Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

При испражнении кровь


Кровь из заднего прохода (ануса), симптомы кишечного кровотечения

Ректальное кровотечение всегда пугает пациента. Даже если на туалетной бумаге замечена всего капля крови, нельзя пускать ситуацию на самотек, последствия могут быть непредсказуемым. Кровь из ануса – опасный симптом, ведь локализация кровотечения может находиться совершенно в другом месте. Кровотечение из области заднего прохода и прямой кишки включено в Международную классификацию болезней (код по МКБ-10 К62.5).

Почему анус кровит?

Причины, по которым идет темная или алая кровь из заднего прохода, различны. Наиболее частые – это анальные трещины и геморрой, но существуют и другие болезни, обуславливающие ее появление. Чем темнее кровь в испражнениях, тем дальше от ануса расположен источник кровотечения. Бывают ситуации, когда анальное кровотечение незаметно невооруженным глазом, это характерно, например, для глистных инвазий. Глисты истощают слизистую оболочку кишечника, и мелкие язвочки начинают кровоточить. Единственным свидетельством этого становится положительный анализ на скрытую кровь.

Кровоточащие язвы

Осложненное течение эрозивного гастрита, язвы желудка и 12-перстной кишки приводит к повреждению стенок сосудов, вследствие чего возникает желудочно-кишечное кровотечение различной интенсивности. В зависимости от объема утраченной крови проявляются соответствующие симптомы. Регулярная кровяная потеря из мелких сосудов ведет к хронической геморрагической анемии и постоянной усталости. Из-за примесей крови стул становится черным, дегтеобразным – такое явление называется меленой и свидетельствует о кровотечении из верхних отделов кишечника.

Если поврежден крупный сосуд, у пациента наблюдаются классические признаки внутреннего кровотечения. Внезапно в животе появляется острая режущая боль, выраженная слабость, вплоть до потери сознания из-за резкого снижения кровяного давления. Случается рвота свежей или свернувшейся кровью, напоминающей кофейную гущу. Живот становится твердым, как доска. Такие пациенты требуют неотложной хирургической помощи.

Трещины ануса

Зачастую свежая кровь из заднего прохода появляется из-за анальных трещин. Такое явление не редкость при долгих запорах, частых поносах, злоупотреблении слабительными средствами, травмах промежности и родах. В отдельную категорию больных хроническими трещинами выделяют любителей анального секса, во время которого нежные слизистые прямой кишки постоянно травмируются, вследствие чего появляются продольные дефекты. Так как множественные сосуды и нервные окончания сосредоточены в нижнем отделе кишечника, появление трещины сопровождается интенсивной, нестерпимой болью. При остром воспалительном процессе к крови и калу добавляется слизь и гной.

Геморрой

Гиподинамия, сидячая работа, хронические запоры, избыточный вес, беременность, роды и многие другие факторы способствуют развитию геморроя – расширению множественных вен, залегающих в подслизистом слое ректума. Варикозно измененные сосуды образовывают геморроидальные узлы, которые выпячиваются в просвет кишечника или наружу, тем самым доставляя человеку дискомфорт и боль. Кроме этого, пациента может беспокоить жжение и зуд.

Кровяные выделения из геморроидальных узлов отличаются рядом характерных особенностей:

  • кровотечения различаются по интенсивности, от незначительного до обильного, но при этом кровь с калом никогда не смешивается,
  • кровь всегда светлая, алая,
  • появляется при дефекации или после нее,
  • при сильном натуживании узел может лопнуть.

Периодические скудные кровотечения из геморроидальных узлов не нарушают общего состояния и привычного образа жизни больного, но со временем все же развивается постгеморрагическая анемия. Если же геморрой постоянно кровит, развивается тяжелая форма анемии, сопровождаемая усталостью, вялостью и другими проявлениями. Механические повреждения узлов способствуют присоединению инфекции и развитию парапроктита. При этом из заднего прохода вместе с кровью выделяется гной. Парапроктит опасен и требует обязательного хирургического вмешательства. Нагноенные участки тканей могут привести к некрозу прямой кишки. Кроме того, при повреждениях, к примеру, во время нетрадиционного полового акта, геморроидальный узел может лопнуть и вызвать профузное кровотечение, угрожающее жизни пациента.

