Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Пероральные антикоагулянты что это


что это такое, список препаратов непрямого и прямого действия

Антикоагулянты — это группа фармацевтических средств, влияющих на свертываемость крови: она резко снижается, реологические свойства ткани меняются, она становится жидкой и легче проходит по сосудам, однако серьёзно повышаются риски неконтролируемых процессов. В первую очередь кровотечений.

Препараты этого типа намного мощнее антиагрегантов, на которые они похожи. Принимать такие медикаменты без назначения лечащего специалиста строго воспрещается. Необходим динамический контроль, постоянное наблюдение.

Несмотря на всю опасность, благодаря безальтернативной эффективности применение лекарств данного типа в большинстве случаев требуется. В каких ситуациях и что нужно знать?

Классификация и механизм действия

Подразделение проводится по характеру эффекта, фармакологической активности и путям, которыми медикамент влияет на организм пациента.

Классификация антикоагулянтов довольно скудная, основных типов два: прямого и непрямого действия. Но они с лихвой покрывают терапевтические потребности во всех клинических случаях.

Прямые

В основе коагуляции (процессе свертывания крови) в нормальных условиях действует группа специфических веществ. Они обеспечивают агрегацию форменных клеток, быстрому закрытию раны или участка сосуда, разрушенного под влиянием механического или иного фактора.

Основным соединением подобного типа выступает тромбин. Фармацевтические средства-антикоагулянты прямого действия влияют на его активность, при этом концентрация компонента остается на прежнем уровне.

Тромбин все так же вырабатывается и обнаруживается при проведении анализа крови. Но становится недействующим, что и лежит в основе работы прямых антикоагулянтов.

Препараты данного типа считаются золотым стандартом в деле срочной терапии. Однако из-за агрессивного фармакологического эффекта использовать эту подгруппу медикаментов настоятельно не рекомендуется, если речь идет о большой продолжительности терапевтического курса.

Лекарственные средства быстро метаболизируются, перерабатываются и выводятся. Полезное действие длится недолго, побочные эффекты тяжелые, вплоть до массивных кровотечений.

Потому без контроля со стороны врача-гематолога применять такие препараты нельзя.

Непрямые

Эта подгруппа фармацевтических средств обладает комплексным механизмом  действия за счет возможностей активных компонентов, входящих в состав лекарства.

Полезный результат кардинально отличается от такового у предыдущей группы медикаментов.

Непрямые антикоагулянты влияют на тромбин, полностью нейтрализуя соединение, уничтожая его. Помимо этого они воздействуют на прочие факторы свертывания, косвенным образом влияя на скорость агрегации форменных клеток крови.

Кроме собственно разжижающего действия, медикаменты названного типа способствуют нормализации питания тканей миокарда, расслабляют мускулатуру сосудов, также выводят органические соли, восстанавливают концентрацию холестерина.

Благодаря сравнительно меньшей агрессивности при применении, эти медикаменты можно использовать длительными курсами.

Побочные эффекты так же тяжелые и риски их развития при бесконтрольном использовании велики. Самостоятельно принимать данную подгруппу недопустимо.

Однозначно говорить о том, какие лекарственные средства лучше, предпочтительнее нельзя. Все зависит от конкретного клинического случая.

Антикоагулянты прямого действия

Среди возможных показаний к применению:

  • Тромбозы любой локализации. Как правило, процесс поражает крупные сосуды нижних конечностей. Характерная черта — образование сгустков из форменных клеток и белка-фибрина, перекрывающих просвет структур.

Нормальное кровообращение изменяется, становится слабым и недостаточным для питания тканей. Антикоагулянты способны помочь в рамках начальных стадий патологического процесса. Далее уже не обойтись без тромболитиков.

  • ТЭЛА. Поражение легочной артерии. Встречается в практике специалистов часто. Сопровождается стремительным ростом давления, проблемами в работе сердца. Если перекрытие просвета сосудов не столь велико, еще есть шансы на восстановление. Антикоагулянты прямого действия применяются в качестве вспомогательного противотромботического  средства.

  • Тромбофлебит. Типично образование сгустков с одновременным развитием воспалительного процесса со стороны сосудов. Сопровождается куда более тяжелым состоянием, восстановление проводится в стационаре.

  • Стенокардия. Острое нарушение кровотока в сердечных структурах, однако, степень расстройства еще не достигает критической точки. Потому обширного отмирания тканей мышечного органа не происходит. Шансы на восстановление все еще есть, причем без последствий.

  • Инфаркт миокарда в острой фазе. Применение антикоагулянтов возможно на любой стадии патологического процесса. Наибольший полезный эффект наблюдается при назначении в начальную фазу. В период реабилитации после ИМ прием необходим в силу высоких рисков образования сгустков.

  • ДВС-синдром в фазе тромбического поражения.
  • Аутоиммунные расстройства со стороны почек, также системные патологические процессы по типу красной волчанки. Применение возможно на любой стадии.
  • Нарушения микроциркуляции. В рамках профилактических мероприятий. Однако использовать антикоагулянты допустимо только короткими курсами. Под контролем специалиста.
  • Геморрой. В качестве мазей для наружного применения.

Список препаратов

Гепарин для местного использования — классическая форма медикамента. Назначается при гематомах, на начальных стадиях варикозного расширения вен.

Концентрация действующего компонента минимальна, потому и вероятность побочных эффектов при правильном применении незначительна.

Список антикоагулянтов прямого действия: Гепарин, Лиотон, Венолайф, Гепатромбин, Гепариновая мазь. Частично компонент присутствует в мази Троксевазин.

Средства для внутреннего приема. Используются для лечения системных заболеваний, когда ограничиться местным воздействием невозможно.

Сюда относят два подтипа лекарств:

  • Первые — гепарины с низкой молекулярной массой. Перечень наименований препаратов: Клексан, Кливарин, Фрагмин, Фраксипарин, Гемапаксан, Тропарин. Они обеспечивают быстрый эффект и сравнительно мощный, влияют на прочие факторы свертывания помимо тромбина, на него же в меньшей мере. Применяются по показаниям, в качестве экстренных средств или для терапии хронических болезней.
  • Вторые — гепарины со средней молекулярной массой. Распространенное наименование — Кибернин.

Список препаратов антикоагулянтов куда шире, однако, ключевые представленные на фармацевтическом рынке как раз и основаны на названном веществе.

Противопоказания

Характерные основания для отказа от применения:

  • Кровотечения любой локализации. Не миновать усиления процесса, что в конечном итоге станет смертельным для пациента.
  • Доказанные нарушения свертывания. При различных заболеваниях, будь то тромбоцитопатии, расстройства выработки особых веществ, участвующих в агрегации форменных клеток.

  • Инсульт геморрагического типа. Сопровождается разрушением сосуда в области головного мозга. При параллельном применении прямых антикоагулянтов развивается крупная гематома, компрессирующая нервные ткани. Это путь к смерти.

  • Аневризмы. Стеночные выпячивания артерий.

  • Злокачественная гипертензия. Стабильный стремительный рост давления до критических отметок.
  • Патологии желудочно-кишечного тракта. Особенно язвенного характера, потенциально способные спровоцировать кровотечения.
  • Недавно проведенные операции. Любой локализации.
  • Индивидуальная непереносимость компонентов препаратов. Аллергические реакции.

Перечень не полный. Требуется оценка списка в аннотации к конкретному наименованию.

Побочные эффекты

Наиболее распространенные:

  • Кровотечения.
  • Образование гематом.
  • Диспепсические явления.
  • Изменение цвета кожи, бледность.
  • Головная боль, слабость. Нарушения со стороны нервной системы.
  • Сыпь. Аллергические реакции.

Непрямые антикоагулянты

Показания к применению:

  • Рецидивы инфаркта миокарда. Повторные эпизоды острого нарушения кровообращения в тканях сердца. Встречаются в основном у пациентов пожилого возраста. Использовать препараты нужно осторожно.
  • Хроническая сердечная недостаточность.

