Удаление паховой грыжи у детей

обзор лапароскопических методов, или история «крючков и игл»

Минимально инвазивная хирургия неуклонно развивается в своем стремлении заменить большинство открытых операций малоагрессивными эндохирургическими версиями. Достаточно долго предназначение лапароскопии у пациентов с паховыми грыжами заключалось в инспекции контралатерального внутреннего пахового кольца в ходе открытой герниорафии и попытке обнаружить грыжу с другой стороны [1]. Удивительно, но такой подход просуществовал длительное время. Постепенно пришли к тому, что реконструкция паховых грыж у детей возможна полностью с использованием лапароскопической техники.

Эндохирургический подход для лечения паховых грыж у детей впервые был представлен российским хирургом М.В. Щебеньковым. Хотя данный факт не упоминается в зарубежной литературе, однако существует реальное подтверждение этого события, опубликованное в журнале «Эндоскопическая хирургия» за 1995 г. [2]. За рубежом официальным стартом использования лапароскопии для лечения паховых грыж у детей считается 1997 г. , когда M. El-Gohary [3] продемонстрировал свою технику, заключающуюся в инверсии грыжевого мешка внутрь брюшной полости и наложении на его шейку петли Roeder. С тех пор лапароскопия стала стремительно развиваться, сохранив основной принцип операций, который применяется для лечения этого заболевания, заключающийся в репозиции внутренних органов в брюшную полость и высокой перевязке грыжевого мешка на уровне его шейки.

Все методы лапароскопического лечения паховых грыж у детей могут быть классифицированы на выполняемые полностью интракорпорально и выполняемые вне брюшины путем наложения экстракорпоральных швов.

При использовании интракорпоральной техники ушивание шейки грыжевого мешка реализуется внутри брюшной полости, в то время как при применении экстракорпоральных методов наложение швов выполняется вокруг и вне шейки грыжевого мешка, т. е. полностью в предбрюшинном пространстве. Узел после завязывания грыжевой лигатуры остается либо внутри полости брюшины, если используются интракорпоральные методы, либо в подкожной клетчатке, если применяются экстракорпоральные методы.

При использовании двух принципиально разных способов герниорафии большое внимание уделяется проведению грыжевой лигатуры у мальчиков, чтобы исключить повреждение семявыносящего протока и яичковых сосудов, в то время как у девочек круглая связка может быть включена в шов. Изначально лапароскопическая хирургия паховых грыж проводилась только у пациентов женского пола, так как безопасность семявыносящего протока и яичковых сосудов вызывала озабоченность хирургов.

В 1998 г. F. Schier описал интракорпоральный Z-образный шов — сначала у девочек [4] и только потом, в 2000 г., у мальчиков [5]. Несколько позже, в 1999 г., P. Montupet и C. Esposito [6] первыми выполнили лапароскопическую операцию для лечения паховых грыж у детей мужского пола с использованием интракорпорального кисетного шва. Адаптация интракорпоральных методов продолжала развиваться на протяжении нескольких последующих лет. В 2003 г. K. Chan и P. Tam [7] добавили гидродиссекцию брюшины в области внутреннего пахового кольца в качестве способа, позволяющего избежать повреждения структур семенного канатика у мальчиков. Другие интракорпоральные техники включают рассечение брюшины [8] и иссечение грыжевого мешка [9].

В 2003 г. R. Prasad [10] впервые продемонстрировал возможность экстракорпорального ушивания грыжевого мешка. С тех пор появилось множество модификаций метода и достаточно большое количество устройств для его реализации, чтобы сделать экстракорпоральный способ технически менее сложным и обеспечить лучшие условия для лигирования грыжевого мешка. Начиная с этого времени развитие эндохирургического лечения паховых грыж у детей стало похоже на увлекательную историю «крючков и игл» — приспособлений, которые нашли широкое распространение, чтобы сделать безопасным экстраперитонеальное проведение грыжевой лигатуры.