Варикозное расширение вен пищевода

Повышение кровяного давления в бассейне воротной вены печени ведет к портальной гипертензии, что в свою очередь приводит к расширению вен пищевода. Причинами такого явления могут быть опухоли, тромбоз, кисты, туберкулезные поражения, цирроз, камни в желчном пузыре, спайки и т.д., из-за которых нарушается нормальный печеночный кровоток. Как правило, появление варикозно расширенных вен в пищеводе сопровождается проявлениями эзофагита: отрыжкой, изжогой, чувством тяжести за грудиной и нарушениями глотания. В основном болеют мужчины старше 50 лет, они подвержены появлению подобной патологии в два раза чаще, чем женщины. При физической нагрузке, особенно после приема алкоголя или при длительной рвоте, давление в венах увеличивается еще больше и может привести к развитию синдрому Меллори-Вэйса – продольным разрывам поверхностного слоя слизистой пищевода и желудочной кардии. Разрыв расширенных вен может оказаться фатальным. Если варикозные узлы постоянно кровят, пациент замечает появление темного стула.

Эндометриоз

У женщин встречается такая патология, как эндометриоз, при которой клетки эндометрия, выстилающего полость матки, начинают разрастаться в другие органы. Такое явление называется гетеротропией, что иногда случается у дам, перенесших кесарево сечение.

При эндометриозе кишечника симптоматика стертая, и только при множественной гетеротропии могут появиться характерные симптомы:

  • метеоризм,
  • императивные и болезненные тенезмы (ложные позывы к дефекации),
  • поносы или запоры, особенно во время месячных,
  • признаки кишечной непроходимости,
  • изнуряющие боли.

Именно при таком развитии патологии в каловых массах появляются патологические примеси. Однако ректальные кровотечения при подобном заболевании достаточно редки.

Воспалительные процессы и другие заболевания

Кровотечение из заднего прохода может быть следствием развития воспалений в области ЖКТ, эрозивных процессов, появления новообразований. Причина также может заключаться в механических повреждениях, травмах и различных загибах кишечника. При этом у человека обычно наблюдаются и другие характерные симптомы.

Эрозивные поражения кишечника

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) относятся к категории тяжелых хронических воспалительных заболеваний. Патогенез их схож и основным различием является только зона поражения. При НЯК появляются эрозии и язвы слизистого слоя толстой кишки, чаще сигмовидной, а при болезни Крона в процесс вовлечен весь пищеварительный тракт, ото рта до ануса. Эти два заболевания имеют гистологические различия, которые можно определить при микроскопии образцов тканей, полученных от пациента. Обязательна дифференциальная диагностика с брюшным тифом. Эрозивные дефекты слизистой ведут к повреждению залегающих в подслизистом слое кровеносных сосудов. При этих патологиях, кроме того, что из заднего прохода идет различной интенсивности и цвета кровь, появляется еще ряд симптомов:

  • жидкий стул и императивные позывы к опорожнению,
  • ноющие абдоминальные боли (при НЯК – внизу слева),
  • вздутие, тошнота и рвота,
  • волнообразная лихорадка разной интенсивности,
  • постепенная потеря массы тела,
  • нарушение водно-электролитного баланса,
  • боли в суставах.

Пациенты страдают от хронического интоксикационного синдрома и нодулярной эритемы (узелковых высыпаний на коже). Если болезнь Крона проявляется в свищевой форме, больного беспокоят постоянно появляющиеся и плохо заживающие анальные трещины и ректальные свищи.

Полипы кишечника и онкологические процессы

В пожилом возрасте примерно 1/5 часть населения земного шара страдает от полипоза толстого кишечника. Во время продвижения каловых масс полипы легко травмируются. Чем ближе источник кровотечения расположен к анальному отверстию, тем светлее примеси крови в испражнениях. Ректальные полипы доставляют пациенту ощущения инородного тела, значительный дискомфорт и вызывают затрудненную дефекацию. Так как полипоз относится к предраковым состояниям, важно провести тщательное обследование с определением онкомаркеров и биопсией. Все кишечные полипы подлежат обязательному хирургическому удалению.

