Форма выпуска вазобрал

Информационное сообщение о медицинской карте (HIPAA) , также известное как «Закон о мобильности и ответственности медицинского страхования», включено в медицинскую карту каждого человека. Этот документ позволяет пациенту перечислять имена членов семьи, друзей, священнослужителей, поставщиков медицинских услуг или других третьих (третьих) лиц, которым они хотели бы предоставить свою медицинскую информацию. Если кто-либо попросит предоставить медицинскую информацию о конкретном пациенте, а его имя не будет указано в форме HIPAA, то по закону он не будет причастен к какой-либо информации о пациенте ни при каких обстоятельствах.Документ также предоставляет возможность медицинским работникам обмениваться информацией друг с другом. Этот документ может быть отозван и / или переназначен по усмотрению пациента в любое время.

Законы - 45 C.F.R. Часть 160 и 45 C.F.R. Часть 164

Что означает HIPAA?

H ealth I nsurance P ortability и A ccountability A ct

Доступ к вашей медицинской карте и ее получение - это требование в соответствии с 45 CFR 164.524, которая требует, чтобы любой запрос, сделанный для доступа или передачи медицинских карт, был выполнен в течение 30 дней , или к отправителю должно быть отправлено письмо с указанием причины задержки записей.

Шаг 1 - Запрос медицинских карт

Чтобы юридически запросить медицинские записи, в соответствии с 45 CFR 164.524 (b) (1), лицо, имеющее записи, может потребовать, чтобы запрос был сделан в письменной форме. Поэтому используйте Стандартную форму и используйте раздел «Как написать» на этой странице, чтобы ввести конкретные поля, необходимые для заполнения.

4 секции :

• Releasor и Получатель - У кого есть медицинские записи и кому они будут отправлять их?
• Время Период - Какие даты разрешены к выпуску?
• Типы записей - Должны ли быть выпущены только определенные записи об определенных медицинских состояниях или должны быть выпущены все записи пациента?
• Дата истечения срока действия - Обычно указывается дата, на которую он истекает в юридических целях.

Шаг 2 - Отправка письма

При отправке письма в медицинское учреждение лучше всего запросить, как должна быть отправлена ​​запись, например, электронный документ (PDF, Word), флэш-накопитель USB, компакт-диск и т. Д. Медицинское учреждение может взимать плату за отправку. Записи, однако, им запрещено взимать плату за обработку запроса.

Шаг 3 - Получение медицинских карт

Современные медицинские учреждения, как правило, знают, что время имеет важное значение в отношении записей отдельных лиц.Поэтому, если запрошенная информация не получена в течение 5-7 рабочих дней, запрашивающая сторона должна позвонить или попросить узнать статус перевода.

Медицинское учреждение имеет 30 дней для выдачи запрошенных медицинских карт. Если первоначальный 30-дневный период не будет соблюден, они могут продлеваться на дополнительные 30 дней только в том случае, если они отправят запросившему письмо с указанием причины задержки перевода. Только один (1) период продления разрешен законом.

В соответствии с 45 CFR § 164.502 (g) физическое лицо может получить медицинскую карту от имени другого лица.Есть три (3) варианта :

Вариант 1 - Личный представитель

Физическое лицо, такое как фактический адвокат (или «агент»), упомянутый в медицинской доверенности (также известной как «Предварительная директива»), обычно имеет полномочия для получения медицинских карт. Кроме того, любое лицо, назначенное судом в качестве опекуна или опекуна, решение, приказ или постановление должны быть приложены к форме выпуска HIPAA.

Вариант 2 - Взрослый или законный опекун

В соответствии с федеральным законом взрослый или законный опекун имеет законное право на получение медицинской карты несовершеннолетнего.Если медицинские записи предназначены для предоставления медицинских услуг, от несовершеннолетнего может потребоваться согласие на такое лечение в соответствии с законодательством штата.

Вариант 3 - Администратор недвижимости

Администратор, личный представитель, исполнитель или другое уполномоченное лицо, уполномоченное действовать на имущество умершего лица. Если по какой-либо причине запрашиваются медицинские записи умершего, администратор, назначенный в «Завещании и завещании» или уполномоченный судом орган, может получить эти записи.

Да , но это зависит от медицинского кабинета. Вообще говоря, небольшие офисы, как правило, не требуют платы за копирование и передачу медицинских карт в другой офис. Если медицинское учреждение взимает плату, она не может превышать максимальный лимит в штате (см. Таблицу ниже).

Максимальные ограничения по штатам ($)

Загрузить : Adobe PDF, Microsoft Word (.docx) или Открыть текст документа (.odt)

1 - Загрузите шаблон авторизации на свою машину

Кнопки на этой странице будут подключаться к форме согласия, изображенной в предварительном просмотре выше.Вы можете получить эту документацию в любом из форматов, указанных под изображением.