  • Стойкий тромбоз, особенно глубоких вен нижних конечностей при неэффективности применения прочих средств.

  • Поражения легочной артерии. В системе со специализированными медикаментами, в первую очередь тромболитиками. Сочетать их, однако, нужно с большой осторожностью, поскольку велики риски летальных кровотечений.

Помимо названных показаний можно выделить и описанные выше основания. С той разницей, что антикоагулянты непрямого действия реже применяются при острых состояниях, их назначение проводится при хронических заболеваниях сердца, сосудов, гематологических расстройствах.

Перечень препаратов

Список антикоагулянтов непрямого действия включает три наименования:

  • Варфарин. Выпускается в форме таблеток для перорального приема и назначается пациентам в большинстве случаев. Среди прочих считается наиболее безопасным и действенным. Немаловажным плюсом можно назвать существенную зависимость от дозировки. Чем выше концентрация в крови, тем серьезнее положительное действие.

При этом, как только препарат отменяют, негативные явления, побочные эффекты быстро сходят на нет. Универсальность и гибкость Варфарина делают его незаменимым в терапии большинства патологий.

  • Неодикумарин. Назначается сравнительно редко в острых случаях. В то же время, использование медикамента требует систематического приема, потому как положительное действие проявляется не сразу, а постепенно, по мере накопления активного компонента в организме.
  • Аценокумарол. Используется в качестве эффективного аналога при непереносимости предыдущего наименования.

Медикаменты непрямого типа применяются строго по показаниям, несмотря на большую безопасность и вариативность позитивного эффекта.

Противопоказания

Основания для отказа от применения непрямых антикагулянтов примерно те же самые, что и у медикаментов прямого действия.

Среди дополнительных можно отметить беременность и угрозу выкидыша. Также склонность к маточным кровотечениям.

Вообще же, медикаменты для разжижения и изменения реологических свойств не стоит назначать в период гестации и грудного вскармливания. Это универсальное основание для отказа.

Не рекомендуется использовать лекарственные средства при коррекции нарушений у детей. Потому как антикоагулянты способны замедлять формирование костей, вызывают проблемы геморрагического плана.

Специфические противопоказания — тяжелые дисфункциональные расстройства со стороны печени, почек. В этом случае медикаменты только навредят, усугубят ситуацию.

Побочные эффекты

В основном присутствуют те же нежелательные явления, что и при применении антикоагулянтов прямого действия. Часто формируются гематомы, развиваются кровотечения.

Пациенты встречаются с диспепсическими процессами (изжога, тошнота, рвота, поносы, запоры, чередование расстройств стула).

Нередко обнаруживаются аллергические реакции по типу кожной сыпи. Реже прочие, более тяжелые формы нарушения: отек Квинке, анафилактический шок.

Особую осторожность стоит проявлять пациентам с комплексной непереносимостью группы медикаментов. Поливалентной аллергической реакцией.

Назначение антикоагулянтов проводится строго по показаниям, это не те средства, которые можно использовать самовольно. Слишком велики риски, положительного действия таким способом не добиться. Стоит обратиться к врачу-гематологу.

Антикоагулянт | биохимия | Британика

Антикоагулянт , любой препарат, который при добавлении в кровь предотвращает его свертывание. Антикоагулянты достигают своего эффекта, подавляя синтез или функцию различных факторов свертывания, которые обычно присутствуют в крови. Такие препараты часто используются для предотвращения образования сгустков крови (тромбов) в венах или артериях или увеличения сгустка крови, циркулирующего в кровотоке. Состояния, которые обычно лечат антикоагулянтами, включают тромбоз глубоких вен, при котором сгустки образуются в так называемых глубоких венах, таких как сосуды ног; тромбоэмболия легочной артерии, при которой сгусток закупоривает легочную артерию или одну из ее ветвей; коронарный тромбоз, при котором сгусток закупоривает коронарную артерию в сердце; и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, системная активация системы свертывания, которая приводит к потреблению факторов свертывания и кровоизлиянию.Антикоагулянты также используются при взятии и хранении крови.

Антикоагулянты обычно бывают двух типов: гепарин, который вводят инъекцией, и производные кумарина или индандиона, которые вводят перорально.

Гепарин, используемый в основном у госпитализированных пациентов, представляет собой смесь мукополисахаридов, которые стимулируют активность антитромбина III, белка плазмы крови, который инактивирует тромбин (фермент, способствующий свертыванию). Поскольку он плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, гепарин вводится внутривенно для немедленного подавления коагуляции или подкожно.Гепарин не связан с белками плазмы, он не выделяется в грудное молоко и не проникает через плаценту. Действие препарата прекращается метаболизмом в печени и экскрецией почками. Основным побочным эффектом, связанным с гепарином, является кровоизлияние; тромбоцитопения (снижение числа циркулирующих тромбоцитов) и реакции гиперчувствительности также могут возникнуть. Когда пероральные антикоагулянты вводятся с гепарином, возникают дополнительные антикоагулянтные эффекты. Индуцированное гепарином кровотечение может быть обращено антагонистом протамином, положительно заряженным белком, который имеет высокое сродство к отрицательно заряженным молекулам гепарина, таким образом нейтрализуя антикоагулянтный эффект препарата.

Устные антикоагулянты

Структурно производные кумарина напоминают витамин К, важный элемент в синтезе ряда факторов свертывания крови. Вмешательство в метаболизм витамина К в печени производными кумарина приводит к появлению факторов свертывания, которые являются дефектными и неспособными связывать ионы кальция (еще один важный элемент в активации факторов свертывания на нескольких этапах в каскаде коагуляции). Другая группа пероральных антикоагулянтов, синтетические производные индандиона (например,g., anisindione), как полагают, работают по аналогичному механизму действия.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 года с вашей подпиской. Подпишитесь сегодня

Когда антикоагулянты принимаются перорально, для начала действия антикоагулянтного средства требуется несколько часов, поскольку требуется время как для их абсорбции из желудочно-кишечного тракта, так и для выведения биологически активных факторов свертывания из крови. Варфарин, производное кумарина и наиболее часто используемый оральный антикоагулянт, быстро и почти полностью всасывается.

Пероральные антикоагулянты отличаются от гепарина прежде всего своей большей продолжительностью действия, что является результатом обширного связывания с белками плазмы, что дает этим агентам относительно длительные периоды полувыведения из плазмы. Пероральные антикоагулянты метаболизируются печенью и выводятся с мочой и калом. Они могут проникать через плаценту, вызывая аномалии развития плода или кровоизлияния у новорожденных; однако их появление в грудном молоке, по-видимому, не оказывает вредного влияния на грудных детей.

Кровотечение является основным токсическим эффектом при пероральной антикоагулянтной терапии.Витамин К, вводимый внутривенно для стимулирования синтеза функциональных факторов свертывания крови, останавливает кровотечение через несколько часов. Плазму, содержащую нормальные факторы свертывания, дают контролировать серьезное кровотечение. Пероральные антикоагулянты могут неблагоприятно взаимодействовать с другими лекарственными средствами, которые связываются с белками плазмы или метаболизируются печенью.

Джеффри С. Федан

Узнайте больше в этих связанных статьях Britannica:

,

пероральных антикоагулянтов: что нового?

