2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Гиперкальциемия – это увеличение в сыворотке в крови концентрации общего кальция больше 2,8 ммоль/л или ионизированного кальция выше 1,3 ммоль/л. Причиной данного состояния могут быть гиперпаратиреоз, злокачественное новообразование, длительное применение лекарственных препаратов. Симптомы включают инсипидарный синдром (полиурия, полидипсия), общую мышечную слабость, нервно-психические расстройства. Для постановки диагноза большее значение имеет уровень ионизированного кальция (Ca2+). Для лечения применяют 0,9% NaCl, петлевые диуретики, бифосфонаты.
Кальций – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение мышечного сокращения, свертывания крови, проведение нервного импульса). Также кальций является основным компонентом костной ткани. В регуляции его метаболизма наиболее важное участие принимают кальцитриол (витамин Д), паратгормон. Гиперкальциемия – это довольно распространенное электролитное нарушение, оно возникает с частотой примерно 0,17 до 3,9 случая на 100 человек. Гендерные различия варьируют у людей разных возрастов. Этому состоянию больше подвержены мужчины молодого возраста, женщины старше 45 лет.
Гиперкальциемия практически всегда свидетельствует о каком-либо заболевании или патологическом процессе. Однако иногда она развивается вследствие физиологических причин (у новорожденных на 4 день жизни, у взрослых после приема пищи). Патологические причины данного состояния следующие:
Увеличение в крови содержания кальция изменяет мембранный потенциал клеток, что приводит к угнетению нервно-мышечной проводимости в скелетных мышцах, миокарде, желудочно-кишечном тракте. Патогенез психоневрологических симптомов не до конца ясен. Предполагается роль замедления проведения нервных импульсов. Развивается кальцификация сосудов, внутренних органов, дистрофия, сморщивание тканей.
Вследствие гиперкальциурии (увеличения фильтрации кальция в канальцах нефрона) повышается риск нефролитиаза. Кальций ингибирует аденилатциклазу, что подавляет почечный эффект антидиуретического гормона. Также из-за высокой внеклеточной концентрации этого катиона усиливается секреция соляной кислоты обкладочными клетками желудка, что ведет к развитию пептических язв.
По течению выделяют хроническую и острую гиперкальциемию (гиперкальциемический криз). По уровню катиона (в ммоль/л) различают следующие степени тяжести гиперкальциемии:
Отдельно рассматривается псевдогиперкальциемия. Часть кальция связывается с белками плазмы, поэтому такие заболевания как парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома), характеризующиеся высоким содержанием белка в крови, сопровождаются увеличением уровня общего кальция. Исключить ложную гиперкальциемию помогает определение ионизированного кальция.
При легкой степени патологии симптомы могут вообще отсутствовать. При умеренной, тяжелой степени появляются мышечная слабость, иногда достигающая такой выраженности, что пациенту трудно подняться с постели. Характерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота абдоминальные боли. Значительно снижается аппетит, возникают запоры. Часто наблюдаются кардиологические симптомы (повышение артериального давления, тахикардия).
Даже при гиперкальциемии неонкологического происхождения вследствие анорексии и мышечной дистрофии больной сильно теряет вес, приобретает кахектичный вид, из-за чего может сложиться ложное впечатление о наличии у него злокачественного новообразования. Ослабление действия антидиуретического гормона на почки обусловливает появление таких симптомов как сильная жажда, увеличение мочеотделения до 5-6 литров за сутки.
Особенно ярко представлены нервно-психологические симптомы. Сначала возникает эмоциональная нестабильность, нарушение концентрации внимания, небольшая сонливость. При тяжелом течении патологии развивается спутанность сознания, делирий, психозы. Возможны галлюцинации. При длительно сохраняющемся высоком уровне кальция, он начинает откладывается в тканях суставов (хондрокальциноз), что вызывает артралгию.
Гиперкальциемия имеет широкий спектр неблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной смерти становятся сердечная или почечная недостаточность.
Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), характеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.
Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, онкологов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:
Дифференциальный диагноз необходимо проводить по преобладающим симптомам. Инсипидарный синдром нужно дифференцировать с сахарным и несахарным диабетом. Мышечную слабость, гипотонию следует отличать от таковой при мышечных дистрофиях, миастении, полимиозите. Нервно-психические симптомы требуют исключения психиатрических заболеваний.
Сцинтиграфия. Аденома паращитовидной железы
Пациентов с любой степенью тяжести для проведения лечения следует госпитализировать в стационар (эндокринологическое, нефрологическое отделение). Больные с тяжелыми неврологическими симптомами, гиперкальциемическим кризом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Требуется отменить все лекарственные препараты, которые могут вызвать повышение уровня кальция. Лечение гиперкальциемии имеет следующие направления:
Оперативное удаление паращитовидных желез – это главное лечение первичного гиперпаратиреоза. Основным показанием к хирургическому вмешательству считается уровень Ca выше 2,75 ммоль/л. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии («синдрома голодных костей») пациенту назначаются витамин Д, препараты Ca. Злокачественные опухоли также подлежат удалению. Для лечения онкогематологических патологий выполняется трансплантация костного мозга.
В настоящее время ведутся разработки новых лекарственных средств для лечения этого состояния. На стадии клинических испытаний находится препарат остеопротегерин, который является цитокином из семейства факторов некроза опухоли. Он тормозит дифференцировку остеокластов, стимулирует их апоптоз. В экспериментах in vitro аналог кальцитриола EB 1089 подавлял экспрессию гена ПТГ-пептида.
Гиперкальциемия – это тяжелое, а в некоторых случаях (особенно при остром течении) жизнеугрожающее патологическое состояние. При гиперкальциемическом кризе смертность очень высокая (60%). Частота летальных исходов при хроническом течении в среднем составляет 20-25%. Однако в большей степени прогноз определяется причиной повышения уровня Ca.
Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, на фоне которых она развивается. Перед началом применения витамина Д или других лекарственных препаратов, которые могут увеличить содержание Ca в крови, необходимо провести анализ крови для оценки его концентрации.
Термин гиперкальциемия относится к наличию в крови слишком большого количества кальция. Для некоторых причиной является гиперактивная паращитовидная железа, некоторые лекарства, слишком много витамина D или основные заболевания, включая рак.
Кальций играет важную роль в организме. Это помогает построить крепкие кости и зубы, а также поддерживает мышцы, нервы и сердце. Тем не менее, слишком много кальция может привести к проблемам.
В этой статье мы рассмотрим симптомы, причины и осложнения гиперкальциемии.Мы также опишем, как это можно диагностировать и лечить.
Уровни кальция в крови в основном контролируются паращитовидными железами. Эти четыре крошечные железы сидят за щитовидной железой.
Когда организму требуется кальций, паращитовидные железы выделяют гормон. Этот гормон сигнализирует:
Гиперактивные околощитовидные железы или основное состояние здоровья может нарушить баланс кальция.
Если уровень кальция становится слишком высоким, у человека может быть диагностирована гиперкальциемия. Это состояние может препятствовать функционированию организма и может быть конкретно связано с:
Чрезвычайно высокий уровень кальция в крови может стать опасным для жизни.
Легкая гиперкальциемия может не вызывать симптомов, в то время как более серьезная гиперкальциемия может вызвать:
Гиперкальциемия может вызывать ряд факторов и основных состояний. К ним относятся:
Паращитовидные железы контролируют уровень кальция.Если они работают слишком усердно, это может привести к гиперкальциемии.
Паращитовидные железы могут стать гиперактивными, когда они увеличены или когда на них образуется безраковый рост.
Наличие гиперактивных паращитовидных желез называется гиперпаратиреозом. Это может быть самой распространенной причиной гиперкальциемии.
Гиперпаратиреоз обычно диагностируется у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Он также в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Витамин D вызывает усвоение кальция в кишечнике.После поглощения кальций попадает в кровоток.
