Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Патогенез диффузного токсического зоба


Диффузный токсический зоб - описание, патогенез, симптомы, диагностика, лечение.

Описание Диффузного токсического зоба:

Диффузный токсический зоб – заболевание, обусловленное гипертрофией и гиперфункцией щитовидной железы, сопровождающееся развитием тиреотоксикоза.

Диффузный токсический зоб носит аутоиммунную природу и развивается вследствие дефекта в иммунной системе, при котором происходит выработка антител к рецепторам ТТГ, оказывающих постоянное стимулирующее воздействие на щитовидную железу. Это приводит к равномерному разрастанию тиреоидной ткани, гиперфункции и повышению уровня производимых железой тиреоидных гормонов: Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина). Увеличенную в размере щитовидную железу называют зобом.

Избыток тиреоидных гормонов усиливает реакции основного обмена, истощает запасы энергии в организме, необходимые для нормальной жизнедеятельности клеток и тканей различных органов. Наиболее восприимчивы к состоянию тиреотоксикоза сердечно – сосудистая и центральная нервная системы.

Диффузный токсический зоб развивается преимущественно у женщин от 20 до 50 лет. В пожилом и детском возрасте возникает довольно редко.

Патогенез Диффузного токсического зоба:

В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривают как аутоиммунное заболевание. Предполагают, что оно возникает в результате врожденного дефекта иммунного контроля. Полагают, что вследствие дефекта или дефицита Т-супрессоров (подтип Т-лимфоцитов), подавляющих в нормальных физиологических условиях "форбидные", или "запрещенные", клоны Т-лимфоцитов, происходят их выживание и пролиферация. "Запрещенные" клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с органоспецифическим антигеном щитовидной железы. В результате этого взаимодействия в иммунологический процесс вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за образование антител. При непосредственном участии Т-помощников (Т-хелперов) В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (антитела). Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины принадлежат к иммуноглобулинам класса G. Они относятся к периферической регуляторной системе, влияющей на секрецию тиреоидных гормонов.

Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия, что оказывает ТТГ-подобное действие, в результате чего усиливается функция щитовидной железы. Оказывая стимулирующее действие на клетки, тиреоидстимулирующие антитела приводят не только к гиперфункции, но и к гипертрофии щитовидной железы. Вместе с тем тиреоидстимулирующие антитела обнаружены в крови не только больных диффузным токсическим зобом, но и больных с тиреоидитом Хасимото, подострым тиреоидитом. При этих аутоиммунных заболеваниях тиреоидстимулирующие антитела не оказывают стимулирующего действия на функцию щитовидной железы. Наоборот, взаимодействуя с щитовидной железой, они блокируют рецепторы к ТТГ, в результате чего возникает реф-рактерность щитовидной железы к действию ТТГ. Это ведет к снижению биосинтеза тиреоидных гормонов и развитию гипотиреоза. Таким образом, тиреоидстимулирующие антитела не являются строго специфичным признаком диффузного токсического зоба и в связи с этим их наличием нельзя полностью объяснить патогенез этого заболевания. Полагают, что немаловажное значение в патогенезе диффузного токсического зоба имеют нарушения клеточно-опосредованного иммунитета.

В развитии клинической картины тиреотоксикоза определенное значение придают увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Отмечена также и роль симпатических нервных импульсов, поступающих в щитовидную железу по ее симпатическим нервам. Установлено, что симпатические нервные импульсы вызывают в щитовидной железе усиление образования и выделения тиреоидных гормонов. Характерно преобладание биосинтеза более активного гормона - трийодтиронина над менее активным тетрайодтиронином.

В патогенезе заболевания известная роль, по-видимому, принадлежит и тканевой дейодазе. Повышение активности последней способствует ускорению тканевого действия тиреоидных гормонов. Определенное значение в патогенезе заболевания имеет, вероятно, и нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях - печени, почках, мышцах. Это приводит к недостаточно быстрому распаду таких метаболитов, как трийодтироуксусная кислота и др. Увеличение концентрации калия в среде, в которой действует тироксин, усиливает его эффект, а увеличение концентрации кальция - ослабляет. На характер действия тиреоидных гормонов в эффекторных органах, вероятно, влияет и изменение соотношения ряда промежуточных продуктов белкового, углеводного и липидного обмена. Клинические проявления токсического зоба обусловлены биологическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов. Избыточная продукция тиреоидных гормонов или повышенная чувствительность к ним периферических тканей приводит к активации катаболизма белков, что может сопровождаться отрицательным азотистым балансом. При выраженной картине заболевания возможно усиление выделения азота с мочой с одновременным повышением экскреции фосфора, калия, аммиака и мочевой кислоты. В крови при этом увеличивается содержание остаточного азота и азота аминокислот, происходит повышение протеолитической активности крови. Возникает креатинурия. Вследствие избыточного поступления в кровь тиреоидных гормонов нарушается углеводный обмен.

Под влиянием избыточной продукции тиреоидных гормонов происходит торможение перехода углеводов в жиры, а также повышение чувствительности симпатических нервных окончаний в жировой ткани к действию адреналина. Последнее обстоятельство наряду с понижением содержания гликогена в печени ведет к усилению мобилизации жира из его депо и похуданию больного. Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению водно-солевого обмена: увеличивается выделение воды, натрия хлорида, кальция, фосфора и в меньшей степени калия, в сыворотке крови повышается содержание связанного магния. Избыток тиреоидных гормонов, а также продуктов их метаболизма (трийодтироуксусная кислота) изменяет окислительное фосфорилирование. Это изменение проявляется нарушением накопления энергии в клетке в виде АТФ. В норме АТФ накапливается в клетке при окислении углеводов и неуглеводов. Нарушение окислительного фосфорилирования является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (вследствие большего выделения тепла). В происхождении субфебрилитета при этом заболевании имеет значение также и центральный механизм (возбуждение гипоталамических центров). В результате подавления избытком тиреоидных гормонов моноаминооксидазной активности ткани сердца повышается его чувствительность к катехоламинам, что приводит к тахикардии, дегенеративным поражениям мышцы сердца.

Симптомы Диффузного токсического зоба:

Клинически проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, похуданием, сердцебиением, потливостью, одышкой, субфебрильной температурой. Характерный симптом – пучеглазие. Ведет к изменениям со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, развитию сердечной или надпочечниковой недостаточности. Угрозу для жизни пациента представляет тиреотоксический криз.

Лечение Диффузного токсического зоба:

Существует три метода лечения диффузного токсического зоба (консервативное лечение тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия 131I), при этом ни один из них не является этиотропным. В разных странах удельный вес использования указанных методов лечения традиционно отличается. Так, в Европейских странах в качестве первичного метода лечения наиболее принята консервативная терапия тиреостатиками, в США подавляющее большинство пациентов получает терапию 131I.

Консервативная терапия осуществляется при помощи препаратов тиомочевины, к которым относится тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) и пропилтиоурацила (ПТУ, пропицил). Механизм действия обоих препаратов заключается в том, что они активно накапливаются в щитовидной железе и блокируют синтез тиреоидных гормонов благодаря ингибированию тиреоидной пероксидазы, которая осуществляет присоединение йода к остаткам тирозина в тиреоглобулине. 

Целью оперативного лечения, равно как и терапии 131I является удаление практически всей щитовидной железы, с одной стороны обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза (который достаточно легко компенсируется), а с другой - исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза.

В большинстве стран мира основная часть пациентов с диффузним токсическим зобом, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве основного метода радикального лечения получает терапию радиоактивным 131I. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно недорог, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на щитовидной железе. Единственными противопоказаниями к лечению 131I являются беременность и грудное вскармливание. В значимых количествах 131I накапливается только в щитовидной железе; после попадания в нее он начинает распадаться с выделением бета-частиц, которые имеют длину пробега около 1-1,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов. Существенное преимущество заключается в том, что лечение 131I можно проводить без предварительной подготовки тиреостатиками. При диффузном токсическом зобе, когда целью лечения является разрушение щитовидной железы, терапевтическая активность с учетом объема щитовидной железы, максимального захвата и времени полувыведения 131I из щитовидной железы рассчитывается исходя из предполагаемой поглощенной дозы в 200-300 Грей. При эмпирическом подходе пациенту без предварительных дозиметрических исследований при зобе небольшого размера назначается около 10 мКи, при зобе большего размера - 15-30 мКи. Гипотиреоз обычно развивается в течение 4-6 месяцев после введения 131I.

Диффузный токсический зоб - RightDiagnosis.com

Введение: диффузный токсический зоб

Описание диффузного токсического зоба

Диффузный токсический зоб (состояние здоровья): Гипертиреоз относится к избыточной секреции гормонов щитовидной железы щитовидной железой. Это также называется ... больше

Диффузный токсический зоб: Смотри также:

Гипертиреоз:
»Введение: гипертиреоз
»Симптомы гипертиреоза
»Причины гипертиреоза
»Лечение гипертиреоза

Диффузный токсический зоб: См. Также

Эти медицинские вопросы или симптомы могут иметь отношение к Медицинская информация для диффузного токсического зоба:

Диффузный токсический зоб как болезнь

Диффузный токсический зоб : Другое название гипертиреоза (или близкая ассоциация медицинского состояния).
»Введение: гипертиреоз
»Симптомы гипертиреоза
»Причины гипертиреоза
»Лечение гипертиреоза

Диффузный токсический зоб: Сопутствующие заболевания

Диффузный токсический зоб : Диффузный токсический зоб указан как тип (или связанный с) следующих заболеваний в нашей базе данных:

Причины диффузного токсического зоба

Некоторые из причин диффузного токсического зоба включены в список ниже:

Смотреть полный список из 33 причины диффузного токсического зоба (гипертиреоз)

Симптомы диффузного токсического зоба (гипертиреоз)

Некоторые из симптомов диффузного токсического зоба включают:

Смотреть полный список из 36 Симптомы диффузного токсического зоба (гипертиреоз)

Лечение диффузного токсического зоба (гипертиреоз)

Лечение диффузного токсического зоба (гипертиреоз) включает в себя:

Смотреть полный список из 12 лечение диффузного токсического зоба

Лечение диффузного токсического зоба: Для получения дополнительной информации о лечении диффузного токсического зоба см. Раздел Лечение гипертиреоза (диффузный токсический зоб)

Диффузный токсический зоб: выдержки из статьи о гипертиреозе

Гипертиреоз возникает, когда щитовидная железа производит слишком много щитовидной железы гормон и заставляет организм использовать больше энергии, чем следовало бы.Симптомы могут ... (Источник: отрывок из заболевания щитовидной железы: NWHIC)

Диффузный токсический зоб: Вопросы, связанные с болезнью

Эти медицинские темы могут быть связаны с диффузным токсическим зобом:

Интересные медицинские статьи:

Медицинские словари:

Дополнительные разделы медицинского словаря

  • Cuneoscaphoid
  • Кинеоспинальные волокна
  • Куней
  • куникулус
  • Куннилингус
  • Каннингхамелла
  • Каннингхамелла Элеганс
  • Каннингемия
  • Куннус
  • Кубок
  • щипцы для биопсии
  • Кубок пальмы
  • Купе
  • Лук Купидона
  • Купол

    Узнайте больше

    Поиск, чтобы узнать больше о диффузном токсическом зобе:

  • Патогенез нетоксического диффузного и узлового зоба

    «Щитовидная железа Вернера и Ингбара: фундаментальный и клинический текст», 9-е издание

    68. Патогенез нетоксического диффузного и узлового зоба

    Ad R. Hermus

    Dyde A. Huysmans

    Нетоксический зоб может быть определен как диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, которое не связано с тиреотоксикозом и не является результатом аутоиммунного или воспалительного процесса.Термин «эндемический зоб» используется, когда распространенность зоба у детей в возрасте от 6 до 12 лет в популяции превышает 10%. Зоб называется «спорадическим», когда его распространенность составляет 10% или менее.

    Экологические и генетические факторы играют роль в патогенезе эндемического и спорадического зоба. Во всем мире наиболее важным фактором окружающей среды, способствующим как эндемическому, так и спорадическому зобу, является дефицит йода (см. Раздел «Дефицит йода» в главе 11). В некоторых районах с дефицитом йода прием некоторых растений, содержащих зобогенные вещества, может способствовать росту зоба, но имеется мало доказательств того, что это происходит при отсутствии йододефицита.Другими предполагаемыми факторами риска для развития и роста нетоксического зоба являются курение сигарет (1) и зобогенные препараты, такие как литий и аминоглютетимид (см. Раздел «Влияние лекарств и других веществ на синтез и метаболизм гормонов щитовидной железы в главе 11» и см. Главу 50). , Такие конституциональные факторы, как пол, также важны в этиологии нетоксического зоба - нетоксичные зобы встречаются у женщин в 5-10 раз чаще, чем у мужчин. Различные ферментативные расстройства щитовидной железы, если они частичные, могут вызывать семейный зоб (ген. 48).Более высокие показатели согласованности для нетоксического зоба у монозиготных близнецов женского пола, чем у дизиготных близнецов, предоставили убедительные доказательства генетического компонента в этиологии нетоксического зоба как в эндемичных (2,3), так и в неэндемичных (4) областях (см. Главу 20). Две области интереса, одна на хромосоме 14 (5,6) и одна на Х хромосоме (7), были связаны со спорадическим зобом, но маловероятно, что гены из этих областей играют главную роль в патогенезе этих зобов (8).

    ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ НЕТОКСИЧЕСКОЙ ГОЙТЕРА

    На ранней стадии зобогенеза нетоксичные зобы являются диффузными зобами.В районах с дефицитом йода с высокой распространенностью зоба у многих детей в препубертатном возрасте распространен зоб, хотя в раннем подростковом возрасте эти зобы могут регрессировать. В областях с более низкой распространенностью зоба зобогенез обычно начинается в более старшем возрасте. Со временем диффузные зоба имеют тенденцию не только расти, но и становиться узелковыми. Одновременно функция щитовидной железы часто становится автономной, то есть секреция гормонов щитовидной железы становится независимой от секреции тиреотропина (ТТГ), и, следовательно, у пациентов постепенно развивается субклинический тиреотоксикоз и, в конечном итоге, возникает явный тиреотоксикоз.Степень прогрессирования от эутиреоза до тиреотоксикоза у пациентов с узловым зобом не изучалась широко, но в двух исследованиях частота явного тиреотоксикоза составляла приблизительно 10% в течение 7-12 лет наблюдения (9,10).

    В перекрестном исследовании пациентов с нетоксическим зобом были обнаружены доказательства роста щитовидной железы, образования узелков и развития функциональной автономии с возрастом (11). Объем щитовидной железы положительно коррелировал с возрастом и продолжительностью зоба.Пациенты с мультинодулярным зобом были старше и имели больший объем щитовидной железы и значительно более низкие концентрации ТТГ в сыворотке, чем пациенты с диффузным или неодулярным зобом. В другом перекрестном исследовании пациентов с нетоксическим зобом была выявлена ​​значительная отрицательная корреляция между количеством узелков, выявленных с помощью УЗИ, и концентрацией ТТГ в сыворотке (12).

    Таким образом, естественная история нетоксического зоба клинически характеризуется постепенным ростом щитовидной железы, образованием узелков и развитием функциональной автономии.Другой хорошо известной характеристикой является увеличение функциональной неоднородности в щитовидной железе во время зоба. В этой главе будет обсуждаться патогенная основа этих четырех типичных признаков нетоксического зоба.

    РОСТ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Увеличение массы щитовидной железы у нетоксического зоба в основном вызвано чрезмерной репликацией клеток, о чем свидетельствует обнаружение весьма значимой положительной корреляции между общим содержанием ДНК в узловых зобах и их весом (13).Гистологически новообразованные клетки, по-видимому, являются в основном фолликулярными клетками щитовидной железы, а увеличение количества интерстициальной ткани и коллоидов мало способствует росту зоба (13) (см. Главу 21).

    Факторы, стимулирующие рост щитовидной железы

    Считается, что некоторые факторы, стимулирующие рост щитовидной железы, важны для усиления репликации фолликулярных клеток, что приводит к образованию нетоксичных зобов. Эти факторы могут происходить либо из системного кровообращения (эндокринное действие), либо из фолликулярных или стромальных клеток щитовидной железы (аутокринное или паракринное действие).

    Тиротропин (ТТГ) является основным стимулятором роста щитовидной железы (14,15). Стимуляция ТТГ играет важную роль в патогенезе йододефицитного зоба. Снижение потребления йода приводит к снижению синтеза и секреции тироксина (Т 4 ) и трийодтиронина (Т 3 ). В результате концентрация TSH в сыворотке увеличивается, стимулируя рост щитовидной железы (см. Раздел «Биологические действия тиротропина» в главе 10). Увеличение должно быть относительно недолгим, потому что большинство пациентов с нетоксическим зобом имеют нормальные сывороточные концентрации ТТГ.Кроме того, нетоксичные зобы могут расти, несмотря на введение T 4 в дозах, которые снижают сывороточные концентрации ТТГ до уровня, значительно ниже нормы. Эти данные свидетельствуют о том, что другие факторы, стимулирующие рост щитовидной железы, участвуют в росте зоба (16).

    Факторы роста, такие как инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), эпидермальный фактор роста (EGF) и фактор роста фибробластов (FGF), могут быть важны для стимуляции роста щитовидной железы (14,15,17). In vitro , IGF-1, EGF и FGF стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток щитовидной железы (14,15,16,17,18,19). In vivo , внутривенное введение FGF крысам приводило к увеличению массы щитовидной железы (20). Экспрессия факторов, стимулирующих рост щитовидной железы, таких как IGF-1 и FGF, повышается в узловых зобах у людей (21,22). Роль IGF-1 в зобогенезе у людей также подтверждается данными о том, что концентрации IGF-1 в сыворотке крови у пациентов с акромегалией положительно коррелируют с объемом щитовидной железы (23). Факторы роста, такие как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), вероятно, важны для расширения ложа щитовидной железы во время зоба (17).

    Напротив, трансформирующий фактор роста (TGF), по-видимому, ингибирует рост щитовидной железы (24, 25, 26). TGF действует как аутокринный ингибитор роста фолликулярных клеток щитовидной железы, ингибируя ростстимулирующее действие TSH, IGF-1 и EGF (24). Тканевые концентрации РНК-мессенджера TGF ниже у йододефицитных нетоксичных зобов, чем в нормальной ткани щитовидной железы (24). Помимо снижения выработки TGF, устойчивость к действию TGF может присутствовать в нетоксичных зобах, как продемонстрировано в первичных клеточных культурах, полученных из многонодулярных зобов человека (25).

    В некоторых исследованиях предполагалось, что у пациентов с нетоксическими зобами в сыворотке есть стимулирующие рост щитовидной железы антитела (27), но большинство последующих исследований не выявили доказательств наличия этих антител. Методы, используемые для отделения этих веществ от ТТГ и оценки роста щитовидной железы, имеют много ограничений (28), и поэтому существование антител, стимулирующих рост щитовидной железы, у пациентов с нетоксическими зобами следует рассматривать как недоказанное.

    В дополнение и, возможно, модулируется внеклеточными стимуляторами роста щитовидной железы, некоторые изменения во внутриклеточных механизмах связаны с контролем репликации клеток (e.Например, повышенная экспрессия протоонкогенов (таких как протоонкоген и ) может способствовать росту нетоксичных зобов (29). Кроме того, истощение йода внутри щитовидной железы может стимулировать рост фолликулов независимо от концентрации ТТГ в сыворотке (30).

    ФОРМИРОВАНИЕ НОДУЛЕЙ

    Неоднородность роста: основа образования клубеньков

    Какими бы ни были факторы, стимулирующие рост щитовидной железы, образование узелков у нетоксичных зобов может быть объяснено только конститутивной неоднородностью реакций роста отдельных фолликулярных клеток щитовидной железы (31,32,33,34).