В своем обзоре мы привели оригинальное описание наиболее известных и действующих ныне методик эндохирургического лечения паховых грыж у детей, сопроводив их иллюстрациями. Эти данные представлены с целью демонстрации многообразия видов лапароскопического грыжесечения у педиатрических пациентов. Никаких официальных рекомендаций относительно выбора техники, так же как данных о статистике послеоперационных осложнений, в обзоре не приводится. Все лапароскопические операции начинаются с создания карбоксиперитонеума с давлением 8—10 мм рт.ст. и установки оптического (в умбиликальной области) и инструментального (справа или слева от пупка в зависимости от расположения грыжи) портов. Дальнейшие этапы операции имеют различия и детально рассмотрены ниже.

Лапароскопическая инверсия паховой грыжи и лигирование (Laparoscopic Laparoscopic Inguinal Hernia Inversion and Ligation — LIHIL) M. El-Gohary, [3] (рис. 1 а, б)

Рис. 1. Лапароскопическая инверсия паховой грыжи и лигирование.

Метод применяется исключительно у девочек. Атравматичным лапароскопическим зажимом производятся захватывание и инверсия в брюшную полость грыжевого мешка — влагалищного отростка брюшины. Затем на шейку грыжевого мешка накладывается эндопетля Roeder из неабсорбирующего материала. Остатки грыжевого мешка иссекаются и удаляются из брюшной полости.

Burnia. Godoy Lenz J. [11] (рис. 2 а, б)

Рис. 2. Инверсия и коагуляция грыжевого мешка.

Метод также используется только у девочек. Способ аналогичен вышеописанному до того момента, когда происходит инверсия грыжевого мешка в брюшную полость. Далее вместо грыжевой лигатуры используется энергия электрического тока с целью полной коагуляции ткани грыжевого мешка и его деструкции.

Intracorporeal purse-string

М.В. Щебеньков [2]; P. Montupet, C. Esposito [6] (рис. 3)

Рис. 3. Инверсия и коагуляция грыжевого мешка.

Выполняется наложение кисетного шва на брюшину в области внутреннего пахового кольца. У девочек в шов может захватываться круглая связка матки. У мальчиков стежки кисетного шва аккуратно располагаются на участках брюшины между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами.

Intracorporeal Z— and N-sutures

F. Schier [4, 5] (рис. 4 а, б)

Рис. 4. Интракорпоральные Z- и N-образные швы.

Шейка грыжевого мешка на уровне внутреннего пахового кольца закрывается с использованием Z- или N-образного шва, стежки которого с осторожностью перекидываются через семявыносящий проток и яичковые сосуды.

Intracorporeal purse-string with intracorporeal hydrodissection

K. Chan, P. Tam [7] (рис. 5)

Рис. 5. Интракорпоральный кисетный шов с гидродиссекцией.

Производится инъекция в экстраперитонеальное пространство 2 мл физиологического раствора (NaCl) непосредственно рядом с элементами семенного канатика так, чтобы не повредить их. Затем выполняется наложение кисетного шва, как описано выше.

Laparoscopic sac resection and peritoneal closure

F. Becmeur [9] (рис. 6 а, б)

Рис. 6. Лапароскопическая резекция грыжевого мешка и закрытие брюшины.

Производится рассечение шейки грыжевого мешка по окружности с сохранением целости семявыносящего протока и яичковых сосудов. Грыжевой мешок удаляется полностью. На свободные края отсеченной брюшины накладывается кисетный шов с целью герметизации брюшной полости.

Flip - flap

K. Yip [12] (рис. 7)

Рис. 7. Метод откидного лоскута.

Латерально от внутреннего пахового кольца выкраивается лоскут брюшины на широком основании. Затем лоскут откидывается медиально, закрывая собой вход в грыжевой мешок. Отдельными нитями производится его фиксация к тканям, расположенным медиально от внутреннего пахового кольца.

Intraperitoneal hernia sac division and purse-string closure

A. Wheeler [8] (рис. 8)

Рис. 8. Интраперитонеальное рассечение грыжевого мешка и его закрытие кисетным швом.

Производится рассечение шейки грыжевого мешка по окружности с сохранением целости семявыносящего протока и яичковых сосудов. Грыжевой мешок не удаляется. На свободные края отсеченной брюшины накладывается кисетный шов с целью герметизации брюшной полости.