2 - Предоставление информации о пациенте, запрашиваемой во введении

Полное имя пациента, как оно указано на его или ее I.D. карточки должны быть представлены на пустом месте с надписью «Распечатать имя пациента».

В большинстве случаев для полной идентификации пациента потребуется дополнительная информация. Укажите дату своего рождения в строке «Дата рождения» вместе с номером социального страхования в пустом месте с надписью «SSN.

3 - Документ, который может получить информацию

Найдите область под названием «I. Авторизация «. Используйте первую пустую строку в этом разделе, чтобы указать имя лица (раскрывающей стороны), которому будет разрешено выдавать медицинские карты пациента с помощью этой документации и Закона о переносимости и отчетности медицинского страхования 1996 года. Убедитесь, что имя этой раскрывающей стороны указано точно так же, как это появляется на его или ее идентификационных документах (то есть водительские права).

4 - Сообщите, какую информацию ваш агент может получать, использовать и распределять

Теперь, когда мы назвали организацию, требующую согласия пациента, нам нужно будет определить, какой информацией пациенту удобно делиться. Краткий список операторов флажка был включен, чтобы помочь в этом определении.

Если пациент желает, чтобы вся его или ее медицинская информация передавалась раскрывающей стороной, упомянутой выше, установите первый флажок. Если пациент желает, чтобы раскрывающая сторона раскрывала только информацию, относящуюся к конкретному предмету, отметьте второй флажок и сообщите о характере информации, которая может быть раскрыта в пустой строке после слов «… относящихся к лечению или Состояние." Если пациент желает, чтобы медицинские карты, сгенерированные для его или ее медицинской помощи, были выпущены только в течение определенного периода времени, отметьте третий флажок. Естественно, вам нужно будет указать дату начала для этого периода и дату окончания.Используйте две пустые строки для записи этих дат в указанном порядке. Если раскрывающая сторона должна использовать медицинские карты пациента только в соответствии с набором критериев, отличным от описанных выше вариантов, отметьте четвертый флажок, а затем используйте пустую строку, помеченную «Другое», чтобы дать полное описание того, что может делать агент и / или не может получить доступ. Найдите выделенное жирным шрифтом заявление, начинающееся с фразы «Вышеуказанная сторона может раскрыть…», затем перечислите юридическое название лица, которому пациент разрешает выдавать свои медицинские карты.В дополнение к имени этой сущности вы должны ввести ее «Адрес», «Город», «Штат», «Почтовый индекс», «Телефон», «Факс» и «Электронная почта» в соответствующим образом помеченных пустых строках. Если здесь нужно указать больше объектов, вы можете использовать программное обеспечение, с которым вы вводите информацию, чтобы вставить больше строк непосредственно под этой областью. Если вы заполняете эту форму вручную, убедитесь, что вы указали правильно названное вложение (которое датировано и подписано), содержащее лица, уполномоченные получать медицинскую информацию Пациента.

5 - Обсудить цель этого разрешения

За следующим жирным шрифтом («Цель данного разрешения») следует список утверждений (каждый из которых сопровождается флажком). Установите флажок, относящийся к катализатору, или причину, по которой медицинские карты пациента должны быть выпущены.

Если записи пациента должны быть выпущены по запросу пациента, тогда отметьте первый флажок. Если есть определенный катализатор, который откроет записи пациента, установите флажок во втором поле («Другое») и опишите эту причину в предоставленном пустом месте.Если раскрывающая сторона должна иметь возможность связаться с пациентом в маркетинговых целях, пометьте третье поле. Если раскрывающая сторона должна предоставить третьим лицам информацию о состоянии здоровья пациента для оплаты, установите последний флажок в этом списке. Затем пациент должен определить и сообщить, когда должно быть прекращено право Раскрывающей стороны на предоставление своей медицинской карты. Если Пациент желает, чтобы это разрешение заканчивалось на определенную дату, установите первый флажок и введите эту календарную дату в пустую строку, представленную после слов «Вкл. (Дата)».«Пациент также может установить конкретное событие, чтобы прекратить доступ к медицинским картам пациента, отметив второе поле и определив событие катализатора в пустой строке после слов«… После события происходит ».

6 - должна присутствовать действительная авторизационная подпись от пациента

Пациент должен подписывать этот документ только после того, как он или она просмотрел весь этот документ, включая раздел под названием «II. Права «. Как только это будет сделано, пациент должен подписать пустую строку с надписью «Подпись пациента». В дополнение к своей подписи, пациент должен указать текущую дату в строке, которую он или она только что подписали. Это будет действовать как дата подписания этого документа.

Эта документация требует подписи компетентного взрослого в здравом уме. Это означает, что если пациент является ребенком / несовершеннолетним или не имеет возможности представлять себя, законный представитель пациента также должен подписать этот документ. Во-первых, найдите жирное подчеркивание, начинающееся со слов «Если пациент - это…», затем отметьте один из квадратиков под ним, чтобы описать ситуацию с пациентом.

