокада; ПВБ — паравертебральная блокада.

* — р < 0,05 относительно ПВБ; ~ — р < 0,05 относительно МРБ.

Анализ влияния интенсивности ПТБС на функцию внешнего дыхания среди всех пациентов исследования показал, что пациенты с менее выраженным болевым синдромом имели лучшие показатели респираторной функции, нежели пациенты с более значимой болью (табл. 3). Так, у пациентов с болевым синдромом интенсивностью более 30 мм (ВАШ) показатели ОФВ1, ЖЕЛ и экскурсии грудной клетки были значительно ниже, чем у больных с легким болевым синдромом (до 30 мм ВАШ). Кроме того, развитие тяжелого (> 70 мм ВАШ) болевого синдрома приводило к значимому ухудшению показателей ЖЕЛ и экскурсии грудной клетки относительно больных с умеренно выраженным ПТБС (31–70 мм ВАШ).

Таблица 3. Показатели функции внешнего дыхания в зависимости от интенсивности постторакотомического болевого синдрома
Интенсивность ПТБС

(n = 300)

ОФВ1 (ЛЭ/ ПЭ) ЖЕЛ (ЛЭ/ПЭ) Экскурсия грудной клетки, см (ЛЭ/ПЭ)
1–30 мм 1,88 ± 0,6/ 2,0 ± 0,6/ 3,6 ± 1,4/
(n = 138) 1,65 ± 0,4 1,51 ± 0,3 2,8 ± 1,0
31–70 мм 1,59 ± 0,4*/ 1,72 ± 0,4*/ 2,9 ± 1,2*/
(n = 141) 1,41 ± 0,4* 1,45 ± 0,4 2,6 ± 1,0
от 71 мм 1,52 ± 0,8*/ 1,48 ± 0,3*~/ 2,1 ± 0,8*~/
(n = 21) 1,16 ± 0,3* 1,36 ± 0,3 1,8 ± 0,9*

ЖЕЛ — жизненная емкость легких; ЛЭ — лобэктомия; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с; ПТБС — постторакотомический болевой синдром; ПЭ — пневмонэктомия.

* — р < 0,05 относительно ПТБС 1–30 мм; ~ — р < 0,05 относительно ПТБС.

Полученные в ходе исследования данные говорят о прямой зависимости показателей спирометрии от выраженности ПТБС. Для оценки значимости влияния нарушений биомеханики дыхания на частоту послеоперационных осложнений был проведен анализ послеоперационных жалоб пациентов на одышку, необходимости санационных фибробронхоскопий, частоты нозокомиальных пневмоний (табл. 4). Было показано, что пациенты со снижением экскурсии грудной клетки до менее чем 2,9 см при лобэктомии и 2,5 см — при пневмонэктомии чаще жаловались на одышку, нуждались в санационных фибробронхоскопиях и страдали нозокомиальной пневмонией.

Таблица 4. Респираторные нарушения послеоперационного периода
Событие Экскурсия грудной клетки (см)
ЛЭ            ПЭ            ЛЭ            ПЭ

≥ 2,9 см   ≥ 2,5 см   < 2,9 см   < 2,5 см

n = 257                      n = 43

p
Субъективное чувство нехватки воздуха 20 8 0,02
Санационные фиброброн- хоскопии 42 13 0,03
Нозокомиальные пневмонии 11 5 0,047

ЛЭ — лобэктомия; ПЭ – пневмонэктомия.

Обсуждение

Проведенное исследование показало высокую эффективность грудной эпидуральной блокады в предотвращении развития ПТБС. На 3-и сутки послеоперационного периода выраженность ПТБС на фоне эпидуральной анальгезии была наименьшей среди групп исследования, в то время как не было обнаружено достоверных отличий между группами паравертебральной и межреберной блокад.

Полученные данные достоверно говорят о высокой значимости болевого синдрома как фактора, ухудшающего вентиляционные показатели легких. У больных с более выраженным болевым синдромом отмечено более значимое снижение легочных объемов — ОФВ1, ЖЕЛ и экскурсии грудной клетки. Нарушение вентиляции и невозможность осуществления полноценного кашлевого толчка, в свою очередь, препятствует нормальному пассажу мокроты и дренированию трахеобронхиального дерева, способствует развитию застойных явлений и формированию участков гиповентиляции, и, как следствие, развитию пневмонии [13]. В нашей работе удалось продемонстрировать, что снижение экскурсии грудной клетки формирует у пациентов беспокойство по поводу субъективного чувства нехватки воздуха. Больные со сниженной дыхательной экскурсией грудной клетки чаще нуждаются в санационной бронхоскопии, чаще подвержены внутрибольничной пневмонии.

