Сосуды нижних конечностей лечение медикаментозное

Консервативная терапия пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей

Вынесенная тема впервые обсуждается за круглым столом в редакции журнала «Здравоохранение». Представленные материалы позволят врачам стационаров и поликлиник лучше ориентироваться в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей в непростой ситуации отсутствия клинических рекомендаций в Беларуси. Ведущие специалисты расскажут о лекарственных препаратах, особенностях их использования. Модератор дискуссии — Сергей Николаевич Корниевич, зав. отделением хирургии Минской областной клинической больницы, вице- президент Балтийского общества флебологов.

С. Н. Корниевич:
— Многие рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали несостоятельность современных стандартов. Национально-технические рекомендации Шотландии за 2006 г. для консервативного лечения артериальной недостаточности нижних конечностей включают применение 5 препаратов для лечения заболеваний артерий: цилостозол, нафтидрофурила оксалат, пентоксифиллин, инозитола никотинат и циннаризин. Не все препараты зарегистрированы в Беларуси.

Наша цель — посмотреть, как проходит лечение в мире, чтобы выработать единые клинические рекомендации для Беларуси, которых сегодня нет либо они морально устарели.

Пентоксифиллин и его метаболит являются вазодилататорами, они улучшают реологические свойства крови за счет снижения вязкости и содержания фибриногена в плазме крови. Рекомендуемая доза — 400 мг 3 раза в сутки. Проведенный мета-анализ продемонстрировал отсутствие влияния на максимальную дистанцию безболевой ходьбы у пациентов, принимающих пентоксифиллин по сравнению с плацебо. Шотландские рекомендации не советуют использовать пентоксифиллин для лечения перемежающейся хромоты.

Американская сердечная ассоциация рассматривает цилостозол в дозе 100 мг 2 раза в сутки в качестве эффективной терапии для снижения скорости прогрессирования заболевания и увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с облитерирующим заболеванием, но при отсутствии сердечной недостаточности. Степень доказательности — 1А. Всем пациентам с перемежающейся хромотой рекомендуется назначение цилостозола при условии отсутствия сердечной недостаточности.

В Американской ассоциации заявляют, что ряд исследований по изучению клинической эффективности пентоксифиллина в качестве терапии пациентов с перемежающейся хромотой противоречивы или не установлены. Это касается дозировки 400 мг 3 раза в сутки. Этот препарат рассматривается как 2-я линия альтернативной терапии цилостозолом для увеличения максимального расстояния ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой.

Английские рекомендации Giddens 2012 советуют использовать афтидрофурила оксалат для лечения пациентов с перемежающейся хромотой, однако там есть пометка: «пациенты, не настроенные на ангиопластику или шунтирование». Контроль лечения проводится через 3—6 мес, в зависимости от результатов терапия прекращается или продлевается дальше.

Российские рекомендации в общем и целом повторяют американские. Цилостозол не сертифицирован в Российской Федерации, но даются рекомендации по поводу пентоксифиллина. В отсутствие цилостозола пентоксифиллин может рассматриваться как одно из основных лекарственных средств для лечения пациентов с перемежающейся хромотой.

Также в Российских рекомендациях упоминается сулодексит, простагландин Е1 и аналоги простациклина. В настоящее время в государственный реестр лекарственных средств включен геннотерапевтический препарат, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF 165. Препарат предназначен для включения в комплексную терапию пациентов с хронической ишемией lla—III степени по Покровскому— Фонтейну атеросклеротического генеза. Но это все пока эксперименты.

Есть клинический протокол, зарегистрированный в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь в 2012 г. «Выявление и лечение пациентов с мультифокальным атеросклерозом в амбулаторных условиях». В этом протоколе рекомендуются под шифром И70.2 гиполипидемическая диета, статины в дозе от 5 до 20 мг в перечне из 5 препаратов. Это дезагреганты, комплексные препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту и магния гидроксид, или ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг ежедневно после еды. И вазоактивная терапия ксантинола никотинатом 4S0—900 мг в сутки, папаверина гидрохлоридом 120 мг в сутки, пентоксифиллином 600 мг в сутки внутрь и физиотерапевтическое лечение.

Такие клинические рекомендации наводят на мысль: достаточно ли это для лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом, и может быть пришло время обновить клинические протоколы. Стоит подумать о создании рабочей группы, которая будет заниматься клиническими протоколами, потому что нет действующего руководства, на основании которого по закону мы будем лечить пациентов. Геннадий Адольфович, Вы как главный сосудистый хирург прокомментируйте ситуацию, изложите свой взгляд на проблему.

Г. А. Попель, ассистент кафедры хирургии БелМАПО:
—    В первых числах декабря прошлого года состоялся ЛКС. Решение готово, но пока задерживается.

В Беларуси по сосудистой хирургии, к сожалению, нет протоколов.

В решении ЛКС это прописано, в 2016 г. будет создана рабочая группа. Конечно, по всем нозологическим единицам мы, наверное, за год не успеем подготовить, но по каким-то основным моментам безусловно. Препарату пентоксифилину сегодня около 50 лет, впервые в Советском Союзе его начали использовать в 1974 г., в Соединенных Штатах— в 1984 г. Его максимальная суточная дозировка составляет 1200 мг, то есть трижды по 400 мг в сутки, если пациент страдает ФПН, доза снижается до 300 мг в сутки.

У россиян есть актуальные, работающие клинические рекомендации, созданные лет 5 назад.

Помимо вазодилататоров и ангиопротекторов важно включить гипотензивные препараты, которые всегда упускали в сосудистой хирургии. Обязательно исследование липидного спектра (липидограмма). При наличии дислипидемии назначать статины, фибраты в зависимости от того, какие нарушения будут возникать. В Беларуси появился препарат венгерского производства «Ноклауд». Оригинальный препарат «Трентал» вызывает дискуссии и признан менее эффективным, чем цилостазол. Действительно, сегодня существуют противоречивые мнения. Бортон в 1989 г. провел двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, была доказана эффективность пентоксифиллина. А шотландцы проводили исследования 10 лет назад и говорят, что она отсутствует. Поэтому сложно сказать, кто прав. Наши пациенты отмечают, что эффект есть. Хотя шотландцы пентоксифиллин не исключили, а поставили на 3-е место после цилостазола и нафтидрофурила оксалата, который обладает ярко выраженным антигистаминным действием. То есть препарат сохраняется и имеет право на существование.

С. Н. Корниевич:
—    Как вы считаете, стоит ли выносить отдельные рекомендации для амбулаторного звена или это должны быть общие рекомендации по лечению?

Г. А. Попель:
—    Нет, не должно быть разделений для стационаров и амбулаторий. Единственное, все, кто серьезно занимается сосудистой хирургией, делают это в ведущих учреждениях столицы и, как правило, не уделяют внимания непосредственно консервативному лечению. По всем европейским, американским, российским канонам амбулаторная хирургия привязана к сосудистой хирургии. Это консервативное лечение.

По данным статистической отчетности за 2014 г., в Беларуси выявлены 4000 пациентов с поражением артерий и артериол. Не всех их мы можем оперировать.

Сегодня существуют две группы пациентов. Первая, которая подлежит хирургическому лечению, трудно сказать, к сожалению или к счастью, это меньшая группа, а большая группа подлежит консервативному лечению. И, прежде всего, это пациенты с многоэтажными и дистальными поражениями. Когда выполнить реконструктивную операцию невозможно, естественно, такие пациенты получают только консервативное лечение, поэтому обязательно должны быть общие рекомендации, в том числе нацеленные и на амбулаторное звено.

У нас очень высокое количество ампутаций в стране — около 3300 в год. Такая большая цифра свидетельствует о том, что амбулаторное звено не дорабатывает. Один из вариантов выхода из этой ситуации я вижу в организации в Минске кабинетов приема ангиохирургов. Это разгрузит 4-ю клинику и РНПЦ «Кардиология». Необходимо подготовить хирурга, который будет консультировать и дальше направлять пациентов в зависимости от необходимости, профиля, разделять их на два потока: пациенты, нуждающиеся в консервативном лечении, продолжат лечение амбулаторно; пациенты, которые нуждаются в хирургическом лечении, будут направляться в стационары.

С. Н. Корниевич:
—    Иван Петрович, каково Ваше мнение: эффективно ли то, как мы сегодня проводим медикаментозную терапию. Что хотелось бы изменить в этой ситуации?

И. П. Климчук, зав. отделением сосудистой хирургии 4-й ГКБ им. Н. Е. Савченко, кандидат медицинских наук:
—    Ввиду концентрации населения, клинических больниц и медицинских центров в Минске у нас образуется большой поток пациентов, большой объем оказания помощи, имеются определенные трудности. Мы столкнулись с нехваткой протоколов на протяжении последних 3—5 лет. Это уже, наверное, третья попытка создания республиканских протоколов. В предыдущих тоже создавались рабочие группы и даже было несколько проектов протоколов, которые, на их взгляд, были вполне жизнеспособны, но по каким-то причинам не реализовались в жизнь. Минск пошел на опережение ситуации, не дожидаясь создания республиканских протоколов. Готовится к выходу приказ комитета по здравоохранению, который регламентирует оказание помощи пациентам с облитерирующими заболеваниями периферических артерий на уровне учреждений здравоохранения города. Там разделяются потоки пациентов на тех, кому нужно амбулаторное лечение, а кому стационарное.

Необходима и модификация факторов жизни: отказ от курения, соответствующая диета, дозированная физическая нагрузка. По всем международным протоколам эти рекомендации составляют 1-ю линию оказания помощи, затем идут рекомендации по консервативной терапии уже с учетом использования цилостазола, пентоксифиллина и других препаратов, затем следует оказание стационарной помощи.

Мне кажется, необходимо четко прописать и в республиканских, и в минских городских протоколах, кто из пациентов может лечиться в стационаре, и какой объем помощи должен ему оказываться. Пребывание пациента в стационаре недешевое, пациент должен быть госпитализирован с целью диагностики и оказания помощи путем использования высокотехнологичных методов — это ангиография, ангиопластика либо открытая реконструкция. Камнем преткновения является традиционная вазоактивная терапия, введение инфузионных препаратов. Этот момент нужно обсуждать и законодательно решать на уровне городских и республиканских протоколов. Эффективна такая терапия либо не эффективна? Если эффективна, где и кто должен проводить эти курсы капельниц 3 раза в год: терапевтические стационары, дневные стационары поликлиник либо специализированные стационары? Этот момент порождает непонимание со стороны пациентов, их родственников, медицинских работников и создает дополнительную нагрузку на учреждения здравоохранения и нерациональную трату бюджетных средств. Революции мы не делаем — основные направления оказания помощи таким пациентам сформулированы в тех уважаемых исследованиях, протоколах, на которые ссылались в начале беседы. Нужно придерживаться направления, что стационар — это активная хирургическая работа, открытая либо закрытая, а вазоактивная терапия, таблетирование, препараты — это амбулаторный этап.
С. Н. Корниевич:
—    Хотелось бы услышать, Александр Станиславович, больше о кардиохирургии, о пациентах с мультифокальным атеросклерозом, проблеме медикаментозного лечения.
А. С. Жигалкович, зав. кардиохирургическим отделением № I РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук:
—    Поскольку отделение многопрофильное, профиль кардиохирургический, операции проводятся и на магистральных сосудах, и на периферических артериях разных бассейнов, у нас есть возможность сравнить, как оказывается помощь на всех этапах — амбулаторном, стационарном и как проводится реабилитация этих пациентов.