Транскрипция

1 Устные антикоагулянты: что нового? Салли Янг, Pharm.D., BCPS (AQ-Cardiology), специалист по клинической фармации, кардиология, Penn State Hershey Medical Center Январь 2014

2 Раскрытие информации о конфликте интересов Lexi-Comp Content Consultant

3 Применение перорального антикоагулянта Множественные причины для перорального применения антикоагулянтов Профилактика VTE Фибрилляция / трепетание предсердий VTE - тромбоз легких (PE) и / или тромбоз глубоких вен (DVT) Механические клапаны сердца или вспомогательные желудочковые устройства Состояния гиперкоагуляции

4 Идеальные характеристики нового перорального антикоагулянта Множественные показания При однократном ежедневном приеме препарата Нет лекарственного взаимодействия Нет ограничений в питании Наличие антидота Недорого Предсказуемый ответ Широкое терапевтическое окно Не требуется мониторинг Не проникает через плаценту или в грудное молоко

5 Варианты пероральной антикоагуляции До недавнего времени варфарин был только пероральным антикоагулянтом, доступным в США. Необходимое обучение пациентов по вопросам медикаментозного лечения и согласованности диеты. Частота мониторинга МНО при использовании таблеток разных размеров. Чередование доз в разные дни. Изображение получено 27.03.12 с

6 Плохая приверженность терапии 125 195 канадских пациентов> 65 лет, начинающих варфарин для лечения AFib в течение 13 лет: 8.9% не выполнили второе назначение варфарина 31,8% прекратили терапию в течение года 43,2% прекратили терапию в течение 2 лет 61,3% прекратили терапию в течение 3 лет Среднее время до отмены 2,9 года Gomes et al. Arch Intern Med Опубликовано онлайн: 22.10.12. doi: / archinternmed

7 Текущие антикоагулянтные средства в США Варфарин (кумадин) Дабигатран (Прадакса) Утвержден 2010 год Ривароксабан (Xarelto) Утвержден 2011 Апиксабан (Eliquis) Утвержден 2012 Будет ли эдоксабан (Ликсиана) утвержден в 2014 году ??

8 Каскадный фактор свертывания крови Xa Ингибиторы ривароксабан апиксабан Витамин К антагонист (факторы 2,7,9, 10, белок с и с) - варфарин, прямой ингибитор тромбина - дабигатран

9 Обзор недавно утвержденных пероральных антикоагулянтов

10 Дабигатран этексилат Дабигатран этексилат является пролекарством, быстро превращаемым в активную форму, дабигатран, в организме. Обратимый, прямой ингибитор тромбина. Ингибирует образование тромбина (фактор IIa), поэтому предотвращает образование сгустков фибрина. агрегация тромбоцитов Lexi-Comp.Доступ 5/5/13.

11 Дабигатран использует одобренные FDA показания Снижение риска инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий Потенциальное использование в будущем Лечение венозной тромбоэмболии (ВТЭ, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии) Профилактика ВТЭ после ортопедической хирургии, например как замена бедра и колена * * Показания в других странах.Lexi-Comp. Доступ 5/5/13.

12 Dabigatran Фармакокинетика Начало активности в течение 2 часов. Низкая биодоступность (3-7%). Период полувыведения (у здоровых пациентов). Никакого участия системы CYP450, однако, является субстратом р-гликопротеина. Почечно очищается, главным образом, в виде конъюгата глюкуроновой кислоты. Нелинейная мода Pradaxa прописывания информации. Апрель 2013.

13 Устранение дабигатрана Когда почечная функция снижается, период полувыведения препарата увеличивает почечную функцию (CrCl) Нормальный (~ 80 мл / мин) Легкий - Умеренное ухудшение (30-50 мл / мин) Серьезное нарушение (<30 мл / мин) ) Дабигатран Half Life часов (14-17 часов в пожилом возрасте) часов 28 часов Lexi-Comp. Доступ 31/31/12. Stangier et al. Clin Pharmacokinetics 2010; 49:

14 Дибигатран Предсердная фибрилляция Дозировка Обычная доза: 150 мг перорально два раза в день. Уменьшите до 75 мг перорально два раза в день *, когда CrCl мл / мин. Рассмотрите возможность применения ингибиторов CrCl мл / мин + р-гликопротеина (дронедарон или пероральный кетоконазол). Избегайте у пациентов с CrCl < 15 мл / мин или те, кто находится на диализе CrCl мл / мин + ингибиторы п-гликопротеина * Дозирование почек на основе фармакокинетического анализа (не данные пациента) на момент утверждения FDA Pradaxa Prescriptioning Information.Апрель 2013 г.

15 Мониторинг дабигатрана: рутинные лабораторные исследования не нужны. Диетическое взаимодействие Нет. Прием витамина К не оказывает влияния. Можно принимать с пищей или без нее. Капсулы нельзя открывать, поскольку биодоступность препарата увеличивается на 75%! Не следует вводить через трубку для кормления или с яблочным соусом / пудингом Pradaxa Информация о назначении. Апрель 2013 г.

16 Dabigatran Неблагоприятные эффекты Схожая частота кровотечений с варфарином. Значительное кровотечение не было значимо отличным по сравнению с варфарином в исследовании RE-LY. Повышенное желудочно-кишечное кровотечение (в зависимости от дозы). Желудочно-кишечные расстройства. боль в животе, ГЭРБ, эзофагит, эрозивный гастрит, желудочно-кишечная язва Lexi-Comp.Доступ 5/5/13. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 361:

17 Dabigatran наркотиков взаимодействий Не включает ферменты CYP450 в печени индукторов P-гликопротеинов (например, рифампин) - снижение уровня / эффективности дабигатран; Маркировка продукта гласит: Вообще избегайте ингибиторов P-гликопротеина (кетоконазол, дронедарон), повышайте уровень / токсичность дабигатрана. Использование с другими антиагрегантными препаратами, включая НПВП, - увеличивает риск кровотечений из-за агрегации тромбоцитов, вызванной тромбинами Pradaxa.Апрель 2013 г.

18 Dabigatran Соображения безопасности Следует проглатывать целиком - нельзя вводить через трубку для кормления Всасывание после желудочного шунтирования? Категория беременности C Не подходит для применения у пациентов с механическими клапанами сердца. 2 случая тромбозов клапанов в литературе. Price et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (17):

19 Rivaroxaban (Xarelto) Фактор Xa ингибитор Высокоселективный Оказывает активность, блокируя активный сайт на факторе Xa. Не требует кофактора (такого как антитромбин). Ингибирует свободный и связанный с тромбами фактор Xa Xarelto. Информация о назначении.Декабрь 2011 г.

20 Ривароксабан использует одобренные FDA показания Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ), который может привести к тромбоэмболии легочной артерии (ПЭ) у пациентов, перенесших операцию по замене коленного или тазобедренного сустава. PE и снижение риска рецидивов ТГВ и PE

21 Ривароксабан Фармакокинетика Начало активности 2-4 часа Биодоступность> 80% для 10 мг, 66% для 20 мг Пища увеличивает биодоступность (39% означает AUC) Период полувыведения 5-9 часов (для пожилых людей 9-12 часов) Высокий и обратимый связывается с белками плазмы Происходит метаболизм CYP450 (субстрат 3A4 / 5 и 2J2), но отсутствуют циркулирующие метаболиты P-гликопротеин и субстрат ABCG2. Выводится через почечные (66%) и не почечные (28%) механизмы.СУНДУК 2012; 141: e44S-e88S.

22 Ривароксабан для профилактики ВТЭ Профилактика ТГВ / ПЭ у взрослых пациентов, перенесших операцию по замене тазобедренного и коленного сустава CrCl 30 мл / мин: 10 мг перорально один раз в день CrCl <30 мл / мин или диализ: избегать применения Первоначальная доза должна приниматься по крайней мере Через 6–10 часов после операции после установления гемостаза. Осторожно с размещением / удалением катетера для эпидуральной / спинальной анестезии или травматической пункцией. Продолжительность: 35 дней после THR, 12 дней для TKR Xarelto Prescriptioning Information.Август 2013 г.

23 Ривароксабан для мерцательной аритмии Профилактика инсульта или системной эмболии у не клапанных пациентов с мерцательной аритмией вечерний прием пищи CrCl <15 мл / мин или диализ: ИЗБЕГАЙТЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Xarelto Информация о назначении. Август 2013 г.

