Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Выпотные жидкости


Исследование выпотных жидкостей. Клиническое значение.

Исследование выпотных жидкостей. Клиническое значение.

Выпотные жидкости – жидкости, образующиеся и накапливающиеся в серозных полостях организма (плевральной, брюшной, полости перикарда, а также в синовиальных полостях суставов). Получают выпотные жидкости для исследования путём пункции. Плевральную пункцию делают в восьмом или девятом межреберье, брюшную – по средней линии живота.

Несмотря на достижения в области визуализации грудной клетки и других методов инструментальной диагностики, различение экссудатов и транссудатов остается важным первым шагом в оценке пациентов с плевральными выпотами. В будущем усовершенствованные подходы к исследованию плевральной жидкости позволят выявлять конкретные заболевания и уменьшать важность классификации выпотов как транссудатов и экссудатов.

Необходимо разграничивать понятия транссудата от экссудата:

Транссудаты возникают в результате фильтрации сыворотки через плевральные мембраны и являются результатом дисбаланса гидростатического или осмотического давления. Большинство транссудатов возникает при клинически очевидных состояниях, таких как:

  1. Сердечная недостаточность.
  2. Цирроз с асцитом.
  3. Нефроз.

Наличие транссудата обычно позволяет клиницистам лечить основное заболевание и наблюдать за выпотом для отслеживания динамики развития заболевания.


Экссудаты – жидкости воспалительного происхождения (при плевритах, перитонитах, перикардитах, артритах). Экссудативный выпот развивается вследствие воспалительных или злокачественных заболеваний, таких как пневмония, онкологические заболевания или туберкулез, которые увеличивают проницаемость капилляров и позволяют соединениям с большим молекулярным весом проникать в плевральную полость. Обнаружение экссудата часто требует дополнительного тестирования, которое может быть инвазивным. Поскольку классификация плевральной жидкости как экссудата или транссудата имеет важное значение для лечения пациентов, клиницистам требуется четкое понимание диагностической эффективности имеющихся лабораторных тестов и стратегий тестирования, используемых для классификации плевральной жидкости.


Наиболее опасным заболеванием с преобладанием экссудата в плевральный полости является эмпиема плевры и возникающие парапневмонии. Клинически полезным определением эмпиемы плевры является наличие в плевральной жидкости микроорганизмов, которые можно выявить с помощью микроскопии или посева. Наиболее распространенный патогенетический механизм эмпиемы - непрерывное распространение инфекции от пневмонии. Парапневмония - это плевральный выпот, связанный с пневмонией и возникающий в результате увеличения проницаемости висцеральной плевры из-за воспаления. Таким образом, хотя большинство эмпием развиваются от парапневмонии, многие парапневмонические выпоты не переходят в эмпиемы, а разрешаются с помощью антибиотикотерапии. Некоторые парапневмонические выпоты переходят в гнойно-фиброзную стадию, когда плевральная жидкость имеет тенденцию локализизации, а ее уровень кислотности снижаются. Эти слизистые оболочки либо являются эмпиемами, либо ведут себя так же, как они, в том смысле, что они не рассасываются без дренирования грудной клетки. Анаэробные бактерии, стрептококк и грамотрицательные бактерии в настоящее время являются основными организмами, ответственными за эмпиему. В большинстве случаев бактериальная пневмония, связанная с аэробными микроорганизмами, является причиной острого начала с симптомами лихорадки и болью за грудиной, гнойной мокротой с лейкоцитозом. Однако по типу и тяжести симптомов обычно не определяется наличие парапневмонического выпота или его отсутствие.

Лабораторные методики исследования выпотов.

Оценка физико-химических свойств:

Цвет.
Tранссудат - светло-желтый цвет.
Экссудат - желтовато-зeленый цвет с бyрым оттенком.
Kрас­но-бурый oттенок - геморрагический экссудат.

Прозрачность
Транссудаты и серозные экссудаты прозрачные
Геморрагические, гнойные, хилезные экссудаты — мутные.

Проба Ривальта
Экссудат содержит серомуцин, который дает положительную пробу Ривальта.

Микроскопическое исследование высотной жидкости:
Микроскопию выпотных жидкостей про­водят после центрифугирования и приготовления препаратов из осадка. Микроско­пическое исследование следует производить в нативных и окра­шенных препаратах. В препарате можно обнаружить лейкоциты, эритроциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, кристаллы холестерина, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, плазматические клетки, гистиоциты, макрофаги, клетки мезотелия а также клетки злокачественных опухолей.