    В нормальной щитовидной железе чувствительность отдельных клеток в одном и том же фолликуле к стимулирующему рост действию ТТГ широко варьирует (31,32,33,34,35,36). Несколько клеток обладают способностью реплицироваться автономно (т.е. в отсутствие TSH). Однако большинство клеток реплицируются только при наличии ТТГ, и количество ТТГ, необходимое для репликации, варьируется в зависимости от клеток. При слабой стимуляции клетки с высокой чувствительностью к ТТГ начинают размножаться. С увеличением интенсивности и продолжительности стимула роста процент размножающихся клеток постепенно увеличивается, явление, известное как рекрутирование.Только при сильной стимуляции большое количество фолликулярных клеток начнет размножаться.

    Предполагается, что при формировании нетоксического зоба стимуляция фолликулярных клеток с помощью ТТГ или других факторов, стимулирующих рост щитовидной железы, является относительно слабой (31,32,33,34). Следовательно, только небольшая часть фолликулярных клеток, а именно клетки с высоким потенциалом роста, попадет в митотический цикл и будет способствовать образованию новых фолликулов. Эти клетки передают свой высокий потенциал роста своим дочерним клеткам (35).Таким образом, во время роста зоба количество реплицирующихся клеток постепенно увеличивается. Фолликулярные клетки с высоким потенциалом роста неравномерно распределены в щитовидной железе, и после репликации их дочерние клетки остаются кластерными (35). Поэтому нетоксичные зобы со временем становятся все более узловатыми.

    Убедительным доказательством того, что быстро реплицируемые клетки остаются кластеризованными во время зобоногенеза, является доказательство анализа инактивации Х-хромосомы, что некоторые макроскопические узелки в нетоксическом зобе являются моноклональными (37,38,39,40,41).Несмотря на их моноклональную природу, эти узелки могут содержать морфологически и функционально неоднородные фолликулы. Следовательно, моноклональные узелки могут быть неотличимы от поликлональных узелков, которые также могут присутствовать в одном и том же зобе. Таким образом, хотя морфологическая и функциональная однородность клубенька обычно указывает на моноклональность, некоторые моноклональные узелки имеют выраженную гетерогенность. Молекулярные механизмы, лежащие в основе превращения изначально однородных клональных клубеньков в гетерогенные, неизвестны.

    Другие механизмы, способствующие образованию узелков

    Во время роста зоба количество клеток с высокой скоростью роста увеличивается, что приводит к увеличению скорости роста зоба в целом. Растущая щитовидная железа требует расширения кровеносных сосудов. Однако недавно сформированная капиллярная сеть часто является хрупкой и неспособной адекватно снабжать растущую ткань щитовидной железы. Это может привести к участкам геморрагического некроза в зобе. В некротические участки проникают грануляционные ткани, что в конечном итоге приводит к фиброзу, рубцеванию и даже кальцификации.Образовавшаяся сеть неэластичных нитей соединительной ткани препятствует плавному росту паренхимы щитовидной железы и еще больше увеличивает образование макроскопических узелков (34). Кроме того, заметно растянутые фолликулы могут сливаться с образованием коллоидных кист, которые характерны для нетоксичных зобов.

    ПОВЫШАЮЩАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ПРИ ГУИТРОГЕНЕЗЕ

    В нормальной щитовидной железе широко варьируется не только потенциал роста, но и функциональная активность отдельных клеток в пределах одного фолликула.Некоторые фолликулярные клетки обладают высокой способностью синтезировать и йодировать тироглобулин, тогда как другие почти полностью не обладают этой способностью (31,32,34,35,42). Точно так же иммуногистохимические исследования показали, что только небольшая часть фолликулярных клеток щитовидной железы содержит котранспортер натрия / йода (43,44), и существуют большие различия в эндоцитотической активности среди клеток одного и того же фолликула (31,32,34,42) ,

    Некоторые фолликулярные клетки поглощают йод, синтезируют тироглобулин (и T 4 и T 3 ) и обладают эндоцитотической активностью, так что они секретируют T 4 и T 3 в присутствии только низких концентраций ТТГ или даже в отсутствие ТТГ.С увеличением концентрации ТТГ доля клеток, которые реагируют, увеличивается, и в конечном итоге большинство клеток будет реагировать (45). Таким образом, щитовидная железа содержит субпопуляции клеток с различной чувствительностью к ТТГ в отношении как йодного обмена, так и роста.

    Несмотря на неоднородность функции между отдельными клетками в нормальных фолликулах, баланс между синтезом тиреоглобулина и эндоцитотической активностью в фолликуле в целом точно настроен, так что размер большинства фолликулов одинаков.Напротив, фолликулы нетоксичных зобов значительно различаются по обеим функциям (рис. 68.1). Большие, богатые коллоидами фолликулы и маленькие фолликулы, почти лишенные коллоида, сосуществуют в большинстве нетоксичных зобов. Это изменение в размерах фолликулов при нетоксичном зобе может быть объяснено нарушением баланса между синтезом тиреоглобулина и эндоцитотической активностью (34).

    РИСУНОК 68.1. Авторадиографы двух разных областей нетоксичного мультинодулярного зоба, показывающие неоднородность морфологии и функции.Зоб был удален после введения радиоактивного йода пациенту. Обратите внимание на большие различия в размерах, форме и функции (как показано степенью потемнения) среди отдельных фолликулов. Обратите внимание также на отсутствие корреляции между размером или любым другим морфологическим признаком отдельного фолликула и его поглощением йода. (От Studer H, Peter HJ, Gerber H. Естественная гетерогенность клеток щитовидной железы: основа для понимания функции щитовидной железы и роста узлового зоба. Endocr Rev 1989; 10: 125, с разрешения.)

    Фолликулы в нетоксичном зобе также сильно различаются по способности поглощать и далее метаболизировать йод, как показали авторадиографические исследования нетоксичной ткани зоба, полученной от пациентов, получавших радиоактивный йод до удаления зоба (31,32,34,42) ( Рис. 68.1). Содержание радиоактивного йода в клетках и просветах различных фолликулов щитовидной железы на этом рисунке значительно варьируется, как и следовало ожидать, если бы каждый фолликул был получен из одной или нескольких материнских клеток с высоким потенциалом роста, но с широко различающимися способностями воспринимать и далее усваивать йод.Потенциал роста и функциональная активность отдельных материнских клеток и их потомства являются независимыми свойствами клетки, что продемонстрировано в исследованиях нетоксической ткани зоба человека, трансплантированной голым мышам (рис. 68.2). Таким образом, как йодный обмен, так и скорость роста клеток в новообразованных фолликулах сильно различаются (рис. 68.3).

    РИСУНОК 68.2. Два авторадиографа одного и того же участка нетоксического зоба человека после трансплантации голой мыши, обработанной высокой дозой тироксина для ингибирования секреции ТТГ.Мышам инъецировали 3 H-тимидина три раза в день в течение 2 недель до умерщвления и йод 131 I за 1 час до умерщвления. Вверху: Авторадиограф сразу после жертвоприношения, демонстрирующий организацию 131 I. Внизу: Авторадиограф через 4 месяца после жертвоприношения (т.е. после распада 131 I), показывая 3 включения H-тимидина, что указывает на пролиферативную активность. Фолликул А обладает самой высокой способностью к 131 I, но содержит лишь несколько пролиферирующих клеток.В фолликуле В 131 I-меченый тироглобулин сконцентрирован в верхней левой части просвета фолликула, и только несколько клеток, содержащих 131 I в этой области, включили 3 H-тимидин метка. Напротив, большинство клеток, содержащих меньшие количества 131 I в этом фолликуле (те, что находятся около пунктирной линии), мечены 3 H-тимидином. Этот эксперимент показывает, что автономность функции и автономия роста фолликулярных эпителиальных клеток являются независимыми свойствами клеток.(От Peter HJ, Gerber H., Studer H, et al. Патогенез гетерогенности у полинодулярного зоба человека: исследование роста и функции ткани щитовидной железы, трансплантированной голым мышам. J Clin Invest 1985; 76: 1992, с разрешения. )

    РИСУНОК 68.3. Диаграмма патогенеза функциональной и морфологической гетерогенности нетоксического зоба. Материнский фолликул состоит из клеток с высокой ( черный ) или низкой ( серый ) пероксидазной активностью на апикальной клеточной мембране.Более того, две семьи клеток, одна черная и другая серая, обладают высокой способностью роста, которая передается потомству. Таким образом, они создали два дочерних фолликула с широко различной йодирующей активностью. Йодирующая активность может быть заменена другими клеточными признаками, такими как синтез тиреоглобулина, эндоцитотическая способность или транспорт йодида, чтобы проиллюстрировать механизмы, генерирующие характерную функциональную и морфологическую гетерогенность среди фолликулов в нетоксичных зобах.(Предоставлено профессором Х. Штудером, Берн, Швейцария.)

    Если группа фолликулов, полученных таким образом, вырастает достаточно большой, она может стать видимой в виде горячей или холодной области на сцинтиграфии щитовидной железы, в зависимости от степени активности ее метаболизма йода. Метаболизм йода в отдельных зонах нетоксического зоба и их ростовые характеристики не обязательно являются параллельными. Следовательно, области с низким поглощением радиоактивного йода, обнаруженные с помощью радиоидинной визуализации у пациентов с многодонкулярным зобом, могут иметь такой же потенциал роста, как и области с высоким поглощением.Кроме того, области повышенного или пониженного поглощения йода не обязательно соответствуют узлам щитовидной железы, что обнаружено при физикальном или ультразвуковом исследовании (31,32) (см. Главу 16).

    РАЗВИТИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АВТОНОМНОСТИ

    Некоторые нормальные фолликулярные клетки щитовидной железы поглощают и организуют йод в отсутствие ТТГ, как отмечалось выше (31,32,34). Во время зобогенеза число клеток с функциональной автономией увеличивается, особенно когда клетки также обладают высокой способностью к репликации.Увеличение общей массы фолликулярных клеток с автономным метаболизмом йода во время роста зоба объясняет, почему у пациента с нетоксическим зобом может в конечном итоге развиться субклинический и затем явный тиреотоксикоз, либо спонтанно, либо, особенно в районах с дефицитом йода, после воздействия большого количества йод (46,47,48).