24 Ривароксабан для лечения ВТЭ Лечение ТГВ, ПЭ и снижения риска рецидивов ТГВ и ПЭ: 15 мг перорально два раза в день во время еды в течение первых 21 дней для начального лечения острого ТГВ или ПЭ После начального периода лечения 20 мг перорально один раз в день с пищей для оставшегося лечения и долгосрочного снижения риска рецидива ТГВ и маркировки PE рекомендует избегать использования у пациентов с CrCl <30 мл / мин! Xarelto прописывания информации.Август 2013.

25 Rivaroxaban наркотиков взаимодействий CYP3A4 / P-гликопротеин (P-gp) индукторы ИЗБЕГАТЬ, значимым в AUC & Cmax; примеры более низкой эффективности: карбамазепин, фенитоин, рифампин, зверобой, ингибиторы CYP3A4 / P-gp, ИЗБЕГАТЬ, значимо при AUC & Cmax; Примеры токсичности: кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кониваптан. Одновременный прием антиагрегантов. Время кровотечения Xarelto Prescribing Information. Август 2013 г.

26 Ривароксабан ADRs Аналогичное кровотечение с варфарином Аналогичная частота крупных и немалых клинически значимых кровотечений с варфарином в исследовании ROCKET-AF Внутричерепное кровоизлияние 0.8% против 1,2% в группе варфарина (p = 0,02). Критическое и смертельное кровотечение у пациентов, принимавших ривароксабан, значительно меньше. Не кровотечение: раневая секреция, боль в конечностях, мышечный спазм, обморок, зуд и волдыри Xarelto Prescriptioning Information. Август 2013 г.

27 Ривароксабан Взаимодействие с PF-4 отсутствует, поэтому представляется безопасным у пациентов с ГИТ в анамнезе Беременность категории C Krauel et al. Blood 2012; 119 (5):

28 Ингибитор Apixaban (Eliquis) фактора Xa Высоко селективный Оказывает активность, блокируя активный сайт на факторе Xa. Не требует кофактора (такого как антитромбин). Ингибирует свободный и связанный с сгустком фактор Xa Eliquis. ,Декабрь 2012.

29 Применение Apixaban Получено одобрение 28/12/12 FDA одобрил показания Для снижения риска инсульта и системной эмболии у пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий Eliquis прописывания информации. Декабрь 2012 г.

30 Фармакокинетика Apixaban Начало активности 1-3 часа Биодоступность ~ 50%; не влияет на пищу. Период полувыведения ~ 12 ч. Связывание с белками 87%, Vd ~ 21 л. Метаболизм CYP450 3A4 Субстрат Р-гликопротеина В первую очередь метаболизм в печени (45-55%); 27% почечный пром и соавт.Ann Pharmacother 2011; 45: Eliquis прописывания информации. Декабрь 2012 г.

31 Апиксабан для мерцательной аритмии Рекомендуемая доза: 5 мг два раза в день Уменьшите дозу до 2,5 мг два раза в день у пациентов с любыми двумя из следующих факторов риска: Возраст 80 лет Вес тела 60 кг Креатинин сыворотки 1,5 мг / дл Противопоказан при пациентов, если CrCl <15 мл / мин или диализ, или тяжелая печеночная дисфункция Eliquis прописывания информации. Декабрь 2012.

32 Взаимодействие лекарств Apixaban При одновременном применении сильных двойных ингибиторов CYP 3A4 и p-гликопротеина Примеры: кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кларитромицин Уменьшите дозу до 2.5 мг два раза в день ИЗБЕГАЙТЕ, если у пациента есть 2 из следующих факторов риска: Возраст 80 лет Вес тела 60 кг Креатинин сыворотки 1,5 мг / дл Eliquis прописывания информации. Декабрь 2012 г.

33 Apixaban Drug Interactions Индукторы CYP3A4 / P-гликопротеина (P-gp) (P-gp) ИЗБЕГАЮТ, значимые при AUC & Cmax; более низкая эффективность. Примеры: карбамазепин, фенитоин, рифампин, зверобой. Одновременное применение антиагрегантов. Время кровотечения. Информация о назначении препарата. Декабрь 2012

34 Неблагоприятные эффекты Апиксабан Значительно меньшее кровотечение, чем варфарин В исследовании ARISTOTLE, в котором апиксабан сравнивался с варфарином, было выявлено значительное кровотечение, а также клинически значимое неосновное кровотечение у пациентов с реакцией гиперчувствительности к апиксабану, обмороки Обе сообщили у <0,1% пациентов Беременность Категория B Eliquis прописывания информации. Декабрь 2012 г.

35 Вопросы безопасности лекарств с ингибиторами фактора Ха Дозировка варьируется в зависимости от показаний и уровня почечной недостаточности. Противопоказан при любом типе диализа. Идентификация дозирования при взаимодействии с лекарственными препаратами. Сроки приема (-и) Ривароксабана для AFib - с ужином, и если заказывается ежедневно, по умолчанию 1700. Не все ингибиторы фактора Ха могут быть раздавлены и введены через питательную трубку (лекарственно-зависимая). Проблемы, связанные с эпидуральной / спинальной терапией.

36 Соответствующие клинические испытания

37 Одобренные показания Показания Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Инсульт и системная эмболия US, E, C US, E, C US, E, C профилактика при не клапанной AF VTE профилактика в THA E, C US, E, CE, C VTE профилактика в TKA E, C US, E, CE, C DVT / PE лечение Снижение риска рецидивов ТГВ / PE Вторичная профилактика ОКС США, E, C US, E, C E AF = мерцательная аритмия; VTE = венозная тромбоэмболия; THA = полная эндопротезирование тазобедренного сустава; ТКА = тотальная артропластика коленного сустава; ТГВ = тромбоз глубоких вен; PE = легочная эмболия; ОКС = острые коронарные синдромы США = FDA; E = Европейское агентство по лекарственным средствам; C = Canadian Health Products and Food Branch

38 Фибрилляция предсердий Антикоагуляция снижает риск инсульта или системной эмболии у пациентов с ФП у не клапанных сосудов. Риск инсульта может быть предсказан с помощью CHADS 2 или CHADS 2 -VASc. Все 3 препарата имеют одинаковое показание FDA

39 Сравнение испытаний AF RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE N 18,113 14,264 18,201 VKA 50% 37% 43% наивный Дизайн PROBE Рандомизированное, двойное слепое, двойное манекен-исследование Рандомизированное двойное слепое исследование с двойным манекеном Лечение Дабигатран 2 различные дозы Ривароксабан 1 доза (с адаптацией дозы для умеренной почечной недостаточности) Схема апиксабана Два раза в день Один раз в день Дважды в день Первичный исход Эффективность: Композитный из всех случаев инсульта и системной эмболии, не связанных с ЦНС Безопасность: Композиция из основных и клинически значимых незначительных событий кровотечения Эффективность : Композитный инсульт от всех причин и системная эмболия без ЦНС Безопасность: Композитный Основные и клинически значимые случаи незначительных кровотечений 1 доза со снижением, если 2 из следующих: возраст 80 лет, вес 60 кг или SCr> 1.5 мг / дл. Эффективность: смесь всех случаев инсульта и системной эмболии, не связанных с ЦНС. Безопасность: смесь основных и клинически значимых случаев неосновных кровотечений. % CHADS2 (среднее значение) ARISTOTLE Apixaban Предыдущий TIA / CVA 20% 55% 19,5% Первичный результат эффективности HR Hem CVA частота: HR Ишемическая CVA: HR частота серьезных кровотечений 0,66 * (доза 150 мг) 0,24 * (доза 150 мг) 0,75 * ( Доза 150 мг) 3.1% (доза 150 мг) * 0,24 * 0,51 *% 2,13% * ЧСС = отношение рисков * = статистически значимо по сравнению с варфарином

41 Научные рекомендации AHA / ASA: пероральные антитромботические препараты для профилактики инсульта при нефункциональной ФП первый и рецидивирующий инсульт Варфарин (рекомендация класса I) Дабигатран (рекомендация класса I) Ривароксабан (рекомендация класса IIa) Апиксабан (рекомендация класса I) Выбор антитромботического средства следует подбирать индивидуально с учетом факторов риска, стоимости, переносимости, предпочтений пациента , потенциал для лекарственных взаимодействий и другие клинические характеристики, в том числе время в терапевтическом диапазоне МНО, если пациент принимал варфарин.Furie et al. Научное консультирование AHA / ASA. Инсульт 2.