Анализ №AN501, Заключение о типе выпота (транссудаты и экссудаты (биохимия + цитологическое исследование осадка, клеточный состав, включая описание атипичных/опухолевых клеток)): показатели, норма, цены

Исследование выпотных жидкостей если не всегда, то зачастую позволяет определить этиологию процесса, приводящего к их образованию, а в некоторых случаях выявляет непосредственную причину образования выпота и говорит о вполне конкретном диагнозе у пациента. Данный анализ является комплексным и включает в себя оценку физических свойств как нативного выпота, так и надосадочной жидкости после центрифугирования (цвет, мутность, вязкость), подсчет клеточности, оценку общего белка и других биохимических параметров и цитологическое исследование осадка после центрифугирования. Для обеспечения всех составляющих данного комплексного анализа необходим отбор материала в пробирку с ангикоагулянтом (предпочтительно с ЭДТА) и пробирку с активатором свертывания. Важно так же указание локализации (грудная, брюшная, перикардиальная полости) и по возможности краткого анамнеза. По результатам исследования (цитоз, уровень общего белка, цитограмма) выпотная жидкость может быть отнесена к одной из трех основных категорий: истинному транссудату, модифицированному транссудату или экссудату (который в свою очередь может быть септическим и асептическим).

  1. Сроки исполнения
  2. Показания и противопоказания
  3. Интерпретация и форма выдачи результата

Так же исследование выпота может являться ключевым методом для выявления таких специфических причин его образования, как уроабдомен, гемабдомен (гемоторакс), желчный перитонит, инфекционный перитонит кошек, септический перитонит (пиоторакс), хилезный выпот. Для диагностики некоторых из этих состояний необходимо, кроме определения общего белка, включать дополнительные тесты в биохимический анализ выпота, а также одновременно исследовать на эти же показатели сыворотку крови (а в случае подозрения на активное кровотечение в полость – клинического анализа крови), взятых обязательно в тот же временной промежуток, что и выпот.

Цитологическое исследование выпота является неотъемлемой его частью и позволяет выявить инфекционных агентов (микрофлора, актиномицеты и пр.), может указать на диссеминацию неопластического процесса (часто карциноматоз, так же лимфома, мастоцитома, меланома могут давать клетки в выпотную жидкость).

Сроки исполнения: 2 дня (плюс 1-2 дня для регионов).

Исследуемый аналит: выпотная жидкость, сыворотка крови и цельная кровь (в случае подозрения на специфический тип выпота).

Метод исследования: комплексный, включающий визуальную оценку до и после центрифугирования выпота, общий подсчет клеточных элементов на гематологическом анализаторе, биохимическое исследование аналитов в надосадочной жидкости, сухую химию для отдельных показателей, микроскопию цитологии прямого и концентрированного мазка осадка содержимого выпота.

Показания: выявление выпотной жидкости в полостях тела.

Противопоказания: общие противопоказания для седации (в случае невозможности проведения процедуры без ее применения).

Метод отбора: плевроцентез, абдоминоцентез, перикардиоцентез. Стоит помнить, что поместить жидкость в пробирку с ЭДТА желательно как можно быстрее после взятия выпота, особенно при наличии любого количества крови. Обусловлено это требование тем, что в случае образования сгустка достоверный подсчет цитоза станет невозможным, к тому же в сгусток могут уйти важные клеточные элементы, включая клетки новообразования, что обесценит интерпретацию цитограммы и приведет к невозможности качественного исследования выпота. Кроме того, ЭДТА способствует сохранению клеточных элементов в выпотной жидкости, особенно в обедненных белком транссудатах и модифицированных транссудатах, что позволяет транспортировать ее до лаборатории в сохранном виде.

Преаналитика: провести процедуру аспирации жидкости из полости тела. Выпотную жидкость поместить в пробирку с ЭДТА, не менее 2 мл. Осторожно перевернуть пробирку 6-7 раз для стабилизации биоматериала. Сохранность образца 2 дня при +2℃...+8℃. Сделать 1-2 мазка на стекле так, чтобы мазок содержал область щетки. Дать высохнуть, подписать предметные стекла (вид, кличка животного, фамилия владельца), положить в транспортный контейнер. Провести процедуру венепункции (т.к. может потребоваться сравнение б/х показателей с б/х показателями сыворотки крови). Взятие крови – пробирка с красной крышкой с гелем, 2,5 мл. Пробирку оставить в вертикальном положении на 30 минут при комнатной температуре. Центрифугировать при 3000 об/мин в течении 10 минут, не позднее 60 минут после взятия. Стабильность пробы 5 дней при +2℃...+8℃. Минимальный объем крови – 1 мл. Заполнить все графы направительного бланка с ОБЕИХ сторон! В лабораторию поступают: 1 пробирка с сиреневой крышкой (выпот), 1-2 мазка выпота на стекле, 1 пробирка с красной крышкой (кровь). Температурный режим транспортировки в лабораторию +2℃. ..+8℃ (синий пакет). Не замораживать!