Послеоперационным изменениям функции внешнего дыхания в торакальной хирургии уделяется весьма пристальное внимание. Причиной снижения дыхательных объемов, наряду с болью, могут быть предшествующие заболевания легких, утрата легочной паренхимы, травматические нарушения биомеханики, формирование зон ателектазирования, остаточная медикация [14, 15]. Рестрикция дыхания способна повлечь за собой артериальную десатурацию и гипоксемию, которые могут стать причиной ишемического повреждения миокарда и головного мозга у тяжелого контингента больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно в сочетании с постгеморрагическим синдромом [13].

Необходимо отметить, что возникшие в послеоперационный период изменения функции внешнего дыхания способны сохраняться у пациентов в течение нескольких лет, что обусловливает высокий риск развития инфекционных бронхопульмональных осложнений не только на этапе госпитализации, но и в поздний послеоперационный период [16, 17]. Использование высокой грудной эпидуральной блокады (согласно собственным данным и данным литературы) обеспечивает наиболее раннее и адекватное восстановление дыхательной функции в торакальной хирургии, тем самым снижая вероятность присоединения инфекционных бронхопульмональных осложнений [15, 18].

В нашей работе было показано, что в группе ПВБ пациенты чаще, чем в группе ГЭА страдали тяжелым болевым синдромом на 3-и сутки послеоперационного периода. Данный результат авторы связывают с тем, что на раннем этапе сбора материала исследования осуществлялось освоение методики ПВБ, и, возможно, часть продленных блокад изначально не была успешной. Наше заключение нашло косвенное подтверждение в литературе. Так, Lonnqvist P.A. et al. показали, что до 10 % ПВБ не проявляют значимой эффективности, что, вероятно, связано с техническими ошибками и трудностями при катетеризации ПВП [19].

Учитывая полученные результаты, регионарные блокады должны быть неотъемлемой частью в профилактике формирования ПТБС, в том числе для предупреждения развития дыхательных осложнений. ПВБ может служить адекватной альтернативой высокой грудной эпидуральной блокады у больных, которым последняя противопоказана или ее осуществление сопряжено с техническими трудностями катетеризации эпидурального пространства. Успешное выполнение продленной ПВБ требует специального оснащения и определенного опыта врача. При невозможности осуществления регионарных методик с целью профилактики ПТБС и связанных с ним дыхательных осложнений целесообразно использование межреберной невральной блокады.

Выводы

Обеспечение эффективной антиноцицептивной защиты в торакальной онкохирургии с использованием высокой грудной эпидуральной анестезии/анальгезии, НПВС, антиконвульсантов, антагонистов NMDA-рецепторов и опиоидных анальгетиков позволяет добиться лучших показателей функции внешнего дыхания в послеоперационный период и, как следствие, снижает риск развития послеоперационных респираторных осложнений.

Включение регионарных методик в мультимодальную схему обезболивания больных после торакотомии снижает риск развития ПТБС, связанных с ним нарушений функции дыхания и существенно улучшает качество жизни больных. Предлагаемый алгоритм может быть использован не только при торакотомии, но и при торакоскопических   вмешательствах.

Конфликт интересов.  Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Хороненко В.Э. — дизайн исследования и концепция; Маланова А.С. — набор пациентов и написание статьи; Баскаков Д.С. — написание статьи и статистическая обработка данных; Мандрыка Е.А. — обработка данных; Шеметова М.М. — помощь в наборе материала исследования.