Обычно в рационе усваивается только 10–20 процентов кальция, а остальное передается в кале. Однако чрезмерное количество витамина D заставляет организм поглощать больше кальция, что приводит к гиперкальциемии.
В 2012 году некоторые исследователи предположили, что терапевтические высокие дозы витамина D могут вызвать гиперкальциемию. Эти добавки могут быть использованы при лечении рассеянного склероза и других состояний.
Совет по продовольствию и питанию в США определяет высокие дозы витамина D как более 4000 международных единиц (МЕ) в день. Рекомендуемая суточная доза для взрослых составляет 600–800 МЕ в сутки.
Если у человека рак, это может вызвать гиперкальциемию. К раковым заболеваниям, которые обычно приводят к этому заболеванию, относятся:
. В 2013 году было подсчитано, что каждый год гиперкальциемия поражает более 2 процентов всех больных раком в США. Кроме того, до 30 процентов больных раком будут иметь высокий уровень кальция по сравнению с течение болезни.
Если рак распространяется на кость, это увеличивает риск гиперкальциемии.
Известно, что помимо рака, следующие состояния вызывают высокий уровень кальция:
Люди, которые не могут передвигаться в течение длительного времени, также могут подвергаться риску гиперкальциемии. Когда у костей меньше работы, они могут ослабить и выпустить больше кальция в кровоток.
У людей с сильной дегидратацией в крови меньше воды, что может увеличить концентрацию кальция в крови.Однако этот дисбаланс обычно исправляется, когда человек становится достаточно увлажненным.
В некоторых случаях высокий уровень кальция может привести к сильной гидратации. Для врачей важно определить, что было первым: высокий уровень кальция или обезвоживание.
Некоторые лекарства могут чрезмерно стимулировать околощитовидную железу, и это может привести к гиперкальциемии. Одним из примеров является литий, который иногда используется для лечения биполярного расстройства.
Без надлежащего лечения гиперкальциемия может быть связана с:
Со временем кости могут выделять избыточное количество кальция в кровоток.Это делает кости тоньше или менее плотными. По мере высвобождения кальция может развиться остеопороз.
Люди с остеопорозом имеют повышенный риск:
человек При гиперкальциемии существует риск развития кристаллов кальция в почках.Эти кристаллы могут стать почечными камнями, которые часто бывают очень болезненными. Они также могут привести к повреждению почек.
Со временем тяжелая гиперкальциемия может помешать правильной работе почек человека. Почки могут стать менее эффективными для очистки крови, выработки мочи и эффективного удаления жидкости из организма. Это называется почечной недостаточностью.
При отсутствии лечения тяжелая гиперкальциемия может препятствовать работе нервной системы.Возможные последствия:
Попадание в кому является серьезным и может быть опасным для жизни.
Сердце бьется, когда электрические импульсы проходят через него и заставляют его сокращаться. Кальций играет роль в регулировании этого процесса, и слишком много кальция может привести к нерегулярному сердцебиению.
Поделиться на PinterestА врач может назначить анализ крови, чтобы проверить уровень кальция в крови и уровень паратиреоидных гормонов.Любой, кто испытывает симптомы гиперкальциемии, должен поговорить с врачом, который назначит анализ крови и поставит диагноз на основании результатов.
У человека с легкой гиперкальциемией симптомы могут отсутствовать, а состояние может быть диагностировано только после обычного анализа крови.
Тест проверит уровень кальция в крови и уровень околощитовидных желез. Они могут показать, насколько хорошо функционируют системы организма, такие как системы крови и почек.
После диагностики гиперкальциемии врач может выполнить дополнительные анализы, такие как:
Люди с легкой гиперкальциемией могут не нуждаться в лечении, и уровни могут вернуться к норме с течением времени.Врач будет следить за уровнем кальция и здоровьем почек.
Если уровень кальция продолжает расти или не улучшается сам по себе, вероятно, будет рекомендовано дальнейшее тестирование.
