2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Панкреатогенный сахарный диабет - эндокринное заболевание, которое возникает на фоне первичного поражения поджелудочной железы различного генеза (чаще хр. панкреатита). Проявляется диспепсическими расстройствами (изжогой, диареей, периодическими болями в эпигастрии) и постепенным развитием гипергликемии. Диагностика базируется на исследовании гликемического профиля, биохимии крови, УЗИ, МРТ поджелудочной железы. Лечение включает диету с пониженным содержанием жиров и «быстрых» углеводов, назначение ферментных и сахароснижающих препаратов, отказ от алкоголя и табакокурения. После проведения радикальных операций назначают заместительную инсулинотерапию.
Панкреатогенный сахарный диабет (сахарный диабет 3 типа) - вторичное нарушение метаболизма глюкозы, развивающееся как следствие поражения инкреторного аппарата поджелудочной железы (ПЖ). Заболевание возникает у 10-90% пациентов с хроническим панкреатитом. Такая вариабельность данных связана со сложностью прогнозирования развития эндокринной дисфункции ПЖ и трудностью дифференциальной диагностики патологии. После перенесенного острого панкреатита риск формирования сахарного диабета 3 типа составляет 15%. Болезнь поражает чаще лиц мужского пола, чрезмерно употребляющих алкоголь, жирную пищу.
Панкреатогенный сахарный диабет
Заболевание развивается при нарушении эндокринной и экзокринной функции ПЖ. Выделяют следующие причины повреждения островкового аппарата железы:
Существуют факторы риска, провоцирующие возникновение панкреатогенного диабета у пациентов с дисфункцией поджелудочной железы. К ним относятся:
Эндокринная функция ПЖ заключается в выделении в кровь инсулина и глюкагона. Гормоны продуцируются островками Лангерганса, расположенными в хвосте железы. Длительные внешние воздействия (алкоголь, медикаменты), частые приступы обострения панкреатита, оперативное вмешательство на железе приводит к нарушению инсулярной функции. Прогрессирование хронического воспаления железы вызывает деструкцию и склероз островкового аппарата. В период обострения воспаления формируется отек ПЖ, возрастает содержание трипсина в крови, который оказывает ингибирующее действие на секрецию инсулина. В результате повреждения эндокринного аппарата железы возникает вначале преходящая, а затем и стойкая гипергликемия, формируется сахарный диабет.
Патология чаще возникает у лиц худощавого или нормального телосложения с повышенной возбудимостью нервной системы. Поражение ПЖ сопровождается диспепсическими явлениями (диарея, тошнота, изжога, метеоризм). Болезненные ощущения при обострении воспаления железы локализуются в зоне эпигастрия и имеют различную интенсивность. Формирование гипергликемии при хроническом панкреатите происходит постепенно, в среднем через 5-7 лет. По мере увеличения продолжительности болезни и частоты обострений возрастает риск развития СД. Диабет может дебютировать и при манифестации острого панкреатита. Послеоперационная гипергликемия формируется одномоментно и требует коррекции инсулином.
Панкреатогенный диабет протекает в легкой форме с умеренным повышением глюкозы крови и частыми приступами гипогликемии. Пациенты удовлетворительно адаптированы к гипергликемии до 11 ммоль/л. Дальнейшее повышение глюкозы в крови вызывает симптомы диабета (жажда, полиурия, сухость кожных покровов). Панкреатогенный СД хорошо поддается лечению диетотерапией и сахароснижающими препаратами. Течение болезни сопровождается частыми инфекционными и кожными заболеваниями.
У пациентов с СД 3 типа редко возникает кетоацидоз и кетонурия. Для больных панкреатогенным диабетом характерны частые непродолжительные приступы гипогликемии, которые сопровождаются чувством голода, холодным потом, бледностью кожных покровов, чрезмерным возбуждением, тремором. Дальнейшее падение уровня глюкозы крови вызывает помутнение или потерю сознания, развитие судорог и гипогликемической комы. При длительном течении панкреатогенного диабета формируются осложнения со стороны других систем и органов (диабетическая нейропатия, нефропатия, ретинопатия, ангиопатия), гиповитаминозы А, Е, нарушение метаболизма магния, меди и цинка.
Диагностика панкреатогенного сахарного диабета затруднительна. Это объясняется длительным отсутствием симптомов диабета, сложностью распознавания воспалительных заболеваний ПЖ. При развитии болезни часто игнорируют симптомы поражения ПЖ, назначая только сахароснижающую терапию. Диагностика нарушения углеводного обмена проводится по следующим направлениям:
В эндокринологии дифференциальная диагностика заболевания проводится с сахарным диабетом 1 и 2 типа. СД 1 типа характеризуется резким и агрессивным началом болезни в молодом возрасте и выраженными симптомами гипергликемии. В анализе крови обнаруживаются антитела к бета-клеткам ПЖ. Отличительными чертами СД 2 типа будут являться ожирение, инсулинорезистентность, наличие С-пептида в крови и отсутствие гипогликемических приступов. Развитие диабета обоих типов не связано с воспалительными заболеваниями ПЖ, а также оперативными вмешательствами на органе.
Для наилучшего результата необходимо проводить совместное лечение хронического панкреатита и сахарного диабета. Требуется навсегда отказаться от употребления алкогольных напитков и табакокурения, скорректировать питание и образ жизни. Комплексная терапия имеет следующие направления:
При комплексном лечении поражения ПЖ и коррекции гипергликемии прогноз заболевания положительный. В большинстве случаев удается достичь удовлетворительного состояния пациента и нормальных значений сахара крови. При тяжелых онкологических заболеваниях, радикальных операциях на железе прогноз будет зависеть от проведённого вмешательства и реабилитационного периода. Течение болезни отягощается при ожирении, алкоголизме, злоупотреблении жирной, сладкой и острой пищей. Для профилактики панкреатогенного сахарного диабета необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться от спиртного, при наличии панкреатита своевременно проходить обследование у гастроэнтеролога.