ORCID авторов

Хороненко В.Э. — 0000-0001-8845-9913

Баскаков Д.С. — 0000-0003-4852-5749

Маланова А.С. — 0000-0003-4222-6959

Мандрыка Е.А. — 0000-0002-5899-4293

Шеметова М.М. — 0000-0003-0872-1825


Литература
  1. Raveglia F., Rizzi A., Leporati A., et al. Analgesia in patients undergoing thoracotomy: epidural versus paravertebral technique. A randomized, double-blind, prospective study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 147(1): 469–473. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2013.09.024
  2. Amr Y.M., Yousef A.A., Alzeftawy A.E., et al. Effect of preincisional epidural fentanyl and bupivacaine on postthoracotomy pain and pulmonary function. Ann. Thorac. Surg. Thoracic. Surgery. 2010; 89(2): 381–385. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2009.10.060
  3. Grider J.S., Mullet T.W., Saha S.P., et al. A randomized, double-blind trial comparing continuous thoracic epidural bupivacaine with and without opioid in contrast to a continuous paravertebral infusion of bupivacaine for postthoracotomy pain. Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2012; 26(1): 83–89. DOI: 10.1053/j.jvca.2011.09.003
  4. Хороненко В.Э., Абузарова Г.Р., Маланова А.С. Профилактика хронического постторакотомического синдрома в онкохирургии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016; 10(4): 273–281. DOI: 10.18821/1993-6508-2016-10-4-273-281
  5. [Khoronenko V.E., Abuzarova G.R., Malanova A.S. Prevention of chronic the postthoractomy pain syndrome in cancer surgery. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2016; 10(4): 273–281. DOI: 10.18821/1993-6508-2016-10-4-273-281. (In Russ)] Steegers M.A., Snik D.M., Verhagen A.F., et al. Pregabalin reduces post-surgical pain after thoracotomy: a prospective, randomized, controlled trial. Surgery Today. 2014; 45(11): 1411–1416.
  6. Raveglia F., Rizzi A., Leporati A., et al. Analgesia in patients undergoing thoracotomy: epidural versus paravertebral technique. A randomized, double-blind, prospective study. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 2014; 147(1): 469–473. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2013.09.024.
  7. Хороненко В. Э., Баскаков Д.С., Маланова А.С. и др. Сравнение эффективности регионарных блокад в профилактике постторакотомического болевого синдрома при открытых онкологических операциях на легких. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2) 157–161. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-2-157-161.
  8. [Khoronenko V.E., Baskakov D.S., Malanova A.S., et al. Comparison of the effectiveness of regional blockades in the prevention postthoracotomy pain in open cancer operations for lung. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017; 62(2) 157–161. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-2-157-161. (In Russ)].
  9. Buchheit T., Pyati S. Efficacy and safety of ketamine in patients with complex regional pain syndrome: a systemic review. CNS Drugs. 2012; 26: 215–228. DOI: 10.2165/11595200-000000000-00000.
  10. Хороненко В.Э., Абузарова Г. Р., Маланова А.С. и др. Способ профилактики постторакотомичекого болевого синдрома в онкохирургии. Патент РФ на изобретение № 0002619212/12.05.17. Доступно по: https://edrid.ru/rid/217.015.c873.html. Ссылка активна на 15.11.2018.
  11. [Khoronenko V.E., Abuzarova G.R., Malanova A.S., Baskakov D.S., Aleksin A.A. Sposob profilaktiki posttorakotomichekogo bolevogo sindroma v onkoxirurgii. Patent Rus № 0002619212/12.05.17. Available from: https://edrid.ru/rid/217.015.c873.html. Accessed 15.11.2018. (In Russ)].
  12. Bodian C.A., Freedman G., Hossain S., et al. The visual analog scale for pain: clinical significance in postoperative patients. Anesthesiology. 2001; 95(6): 1356–1361.
  13. Kampe S., Geismann B., Weinreich G., et al. The Influence of Type of Anesthesia, Perioperative Pain, and Preoperative Health Status on Chronic Pain Six Months After Thoracotomy-A Prospective Cohort Study. Pain Med. 2017; 18(11): 2208–2213. DOI: 10.1093/pm/pnw230
  14. Brulotte V., Ruel M.M., Lafontaine E., et al. Impact of pregabalin on the occurrence of postthoracotomy pain syndrome: a randomized trial. Reg. Anesth. Pain Med. 2015; 40(3): 262–269. DOI: 10.1097/AAP.0000000000000241
  15. Rock P., Rich P.B. Postoperative pulmonary complications. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2003; 16(2): 123–131.
  16. Ochroch E., Gottschalk A. Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients. Thorac Surg Clin. 2005; 15: 105–121.
  17. Sabanathan S., Eng J., Mearns A. Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1990; 35: 144–150.
  18. Khoronenko V., Мalanova A., Baskakov D., et al. Influence of regional anesthesia component on the rate of chronic post-thoractomy pain syndrome in lung cancer patients. Eur. J. Anaesth. 2017; 34(55): 207.
  19. Хороненко В.Э., Маланова А.С., Баскаков Д.С. и др. Применение регионарных и периферических блокад для профилактики хронического постатрокотомического болевого синдрома в онкохирургической практике. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 8: 58–63. DOI: 10.17116/hirurgia2017858–63
  20. [Khoronenko V.E., Malanova A.S., Baskakov D.S., et al. Regional and peripheral blockades for prevention of chronic post-thoracotomy pain syndrome in oncosurgical practice. Xirurgiya. Zhurnal im. N.I.Pirogova. 2017; (8): 58–63. DOI: 10.17116/hirurgia2017858–63. (In Russ)]
  21. Khoronenko V., Baskakov D., Leone M., Malanova A., et al. Influence of Regional Anesthesia on the Rate of Chronic Postthoracotomy Pain Synrome in Lung Cancer Patients. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018; 24(4): 180–186.
  22. Lonnqvist P.A., MacKenzie J., Soni A.K., Conacher I.D. Paravertebral blockade: failure rate and complications. Anaesthesia.1995; 50(9): 813–5.