Могу констатировать: если у кардиохирургических пациентов каким-то образом вопрос оказания помощи решен (есть специализированные учреждения по реабилитации, кардиодиспансер, где пациенты проходят контрольное обследование, осматриваются, есть ряд научных лабораторий, которые контролируют состояние этих пациентов), то относительно сосудистой хирургии все намного плачевнее. Часто от безысходности и неоказания помощи, в том числе медикаментозной, на амбулаторных этапах, пациенты, нуждающиеся во вмешательстве сосудистого хирурга, попадают к нам по собственной инициативе.

Вопрос медикаментозного лечения действительно актуальный, его нельзя рассматривать отдельно от хирургии, поскольку пациент, который перенес операцию, тоже будет нуждаться в назначении этих препаратов для поддержания эффекта. Поэтому еще очень много нужно прописать в рекомендациях: кто должен наблюдать пациента после хирургического этапа, где он должен проходить реабилитацию, какой класс, какие функциональные нагрузки он должен переносить, какие препараты принимать — эти вопросы представляются мне сегодня абсолютно расплывчато. Пациентов выписывают, как правило, на домашний режим после операции, иногда мы можем выписывать их в Аксаковщину, но это тоже не специализированное учреждение, там больше специализируются на реабилитации кардиохирургических пациентов. В лечении пациентов с мультифокальным атеросклерозом, с заболеваниями брахиоцефальных сосудов симультанно с кардиохирургической патологией и аневризмой брюшной аорты при выборе приоритетного бассейна реваскулязации мы ориентируемся больше на европейские рекомендации. Около ISO операций проводится на периферических артериях с учетом эндоваскулярных вмешательств, доля которых со временем возрастает. При многоэтажном поражении выполняются гибридные вмешательства, уменьшилось количество операций на брахиоцефальных артериях, доля стентирования выросла и относительно периферических артерий.
С. Н. Корниевич:
—    Людмила Васильевна, что из сегодняшней терапии, на Ваш взгляд, более эффективно. Дайте рекомендации практическим докторам, чтобы они почерпнули что-то из этой статьи до выхода клинических протоколов. Рекомендации готовились 5 лет назад, но до сих пор их нет. Сейчас советуют назначать пациентам с атеросклерозом пентоксифиллин в дозе 100 мг 3 раза в сутки. Насколько это эффективно, если есть работы, свидетельствующие о неэффективности — 400 мг.
Л. В. Боровкова, зав. кардиохирургическим операционным блоком РНПЦ «Кардиология»:
—    В настоящее время пациенты, страдающие мультифокальным атеросклерозом, как правило, не получают базовую терапию на амбулаторном этапе, начиная с дезагрегационных препаратов, статинов и нитратов. Когда они приходят в стационар, нам приходится корректировать, корригировать показатели по всем спектрам, которые приводят в итоге к мультифокальному атеросклерозу. Какие-либо хирургические действия всегда должны закрепляться медикаментозной терапией. Раньше мы встречали в рекомендациях дозу приема пентоксифиллина 300— 400 мг/сут. Многие коллеги привязывали к этому препарату трентал, который имел официальную дозировку 100 мг. И если пациенту рекомендовали прием трентала по 2 таблетки 4 раза в день, то мы сталкивались с вопросом о количестве приема препарата в сутки. Параллельно назначались различные препараты из группы гастропротекторов, и мы сталкивались с тем, что данные рекомендации пациенты, начиная с амбулаторного этапа, не выполняли. Поэтому, если оставлять в спектре препаратов пентоксифиллин, наши рекомендательные дозировки должны составлять 1200 мг, что соответствует международным рекомендациям. В списки обязательных фармакологических препаратов, которые будут приобретаться по линии Минздрава, должны входить официальные препараты, дозировки которых составляют соответственно 400 или 800 мг на однократный прием. Обязательный перечень препаратов, который касается дезагрегационной терапии, также должен быть. Если мы сталкиваемся с кардиохирургическими пациентами, то дозировки уже регламентированы. Для сосудистых пациентов с периферическим поражением дозировки не регламентированы. Сочетание каких препаратов в данной ситуации будет использоваться в качестве дезагрегантов? Мы будем комбинировать дезагрегационную терапию с антикоагулянтной, совмещая препараты группы аспирина с препаратами группы клопидогреля. После хирургических коррекций, применения гибридных технологий мы даем пациенту, как правило, симптоматическую терапию. В этот перечень входит три группы препаратов, которые улучшают реологию. Эти препараты обладают антиспазматическим действием, улучшают микроциркуляцию, снимают спазмы с периферических сосудов. Это группа статинов в сочетании с фибратами, группа дезагрега- ционных препаратов. Есть стандартные дозировки и стандартные препараты, которые мы используем после эндоваскулярных вмешательств. Но, к сожалению, отсутствуют схемы и стандарты для хирургических рекомендаций. Мы можем подбирать дезагрегационную терапию, учитывая возможности нашей лабораторной диагностики и определять чувствительность пациента к аспиринам и другим препаратам. Мы должны адаптировать международные рекомендации к реалиям нашей страны, учитывая свойства тех препаратов, которые будут сертифицированы в Беларуси. В российских рекомендациях в перечень препаратов входят те, которые не имеют регистрации на территории России. Например, цилостазол.

Г. А. Попель:
—    Киевский витаминный завод уже 2 года производит аналог цилостазола — плестазол в той же дозировке. В инструкции по применению пентоксифиллина четко указано — 1200 мг. Необходимо обязательно ознакомиться с инструкцией.
С. Н. Корниевич:
—    В крупных республиканских и областных центрах ситуация под контролем. Но после амбулаторного этапа к нам приходят пациенты, и мы не видим ни назначений, ни лечения.
Л. В. Боровкова:
—    Очень часто мы используем простагландины, которые улучшают коллатеральный кровоток. И на этом фоне, если пациент подготовлен, все наши реконструктивные вмешательства, хирургические или эндоваскулярные, имеют гораздо лучший эффект. Поэтому данную группу препаратов тоже не стоит забывать и нужно включить ее в обязательный перечень и список наших рекомендаций. Естественно, на амбулаторном уровне и в дневных стационарах простагландины не будут использоваться, но нужно чтобы узкоспециализированные отделения имели эти препараты на своем балансе. Хотя в Германии, в Италии они используются даже амбулаторно.
С. Н. Корниевич:
—    Когда общаешься с коллегами из Европы по поводу терапевтического лечения, они говорит, что хирурги терапевтическим лечением не занимаются. У них этим занимается доктор по месту жительства, который ведет пациентов. Хотелось бы услышать мнение практического хирурга, что Вы скажите по поводу медикаментозного лечения.
А. Л. Смоляков, врач-кардиохирург кардиохирур- гического отделения № 1 РНПЦ «Кардиология»:
—    Мне кажется, что недоработки в создании протоколов состоят в том, что у нас нет специалистов, которые бы занимались лечением. Хирурги — люди достаточно консервативные, трудно их подвигнуть на написание каких-то бумаг. Для ишемической болезни есть кардиолог, для неврологических заболеваний — невролог, а для проведения медикаментозной терапии заболеваний периферических сосудов специалиста нет. Институт ангиологов не развит, фактически этим занимаются ангиохирурги, которым лечением заниматься некогда и не хочется. Получается, что эта часть работы выпадает.

Все мы знаем в большей или меньшей степени, как нужно лечить, принимаем пациентов, даем рекомендации, но мы видим, что для больных они являются откровением, они не знали о них ранее либо в ряде случаев не выполняли.

Чем восполнить дефицит отсутствия методической работы? Очевидно, мы не создадим в одночасье институт ангиологов, терапевтов. Эту нагрузку должны нести кафедры, научные лаборатории. И еще один аспект. Работая в научной сфере, я заметил такую тенденцию: когда проводится методическая работа в виде обучающих семинаров, лекций на местах с врачами первичного звена, это получает отклик, они начинают направлять пациентов, звонить, советоваться, однако эта работа эффективна ровно до того момента, пока проводится обучение. Прекращаются лекции и семинары — прекращаются обращения, постепенно уменьшается поток больных.

Если бы мы добились выполнения даже устаревших протоколов на нашей территории, уже бы улучшилась демографическая ситуация, уменьшилось число ампутаций.

Необходимо, чтобы пациенты выявлялись и лечились. Конечно, необходимо разработать протоколы медикаментозного лечения, регламентировать по стадиям заболевания, но это не будет работать до тех пор, пока не будет в головах у первичного звена. При диагностике заболевания основной упор можно делать не на ангиографию, она дорогая. Только в областных и диагностических центрах существуют специалисты, которые занимаются ультразвуковым исследованием сосудов. Этот специалист должен быть и на районном уровне. Необходимо, чтобы скрининговая первичная диагностика осуществлялась шире, будет хоть какой-то стимул для лечения.
И. П. Климчук:
—    Получается замкнутый круг. На примере Минска можно видеть, что по мере развития ультразвуковой диагностики у кабинетов всегда будет очередь на несколько месяцев вперед. Эффективность отбора этих пациентов именно целевого скрининга приближается к погрешности. Ультразвук — это очень хорошо, но если мы определили пульсацию на стопе, в 90% случаев можно гарантировать, что у пациента нет заболеваний периферических сосудов. Сейчас пульс на стопе никто не определяет. Пальцевому исследованию пульсации артерии стопы учат на III курсе, каждый доктор проходил пропедевтику и владеет этим. Такое умение помогло бы выявить целевых пациентов и разгрузить кабинеты ультразвуковой диагностики. По решению ЛКС в одном из пунктов прописано, что врачи смежных специальностей — ортопед, травматолог, невролог, в какой-то мере и ревматолог — при болях в нижних конечностях обязаны посмотреть пульсацию. Это и есть скрининг. В Минске практически в каждой поликлинике есть ультразвук, но не все овладели этой методикой, потому что метод исследования сосудов появился не более 10 лет назад. Нужно, чтобы специалисты научились на профессиональном уровне делать адекватное заключение. По сосудистой хирургии диагностика относительно проста. Необходимо определить пульсацию, а дальше уже запускаются механизмы, когда нужно выполнить ультразвуковое исследование, направить к специалисту и т. д. Необходимо ездить, объяснять, учить, напоминать, что для диагностики нужно искать пульс на стопе.
С. Н. Корниевич:
—    Спасибо за точку зрения. Дмитрий Викторович, поделилитесь, пожалуйста, практическими рекомендациями. Какое лечение на амбулаторном этапе вы назначаете пациентам, которые подвергались какой- то хирургической коррекции, и тем, кому лечение по каким-то причинам не было оказано.
Д. В. Турлюк, ведущий научный сотрудник РНПЦ «Кардиология», доцент, кандидат медицинских наук:
—    Пациенты могут переходить из одной стадии в другую. Часто это может случаться при первичном лечении вазоактивными препаратами, например при введении трентала. Последний является одним из основных препаратов для внутривенного лечения пациентов даже с III стадией ишемии нижних конечностей. Тогда пациенты могут постепенно переходить во МБ стадию по Фонтейну. Оперированные пациенты, которые перешли в хроническую стадию, получают лечение дезагрегантами, и каждый раз встает вопрос: давать двойную дезагрегантную терапию или достаточно одинарной. В рекомендациях пишут, что достаточно аспирина, но мы смотрим на состояние периферического русла, наличие пульса на дис- тальных отделах, если говорить о бедренно-подколенном (берцовом) шунтировании. Если есть действительно хороший сброс, то есть дистальное русло адекватно, то достаточно одного аспирина. Системная терапия атеросклероза звучит во всех рекомендациях. Можно назначать аторвастатин либо розувастатин и в какой-то период времени еще гастропротекторы. Если пациенту проводим лечение интервенционно, например какой-либо вариант гибридной реконструкции или эдноваскулярное лечение, тогда он длительно должен получать клопидогрель, а для гастропротекции — пантопразол, потому что он не препятствует усвоению клопидогреля. Использование цилостазола в ежедневной практике началось совсем недавно. В Беларуси до сих пор кроме пентоксифиллина нечем было лечить пациентов с хронической стадией на амбулаторном этапе. Цилостазол был зарегистрирован только в прошлом году. Это венгерский препарат, и поэтому все пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей начиная со IIA стадии постоянно получают цилостазол, в том числе и в послеоперационном периоде. Если больной был прооперирован по поводу критической ишемии или периферическое русло подвергалось открытому оперативному вмешательству либо эндоваскулярной баллонной дилатации, то мы назначаем двойную антиагрегантную терапию, даже если не было стентирования. И в крайне редких случаях, когда идет ультрадистальное шунтирование, назначаем двойную терапию антиагрегантами и антикоагулянтами: аспирин с варфарином либо клопидогрель с варфарином, то есть используем дополнительно антикоагулянт. Это новая схема препаратов, как правило, она не имеет отношения к облитерирующему атеросклерозу из-за высокого риска развития кровотечений. Мы используем такую терапию как шаг отчаяния у пациентов с крайне высокой угрозой тромбоза шунта при нарушенном дистальном кровообращении. И пока не увеличивается количество МНО от 2,S до 3, эти пациенты обязаны получать внутривенно гепарин с контролем АЧТВ, который проводится постоянно, каждые 6 ч, врачи к этому достаточно спокойно относятся.
С. И. Козлов, врач-кардиохирург кардиохирурги- ческого отделения № I РНПЦ «Кардиология»:
— Заболевание сосудов артерий нижних конечностей является частным случаем атеросклероза, это системное заболевание. Поэтому не надо забывать о таких факторах риска, как гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия. Пациенты, которые проходят регулярно курсы вазоактивной терапии, демонстрируют определенный эффект, несмотря на то, что разные исследования показывают неэффективность такого лечения. Однако наша практическая деятельность свидетельствует о его эффективности. Я думаю, что частично это связано с тем, что те люди, которые регулярно лечатся, адекватно относятся к своему состоянию здоровья, влияют на многие имеющиеся факторы риска. В случае заболевания они начинают контролировать артериальную гипертензию, массу тела, перестают курить, принимают дезагреганты, статины, что вместе с курсом вазоактивной терапии дает эффект. У тех пациентов, которые не проходят вазоактивную терапию, увеличивается риск ампутации, возрастает степень перемежающейся хромоты в стадии артериальной недостаточности. Мне кажется, это многофакторное заболевание, включающее вопросы самоконтроля человека, регулярного лечения, изменения образа жизни. Соответственно, рекомендации должны быть не только по конкретному препарату и дозировке, а больше по системному лечению.