1. Определение
Панкреатогенный диабет - это форма вторичного диабета, особенно связанная с заболеванием поджелудочной железы. Наиболее распространенным заболеванием экзокринной поджелудочной железы, связанным с развитием диабета, является хронический панкреатит. Аналогичным хроническому диабету, связанному с панкреатитом, является диабет, связанный с кистозным фиброзом (CFRD), при котором экзокринная недостаточность поджелудочной железы предшествует эндокринной недостаточности поджелудочной железы, ответственной за развитие диабета.Поскольку диабет при муковисцидозе связан с ухудшением состояния питания, более тяжелым воспалительным заболеванием легких и большей смертностью от дыхательной недостаточности, CFRD уже давно признана в качестве отдельной формы диабета, требующей определенного подхода к оценке и лечению (30), в настоящее время признаваемой Американская Диабетическая Ассоциация (28). В то время как отчетливый патогенез диабета при хроническом панкреатите также долгое время ценился, только недавно были разработаны рекомендации, поддерживающие определенный диагностический и терапевтический алгоритм (37).Наконец, существуют другие менее распространенные формы панкреатогенного диабета, такие как рак поджелудочной железы (18), а также диабет после панкреатэктомии, причем каждая требует индивидуального подхода к лечению.
2. Классификация
Панкреатогенный диабет классифицируется Американской ассоциацией диабета и Всемирной организацией здравоохранения как сахарный диабет типа 3c (T3cDM) и относится к диабету из-за нарушения эндокринной функции поджелудочной железы, связанного с экзокринным повреждением поджелудочной железы из-за острого рецидивирующего и хронического панкреатита ( любой этиологии), муковисцидоз, гемохроматоз, рак поджелудочной железы и панкреатэктомия, а также такие редкие причины, как диабет новорожденных, вызванный агенезом поджелудочной железы (1).Данные о распространенности T3cDM скудны из-за недостаточных исследований в этой области и проблем с точной классификацией диабета в клинической практике.
Эвальд и его коллеги (13) обнаружили в академическом справочном центре в Германии, что почти 10% всех случаев диабета могут быть классифицированы как T3cDM, а хронический панкреатит является наиболее распространенной этиологией T3cDM, затрагивающей почти 80% случаев. Большинство случаев T3cDM первоначально было ошибочно классифицировано как сахарный диабет 2 типа (T2DM), что подчеркивает недооценку вклада заболевания поджелудочной железы в развитие диабета.
Чтобы улучшить распознавание панкреатогенного диабета, Эвальд и Бретцель (12) впоследствии предложили диагностические критерии для T3cDM. Как указано в , Таблица 1, , диагностика T3cDM требует 1) наличия экзокринной недостаточности поджелудочной железы (в соответствии с тестом моноклональной фекальной эластазы 1 или прямых функциональных тестов), 2) доказательств патологической визуализации поджелудочной железы (при эндоскопическом УЗИ, МРТ или КТ ) и 3) отсутствие аутоантител, связанных с сахарным диабетом 1 типа, и может быть дополнительно подтверждено наличием секреторных дефектов полипептида поджелудочной железы, инкретина или инсулина при отсутствии клинических или биохимических доказательств явной резистентности к инсулину.Вероятно, существует некоторая степень совпадения при использовании этих критериев у пациентов с длительно существующим СД1 или СД2, поскольку установленный дефицит инсулина также связан с атрофией поджелудочной железы и экзокринной недостаточностью, и поэтому может быть более надежно применен при проявлении диабета для лучшей диагностики и классифицировать сосуществующие экзокринные и эндокринные заболевания для эффективного лечения.
При представлении диабета, дискриминация T3cDM от T2DM является наиболее сложной, поскольку T2DM встречается у 8% населения в целом, и поэтому достаточно распространен, чтобы присутствовать у пациентов с заболеванием поджелудочной железы.В большинстве случаев клинический диагноз СД1 или СД2 ставится путем рутинной эндокринологической оценки с подтверждением либо с помощью оценки аутоантител, ассоциированных с СД1, либо с помощью документирования резистентности к инсулину, ассоциированной с СД2, что подтверждается никтанским акантозом или гиперинсулинемией. Когда неопределенность сохраняется, рассмотрение T3cDM следует развлекать и может быть предложено ранее (9) или семейным анамнезом панкреатита. Завершение оценки на этом этапе стало намного проще благодаря доступности фекальной эластазы-1 в качестве неинвазивного скринингового теста на экзокринную дисфункцию поджелудочной железы (25) и улучшенной чувствительности методов визуализации для выявления патологии поджелудочной железы (2).Подтверждение T3cDM может затем быть сделано путем документирования отсутствующего панкреатического полипептидного ответа на прием внутрь смешанных питательных веществ, который наилучшим образом отличает патологический ответ островковых клеток от ответа T2DM (37).
3. Эпидемиология
Хотя заболевания поджелудочной железы встречаются редко, сахарный диабет часто встречается у пациентов с заболеванием поджелудочной железы и после резекции поджелудочной железы. Последующее исследование вскрытия подтвердило хроническое воспаление поджелудочной железы в 13% случаев, и хотя в немногих случаях был установлен клинический диагноз хронического панкреатита, частота хронического воспаления поджелудочной железы у пациентов с диабетом была значительно выше (35).При кистозном фиброзе диабет присутствует примерно у 20% подростков и 40-50% взрослых с этим заболеванием, и его широко исследовали в других местах (28). При хроническом панкреатите диабет наблюдается у 26-80% пациентов в зависимости от исследуемой группы и продолжительности наблюдения (4, 19, 27, 36, 43).
