Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Признаки разрыва матки


Разрыв матки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Общие сведения

Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

Разрыв матки

Причины разрыва матки

На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

Классификация разрыва матки

В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

  • Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
  • Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

  • Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
  • Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

Симптомы разрыва матки

Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

Диагностика разрыва матки

Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Разрыв матки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Общие сведения

Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

Разрыв матки

Причины разрыва матки

На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

Классификация разрыва матки

В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

  • Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
  • Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

  • Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
  • Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

Симптомы разрыва матки

Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

Диагностика разрыва матки

Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Разрыв матки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Общие сведения

Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

Разрыв матки

Причины разрыва матки

На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

Классификация разрыва матки

В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

  • Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
  • Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

  • Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
  • Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

Симптомы разрыва матки

Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

Диагностика разрыва матки

Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Разрыв неоперированной матки во время родов (редакционная статья)

Разрыв матки (РМ) в родах — осложнение, которое может приводить к массивному кровотечению, являясь самой драматичной причиной материнской и перинатальной смертности. Нарушение целости стенки неоперированной матки считается одним из показателей неправильного ведения родов и некачественного оказания акушерской помощи в целом.

В России Р.М. по патогенезу делят на механические, гистопатические, механо-гистопатические и насильственные [1]. В зарубежной литературе доминирующей причиной РМ считали наличие рубца на матке после перенесенных ранее вмешательств. В качестве условного аналога механического РМ можно рассматривать разрыв неоперированной (unscarred или unattached uterus), а гистопатического — ранее оперированной матки (scarred uterus). Между понятиями «гистопатический разрыв матки» и «разрыв ранее оперированной матки» полной идентичности нет, так как повреждения миометрия могут быть связаны с другими причинами, т. е. отсутствие рубца на матке не гарантирует невозможности ее разрыва.

По данным ВОЗ, общая частота РМ составляет 5,3 на 10 000 родов, разрывов оперированной матки — 100 на 10 000 и неоперированной — 0,6 на 10 000 родов (табл. 1).

Таблица 1. Частота разрыва матки и сопровождающая его материнская и перинатальная смертность, по данным разных авторов

По данным Росстата в Российской Федерации, частота РМ за 2014 г. составила 1,4 на 10 000 родов. В Москве по сведениям оргметодотдела Департамента здравоохранения (ДЗ) Москвы частота РМ за прошедший 2014 г. — 2,7 на 10 000 родов. По данным Центра планирования семьи и репродукции Д.З. Москвы, общая частота разрыва матки составила 3 на 10 000 родов, разрыва неоперированной матки — 0,9 на 10 000 родов.

Материнская смертность от разрыва матки в России, по данным Росстата, в 2013 г. составила 0,42 на 100 000 родившихся живыми.

Представленные в табл. 1 сведения демонстрируют широкую вариабельность частоты разрывов оперированной матки от 5 на 10 000 в Саудовской Аравии до 740 на 10 000 родов в Индии. Разрыв неоперированной матки представляет собой относительно низкий показатель 0,3—0,7 на 10 000 родов или 11,5—13% всех РМ.

По мнению некоторых авторов [10], снизившийся интерес к ведению родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения может привести к изменению соотношения и относительному возрастанию числа разрывов неоперированной матки.

В настоящее время разрывы неоперированной матки чаще происходят в странах с менее развитой экономикой, для которых характерны высокая рождаемость и отсутствие экстренной акушерской помощи. По данным авторов из Нигерии, у 94% пациенток с РМ отсутствовал рубец на матке, в Индии подобные пациентки также составляли большинство — 77,4% [11, 12]. Такие разрывы ведут к более тяжелым осложнениям у матери и плода (по сравнению с разрывами матки по рубцу) и могут являться прямой причиной материнской смертности [2, 6, 9].