Нельзя забывать, что человеческий организм — хорошо сбалансированная саморегулирующаяся система. Когда мы думаем, что назначаем какой-то препарат и этим решаем все проблемы, то помогаем человеку лишь пережить дисбаланс.

Чем больше времени есть у него для нормализации обменных процессов, тем больше шансы на дальнейшее благоприятное течение заболевания. Профилактика — это самое дорогое, но самое эффективное средство. Нужно вести пропаганду среди населения о первых признаках заболевания. Ведь поставить диагноз «облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей» в большинстве случаев можно, задавая пациенту правильные вопросы. Если совпали несколько положительных ответов, можно предположить, что у него есть патология, которая требует обращения к специалисту.

Люди часто запускают заболевание и приходят в состоянии критической ишемии, которое требует совсем других методов лечения, обладает совсем другой эффективностью и соответственно дает результаты другие.

Г. А. Попель:
— Сегодня затронули действительно очень важную тему. Массовые патологии у большого количество пациентов есть и будут, и мы должны выработать определенный подход. В первую очередь это профилактическое направление. В последние годы чаще начали говорить о варикозных болезнях. За последние 5 лет уменьшилось число пациентов с запущенной формой заболевания. Необходимо работать над патологией артерий, и тогда, возможно, в нашей стране уменьшится число ампутаций. Работать надо и с первичным звеном — от участковых до районных больниц.

Подготовила М. Елистратова.
ЛИТЕРАТУРА
Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей / М. Д. Ди- биров [и др.] // Справочник врача общей практики.— 2009.— № 2.— С. 31—38.
Величко А. В. Применение милдроната в комплексном лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / А. В. Величко, В. В. Аничкин, Д. Н. Бонцевич // Актуальные проблемы медицины: Сб. науч. ст. посвящ. 20-летию Гом. гос. мед. ун-та.— Гомель, 2011.— Т. 1.— С. 89—91. Шифр 580148.
Гавриленко А. В. Отдаленные результаты применения генно-инженерных конструкций на основе сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF165 «Неоваскулген» в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей / А. В. Гавриленко, Е. М. Олейник, Д. А. Воронов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.— 2015.— Т. 8, № 3.— С. 39—43.— Библиогр.: 6 назв.
Жук А. В. Гибридные технологии в лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей / А. В. Жук, С. В. Костюкович, Д. Л. Горгадзе // Материалы конф. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. А. А. Туревского, Гродно, 2014 г. / УО Гроднен. гос. мед. ун-т; редкол.: В. А. Снежицкий [и др.].— Гродно, 2014.— С. 175—176. Шифр 595056.
Кательницкий И. И. Количественная оценка состояния сосудистого русла у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей на фоне применения методики терапевтического ангиогенеза / И. И. Кательницкий // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия.— 2013.— Т. 8, №2 4.— С. 88—90.— Библиогр.: 9 назв.
Климович И. И. Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в сочетании с синдромом «диабетическая стопа» / И. И. Климович, Е. М. Дорошенко // Современные медицинские технологии в условиях регионального здравоохранения: Сб. ст. Респ. науч.-практ. конф., 2012 г.— Пинск, 2012.— С. 151— 155.— Библиогр.: 14 назв. Шифр 587079.
Комплексное лечение больных с облитерующими заболеваниями артерий нижних конечностей без критической ишемии / А. В. Покровский [и др.] // Врач.— 2011.— № 14.— С. 57—60.
Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Современные представления / В. М. Кошкин [и др.] // Мед. совет.— 2015.— № 8.— С. 6—9.— Библиогр.: 19 назв.
Косаев Д. В. Лазерное облучение и нестандартные методы реваскуляризации в комплексном лечении больных облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией нижних конечностей / Д. В. Косаев, И. К. Буда- гов, И. Л. Намазов // Лазер. медицина.— 2010.— Т. 14, вып. 4.— С. 13—16.— Библиогр.: 18 назв.
Косарев В. В. Современные подходы к диагностике и лечению облитерирующего атеросклероза нижних конечностей / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Рус. мед. журн.— 2014.— № 30.— С. 2130—2135.— Библиогр.: 26 назв.
Кузнецов М. Р. Антитромбоцитарная терапия у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: Метод, рекомендации для врачей / М. Р. Кузнецов, В. М. Кошкин; Рос. нац. ис- след. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова.— М., 2013.— 18 с. Шифр 594089.
Макаров И. В. Комплексное немедикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза II стадии путем сочетанного применения медицинского озона и гравитационной терапии. Рандомизированное исследование / И. В. Макаров, Р. А. Галкин, А. В. Лукашова // Новости хирургии.— 2015.— Т. 23, № 4.— С. 406—415.— Биб- лиогр.: 9 назв.
Москвин С. В. Сравнительная эффективность гемолазеротерапии с использованием красного (635 нм) и фиолетового (405 нм) спектров у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / С. В. Москвин, Н. В. Ботин, Т. 3. Успенская // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.— 2012.— № 4.— С.23—25.— Библиогр.: 11 назв.
Немченко И. А. Амбулаторно-поликлиническая помощь больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / И. А. Немченко, Е. П. Кривощеков, И. А. Дмитриева // Воен.-мед. журн.— 2012.— Т. 333, №2.— С. 37—41.
Новые возможности в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / М. Н. Ку- дыкин [и др.] // Новости хирургии.— 2010.— Т. 18, № 5.— С. 160—165.— Библиогр.: 15 назв.
Оболенский В. Н. Диагностика и лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / В. Н. Оболенский // Фарматека.— 2010.— № 18/19.— С. 55—61.
Опыт применения пентоксифиллина пролонгированного действия в комплексном лечении трофических дефектов тканей при критической ишемии нижних конечностей / Ю. В. Таричко [и др.] // Фарматека.— 2011.— № 10.— С. 66—69.
Отдаленные результаты применения pl-VEGF165 при хронической ишемии нижних конечностей вследствие облитерирующего атеросклероза / Р. В. Деев [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.— 2015.— Т. 8, № 4.— С. 43—49.— Библиогр.: 15 назв.
Петухов А. В. Сравнение качества жизни больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей после непрямой реваскуляризации и консервативного лечения / А.В. Петухов // Пробл. здоровья и экологии.— 2010.— № 4.— С. 14—18.— Библиогр.: 10 назв.
Петухов А. В. Сравнительный анализ результатов консервативного и оперативного лечения пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / А. В. Петухов // Новости хирургии.— 2011.— Т. 19, № 2.— С. 54—59.— Библиогр.: 8 назв.
Попов В. В. Возможности применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора при облитерирую- щем атеросклерозе сосудов нижних конечностей / В. В. Попов, В. А. Егоров // Сибир. мед. журн.— 2010.— Т. 25, № 1.— С. 110—113.
Савельев В. С. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: Рук-во для врачей/ В. С. Савельев, В. М. Кошкин, А. В. Каралкин.— М.: МИА, 2010.— 216 с. Шифр 581237.
Современные аспекты восстановительного лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / В.А. Бадтиева [и др.] // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физич. культуры.— 2009.— № 6.— С. 53—56.
Седов В. М. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей: Практич. пособие для студентов, интернов, клинич. ординаторов и врачей различных специальностей / В. М. Седов, А. В. Шатравка, М. С. Богомолов; С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И. П. Павлова.— СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2013.— 64 с. Шифр 594520.
Суковатых Б. С. Влияние плазмы, обогащенной тромбоцитами, и препарата «Миелопид» на течение острой и хронической ишемии нижних конечностей (экспериментально-клиническое исследование) / Б. С. Суковатых, А. Ю. Орлова, Е. Б. Артюшкова // Новости хирургии.— 2012.— Т. 20, № 2.— С. 41—48.— Библиогр.: 14 назв.
Сучков И. А. Эндотелиотропная терапия как способ профилактики рестеноза зоны реконструкции и коррекции дисфункции эндотелия у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / И. А. Сучков, Р. Е. Калинин// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.— 2013.— Т. 6, № 5.— С. 54—57.— Библиогр.: 11 назв.
Фармакотерапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с позиции изучения микроциркуляторного русла / И. Г. Учкин [и др.] // Рус. мед. журн.— 2014.— № 17.— С. 1270—1273.
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей: Учеб. пособие для студентов и врачей / Л. Н. Иванов [и др.]; Нижегор. гос. мед. акад.— Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2013.— 142 с. Шифр 589523.
Черепенин М. Ю. Прогнозирование длительности ремиссии после курса консервативной терапии проста- гландином Е1 у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / М. Ю. Черепенин,
A.    Н. Щербюк, А. В. Лаврентьев // Пробл. управления здравоохранением.— 2010.— № 4.— С. 80—83.— Библиогр.: 12 назв.
Яменсков В. В. Влияние различных комплексных программ восстановительного лечения на состояние регионального кровообращения у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей /
B.     В. Яменсков, К. В. Корчажкина, К. В. Котенко // Физиотерапевт.— 2015.— № 1.— С. 18—23.— Библиогр.: 13 назв.
Яменсков В. В. Применение современных комплексных программ для коррекции метаболического и липид- ного обмена у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей / В. В. Яменсков, Н. Б. Корчажкина, К. В. Котенко // Физиотерапевт.— 2015.— № 1.— С. 51—55.— Библиогр.: 9 назв.

Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;
e-mail: [email protected].

Автор(ы): Корниевич С. Н., Попель Г. А., Климчук И. П., Жигалкович А. С., Боровкова Л. В., Смоляков А. Л., Турлюк Д. В., Козлов С. И.
Медучреждение: Минская областная клиническая больница, Белорусская медицинская академия последипломного образования, 4-я городская клиническая больница им. Н. Е. Савченко, РНПЦ «Кардиология» Минздрава Республики Беларусь

Лечение атеросклероза сосудов ног и облитерирующего эндартериита

Лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей представляет собой сложную задачу. Стоит отметить, что в настоящий момент мировой опыт насчитывает более 600 методов лечения облитерирующих заболеваний артерий, включающих лекарственные, немедикаментозные, физиотерапевтические, альтернативные методики, оригинальные патентованные методы и классические схемы, применяемые в течение десятилетий.

К сожалению, впечатляющих успехов в лечении удается добиться далеко не всегда, так как многие пациенты обращаются к врачу уже с выраженной симптоматикой, на II-III стадиях облитерирующего атеросклероза или эндартериита. При своевременном начале лечения прогноз здоровья более благоприятный.

В настоящее время в коррекции этих заболеваний наряду с лекарственным лечением уделяется огромное внимание поведенческой терапии, а именно соблюдению здорового образа жизни, отказу от вредных привычек, адекватному режиму работы и др. Однако в связи с тем, что соблюсти эти важнейшие требования пациенты могут не всегда, необходимо строго придерживаться назначений врача по применению лекарственных препаратов и дополнительных рекомендаций - по поддержанию двигательной активности, по использованию домашних методов физиотерапии и пр.

Лекарственные препараты

Спазмолитические препараты расслабляют гладкую мускулатуру стенки кровеносных сосудов, и, расширяя просвет сосудов, улучшают кровообращение.

Ганглиоблокаторы устраняют сосудосуживающее влияние нервных узлов, улучшая регионарный кровоток.

Антиагреганты улучшают текучесть крови, препятствуя «склеиванию» её форменных элементов. Их приём снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения.

В ряде случаев назначаются антикоагулянты – средства, препятствующие тромбообразованию за счёт блокирования синтеза факторов свёртывания крови. Эти препараты эффективны, но увеличивают риск развития кровотечений.

Антиатерогенные препараты назначаются в целях достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин) и уровня общего холестерина. При курсовом приеме статинов происходит нормализация липидного обмена, значительно снижаются риски опасных сердечно-сосудистых событий — инфарктов и инсультов, а также быстрого прогрессирования атеросклероза в артериях сосудов ног.

Ряд лекарственных средств обладают комплексным действием, уменьшают ведущие симптомы, в частности боли в мышцах ног при ходьбе и в покое, и позволяют пациентам увеличить дистанцию безболевой ходьбы (принадлежат к разным фармакологическим группам): цилостазол, сулодексид, илопрост и др.

Самой высокой эффективностью в лечении перемежающейся хромоты обладает цилостазол, однако в нашей стране препараты с этим активным веществом пока не зарегистрированы и, соответственно, недоступны широкому кругу пациентов. В России наиболее назначаемыми препаратами при перемежающейся хромоте являются пентоксифилин, суледоксид, илопрост.

Стандартные доступные анальгетические препараты (имеются в виду общепринятные безрецептурные средства) в данном случае не эффективны. При сильных болях в условиях стационара применяются наркотические анальгетики и специальные препараты, сочетающие противовоспалительное, спазмолитическое, обезболивающее дейсвтие.
Нередко назначаются лекарственные средства — стимуляторы метаболизма (актовегин и пр. ), однако они не имеют ведущего значения в лечении. Для улучшения обменных процессов также рекомендуются витамины группы В, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат), для нормализации процессов свертывания крови — препараты ацетилсалициловой кислоты и другие антиагреганты.

Антиагреганты (клопидогрел, тиклопидин и др.) важны с точки зрения нормализации текучести крови, их прием является профилактикой образования тромбов и тяжелых тромботических осложнений у пациентов с атеросклероз-ассоциированными патологиями (ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт, облитерирующие заболеваний артерий).

Антиатерогенные препараты группы статинов (симвастатин, розувастатин и др.) назначаются в целях достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин) и уровня общего холестерина. При курсовом приеме статинов происходит нормализация липидного обмена, значительно снижаются риска опасных сердечно-сосудистых событий — инфарктов и инсультов, а также быстрого прогрессирования атеросклероза в артериях сосудов ног.

В последнее десятилетие ведутся исследования по применению геннотерапевтических препаратов, предположительный результат их использования — рост сосудистой микросети в ишемизированном участке, улучшение снабжения кровью тканей пораженных конечностей. Препараты этого уровня называют «лекарствами, отменившими ампутации». В настоящий момент в России актуален для применения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей только один такой препарат (неоваскулген, группа стимуляторов репарации тканей). Однако, как и большинство инновационных средств, он не доступен по стоимости большинству пациентов с атеросклерозом сосудов ног.

Стоит отметить, что медикаментозная терапия облитерирующих заболеваний артерий должна проводиться по назначению и под строгим контролем врача, с учетом состояния пациента, выраженности симптомов, наличия других хронических заболеваний. Самостоятельное лечение при помощи народных средств и методов не приводит к улучшению, заболевание прогрессирует, часто бывает упущено время для начала адекватного лечения, что может привести в итоге к утрате конечности.

Поведенческая терапия

Успех комплексного лечения заболеваний артерий ног также зависит от соблюдения требований здорового образа жизни. Можно сказать, что эти правила являются жизненно важными с точки зрения замедления прогресса поражения сосудов ног и сохранения способности ходить.

К примеру, отказ от курения даже без применения лекарственных препаратов приводит к увеличению дистанции безболевой ходьбы в 1,5-2 раза и уменьшению выраженности перемежающейся хромоты.

Тренировочная ходьба в рамках лечебной физкультуры позволяет улучшить самочувствие и сохранить двигательную активность, так как движение укрепляет мышцы стопы и голени, улучшает кровоснабжение. Показана физическая тренировка (ходьба) после приема лекарственных препаратов, поскольку это улучшает их усвоение тканями.

К этой группе методов относят также диетотерапию. Рекомендуются диеты вегетарианской направленности, либо с высоким содержанием растительных жиров (оливковое, кукурузное, хлопковое масла), морской рыбы, клетчатки, с достаточным содержанием витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты, группы В, никотиновой кислоты.

Физиотерапевтические методы лечения

Методы физиотерапии в приложении к хроническим облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей в настоящее время переживают второе рождение. В последние годы получены убедительные доказательства эффективности различных методик при этих патологиях, возможность с их помощью замедлить прогресс поражения артерий.

В комплексной схеме лечения используются различные методики:

• электрофорез с применением лекарственных препаратов с сосудорасширяющим, антиоксидантным, противовоспалительным, защитным и укрепляющим действием; активные вещества препаратов в полной мере доставляются в пораженные ткани, при этом не увеличивается общая лекарственная нагрузка на организм, так как лекарства вводятся местно;
• электротерапия импульсными токами применяется в целях обезболивания, снятия спазма сосудов, улучшения кровообращения;
• дарсонвализация, ультратонотерапия, индуктотермия назначается в целях получения противовоспалительного и спазмолитического действия;
• лазеротерапия как относительно новый метод физиотерапии получила широкое распространение как при облитерирующем эндартериите, так и при атеросклерозе артерий ног; дает комплексный эффект, значительно снижает выраженность симптомов; применяется по различным методикам, которые подбираются индивидуально;
• магнитотерапия в местном варианте и общая показана при атеросклерозе периферических сосудов на любой стадии патологического процесса; положительный результат курса лечения обусловлен обезболивающим, сосудорасширяющим, противоотечным эффектом; магнитотерапия улучшает реологические свойства крови (текучесть) и оказывает множественные биологические эффекты;
• в условиях стационара и санатория осуществляется водолечение (сероводородные, жемчужные, углекислые, йодобромные и другие ванны), используются лечебные грязи.

Хирургическое лечение

Проводится при неэффективности консервативной комплексной терапии. Обычно на III-IV стадиях облитерирующих заболеваний. При эндартериите рекомендованы поддерживающие операции (симпатэктомия), которые позволяют уменьшить сужение сосудов в конечностях. Реконструктивные (восстановительные) операции при эндартериите проводятся редко, только при поражении крупных артерий.

При облитерирующем атеросклерозе актуальны шунтирующие и протезирующие вмешательства, посредством которых удается восстановить артериальный кровоток.
На стадии гангрены (IV) показаны ампутации пораженных сегментов — пальцев, стопы и пр.

Облитерирующие заболевания артерий ног значительно снижают качество жизни пациентов даже на ранних стадиях. В современных условиях возможна эффективная коррекция симптомов и воздействие на сам патологический процесс. Пожалуй, самое важное для пациента — это вовремя обратиться к врачу и следовать всем его рекомендациям, как касающимся лекарственной терапии, так и образа жизни.