    В последние годы активирующие мутации в рецепторе ТТГ, такие как мутации, обнаруженные в некоторых автономно функционирующих аденомах щитовидной железы и в щитовидной железе у пациентов с аутосомно-доминантным неавтоиммунным гипертиреозом (49,50), были выявлены в гиперфункционирующих узлах токсических полинодульных зобов ( 51,52,53,54,55,56).У некоторых зобов разные активирующие мутации были обнаружены в разных узлах. Мутации были обнаружены не только в гистологически истинных аденомах, но также и в гиперпластических неинкапсулированных узелках (54,55). Напротив, мутации не были обнаружены в нефункционирующих узлах, будь то истинные аденомы или гиперпластические узелки, или в перинодулярной ткани в одних и тех же многоузловых зобах (51,53,55). Патогенное значение этих мутаций в рецепторе ТТГ у полинодульных зобов неизвестно, но эти мутации, вероятно, способствуют развитию функциональной автономии у полинодулярных зобов (см. Главу 25).

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Brix TH, Hansen PS, Kyvik KO и соавт. Курение сигарет и риск клинически явного заболевания щитовидной железы: популяционное двойное исследование случай-контроль. Arch Intern Med 2000; 160: 661.

    2. Маламос Б., Кутрас Д.А., Костамис П. и др. Эндемический зоб в Греции: исследование 379 пар близнецов. J Med Genet 1967; 4: 16.

    3. Greig WR, Boyle JA, Duncan A, et al. Генетические и негенетические факторы в формировании простого зоба: данные исследования близнецов. QJM 1967; 36: 175.

    4. Брикс Т.Х., Кивик К.О., Хегедюс Л. Основная роль генов в этиологии простого зоба у женщин: популяционное исследование близнецов. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84; 3071.

    5. Bignell GR, Canzian F, Shayeghi M, et al. Семейный нетоксичный локус щитовидного зоба щитовидной железы отображается на хромосому 14q, но не учитывает семейный немедуллярный рак щитовидной железы. Am J Hum Genet 1997; 61: 1123.

    6. Neumann S, Willgerodt H, Ackermann F, et al.Связь семейного эутиреоидного зоба с локусом мультиинодулярного зоба-1 и исключение генов-кандидатов тиреоглобулина, тиреопероксидазы и Na + / I - симпортера. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3750.

    7. Капон Ф., Такконелли А., Джардина Е. и др. Отображение доминантной формы злокачественного мультиинодулярного зоба на хромосому Xp22. Am J Hum Genet 2000; 67: 1004.

    8. Hegedüs L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Управление простым узловым зобом: современное состояние и перспективы на будущее. Endocr Rev 2003; 24: 102.

    9. Wiener JD. Долгосрочное наблюдение при нелеченной болезни Пламмера (автономный зоб). Clin Nucl Med 1987; 12: 198.

    10. Elte JWF, Bussemaker JK, Haak A. Естественная история эритроцитарного многодулярного зоба. Postgrad Med J 1990; 66: 186.

    11. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, et al. Взаимосвязь между возрастом, объемом щитовидной железы, узловатостью щитовидной железы и функцией щитовидной железы у пациентов со спорадическим нетоксическим зобом. Am J Med 1990; 89: 602.

    12. Rieu M, Bekka S, Sambor B, et al. Распространенность субклинического гипертиреоза и взаимосвязь между гормональным статусом щитовидной железы и ультразвуковыми параметрами щитовидной железы у пациентов с нетоксичным узловым зобом. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 67.

    13. Ramelli F, Bürgi U, Siebenhüner L, et al. Непропорциональное накопление фиброзной ткани не является причиной роста человеческого зоба. Acta Endocrinol (Copenh) 1987; 116: 502.

    14. Dumont JE, Maenhaut C, Pirson I, et al. Факторы роста, контролирующие щитовидную железу. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1991; 5: 727.

    15. Dumont JE, Lamy F, Roger P, et al. Физиологическая и патологическая регуляция пролиферации и дифференцировки клеток щитовидной железы тиреотропином и другими факторами. Physiol Rev 1992; 72: 667.

    16. Derwahl M, Broecker M, Kraiem Z. Тиротропин не может быть доминирующим фактором роста при доброкачественных и злокачественных опухолях щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 829.

    17. Bidey SP, Hill DJ, Eggo MC. Факторы роста и зобогенеза. J Endocrinol 1999; 160: 321.

    18. Black EG, Logan A, Davis JRE и др. Основной фактор роста фибробластов влияет на синтез ДНК и функцию клеток и активирует множественные сигнальные пути в клетках щитовидной железы крысы FRTL-5 и гипофизарных клетках Gh4. J Endocrinol 1990; 127: 39.

    19. Paschke R, Eck T, Herfurth J, et al. Стимуляция пролиферации и ингибирование функции ксенотрансплантированной ткани щитовидной железы человека с помощью эпидермального фактора роста. J Endocrinol Invest 1995; 18: 359.

    20. Huber AC, van Zwieten MJ, De Vito WJ, et al. Ежедневное внутривенное введение кислого фактора роста фибробластов (aFGF) вызывает зоб у крыс. Trans Assoc Am Physicians 1991; 104: 273.

    21. Minuto F, Barreca A, Del Monte P, et al. Иммунореактивный инсулиноподобный фактор роста I (IGF-I) и IGF-I-связывающий белок в ткани щитовидной железы человека. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 621.

    22.Thompson SD, Franklyn JA, Watkinson JC, et al. Факторы роста 1 и 2 фибробластов и рецептор 1 фактора роста фибробластов повышены при гиперплазии щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 1336.

    23. Miyakawa M, Saji M, Tsushima T, et al. Объем щитовидной железы и уровень тиреоглобулина в сыворотке у пациентов с акромегалией: корреляция с уровнями инсулиноподобного фактора роста I в плазме. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 973.

    24. Grubeck-Loebenstein B, Buchan G, Sadeghi R, et al.Трансформирующий фактор роста бета регулирует рост щитовидной железы: роль в патогенезе нетоксического зоба. J Clin Invest 1989; 83: 764.

    25. Asmis LM, Kaempf J, von Gruenigen C, et al. Приобретенная и встречающаяся в естественных условиях резистентность фолликулярных клеток щитовидной железы к ингибирующему росту действию трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1). J Endocrinol 1996; 149: 485.

    26. Franzen A, Piek E, Westermark B, et al. Экспрессия трансформирующего фактора роста бета 1, активина А и их рецепторов в клетках фолликула щитовидной железы: негативная регуляция роста и функции тироцитов. Эндокринология 1999; 140: 4300.

    27. Drexhage HA, Bottazzo GF, Doniach D, et al. Данные по стимулирующим рост щитовидной железы иммуноглобулинам при некоторых зобных заболеваниях щитовидной железы. ланцет 1980; 2: 287.

    28. Дюмон Дж., Роджер П.П., Лудгейт М. Анализ иммуноглобулинов роста щитовидной железы и их клиническое значение: методы, концепции и неправильные представления. Endocr Rev 1987; 8: 448.

    29. Studer H, Gerber H, Zbaeren J, et al. Гистоморфологические и иммуногистохимические свидетельства того, что узловые зобы человека растут путем эпизодической репликации нескольких кластеров фолликулярных клеток щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 1151.

    30. Eggo MC, Sheppard MC. Аутокринные факторы роста вырабатываются в щитовидной железе. Mol Cell Endocrinol 1994; 100: 97.

    31. Studer H, Ramelli F. Простой зоб и его разновидности: эритроидный и гипертиреоидный многонодулярный зоб. Endocr Rev 1982; 3: 40.

    32. Studer H, Peter HJ, Gerber H. Естественная гетерогенность клеток щитовидной железы: основа для понимания функции щитовидной железы и роста узлового зоба. Endocr Rev 1989; 10: 125.

    33. Studer H, Derwahl M. Механизмы неопухолевой эндокринной гиперплазии - меняющаяся концепция: обзор, посвященный щитовидной железе. Endocr Rev 1995; 16: 411.

    34. Студер Х., Гербер Х. Многожильный зоб. В: DeGroot LJ, Besser M, Burger HG и др., Eds. Эндокринология , 3-е изд. Том 1. Филадельфия: WB Saunders, 1995: 769.

    35. Peter HJ, Gerber H, Studer H, et al. Патогенез гетерогенности при многоузловом зобе человека: исследование роста и функции ткани щитовидной железы, трансплантированной голым мышам. J Clin Invest 1985; 76: 1992.

    36. Смедс S, Питер HJ, Jörtsö E, и др. Встречающиеся в природе клоны клеток с высоким внутренним потенциалом пролиферации в фолликулярном эпителии щитовидной железы мыши. Cancer Res 1987; 47: 1646.

    37. Томас Г.А., Уильямс Д., Уильямс Е.Д. Клональное происхождение узлов щитовидной железы и аденомы. Am J Pathol 1989; 134: 141.

    38. Fey MF, Peter HJ, Hinds HL, et al. Клональный анализ опухолей человека с M27b, высокоинформативным полиморфным X-хромосомным зондом. J Clin Invest 1992; 89: 1438.

    39. Aeschimann S, Kopp PA, Kimura ET, et al. Морфофункциональный полиморфизм в клональных узлах щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 846.

    40. Kopp P, Kimura ET, Aeschimann S, et al. Поликлональные и моноклональные узлы щитовидной железы сосуществуют в многонодулярных зобах человека. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 134.

    41. Apel RL, Ezzat S, Bapat BV и др. Клональность узлов щитовидной железы при спорадическом зобе. Diagn Mol Pathol 1995; 4: 113.

    42. Peter HJ, Studer H, Forster R, et al. Патогенез «горячих» и «холодных» фолликулов в многонодулярных зобах. J Clin Endocrinol Metab 1982; 55: 941.

    43. Jhiang SM, Cho J-Y, Ryu K-Y, et al. Иммуногистохимическое исследование симпортера Na + / I - в тканях щитовидной железы человека и слюнных желез. Эндокринология 1998; 139: 4416.

    44. Caillou B, Troalen F, Baudin E, et al.Na + / I - Распределение симпортеров в тканях щитовидной железы человека: иммуногистохимическое исследование. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 4102.