Для людей с более тяжелой гиперкальциемией важно выяснить причину. Врач может предложить лечение, которое поможет снизить уровень кальция и предотвратить осложнения. Возможные способы лечения включают внутривенные жидкости и лекарства, такие как кальцитонин или бисфосфонаты.
Если повышенная активность паращитовидных желез, слишком много витамина D или другое состояние здоровья вызывают гиперкальциемию, врач также будет лечить эти основные состояния.
Человеку с нераковым ростом на околощитовидной железе может потребоваться операция по ее удалению.
Определенные изменения в образе жизни могут помочь сохранить баланс кальция и здоровье костей. К ним относятся:
Перспектива человека зависит от причины и степени тяжести гиперкальциемии.
Легкая гиперкальциемия может не требовать лечения. Если состояние более серьезное, врач может назначить лекарства, которые снижают уровень кальция и устраняют основную причину.
Любой, кто испытывает симптомы гиперкальциемии, должен поговорить с врачом.
Гиперкальциемия - это медицинское слово для «высокого уровня кальция в крови». Это почти никогда не бывает нормальным и почти всегда требует дальнейшего тестирования и часто лечения основной проблемы, чтобы вернуть высокий уровень кальция в крови к нормальному уровню. Гиперкальциемия не должна игнорироваться или просто «контролироваться», потому что обычно это означает, что плохие вещи уже в пути. Кальций является одним из самых важных минералов в вашем организме, который выполняет многие функции, и поэтому его нужно держать в очень узком диапазоне - вам не нужно слишком мало ИЛИ слишком много его.Поскольку для хорошего здоровья необходим нормальный уровень кальция в крови, измерение уровня кальция в крови является частью стандартных анализов крови, когда пациенты проходят ежегодное обследование, или обращаются к врачу (или в отделение неотложной помощи), когда чувствуют себя плохо. Когда ваш врач назначает рутинные анализы крови, кальций обычно является частью стандартной панели (он находится в базовой метаболической панели, один из самых распространенных анализов крови).
В большинстве лабораторий нормальный уровень кальция составляет от 8,8 до 10,5 мг / дл. Но это не означает, что это нормальный диапазон для всех - это зависит от вашего возраста (у нас есть калькулятор для вас ниже на этой странице). Значение 10,5 для подростка совершенно нормально, но 10,5 для взрослого старше 35 лет слишком велико - это гиперкальциемия. На графике ниже показан нормальный уровень кальция в крови зеленого цвета, и вы можете видеть, что он меняется с возрастом.Подростки и молодые люди могут иметь нормальные уровни кальция до середины 10-х годов (мг / дл). Но взрослые старше 35 лет должны иметь более низкие уровни кальция, не превышая 10,0 мг / дл. (ПРИМЕЧАНИЕ. Канадская и европейская версии этого графика находятся внизу этой страницы). Взрослые уровни кальция обычно колеблются где-то между 9,0 и 10,0 мг / дл, поэтому мы хотели бы сказать, что «взрослые живут в 9-х». Для взрослых, как правило, ненормально иметь частые или постоянные уровни кальция в течение 10 секунд.
Гиперкальциемия может быть вызвана только несколькими причинами.Часто людям говорят, что гиперкальциемия вызвана раком, но это крайне редко. У нас есть целая страница о различных причинах гиперкальциемии (включая различные виды рака), которую вы можете прочитать (щелкните здесь), но важно понимать, что более 99% случаев гиперкальциемии вызваны опухолью околощитовидной железы; болезнь называется гиперпаратиреоз.
Люди с паращитовидной железой (гиперпаратиреоз) почти всегда имеют гиперкальциемию: у них уровень кальция в крови составляет 10 с или выше.На приведенном ниже графике показаны самые высокие уровни кальция для более чем 20000 последовательных взрослых с заболеванием паращитовидной железы, которые проходили лечение в нашем центре. Около половины пациентов с гиперпаратиреозом (опухоль околощитовидной железы, вызывающая гиперкальциемию) имеют уровни кальция от 10,0 до 11,0 мг / дл, а у половины уровень кальция превышает 11,0 мг / дл.