Заболевания периферических артерий нижних конечностей

1. Дорманди Дж.А., Резерфорд Р.Б., Рабочая группа TASC TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Лечение заболеваний периферических артерий (PAD) J Vasc Surg. 2000; 31:1–296. [PubMed] [Google Scholar]

2. McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. Симптомы нижних конечностей при заболеваниях периферических артерий. Сопутствующие клинические характеристики и функциональные нарушения. ДЖАМА. 2001; 286:1599–606. [PubMed] [Google Scholar]

3. McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. Половые различия в заболевании периферических артерий: симптомы нижних конечностей и физическое функционирование. J Am Geriatr Soc. 2003; 51: 222–8. [PubMed] [Академия Google]

4. McDermott MM, Ferrucci L, Liu K, et al. У женщин с заболеванием периферических артерий снижение функционального состояния происходит быстрее, чем у мужчин с заболеванием периферических артерий. J Am Coll Кардиол. 2011;57:707–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. McDermott MM, Liu K, Ferrucci L, et al. Более продолжительное малоподвижный образ жизни и более низкая скорость ходьбы вне дома предсказывают более быстрое ухудшение функционирования и неблагоприятные изменения икроножных мышц при заболеваниях периферических артерий. J Am Coll Кардиол. 2011;57:2356–64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Гарг П.К., Лю К., Тянь Л. и др. Физическая активность в повседневной жизни и функциональный спад при заболеваниях периферических артерий. Тираж. 2009; 119: 251–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Практические рекомендации по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (поражение нижних конечностей, почек, брыжейки и брюшной аорты): резюме. Тираж. 2006; 113:1474–547. [PubMed] [Академия Google]

8. McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. Лодыжечно-плечевой индекс связан с функцией ног и физической активностью: исследование ходьбы и кровообращения в ногах. Энн Интерн Мед. 2002; 136: 873–83. [PubMed] [Google Scholar]

9. Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM, et al. Лодыжечно-плечевой индекс и сердечно-сосудистые события в MESA (Многоэтническое исследование атеросклероза) J Am Coll Cardiol. 2010;56:1506–12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

10. Allison MA, Hiatt WR, Hirsch AT, Coll JR, Criqui MH. Высокий лодыжечно-плечевой индекс связан с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и снижением качества жизни. J Am Coll Кардиол. 2008;51:1292–8. [PubMed] [Google Scholar]

11. Kohler TR, Nance DR, Cramer MM, Vandenburghe H, Strandness DE., Jr Дуплексное сканирование для диагностики аорто-подвздошной и бедренно-подколенной болезни: проспективное исследование. Тираж. 1987; 76: 1074–80. [PubMed] [Google Scholar]

12. Шейх М.А., Бхатт Д.Л., Ли Дж., Лин С., Варфоломей Дж.Р. Полезность послетренировочного лодыжечно-плечевого индекса для прогнозирования смертности от всех причин. Ам Джей Кардиол. 2011; 107: 778–82. [PubMed] [Google Scholar]

13. Schroll M, Munck O. Оценка периферического артериосклеротического заболевания путем измерения артериального давления на лодыжках у 60-летних мужчин и женщин. J Chron Дис. 1981;34:261–9. [PubMed] [Google Scholar]

14. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, et al. Распространенность заболевания периферических артерий в определенной популяции. Тираж. 1985; 71: 510–5. [PubMed] [Google Scholar]

15. Newman A, Siscovick DS, Manolio TA, et al. Голеностопный индекс как маркер атеросклероза в исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы. Тираж. 1993; 88: 837–45. [PubMed] [Google Scholar]

16. Ness J, Aronow WS, Ahn C. Факторы риска заболевания периферических артерий в гериатрической практике академической больницы. J Am Geriatr Soc. 2000;48:312–4. [PubMed] [Академия Google]

17. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, et al. Заболевания периферических артерий у пожилых людей. Роттердамское исследование. Артериосклеры Тромб Васк Биол. 1998; 18:185–92. [PubMed] [Google Scholar]

18. Aronow WS, Ahn C, Gutstein H. Распространенность и заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями у 1160 пожилых мужчин и 2464 пожилых женщин в учреждении долгосрочного медицинского обслуживания. J Gerontol Med Sci. 2002; 57А:М45–6. [PubMed] [Google Scholar]

19. Аронов В.С. Распространенность атеротромботического инфаркта головного мозга, ишемической болезни сердца и заболевания периферических артерий у пожилых чернокожих, латиноамериканцев и белых. Ам Джей Кардиол. 1992;70:1212–3. [PubMed] [Google Scholar]

20. Ness J, Aronow WS, Newkirk E, McDanel D. Распространенность симптоматического заболевания периферических артерий, модифицируемые факторы риска и надлежащее использование лекарств при лечении заболевания периферических артерий у пожилых людей. в университетской общей лечебной клинике. J Gerontol Med Sci. 2005; 60А: М255–7. [PubMed] [Google Scholar]

21. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Выявление, осведомленность и лечение заболеваний периферических артерий в первичной медико-санитарной помощи. ДЖАМА. 2001; 286:1317–24. [PubMed] [Академия Google]

22. Hughson WG, Mann JI, Garrod A. Перемежающаяся хромота: распространенность и факторы риска. Br Med J. 1978; 1:1379–81. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

23. Beach KW, Brunzell JD, Strandness DE., Jr Распространенность тяжелого облитерирующего атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом: отношение к курению и форма терапии. Артериосклероз. 1982; 2: 275–80. [PubMed] [Google Scholar]

24. Reunanen A, Takkunen H, Aromaa A. Распространенность перемежающейся хромоты и ее влияние на смертность. Акта Мед Сканд. 1982;211:249–56. [PubMed] [Google Scholar]

25. Pomrehn P, Duncan B, Weissfeld L, et al. Связь дислипопротеинемии с симптомами и признаками заболевания периферических артерий: исследование распространенности программы клиник по исследованию липидов. Тираж. 1986; 73 (Приложение I): I-100–7. [PubMed] [Google Scholar]

26. Stokes J, III, Kannel WB, Wolf PA, Cupples LA, D'Agostino RB. Относительная значимость отдельных факторов риска для различных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин в возрасте от 35 до 64 лет: 30-летнее наблюдение во Фрамингемском исследовании. Тираж. 1987;75(Приложение V):V-65–73. [PubMed] [Google Scholar]

27. Aronow WS, Sales FF, Etienne F, Lee NH. Распространенность заболевания периферических артерий и его корреляция с факторами риска заболевания периферических артерий у пожилых пациентов в стационарном медицинском учреждении. Ам Джей Кардиол. 1988; 62: 644–6. [PubMed] [Google Scholar]

28. Murabito JM, Evans JC, Nieto K, et al. Распространенность и клинические корреляты заболевания периферических артерий в исследовании Framingham Offspring. Am Heart J. 2002; 143: 961–5. [PubMed] [Google Scholar]

29. Сухия Р., Яламанчили К., Аронов В.С. Распространенность поражения ствола левой коронарной артерии, трех- или четырехсосудистого поражения коронарных артерий и обструктивной болезни коронарных артерий у пациентов с заболеванием периферических артерий и без него, которым проводится коронарография по поводу подозрения на заболевание коронарных артерий. Ам Джей Кардиол. 2003;92:304–5. [PubMed] [Google Scholar]

30. Conen D, Everet BM, Kurth T, et al. Курение, статус курения и риск симптоматического заболевания периферических артерий у женщин. Когортное исследование. Энн Интерн Мед. 2011;154:719–726. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

31. Beach KW, Brunzell JD, Conquest LL, Strandness DE. Взаимосвязь облитерирующего атеросклероза с липопротеинами при инсулинозависимом и инсулиннезависимом сахарном диабете. Диабет. 1979; 28: 836–40. [PubMed] [Google Scholar]

32. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. Консенсусный документ экспертов ACCF/AHA 2011 по гипертензии у пожилых людей. Отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по клиническим экспертным консенсусным документам. Разработан в сотрудничестве с Американской академией неврологии, Американским обществом гериатрии, Американским обществом профилактической кардиологии, Американским обществом гипертонии, Американским обществом нефрологов, Ассоциацией чернокожих кардиологов и Европейским обществом гипертоников. J Am Coll Кардиол. 2011;57:2037–114. [PubMed] [Академия Google]

33. Aronow WS, Ahn C. Корреляция липидов сыворотки с наличием или отсутствием атеротромботического инфаркта головного мозга и заболевания периферических артерий у 1834 мужчин и женщин в возрасте ≥ 62 лет. Ам Джей Кардиол. 1994;73:995–7. [PubMed] [Google Scholar]

34. Аронов В.С. Лечение пожилых людей с гиперхолестеринемией с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них. J Gerontol Med Sci. 2001; 56А: М138–45. [PubMed] [Google Scholar]

35. Аронов В.С. Следует ли лечить гиперхолестеринемию у пожилых людей, чтобы уменьшить сердечно-сосудистые события? J Gerontol Med Sci. 2002; 57А:М411–3. [PubMed] [Академия Google]

36. Boushey CJ, Beresford SAA, Omenn GS, Motulsky AG. Количественная оценка гомоцистеина плазмы как фактора риска сосудистых заболеваний. Возможные преимущества увеличения потребления фолиевой кислоты. ДЖАМА. 1995; 274:1049–57. [PubMed] [Google Scholar]

37. Malinow MR, Kang SS, Taylor IM, et al. Распространенность гипергомоцист(е)инемии у пациентов с окклюзионным заболеванием периферических артерий. Тираж. 1989; 79: 1180–8. [PubMed] [Google Scholar]

38. Clarke R, Daly L, Robinson K, et al. Гипергомоцистеинемия: независимый фактор риска сосудистых заболеваний. N Engl J Med. 1991;324:1149–55. [PubMed] [Google Scholar]

39. Aronow WS, Ahn C. Связь между гомоцистеином плазмы и заболеванием периферических артерий у пожилых людей. Коронарная артерия Dis. 1998; 9: 49–50. [PubMed] [Google Scholar]

40. Mya MM, Aronow WS. Повышенная распространенность заболевания периферических артерий у пожилых мужчин и женщин с субклиническим гипотиреозом. J Gerontol Med Sci. 2003; 58А: М68–9. [PubMed] [Google Scholar]

41. Tison GH, Ndumele CE, Gerstenblith G, et al. Полезность исходного ожирения для прогнозирования развития высокого лодыжечно-плечевого индекса по данным Многоэтнического исследования атеросклероза. Ам Джей Кардиол. 2011; 107:1386–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

42. Джозеф Дж., Кока М., Аронов В.С. Распространенность умеренной и тяжелой почечной недостаточности у пожилых людей с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий, ишемическим инсультом или застойной сердечной недостаточностью в академическом доме престарелых. J Am Dir Assoc. 2008; 9: 257–9. [PubMed] [Google Scholar]

43. Duncan K, Aronow WS, Babu S. Распространенность умеренной или тяжелой хронической болезни почек у пациентов с тяжелым заболеванием периферических артерий по сравнению с легким или умеренным заболеванием периферических артерий. Медицинский научный монит. 2010;16:CR584–7. [PubMed] [Академия Google]

44. Baber U, Mann D, Shimbo D, Woodward M, Olin JW, Muntner P. Комбинированная роль сниженной расчетной скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурии в распространенности заболевания периферических артерий. Ам Джей Кардиол. 2009; 104:1446–51. [PubMed] [Google Scholar]

45. Папазафиропулу А. , Кардара М., Сотиропулос А. и соавт. Уровни глюкозы в плазме и количество лейкоцитов связаны с лодыжечно-плечевым индексом у пациентов с диабетом 2 типа. Хелленик Дж Кардиол. 2010;51:402–6. [PubMed] [Академия Google]

46. Aronow WS, Ahn C. Распространенность сосуществования ишемической болезни сердца, заболевания периферических артерий и атеротромботического инфаркта головного мозга у мужчин и женщин в возрасте ≥ 62 лет. Ам Джей Кардиол. 1994; 74: 64–5. [PubMed] [Google Scholar]

47. Lai HM, Aronow WS, Rachdev A, et al. Частота смертности у 1040 пациентов с ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью сердца с нормальной и аномальной фракцией выброса левого желудочка и с нормальной и аномальной продолжительностью комплекса QRS. Arch Med Sci. 2008;4:140–2. [Академия Google]

48. Ramdeen N, Aronow WS, Chugh S, Asija A. Пациенты, перенесшие коронарную ангиографию из-за болей в груди с серопозитивностью к вирусу гепатита С, имеют более высокую распространенность обструктивной болезни коронарных артерий, чем контрольная группа. Arch Med Sci. 2008; 4: 452–4. [Google Scholar]

49. Kannam H, Aronow WS, Chilappa K, et al. Ассоциация продолжительности комплекса QRS на электрокардиограмме покоя с тяжестью ишемической болезни сердца у 2196 пациентов, перенесших коронарографию по поводу подозрения на ишемическую болезнь сердца. Arch Med Sci. 2009 г.;5:163–5. [Google Scholar]