Хронический панкреатит характеризуется воспалением поджелудочной железы и фиброзом, приводящим к прогрессирующему и необратимому разрушению экзокринной и эндокринной ткани. В то время как токсическое повреждение от алкоголя остается наиболее распространенной этиологией хронического панкреатита, другие этиологии хронического панкреатита включают обструктивную патологию (divisum поджелудочной железы, шрамы протоков и панкреатит желобка (4)), аутоиммунный панкреатит (тип 1 и тип II), тропический кальцифицированный панкреатит, наследственный панкреатит (-i.е. Мутации PRSS1 (46)), другой генетический панкреатит (например, мутации SPINK1 и / или CFTR (38)), а также идиопатические причины, когда не установлена четкая этиология. Тем не менее в настоящее время понятно, что взаимодействие между генетическими, экологическими и метаболическими факторами способствует развитию рецидивирующего острого и хронического панкреатита (45).
Хронический панкреатит приводит к прогрессирующей экзокринной и эндокринной дисфункции с развитием нарушения пищеварения и мальабсорбции питательных веществ, что приводит к недоеданию, непереносимости глюкозы и, в конечном итоге, к явному диабету, поскольку нормальная микроархитектура поджелудочной железы, которая поддерживает сложное взаимодействие переваривания, усвоения и утилизации питательных веществ, разрушается вследствие продолжающегося фиброз.Фактически, в то время как экзокринная недостаточность поджелудочной железы обычно предшествует эндокринной недостаточности при хроническом панкреатите, существует значительная корреляция между показателями экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы (10, 34), свидетельствующая о взаимосвязанной патологии в этих отделах ткани поджелудочной железы.
Риск развития диабета у пациентов с хроническим панкреатитом увеличивается с увеличением продолжительности заболевания, ухудшением повреждения поджелудочной железы, особенно ранним началом кальцификации поджелудочной железы, а также с предшествующей дистальной панкреатэктомией (27).При преимущественно алкогольном хроническом панкреатите кумулятивная распространенность диабета составляла 50 и 83% через 10 и 25 лет соответственно (27), в то время как при наследственном панкреатите кумулятивная распространенность диабета составляла 5 и 25% к 10 и 25 годам от начало симптомов, соответственно (19). В то время как прогрессирование к эндокринной недостаточности, по-видимому, ускоряется при заболевании, связанном с алкоголем, учитывая средний возраст начала заболевания ~ 10 лет с наследственным панкреатитом, у большинства пациентов, страдающих диабетом, развивается диабет в возрасте 5003434 лет (19, 36).Особое внимание уделяется диабету поджелудочной железы из-за частичной или полной панкреатэктомии, которая может указываться при хроническом панкреатите в качестве лечения непреодолимой боли, обструкции желчных путей, стеноза двенадцатиперстной кишки, стеноза протоков поджелудочной железы, псевдокист поджелудочной железы, асцита поджелудочной железы или кровоизлияния в поджелудочную железу. Развитие хирургического диабета гораздо более вероятно при дистальной и проксимальной панкреатэктомии и, конечно, зависит от процента удаленной железы (27). Хотя хирургический дренаж сам по себе не ускоряет прогрессирование диабета при хроническом панкреатите, панкреатоехоюностомия ставит под угрозу результаты изоляции островков для аутотрансплантации, если хирургический дренаж не может облегчить боль и общая панкреатэктомия становится предметом рассмотрения (41).
4. Клиническая презентация
Поскольку экзокринная недостаточность обычно предшествует эндокринной недостаточности при хроническом панкреатите, большинство пациентов с T3cDM имеют известный анамнез панкреатита с болями в животе, стеатореей или расстройством пищеварения с дефицитом питательных веществ и непереносимостью глюкозы. Пациенты могут также иметь симптомы мальдигестии и / или боли в животе без предварительного диагноза хронического панкреатита или даже могут быть бессимптомными, за исключением непереносимости глюкозы или диабета, и только при тщательной клинической оценке подозревают заболевание поджелудочной железы.Изменения в метаболизме глюкозы начинаются как бессимптомная или легкая гипергликемия на ранних стадиях эндокринной недостаточности, и периоды непереносимости глюкозы могут проявляться только во время стресса, болезни или лечения глюкокортикоидами в высоких дозах. Позднее в ходе заболевания часто наблюдается прогрессирование хрупкого диабета, характеризующегося выраженной гликемической лабильностью и частой гипогликемией из-за продолжающейся потери не только секреции инсулина β-клеточными островками, но и контррегуляторной секреции глюкагона из α-клеток островковых клеток (24), так что их замена дозы инсулина непредсказуемо предрасполагают к гипогликемии.В отличие от СД1, дефицит β-клеток редко бывает абсолютным, и поэтому эти пациенты редко встречаются с диабетическим кетоацидозом (Таблица 2) .
Рисунок 1: Принципиальная схема артериального снабжения, которая позволяет потоку крови из эндокринной поджелудочной железы проходить в экзокринную поджелудочную железу перед поступлением в общий кровоток. [Адаптировано с разрешения Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Панкреатическая физиология, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечного тракта, Американская гастроэнтерологическая ассоциация.2003; Ссылка 17].
5. Патология и патогенез
Патогенез T3cDM в конечном итоге обусловлен снижением секреции инсулина, вызванным как уменьшением количества островков, так и их функциональной способностью вследствие обширного фиброза и склероза (10, 34). Механизм, посредством которого рубцевание ткани поджелудочной железы вызывает дефицит инсулина, можно объяснить анатомическим и функциональным взаимодействием между островками поджелудочной железы и ацинарной тканью.
Островок Архитектура
У островков Лангерганса есть отличное артериальное кровоснабжение с insloacinar портальной циркуляцией.Экзокринная поджелудочная железа получает большую часть своего кровотока через островки и поэтому обычно подвергается воздействию высоких концентраций островковых гормонов (, Рисунок 1, (17)). В частности, инсулин необходим для функциональной эффективности ацинарной ткани (47). ).