Интерпретация результата:

  • Уроабдомен: необходимо измерение креатинина в выпоте и в сыворотке крови. В спорных случаях также может измеряться уровень калия в выпоте и в сыворотке.
  • Гемабдомен (гемоторакс): измерение гематокрита в выпоте и в клинической крови. По разнице данных параметров возможно оценить активность кровотечения в динамике.
  • Желчный перитонит: измерение общего билирубина в выпоте и в клинической крови.
  • Инфекционный перитонит кошек: низкое соотношение альбумина к глобулину в выпоте, а также довольно характерная цитологическая картина могут позволить с довольно высокой вероятностью заподозрить данную патологию.
  • Септический перитонит (пиоторакс): измерение глюкозы в выпоте и в сыворотке, наличие фагоцитоза микрофлоры в цитограмме.
  • Хилезный выпот: измерение соотношения триглицеридов к холестерину в выпоте, сравнение триглицеридов в сыворотке и в выпоте.

Причины образования:

  • Истинный транссудат плевральный: гипертензия в венозных или лимфатических сосудах (новообразование без отделения клеток в выпот, заворот доли легкого и др.), сердечная недостаточность (чаще у кошек).
  • Истинный транссудат перитонеальный: портальная гипертензия (при патологиях печени), выраженная гипоальбуминемия (чаще комбинированная с портальной гипертензией) в результате нефропатии с потерей белка, энтеропатий с потерей белка, лимфангиэктазии, нарушения синтетической функции печени, наличие новообразования без отделения клеток в выпот.
  • Модифицированный транссудат плевральный: гипертензия в венозных или лимфатических сосудах (новообразование без отделения клеток в выпот, заворот доли легкого и др.), сердечная недостаточность, обструкция каудальной полой вены или печеночной вены, диафрагмальная грыжа, застойный транссудат.
  • Модифицированный транссудат перитонеальный: наличие синусоидальной и постсинусоидальной гипертензий, обусловленных патологиями печени, сердца, новообразования без отделения клеток в выпот, застойного транссудата.
  • Асептический экссудат: инфекционный перитонит кошек, холангиогепатит, панкреатит, неопластический процесс в грудной/брюшной полости, застой модифицированного транссудата.
  • Септический экссудат: инфекция внутренних органов, инородное тело в желудочно-кишечном тракте, перфорация кишечника, проникающая рана в грудную/брюшную полость, неопластический процесс в грудной/брюшной полости.
  • Экссудаты и модифицированные транссудаты зачастую образуются при инфекционном перитоните кошек.
  • Хилезный выпот плевральный: патологии сердца у кошек, идиопатический, новообразование (напр., тимома, лимфома), сдавливание краниальной полой вены, диафрагмальная грыжа.
  • Хилезный выпот перитонеальный: лимфангиэктазия, спайки, мезентериальные абсцесс/гранулема/новообразование, разрыв лимфатического протока.
  • Геморрагический выпот:
    • Перикардиальная полость: перикардит идиопатический, гемангиосаркома.
    • Плевральный, перитонеальный: травма, разрыв селезенки или печени, новообразование (напр. , гемангиосаркома), нарушения гемостаза. Рекомендуется контроль гематокрита одновременно взятого выпота и клинической крови для оценки активности кровотечения.
    • Желчный перитонит: травма, мукоцеле у собак, холелитиаз, новообразование или воспаление желчных протоков или желчного пузыря.
    • Уроабдомен: травма, воспаление сильной степени, обструкция, перекрут мочевого пузыря.
    • Эозинофильный выпот: реакция гиперчувствительности, паразитоз, новообразование.

Форма выдачи результата: бланк с макроописанием выпота до и после центрифугирования, с результатами измерения цитоза, измерением необходимых биохимических показателей, подсчетом процентного соотношения клеточного состава с описанием морфологии клеточных элементов, заключением о типе выпота.


Список источников:

  1. Canine and Feline Cytology: A Color Atlas and Interpretation Guide 3rd Edition, by Rose Raskin, Denny Meyer, p. 191-219
  2. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, 3rd edition by Editors: Rick L. Cowell, Ronald D. Tyler, James H. Meinkoth, Dennis B. DeNicola, p. 235-254
  3. Evaluation of Abdominal Fluid: Peripheral Blood Creatinine and Potassium Ratios for Diagnosis of Uroperitoneum in Dogs, Chad Schmiedt DVM, MS, DACVS, Karen M Tobias DVM, MS, DACVS, Cynthia M Otto DVM, phD, DACVECC// Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, vol 1 issue 4, 2001 Dec, 275-280
  4. Usefulness of whole blood, plasma, peritoneal fluid, and peritoneal fluid supernatant glucose concentrations obtained by a veterinary point-of-care glucometer to identify septic peritonitis in dogs with peritoneal effusion, Koenig A, Verlander LL// J Am Vet Med Assoc. 2015 Nov 1;247(9):1027-32

Транссудат или экссудат Exeter Clinical Laboratory International

Образец

В идеале образцы следует собирать в пробирки с гепарином, чтобы предотвратить образование тромбов. Образцы на глюкозу должны быть соответствующим образом сохранены фторидом. Образцы для определения рН следует собирать анаэробно в шприц с гепаринизированным газом крови.