Одной из наиболее неблагоприятных и серьезных причин кишечных кровотечений является рак. Опухолевый процесс затрагивает все слои стенок кишки, приводит к некрозу и распаду тканей. Это осложняется еще тем, что кровоснабжение злокачественных новообразований, как правило, сильное и кровотечения из них достаточно массивны. Кровь присутствует в испражнениях каждого больного раком кишечника и является практически первым симптомом болезни. Затем появляется слизь и гной. В отличие от других заболеваний, например, геморроя, кровянистые выделения не зависят от акта дефекации.

Дивертикулез и другие причины

Локальные выпячивания кишечных стенок называются дивертикулами. Они бывают единичными или множественными, имеют различные размеры. Дивертикулез чаще развивается у людей пожилого и старческого возраста. Если стенка выпячивания травмируется, в кале появляются ярко-красные сгустки или прожилки крови. Бактериальное инфицирование травмированного дивертикула называется дивертикулитом, кишечное кровотечение при этом сопровождается абдоминальными болями и повышением температуры тела.

Появление крови в испражнениях случается и по другим причинам:

  • быстро развивающиеся инфекционные заболевания – брюшной тиф, дизентерия, холера,
  • спайковые процессы,
  • тромбоз кишечных сосудов,
  • геморрагический васкулит,
  • травмы.

Вместе с кровью у больного могут появиться жалобы на боли в низу живота с иррадиацией в поясницу или задний проход, проблемы мочеиспускания, повышение температуры тела.

Кровотечения у детей

Следует уделить отдельное внимание появлению крови из заднего прохода у маленьких пациентов. Причин для этого гораздо больше, чем у взрослых. Из-за нехватки лактазы – фермента, необходимого для расщепления лактозы (молочного сахара), новорожденные могут страдать от поносов и обильного размножения кишечной флоры. Нередко встречается у грудничков и транзиторная аллергия на белок коровьего молока. В обеих ситуациях при дефекации появляются кровяные прожилки. В этом случае патологические проявления корректируются диетой.

При переходе на прикорм у младенцев начинается опорожнение сформированным калом, при этом могут появляться анальные трещины. То же случается, если ребенок страдает хроническими запорами. При активной перистальтике могут возникнуть такие серьезные острые хирургические патологии, как заворот кишок или инвагинация. Характерным при этом будет острая боль в животе, появление сгустков крови и слизи в кале – симптом «малинового желе».

Дети, постоянно тянущие в рот пальцы и различные предметы, гораздо больше подвержены паразитарным инвазиям и кишечным инфекциям, чем взрослые. Даже незначительные прожилки крови в памперсе или на трусиках ребенка должны обеспокоить родителей и стать причиной обращения к врачу.

Диагностические мероприятия

Алгоритм диагностических мероприятий при появлении кровавых выделений из ануса достаточно прост. Врачу необходимо определить интенсивность кровопотери, дифференцировать явные кровотечения от скрытых и поставить клинический диагноз. От объема потерянной крови зависит тяжесть состояния пациента. Важно определить разницу между объемом циркулирующей крови (ОЦК) до и после кровотечения, а также шоковый индекс Альговера. Абсолютно каждому больному с ректальным кровотечением, кроме пальпации брюшной полости, показано пальцевое исследование прямой кишки.

При локализации источника в нижней части кишечника используют ректороманоскопию и аноскопию. Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС).

Наиболее информативным методом выявления патологий толстого кишечника является колоноскопия. Однако массивные кровотечения могут стать противопоказанием для проведения эндоскопических методов обследования. В таком случае необходимой мерой становится такая операция, как диагностическая лапароскопия. При мелких повреждениях слизистой, которые невозможно обнаружить при помощи вышеперечисленных методов, более целесообразным методом диагностики признана капсульная видеоэндоскопия.

Первая помощь при анальном кровотечении

Первую доврачебную помощь больному можно оказать в домашних условиях, постаравшись остановить кровотечение. Для этого следует уложить человека, приложить холод к области заднего прохода. При не очень сильных геморроидальных кровотечениях применяются анестезирующие и останавливающие кровь мази и свечи. Консультация врача обязательна в любом случае. При обильном и непрекращающемся кровотечении, особенно если оно сопровождается рвотой, образованием гематом, интенсивными болями, температурой и общим ухудшением состояния, следует немедленно вызвать скорую помощь.