Рисунок 2: Гистопатология поджелудочной железы при хроническом алкогольном панкреатите (2А). Экзокринная паренхима заменяется склеротической тканью, содержащей агрегаты островков, обычно встречающиеся при хроническом панкреатите.Гистопатология поджелудочной железы при муковисцидозе (2В). Обратите внимание на обширный фиброз поджелудочной железы. Это от 41-летнего пациента с прогрессирующим муковисцидозом и диабетом. Гистопатология поджелудочной железы при кистозно-фиброзном диабете с окрашиванием глюкагоном (2C). Обратите внимание на обширный фиброз и амилоидоз внутри островка. [Изображения Кортси Г. Клоппеля]
При хроническом панкреатите замена паренхимы поджелудочной железы, содержащей ацинусы поджелудочной железы, протоки и нервные пучки соединительной тканью, характеризуется увеличением количества коллагеновых волокон в перисинусоидальных пространствах с прогрессирующим рубцеванием, ведущим к потере сосудистой системы (21).Острова поджелудочной железы распределены по всей экзокринной ткани и могут сильно изменяться при случайных несидиобластических процессах, но получают уменьшенный кровоток с общим уменьшенным содержанием гранул и возможной ишемической атрофией (Figure 2A).
Аналогично, у пациентов с недостаточным кистозным фиброзом поджелудочной железы наблюдается обширный фиброз паренхимы поджелудочной железы с островками остаточной экзокринной ткани и интактными островками (Figure 2B ) .Эти патологии отличаются от патологии, наблюдаемой в поджелудочной железе при СД1, которая в первую очередь характеризуется инсулитом, аутоиммунно-опосредованным специфическим разрушением β-клеток с инфильтрацией лимфоцитов в или вокруг островков (14). Гистологически, островки СД2 характеризуются амилоидным отложением (15), которое отсутствует при хроническом панкреатите, но интересно обнаруживается в островках, связанных с CFRD (Figure 2C) .
β-Cell Функция
При хроническом панкреатите тесты секреции инсулина после максимальной стимуляции β-клеток комбинированной пероральной глюкозой, внутривенным глюкагоном и внутривенным введением толбутамида продемонстрировали снижение секреторной способности β-клеток даже у пациентов с нормальной толерантностью к пероральной глюкозе и прогрессированием диабета, что секреторная способность β-клеток становится заметно сниженной (10).Важно отметить, что чувствительность тканей к инсулину не ухудшается при хроническом панкреатите независимо от непереносимости глюкозы или явного диабета (48). Это отличается не только от СД2, но и от СД1, поскольку абсолютный дефицит инсулина связан с развитием резистентности к инсулину (32).
α-Cell Функция
Поскольку функция β-клеток обратно регулирует функцию α-клеток с помощью паракринных механизмов внутри островка, начальные дефекты секреции инсулина, наблюдаемые при хроническом панкреатите, связаны с увеличением секреции глюкагона, которое может способствовать раннему нарушению толерантности к глюкозе (23), и коррелирует с увеличением числа островковых α-клеток, наблюдаемым патологически (21).Однако с прогрессирующим повреждением островков в течение диабета T3cDM, секреция глюкагона нарушается (24), что может способствовать развитию хрупкого диабета на поздних стадиях заболевания.
Полипептид поджелудочной железы (РР) -функция клетки
РР-секретирующие клетки, которые локализованы на периферии островков поджелудочной железы и также разбросаны между ацинусами и эпителием, выстилающим протоки поджелудочной железы, повсеместно снижаются в функции в течение хронического панкреатита.На самом деле, дефекты функции РР наблюдаются на ранних стадиях хронического панкреатита (42), при этом заметно ухудшается реакция к моменту, когда пероральная толерантность к глюкозе становится нарушенной (40). При муковисцидозе функция РР практически отсутствует у пациентов с недостаточностью экзокринной системы при наличии или отсутствии текущего CFRD (29, 33). Это говорит о том, что дефицит ПП может быть ранним маркером развития эндокринной дисфункции у пациентов с экзокринной недостаточностью (37). При распространенном хроническом панкреатите с установленным дефицитом PP и T3cDM наблюдалась изолированная резистентность к печеночному инсулину, которая может быть нормализована путем инфузии PP (6).
Энтеро-островная ось
У пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы нарушение пищеварения и, как следствие, нарушение всасывания питательных веществ ухудшают энтеральную секрецию гормонов инкретина глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP), которые важны для увеличения уровня глюкозы. зависимая секреция инсулина. Пероральная замена панкреатического фермента не только улучшает, в частности, переваривание и всасывание жира, который может контролировать симптомы стеатореи, но также улучшает инкретин и секрецию инсулина и, следовательно, толерантность к глюкозе во время приема пищи (11, 22).Способствует ли общее снижение воздействия тропического действия инкретиновых гормонов на прогрессирующую недостаточность островков при T3cDM, неизвестно.
6. Диагноз
У пациентов с хроническим панкреатитом первоначальная оценка должна включать глюкозу натощак и HbA 1c , с ухудшением любого из них, дополнительно оцененных с помощью стандартного орального теста на толерантность к глюкозе 75 г (OGTT) (37). Нарушение глюкозы натощак (100-125 мг / дл) или HbA 1c (5,7-6,4%) представляет повышенный риск развития диабета, состояния, известного как преддиабет, в то время как глюкоза натощак ≥126 мг / дл или HbA 1c ≥6.5% могут уже указывать на наличие диабета (1). При отсутствии однозначной гипергликемии (случайная глюкоза ≥200 мг / дл) такие результаты должны быть подтверждены повторным тестированием, если только оба не подтверждают диагноз.
OGTT является наиболее чувствительным тестом для постановки диагноза диабета и включает измерение уровня глюкозы в сыворотке крови натощак и через один и два часа после приема глюкозы. Диагноз диабета ставится путем двухчасового измерения глюкозы ≥200 мг / дл, а нарушение толерантности к глюкозе определяется двухчасовой глюкозой 140–199 мг / дл, что также согласуется с преддиабетом (1).Хотя нет стандартных критериев для интерпретации одночасового теста на глюкозу, уровень ≥200 мг / дл, вероятно, представляет ранние признаки нарушения функции β-клеток у пациентов с заболеванием поджелудочной железы (5, 30). Если есть подозрение на инсулинорезистентность, связанную с СД2, уровень инсулина в сыворотке натощак может быть полезен для документирования гиперинсулинемии (37).