Определение, принцип работы и примеры

Что такое ограничительное соглашение?

Ограничительный договор — это условие, ограничивающее, ограничивающее, запрещающее или предотвращающее действия лица, указанного в соглашении, имеющем юридическую силу. В обязательствах по облигациям ограничительные условия ограничивают сумму, которую эмитенты могут выплачивать в виде дивидендов инвесторам. Ограничительные соглашения распространены в сделках с недвижимостью и аренде, где они ограничивают то, как владельцы и арендаторы могут использовать недвижимость.

Важно различать два основных типа заветов: негативные и позитивные. Негативные заветы — это ваши действия не может принять, в то время как положительные заветы — это действия, которые вы должны предпринять. Например, негативный завет в сфере недвижимости может помешать вам разводить цыплят на своей территории. С другой стороны, позитивный завет может потребовать, чтобы вы косили газон.

Ключевые выводы

  • Ограничительные соглашения — это положения, которые предотвращают, запрещают, ограничивают или ограничивают действия физического или юридического лица, указанного в договоре.
  • Ограничительные соглашения распространены в сделках с недвижимостью и применяются ко всему: от цвета, в который вы можете покрасить свой дом, до количества жильцов, которые могут проживать в здании.
  • В отношении обязательств по облигациям ограничительные условия направлены на минимизацию риска дефолта за счет ограничения суммы, которую эмитенты выплачивают в виде дивидендов инвесторам.
  • Ограничительные соглашения подлежат исполнению, а это означает, что их несоблюдение может привести к штрафам и даже судебным искам.
  • Ограничительные соглашения ранее использовались для сохранения расовой сегрегации сообществ, что теперь является незаконной практикой.

Понимание ограничительных соглашений

Как следует из названия, ограничительный завет — это соглашение, которое ограничивает одну из сторон договора от совершения определенных действий. Например, ограничительный договор может ограничивать сумму, которую публичные компании выплачивают своим акционерам в виде дивидендов. Он также может установить ограничение на заработную плату руководителей. Несоблюдение ограничительных соглашений может привести к штрафам и другим санкциям, включая судебные иски.

Ограничительные ковенанты обычно используются для предотвращения выпуска долговых обязательств эмитентом облигаций до погашения одной или нескольких серий облигаций. Эмитенту также может быть запрещено выплачивать акционерам дивиденды сверх определенной суммы, чтобы свести к минимуму риск дефолта держателей облигаций. Это потому, что если больше денег выплачивается акционерам, меньше остается для выполнения платежных обязательств перед кредиторами.

Чем больше отрицательных ковенантов имеет выпуск облигаций, тем ниже будет процентная ставка по долгу, поскольку ограничительные ковенанты делают облигации более безопасными в глазах инвесторов.