Гиперкальциемия нехороша, а на самом деле может быть очень вредна для вас.В настоящее время известно, что даже незначительное повышение уровня кальция в крови (легкая гиперкальциемия) со временем может быть очень вредным для вашего общего состояния здоровья. Высокое содержание кальция в крови может вызвать много проблем со многими различными частями тела, но это также заставляет людей чувствовать себя плохо.
Гиперкальциемия будет вызывать симптомы почти у всех. Наиболее распространенными симптомами гиперкальциемии являются хроническая усталость, нехватка энергии, потеря интереса к вещам, которыми вы привыкли наслаждаться, «туман мозга» или трудности с концентрацией внимания, а также проблемы со сном.Он также вызывает камни в почках, изжогу или желудочный рефлюкс (ГЭРБ), головные боли, депрессию, высокое кровяное давление, сердцебиение или нарушения ритма сердца и хроническую почечную недостаточность. А поскольку кальций выходит из ваших костей, он вызывает потерю плотности костей, что приводит к остеопении и остеопорозу. Гиперкальциемия может сделать вас несчастным. Самая популярная страница этого большого сайта - страница «Симптомы гиперпаратиреоза».
Вот самое важное, что нужно знать о симптомах гиперкальциемии: они НЕ коррелируют с тем, насколько высок кальций.То есть человек с немного высоким содержанием кальция может чувствовать себя так же плохо, как человек с гораздо более высоким уровнем кальция в крови, и у него будут такие же шансы получить все осложнения. Некоторые врачи этого не знают! В медицинской школе их учили, что уровень кальция определяет, насколько серьезным было заболевание, поэтому легкая гиперкальциемия означала легкое заболевание, а худшая гиперкальциемия означала худшие проблемы. Мы знаем, что при лечении десятков тысяч пациентов с гиперпаратиреозом это не так.Легкая гиперкальциемия так же вредна, как и более выраженная гиперкальциемия. Это очень хорошо показано на графике ниже, где мы рассмотрели более 20000 пациентов, оперированных по поводу гиперпаратиреоза и гиперкальциемии. Это показывает, что люди с незначительным повышением уровня кальция в крови (от 10 до 11 мг / дл) имеют столько же симптомов и осложнений от высокого уровня кальция, сколько люди с гораздо более высокими уровнями кальция (выше 11,1 мг / дл).
Гиперкальциемия почти всегда вызвана опухолью околощитовидной железы (так называемый первичный гиперпаратиреоз).Паращитовидные железы - это крошечные эндокринные железы на вашей шее, рядом с щитовидной железой. У вас их четыре, и единственное, что они делают, это контролируют уровень кальция в крови. Они делают это путем выработки паратиреоидного гормона (ПТГ), который повышает уровень кальция в крови, выводя кальций из ваших костей. Нормальная паращитовидная железа будет производить достаточно ПТГ, чтобы поддерживать уровень кальция в крови на нормальном уровне. Опухоль околощитовидной железы будет производить больше ПТГ, чем необходимо, что повысит уровень кальция. Опухоли паращитовидной железы являются доброкачественными почти во всех случаях, поэтому вам не нужно беспокоиться о раке.
Если вам сказали, что у вас гиперкальциемия, то, скорее всего, у вас опухоль околощитовидной железы. Есть несколько других причин гиперкальциемии, о которых вы можете прочитать на нашей странице «Причины повышенного содержания кальция в крови», но они встречаются гораздо реже. Гиперкальциемия почти всегда связана с проблемой паращитовидной железы.