При подозрении на присутствие островковых аутоантител (например, против декарбоксилазы глутаминовой кислоты, антигена островковых клеток или инсулина) может подтверждаться наличие СД1 и наличие клинических или биохимических доказательств резистентности к инсулину (например,грамм. acanthosis nigricans или hyperinsulinemia) может подтвердить T2DM. Тем не менее, если неопределенность сохраняется, T3cDM может быть установлен путем измерения реакции ПП на прием смешанных питательных веществ. Прием пищи со смешанными питательными веществами может быть стандартизирован до 12 унций Boost High Protein® или эквивалентных и вводиться с назначенными панкреатическими ферментами (37). Хотя окончательные критерии для оценки реакции ПП на питательные вещества еще не установлены, субъекты, не страдающие диабетом, демонстрируют увеличение в 4-6 раз по сравнению с базальными уровнями, тогда как у пациентов с хроническим сахарным диабетом, связанным с панкреатитом, наблюдается удвоение их основных значений. (8).Это отличается от раннего СД1, при котором уровни ПП могут обычно увеличиваться (24), и раннего СД2, который характеризуется повышенным базальным и стимулированным уровнями РР (16).
У пациентов без клинического диагноза хронического панкреатита, если только представление не является классическим для СД1 или СД2, оценка должна учитывать любую личную или семейную историю панкреатита (9), а также любые текущие симптомы мальдигестии и / или боли в животе, такие как возможно, связанный с T3cDM. В дополнение к рассмотрению тестирования эндокринной функции поджелудочной железы, как указано выше, для диагностики потребуется подтверждение экзокринной дисфункции поджелудочной железы, при этом фекальная эластаза-1 служит неинвазивным скрининговым тестом (25), а также некоторая форма чувствительной визуализации для выявления патологии поджелудочной железы (2).Когда существует потеря веса, и особенно если она непропорциональна тяжести текущего диабета, визуализация поджелудочной железы необходима для возможного раннего выявления рака поджелудочной железы (18).
7. Осложнения
Хотя существуют ограниченные данные, пациенты с T3cDM, по-видимому, имеют сходный риск развития микро- и макрососудистых осложнений диабета, как это наблюдается при T1DM и T2DM (7, 43). Таким образом, пациенты должны контролироваться на предмет развития ретинопатии, нефропатии, невропатии и следовать тем же рекомендациям по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, что и для пациентов с СД1 и СД2 (37).
8. Управление
Контроль гипергликемии для достижения и поддержания HbA 1c <7% остается основной целью лечения T3cDM, как и при T1DM и T2DM, чтобы минимизировать риск микро- и возможных макрососудистых осложнений. В настоящее время нет данных рандомизированного контролируемого исследования, которые могли бы направить разработку руководящих принципов, специфичных для T3cDM. Таким образом, рекомендации, подробно изложенные ниже, основаны на рекомендациях, разработанных в рамках консенсусной конференции гастроэнтерологов, эндокринологов и хирургов, имеющих клинический и научный опыт в лечении хронического панкреатита и его осложнений (37).
Модификации образа жизни
Попытки уменьшить токсические и модифицируемые факторы, влияющие на хронический панкреатит, такие как воздержание от алкоголя и отказ от курения, настоятельно рекомендуются как для усиления прогрессирования основного воспаления поджелудочной железы и фиброза, так и для усиления боли. Алкогольное воздержание также полезно для лечения диабета, поскольку алкоголь резко тормозит выработку глюкозы в печени и может вызвать гипогликемию, особенно в условиях инсулинотерапии.Медицинская диетотерапия должна включать рекомендации относительно приема пищи, богатой растворимыми волокнами и с низким содержанием жира, а также у пациентов с любой степенью экзокринной недостаточности поджелудочной железы вместе с пероральной заменой ферментов. Пероральная замена панкреатических ферментов особенно важна для переваривания и всасывания жира, что помогает контролировать симптомы стеатореи и защищать от дефицита жирорастворимых витаминов. Поддержание достаточного уровня витамина D имеет важное значение для предотвращения развития метаболических заболеваний костей и остеопороза (39).Как уже обсуждалось, лечение ферментами поджелудочной железы также важно для поддержания секреции инкретиновых гормонов у пациентов с экзокринной недостаточностью, где их использование связано с лучшей переносимостью глюкозы во время приема пищи.
Антигипергликемические препараты
Поскольку основным эндокринным дефектом является дефицит инсулина, инсулиновая терапия является предпочтительным лечением для большинства пациентов, и особенно для коррекции гипергликемии при CFRD, для острых больных или госпитализированных пациентов, а также для пациентов с тяжелым истощением, в которых анаболические эффекты инсулина особенно полезны.При прогрессирующем T3cDM многодозовые базальные и болюсные дозы и схемы введения инсулина должны соответствовать рекомендациям по лечению СД1 и включать подсчет углеводов для гибкого охвата прандиальной области и учет непрерывной подкожной инфузии инсулина или «накачки».
При хроническом сахарном диабете, связанном с хроническим панкреатитом, при гипергликемии (HbA 1c <8%) пероральные гипогликемические препараты могут быть подходящими. Когда есть подозрение или доказательство сопутствующей инсулинорезистентности, следует рассмотреть вопрос о терапии метформином сенсибилизатора инсулина.Метформин рекомендуется в качестве пероральной терапии первой линии при СД2 (31), в которой метформин может снизить риск рака поджелудочной железы, и поэтому имеет теоретическое обоснование при хроническом панкреатите, если он переносим из-за общих желудочно-кишечных побочных эффектов и потери веса. Терапия секрецией инсулина (сульфонилмочевинами и глинидами) также может быть рассмотрена, но поскольку эти препараты могут вызывать гипогликемию, препараты короткого действия предпочтительны, когда прием пищи несовместим. Основанные на Incretin терапии (например,грамм. Аналоги GLP-1 и ингибиторы DPP-IV) также усиливают секрецию инсулина, но были связаны со случаями индуцированного лекарственными средствами панкреатита (2), что исключало их использование при T3cDM до тех пор, пока не появятся дополнительные данные.
Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков (TPIAT)
ТПИАТ рассматривается как окончательное лечение рецидивирующего острого или хронического панкреатита как первичное указание для облегчения боли с надеждой на отмену наркотиков и улучшение состояния от повторных госпитализаций для лечения обострений боли (3).Важно понимать, что целью аутотрансплантата островка является предотвращение или улучшение состояния при хирургическом диабете, и хотя шансы на достижение хорошего гликемического контроля увеличиваются, за исключением уже существующего T3cDM, эта процедура не предотвращает и не является лечением T3cDM. Оценка эндокринного резерва поджелудочной железы и, что особенно важно, функциональной массы β-клеток должна проводиться как часть оценки и последующего наблюдения за TPIAT (37). Функциональную массу β-клеток можно наилучшим образом оценить клинически по уровням С-пептида в сыворотке, определенным во время перорального теста на толерантность к глюкозе (34) или смешанного питания (26).Независимо от того, получают ли пациенты с ранее существовавшим T3cDM, которые демонстрируют сохраненный секреторный резерв β-клеток, достаточную пользу от улучшения состояния после панкреатэктомического диабета, чтобы оправдать дополнительный риск аутотрансплантации островковых клеток, требует дальнейшего изучения.
9. Благодарности
Эта работа была частично поддержана Исследовательским сообществом Джоан и Рэймонда Уэлша (L.G.), Фондом муковисцидоза (M.R.R.) и исследовательским грантом Службы общественного здравоохранения R01 DK97830 (M.R.R.).
Все слайды по гистологии, представленные в Рисунок 2 являются щедрым вкладом доктора Гюнтера Клеппеля, заслуженного консультанта и профессора, отделение патологии, Центр поджелудочной железы и эндокринных опухолей, Технический университет Мюнхена, Ismaningerstr 22, 81675 Мюнхен, Германия ,
10. Список литературы
.
Управление гипергликемией
Нарушение метаболизма глюкозы при сахарном диабете типа 3c варьируется от легкого нарушения до тяжелой формы, характеризующейся частыми эпизодами гипогликемии, обычно называемой хрупким диабетом [ 9 ] . При сахарном диабете типа 3c контроль уровня глюкозы в крови может быть нестабильным из-за потери реакции глюкагона на гипогликемию, нарушение всасывания углеводов и / или несогласованные схемы питания из-за сопутствующей боли и / или тошноты или хронического злоупотребления алкоголем.Таким образом, как правило, сообщается, что сахарный диабет типа 3с трудно контролировать, хотя в этой области очень мало исследований [ 29 , 30 ] . Удивительно, но во всех крупных клинических исследованиях, включая испытание контроля диабета и осложнений [ 31 ] и проспективное исследование диабета Соединенного Королевства [ 32 ] , специально исключены пациенты с сахарным диабетом типа 3c.
В настоящее время нет общепринятых рекомендаций относительно путей лечения сахарного диабета типа 3c. Тем не менее, первый шаг был сделан на Pancreas Fest 2012 [ 21 ] . Фармакологические средства, обычно используемые для лечения сахарного диабета типа 3с, такие же, как и для сахарного диабета типа 2. ADA и EASD рекомендуют метформин в качестве пероральной терапии первой линии при сахарном диабете 2 типа [ 33 ] .Поэтому многие пациенты с сахарным диабетом типа 3с первоначально получают метформин в качестве препарата первого выбора. Если гипергликемия довольно легкая и сопутствующая инсулинорезистентность дополнительно диагностируется или подозревается, терапия метформином может быть хорошим выбором при отсутствии противопоказаний. Тем не менее, лечение метформином может не переноситься большинством пациентов, поскольку его основные побочные эффекты включают тошноту, абдоминальные жалобы, диарею и снижение веса. Пациент с хроническим панкреатитом, вероятно, не потерпит этих симптомов.Поскольку доказательство терапии метформином способно снизить риск рака поджелудочной железы на целых 70%, тем не менее, его антидиабетические и противоопухолевые эффекты могут быть полезны у пациентов с сахарным диабетом типа 3c из-за хронического панкреатита [ 34 ] . Это особенно верно, поскольку хронический панкреатит и сахарный диабет являются хорошо принятыми факторами риска развития рака поджелудочной железы [ 35 - 37 ] .
Терапия на основе инкретина [, например, , глюкагоноподобный пептид-1, (GLP-1-) аналоги, ингибиторы дипептидилпептидазы (DPP) -IV] также усиливают секрецию инсулина. Тем не менее, аналоги GLP-1, а также ингибиторы DPP-IV связаны с более высоким риском панкреатита и, как сообщается, имеют высокую частоту выраженных желудочно-кишечных побочных эффектов (, например, , тошнота, задержка опорожнения желудка, вес потери) [ 38 ] . Поэтому их использование лучше всего избегать в настоящее время, пока их безопасность не будет подтверждена.Лучшим и, вероятно, более безопасным способом положительного влияния на систему инкретинов может быть правильное добавление ферментов поджелудочной железы у этих пациентов, как описано ниже.
При раннем сахарном диабете типа 3c можно также рассмотреть возможность оральной терапии сегретагогами инсулина (сульфонилмочевиной и глинидами), следует избегать тиазолидинов из-за выраженных побочных эффектов (, например, , переломы костей, задержка жидкости, застойная болезнь сердца).
Хронический панкреатит, однако, следует рассматривать как прогрессирующее заболевание, и многим пациентам в конечном итоге потребуется инсулиновая терапия.Затем пациентов следует лечить, используя общие рекомендации по дозированию инсулина, как это установлено для сахарного диабета 1 типа. У пациентов с тяжелой недостаточностью питания инсулиновая терапия обычно используется в качестве терапии первого выбора. Это связано с желаемым анаболическим действием инсулина у этой особой группы пациентов.