42 AVERROES Apixaban: AF По сравнению с апиксабаном 5 мг два раза в день с аспирином мг / день у пациентов, которые считаются неподходящими для терапии варфарином. Первичная эффективность EP (инсульт или системная эмболия): Apixaban превосходит только аспирин (1,6% против 3,7% ; p <0,001) EP первичной безопасности (значительное кровотечение): без разницы Нет увеличения ICH Connolly et al. N Engl J Med 2011; 364:

43 Венозная тромбоэмболия (VTE) Включает тромбоэмболию легочной артерии (PE) и тромбоз глубоких вен (ТГВ), связанные с заболеваемостью и смертностью. Может возникать из-за различных состояний. Обычная ортопедическая хирургия (TKA или THA) популяция в профилактических исследованиях

44 VTE Prophylaxis - Дабигатран Дабигатран 220 мг или 150 мг один раз в день изучал RE-MODEL & RE-NOVATE: не уступает эноксапарину 40 мг subq один раз в день в THA очках RE-MOBILIZE: уступает эноксапарину 30 мг ставка после ТКА Разница в результатах, связанная с использованием более высокой дозы эноксапарина и задержкой начала после операции (12-24 часа) Не утверждена FDA, указание Европейская доза 220 мг в день (150 мг в день для CrCl, возраст или лекарственные взаимодействия) Erikkson et al.Lancet 2007; 370: Erikkson et al. J Thromb Haemost 2007; 5: RE-MOBILIZE J Arthroplasty 2009; 24: 1-9.

45 VTE Профилактика Rivaroxaban Сравнение исследований группы с Rivaroxaban 10 мг ежедневно x дней (начато после операции) Эффективность ТГВ / нефатальная PE / смерть по любой причине Безопасность Большое кровотечение РЕКОРД-1 (THA) Эноксапарин 40 мг q24 x35d (начато до операции) RECORD -2 (THA) РЕКОРД-3 (TKA) Эноксапарин 40 мг q24 x10-14d (начато до операции) Эноксапарин 40 мг q24 x10-14d (начато до операции) Ривароксабан лучше, чем эноксапарин, при ВТЭ / смерти Нет существенных различий в частоте основных кровотечений РЕКОРД-4 (TKA) Эноксапарин 30 мг q12 x11-15d (после операции) TKA = общая артропластика коленного сустава; THA = общая эндопротезирование тазобедренного сустава Eriksson et al.NEJM 2008; 358:; Каккар и др. Lancet 2008; 372: 31-9; Лассен и др. NEJM 2008; 358:; Turpie et al. Lancet 2009; 373:

46 VTE Профилактика - Ривароксабан Медицински больные Пациенты: МАГЕЛЛАН: ривароксабан 10 мг в день, не уступающий эноксапарину 40 мг один раз в день через 10 дней, однако более высокая частота кровотечений Длительное лечение: ривароксабан превосходит плацебо через 35 дней Cohen et al. , NEJM 2013; 368:

47 VTE профилактика - Apixaban ADOPT: apixaban 2.5 не уступают эноксапарину; у апиксабана было более сильное кровотечение (более длительный период). ADVANCE-3: апиксабан превосходит эноксапарин с аналогичными основными кровотечениями Goldhaber et al. NEJM 2011; 365: Lassen et al. NEJM 2010; 363:

48 Рекомендации по сундукам 2012 года У пациентов, проходящих THA или TKA, мы рекомендуем использовать одно из следующего в течение как минимум нескольких дней, а не антитромботической профилактики; LMWH, фондапаринукс, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, LDUH, скорректированная доза VKA, аспирин (все класс 1B) или IPCD (класс 1C) Примечание: новые антикоагулянты не были включены в рекомендации по переломам бедра. LDUH: низкие дозы нефракционированного гепарина IPCD: прерывистый пневматический компрессор ACCP Руководство 9-е изд.Сундук 2012; 141: 7-е-47-е.

49 Рекомендации по сундукам 2012 года У пациентов, проходящих THA или TKA, независимо от сопутствующего использования IPCD или продолжительности лечения, мы предлагаем использовать LMWH по сравнению с другими препаратами, которые мы рекомендовали в качестве альтернативы: фондапаринукс, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, LDUH (все степени 2B), VKA с корректировкой дозы или аспирин (все степени 2C) Авторы указали на возможность увеличения кровотечения (ривароксабан) и отсутствия долгосрочных данных о безопасности (дабигатран, ривароксабан). Рекомендации ACCP, 9-е изд.Сундук 2012; 141: 7-е-47-е.

50 VTE Лечение - Dabigatran RE-COVER: Dabigatran 150 мг два раза в сутки не уступал LMWH + скорректированная доза варфарина для лечения VTE. Схожая частота кровотечений между группами. Пациенты имели CrCl ~ 50 мл / мин. Не FDA-одобренное показание Schulman et al. N Engl J Med 2009; 361:

51 VTE Лечение - Rivaroxaban FDA одобрил показания Дозировка: 15 мг два раза в неделю, затем 20 мг один раз в день (** ПРИМЕЧАНИЕ: почти все пациенты имели CrCl> 30 мл / мин) EINSTEIN Расширение ТГВ и EINSTEIN Не уступает варфарину при остром лечении ТГВ без увеличения кровотечения. Превосходная эффективность при продолжительном исследовании tx (6-12 мес) с плацебо.N Engl J Med 2010; 363: EINSTEIN-PE. N Engl J Med 2012; 366:

52 VTE Лечение - Apixaban AMPLIFY: Apixaban 10 мг два раза в день, затем 5 мг два раза в сутки по сравнению с обычной терапией (эноксапарин / варфарин) Apixaban не уступал обычной терапии с меньшим кровотечением а также большое / немалое клинически значимое кровотечение. AMPLIFY-EXT: апиксабан 2,5 или 5 мг два раза в сутки против плацебо; обе дозы апиксабана лучше, чем плацебо, без увеличения сильного кровотечения. Не одобрено FDA. Agnelli G et al.N Engl J Med 2013; 369: Agnelli G et al. N Engl J Med 2013; 368:

53 Рекомендации по грудной клетке 2012 года ТГВ: у пациентов с ТГВ на ноге и без рака мы предлагаем терапию VKA более НМГ для длительной терапии (степень 2C). Для пациентов с ТГВ и без онкологических заболеваний, которые не получают терапию VKA, мы предлагаем НМГ по сравнению с дабигатраном или ривароксабаном для длительной терапии (степень 2C). PE - То же, что и у больных раком: НМГ предпочитают ВКА с той же рекомендацией для новых пероральных антикоагулянтов. Руководство ACCP 9-е изд.Сундук 2012; 141: 7-е-47-е.

54 Где можно получить дополнительную информацию

55 Веб-сайт ресурсов по антикоагуляции аптек Доступно с:

56 Веб-сайт ресурсов по антикоагуляции аптек

57 Веб-сайт ресурсов по антикоагуляции аптек Содержит различные документы / рекомендации, касающиеся антикоагуляции, часто задаваемые вопросы по пероральным антикоагулянтам, включая дозировку, лекарственные взаимодействия, преобразование рекомендации по аннулированию информации для антикоагулянтов Нейроаксиальные рекомендации для антикоагулянтов Справочник по варфарину (электронный pdf) Многое, намного больше!