Лечение и профилактика

При ректальных кровотечениях обязательно проводят терапевтические мероприятия, направленные на устранение причины появления крови. При постоянных запорах назначаются эффективные слабительные микроклизмы, например, Микролакс. А при диареях – сорбенты и вяжущие средства. Медикаментозное лечение должно включать прием антибиотиков для профилактики развития инфекционных осложнений. Для восстановления и поддержания ОЦК показаны трансфузии плазмы и кровозаменителей. С целью остановки крови и тромбирования поврежденного сосуда назначают такие лекарства, как Транексам, аминокапроновую кислоту, Дицинон, витамин К.

Из народных средств кровоостанавливающим эффектом обладает отвар или настойка крапивы двудомной. Однако при большинстве заболеваний, вызывающих кишечные кровотечения, основным методом лечения все же остается хирургическая неотложная помощь. Лигирование кровоточащих сосудов показано в том случае, когда вылечить заболевание консервативно при помощи препаратов не удается.

Профилактика заключается, прежде всего, в коррекции образа жизни, рациональном и сбалансированном питании, употреблении диетических продуктов, лечении хронических заболеваний, прохождении периодических медицинских осмотров и выполнении рекомендаций лечащего врача.

Загрузка...

Ректальное кровотечение

Ректальное кровотечение

Что такое ректальное кровотечение?

Ректальное кровотечение часто воспринимается как ярко-красная кровь на туалетной бумаге - обычно после испражнения - или когда вода в унитазе становится красной. Ректальное кровотечение также может быть распознано при очень темном стуле (испражнение), цвет варьируется от темно-красного / темно-бордового до черного, а иногда и выглядит смолоподобным (мелена).

Цвет крови может указывать, откуда идет кровотечение:

  • Ярко-красная кровь обычно означает низкое кровотечение в толстой кишке или прямой кишке.
  • Темно-красная или бордовая кровь обычно указывает на более сильное кровотечение в толстой кишке или тонкой кишке.
  • Мелена обычно означает кровотечение в желудке, такое как кровотечение из язв.

Не все ректальные кровотечения видны глазу. В некоторых случаях ректальное кровотечение можно увидеть только, глядя на образец кала через микроскоп. Тест под названием Hemoccult® можно сделать в кабинете врача.

Каковы симптомы ректального кровотечения?

Симптомы обычно развиваются быстро, и большинство причин поддаются лечению и не являются серьезными.В некоторых случаях ректальное кровотечение может быть симптомом серьезного заболевания, такого как колоректальный рак. Поэтому обо всех ректальных кровотечениях следует сообщать врачу первичной медицинской помощи. Он или она может сделать ректальное обследование или назначить анализы, такие как колоноскопия, чтобы определить причину кровотечения или направить вас к специалисту.

Симптомы ректального кровотечения могут включать в себя:

  • Ректальная боль и / или давление.
  • Ярко-красная кровь в / на стуле, на нижнем белье и / или в туалете.
  • Красный, бордовый или черный цвет стула.
  • Табурет, похожий на смолу.
  • Путаница.
  • Чувство головокружения или головокружения.
  • Обморок.

Последний отзыв медицинского специалиста Клиники Кливленда 19.11.2009.

Рекомендации
,
Геморрой (внутренний и наружный): фотографии, симптомы, причины, лечение Перейти к основному содержанию

близко

  • Коронавирус Новости
  • Проверьте свои симптомы
  • Найти доктора
  • Найти стоматолога
  • Найти самые низкие цены на лекарства
  • Здоровье
    A-Z

    близко

    Здоровье А-Я Общие условия
    • ADD / ADHD
    • аллергии
    • Артрит
    • рак
    • Коронавирус (COVID-19)
    • депрессия
    • Сахарный диабет
    • Здоровье глаз
    • Сердечное заболевание
    • Заболевание легких
    • ортопедия
    • Управление болью
    • Сексуальные условия
    • Проблемы с кожей
    • Расстройства сна
    • Посмотреть все
    Ресурсы
    • Проверка симптомов
    • Блоги WebMD
    • Подкасты
    • Доски объявлений
    • Вопросы и Ответы
    • Руководство по страхованию
    • Найти доктора
    • Детские условия A-Z
    • Операции и процедуры A-Z
      Избранные темы
    • woman experiencing chest discomfort Проверка симптомов COVID-19: проверьте ваши симптомы сейчас
    • photo of migraine Слайд-шоу Получить помощь для облегчения мигрени
  • Лекарства и
    Добавки