Образцы, окрашенные кровью, не подходят для анализа общего белка и ЛДГ.

Все образцы следует центрифугировать перед анализом.

Интерпретация

Серозные полости тела представляют собой выстланные мезотелием потенциальные пространства, окружающие легкие, сердце и брюшную полость. В норме они содержат небольшое количество жидкости, представляющей собой ультрафильтрат плазмы. Когда продукция и резорбция этого ультрафильтрата не сбалансированы, может накапливаться жидкость, что приводит к выпоту. Выпоты могут быть классифицированы как транссудаты или экссудаты. Транссудаты обычно двусторонние и возникают либо из-за повышения капиллярного гидростатического давления, либо из-за снижения онкотического давления вследствие застойной сердечной недостаточности, перегрузки жидкостью, цирроза печени или гипоальбуминемии. Экссудаты обычно односторонние и являются результатом повышенной проницаемости капилляров или сниженной резорбции лимфы, связанной с инфекцией, заболеванием соединительной ткани, панкреатитом или раком.

Несколько лабораторных тестов помогают отличить транссудаты от экссудатов, включая рН, общий белок, лактатдегидрогеназу (ЛД), амилазу, глюкозу, количество лейкоцитов и дифференциал. Только одно из этих значений должно попасть в диапазон экссудата, чтобы выпот можно было классифицировать как экссудат. Не следует заказывать большие химические панели по жидкостям организма.

Чтобы отличить экссудаты от транссудатов, если общий белок сыворотки пациента в норме, а белок в плевральной жидкости менее 25 г/л, жидкость является транссудатом. Если содержание белка в плевральной жидкости превышает 35 г/л, жидкость представляет собой экссудат.

Если белок в плевральной жидкости составляет от 25 до 35 г/л, можно использовать критерии Lights.

Критерии Лайта

Лабораторный тест

Транссудат

Экссудат

Внешний вид

прозрачный, бледно-желтый

мутный, кровавый

Общий белок жидкости

30 г/л или менее

>30 г/л

Белок жидкости/сыворотки

<0,5

>0,5

Жидкость/сыворотка LD

<0,6

>0,6

Жидкость LD

<0,67 x ВГН сыворотки

>0,67 x ВГН сыворотки

Холестерин

<1,2 ммоль/л

1,2 ммоль/л или выше

Удельный вес

<1,015

>1,015

Экссудаты обычно имеют более высокую концентрацию белка и активность ЛД, а также более низкие значения рН и глюкозы, чем транссудаты. Концентрация белка в экссудате обычно превышает 3 г/дл. Активность LD в экссудате более чем в 0,67 раза превышает верхнюю границу нормы для сыворотки.

Плевральные выпоты

Другие тесты также могут быть полезны при оценке плевральных выпотов. pH плевральной жидкости полезен для оценки прогноза выпота, связанного с пневмонией. В норме рН плевральной жидкости составляет 7,6. pH плевральной жидкости > 7,3 предполагает, что разрешение возможно только с помощью медикаментозной терапии.

Примечание. Если одновременный анализ сыворотки не проводится, общего белка плевральной жидкости и ЛДГ может быть достаточно, чтобы отличить экссудат от транссудата. Если белок плевральной жидкости составляет от 25 до 35 г/л: плевральная жидкость является экссудатом, если ЛДГ в плевральной жидкости превышает 66% верхней границы нормы по методу ЛДГ в сыворотке.

Измерение уровня глюкозы рекомендуется только при подозрении на выпот вследствие ревматоидного артрита.

Дополнительные анализы плевральной жидкости требуются только в том случае, если задан конкретный вопрос:

Амилаза при остром панкреатите или разрыве пищевода

Триглицерид плевральной жидкости при подозрении на хилоторакс

Содержание креатинина в плевральной жидкости при подозрении на уриноторакс

предполагает, что, вероятно, сформировался более сложный выпот или эмпиема, требующая хирургического дренирования. pH плевральной жидкости следует измерять с помощью анализатора газов крови, а не с помощью лакмусовой бумаги или pH-метра, поскольку оба последних метода приводят к ложно завышенным значениям. Глюкоза плевральной жидкости < 3,4 ммоль/л или соотношение плевральная жидкость: глюкоза сыворотки < 0,5 могут наблюдаться при выпотах, вызванных раком, туберкулезом, эмпиемой и ревматоидным артритом.