50. Shao JH, Aronow WS, Ravipati G, et al. преобладание минимальной площади поперечного сечения просвета коронарных артерий < 4 мм2, определяемой с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования, у пациентов с показателями кальция в коронарных артериях 0-100, 100-200, 200-300, 300-400 и > 400, определяемыми с помощью компьютерной томографии сердца . Arch Med Sci. 2009;5:172–4. [Google Scholar]

51. Shen X, Aronow WS, Nair CK, et al. Тяжесть атеромы грудной аорты является предиктором коронарной анатомии высокого риска у пациентов, перенесших чреспищеводную эхкардиографию. Arch Med Sci. 2011;7:61–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

52. Аронов В.С. Остеопороз, остеопения и атеросклеротическое заболевание сосудов. Arch Med Sci. 2011;7:21–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

53. Lleva P, Aronow WS, Amin H, et al. распространенность электрокардиографических нарушений у больных с ишемическим инсультом, внутримозговым кровоизлиянием и субарахноидальным кровоизлиянием. Arch Med Sci. 2008; 4: 259–62. [Google Scholar]

54. Ravipati G, Aronow WS, Kumbar S, et al. У больных сахарным диабетом с ишемическим инсультом повышен гемоглобин А _1c и более высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке, чем у диабетиков без ишемического инсульта. Arch Med Sci. 2009;5:391–3. [Google Scholar]

55. Amin H, Aronow WS, Lleva P, et al. Распространенность трансторакальных эхокардиографических нарушений у пациентов с ишемическим инсультом, внутримозговым кровоизлиянием и субарахноидальным кровоизлиянием. Arch Med Sci. 2010;6:40–2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

56. Ness J, Aronow WS. Распространенность сосуществования ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и заболевания периферических артерий у пожилых людей, средний возраст 80 лет, в гериатрической практике академической больницы. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255–1256. [PubMed] [Google Scholar]

57. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Ассоциация кальция в митральном кольце с симптоматическим заболеванием периферических артерий у пожилых людей. Ам Джей Кардиол. 2001; 88: 333–4. [PubMed] [Google Scholar]

58. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Связь клапанного аортального стеноза с симптоматическим заболеванием периферических артерий у пожилых людей. Ам Джей Кардиол. 2001; 88: 1046–7. [PubMed] [Google Scholar]

59. Park H, Das M, Aronow WS, McClung JA, Belkin RN. Связь сниженного лодыжечно-плечевого индекса с распространенностью факторов риска атеросклероза, ишемической болезни сердца, кальция в аортальном клапане и кальция в митральном кольце. Ам Джей Кардиол. 2005;95:1005–6. [PubMed] [Google Scholar]

60. Сухия Р., Аронов В.С., Яламанчили К., Петерсон С.Дж., Фришман В.Х., Бабу С. Ассоциация лодыжечно-плечевого индекса с тяжестью ангиографической болезни коронарных артерий у пациентов с заболеванием периферических артерий и коронарной недостаточностью. заболевание артерий. Кардиология. 2005; 103:158–60. [PubMed] [Google Scholar]

61. Hussein AA, Uno K, Wolski K, et al. Заболевания периферических артерий и прогрессирование коронарного атеросклероза. J Am Coll Кардиол. 2011;57:1220–5. [PubMed] [Академия Google]

62. Уорд Р.П., Гуневардена С.Н., Ламмертин Г., Ланг Р.М. Сравнение частоты аномальных сердечных признаков при эхокардиографии у пациентов с заболеванием периферических артерий и без него. Ам Джей Кардиол. 2007; 99: 499–503. [PubMed] [Google Scholar]

63. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Смертность в течение 10 лет у пациентов с заболеванием периферических артерий. N Engl J Med. 1992; 326: 381–6. [PubMed] [Google Scholar]

64. Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Перемежающаяся хромота, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертность: исследование Уайтхолла. Тираж. 1990;82:1925–31. [PubMed] [Google Scholar]

65. Аронов В.С., Ан С., Меркандо А.Д., Эпштейн С. Прогностическое значение немой ишемии у пожилых пациентов с заболеванием периферических артерий с перенесенным инфарктом миокарда и без него. Ам Джей Кардиол. 1992; 69: 137–139. [PubMed] [Google Scholar]

66. Vogt MT, Cauley JA, Newman AB, Kuller LH, Hulley SB. Снижение индекса артериального давления на лодыжках/руках и смертности у пожилых женщин. ДЖАМА. 1993; 270:465–9. [PubMed] [Google Scholar]

67. Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Michel MC, Gersh BJ. Долгосрочная выживаемость у пациентов с ишемической болезнью сердца: важность заболевания периферических сосудов. J Am Coll Кардиол. 1994;23:1091–5. [PubMed] [Google Scholar]

68. Farkouh ME, Rihal CS, Gersh BJ, et al. Влияние ишемической болезни сердца на заболеваемость и смертность после операции по реваскуляризации нижних конечностей: популяционное исследование в округе Олмстед, Миннесота (1970-1987) J Am Coll Cardiol. 1994; 24:1290–6. [PubMed] [Google Scholar]

69. Simonsick EM, Guranik JM, Hennekens CH, Wallace RB, Ostfeld AM. Перемежающаяся хромота и последующие сердечно-сосудистые заболевания у пожилых людей. J Gerontol Med Sci. 1995;50А:М17–22. [PubMed] [Google Scholar]

70. Ньюман А.Б., Тиррелл К.С., Куллер Л.Х. Смертность за четыре года среди участников SHEP с низким лодыжечно-плечевым индексом. J Am Geriatr Soc. 1997; 45:1472–8. [PubMed] [Google Scholar]

71. Со Дж., Бхатт Д.Л., Молитерно Д.Дж. и др. Влияние заболевания периферических артерий на исходы. Объединенный анализ смертности в восьми крупных рандомизированных исследованиях чрескожного коронарного вмешательства. J Am Coll Кардиол. 2006; 48: 1567–72. [PubMed] [Академия Google]

72. Criqui MH, Ninomiya JK, Wingard DL, Ji M, Fronck A. Прогрессирование заболевания периферических артерий предсказывает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. J Am Coll Кардиол. 2008; 52:1736–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

73. Schouten O, van Kujik JP, Flu WJ, et al. Долгосрочные результаты профилактической коронарной реваскуляризации у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, перенесших крупные операции на сосудах (из рандомизированного пилотного исследования DECREASE-V) Am J Cardiol. 2009;103:897–901. [PubMed] [Google Scholar]

74. Аронов В. С., Ахмед М. И., Экундайо О. Дж., Оллман Р. М., Ахмед А. Исследование связи заболевания периферических артерий с сердечно-сосудистыми исходами у пожилых людей, проживающих в сообществе, с сопоставлением склонностей. Ам Джей Кардиол. 2009; 103:130–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

75. Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D, et al. Смертность и сосудистая заболеваемость у пожилых людей с бессимптомным и симптоматическим заболеванием периферических артерий. Тираж. 2009 г.;120:2053–61. [PubMed] [Google Scholar]

76. Popovic B, Arnould MA, Selton-Suty C, et al. Сравнение двухлетних результатов у пациентов, перенесших изолированное аортокоронарное шунтирование с заболеванием периферических артерий и без него. Ам Джей Кардиол. 2009; 104:1377–82. [PubMed] [Google Scholar]

77. Ahmed MI, Aronow WS, Criqui MH, et al. Влияние заболевания периферических артерий на исходы тяжелой хронической систолической сердечной недостаточности. Исследование с сопоставлением склонностей. Круговая сердечная недостаточность. 2010;3:118–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

78. Парих С.В., Сая С., Диванжи П. и др. Риск смерти и инфаркта миокарда у пациентов с заболеванием периферических артерий, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству (из динамического реестра Национального института сердца, легких и крови) Am J Cardiol. 2011; 107: 959–64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

79. Hendel RC, Whitfield SS, Villegas BJ, Cutler BS, Leppo JA. Прогнозирование поздних сердечных событий с помощью визуализации дипиридамола таллия у пациентов, перенесших плановую сосудистую хирургию. Ам Джей Кардиол. 1992;70:1243–9. [PubMed] [Google Scholar]

80. Юргенс И. Л., Баркер Н.В., Хайнс Э.А. Артериосклероз ветеранов: обзор 520 случаев с особым упором на патогенетические и прогностические факторы. Тираж. 1960; 21: 188–99. [PubMed] [Google Scholar]

81. Майерс К.А., Кинг Р.Б., Скотт Д.Ф., Джонсон Н., Моррис П.Дж. Влияние курения на позднюю проходимость реконструкций артерий нижних конечностей. Бр Дж Сур. 1978; 65: 267–71. [PubMed] [Google Scholar]

82. Quick CRG, Cotton LT. Измеренный эффект прекращения курения на перемежающуюся хромоту. Бр Дж Сур. 1982;69(Прил.):S24–6. [PubMed] [Google Scholar]

83. Беновиц Н.Л. Лечение табачной зависимости: никотин или без никотина. N Eng J Med. 1997; 337:1230–1. [PubMed] [Google Scholar]

84. Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED, et al. Сравнение бупроприона с замедленным высвобождением и плацебо для прекращения курения. N Eng J Med. 1997; 337:1195–202. [PubMed] [Google Scholar]

85. Frishman WH, Ky T, Ismail A. Курение табака, никотин и заместительная терапия без никотина. Сердце Дис. 2001; 3: 365–77. [PubMed] [Академия Google]

86. Рейд Р.Д., Маллен К.А., Пайп А.Л. Системные подходы к прекращению курения в кардиологических условиях; Карр Опин Кардиол; 2011. 1 июля, Epub перед печатью. [PubMed] [Google Scholar]

87. Tonnesen P, Fryd V, Hansen M, et al. Влияние никотиновой жевательной резинки в сочетании с групповым консультированием на прекращение курения. N Eng J Med. 1988; 318:15–8. [PubMed] [Google Scholar]

88. Adler AI, Stratton IM, Neil HAW, et al. Ассоциация систолического артериального давления с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа (UKPDS 36): проспективное обсервационное исследование. Brit Med J. 2000; 321: 412–9.. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

89. Ostergren J, Sleight P, Dagenais G, et al. Влияние рамиприла на пациентов с признаками клинического или субклинического заболевания периферических артерий. Европейское сердце, Дж. 2004; 25:17–24. [PubMed] [Google Scholar]

90. Mehler PS, Coll JR, Estacio R, Esler A, Schrier RW, Hiatt WR. Интенсивный контроль артериального давления снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом 2 типа. Тираж. 2003; 107: 753–6. [PubMed] [Академия Google]

91. Aronow WS, Ahn C. Пожилые диабетики с заболеванием периферических артерий и без заболевания коронарных артерий имеют более высокую частоту новых коронарных событий, чем пожилые люди без диабета с заболеванием периферических артерий и предшествующим инфарктом миокарда, получающие статины и не принимающие гиполипидемические препараты. . J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003; 58: M573–5. [PubMed] [Google Scholar]

92. Aronow WS, Ahn C, Weiss MB, Babu S. Связь повышенного уровня гемоглобина A _1c с тяжестью заболевания периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом. Ам Джей Кардиол. 2007;99:1468–9. [PubMed] [Google Scholar]

93. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al. Ассоциация гликемии с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа (UKPDS 35): проспективное обсервационное исследование. Бр Мед Дж. 2000;321:405–12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

94. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р. и др. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. ДЖАМА. 2003;289: 2560–72. [PubMed] [Google Scholar]