    близко

    Наркотики и добавки Найти и обзор
    • наркотики
.
Синдром раздраженного кишечника: симптомы, лечение и профилактика

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является распространенным заболеванием у американцев. По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек, у каждого пятого мужчины и женщины есть СРК (что не то же самое, что воспалительное заболевание кишечника). Женщины в два раза чаще, чем мужчины, имеют расстройство. Половина всех случаев диагностируется в возрасте до тридцати пяти лет.

Несмотря на высокую распространенность среди населения, многое остается неизвестным о СРК.Частично это связано с тем, что пораженная область, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), является настолько динамичной. Желудочно-кишечный тракт состоит из желудка, тонкой кишки и толстой кишки (например, толстой кишки). Он подвержен влиянию иммунной и нервной систем и содержит сотни различных типов бактерий, которые способствуют пищеварению.

Пациенты с СРК имеют совокупность симптомов, в том числе боли в животе и изменения привычек кишечника - запоры или диарею, говорит д-р Дэвид Худесман, гастроэнтеролог и профессор медицины в медицинском центре Нью-Йорка Langone в Нью-Йорке.«Причина неясна, но это функциональное расстройство», означающее, что оно ухудшает работу кишечника, даже несмотря на то, что тело кажется нормальным в тестах, сказал он.

Существует четыре подтипа СРК, согласно статье 2016 года Y.A. McKenzie и др., Опубликованные в журнале «Питание и диета человека»:

  • IBS-D с преобладанием диареи
  • IBS-C с преобладанием запоров
  • IBS-M как с диареей, так и запором
  • IBS-U не уточняется.

Бактерии в желудке и кишечнике могут вызвать проблемы с пищеварением, вздутие живота и запоры.

Симптомы и причины

Обычно пища проходит через пищеварительную систему за счет мышечных сокращений в кишечнике. По словам Клиники Майо, у людей с СРК сокращения не координируются - они могут длиться слишком долго или недостаточно долго. Любая крайность влияет на движения кишечника и может привести к неприятным и болезненным симптомам.

По данным клиники Майо, преобладающими симптомами являются спазмы и боли в животе, вздутие живота, газы и проблемы с дефекацией (диарея или запор).Симптомы часто варьируются между людьми. Стресс и изменения уровня гормонов, такие как во время менструации, могут усугубить симптомы у предрасположенных людей.

Ученые не знают точной причины IBS, но существует несколько возможностей, сказал Худесман. По его словам, триггеры обычно включают факторы окружающей среды, диету, стресс и беспокойство, а также кишечные бактерии. Это может включать пищевую аллергию или непереносимость, например неспособность перерабатывать глютен. Согласно McKenzie, и др., До девяти из 10, кто страдает от IBS, сообщают, что определенные продукты вызывают усиление симптомов.Те, кто это делает, должны сначала определить, страдают ли они от пищевой аллергии или непереносимости, поскольку нет убедительных доказательств того, что иммунная система, которая воздействует на аллергию, связана с симптомами СРК.

СРК, скорее всего, также имеет генетический компонент. Исследование, опубликованное в апреле в Американском журнале гастроэнтерологии, расширило предыдущие исследования, показав, что расстройство «группируется в семьях». Ученые обследовали семьи людей с СРК и сравнили их с контрольной группой.Они обнаружили, что около половины людей, страдающих СРК, имели родственников с этим расстройством, по сравнению с 27 процентами незатронутых людей.

Другие исследования показывают, что аномальные уровни химического вещества серотонина в желудочно-кишечном тракте могут вызывать СРК. Хотя серотонин обычно считается химическим веществом для мозга, до 95 процентов его можно найти в желудочно-кишечном тракте, согласно данным Национального института здоровья (NIH). Обычно серотонин выводится из пищеварительной системы, но у людей с СРК он накапливается, вызывая характерные симптомы заболевания.

Осложнения

СРК не вызывает непоправимого повреждения желудочно-кишечного тракта и не приводит к более серьезным заболеваниям, таким как рак, согласно NIH. Однако это может существенно повлиять на качество жизни. Например, симптомы, связанные с расстройством, могут мешать посещению социальных функций или отсутствию дома в течение длительных периодов времени.