Ограничительные соглашения также встречаются в:

  • Трудовые договоры (например, соглашения о неконкуренции, неразглашении информации и недопущении вымогательства)
  • Контракты на слияния и поглощения (M&A)
  • Кредитные документы
  • Договоры с недвижимостью

Ограничительные условия в сфере недвижимости

Ограничительные ковенанты распространены в сфере недвижимости. Они предписывают владельцам и арендаторам избегать или предпринимать определенные действия, направленные на сохранение ценности и пользования прилегающей землей. Ограничительные соглашения устанавливаются актом или отдельно регистрируемым документом, называемым декларацией об ограничительных соглашениях. Ассоциации домовладельцев (ТСЖ) устанавливают соглашения, условия и ограничения (CC&R) для защиты стоимости собственности в сообществе. Соглашения обычно считаются действительными только в том случае, если они разумны и приносят пользу всем владельцам собственности в сообществе.

Декларация соглашений, условий и ограничений (CC&R) — это юридический документ, в котором излагаются правила планируемого сообщества. Если вы покупаете дом в запланированном сообществе, вы, как правило, должны стать членом ассоциации домовладельцев и следовать CC&Rs.

Ограничительные соглашения могут охватывать такие вещи, как:

  • Минимальные линии отступа
  • Минимальный размер дома (в квадратных футах)
  • Количество спален
  • Высота здания, ширина и размещение на участке
  • Архитектурные рекомендации (например, строительные материалы, стили и цвета)
  • Высота и тип забора
  • Использование собственности (например, коммерческое использование и сдача в аренду)
  • Виды животных, разрешенных на территории (например, без домашнего скота)
  • Высота флагштока и размер флага
  • Вывески (например, для продажи или политические вывески)
  • Ландшафтный дизайн
  • Техническое обслуживание (например, стрижка газонов, обрезка деревьев)
  • Хозяйственные постройки
  • Бассейны
  • Количество и тип транспортных средств, разрешенных на территории
  • Количество людей, которые могут находиться на территории

Как правило, соглашения не имеют исковой силы, если они нарушают права домовладельцев, нарушают федеральные законы или законы штата или применяются непоследовательно или произвольно.

Если вы планируете заключить соглашение, содержащее ограничительные условия, убедитесь, что вы понимаете, на что идете, прежде чем подписывать пунктирную линию.

История ограничительных жилищных соглашений

Исторически сложилось так, что ограничительные соглашения использовались в сделках с недвижимостью, чтобы влиять на демографию многих сообществ в США. Ограничения не позволяли определенным группам населения проживать в определенных районах, поощряя расовую, этническую и культурную сегрегацию.

Нередко контракты на недвижимость запрещали чернокожим и еврейским американцам покупать недвижимость. Например, соглашения использовались между 1920-ми и 1940-ми годами в штате Вашингтон, чтобы не допустить недопредставленных групп в некоторые районы Сиэтла. Чернокожие, евреи и американцы азиатского происхождения были вынуждены искать жилье в другом месте, создавая свои собственные сегрегированные общины.

Компания Goodwin приложила ограничительные расовые соглашения к собственности, которую она продала в штате Вашингтон с 1924 по 1938 год. В документах на собственность Goodwin говорилось, что собственность не может быть продана «любому лицу, не принадлежащему к белой расе; ни одному лицу, не принадлежащему к Белой расе, не разрешается занимать какую-либо часть указанного участка или участков или любого здания на них, за исключением домашней прислуги, фактически нанятой белым, проживающим в таком здании».

В 1948 году Верховный суд США постановил, что эти положения с расовыми обвинениями были неконституционными в соответствии с законами страны о равной защите после слушания дела Шелли против Кремера. Это решение было принято после того, как высший суд штата Миссури запретил семье чернокожих Шелли вступить во владение домом, который они купили в 1919 году.45 в Сент-Луисе. Кремеры, белая семья, жившая поблизости, подали в суд, чтобы помешать Шелли переехать в этот район, сославшись на ограничительный договор, запрещающий цветным людям занимать собственность.

Дискриминация при ипотечном кредитовании незаконна. Если вы считаете, что подверглись дискриминации по признаку расы, религии, пола, семейного положения, использования государственной помощи, национального происхождения, инвалидности или возраста, вы можете подать жалобу в Бюро финансовой защиты прав потребителей или в Департамент жилищного строительства США. и городское развитие (HUD).