Терапия инсулиновой помпой может также рассматриваться для пациентов, которые испытывают хрупкую форму сахарного диабета, несмотря на достаточную мотивацию.
Как и при других типах диабета, начальное лечение должно включать все усилия по исправлению факторов образа жизни, которые способствуют гипергликемии и риску злокачественной опухоли поджелудочной железы ( e.г ., воздержание от алкоголя и отказ от курения, потеря веса у лиц с избыточным весом, физические упражнения и диетические изменения).
Управление экзокринной недостаточностью поджелудочной железы
Многие пациенты с хроническим панкреатитом проявляют некоторую степень мальабсорбции жира, независимо от наличия симптомов. У пациентов с сахарным диабетом типа 3с экзокринная недостаточность поджелудочной железы встречается почти повсеместно. Поскольку клинически явной стеатореи обычно не наблюдается до тех пор, пока не исчезнет более 90% экзокринной функции поджелудочной железы, экзокринная недостаточность поджелудочной железы и нарушение пищеварения могут остаться незамеченными.Тем не менее, соответствующее нарушение пищеварения, которое наблюдается у большинства пациентов с хроническим панкреатитом, может вызвать качественное недоедание. Это особенно важно в отношении поглощения жирорастворимых витаминов (A, D, E и K).
Самые последние исследования показывают дефицит витамина D у> 90% пациентов с хроническим панкреатитом [ 39 , 40 ] . Кроме того, может наблюдаться значительная корреляция экзокринной недостаточности поджелудочной железы и остеопороза и / или изменений в метаболизме кости [ 41 , 42 ] .
Дальнейшее рассмотрение возможной роли дефицита витамина D в патогенезе сахарного диабета 1 типа и связи низкого уровня витамина D и плохого гликемического контроля в обсервационных исследованиях [ 43 , 44 ] , Качественное недоедание витамина D у пациентов с сахарным диабетом типа 3с имеет клиническое значение. Таким образом, может быть полезным измерение уровня сывороточного 25-гидроксивитамина D и добавление пациентов с дефицитом.
Инкрементная система может играть другую важную роль в метаболическом контроле сахарного диабета 3с типа. Регуляция массы бета-клеток и физиологической секреции инкретина напрямую зависят от нормальной функции экзокринной функции поджелудочной железы и гидролиза жира. Хронический панкреатит и экзокринная дисфункция были связаны с функциональным нарушением системы инкретина. Нарушение секреции GLP-1, однако, может быть нормализовано добавлением ферментов поджелудочной железы, как описано ранее [ 3 , 45 , 46 ] .
Адекватная оральная замена ферментов поджелудочной железы, следовательно, представляется очень важной при сахарном диабете типа 3с Помимо того, что он помогает контролировать симптомы стеатореи, он также способен предотвращать качественное недоедание и метаболические осложнения.
Медицински рассмотрен Drugs.com. Последнее обновление: 26 августа 2019 года.
Сахарный диабет - это состояние, которое определяется постоянным высоким уровнем сахара (глюкозы) в крови. Есть несколько типов диабета. Два наиболее распространенных называются диабетом типа 1 и диабетом типа 2.
Во время пищеварения пища распадается на основные компоненты.Углеводы распадаются на простые сахара, в первую очередь глюкозу. Глюкоза является критически важным источником энергии для клеток организма. Чтобы обеспечить клетки энергией, глюкоза должна покинуть кровоток и проникнуть внутрь клеток.
Орган в брюшной полости, называемый поджелудочной железой, производит гормон инсулин, который необходим для того, чтобы глюкоза проникала в клетки организма. У человека без диабета поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина всякий раз, когда уровень глюкозы в крови повышается (например, после еды), и инсулин подает сигнал клеткам организма на поглощение глюкозы.При диабете изменяется либо способность поджелудочной железы вырабатывать инсулин, либо реакция клеток на инсулин.
|
Диабет 1 типа является аутоиммунным заболеванием. Это означает, что это начинается, когда иммунная система организма по ошибке атакует другие клетки в организме. При диабете 1 типа иммунная система разрушает инсулин-продуцирующие клетки (называемые бета-клетками) в поджелудочной железе.Это оставляет человека с небольшим или без инсулина в его или ее теле. Без инсулина глюкоза накапливается в крови, а не попадает в клетки. В результате организм не может использовать эту глюкозу для получения энергии. Кроме того, высокий уровень глюкозы в крови вызывает чрезмерное мочеиспускание и обезвоживание, а также повреждает ткани организма.
|
Диабет 2 типа возникает, когда клетки вашего организма становятся менее чувствительными к попыткам инсулина вывести глюкозу в клетки, состояние, которое называется резистентностью к инсулину.В результате глюкоза начинает накапливаться в крови.
У людей с резистентностью к инсулину поджелудочная железа "видит" повышение уровня глюкозы в крови. Поджелудочная железа реагирует, делая дополнительный инсулин, чтобы попытаться ввести глюкозу в клетки. Сначала это работает, но со временем резистентность организма к инсулину ухудшается. В ответ поджелудочная железа вырабатывает все больше и больше инсулина. Наконец, поджелудочная железа становится "истощенной". Это не может идти в ногу со спросом на все больше и больше инсулина. В результате уровень глюкозы в крови повышается и остается высоким.
Диабет 2 типа также называется диабетом у взрослых. Это потому, что он почти всегда начинался в середине или конце взрослой жизни. Однако все больше детей и подростков в настоящее время развивают это состояние.
Диабет 2 типа встречается гораздо чаще, чем диабет 1 типа. Это имеет тенденцию бежать в семьях. Ожирение также увеличивает риск развития диабета 2 типа. Это действительно другое заболевание, чем диабет 1 типа, хотя оба типа связаны с высоким уровнем глюкозы в крови и риском осложнений, связанных с ним.