Гиперкальциемия диагностируется с помощью анализа кальция в крови. Если уровень кальция высок, то у вас гиперкальциемия.Следующим шагом является выяснение причины гиперкалиемии. Поскольку почти вся гиперкальциемия вызвана проблемой с паращитовидной железой, следующим очевидным шагом является измерение количества паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови. Это простой анализ крови. Если у вас гиперкальциемия и уровень ПТГ, который находится на высоком или нормальном уровне, значит, у вас опухоль околощитовидной железы. Обратите внимание, что высокий уровень ПТГ не требуется для постановки диагноза гиперпаратиреоза как причины гиперкальциемии, но уровень ПТГ не может быть низким. Сканеры, рентген и визуализация не должны использоваться для диагностики гиперпаратиреоза - это диагностируется только на анализах крови . У нас есть две отличные страницы по диагностике гиперпаратиреоза: 1) Диагностика гиперпаратиреоза и 2) Усовершенствованные методы диагностики гиперпаратиреоза.
Поскольку гиперкальциемия почти всегда возникает из-за опухоли околощитовидной железы, и нет лекарств, которые могут это лечить - лечение заключается в удалении опухоли.К счастью, хирургия паращитовидных желез излечивает и может быть сделана в минимально инвазивной амбулаторной операции. Удаление опухоли околощитовидной железы - единственный способ вылечить почти каждый случай гиперкальциемии.
Каждый с первичным гиперпаратиреозом является кандидатом на эту операцию. Как упоминалось выше, даже «легкая» гиперкальциемия может привести к проблемам, если ее не лечить. Нет никаких оснований ждать этих осложнений. Убери опухоль из шеи, пока она не повредила! Прочитайте некоторые отзывы наших пациентов, чтобы узнать, как эта простая операция может изменить жизнь.
Гиперкальциемия, или уровень кальция в крови выше, чем обычно, является довольно распространенным явлением. Анализы крови, такие как те, которые проводятся для ежегодного физического обследования, сегодня регулярно проверяют уровень кальция. Это позволяет врачам своевременно обнаруживать аномально высокий уровень кальция.
Кальций является важным минералом в нашем организме на протяжении всей нашей жизни для роста костей, прочности костей, поддержания должного уровня гормонов и оптимального функционирования нервов, мышц и мозга.Уровень кальция обычно очень тщательно контролируется организмом. Тем не менее, некоторые лекарства и условия могут привести к повышению уровня кальция в крови.
В прошлом такие осложнения, как потеря костной ткани и переломы, камни в почках, почечная недостаточность, гипертензия и брадикардия (замедленная частота сердечных сокращений), обычно были обнаружены в результате длительного лечения необработанных высоких уровней кальция. В настоящее время их редко можно увидеть благодаря анализам крови, которые ведут к профилактическому лечению.
Гиперкальциемия может быть вызвана более чем 25 отдельными заболеваниями, несколькими лекарствами и даже обезвоживанием.Первичный гиперпаратиреоз и различные виды рака составляют самый большой процент всех пациентов с гиперкальциемией.
При первичном гиперпаратиреозе один или несколько из четырех околощитовидных желез, расположенных за щитовидной железой на шее, вырабатывают слишком много гормона околощитовидной железы. Обычно паращитовидные железы работают с почками, скелетом и кишечником, чтобы тщательно регулировать уровень кальция в крови. Но иногда паращитовидная железа становится сверхактивной, что приводит к высвобождению избытка паратиреоидного гормона и повышению уровня кальция в крови.
Обычные лекарства, такие как гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики (назначаются при гипертонии и отеках), литий и чрезмерное потребление витамина D, витамина А или кальция, могут привести к гиперкальциемии. Прием слишком большого количества карбоната кальция в форме Tums® или Rolaids® на самом деле является одной из наиболее распространенных причин гиперкальциемии.
Рак легких, рак молочной железы и некоторые виды рака крови могут вызвать гиперкальциемию, которая может стать тяжелой. Другие менее распространенные причины гиперкальциемии включают в себя:
Хотя симптомы гиперкальциемии встречаются редко, симптомы могут включать в себя:
Далее: Диагностика и тестыПоследний отзыв медицинского специалиста в Клинике Кливленда 07/02/2018.
Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и здоровье
е НовостиКлиника Кливленда является некоммерческим академическим медицинским центром.Реклама на нашем сайте помогает поддержать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги не Cleveland Clinic. политика
,