    45. Гербер H., Питер HJ, Bachmeier C и др. Прогрессивный рекрутирование фолликулярных клеток с выраженной секреторной реакцией при стимуляции щитовидной железы тиреотропином. Эндокринология 1987; 120: 91.

    46. Dremier S, Coppée F, Delange F, et al. Автономия щитовидной железы: механизм и клинические эффекты. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4187.

    47. Corvilain B, van Sande J, Dumont JE, et al. Автономность при эндемическом зобе. Щитовидная железа 1998; 8: 107.

    48. Крон К., Пашке Р. Прогресс в понимании этиологии автономии щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3336.

    49. Пашке Р., Лудгейт М. Рецептор тиреотропина при заболеваниях щитовидной железы. N Engl. J Med 1997; 337: 1675.

    50. Corvilain B, Van Sande J, Dumont JE и др.Соматические и зародышевые мутации рецептора ТТГ и заболевания щитовидной железы. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55: 143.

    51. Holzapfel HP, Führer D, Wonerow P, et al. Идентификация конститутивно активирующих мутаций соматического рецептора тиротропина в подмножестве токсических мультинодулярных зобов. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 4229.

    52. Duprez L, Hermans J, van Sande J, et al. Два автономных узелка у пациента с многоузловым зобом содержат различные активирующие мутации гена рецептора тиротропина. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 306.

    53. Tonacchera M, Chiovato L, Pinchera A, et al. Гиперфункционирующие узлы щитовидной железы при токсическом полинодульном зобе имеют общую активацию мутаций рецептора тиреотропина с одиночной токсической аденомой. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 492.

    54. Tonacchera M, Vitti P, Agretti P, et al. Активация мутаций рецепторов тиреотропина в гистологически гетерогенных гиперфункционирующих узлах многоузлового зоба. Щитовидная железа 1998; 8: 559.

    55. Tonacchera M, Agretti P, Chiovato L. Активирующие мутации рецептора тиротропина присутствуют в неаденоматозных гиперфункционирующих узлах токсического или автономного мультинодулярного зоба. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2270.

    56. Krohn K, Wohlgemuth S, Gerber H, et al. Горячие микроскопические области зобов с дефицитом йода в эутиреоиде содержат конститутивно активирующие мутации рецептора ТТГ. J Pathol 2000; 192: 37.

    ,

    границ | Патология гипертиреоза

    Введение

    Гипертиреоз - это клинический синдром, характеризующийся гиперметаболическим состоянием из-за увеличения свободного сывороточного тироксина (T4) и / или свободного трийодтиронина (T3). Существует много известных факторов и патологий, присущих как щитовидной железе, так и нетиреоидного происхождения, которые приводят к гипертиреозу. Это может быть результатом гиперплазии и чрезмерной стимуляции эпителия щитовидной железы, острого разрушения фолликулов щитовидной железы и фолликулярного эпителия из-за различных форм тиреоидита или метастатических опухолей.Кроме того, различные лекарства и противоопухолевые средства могут привести к дисфункции щитовидной железы. В этом обзоре мы представляем взгляд патолога на различные патологические особенности, которые могут встречаться в щитовидной железе у пациентов с клиническим гипертиреозом.

    Токсический зоб

    Это условие можно разделить на диффузный и узловой типы.

    Диффузный токсический зоб

    Большинство пациентов с классическим гипертиреозом, вызванным аутоантителами к рецепторам ТТГ, стимулирующими рецепторы фолликулярных клеток щитовидной железы, имеют увеличенную гиперваскулярную щитовидную железу без явной узловатости.Это состояние, известное в Северной Америке как болезнь Грейвса, а в Европе - как болезнь Базедова, представляет собой заболевание у молодых, обычно женских пациентов, которые страдают от непереносимости жары, тахикардии, тремора, потери веса и орбитопатии (1–6). Это заболевание характеризуется увеличением щитовидной железы с гладкой капсулой, ненузловым ростом и повышенной васкуляризацией. Гистологически отмечается наличие диффузной папиллярной и фолликулярной гиперплазии и различной степени лимфоцитарной инфильтрации в строму щитовидной железы (7–9) (рис. 1, 2).В отличие от классической болезни Хасимото, лимфоциты не проникают в фолликулярные клетки. Последние часто увеличиваются и могут показывать цитоплазматическую эозинофилию. Ядра этих клеток также могут быть увеличены и в крайних случаях могут имитировать ядра папиллярной карциномы щитовидной железы (10–12). Однако ядра при болезни Грейвса имеют тенденцию сохранять округлую форму и иметь внутреннюю структуру с минимальной очисткой (10–12).

    Рисунок 1 . Случай болезни Грейвса при низкой мощности, демонстрирующий обильную папиллярную гиперплазию.

    Рисунок 2 . Случай болезни Грейвса на средней мощности, показывающий клетки с круглыми ядрами и даже хроматиновым рисунком, выстилающим сосочки.

    Существует противоречие относительно того, может ли наличие болезни Грейвса привести к развитию папиллярной карциномы и, если они сосуществуют, ведет себя карцинома более агрессивно, чем аналогичные опухоли, не возникающие в этой фоновой обстановке. Несколько исследований и наш собственный опыт показали, что данные необходимо систематически оценивать (13–17).Если папиллярная микрокарцинома обнаружена случайно в удаленной хирургическим путем гипертиреоидной железе, прогноз отличный. Если у пациента Грейвса выявлена ​​клинически выраженная опухоль, то патологические характеристики этого поражения (размер, протяженность, мультиликальность) будут определять прогноз. Не похоже, что фоновая железа отрицательно влияет на прогноз (18).

    Токсический узловой зоб

    Как следует из названия, это увеличенная железа с несколькими узлами разных размеров.Обычно узелки показывают папиллярную и фолликулярную гиперплазию, хотя лимфоцитарная стромальная инфильтрация может быть в узлах и в не узловой щитовидной железе (9, 19). Корреляция между гистологией узелков и результатами сканирования радиоактивного йодида является удовлетворительной или плохой, поскольку узлы с гистологическими признаками гиперфункции часто теплые или прохладные при сканировании. Токсический узловой зоб обычно встречается у пожилых людей и поражает как мужчин, так и женщин. У некоторых пожилых пациентов клинические проявления гипертиреоза могут вообще не быть связаны с щитовидной железой; у многих из этих людей проявляются симптомы, связанные с сердечными заболеваниями, часто мерцательной аритмией.Это расстройство, которое иногда называют «апатичным гипертиреозом», необходимо учитывать лечащим врачам, и соответствующие лабораторные исследования приведут к правильному диагнозу (20–22).

    Гипертиреоз, связанный с гиперфункцией опухолей щитовидной железы

    Большинство автономно функционирующих опухолей щитовидной железы являются доброкачественными, то есть фолликулярными аденомами или гиперпластическими узлами. Эти поражения также обозначены как «автономные узелки» и получили аббревиатуру «болезнь Пламмера» (23, 24).

    Доброкачественные гиперфункциональные аденомы ( AKA Toxic Adenoma ) являются клональными, автономно функционирующими фолликулярными пролиферациями, которые производят сверхфизиологическое количество гормонов щитовидной железы, вызывающих подавление ТТГ. Они чаще встречаются у женщин и обычно присутствуют в более старшем возрасте. Обычно радиоизотопное сканирование подтверждает предоперационный диагноз, и большинство из них не подвергаются аспирации тонкой иглой (FNA). Тем не менее, в редких случаях FNA выполняется врачом или хирургом без знания функциональных тестов щитовидной железы.В таких случаях образец FNA обычно является клеточным и, скорее всего, будет диагностирован как фолликулярное новообразование (Bethesda Категория IV).

    При хирургическом удалении токсическая аденома имеет отчетливую капсулу и может быть центрально кистозной. Эти поражения также могут демонстрировать папиллярный характер роста без ядерных признаков папиллярного рака. Автономно функционирующий узелок обычно встречается у молодых самок. Это повреждение также называется «папиллярный гиперпластический узелок» (25) (термин, введенный покойным докторомОстин Викери) - это инкапсулированная или, по крайней мере, ограниченная область в щитовидной железе, состоящая из обильных папиллярных структур, часто с некоторым образованием фолликулов в ядрах сосочков; поражения часто имеют центральную кистозную форму, а сосочки имеют тенденцию указывать на центр узелка. Важно, что ядра, выстилающие эти папиллярные структуры, имеют круглую форму, внутреннюю структуру и часто поляризованы внутри клеток (рис. 3, 4). Внутри этих поражений редко обнаруживаются лимфоциты (11, 12).Большинство этих узлов являются клональными пролиферациями и поэтому считаются аденомами (26–29). (Термин «папиллярная аденома» был бы подходящим для этих поражений; однако, этот термин избегает, так как он использовался для описания инкапсулированного папиллярного рака в более старой литературе) (30). Хотя подавляющее большинство этих гиперпластических узелков не связано с клиническим гипертиреозом, около 15–20% больных имеют симптоматическую гиперфункцию и еще около 30% имеют биохимические показатели гипертиреоза (25, 31, 32).

    Рисунок 3 . Случай папиллярного гиперпластического узла на малой мощности, показывающий кистозный узелок с папиллярной архитектурой (стрелка).

    Рисунок 4 . Случай папиллярного гиперпластического узелка на высокой мощности с онкоцитарными клетками, выстилающими папиллярные структуры (стрелка).

    Редко, злокачественные опухоли щитовидной железы могут быть связаны с гипертиреозом. Это обычно, но не всегда, фолликулярный рак; некоторые представляют собой инкапсулированные фолликулярные варианты папиллярной карциномы (33–35).Хотя опухоли могут приводить к гиперфункции, оставаясь при этом в железе, у многих больных наблюдается метастатическая болезнь. Некоторые авторы указывают, что опухолевая нагрузка коррелирует со степенью гипертиреоза (36–41).