Хилезные плевральные выпоты

Хилезные плевральные выпоты обычно возникают в результате разрыва или закупорки грудного протока и обычно описываются как экссудативные лимфоцитарные плевральные выпоты молочного цвета. Выявление хилоторакса важно для определения этиологии плеврального выпота, но биохимические параметры хилезного выпота никогда тщательно не анализировались. Критерии, опубликованные в большинстве медицинских учебников, были основаны на небольшом исследовании, опубликованном более 30 лет назад. Недавно исследователи из клиники Майо опубликовали свой биохимический анализ плевральной жидкости, полученной от 74 взрослых с диагнозом хилоторакс (Mayo Clin Proc. Feb 2009).;84(2)129-33). Общий вид жидкости не был чувствительным диагностическим критерием при выявлении хилоторакса. Только 44% случаев имели классический молочный вид, приписываемый хилотораксу. Немолочный вид не следует использовать в качестве критерия для исключения хилезного выпота.

Большинство хилезных выпотов (86%) были классифицированы как экссудативные выпоты. Только 10% хилезных выпотов имели уровни лактатдегидрогеназы в экссудативном диапазоне. Традиционным биохимическим критерием хилоторакса является уровень триглицеридов в плевральной жидкости более 1,3 ммоль/л. Исследование Мэйо подтвердило этот критерий.

Перитонеальная жидкость

Критерии классификации транссудатов и экссудатов в плевральной и перикардиальной жидкости часто вводят в заблуждение применительно к перитонеальной жидкости (асцит). Транссудативные процессы могут давать уровень белка в перитонеальной жидкости в диапазоне экссудата. Расчет градиента сывороточного асцитного альбумина (SAAG) является более физиологически подходящим тестом. Он рассчитывается как концентрация альбумина в сыворотке крови минус альбумин в перитонеальной жидкости. Высокий градиент (>11 г/л) указывает на асцит, связанный с портальной гипертензией, обычно вследствие цирроза печени. Низкий градиент < 11 г/л обычно связан с обсеменением брюшины раком, туберкулезом и нефротическим синдромом.

Асцит жидкости с уровнем амилазы более чем в 3 раза выше значения в сыворотке обычно вызван панкреатитом, псевдокистой поджелудочной железы или травмой. Повышенный билирубин может свидетельствовать о поражении желчевыводящих путей. Повышенный уровень холестерина в асцитической жидкости связан со злокачественными новообразованиями. Повышенная щелочная фосфатаза связана с повреждением кишечника.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) выявляют у 10–30% пациентов, госпитализированных с асцитом, а смертность может достигать 30%. Многие пациенты не проявляют таких симптомов, как боль в животе, лихорадка или энцефалопатия во время поступления. Поэтому всем пациентам с циррозом печени и асцитом рекомендуется при поступлении проводить парацентез для оценки САД. Диагноз основывается на количестве полиморфно-ядерных (PMN) лейкоцитов 250/мкл или выше. Одного повышенного количества ПЯЛ достаточно для постановки диагноза, поскольку асцит и посев крови часто отрицательны.

Подсчет клеток

Подсчет общего количества лейкоцитов и эритроцитов имеет ограниченное значение при анализе биологических жидкостей, за исключением случаев проведения диагностического перитонеального лаважа. В норме в плевральной, перикардиальной и перитонеальной жидкостях присутствует менее 10 000 эритроцитов/мкл. Плевральная и перикардиальная жидкости обычно содержат менее 1000 лейкоцитов/мкл, в то время как перитонеальная жидкость имеет менее 500 лейкоцитов/мкл. Количество эритроцитов >100 000/мкл в плевральной жидкости свидетельствует о злокачественном новообразовании, травме или инфаркте легкого. Лаважные жидкости обычно содержат менее 50 000–100 000 эритроцитов/мкл и менее 200 лейкоцитов/мкл. Более высокое количество эритроцитов и лейкоцитов в лаважных жидкостях согласуется с перфорацией полых органов.