58 О чем подумать.

59 Сопутствующие антиагреганты Использование аспирина и антиагрегантов повышает риск кровотечения. Дозы аспирина должны составлять 100 мг / день. Применение варфарина предпочтительно у пациентов, получающих тройную терапию, включая аспирин, антагонисты АДФ и антикоагулянт

60 Преобразование в и из новых пероральных антикоагулянтов Необходимо учитывать следующее разрешение препарата - печеночная или почечная недостаточность? Администрация раз? Во сколько прекратить текущую терапию? МНО может быть неточным. Дублирующая терапия помнит, что любая доза обеспечит профилактику ВТЭ (или более).

61 До хирургического вмешательства Нет доступного антидота / средства для реверсии *** Функция почек влияет на продолжительность эффекта *** Дайте соответствующее время для выведения лекарственного средства до к хирургическим процедурам или эпидуральным / спинальным инъекциям Рекомендации, представленные на веб-сайте ресурсов антикоагуляции для того, когда останавливаться перед процедурами Когда безопасно начинать нейроаксиальные процедуры Поддержка гемодинамики. Начать меры по поддержанию нормальной функции почек (жидкости, избегая нефротоксинов и т. д.). Диализ удаляет до 60% дабигатрана, связывающего ривароксабан и апиксабан - белок, так что никакого эффекта.СУНДУК 2012; 141: e44S-e88S.

63 ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ угрожающие кровотечения ОГРАНИЧЕННЫЕ данные и отсутствие консенсусного заявления. порядок заказов будет введен в ближайшее время Дабигатран, ривароксабан, апиксабан FEIBA (активированные концентраты протромбинового комплекса или апк). Рекомендации по CHEST для дабигатрана рекомендуются только в случае дилуционной коагулопатии. Рекомбинантный фактор VIIa. Надеемся, что в будущем будет больше исследований / агентов

64 Указания для консультирования пациентов

9000 Рекомендации по уровню активности такие же, как и при варфарине. Избегайте опасных действий (не ныряйте с неба, будьте осторожны при обледенении и т. Д.). Следует принимать в одно и то же время суток (каждые 12 часов или с ужином). Если пропущена доза, примите ее как можно скорее. но не удваивайте

66 Консультирование пациента Избегайте приема НПВП или аспирина, если не указано иное. Пациент должен сообщать о любых побочных эффектах поставщику (кровотечение, связанное с желудочно-кишечным трактом). Размещение / удаление альд / эпидурального катетера

67 Дабигатран капсулы по 75 и 150 мг Капсулы годны только в течение 4 месяцев после вскрытия флакона. Имеются блистерные упаковки. Поручите пациентам проглотить капсулы целиком. Разрыв, жевание или опорожнение содержимого капсулы может привести к увеличенная экспозиция = 3632.Начислено 27.03.12.

68 Ривароксабан 10, 15 и 20 мг не оцененные таблетки Таблетки 10 и 15 мг - круглые таблетки 20 мг - треугольные таблетки 15 и 20 мг следует принимать с пищей из-за сниженной биодоступности. В случае пропуска дозы BID, можно принимать 2 таблетки вместе Таблетки могут быть раздавлены и введены через желудочный зонд для кормления. Запрещено давать через нью-йоркский, J-тюбик или GJ-тюбик. Декабрь 2011.

69 Apixaban 2.Таблетки по 5 и 5 мг. 2,5 мг, круглые, 5 мг овальной формы. Можно давать с едой или без пищи. В настоящее время информация о введении в питательную трубку не рекомендуется. Информация о назначении препарата Eliquis. Декабрь 2012 г.

70 Варианты лечения в будущем

71 Варианты лечения в будущем Множественные пероральные ингибиторы фактора Ха в клинических испытаниях Ингибитор фактора Ха Идрапаринукс Идрабиотапаринукс (БК) Статус Бетриксабан В настоящее время дальнейших исследований нет; Чрезмерный риск кровотечения (идрапаринукс). В настоящее время проводятся исследования с диапазоном доз Edoxaban. ENGAGE AF-TIMI 48 из AF pts опубликовали STARS J-V лучше, чем японская низкая доза эноксапарина для профилактики ВТЭ в THR отамиксабана ??

72 Edoxaban Один раз в день ингибитор фактора Xa Скорее всего будет рассмотрен на утверждение FDA в 2014 году Время начала: 1-2 часа Период полураспада 9-12 часов CYP3A4 и субстрат п-гликопротеина Выведение: ~ 35% почек, ~ 65% печеночный Смайт М.А. и соавт.Pharmacotherapy 2013; 33:

73 Острое VTE Испытание Edoxaban Hokusai VTE показало, что эдоксабан 60 мг в день не уступал варфарину с менее значительным или клинически значимым кровотечением AF AFAGE TIM-18 показало, что эдоксабан 30 мг или 60 мг один раз в день не хуже варфарина с меньшим количеством сильное кровотечение ** В обоих исследованиях доза снижена для CrCl мл / мин или веса <60 кг Bullet HR et al. N Engl J Med 2013; 369: Giugliano RP. N Engl J Med 2013; 369:

74 Пациенты, которым необходимо принимать во внимание применение новых пероральных антикоагулянтов Аллергия / непереносимость варфарина Неисправность при терапевтическом INR Те, у кого нет доступа к мониторингу Пациенты без значительной почечной или печеночной недостаточности Пациенты, не получающие интерактивные препараты, могут быть совместим с медикаментами

75 Перед началом применения нового перорального антикоагулянта Дороже, чем варфарин (более высокая доплата) Для приема дабигатрана требуется два раза в день. Пропущенные дозы повышают риск тромбоэмболии. Риск кровотечения? В случае возникновения кровотечения или необходимости неотложной процедуры доступный агент не доступен

76 Особые группы населения Механический клапан сердца? Отчет о неэффективности лечения у 2 пациентов, перешедших с варфарина на дабигатран. Никаких рандомизированных исследований на этих пациентах Избегать; ЧЕРНАЯ КОРОБКА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ для дабигатрана желудка обход? Поглощение может быть изменено. Воздействие кислого ядра дабигатрана неизвестно. Price et al.J Am Coll Cardiol 2012; 60 (17):

77 Завершение всего этого ... Новые пероральные антикоагулянты являются альтернативой варфарину для пациентов, нуждающихся в антикоагуляции. Поскольку все больше агентов получают одобрение FDA, ожидается более широкое использование. Поставщики должны учитывать дозировку на основе по показаниям, поправке на другие болезненные состояния, лекарственные взаимодействия и необходимость обучения пациентов

.

пероральных антикоагулянтов: что нового?