    Другая интересная карцинома щитовидной железы, которая может проявляться гипертиреозом, - это редкий диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы (42). Опухоль, которая чаще всего встречается у молодых женщин с зобом, клиническая картина напоминает классическую болезнь Грейвса или токсический зоб.Около 25% этих поражений будут демонстрировать гипертиреоз и нарушения функции щитовидной железы. Лечение рака приведет к разрешению метаболических нарушений (40–44).

    Хашитоксикоз

    Этот термин, первоначально введенный около 40 лет назад группой Клиники Мейо, описывает пациентов, у которых клинически проявляется гипертиреоз, но чьи железы показывают гистологию хронического лимфоцитарного тиреоидита, включая оксифилию (метаплазия клеток Хюртля) (45). Это гистологическое проявление также часто наблюдается у детей и очень молодых, обычно подростков, пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.Часто эти пациенты проходят через фазу эутиреоза, а затем и гипотиреоза в течение десятилетий (46–48).

    Вторичный и третичный гипертиреоз

    Когда гипертиреоз связан с поражением гипофиза или гипоталамуса, он считается вторичным и третичным гипертиреозом соответственно. По сравнению с первичным гипертиреозом эти клинические состояния встречаются крайне редко (< 1% от гипертиреоза ). Поражение в гипофизе чаще всего представляет собой мультифокальную гиперплазию тиреотрофов, а не аденому, продуцирующую тиреотропный гормон (ТТГ).Поражения гипоталамуса, продуцирующего тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), могут стимулировать тиреотрофы гипофиза к гиперсекретированию тиреотропного стимулирующего гормона (ТТГ) и, следовательно, влиять на щитовидную железу с образованием избыточного тиреоидного гормона. Поражения гипоталамуса, ответственного за этот избыток ТРГ, включают опухоли, гранулематозные заболевания (то есть саркоидоз) и другие поражения, вызывающие массовое образование (49–53).

    Гипертиреоз из-за струма яичников

    Наличие ткани щитовидной железы в яичнике обычно наблюдается при доброкачественных кистозных тератомах, также известных как дермоидные кисты яичника (54).Щитовидная железа в этих поражениях часто является частью мульти-тканевой пролиферации, то есть представлены ткани всех трех зародышевых зародышевых слоев. Когда ткань щитовидной железы является единственной или большей частью ткани (> 50%) в тератоме (часто называемой монодермальной тератомой), это диагностируется как зоб яичника. В большинстве случаев щитовидная железа либо выглядит нормальной, либо показывает изменения, соответствующие коллоидному зобу. В редких случаях щитовидная железа будет казаться гиперпластической или даже демонстрировать лимфоцитарную инфильтрацию, имитирующую тиреоидит.Редко новообразования, возникающие в щитовидной железе, включая папиллярный рак, фолликулярный рак или даже плохо дифференцированный рак, могут возникать на фоне язвы зоба. Большинство из этих опухолей не затрагивают поверхность яичника и не распространяются (некоторые авторы назвали эти опухоли «пролиферирующим зобом») (55). Описаны необычные ситуации, в которых язва зоба или его опухоли могут гиперсекретировать гормон щитовидной железы и приводить к клиническому гипертиреозу (56–58).

    Гипертиреоз, связанный с эктопической выработкой тиреотропина (тиреотропного гормона- (ТТГ)) и тиреотропин-рилизинг-гормона (TRH)

    Сообщалось о редких случаях неэндокринных злокачественных опухолей, секретирующих ТТГ или ТРГ. Наиболее распространенной гистологией является гепатоцеллюлярная карцинома. Опухоль продуцирует эти стимулирующие гормоны, и когда опухоль полностью удаляется, уровни гормонов падают и гипертиреоз регрессирует (59, 60).

    Гипертиреоз, связанный с трофобластической болезнью

    Гестационное трофобластическое заболевание, включающее гидатидиальную родинку и хориокарциному, связано с заметным повышением уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ).Поскольку бета-субъединица ХГЧ по химической структуре идентична одной из субъединиц ТТГ, повышение уровня ХГЧ может имитировать повышенный ТТГ и стимулировать щитовидную железу к выработке избыточного гормона щитовидной железы. Хотя у этих пациентов редко можно увидеть ткани из щитовидной железы, ожидается, что железа будет иметь гиперпластический вид с сосочками и увеличением клеток. Лимфоцитарная инфильтрация отсутствовала бы. Лечение гестационного трофобластического заболевания путем эвакуации матки с последующей химиотерапией обычно приводит к разрешению гипертиреоидного состояния (61–64).

    Лекарственный ассоциированный гипертиреоз

    Различные классы фармацевтических препаратов могут вызывать дисфункцию щитовидной железы. Целью данного обзора не является длительное обсуждение клинических расстройств, вызванных этими препаратами. Некоторые из них влияют на метаболизм йода, другие - на выработку гормона щитовидной железы и его превращение в активные фрагменты, а третьи не вызывают нарушения функции щитовидной железы, но вызывают химическое вмешательство в измерения теста функции щитовидной железы.Многие препараты могут влиять на функцию щитовидной железы (фенитоин и его производные, методы лечения, связанные с введением интерлейкина, обычно в онкологических условиях) (65–67). Патологические аналоги для них включают лимфоцитарную инфильтрацию железы с или без фиброза (68).

    Количество лекарств, вызывающих гипертиреоз, меньше, и они, как правило, оказывают свое влияние, нарушая метаболизм йода. Редко можно увидеть патологические образцы от этих пациентов; Исключение составляют сердечные препараты, амиодарон, интерлейкин-содержащие схемы химиотерапии и совсем недавно ингибиторы PDL 1 или иммунные контрольные точки; это будет обсуждаться ниже.

    Амиодарон-ассоциированная дисфункция щитовидной железы (AATD)

    В литературе отмечается, что существует два типа поражений щитовидной железы, которые связаны с амиодароном, йодсодержащим соединением, используемым для лечения сердечных аритмий. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (AIT) классифицируется как тип I и тип II, первый встречается у пациентов с основным заболеванием щитовидной железы, таким как узловой зоб, автономный узловой зоб или болезнь Грейвса, в то время как тип II вызван разрушением, вызванным йодом. фолликулярный эпителий щитовидной железы в норме щитовидная железа.Поскольку амиодарон жизненно важен для контроля сердечных проблем, часто невозможно отучить пациента от лекарства или перейти на другое лекарство. Первой линией лечения тиодотоксикоза, вызванного амиодароном, является лечение тионамидами при AIT I и глюкокортикоидами при AIT II. Иссечение щитовидной железы проводится у пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию для лечения гипертиреоза, который часто ухудшает сердечные симптомы (69–72).

    Если железа уже патологически аномальна (узловой зоб щитовидной железы, болезнь Грейвса), патология резецированной железы показывает фолликулярное разрушение с гистиоцитами, инфильтрирующими фолликулярный эпителий и коллоид (Рисунки 5, 6).Редко воспалительные клетки отмечаются в паренхиме щитовидной железы (тип I). С другой стороны, если щитовидная железа является гистологически нормальной (тип II), патологические поражения показывают гораздо более легкое повреждение фолликулов (73–75). Эти изменения аналогичны изменениям, вызванным амиодароном, вызванным легочной и печеночной токсичностью (76, 77). Ультраструктурные исследования тканей легких и щитовидной железы показали лизосомные и митохондриальные включения в фолликулярных клетках, что согласуется с разрушением фолликулярных клеток (77). Однако это простое объяснение не единственная причина дисфункции щитовидной железы.Например, совместное культивирование амиодарона с тиреоцитами человека показало выработку интерлейкина 6, и препарат также уменьшает мРНК натрий-йодидного симпортера в фолликулярных клетках (78).

    Рисунок 5 . Амиодарон связан с повреждением фолликулярных клеток. Низкая и высокая мощность показывает большие фолликулы щитовидной железы, заполненные коллоидными и многочисленными гистиоцитами (наконечники стрел, 3A, B).

    Рисунок 6 . То же, что на рисунке 5.

    Удаление щитовидной железы при индуцированном амиодароном гипертиреозе приводит к разрешению гиперфункции и возврату сердечного расстройства к исходному уровню (75, 79).

    Гипертиреоз, связанный с противоопухолевыми препаратами и таргетной терапией

    Дисфункция щитовидной железы может возникать у 20–50% пациентов, получающих противоопухолевые препараты и целевую терапию. Высокая доза IL-2 может привести к гипертиреозу у 7% пациентов. В редких случаях лечение интерфероном-альфа может привести к классической болезни Грейвса и даже офтальмопатии Грейвса; и эти условия могут сохраняться даже после прекращения терапии (67, 80). В настоящее время несколько ингибиторов тирозинкиназы (TK1) используются для лечения различных типов злокачественных новообразований.TKI может привести к различным видам токсичности, в том числе связанным с эндокринными органами. Временный гипертиреоз может возникать во время терапии ТКИ и часто является следствием деструктивного тиреоидита (67, 80).

    Иммунные ингибиторы контрольных точек с их противоопухолевой активностью улучшают выживаемость немелкоклеточной карциномы легких, меланомы, рака мочевого пузыря и почек, а также рака яичников. У небольшого числа пациентов, проходящих лечение ингибиторами контрольной точки иммунитета, такими как анти-PD-1 / анти-PDL-1, может развиться гипертиреоз (81).

    Механико-деструктивные причины гипертиреоза (негипертиреоидный тиреотоксикоз)

    Термин «механико-деструктивный гипертиреоз» (не гипертиреоидный тиреотоксикоз) был придуман нами для описания тех состояний, при которых относительно быстрое разрушение ткани щитовидной железы с последующим выделением накопленного гормона щитовидной железы из коллоида в виде фолликулов или разрушением вызывает гиперфункцию. И доброкачественные, и злокачественные состояния могут быть связаны с этим типом гипертиреоза. Важным клиническим признаком возможности одного из этих расстройств является то, что в отличие от более распространенных причин гипертиреоза, радионуклеотидные сканирования показывают поглощение в диапазоне 1% или менее.Это отражает разрушение щитовидной железы воспалительным или опухолевым процессом; фолликулярный эпителий разрушен и не может поглощать радиоактивный изотоп.