Источник

RBC Нормальный диапазон

WBC Нормальный диапазон

Плевральный

<10 000/мкл

<1000/мкл

Перикардиальный

<10 000/мкл

<1000/мкл

Перитонеальный

<10 000/мкл

<500/мкл

Лаваж

<100 000/мкл

<200/мкл

Согласно литературным данным, относящимся конкретно к нефрологии и диализу, нормальная жидкость для перитонеального диализа должна содержать менее 50 лейкоцитов/мкл и менее 15% нейтрофилов. Жидкость следует считать подозрительной на бактериальную инфекцию, когда общее количество лейкоцитов > 100/мкл и процентное содержание нейтрофилов превышает 50%. Общие небактериальные причины нейтрофилии в диализных жидкостях включают инфекционную диарею, активный колит, менструацию или овуляцию и тазовые воспалительное заболевание. Также необходимо выполнить окрашивание по Граму, но чувствительность к бактериальному перитониту составляет всего 50%. Однако положительный результат окрашивания по Граму является предиктором результатов посева в 85% случаев.

Дифференциальный подсчет проводится для определения преобладающего типа клеток, присутствующих в жидкости, что может свидетельствовать об определенных заболеваниях. Референтные диапазоны не установлены. Повышенное количество нейтрофилов наблюдается при экссудате, вызванном бактериальной инфекцией, инфарктом, раком или панкреатитом. Повышенное количество лимфоцитов связано с вирусными инфекциями, туберкулезом, лимфопролиферативными заболеваниями, застойной сердечной недостаточностью и циррозом печени. Эозинофилы повышены при инфекциях, новообразованиях, хронической почечной недостаточности, пневмотораксе, инфаркте легкого и паразитарных инвазиях. Плазматические клетки присутствуют при ревматоидном артрите, раке, туберкулезе и множественной миеломе.

Физиология плевральной жидкости — StatPearls

Горацио П. Д'Агостино; Мэри Энн Иденс.

Информация об авторе

Последнее обновление: 29 августа 2022 г.

Введение

Плевральная жидкость выполняет физиологическую функцию дыхания, а также является полезной мерой для диагностики и оценки заболеваний, травм и других отклонений. Краткий обзор анатомии и физиологии нормальной плевральной жидкости дает точку отсчета для оценки причин аномальных скоплений плевральной жидкости и плевральных выпотов. [1][2][3]

Критерии Light — полезный способ различения транссудата и экссудата, который затем можно дополнительно оценить с помощью лабораторных тестов и в контексте клинической картины пациента. Оценка плевральной жидкости может использоваться для определения причины плеврального выпота и помощи в лечении основной причины.

Вопросы, вызывающие озабоченность

Многие состояния могут вызывать проблемы в плевральной полости и плевральной жидкости. [4][5][6][7] Вот некоторые из наиболее распространенных:

  • Плеврит — воспаление плевры, вызывающее острую боль при дыхании; чаще всего вызывается вирусной инфекцией

  • Плевральный выпот — избыток жидкости в плевральной полости; обычно от застойной сердечной недостаточности или злокачественных новообразований.

  • Пневмоторакс — скопление воздуха или газа в плевральной полости; обычно в результате острого повреждения легких, травмы или хронических заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких или туберкулез

  • Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости; обычно в результате ранения или травмы грудной клетки

У взрослых наиболее частыми причинами транссудативного плеврального выпота являются застойная сердечная недостаточность и цирроз печени. Пневмония, злокачественные заболевания плевры, легочная эмболия и заболевания желудочно-кишечного тракта являются причиной почти всех экссудативных плевральных выпотов. У детей наиболее частыми причинами плеврального выпота являются врожденные пороки сердца, пневмония и злокачественные новообразования.

Клеточная

В состав нормальной плевральной жидкости входит общее количество лейкоцитов 1,716 x 10(3) клеток мл(-1). Дифференциальное количество клеток: 75% макрофагов, 23% лимфоцитов и незначительно присутствующих мезотелиальных клеток (от 1% до 2%), нейтрофилов (1%) и эозинофилов (0%). Следует отметить небольшое увеличение процента нейтрофилов у курильщиков по сравнению с некурящими.

Развитие

Плевральная жидкость постоянно вырабатывается париетальной циркуляцией в виде объемного потока, а также непрерывно реабсорбируется лимфатической системой через устьица париетальной плевры. У здорового человека плевральная полость содержит небольшое количество жидкости (около 10–20 мл) с низкой концентрацией белка (менее 1,5 г/дл).

Плевральная жидкость фильтруется на париетальном уровне плевры из системных микрососудов в экстраплевральный интерстиций и в плевральную полость по градиенту давления. Лимфатические сосуды открываются в виде устьиц непосредственно на поверхность париетальной плевры и обеспечивают большую часть (около 75%) дренирования плевральной полости, в то время как всасывание через висцеральную плевру незначительно. Висцеральная плевра не является причиной какого-либо значительного дренирования плевральной жидкости в нормальных условиях.