Несмотря на постановление, ограничения на расовые действия остаются в силе почти в каждом штате США. Хотя соглашения больше не подлежат исполнению, оскорбительные выражения все еще существуют.

Что такое Закон о справедливом жилищном обеспечении?

Закон о справедливом жилищном обеспечении — это федеральный закон, защищающий людей от дискриминации при аренде или покупке жилья, получении ипотечного кредита, поиске жилищной помощи или участии в другой деятельности, связанной с жильем. Закон запрещает дискриминацию в сфере жилья по признаку расы, цвета кожи, национального происхождения, религии, пола (включая пол, гендерную идентичность, сексуальную ориентацию и сексуальные домогательства), семейного положения и инвалидности. Закон о справедливом жилищном обеспечении также известен как Раздел VIII Закона о гражданских правах от 1968.

Кто обеспечивает соблюдение ограничительных соглашений?

Если вы проживаете в спланированном районе, ассоциация домовладельцев (ТСЖ) и отдельные владельцы земельных участков имеют право обеспечивать соблюдение договоренностей. Однако нарушения могут стать неисполнимыми из-за laches — потери права из-за неоправданной задержки или неспособности отстаивать его. Например, предположим, что вы строите забор, который нарушает ограничительные соглашения. Если ТСЖ не попытается обеспечить его соблюдение до нескольких лет спустя, они могут потерять свои права на принудительное исполнение через лачи — это означает, что вы сможете сохранить свое ограждение.

Что такое ограничительное соглашение в сфере недвижимости?

Ограничительный договор в сфере недвижимости обязывает владельцев и арендаторов избегать или предпринимать определенные действия для сохранения ценности и пользования прилегающей землей. Например, ограничительные соглашения могут помешать владельцам и арендаторам делать определенные ремонтные работы, заводить домашних животных, парковать автофургоны на подъездной дорожке или разводить скот. Заветы, которые переходят от владельца к владельцу, как говорят, «уходят вместе с землей».

Ограничительное соглашение: определение и объяснение

Найти правильный дом означает больше, чем убедиться, что в нем есть все функции, указанные в вашем контрольном списке. Если вы планируете переехать в запланированное сообщество, вам следует внимательно прочитать документ об ограничительном соглашении, чтобы знать, что вы можете и что не можете делать в сообществе.

То, что казалось домом мечты, может оказаться не таким хорошим, как кажется, когда вы осознаете, насколько они ограничивают ваши возможности (CC&Rs).

Итак, что такое домашний завет? Продолжайте читать, чтобы узнать больше о сообществе, контролируемом заветом, и о том, что это значит.

Что такое ограничительный договор в сфере недвижимости?

Ограничительный договор создает ограниченное сообщество. В акте указывается, что домовладельцы могут и не могут делать со своим домом или землей. Акт имеет обязательную юридическую силу и может иметь штрафные санкции, если покупатели не соблюдают обязательства, указанные в акте ассоциацией домовладельцев.

Когда вы подписываете ограничительное соглашение, вы соглашаетесь соблюдать правила, касающиеся недвижимого имущества. Это может показаться властным или ограничивающим то, что вы можете и не можете делать со своим домом, но это защищает ценности собственности в этом районе.

Типы ограничительных соглашений

Существуют различные виды ограничительных соглашений по недвижимости. Наиболее распространенные относятся к земле, изменениям в собственности и тому, как вы используете дом.

Тип ограничительного соглашения

Определение

Ограничения на использование земли и имущества

Это ограничивает то, как домовладельцы могут использовать свою землю и что они могут с ней делать. Общие примеры включают варианты забора, тип животных на земле и использование хозяйственных построек, таких как сараи.

Изменение свойств и эстетические ограничения

Определяет, как вы можете изменить характеристики свойства и даже цвета. Это может повлиять на то, что вы можете и не можете делать с внешним видом дома.

Обслуживание имущества

Этот ковенант требует особого ухода за имуществом или ограничивает время, в течение которого вы можете что-то отпустить, например стрижку газона, чистку водосточных желобов или ремонт крыши. Это сохраняет эстетическую привлекательность помещения.

Количество арендаторов

Это ограничивает количество людей, которые могут проживать в доме, особенно если с вами проживают лица, не являющиеся членами вашей семьи.