    Подострый тиреоидит («Гранулематозный тиреоидит; тиреоидит де Кервена)

    Считается, что это состояние связано с системной и / или щитовидной инфекцией, обычно вирусной природы, часто является болезненной причиной гипертиреоза. Пациенты с этим расстройством часто испытывают боли в шее, которые можно отнести к челюсти или груди.На начальных этапах этого заболевания симптомы гипертиреоза часто клинически выражены. По мере того как железа замещается воспалительным гранулематозным процессом, фолликулярный эпителий разрушается, фолликулы разрываются и накапливаются гормоны щитовидной железы в коллоиде высвобождаются в кровообращение. В отличие от обычной болезни Грейвса, щитовидная железа не может поглощать йодид и вырабатывать больше гормона. Таким образом, фаза гипотиреоза отмечается до заживления (82–84).

    Злокачественные новообразования, вызывающие гипертиреоз

    Злокачественные новообразования, которые быстро растут, могут быть связаны с этим механически-разрушительным типом гипертиреоза.Наиболее часто выявляемыми опухолями являются анапластическая карцинома щитовидной железы, злокачественная лимфома, обычно первичная в щитовидной железе и крупноклеточный тип, и мало дифференцированные метастатические раковые опухоли с поражением щитовидной железы (карцинома молочной железы и рак легкого чаще всего). Гистологически можно увидеть, что очень злокачественная опухоль свободно проникает в щитовидную железу, разрушая и замещая ткани, с разрывом фолликулов и выделением коллоида, содержащего гормон щитовидной железы. Быстрота этого процесса может привести к повышению уровня тиреоидных гормонов и токсическому состоянию, имитирующему шторм щитовидной железы (85–89).

    У больных пациентов часто происходит почти полное разрушение железы и возможное развитие гипотиреоза. Пациенты должны быть дополнены гормоном щитовидной железы для поддержания метаболического состояния эутиреоида; Если лечение опухоли будет успешным, регенерация фолликулов щитовидной железы может происходить из остаточной ткани щитовидной железы и, как и при подостром тиреоидите, может произойти нормализация функции щитовидной железы (86–89).

    Заключение

    В этом обзоре описаны патологические и клинико-патологические корреляции необычных поражений щитовидной и экстратироидной тканей, которые могут демонстрировать клинические проявления гипертиреоза.Хотя большинство из этих состояний встречаются редко, особенно по сравнению с болезнью Грейвса или токсическим узловым зобом, важно, чтобы и врач, и патолог знали о них как о диагностических соображениях.

    Вклад автора

    VL и ZB в равной степени способствовали обзору литературы, составлению рукописи и получению микроскопических фотографий. Оба автора рассмотрели окончательный вариант этой рукописи, прежде чем представить ее редакторам тем журнала.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Отзывы

    1. Карнелл Н.Е., Валенте В.А. Узлы щитовидной железы при болезни Грейвса: классификация, характеристика и ответ на лечение. Щитовидная железа (1998) 8: 571–6. doi: 10.1089 / thy.1998.8.571

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    5.Левей А., Бако Г., Штойка И., Сабо Дж., Калман К., Сабо Т. Распространенность заболевания Базедова-Грейвса и хронического лимфоцитарного тиреоидита. Радиобиол Радиатор. (1984) 25: 769–74.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    7. Hirota Y, Tamai H, Hayashi Y, Matsubayashi S, Matsuzuka F, Kuma K et al. Функция щитовидной железы и гистология у 45 пациентов с гипертиреоидной болезнью Грейвса при клинической ремиссии более чем через десять лет после медикаментозного лечения тионамидом. J Clin Endocrinol Metab. (1986) 62: 165–9. doi: 10.1210 / jcem-62-1-165

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    8. Мизуками Й., Мацубара Ф. Клинико-патологическое исследование хронического тиреоидита и болезни Грейвса - связь между гистологической классификацией и функцией (перевод автора). Nihon Naika Gakkai Zasshi (1980) 69: 321–9. doi: 10.2169 / naika.69.321

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    9.Спьют Х, Уоррен У, Акерман Л. Клинико-патологическое исследование 76 случаев рецидивирующей болезни Грейвса, токсического (нексофтальмического) зоба и нетоксического зоба. Am J Clin Pathol. (1957) 27: 367–92. doi: 10.1093 / ajcp / 27.4.367

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    11. Белудж З.В., ЛиВольси В.А. Цитологические и архитектурные мимики папиллярного рака щитовидной железы. Диагностические проблемы в образцах тонкоигольной аспирации и хирургической патологии. Am J Clin Pathol. (2006) 125 (Доп.): S135-44. doi: 10.1309 / YY72M308WPEKL1YY

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    13. Биттон Р.Н., Сачмечи I, Тебриз М.С., Мерфи Л., Вассерман П. Папиллярный рак щитовидной железы с проявлениями, напоминающими болезнь Грейвса. Endocr Pract. (2001) 7: 106–9. doi: 10.4158 / EP.7.2.106

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    14. Брага М, Граф Н, Огата А, Батиста Дж, Хаким NC. Агрессивное поведение папиллярной микрокарциномы у пациента с болезнью Грейвса, первоначально представляющей собой кистозную массу шеи. J Endocrinol Invest. (2002) 25: 250–3. doi: 10.1007 / BF03343999

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    15. Лукас Мартин А., Санмарти Сала А. [Ассоциация болезни Грейвса с папиллярным раком щитовидной железы: патогенные отношения?]. Med Clin. (1987) 89: 664–5.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    16. Пухадас Р., Фернандес Ф., Камачо Л., Фоз М. Ассоциация болезни Грейвса с папиллярным раком щитовидной железы: патогенные отношения?]. Med Clin. (1987) 88: 786.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    17. Valenti TM, Macchia E, Pisa R, Bucalo ML, Russo V, Colletti I и др. Токсическая аденома и папиллярный рак щитовидной железы у пациента с болезнью Грейвса. J Endocrinol Invest. (1999) 22: 701–4. doi: 10.1007 / BF03343633

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    18. Вей С, Балоч З.В., ЛиВольси В.А. Карцинома щитовидной железы у пациентов с болезнью Грейвса: институциональный опыт. Эндокринная патология. (2015) 26: 48–53. doi: 10.1007 / s12022-014-9343-6

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    20. Томас Ф.Б., Маззаферри Е.Л., Скиллман Т.Г. Апатичный тиреотоксикоз: отличительный клинический и лабораторный объект. Ann Intern Med. (1970) 72: 679–85. doi: 10.7326 / 0003-4819-72-5-679

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    21. Johnson PC, Kahil ME. Апатичный гипертиреоз. Тип маскированного тиреотоксикоза. Tex Med. (1967) 63: 59–62.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    22. Wu W, Sun Z, Yu J, Meng Q, Wang M, Miao J, et al. Клинический ретроспективный анализ факторов, связанных с апатичным гипертиреозом. Патобиология (2010) 77: 46–51. doi: 10.1159 / 000272954

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    24. Мессина Г., Виконконти Н., Тринти Б. Диагностика и лечение болезни Пламмера: исследование на 180 пациентах. La Clinica Terapeutica (1998) 149: 191–5.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    26. Apel RL, Ezzat S, Bapat BV, Pan N, LiVolsi VA, Asa SL. Клональность узлов щитовидной железы при спорадическом зобе. Диаг Мол Мол Патол. (1995) 4: 113–21. doi: 10.1097 / 00019606-199506000-00007

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    27. Deleu S, Allory Y, Radulescu A, Pirson I, Carrasco N, Corvilain B, et al. Характеристика автономной аденомы щитовидной железы: метаболизм, экспрессия генов и патология. Щитовидная железа (2000) 10: 131–40. doi: 10.1089 / thy.2000.10.131

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    28. Aeschimann S, Kopp PA, Kimura ET, Zbaeren J, Tobler A, Fey MF, et al. Морфофункциональный полиморфизм в клональных узлах щитовидной железы. J Clin Эндокринол Метабол. (1993) 77: 846–51.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    29. Копп П., Кимура Е.Т., Эшиманн С., Эштрайхер М., Тоблер А., Фей М.Ф. и др. Поликлональные и моноклональные узлы щитовидной железы сосуществуют в многонодулярных зобах человека. J Clin Эндокринол Метабол. (1994) 79: 134–9.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    30. Мейснер В., Уоррен С. Опухоли щитовидной железы. Вашингтон, округ Колумбия: Военный институт патологии (1969).

    Google Scholar

    31. Хурана К.К., Балоч З.В., ЛиВольси В.А. Аспирационная цитология педиатрического одиночного папиллярного гиперпластического узелка щитовидной железы. Arch Pathol Lab Med. (2001) 125: 1575–8. doi: 10.1043 / 0003-9985 (2001) 125 <1575: ACOPSP> 2.0.CO; 2

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    32. Хайята С., Барроэта Дж., ЛиВольси В.А., Белудж З.В. Папиллярный гиперпластический узелок: ловушка в цитопатологической диагностике папиллярного рака щитовидной железы. Endocr Pract. (2008) 14: 863–8. doi: 10.4158 / EP.14.7.863

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    33. Sasaki J, Odaka Y, Kato R, Tada T, Yagawa K, Kowata T, et al. Гиперфункциональная фолликулярная карцинома щитовидной железы.История болезни. Nippon Geka Gakkai Zasshi (1988) 89: 286–91.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    34. Мичигиши Т., Мизуками Y., Шуке Н., Сатаке Р., Ногучи М., Абурано Т. и др. Автономно функционирующая карцинома щитовидной железы, связанная с эутиреоидной болезнью Грейвса. J Nucl Med. (1992) 33: 2024–6.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    35. Ardito G, Vincenzoni C, Cirielli C, Guidi ML, Corsello MS, Modugno P, et al. Папиллярный рак щитовидной железы, имитирующий автономный функционирующий узелок. Eur J Surg Oncol. (1997) 23: 569. doi: 10.1016 / S0748-7983 (97) 93397-7

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    36. Niepomniszcze H, Suarez H, Pitoia F, Pignatta A, Danilowicz K, Manavela M, et al. Фолликулярная карцинома, представляющая собой автономно функционирующий узелок щитовидной железы и содержащая активирующую мутацию рецептора TSH (T620I) и мутацию генов Ki-RAS (G12C). Щитовидная железа (2006) 16: 497–503. doi: 10.1089 / thy.2006.16.497