Скорость реабсорбции может увеличиться как физиологическая реакция на накопление плевральной жидкости или другой жидкости в плевральной полости. Скорость всасывания может увеличиться примерно в 40 раз по сравнению с эталонной скоростью до того, как избыточная жидкость начнет накапливаться в плевральной полости. Значительное скопление жидкости в плевральной полости обычно указывает на избыточное образование плевральной жидкости, закупорку лимфатических сосудов или какой-либо другой источник жидкости, такой как кровотечение.

Вовлеченные системы органов

Плевральная жидкость содержится в плевральной полости, которая представляет собой пространство между внутренней грудной стенкой и легкими. Плевральная полость выстлана фиброзной мезотелиальной мембраной, состоящей из париетального и висцерального листков. Париетальный слой выстилает внутреннюю грудную полость, а висцеральный слой покрывает легкие снаружи. Эти слои непрерывны и встречаются, образуя двойной слой в воротах каждого легкого, без сообщения между правой и левой плевральными полостями.

Иннервация плевральной полости может быть разделена между двумя листками плевры. Висцеральная плевра иннервируется вегетативными волокнами и обычно нечувствительна к раздражению и воспалению; однако париетальный слой иннервируется соматическими волокнами и обладает высокой чувствительностью. Теменную иннервацию можно разделить на четыре отдела, которые имеют отчетливые и клинически значимые проявления в условиях физиологического инсульта: (1) шейная, (2) реберная, (3) медиастинальная и (4) периферическая плевральная зоны. Шейная плевра иннервируется первым грудным спинномозговым нервом и при раздражении может передавать боль во внутреннюю часть верхней конечности. Реберная плевра иннервируется вышележащими грудными нервами и может передавать боль в вышележащий отдел грудной клетки. Медиастинальная плевра иннервируется диафрагмальным нервом, который проходит вниз по фиброзному перикарду и может передавать боль в ипсилатеральное плечо в области распространения дерматома С4. Периферическая схематическая плевра иннервируется шестью нижними грудными нервами и может передавать боль на переднюю брюшную стенку.

Межреберные, внутренние грудные и мышечно-диафрагмальные артерии обеспечивают кровоснабжение париетальной плевры. Межреберные вены обеспечивают венозный отток париетальной плевры. Лимфатические сосуды париетальной плевры впадают в межреберные, парастернальные, диафрагмальные и заднюю группу медиастинальных узлов. Кровоснабжение и венозный отток висцеральной плевры осуществляются из бронхиальных сосудов, а лимфатический отток идет через внутригрудные лимфатические узлы.

Анатомической защитой плевральных полостей является костная часть грудной клетки, которая оставляет три области уязвимости, которые могут быть клинически значимыми в условиях травмы легких и плевры: (1) над медиальным концом первых ребер, (2 ) ниже реберно-ксифистернального угла справа и (3) ниже реберно-позвоночных углов.

Плевральная жидкость поступает в плевральную полость через системные капилляры париетальной плевры и выходит через париетальные плевральные устьица и лимфатические сосуды.

Функция

Жидкость действует как смазка, позволяющая двум слоям плевры плавно скользить относительно друг друга во время дыхания. Давление плевральной жидкости ниже атмосферного и поддерживает отрицательное давление между легкими и грудной полостью, необходимое для вдоха, а также предотвращает коллапс легких.

Сопутствующие анализы

Физикальное обследование может выявить аномальное скопление плевральной жидкости, а рентгенография грудной клетки с последующей оценкой торакоцентезом и анализом плевральной жидкости может определить причину выпота. Торакоцентез как правило показан при наличии клинически значимого плеврального выпота толщиной не менее 10 мм рентгенологически. Скопление плевральной жидкости можно дополнительно оценить по внешнему виду, клинической микроскопии, цитопатологическим данным, микробиологическим исследованиям, рН, онкомаркерам и другим химическим исследованиям.

Легкие критерии

Критерии Лайта используются для определения того, является ли выпот экссудативным или транссудативным. [8][9]

  • Белок плевральной жидкости/белок сыворотки больше 0,5

  • Плевральная жидкость ЛДГ/сыворотка ЛДГ больше 0,6

  • Плевральная жидкость ЛДГ больше 2/3 *Сыворотка референтный диапазон

Патофизиология

Плевральные выпоты развиваются, когда происходят изменения гомеостаза жидкости и растворенных веществ, и механизм, вызывающий эти изменения, определяет, будет ли это экссудативный (с высоким содержанием белка) или транссудативный (с низким содержанием белка) выпот. Экссудат — это жидкость, которая просачивается вокруг клеток капилляров и вызвана воспалением, а транссудат — это жидкость, проталкиваемая через капилляр из-за высокого давления внутри капилляра. Дисбаланс между гидростатическим и онкотическим давлением в капиллярах вызывает выпот транссудата. Изменение местных воспалительных факторов, вызывающих накопление плевральной жидкости, представляет собой экссудативный выпот.[10]