Использование собственности

Это определяет, как вы используете свойство. Например, некоторые ассоциации не разрешают домовладельцам вести бизнес из своего дома, а если разрешат, то могут ограничить тип операции.

Повседневные примеры ограничительных соглашений

Каждая ассоциация имеет разные ограничительные условия, но здесь приведены некоторые из наиболее распространенных ограничений в строительстве кондоминиума или планируемого сообщества.

  • Цвета краски: Большинство ассоциаций определяют цвет, в который вы можете покрасить свой дом. Это не позволит соседям покрасить дом в непристойный цвет, который нанесет ущерб стоимости недвижимости.
  • Ландшафтный дизайн: Некоторые договоры ограничивают тип, размер или цвет ландшафтного дизайна, который могут иметь домовладельцы.
  • Ограждение: Некоторые ассоциации не разрешают устанавливать заборы, а те, которые разрешают, ограничивают тип и высоту забора.
  • Домашний бизнес: Некоторые ассоциации не разрешают вам вести бизнес из дома, а если и разрешают, то могут ограничивать тип бизнеса, которым вы можете заниматься. Также могут возникнуть проблемы с зонированием, которым вы должны следовать в соответствии с городскими постановлениями.
  • Заселение: Соглашения могут ограничивать количество людей, которые могут проживать в вашем доме. Это особенно важно, если вы используете дом в качестве основного места жительства.

Как обеспечиваются ограничительные соглашения?

В зависимости от того, насколько сильно кто-то нарушает ковенанты, могут быть разные последствия. ТСЖ определяет условия документа CC&R, предоставляемого всем домовладельцам при покупке дома.

Если владельцы собственности решат не следовать правилам ассоциации домовладельцев, они могут столкнуться с штрафами или более серьезными финансовыми последствиями. К ним относятся следующие.

  • Предупреждения или штрафы : Большинство ТСЖ предлагают предупреждение с указанием крайнего срока для устранения проблемы. Если вы не исправите ситуацию, чтобы соответствовать ограничительным условиям, большинство ТСЖ оштрафуют вас за несоблюдение юридической документации.
  • Судебные процессы: Большинство нарушений завета не заканчиваются судебным процессом. Однако, если владельцы недвижимости постоянно нарушают правила или не решают проблему после того, как их несколько раз предупреждали и оштрафовали, у ТСЖ может не быть выбора, кроме как подать в суд.
  • Файл залогов: Если владельцы недвижимости не платят взносы в ТСЖ или штрафы, начисленные за нарушение ограничительного соглашения, ТСЖ может наложить арест на имущество. Прежде чем владелец недвижимости сможет получить средства от продажи дома, он должен погасить залог.

Плюсы и минусы ограничительных соглашений

Ограничительные соглашения имеют свои плюсы и минусы. Они защищают владельцев собственности, но ограничивают их таким образом, что многих это расстраивает.

Pros

  • Ограничительные соглашения гарантируют домовладельцам надлежащее содержание своей собственности, чтобы не раздражать соседей
  • Ограничения, предусмотренные документом, удерживают домовладельцев в определенных рамках, поэтому вам не нужно беспокоиться о неприятных чертах в доме соседа
  • Ограничения могут ограничить количество людей, проживающих в собственности, чтобы избежать чрезмерного шума, скопления людей и других ситуаций, которые могут возникнуть в переполненном доме.

Минусы

  • Ограничительные соглашения могут быть слишком строгими, что затрудняет управление собственным домом.
  • Возможно, вам потребуется получить разрешение на любые улучшения или изменения, которые вы вносите в свой дом.
  • Если вы нарушите ограничительный договор, вы, скорее всего, заплатите штраф.

Практический результат

Ограничительные заветы бывают хорошими и плохими. Они сохраняют район в лучшем виде, включая надлежащее обслуживание и эстетически приятные функции. Тем не менее, они могут быть более ограничивающими, чем многие домовладельцы хотят иметь.

Если вы планируете переехать в запланированное сообщество, внимательно прочитайте требования сообщества, напечатанные мелким шрифтом, и, когда вы будете готовы начать процесс получения ипотечного кредита, свяжитесь с нами, чтобы начать.

Подать заявку онлайн с Rocket Mortgage

Получите одобрение в Rocket Mortgage® — и сделайте все это онлайн.


Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.