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    38. Смит М., МакГенри С., Ярош Х., Лоуренс А. М., Палоян Е. Карцинома щитовидной железы у пациентов с автономными узлами. утра Сург. (1988) 54: 448–9.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    39. Тфейли Х.М., Теот Л.А., Индик Ю.А., Витчел С.Ф. Папиллярный рак щитовидной железы в автономном гиперфункциональном узле щитовидной железы: описание случая и обзор литературы. Щитовидная железа (2010) 20: 1029–32.doi: 10.1089 / thy.2010.0144

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    40. Сиддики И.Н., Фридман Дж., Барри-Холсон К.К., Ма С., Тодима В., Канг И. и др. Характеристика варианта t (14; 18) отрицательных узловых диффузных фолликулярных лимфом с экспрессией CD23, аномалиями 1p36 / TNFRSF14 и мутациями STAT6. Мод Патол. (2016) 29: 570–81. doi: 10.1038 / modpathol.2016.51

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    41.Винчигерра Г.Л., Ноччоли Н., Бартолацци А. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы: история болезни с пересмотром литературы. редких опухолей (2016) 8: 6536. doi: 10.4081 / rt.2016.6536

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    42. Собриньо-Симойес М., Соареш Дж., Карнейро Ф., Лимбер Э. Диффузный фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы: сообщение о восьми случаях отчетливого агрессивного типа опухоли щитовидной железы. Surg Pathol. (1990) 3: 189–203.

    Google Scholar

    43. Cha YJ, Chang HS, Hong SW. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы у 69-летнего мужчины с обширным экстратироидным расширением: история болезни. J Korean Med Sci. (2013) 28: 480–4. doi: 10.3346 / jkms.2013.28.3.480

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    44. Мизуками Ю., Нономура А., Мичигиши Т., Омура К., Ногучи М., Ишизаки Т. Диффузный фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы. Гистопатология (1995) 27: 575–7. doi: 10.1111 / j.1365-2559.1995.tb00331.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    45. Фатуречи В., МакКонахи В.М., Вулнер Л.Б. Гипертиреоз, связанный с гистологическим тиреоидитом Хашимото. Mayo Clin Proc. (1971) 46: 682–9.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    46. Мори Т. Хашитоксикоз и болезнь Хасимото с симптомами тиреотоксикоза. Нихон Риншо (1980) 38: 1677–83.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    49. Waldhausl W, Bratusch-Marrain P, Nowotny P, Buchler M, Forssmann WG, Lujf A, et al. Вторичный гипертиреоз вследствие гиперсекреции тиреотропина: изучение морфологии опухоли гипофиза и химического состава и высвобождения тиреотропина. J Clin Endocrinol Metab. (1979) 49: 879–87. doi: 10.1210 / jcem-49-6-879

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

    50. Gomez JB, Diaz MA, Jerez ML. [Третичный гипертиреоз. Критерии оценки. Rev Med. (1973) 17: 231–9.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    51. Kourides I, Ridgway E, Weintraub B, Bigos S, Gershengorn M, Maloof F. Тиреотропин-индуцированный гипертиреоз: использование уровней альфа- и бета-субъединиц для выявления пациентов с опухолями гипофиза. J Clin Endocrinol Metab. (1977) 45: 534–43. doi: 10.1210 / jcem-45-3-534

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    54. Прат Дж, Цао Д, Каринелли С.Г., Ногалес Ф.Ф., Ванг Р., Залудек С.Дж. ВОЗ Классификация опухолей женских половых органов. Lyon: IARC (2014).

    Google Scholar

    55. Девани К, Снайдер Р., Норрис Х.Дж., Тавассоли Ф.А. Пролиферативный и гистологически злокачественный зоб яичников: клинико-патологическое исследование 54 случаев. Int J Gynecol Pathol. (1993) 12: 333–43. doi: 10.1097 / 00004347-199310000-00008

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    56. Ян Q, Ян X, Лю ZZ, Цзян YX, Ли JC, Су Н и др.Сонографические и патологические особенности зобных яичников. Чжунго И Сюэ Ке Сюэ Юань Сюэ Бао (2015) 37: 309–14. doi: 10.3881 / j.issn.1000-503X.2015.03.012

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    59. Хельцберг Дж. Х., Макфи М. С., Зарлинг Э. Дж., Лукерт Б. П. Гепатоцеллюлярная карцинома: необычное течение с гипертиреозом и неправильной выработкой тиреотропного гормона. Гастроэнтерология (1985) 88: 181–4. doi: 10.1016 / S0016-5085 (85) 80152-9

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    60.Carri J, Peral F, Surreco M, Lujan A, Leguizamon R, Martinez G, et al. Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома: клиническое заключение с паранеопластическим гипертиреозом (по поводу случая). Acta Gastroenterol Latinoam. (1989) 19: 155–64.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    61. Берджис Н., Балдауф А., Киттнер Т., Мансек А., Вирт М. Паранеопластический гипертиреоз у пациента с метастазирующей тератокарциномой и чрезмерно высоким ХГЧ. Актюэль Урол. (2003) 34: 407–9.doi: 10.1055 / s-2003-43174

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    63. Oosting SF, de Haas EC, Links TP, de Bruin D, Sluiter WJ, de Jong IJ, et al. Распространенность паранеопластического гипертиреоза у пациентов с метастатическими неминальными опухолями половых клеток. Энн Онкол. (2010) 21: 104–8. doi: 10.1093 / annonc / mdp265

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    66. Visser WE, de Rijke YB, van Toor H, Visser TJ.Состояние щитовидной железы в большой группе пациентов с умственной отсталостью: исследование TOP-R (Происхождение щитовидной железы от психомоторной отсталости). Clin Endocrinol. (2011) 75: 395–401. doi: 10.1111 / j.1365-2265.2011.04089.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    67. Krouse RS, Royal RE, Heywood G, Weintraub BD, White DE, Steinberg SM и др. Дисфункция щитовидной железы у 281 пациента с метастатической меланомой или почечной карциномой, получавших только интерлейкин-2. J Immunother Упор Опухоль Иммунол. (1995) 18: 272–8. doi: 10.1097 / 00002371-199511000-00008

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    69. Амико Дж., Ричардсон В., Альперт Б., Клейн И. Клинико-химическая оценка функции щитовидной железы при терапии амиодароном. Arch Intern Med. (1984) 144: 487–90. doi: 10.1001 / archinte.1984.00350150071023

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    71. Gammage M, Франклин Дж. Амиодарон и щитовидная железа. Q J Med. (1987) 238: 83–6.

    Google Scholar

    73. Смирк Т., Гёльнер Дж., Бреннан М., Карни Дж. Патология щитовидной железы при амиотароно-ассоциированном тиреотоксикозе. Am J Surg Pathol. (1987) 11: 197–204. doi: 10.1097 / 00000478-198703000-00004

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    74. Саад А., Фальцилья М., Стюард Д.Л., Никифоров Ю.Е. Индуцированный амиодароном тиреотоксикоз и рак щитовидной железы: клинические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования случая и обзор литературы. Arch Pathol Lab Med. (2004) 128: 807–10. doi: 10.1043 / 1543-2165 (2004) 128 <807: ATATCC> 2.0.CO; 2

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    75. Эльнаггар М.Н., Джбейли К., Ник-Хуссин Н., Кожипалли М., Паппачан Ю.М. Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы: клиническое обновление. Exp Clin Эндокринол Диабет (2018) 126: 333–41. doi: 10.1055 / a-0577-7574

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    77. Dake M, Madison J, Montgomery C, Shellito JE, Hinchcliffe WA, Winkler ML, et al.Электронно-микроскопическая демонстрация лизосомальных телец включения в легких, печени, лимфатических узлах и лейкоцитах крови у пациентов с амиодароновой легочной токсичностью. Am J Med. (1985) 78: 506-512. doi: 10.1016 / 0002-9343 (85)

    -8

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    78. Yamazaki K, Mitsuhashi T, Yamada E, Yamada T, Kosaka S, Takano K, et al. Амиодарон обратимо снижает экспрессию мРНК иодид-симптор-натрия в терапевтических концентрациях и индуцирует антиоксидантные ответы в супрафизиологических концентрациях в культивируемых фолликулах щитовидной железы человека. Щитовидная железа (2007) 17: 1189–200. doi: 10.1089 / thy.2007.0215

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    79. Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, Hubalewska-Dydejczyk A, Links TP, Vanderpump M. Рекомендации Европейской ассоциации щитовидной железы (ETA) на 2018 год по лечению амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы. Eur Щитовидная железа J. (2018) 7: 55–66. doi: 10.1159 / 000486957

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    81.Guaraldi F, La Selva R, Sama MT, D'Angelo V, Gori D, Fava P, et al. Характеристика и последствия дисфункции щитовидной железы, индуцированной ингибиторами контрольных точек иммунитета, в реальной клинической практике: долгосрочное проспективное исследование из специализированного учреждения. J Endocrinol Invest. (2018) 41: 549–56. doi: 10.1007 / s40618-017-0772-1

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    82. Пихлер Р., Вольфл С., Богнер С., Зульцбахер Х., Шамие А., Мащек В. Подострый тиреоидит с разрушением клеток и временным гипертиреозом в отчете о болезни Грейвса. Acta Medica Austriaca. (2002) 29: 137–40. doi: 10.1046 / j.1563-2571.2002.02008.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    83. Вульф П.Д. Безболезненный тиреоидит как причина гипертиреоза: подострый или хронический лимфоцитарный? Arch Внутренний Мед. (1978) 138: 26–7. doi: 10.1001 / archinte.1978.03630250010006

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    87. Shimaoka K. VanHerle AJ, Dindogru A, Thyrotoxicosis вторичный к вовлечению щитовидной железы со злокачественной лимфомой. J Clin Endocrinol Metab. (1976) 43: 64–8. doi: 10.1210 / jcem-43-1-64

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    ,

    Смотрите также

     

    2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.