Транскрипция

1 Устные антикоагулянты: что нового? Салли Янг, Pharm.D., BCPS (AQ-Cardiology), специалист по клинической фармации, кардиология, Penn State Hershey Medical Center Август 2012

2 Применение перорального антикоагулянта Множество причин для перорального применения антикоагулянтов Профилактика VTE Фибрилляция / трепетание предсердий VTE - тромбоз легких (PE) и / или тромбоз глубоких вен (DVT) Механические клапаны сердца Состояния гиперкоагуляции

3 Идеальные характеристики нового перорального антикоагулянта Множество показаний Устные Однократная ежедневная дозировка Нет взаимодействий с лекарствами Нет ограничений в питании Доступность антидотов Недорого Предсказуемый ответ Широкое терапевтическое окно Не требует мониторинга Не проникает через плаценту или в грудное молоко

4 Варианты пероральной антикоагуляции До недавнего времени варфарин был только пероральным антикоагулянтом, доступным в США. Необходимое обучение пациентов по вопросам медикаментозного лечения и соблюдения диеты. Частота мониторинга МНО при использовании таблеток разных размеров. Чередование доз в разные дни и многое другое! Изображение получено 27.03.12 с

5 Текущие варианты антикоагуляции Варфарин (Кумадин) Дабигатран (Прадакса) Одобрен 2010 Ривароксабан (Xarelto) Утвержден 2011 Несколько других пероральных антикоагулянтов находятся на более поздних стадиях клинических испытаний Апиксабан (в рамках обзора FDA)

6 Ингибиторы каскадного фактора свертывания крови Xa - ривароксабан Витамин i K антагонист (факторы 2,7,9, 10, белок c и s) - прямой ингибитор тромбина варфарина - дабигатран

7 Обзор недавно утвержденных пероральных антикоагулянтов т дабигатран (прадакса) ривароксабан (ксарелто)

8 Дабигатран этексилат Дабигатран этексилат является пролекарством, быстро превращаемым в активную форму, дабигатран, в организме. Обратимый, прямой ингибитор тромбина. Ингибирует образование тромбина (фактор IIa), поэтому предотвращает образование сгустков фибрина. агрегация тромбоцитов Lexi-Comp.Доступ 4/6/12.

9 Дабигатран использует одобренные FDA показания Снижение риска инсульта и системной эмболии у пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий i Потенциальное использование в будущем Лечение венозной тромбоэмболии (VTE, включая тромбоз глубоких вен и эмболию легочной артерии) Профилактика VTE после ортопедической хирургии, например, замена бедра и колена * * Индикация в других странах.Lexi-Comp. Доступ 6/6/11.

10 Dabigatran Фармакокинетика Начало активности в течение 2 часов Низкая биодоступность (3-7%) Периоды полураспада Нет участия системы CYP450, однако является субстратом р-гликопротеина. Почечно очищается главным образом в виде конъюгата с глюкуроновой кислотой. Pradaxa прописывания информации. Январь 2012.

11 Ликвидация дабигатрана Когда почечная функция снижается, период полувыведения препарата увеличивается. Почечная функция (CrCl) Дабигатран Half Life Нормальные часы (~ 80 мл / мин) (часы у пожилых) l Легкое - Умеренное ухудшение часов (30-50 мл / мин) Тяжелые нарушения (<30 мл / мин) 28 часов Lexi-Comp.Доступ 4/6/12. Stangier et al. Clin Pharmacokinetics 2010; 49:

12 Дабигатран AFib Дозировка Обычная доза: 150 мг перорально два раза в день. Уменьшите до 75 мг перорально два раза в день *, когда CrCl мл / мин. Рассмотрите возможность применения ингибиторов CrCl мл / мин + р-гликопротеина (дронедарон или пероральный кетоконазол). Избегайте у пациентов с CCl CrCl < 15 мл / мин или те, кто находится на диализе в дозе i CrCl мл / мин + ингибиторы п-гликопротеина * Дозирование почек на основе фармакокинетического анализа (не данные пациента) на момент утверждения FDA Pradaxa Prescriptioning Information.Январь 2012.

13 Мониторинг дабигатрана: рутинные лабораторные исследования не нужны. Диетическое взаимодействие Нет. Прием витамина К не влияет. Можно принимать с пищей или без нее. Капсулы нельзя открывать, так как биодоступность препарата увеличивается на 75%! Не следует вводить через трубку для кормления или с яблочным соусом / пудингом Pradaxa Информация о назначении. Январь 2012

14 Состав капсул дабигатран дексигатран этексилат Капсулы дабигатран этексилат пеллет винная кислота ядро ​​дабигатран этексилат гель Коннолли С.Дж., Эзековиц М.Д. N Engl J Med. 2009; 361: Pradaxa прописывания информации. Январь 2012.

15 Дабигатран Неблагоприятные эффекты Кровотечение Большое кровотечение чаще, чем у пациентов с варфарином (1.73% в год против 0,87% в год) Повышенный риск при снижении функции почек Увеличение желудочно-кишечных кровотечений (в зависимости от дозы) d Желудочно-кишечные расстройства Частота выше (35%), чем при варфарине (24%) Диспепсия, боль в животе, ГЭРБ, эзофагит, эрозивный гастрит, желудочно-кишечная язва Lexi-Comp. Доступ 19.01.11. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 361:

16 Dabigatran наркотиков взаимодействий Не включает ферменты CYP450 в печени индукторов P-гликопротеинов (напр.рифампин) - снижение уровня / эффективности дабигатрана; ИП: как правило, избегать ингибиторов Р-гликопротеина (кетоконазол, дронедарон), повышать уровни дабигатрана / токсичность. Использовать с другими антиагрегантными препаратами, включая НПВП, - увеличивает риск кровотечения из-за индуцированной тромбинидом индукции тромбоцитов. Не следует применять одновременно с варфарином (кумадин) - Терапевтическое дублирование Lexi-Comp. Доступ 19.01.11.

17 Ривароксабан (Xarelto) Фактор Xa ингибитор Высокоселективный Оказывает активность, блокируя активный сайт на факторе Xa. Не требует кофактора (такого как антитромбин). Ингибирует свободный и связанный с сгустком фактор Xa Xarelto. Информация о назначении.Декабрь 2011 г.

18 Rivaroxaban использует одобренные FDA показания Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ), который может привести к тромбоэмболии легочной артерии (PE) у пациентов, перенесших операцию по замене коленного или тазобедренного сустава. (ЧП, ДВТ)

19 Rivaroxaban Фармакокинетика Начало активности это 2-4 4 часа Биодоступность> 80% для 10 мг, 66% для 20 мг Пища увеличивает биодоступность (39% означает AUC) Период полураспада 5-9 часов (пожилые люди 9-12 часов) Высоко и обратимо связывается с белками плазмы Происходит метаболизм CYP450 (субстрат 3A4 / 5 и 2J2), но отсутствуют циркулирующие метаболиты P-гликопротеин и субстрат ABCG2. Выводится через почечные (66%) и не почечные (28%) механизмы. Руководящие принципы ACCP CHEST 9th Ed.СУНДУК 2012; 141: e44S-e88S.

20 Ривароксабан для профилактики ВТЭ Профилактика ТГВ / ПЭ у взрослых пациентов, перенесших операцию по замене тазобедренного и коленного сустава CrCl 30 мл / мин: 10 мг перорально один раз в день CrCl <30 мл / мин или диализ: противопоказано Начальную дозу следует принимать как минимум от 6 до Через 10 часов после операции после установления гемостаза. Осторожно с размещением / удалением катетера для эпидуральной / спинальной анестезии или травматической пункцией. Продолжительность: 35 дней после THR, 12 дней для TKR Xarelto Prescriptioning Information.Декабрь 2011 г.

21 Ривароксабан для мерцательной аритмии Профилактика инсульта или системной эмболии у не клапанных пациентов с мерцательной аритмией CrCl> 50 мл / мин: 20 мг перорально один раз в день с ужином CrCl мл / мин: 15 мг перорально в день с ужином CrCl <15 мл / мин или диализ: ПРОТИВОПОКАЗАНО Xarelto прописывания информации. Декабрь 2011.

22 Rivaroxaban наркотиков взаимодействий CYP3A4 / P-гликопротеин (P-gp)) индукторов ИЗБЕГАТЬ, значимых в AUC & Cmax; Примеры более низкой эффективности: карбамазепин, фенитоин, рифампин, ст.Ингибиторы CYP3A4 / P-gp зверобоя избегать, значимые в AUC и Cmax; Примеры токсичности: кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кониваптан. Одновременный прием антиагрегантов. Время кровотечения Xarelto Prescribing Information. Декабрь 2011.