95. Aronow WS, Ahn C, Gutstein H. Уменьшение числа новых коронарных событий и нового атеротромботического инфаркта головного мозга у пожилых людей с сахарным диабетом, предшествующим инфарктом миокарда и уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке ≥ 125 мг/дл при лечении статинами. J Gerontol Med Sci. 2002; 57А: М747–50. [PubMed] [Google Scholar]

96. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Последствия недавних клинических испытаний для руководящих принципов группы III по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину. Тираж. 2004; 110: 227–39.. [PubMed] [Google Scholar]

97. Pedersen TR, Kjekshus J, Pyorala K, et al. Влияние симвастатина на признаки и симптомы ишемии в Скандинавском исследовании выживания симвастатина (4S) Am J Cardiol. 1998; 81: 333–36. [PubMed] [Google Scholar]

98. Совместная группа по изучению защиты сердца. Исследование защиты сердца MRC/BHF по снижению уровня холестерина с помощью симвастатина у 20 536 лиц с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2002; 360:7–22. [PubMed] [Академия Google]

99. Aronow WS, Ahn C. Частота новых коронарных событий у пожилых людей с предшествующим инфарктом миокарда и уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке ≥ 125 мг/дл, получавших статины, по сравнению с отсутствием гиполипидемических препаратов. Ам Джей Кардиол. 2002; 89: 67–9. [PubMed] [Google Scholar]

100. Aronow WS, Ahn C, Gutstein H. Частота новых атеротромботических инфарктов головного мозга у пожилых людей с предшествующим инфарктом миокарда и холестерином липопротеинов низкой плотности в сыворотке ≥ 125 мг / дл, получавших статины, по сравнению с отсутствием гиполипидемический препарат. J Gerontol Med Sci. 2002; 57А:М333–5. [PubMed] [Академия Google]

101. Aronow WS, Ahn C. Частота застойной сердечной недостаточности у пожилых людей с предшествующим инфарктом миокарда и уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке ≥ 125 мг/дл, получавших статины, по сравнению с отсутствием гиполипидемических препаратов. Ам Джей Кардиол. 2002;90:147–9. [PubMed] [Google Scholar]

102. Aronow WS, Ahn C. Частота новых коронарных событий у пожилых людей с заболеванием периферических артерий и уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке ≥125 мг/дл, получавших статины, по сравнению с отсутствием гиполипидемических препаратов. . Ам Джей Кардиол. 2002;90: 789–91. [PubMed] [Google Scholar]

103. Vidula H, Tian L, Liu K, et al. Сравнение влияния применения статинов на смертность у пациентов с заболеванием периферических артерий с повышенным уровнем С-реактивного белка и D-димера по сравнению с отсутствием. Ам Джей Кардиол. 2010; 105:1348–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

104. Совместная группа по изучению защиты сердца. Рандомизированное исследование влияния снижения уровня холестерина с помощью симвастатина на периферические сосуды и другие основные сосудистые исходы у 20 536 человек с заболеванием периферических артерий и другими состояниями высокого риска. J Vasc Surg. 2007; 45: 645–54. [PubMed] [Академия Google]

105. Aronow WS, Nayak D, Woodworth S, Ahn C. Влияние симвастатина по сравнению с плацебо на время тренировки на беговой дорожке до появления перемежающейся хромоты у пожилых пациентов с заболеванием периферических артерий через 6 месяцев и через 1 год после лечения. Ам Джей Кардиол. 2003; 92: 711–2. [PubMed] [Google Scholar]

106. Mohler ER, III, Hiatt WR, Creager MA, Исследователи исследования Снижение уровня холестерина с помощью аторвастатина улучшает дистанцию ​​ходьбы у пациентов с заболеванием периферических артерий. Тираж. 2003; 108:1481–6. [PubMed] [Академия Google]

107. Mondillo S, Ballo P, Barbati R, et al. Влияние симвастатина на ходьбу и симптомы перемежающейся хромоты у пациентов с гиперхолестеринемией и заболеваниями периферических сосудов. Am J Med. 2003; 114: 359–64. [PubMed] [Google Scholar]

108. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, et al. Статины связаны со снижением частоты периоперационной смертности у пациентов, перенесших обширные несердечные сосудистые операции. Тираж. 2003; 107:1848–51. [PubMed] [Академия Google]

109. Desai H, Aronow WS, Ahn C, et al. Частота периоперационного инфаркта миокарда и 2-летняя смертность у 577 пожилых пациентов, перенесших внесердечные сосудистые операции, получавших статины и без них. Арх Геронтол Гериатр. 2010;51:149–51. [PubMed] [Google Scholar]

110. West AM, Anderson JD, Epstein FH, et al. Снижение уровня липопротеинов низкой плотности не улучшает перфузию икроножных мышц, энергетику или физическую работоспособность при заболеваниях периферических артерий. J Am Coll Кардиол. 2011; 58:1068–76. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

111. Гош С., Цисмер В., Аронов В.С. Недостаточное использование аспирина, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и гиполипидемических препаратов и чрезмерное использование блокаторов кальциевых каналов у пожилых людей с ишемической болезнью сердца в академическом доме престарелых. J Gerontol Med Sci. 2002; 57А: М398–400. [PubMed] [Google Scholar]

112. Гош С., Аронов В.С. Использование гиполипидемических препаратов у пожилых людей с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке, связанным с ишемической болезнью сердца, симптоматическим заболеванием периферических артерий, предшествующим инсультом или сахарным диабетом до и после образовательной программы по лечению дислипидемии. J Gerontol Med Sci. 2003; 58А:М432–5. [PubMed] [Академия Google]

113. Санал С., Аронов В.С. Влияние образовательной программы на распространенность применения антитромбоцитарных препаратов, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, гиполипидемических препаратов и блокаторов кальциевых каналов, назначаемых во время госпитализации и при выписке из стационара у пациентов с ишемической болезнью сердца. J Gerontol Med Sci. 2003; 58А: М1046–8. [PubMed] [Google Scholar]

114. Наяк Д., Аронов В.С. Влияние текущей образовательной программы на использование антитромбоцитарных препаратов, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и гиполипидемических препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца, наблюдаемое в академической кардиологической клинике. Кардиол Ред. 2005; 13:95–7. [PubMed] [Google Scholar]

115. Mya MM, Aronow WS. Субклинический гипотиреоз связан с ишемической болезнью сердца у пожилых людей. J Gerontol Med Sci. 2002; 57А: М658–9. [PubMed] [Google Scholar]

116. Сотрудничество исследователей антитромботических препаратов. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском. БМЖ. 2002; 324:71–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

117. Чу Д.П., Бхатт Д.Л., Сапп С., Тополь Э.Дж. Увеличение смертности при пероральном приеме антагонистов гликопротеина тромбоцитов IIb/IIIa. Метаанализ многоцентровых рандомизированных исследований фазы III. Тираж. 2001; 103: 201–6. [PubMed] [Google Scholar]

118. Bennett CL, Weinberg PD, Rozenberg-Ben-Dror K, et al. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, связанная с тиклопидином: обзор 60 случаев. Энн Интерн Мед. 1998; 128:541–4. [PubMed] [Google Scholar]

119. Roth GJ, Majerus PW. Механизм действия аспирина на тромбоциты человека: I. Ацетилирование белка дисперсной фракции. Джей Клин Инвест. 1975;56:624–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

120. Mills DC, Puri R, Hu CJ, et al. Клопидогрел ингибирует связывание аналогов АДФ с рецептором, опосредуя ингибирование аденилатциклазы тромбоцитов. Артериосклеротический тромб. 1992; 12:430–6. [PubMed] [Google Scholar]

121. Fowkes FGR, Price JF, Stewart MCW, et al. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий у населения в целом, прошедшего скрининг на низкий лодыжечно-плечевой индекс. Рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2010; 303:841–8. [PubMed] [Академия Google]

122. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, et al. Пациенты с заболеванием периферических артерий в исследовании CHARISMA. Европейское сердце Дж. 2009; 30: 192–201. [PubMed] [Google Scholar]

123. Руководящий комитет CAPRIE Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE) Lancet. 1996; 348:1329–39. [PubMed] [Google Scholar]

124. Сухия Р., Яламанчили К., Аронов В.С., Какар Б., Бабу С. Клинические характеристики, факторы риска и медикаментозное лечение 561 пациента с заболеванием периферических артерий, наблюдаемых в академической сосудистой хирургической клинике. Cardiol Rev. 2005; 13:108–10. [PubMed] [Академия Google]

125. Голландская исследовательская группа по пероральным антикоагулянтам или аспирину (BOA). Эффективность пероральных антикоагулянтов по сравнению с аспирином после подпахового шунтирования (голландское исследование пероральных антикоагулянтов или аспирина): рандомизированное исследование. Ланцет. 2000;355:346–51. [PubMed] [Google Scholar]

126. Фаджиотто А., Паолетти Р. Статины и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. Сосудистая защита помимо их основного способа действия. Гипертония. 1999; 34 (часть 2): 987–96. [PubMed] [Академия Google]

127. Smith SC, Jr, Blair SN, Bonow RO, et al. Заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологов. J Am Coll Кардиол. 2001; 38:1581–3. [PubMed] [Google Scholar]

128. Radack K, Deck C. Терапия блокаторами бета-адренорецепторов не ухудшает перемежающуюся хромоту у пациентов с заболеванием периферических артерий: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med. 1991; 151: 1769–76. [PubMed] [Академия Google]

129. Aronow WS, Ahn C. Влияние бета-блокаторов на частоту новых коронарных событий у пожилых людей с предшествующим инфарктом миокарда и симптоматическим заболеванием периферических артерий. Ам Джей Кардиол. 2001; 87: 1284–6. [PubMed] [Google Scholar]

130. McDermott MM, Guralnik JM, Greenland P, et al. Использование статинов и функционирование ног у пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей и без него. Тираж. 2003; 107: 757–61. [PubMed] [Google Scholar]

131. Эрнст Э. Хелатотерапия окклюзионной болезни периферических артерий: систематический обзор. Тираж. 1997;96:1031–3. [PubMed] [Google Scholar]

132. Hiatt WR. Медикаментозное лечение заболеваний периферических артерий и хромоты. N Engl J Med. 2001; 344:1608–21. [PubMed] [Google Scholar]

133. Eberhardt RT, Coffman JD. Медикаментозное лечение заболеваний периферических сосудов. Сердце Дис. 2000; 2: 62–74. [PubMed] [Google Scholar]

134. Mohler ER, III, Hiatt WR, Olin JW, Wade M, Jeffs R, Hirsch AT. Лечение перемежающейся хромоты берапростом натрия, перорально активным простагландином I ₂ аналог. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. J Am Coll Кардиол. 2003; 41:1679–86. [PubMed] [Google Scholar]

135. Lehert P, Comte S, Gamand S, Brown TM. Нафтидрофурил при перемежающейся хромоте: ретроспективный анализ. J Cardiovasc Pharmacol. 1994; 23 (Приложение 3): S48–52. [PubMed] [Google Scholar]

136. Бреветти Г., Перна С., Сабба С., Мартоне В.Д., Кондорелли М. Пропионил-L-карнитин при перемежающейся хромоте: двойное слепое, плацебо-контролируемое, титрование дозы, многоцентровое исследование. J Am Coll Кардиол. 1995;26:1411–6. [PubMed] [Google Scholar]

137. Radack K, Wyderski RJ. Консервативное лечение перемежающейся хромоты. Энн Интерн Мед. 1990; 113:135–46. [PubMed] [Google Scholar]