Кроме того, многие люди с СРК профессионально страдают из-за пропущенных рабочих дней. По данным клиники Майо, у пациентов с СРК вероятность заболеть в три раза выше.Либидо может уменьшиться из-за дискомфорта и боли, связанных с СРК.

Эти симптомы могут в конечном итоге привести к депрессии.

Диагностика и тесты

Диагностика СРК обычно основывается на отрицательных результатах для других тестов, так как не существует какого-либо специального теста для расстройства. Примеры тестов, которые могут быть выполнены, включают образец стула, анализ крови и колоноскопию (в которой трубка с маленькой камерой, прикрепленной к концу, вставлена ​​в задний проход).

Другие анализы, такие как компьютерная томография, ультразвук и эндоскопия, также могут быть использованы для исключения других нарушений, согласно Акраму Алашари, хирургу неотложной помощи.Те, кто страдают от СРК, нередко подвергаются ненужным хирургическим процедурам.

Включая описанные ранее симптомы, для диагностики расстройства используются следующие критерии, известные как римские критерии: боль в животе через 12 недель в году, исчезновение боли после дефекации, изменения характеристик дефекации при появляется боль и желание испражнения.

Пациенты, которые испытывают некишечные симптомы, такие как кровотечение, потеря веса или периодические лихорадки, должны обратиться к врачу.Те, у кого кровь в стуле, постоянная диарея или постоянные боли, должны обратиться к гастроэнтерологу, сказал Худесман.

Лечение и лекарства

Лечение СРК не существует, но добавки и рецептурные препараты могут помочь. «Во многом это лечит симптомы», - сказал Худесман.

Лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта, могут лечить боль, диарею или запор. Алосетрон (продается под торговой маркой Lotronex) и lubiprostone (Amitiza) являются двумя лекарствами, специально указанными для IBS.Первый работает на нервные рецепторы в желудочно-кишечном тракте, чтобы замедлить сокращения и ослабить симптомы диареи; однако, из-за серьезных побочных эффектов, это одобрено только для серьезных случаев. Lubiprostone увеличивает жидкость в кишечнике, чтобы облегчить запор. Оба препарата одобрены только для женщин.

Корректировка диеты, такая как ограничение продуктов с высоким содержанием газа и добавление клетчатки, может улучшить системы. Например, по словам Худесмана, некоторые люди находят облегчение от диеты FODMAP (сокращение от сбраживаемых олиго-, ди0, моносахаридов и полиолов), которая ограничивает потребление углеводов с короткой цепью, таких как пшеничный хлеб или крупы.

По данным McKenzie, et al, около двух третей тех, кто страдает от СРК, испытывают улучшения с изменениями питания. Эти изменения, как правило, включают снижение потребления алкоголя и кофеина, а также молочных, острых и жирных продуктов, при одновременном постепенном употреблении большего количества жидкости без кофеина и безалкогольных напитков (слишком быстрое потребление может привести к развитию симптомов СРК) и употребление большего количества клетчатки (например, льняных семян и свежих овощей). и фрукты). Пробиотики, которые не содержат других ингредиентов, которые могут усиливать симптомы СРК, также можно попробовать по одному минимум на четыре недели, чтобы проверить, работает ли конкретный пробиотик или нет.

Исследователи также предлагают придерживаться регулярного режима питания (завтрак, обед и ужин, с закусками по мере необходимости), занимать время, чтобы поесть, тщательно пережевывать пищу и не есть поздно ночью, потенциально могут уменьшить симптомы СРК.

Несколько альтернативных методов лечения находятся в стадии изучения, но исследования, показывающие эффективность этих методов лечения, ограничены. Примеры областей исследования включают травы, масло мяты перечной, пробиотики, иглоукалывание и гипноз.Гипнотерапия обычно используется для лечения СРК, и, согласно данным Национального центра комплементарной и альтернативной медицины, некоторые исследования показывают, что она может улучшить симптомы депрессии и тревоги.

Дополнительная отчетность штатного сотрудника Тани Льюис и сотрудника Рэйчел Росс

Дополнительные ресурсы

.

Смотрите также

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.