Другой тип диабета, называемый гестационным диабетом, встречается у женщин с более высоким, чем ожидалось, уровнем сахара в крови во время беременности. Как только это происходит, оно длится на протяжении всей оставшейся беременности. Как и другие типы диабета, гестационный диабет возникает, когда гормон инсулин не может эффективно перемещать сахар (глюкозу) в клетки организма, поэтому его можно использовать в качестве топлива. При гестационном диабете организм плохо реагирует на инсулин, если инсулин не вырабатывается или не вырабатывается в больших количествах.
У большинства женщин расстройство исчезает, когда заканчивается беременность, но женщины, у которых был гестационный диабет, подвергаются повышенному риску развития диабета 2 типа позже.
Диабет изначально может не вызывать никаких симптомов. Иногда он может быть обнаружен на раннем этапе с помощью обычного анализа крови, прежде чем у человека разовьются симптомы.
Когда диабет вызывает симптомы, они могут включать в себя:
Люди с диабетом также имеют повышенную подверженность инфекциям, особенно дрожжевым ( Candida ).
Когда количество инсулина в крови слишком низкое, чрезвычайно высокий уровень сахара в крови может привести к опасным осложнениям. Тело может стать слишком кислым, состояние, которое называется диабетическим кетоацидозом. Или уровень сахара в крови становится настолько высоким, что человек становится сильно обезвоженным. Это называется гиперосмолярный синдром.
Симптомы этих осложнений включают спутанное мышление, слабость, тошноту, рвоту и даже судороги и кому.В некоторых случаях диабетический кетоацидоз или гиперосмолярный синдром является первым признаком диабета.
Лечение диабета также может вызывать симптомы. Слишком много лекарства, снижающего уровень глюкозы, по сравнению с диетическим приемом, может привести к снижению уровня сахара в крови (так называемая гипогликемия). Симптомы гипогликемии включают в себя:
Вы можете исправить гипогликемию, съев или выпив что-нибудь с углеводами. Это повышает уровень сахара в крови.
Длительный диабет может иметь другие осложнения, в том числе:
Диабет диагностируется с помощью анализов крови, которые определяют уровень глюкозы в крови.
Диабет 1 типа - это болезнь на всю жизнь.Обычно диабет 2 типа также длится всю жизнь. Тем не менее, люди с диабетом 2 типа иногда могут восстановить свой уровень сахара в крови до нормального состояния, просто придерживаясь здоровой диеты, регулярно тренируясь и теряя вес.
Гестационный диабет обычно проходит после родов. Тем не менее, женщины с гестационным диабетом имеют высокий риск развития диабета 2 типа в более позднем возрасте.
У людей с диабетом старение и эпизодические заболевания могут вызвать повышение резистентности организма к инсулину.В результате обычно требуется дополнительное лечение.
Диабет 1 типа не может быть предотвращен.
Вы можете снизить риск развития диабета 2 типа.
Если у близкого родственника - в частности, у родителя или родного брата - диабет 2 типа, или если ваш анализ глюкозы в крови показывает «преддиабет» (определяемый как уровень глюкозы в крови между 100 и 125 мг / дл), вы подвержены повышенному риску для развития диабета 2 типа.Вы можете помочь предотвратить диабет 2 типа к
Если у вас уже есть диабет 2 типа, вы все равно можете отложить или предотвратить осложнения, выполнив следующие действия.
Держите под контролем ваш уровень сахара в крови. Это помогает снизить риск большинства осложнений.
Снизьте риск сердечно-сосудистых осложнений. Агрессивно управлять другими факторами риска развития атеросклероза, такими как:
Ежегодно посещайте окулиста и специалиста по ногам. Это может помочь вам снизить риск осложнений для глаз и ног.
Диабет 1 типа всегда лечится инъекциями инсулина.
В большинстве случаев лечение диабета 2 типа начинается с снижения веса с помощью диеты и физических упражнений. Здоровая диета для человека, страдающего диабетом, состоит из низкокалорийных калорий, свободных от трансжиров и сбалансированных по питанию, с обильным количеством цельного зерна, фруктов и овощей и мононенасыщенных жиров.
Большинство людей с диабетом 2 типа нуждаются в медикаментозной терапии для контроля уровня сахара в крови. Тем не менее, можно достичь нормального уровня сахара в крови с потерей веса, здорового питания и регулярных физических упражнений.
Даже если требуются лекарства, диета и физические упражнения остаются важными для контроля диабета.
Лекарства, используемые для лечения диабета 2 типа, включают таблетки и инъекции. Они работают по-разному. Они включают лекарства, которые:
Операция по снижению веса может быть вариантом для некоторых людей с ожирением с диабетом 2 типа.
Если у вас диабет, регулярно посещайте врача.
Люди с высоким уровнем сахара в крови имеют более высокий риск обезвоживания. Немедленно обратитесь к врачу, если у вас появляется рвота или диарея, и вы не можете пить достаточное количество жидкости.
Контролируйте свой уровень сахара в крови в соответствии с рекомендациями вашей команды здравоохранения.Сообщайте о любых значительных отклонениях в уровне сахара в крови.
Прогноз у людей с диабетом варьируется. Это зависит от того, насколько хорошо человек изменяет свой риск осложнений. Если уровень сахара в крови не контролируется должным образом, это может увеличить риск сердечного приступа, инсульта и заболеваний почек, что может привести к преждевременной смерти. Может возникнуть инвалидность из-за слепоты, ампутации, болезней сердца, инсульта и повреждения нерва.Некоторые люди с диабетом становятся зависимыми от лечения диализом из-за почечной недостаточности.
Американская Диабетическая Ассоциация
www.diabetes.org/
Академия питания и диетологии
www.eatright.org
Диабет Информация о здоровье
Национальный институт диабета и болезней органов пищеварения и почек
http: // diabetes.niddk.nih.gov/
Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.
Медицинский отказ от ответственности