138. Porter JM, Cutler BS, Lee BY, et al. Эффективность пентоксифиллина в лечении перемежающейся хромоты: многоцентровое контролируемое двойное слепое исследование с объективной оценкой пациентов с хроническими окклюзионными заболеваниями артерий. Am Heart J. 1982; 104: 66–72. [PubMed] [Академия Google]

139. Эберхардт Р.Т., Коффман Д.Д. Медикаментозное лечение заболеваний периферических сосудов. В: Frishman WH, Sonnenblick EH, Sica DA, редакторы. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. 2-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 2003. стр. 919–34. [Google Scholar]

140. Доусон Д.Л., Катлер Б.С., Мейснер М.Х., Странднесс Д.Э., мл. Цилостазол благотворно влияет на лечение перемежающейся хромоты. Результаты многоцентрового рандомизированного проспективного двойного слепого исследования. Тираж. 1998; 98: 678–86. [PubMed] [Академия Google]

141. Thompson PD, Zimet R, Forbes WP, Zhang P. Метаанализ результатов восьми рандомизированных плацебо-контролируемых исследований влияния цилостазола на пациентов с перемежающейся хромотой. Ам Джей Кардиол. 2002;90:1314–9. [PubMed] [Google Scholar]

142. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, et al. Сравнение цилостазола и пентоксифиллина для лечения перемежающейся хромоты. Am J Med. 2000; 109: 523–30. [PubMed] [Google Scholar]

143. Money SR, Herd JA, Isaacson JL, et al. Влияние цилостазола на дистанцию ​​ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой, вызванной заболеванием периферических сосудов. J Vasc Surg. 1998;27:267–74. [PubMed] [Google Scholar]

144. Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD, et al. Улучшение функциональных результатов после физической реабилитации у пациентов с перемежающейся хромотой. J Gerontol Med Sci. 2000; 55А: М570–7. [PubMed] [Google Scholar]

145. Гамбург Н.М., Балади Г.Дж. Физическая реабилитация при заболеваниях периферических артерий. Функциональное воздействие и механизмы преимуществ. Тираж. 2011; 123:87–97. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

146. Gardner AW, Poehlman ET. Реабилитационные программы для лечения боли при перемежающейся хромоте. Метаанализ. ДЖАМА. 1995;274:975–80. [PubMed] [Google Scholar]

147. Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. Превосходство ходьбы на беговой дорожке по сравнению с силовыми тренировками для пациентов с заболеванием периферических артерий. Последствия для механизма тренировочного ответа. Тираж. 1994; 90: 1866–74. [PubMed] [Google Scholar]

148. McDermott MM, Liu K, Ferrucci L, et al. Физическая работоспособность при заболеваниях периферических артерий: более медленная скорость снижения у пациентов, которые больше ходят. Энн Интерн Мед. 2006; 144:10–20. [PubMed] [Академия Google]

149. Fujitani RM, Gordon IL, Perera GB, Wilson SE. Заболевания периферических сосудов у пожилых людей. В: Аронов В.С., Флег Дж.Л., редакторы. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых пациентов. 3-е изд. Нью-Йорк: Марсель Деккер Инк; 2003. стр. 707–63. [Google Scholar]

150. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, et al. Диагностика и лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: критический обзор. Тираж. 1996; 94:3026–49. [PubMed] [Google Scholar]

151. Palmaz JC, Garcia OJ, Schatz RA, et al. Размещение баллонно-расширяемых внутрипросветных стентов в подвздошных артериях. Первые 171 процедура. Радиология. 1990;174:969. [PubMed] [Google Scholar]

152. Голландская группа по изучению пероральных антикоагулянтов обхода или аспирина (BOA). Эффективность пероральных антикоагулянтов по сравнению с аспирином после подпахового шунтирования (голландское исследование пероральных антикоагулянтов или аспирина): рандомизированное исследование. Ланцет. 2000;355:346–51. [PubMed] [Google Scholar]

153. Comerota AJ. Эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация у больных с перемежающейся хромотой. Ам Джей Кардиол. 2001; 87 (Прил.): 34D–43D. [PubMed] [Академия Google]

154. Участники исследования BASIL Шунтирование по сравнению с ангиопластикой при тяжелой ишемии ноги (BASIL): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2005; 366: 1925–34. [PubMed] [Google Scholar]

155. Ouriel K, Fiore WM, Geary JE. Угрожающая конечности ишемия у больного с соматическими заболеваниями: ампутация или реваскуляризация? Операция. 1988; 104: 667–72. [PubMed] [Google Scholar]

156. ДеФранг Р.Д., Тейлор Л.М., младший, Портер Дж.М. Основные данные, относящиеся к ампутациям. Энн Васк Сург. 1991;5:202–7. [PubMed] [Google Scholar]

157. Тендера М., Абоянс В., Бартелинк М.Л. и соавт. Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий. Документ, подтверждающий атеросклеротическое поражение экстракраниальных сонных и позвоночных, брыжеечных, почечных артерий, артерий верхних и нижних конечностей. Целевая группа по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий Европейского общества кардиологов (ESC). Одобрено: European Stroke Organization (ESO) Eur Heart J. 2011, опубликовано в Интернете 26 августа 2011 г. [PubMed] [Google Scholar]

NYP-Vascular Medicine-Vascular Services-Артериальное заболевание нижних конечностей

Vascular Services

ЗПА нижних конечностей, часто называемое заболеванием периферических сосудов или PVD, представляет собой состояние, которое развивается, когда артерии в ногах и ступнях сужаются или блокируются. , путем накопления жирового вещества, называемого бляшкой, которое накапливается на внутренних стенках артерий. Это сужение также называют стенозом. По мере сужения артерий снижается приток крови к мышцам и тканям ног и ступней, что вызывает боль, плохое заживление и, в тяжелых случаях, отмирание тканей или гангрену.

ЗПА нижних конечностей является одним из проявлений атеросклероза: уплотнение и сужение артерий из-за образования бляшек. Атеросклероз – это системное заболевание, возникающее во всем организме. Это затрагивает целых 35 процентов американцев. Люди с заболеванием артерий нижних конечностей часто имеют другие сердечно-сосудистые заболевания, вызванные атеросклерозом, такие как заболевание сонных артерий и болезни сердца.

Факторы риска

Факторы риска ЗПА включают:

• курение – фактор риска номер один для всех сердечно-сосудистых заболеваний
• высокое кровяное давление
• диабет
• высокий уровень холестерина
• пожилой возраст (старше 50 лет)
• ожирение (на 30 процентов больше идеального веса тела)
• личная или семейная история атеросклероза
• малоподвижный образ жизни

Симптомы

Симптомы заболевания артерий нижних конечностей включают:

• Перемежающаяся хромота: судорожные боли при ходьбе, обычно в икроножных мышцах, но иногда в бедрах или ягодицах. Перемежающаяся хромота является наиболее частым симптомом этого состояния.
• Боли в стопах и, по мере прогрессирования болезни, в пальцах ног в покое.
• Похолодание, онемение или слабость в ногах и ступнях.
• Плохо заживающие раны на голенях и стопах.
• Язвы на стопах и голенях, развивающиеся при прекращении кровоснабжения тканей, которые при отсутствии лечения могут стать гангренозными.
• Почернение пальцев ног или кожи.

Диагностика

Чтобы определить тяжесть нарушения кровотока в ноге, врачи сравнивают артериальное давление на лодыжке и на руке с помощью простого теста, называемого лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ). Другие неинвазивные подходы к тестированию включают запись объема пульса (PVR) и ультразвуковое исследование сосудов.

Врачи могут также использовать методы визуализации, такие как дуплексное ультразвуковое исследование артерий, компьютерную томографическую ангиографию (КТА) и магнитно-резонансную ангиографию (МРА), чтобы определить локализацию и степень стеноза артерий нижних конечностей.

Ангиограмма

Ангиограмма — это диагностический визуализирующий тест, который позволяет врачам осматривать кровеносные сосуды по всему телу и диагностировать закупорки, расширения, сгустки и пороки развития. Ангиограмма для изучения артерий называется артериограммой; один для изучения вен называется венограммой. Перед исследованием врачи вводят краситель в сосуды, подлежащие визуализации, с помощью длинной гибкой полой трубки, называемой катетером, которую обычно вводят в тело через прокол иглой в паху. Краситель делает кровеносные сосуды отчетливо видимыми на рентгеновском снимке. Большинство сосудистых специалистов в NewYork-Presbyterian Hospital диагностируют и лечат сосудистые проблемы во время одной и той же процедуры, сочетая ангиографию с одной из минимально инвазивных процедур, описанных ниже: баллонной ангиопластикой, стентированием, атерэктомией или другими процедурами.

Лечение

Пациенты с симптомами от легкой до умеренной часто могут справиться со своим заболеванием, изменив образ жизни, например, бросив курить, выполняя регулярные физические упражнения, которые могут оказать огромную помощь в облегчении симптомов, и работая со своими врачами, чтобы позаботиться о связанных с этим заболеваниях. состояния, такие как диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина. Врачи также могут прописать лекарства, разжижающие кровь, или другие лекарства.

Врачи часто используют минимально инвазивные процедуры, такие как баллонная ангиопластика, атерэктомия и стентирование, чтобы уменьшить сужение кровеносных сосудов и улучшить кровоснабжение конечностей.

Баллонная ангиопластика

Во время ангиопластики катетер со спущенным баллоном вводится через артерию в паху и направляется к суженному сегменту артерии. Когда катетер достигает закупорки, баллон надувается, сдавливая бляшку и расширяя артерию.

Стентирование

В некоторых случаях врачи могут установить стент, небольшой металлический каркас, чтобы перекрыть место закупорки во время ангиопластики. Стент схлопывается, когда его помещают на кончик катетера и вводят в тело. Как только катетер достигает места закупорки, стент развертывается. Стент — это постоянное устройство, которое остается на месте, чтобы обеспечить усиленный канал, по которому может течь кровь. Некоторые стенты (стенты с лекарственным покрытием) покрыты лекарством, которое помогает предотвратить образование рубцовой ткани.

Атерэктомия

Во время атерэктомии врачи используют специально оборудованный катетер для удаления бляшек со слизистой оболочки артерии. Устройство для атерэктомии вводится в тело через катетер в паху и продвигается по артерии к месту закупорки, где устройство активируется. Устройства для атерэктомии оснащены вращающимся лезвием, которое счищает налет с внутренней стороны стенок артерии, или бором, который счищает затвердевший налет со стенки артерии. Затем его удаляют из организма через катетер.

В некоторых случаях требуются хирургические процедуры, такие как шунтирование периферических артерий, при котором кровоток перенаправляется в обход закупорки, или эндартерэктомия, при которой закупорка удаляется хирургическим путем.

В NewYork-Presbyterian Hospital мы постоянно изучаем новые передовые методы лечения заболеваний артерий нижних конечностей.

---

Learn more

• 
  Минеральная вода с железом при анемии
• 
  Продукты повышающие лейкоциты в крови у женщин
• 
  От перхоти народное средство
• 
  Что принимать от изжоги при беременности
• 
  Частая диарея у взрослых мужчин причины и лечение
• 
  После приема антибиотиков когда можно сделать прививку от коронавируса
• 
  Медцентр на ореховом проезде 11
• 
  Какие пить таблетки от высокого пульса
• 
  Почему копится слизь в горле
• 
  Йодовая сетка при варикозе
• 
  Срок проявления коронавируса после заражения