Накопление жидкости в плевральной полости происходит из-за того, что скорость выработки плевральной жидкости превышает скорость реабсорбции. Выпот экссудативного типа возникает, когда скорость фильтрации превышает максимальный лимфоток, что приводит к выпоту с более высоким, чем обычно, содержанием белка. Экссудат образуется, когда проницаемость системных капилляров для белка увеличивается, что приводит к увеличению концентрации белка в плевральной жидкости. Экссудативный плевральный выпот, как правило, вызывается такими инфекциями, как пневмония, злокачественные новообразования, гранулематозные заболевания, такие как туберкулез или кокцидиоидомикоз, заболевания коллагеновых сосудов и другие воспалительные состояния.

Повышение как капиллярной, так и мезотелиальной водопроницаемости приводит к гипоонкотической жидкости (пониженному содержанию белка), а если фильтрация превышает максимальную реабсорбцию лимфы через париетальные устьица, образуется транссудат. Транссудативный плеврит возникает при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме и недостаточности питания. Последние три состояния отражают снижение коллоидно-онкотического давления вследствие гипоальбуминемии.

Локализованный выпот плевральной жидкости, наблюдаемый при легочной эмболии , может быть результатом повышенной проницаемости капилляров из-за высвобождения цитокинов и медиаторов воспаления из богатых тромбоцитами тромбов.

Клиническое значение

Диагностика этиологии имеет важное значение, поскольку лечение экссудативной и транссудативной этиологии значительно различается. Экссудативные выпоты почти всегда требуют дальнейшего обследования, которое может включать цитопатологические исследования, биопсию или даже неотложную торакотомию. Следует предпринять попытки определить этиологию пациента с экссудативным выпотом. И наоборот, транссудативные выпоты обычно не требуют лечения, и терапия должна быть направлена ​​на лежащую в основе сердечную недостаточность или цирроз печени. Злокачественный плевральный выпот является распространенным явлением и указывает на неблагоприятный прогноз. Одышка и односторонний большой плевральный выпот являются типичными проявлениями злокачественного плеврального выпота. КТ и УЗИ могут помочь дифференцировать доброкачественный и злокачественный плевральный выпот.

Лечение плеврального выпота должно быть следующим:

  • Диагностический или лечебный торакоцентез или дренирование грудной клетки количество клеток, дифференциал, культуры или триглицериды

  • Оценка жидкости с использованием критериев Light, чтобы определить, является ли она экссудативной

  • Узкий дифференциальный диагноз на основе транссудативного или экссудативного

Повторные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Список литературы

1.

Радзина М., Бидерер Дж. УЗИ легких. Рофо. 2019 Октябрь; 191 (10): 909-923. [PubMed: 30947352]

2.

Metovic J, Righi L, Delsedime L, Volante M, Papotti M. Роль иммуноцитохимии в цитологической диагностике опухолей легких. Акта Цитол. 2020;64(1-2):16-29. [PubMed: 30878997]

3.

Пумарехо Гомес Л., Тран В.Х. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2022 г. Гемоторакс. [PubMed: 30855807]

4.

Аббаси Н., Райан Г. Первичные плевральные выпоты плода: пренатальная диагностика и лечение. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019 июль;58:66-77. [PubMed: 30737016]

5.

Мериджи Ф. Злокачественный плевральный выпот: еще долгий путь. Rev Недавние испытания Clin. 2019;14(1):24-30. [PubMed: 30514193]

6.

Шебл Э. , Пол М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2022 г. Парапневмонические плевральные выпоты и эмпиема грудной клетки. [PubMed: 30485002]

7.

Chubb SP, Williams RA. Биохимический анализ плевральной жидкости и асцит. Clin Biochem, ред. 2018 г., май; 39(2):39–50. [Бесплатная статья PMC: PMC6223608] [PubMed: 30473591]

8.

Agrawal P, Shrestha TM, Prasad PN, Aacharya RP, Gupta P. Соотношение билирубина в сыворотке плевральной жидкости для дифференциации экссудативных и транссудативных выпотов. JNMA J Nepal Med Assoc. 2018 март-апрель;56(211):662-665. [Бесплатная статья PMC: PMC8997272] [PubMed: 30381760]

9.

McGraw MD, Robison K, Kupfer O, Brinton JT, Stillwell PC. Применение критериев Лайта у госпитализированных детей с плевральным выпотом неизвестной этиологии. Педиатр Пульмонол. 2018 авг; 53 (8): 1101-1106. [PubMed: 29806196]

10.

Porcel JM.


Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.