Экстракорпоральные методы

Extracorporeal method with steel awl

R. Prasad [10] (рис. 9 а, б)

Рис. 9. Экстракорпоральный метод с использованием шила.

С помощью инструмента, напоминающего шило и имеющего отверстие на конце, через которое продевается грыжевая лигатура, производится наружный вкол в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца. Шило проводится экстраперитонеально и его конец выкалывается в брюшную полость. Лигатура оставляется в брюшной полости. Затем производится повторное введение иглы с медиальной стороны внутреннего пахового кольца и путем помещения конца нити в отверстие инструмента грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.

Subcutaneous Endoscopically Assisted Ligation (SEAL)

M. Harrison [13] (рис. 10)

Рис. 10. Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование.

Атравматичная игла с грыжевой лигатурой вкалывается чрескожно в проекции латеральной стороны внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. С противоположной стороны, производится вкол иглы Tuohy, конец которой также проводится под брюшиной до встречи с иглой, содержащей грыжевую лигатуру. Обоюдным движением иглы выводятся наружу, и нить завязывается подкожно.

Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure

H. Takehara [14, [15] (рис. 11 а, б, в)

Рис. 11. Лапароскопическое чрескожное экстраперитонеальное закрытие.

Используется специальная игла Lapaherclosure (Hakko Medical Co., Япония), которая содержит внутреннюю вставку-мандрен в виде металлической захватывающей петли, выдвигающейся из просвета иглы. Игла с продетой в нее грыжевой лигатурой, вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура остается в брюшной полости. Повторный вкол иглы с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.

Percutaneous Internal Ring Suturing

D. Patkowski [16] (рис. 12 а, б)

Рис. 12. Чрескожное ушивание внутреннего кольца.

Используется обычная инъекционная игла 18G с продетой в нее нитью-лигатурой в виде «бесконечной» петли. Игла проводится экстраперитонеально, и ее конец выкалывается перед яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости в виде петли. Затем с медиальной стороны внутреннего пахового кольца производится повторный вкол иглы 18G со второй лигатурой, и путем помещения конца шовного материала в петлю первой нити грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.

Extracorporeal method with Reverdin needle

R. Shalaby [17] (рис. 13 а, б, в)

Рис. 13. Экстракорпоральный метод с использованием иглы Ревердина.

Игла Ревердина с грыжевой лигатурой на конце проводится под брюшиной латеральной порции внутреннего пахового кольца над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости. Повторным вколом иглы Ревердина в медиальной части внутреннего пахового кольца нить извлекается наружу и завязывается подкожно.

SEAL with hydrodissection and dual encirclage

Saranga Bharathi К. [18] (рис. 14 а, б)

Рис. 14. Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование с гидродиссекцией и двойным проведением нити.

Проводится преперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора (NaCl) в проекции элементов семенного канатика. Атравматичная игла с грыжевой лигатурой вкалывается чрескожно в проекции латеральной части внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика, и выводится наружу. Совершая обратное движение, задней частью игла выводится в отверстие вкола. Грыжевая лигатура завязывается подкожно.

Extracorporeal hook method

K. Lee [19]; C. Yeung [20] (рис. 15 а, б, в)

Рис. 15. Метод экстракорпорального крючка.

Используется приспособление Herniotomyhook, имеющее на конце отверстие, в которое помещается нить. Крючок, содержащий грыжевую лигатуру, вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура извлекается с помощью эндоскопического зажима и остается в брюшной полости. Повторный вкол крючка с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.

Extracorporeal method with Endoneedle

M. Endo, E. Ukiyama [21, 22] (рис. 16 а, б)

Рис. 16. Экстракорпоральный метод с использованием иглы Endoneedle.

C помощью специальной иглы лигатура проводится над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. Затем лигатура извлекается в брюшную полость и повторным вколом с медиальной стороны внутреннего пахового кольца захватывается и извлекается наружу.

Hydrodissection - lassotechnique

O. Muensterer, K. Georgeson [23] (рис. 17 а, б)

Рис. 17. Техника «лассо» с применением гидродиссекции.