23 Ривароксабан ADRs Кровотечение Схожая частота основных и немалых клинически значимых кровотечений с варфарином в исследовании ROCKET-AF. Внутричерепное кровоизлияние 0,8% против 1,2% в группе варфарина (p = 0,02). Критическое и фатальное кровотечение значительно меньше у пациентов с ривароксабаном. Отсутствие кровотечений: раневая секреция, боль в конечностях, мышечные спазмы, обмороки, зуд и волдыри Xarelto прописывания информации.Декабрь 2011 г.

24 Преобразование в новые пероральные антикоагулянты и из них

25 Общие соображения о переходе Следует принимать во внимание очистку от лекарств Печеночная или почечная недостаточность? Оценка пользы риска Кровотечение против тромбоэмболии Время введения? Любая доза дабигатрана или ривароксабана обеспечит профилактику ВТЭ (или более) CrCl мл / мин: 2 дня CrCl мл / мин: 1 день CrCl <15 мл / мин: нет рекомендаций. Проверяйте INR только после того, как дабигатран прекратил лечение в течение по крайней мере 2 дней, поскольку это может повлиять на результат прописывания Pradaxa.Ян Лекси-Комп Онлайн. Доступ 3/29/12

27 Парентеральные антикоагулянты дабигатрана Парентеральный антикоагулянт к дабигатрану Не требуется мостовой терапии из-за быстрого начала приема дабигатрана за 2 часа до времени следующей запланированной дозы парентерального антикоагулянта (например, LMWH) или во время прекращения приема непрерывно вводимого парентерального препарата (например, НФГ) от дабигатрана до парентерального антикоагулянта Подождите 12 часов (CrCl 30 мл / мин) или 24 часа (CrCl <30 мл / мин) после введения последней дозы дабигатрана, прежде чем начинать парентеральный антикоагулянт. Информация.Ян Лекси-Комп Онлайн. Доступен 3/29/12

28 Ривароксабан - варфарин Варфарин в ривароксабан Прекратите варфарин и начните ривароксабан, как только INR упадет до <3,0 (маркировка США) Ривароксабан в варфарин Инициируйте варфарин и парентеральный антикоагулянт рибоксан IN в течение 24 часов после прекращения приема риваксабана Ривоксар в течение 24 часов после отмены риваксабана Ривоксар в течение 24 часов после отмены следовательно, начальные измерения МНО после начала варфарина могут быть ненадежной монографией Rivaroxaban. Лекси-Комп Онлайн.Доступ 3/29/12

29 Парентеральные антикоагулянты ривароксабана Парентеральный антикоагулянт к ривароксабану Не требуется мостовидной терапии из-за быстрого начала. Начните прием ривароксабана за 2 часа до времени следующей запланированной дозы парентерального антикоагулянта (например, НМГ) или во время Прекращение приема парентерального препарата (например, НФГ) Ривароксабан для парентерального антикоагулянта Принимайте антикоагулянт через 24 часа после отмены ривароксабана Монография Ривароксабан.Лекси-Комп Онлайн. Доступ 3/29/12

30 Реверсивные пероральные антикоагулянты

31 Информация об аннулировании Нет доступных антидотов / реверсирующих агентов *** Почечная функция влияет на продолжительность эффекта *** Предоставьте подходящее время для выведения лекарственного средства до хирургических процедур или эпидуральной / спинальной терапии Симптоматическое лечение кровотечений. Замена жидкости, гемодинамическая поддержка. Начать меры по поддержанию нормальной функции почек (жидкости, избегая нефротоксинов и т. д.). Диализ удаляет до 60% дабигатрана Ривароксабан - связывание с белками, поэтому эффекта не существует. Руководящие указания по сундукам ACCP 9-е изд.СУНДУК 2012; 141: e44S-e88S.

32 Дабигатран и хирургия Почечная функция Период полувыведения Время прекращения после последней (CrCL, мл / мин) (часы) дозы дабигатрана перед операцией Стандартный риск кровотечения Высокий риск кровотечения> 80 13 (11-22) 24 часа 2 -4 дня> от 50 до (12-34) 24 часа 2-4 дня> от 30 до (13-23) не менее 2 дней 4 дня (48 часов) 30 c 27 (22-35) 2-5 дней> 5 дней Таблица изменено от: van Ryn J, et al. Thromb Haemost 2010; 103:

33 Хирургические процедуры высокого риска (мелкий шрифт под таблицей) Включает случаи, когда может потребоваться полный гемостаз, например, кардиохирургия, нейрохирургия, абдоминальная хирургия или операции на большом органе Другие процедуры, такие как спинальная анестезия может также потребоваться полная функция гемостаза. Также следует учитывать возраст, сопутствующие заболевания (например,грамм. серьезное сердечное, респираторное заболевание или заболевание печени) и сопутствующее применение антиагрегантной терапии. Модифицировано от: van Ryn J, et al. Thromb Haemost 2010; 103:

34 Ривароксабан и хирургия Почечная функция (CrCL, мл / мин) Период полувыведения (часы) Время прерывания после последней дозы ривароксабана перед операцией Стандартный риск Высокий риск кровотечений Нормальное и легкое ~ 9 часов Держите 2 дозы Держите ухудшение 3-4 дозы (CrCl> 50 мл / мин)

35 Жизненно опасное кровотечение ОГРАНИЧЕННЫЕ данные, доступные для прямой терапии Дабигатран Рекомбинантный фактор VIIa FEIBA (активированные концентраты протромбинового комплекса или apcc) В рекомендациях CHEST говорится только в случае разбавления коагулопатия Ривароксабан Рекомбинантный фактор VIIa PCC не эффективен

36 Указатели для консультирования пациентов

37 Рекомендации для консультирования пациентов Рекомендации по уровню активности такие же, как и для варфарина Избегайте опасных действий (никаких прыжков с парашютом, осторожность, когда ледяной и т. д.) Следует принимать в одно и то же время день (каждые 12 часов или во время вечернего приема пищи). Если пропущенная доза, примите ее как можно скорее, но не удваивайте. кровотечение, связанное с желудочно-кишечным трактом) Напомните любому поставщику медицинских услуг об использовании антикоагулянта перед процедурой (стоматологический, хирургический) или размещением / удалением спинального / эпидурального катетера

39 Указатели Dabigatran Капсулы только в течение 4 месяцев после вскрытия флакона Доступны блистерные упаковки Указывать пациентам проглатывать капсулы целиком Разрыв, жевание или опорожнение содержимого капсулы может привести к увеличению воздействия = 3632.Начислено 27.03.12.

40 Указатели Rivaroxaban 10, 15 и 20 мг таблетки доступны 10 и 15 мг таблетки являются круглыми 20 мг таблетки треугольные Ни один не забил Таблетки могут быть раздавлены и введены через желудочную трубку для кормления Не может быть дано через NJ, J-трубку или GJ трубка Xarelto прописывания информации. Декабрь 2011.

41 Важные соображения по использованию новых пероральных антикоагулянтов Гораздо дороже, чем варфарин. Часто у пациентов намного выше страховая доплата. Для приема дабигатрана требуется два раза в день. Пропущенные дозы повышают риск тромбоэмболии. Риск кровотечения? В случае возникновения кровотечения или необходимости неотложной процедуры, средства для реверсии отсутствуют Механический клапан сердца? Еще не изучен

42 Пациенты, которым необходимо принимать во внимание применение новых пероральных антикоагулянтов Аллергия / непереносимость варфарина Проблемы с сохранением терапевтических INRs Те, у кого нет доступа к мониторингу Пациенты без значительных нарушений функции почек или печени Пациенты, не принимающие лекарственные средства, совместимые с препаратами

43 Завершить все это... Новые пероральные антикоагулянты являются хорошей альтернативой варфарину для пациентов, нуждающихся в антикоагуляции. Поскольку все больше агентов получают одобрение FDA, ожидается более широкое использование Фармацевты будут играть большую роль в выборе препаратов, дозировании, адаптации к другим болезненным состояниям, взаимодействии лекарств и обучении пациентов

44 вопроса?


Смотрите также

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.