Если он или она является ребенком / несовершеннолетним, вы должны отметить первый флажок и записать возраст ребенка в пустой строке для этого выбора.

Если пациент является взрослым, но не может подписать этот документ (т. Е. Он или она находятся в постоянном вегетативном состоянии), отметьте второй флажок и укажите причину в предоставленном месте. После объяснения причины, по которой пациент не может лично предоставить приемлемую подпись, представитель пациента должен подписать пустую строку с пометкой «Подпись уполномоченного представителя».Он или она должны также ввести дату этой подписи в следующую пустую строку и напечатать его или ее имя в строке с надписью «Печать имени уполномоченного представителя». Наконец, уполномоченный представитель должен отметить флажок «Родитель», «Законный опекун», «Приказ суда» или «Другое», чтобы указать свой статус. Если флажок «Другое» помечен, то должна быть указана конкретная причина того, как он или она может законно подписать этот документ от имени Пациента (т.е. Пациент был развернут военными и оставил такие действия агенту ).

7 - Дополнительные чувствительные элементы могут быть разрешены по усмотрению пациентов

В разделе под названием «III. Дополнительное согласие на определенные условия », пациент будет иметь возможность окончательно дать согласие или возразить против любых медицинских записей, содержащих информацию о физическом или сексуальном насилии, злоупотреблении наркотиками, алкоголизме, болезнях, передаваемых половым путем, абортах или лечении психического здоровья, публикуемых Раскрытием. Партия. Если пациент согласен с тем, что Раскрывающая сторона предоставляет такую ​​информацию, отметьте первый флажок.Если нет, отметьте второй флажок, чтобы указать, что такая информация должна оставаться конфиденциальной. Пациент или Уполномоченный представитель Пациента должны подписать пустую строку под этими вариантами, чтобы подтвердить свое заявление по этому вопросу. Под подписью он или она должны ввести календарную дату и текущее время дня, когда он или она подписали этот раздел шаблона. Найдите последнюю область, «IV. Дополнительное согласие на ВИЧ / СПИД », затем либо отметьте первый флажок, если пациент разрешит выдачу медицинских карт, касающихся ВИЧ и / или СПИДа, либо отметьте второй флажок, чтобы указать, что пациент желает запретить любое такое раскрытие. Строка «Подпись пациента или уполномоченного представителя» должна быть подписана пациентом или представителем пациента. Кроме того, дата и время подписи должны быть указаны в пустых строках «Дата» и «Время».

Медицинское согласие на ребенка - избрать кого-то другого для принятия медицинских решений для несовершеннолетнего ребенка.

Незначительная (детская) доверенность - также известная как форма «согласия», которая уполномочивает члена семьи, друга или опекуна принимать решения в области образования, медицинского обслуживания и повседневной жизни.

Медицинская доверенность - может использоваться кем-либо, чтобы поручить кому-либо ответственность за удовлетворение своих медицинских потребностей. Только , если пациент не может говорить за себя.

Согласие родителей на несовершеннолетний аборт. Используется в государствах, где для получения аборта требуется согласие родителя или опекуна на лицо в возрасте до восемнадцати (18) лет.

Форма выпуска бесплатного векселя (займа) - Word | PDF

Выпуск векселя - это квитанция, которая выдается заемщику после того, как он выполнил условия первоначальной векселя. Обычно это равносильно тому, что заемщик выплачивает всю задолженность кредитору, основную сумму + проценты. Релиз подписывается кредитором и передается заемщику, который затем должен быть приложен к первоначальной записке для их личных записей. После подписания выпуска заемщик освобождается от всех обязательств и / или обязательств.

Выпуск не обязан иметь каких-либо свидетелей на момент подписи кредитора, если кредитор не требует иного.

Выпуск векселя - это простой документ, который должен содержать всего несколько ключевых элементов:

• Имена заемщика и кредитора
• Даты как оригинальной записки, так и выпуска
• Общая задолженность, которая была выплачена
• подписи как кредитора, так и займа

Нет необходимости подписывать уведомление об освобождении в присутствии свидетеля или нотариуса.Как и любой юридический документ, подписанные копии следует распространять как кредитору, так и заемщику.

Вексель и выпуск векселя - это надбавки к кредитным отношениям, поэтому лучшая практика состоит в том, чтобы хранить их вместе. Хотя может показаться заманчивым отказаться от старых документов, разумно сохранить эти записи для возможного дождливого дня. Неожиданная налоговая проверка в будущем может означать, что вам потребуется примечание к выпуску для проверки дат и цифр. Между тем, кредиторы иногда просят потенциальных заемщиков доказать, что старые долги были погашены.Наконец, в кредитных бюро иногда случаются технические ошибки; Самый простой способ доказать, что вы не являетесь просроченным, - это документально подтвердить, что долг был полностью погашен.