Проводится экстраперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора (NaCl) в проекции элементов семенного канатика. Игла с лигатурой, проведенной в просвет иглы в виде петли, вкалывается снаружи медиально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается латерально от них. Петля остается в брюшной полости. Повторный вкол аналогичной иглы, также с продетой в нее нитью, которая является грыжевой лигатурой, производится с другой стороны внутреннего пахового кольца. Нить в виде петли помещается в первую петлю и, извлеченная наружу, завязывается подкожно.

L AP -assisted micro-incision extraperitoneal division and ligation

S. Kim, T. Hu [24] (рис. 18)

Рис. 18. Лапароскопически-ассистированное экстраперитонеальное выделение грыжевого мешка и его лигирование.

Выполняется микроразрез в паховой области над внутренним паховым кольцом. В разрез помещается зажим типа «москит», конец которого продвигается вглубь до достижения экстраперитонеального пространства. С помощью атравматичного эндоскопического зажима производится экстраперитонеальный обход шейки грыжевого мешка зажимом «москит». Мобилизованная часть грыжевого мешка извлекается наружу, где вокруг шейки проводится грыжевая лигатура и завязывается.

Laparoscopically Assisted Simple Suturing Obliteration (LASSO) of the internal ring using an epidural catheter

S. Li [25] (рис. 19)

Рис. 19. Лапароскопически-ассистированное ушивание и облитерация внутреннего пахового кольца с использованием эпидурального катетера.

Игла Tuohy с шелковой лигатурой, проведенной в просвет иглы в виде петли, вкалывается снаружи латерально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается медиально. Игла извлекается с оставлением лигатуры в брюшной полости. К концу перидурального катетера привязывается другая лигатура, которая является «петлеуловителем». В иглу Tuohy устанавливается перидуральный катетер с «петлеуловителем» на конце. Устройство повторно вводится с медиальной стороны внутреннего пахового кольца. Грыжевая лигатура погружается в «петлеуловитель» и извлекается наружу.

Заключение

Название статьи выбрано не случайно: именно разнообразные крючки и иглы, как убедился читатель, наиболее часто используются для осуществления главного действия всей операции ‒ проведения лигатуры вокруг шейки грыжевого мешка. Этот фразеологический оборот является частью литературного перформанса, примененного с целью привлечь читателя к обсуждению очень серьезной научной проблемы — минимально инвазивного лечения паховых грыж у детей. Достижения минимально инвазивной хирургии в этой области явились результатом значительных изменений в технике операций, что благотворно сказалось как на здоровье пациентов, так и на мастерстве хирургов. Хотя мы сделали все возможное, чтобы включить в наш обзор все существующие лапароскопические способы лечения паховых грыж у детей, необходимо понимать, что опубликованных данных по этому вопросу недостаточно для выполнения всеобъемлющего метаанализа. Несмотря на достигнутые успехи, лапароскопия по-прежнему сопровождается потенциальной угрозой повреждения элементов семенного канатика. Поиск альтернатив имеющимся методам лечения паховых грыж у детей может способствовать развитию нехирургических методов, примером которых служат инъекции, формообразующие имплантаты в область внутреннего пахового кольца [26, 27].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Паховая грыжа у детей — лечение, диагностика, симптомы и причины болезни

Паховая грыжа

Какова природа паховой грыжи?

Паховая грыжа представляет собой выход тканей или органа (прядь сальника, петля кишки, яичник и др.) из брюшной полости через широкий паховый канал. При опускании грыжевого содержимого в мошонку грыжа носит название пахово-мошоночной или полной грыжи.

Каковы особенности паховой грыжи у детей?

У детей в большинстве случаев встречаются косые паховые грыжи. Они имеют общую природу с сообщающейся водянкой яичка и кистой семенного канатика и может с ними сочетаться. Грыжевым мешком – вместилищем для грыжевого содержимого является широкий вагинальный отросток брюшины – выпячивание брюшины формирующееся внутриутробно.

Паховая грыжа наблюдается у 1–3% детей, чаще – у мальчиков. В большинстве случаев отмечается справа. В 1/3 случаев грыжа появляется в течение первых 6 месяцев жизни. Нередко встречаются двухсторонние паховые грыжи. Паховые грыжи самопроизвольно излечиваются лишь у 1:20-40 детей.

Обычно косые грыжи проявляются у детей первых 2-х лет жизни, нередко при плаче, беспокойстве ребенка или поднятии им тяжелых предметов. В отличие от водянки яичка и кисты семенного канатика паховая грыжа может ущемляться и требует срочного лечения.

Редко в детском возрасте встречается прямая паховая грыжа, аналогичная паховым грыжам у взрослых.

Как проявляет себя паховая грыжа?

Паховая грыжа проявляется в виде припухлости в паховой или пахово-мошоночной области, увеличивающейся при активности и беспокойстве ребенка. При надавливании на это опухолевидное образование оно исчезает – грыжа "вправляется".

Распространение припухлости на соответствующую половину мошонки может говорить о наличии пахово-мошоночной грыжи или водянки яичка.

Во многих случаях паховую грыжу могут заподозрить сами родители и подтвердить свои опасения при обращении к врачу.

При появлении припухлости в паховой области следует без промедления обратиться к специалисту, чтобы вовремя диагностировать грыжу и отличить ее от кисты семенного канатика и гидроцеле. В сомнительных случаях целесообразно выполнять ультразвуковое исследование мошонки и паховых каналов (УЗИ).

Что происходит при ущемлении паховой грыжи?

Зачастую в грыжевой мешок попадает петля кишки, которая может ущемляться в паховом канале. В этом случае в кишечной петле нарушается венозный отток, возникает отек, который затрудняет артериальное кровообращение (странгуляция), что в конечном счете приводит к омертвению (некрозу) кишечной стенки, перфорации и перитониту.

У девочек грыжевым содержимым при ущемлении часто оказывается яичник с маточной трубой, что может вести к омертвению части или всего яичника или некрозу маточной трубы. При этом вправление часто бывает безуспешным и требуется экстренная операция.

Ущемленная паховая грыжа относится к экстренным хирургическим заболеваниям. Если ущемленная грыжа оперируется в ранние сроки, то излечение бывает полным. Запоздалое лечение ущемленное паховой грыжи может приводить к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.

Насколько срочно показана операция при паховой грыже?

Вопрос о сроках оперативного лечения решается индивидуально. Как правило, операция назначается в ближайшее время после установления диагноза. При ущемленной паховой грыже необходимо ее вправление в ранние сроки после ущемления, а при невозможности - операция в течение 6 часов после ущемления.

Как проводится наркоз?

Мы используем комбинированные варианты обезболивания с применением успокаивающих препаратов и местного обезболивания, позволяющих резко снизить концентрацию препаратов, используемых для наркоза и обеспечивающих отсутствие психической травмы и хорошее обезболивание в послеоперационном периоде. Для общего наркоза используем новейший ингаляционный анестетик сервофлюран (быстрый выход из наркоза)

В чем состоит суть операции грыжесечения?

Операции грыжесечения в клинике проводятся в день поступления ребенка. Основной целью операции является удаление и ушивание грыжевого мешка, вправление органов в брюшную полость, восстановление нормальной анатомии пахового канала. Учитывая тесную связь грыжевого мешка с семявыносящим протоком и элементами семенного канатика, у мальчиков эти операции требуют деликатной техники и специальных навыков хирурга.

Какие осложнения встречаются после операции?

Неправильно выполненная операция может приводить к рецидиву заболеванию или бесплодию. Среди осложнений грыжесечения встречаются высокая фиксация яичка, лимфоцеле, лимфостаз в яичке и оболочках яичка.

Как переносят дети операции грыжесечения?

Операция грыжесечения не является тяжелой для ребенка. Выписка производится, как правило, в день операции. Рекомендуется постельный режим в течение трех дней домашний режим 10-14 дней, Прием слабительных 3-4 дня. Швы снимаются при осмотре на 7 сутки.

Назад

Хирургия паховой грыжи — Детская больница Джонса Хопкинса

Программа детской общей хирургии

 | | | | Хирургия паховой грыжи