Разрыв неоперированной матки часто происходит из-за перерастяжения миометрия нижнего маточного сегмента вследствие препятствия рождающемуся плоду (механический фактор). Иногда травма матки может ассоциироваться с акушерскими манипуляциями: внутренний поворот и экстракция плода за тазовый конец, наложение полостных акушерских щипцов при высоко стоящей головке. В литературе врожденная или приобретенная неполноценность миометрия, нарушения коллагенового матрикса и аномальная архитектура полости матки (двурогая и полное удвоение матки, матка со слепым маточным рогом) рассматриваются в качестве предполагаемых причин РМ [13, 14].

В 35-й главе «Williams Obstetrics», посвященной акушерским кровотечениям, первым среди провоцирующих моментов упоминается кюретаж матки [15].

К факторам риска разрыва неоперированной матки в родах относят большое число родов и перерастяжение миометрия при многоплодной беременности. Как ятрогенная причина разрыва матки, описываются медикаментозная индукция и стимуляция родовой деятельности мифепристоном, мизопростолом, окситоцином [16].

Цель исследования — с помощью углубленного ретроспективного анализа наблюдений пациенток с неоперированной маткой, у которых произошел РМ в родах, выявить причины РМ и предложить рекомендации, позволяющие снизить их частоту; подтвердить целесообразность проведения органосохраняющих операций при разрывах матки в родах.

Материал и методы

Ретроспективное исследование проведено среди пациенток, роды которых проходили в акушерских стационарах Департамента здравоохранения Москвы с 2004 по 2013 г. и Перинатальном медицинском центре Москвы с 2006 по 2013 г. Для анализа отобраны истории и эпикризы родов пациенток с клиническим диагнозом «Разрыв матки во время родов».

Критериями включения явились:

1) подтвержденный во время операции произошедший во время родов РМ;

2) отсутствие в анамнезе любых операций на матке;

3) срок беременности ≥28 нед.

Из исследования исключались пациентки со сроком беременности менее 28 нед, а также имевшие рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии, гистерорезектоскопии, иссечения трубного маточного угла и ретроцервикального эндометриоза, зашивания разрыва или перфорации матки. Кроме того, были исключены женщины, у которых в анамнезе проводилась тубэктомия по поводу внематочной беременности без указания локализации плодного яйца. РМ у них произошел в области маточного угла, что предполагает, вероятно, иссечение интрамурального отдела трубы.

За исследуемый период общая частота разрыва матки в акушерских стационарах Москвы составила 2,9 на 10 000 родов — 153 пациентки, из которых детальный анализ удалось провести у 92.

Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Результаты исследования представлены как средние для непрерывных и как проценты для дискретных величин.

Все обследованные были разделены на три группы: 1-ю группу составили 35 (38%) пациенток с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки, заключительный диагноз у которых был сформулирован как клинически узкий таз, крупный плод; анатомически узкий таз; клинически узкий таз. Во 2-ю группу вошла 51 (55,4%) пациентка с разрывом матки по гистопатическому типу. В 3-ю группу объединили 6 (6,6%) женщин с насильственным разрывом матки, у которых в качестве родоразрешающих операций применялась вакуум-экстракция плода или полостные акушерские щипцы (при высоко стоящей головке).

В 1-й группе (n=35) с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки средний возраст обследованных составил 31,4±5,4 года (от 22 до 44 лет), первородящими были 7 (20%), повторнородящими — 28 (80%): вторые роды предстояли 17, третьи — 7, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1 пациентке. У 24 (68,6%) женщин в анамнезе имелись аборты или выскабливания стенок полости матки по поводу патологии эндометрия. Осложненное течение предыдущих родов отмечено у 11 (31,4%) пациенток: крупный плод — у 5, крупный плод в сочетании с послеродовым эндометритом — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть по невыясненным причинам — у 3, разрывы шейки матки — у 1.

Все роды, сопровождавшиеся разрывом матки, произошли в срок. Самопроизвольно родили 19 (54,3%) женщин 1-й группы, 16 (45,7%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 19 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального или внутривенного введения простагландинов проводилась у 2, родоактивация окситоцином — у 4.

Крупные дети родились у 17 из 19 пациенток. Масса новорожденного 4000—4200 г имела место у 13 пациенток, 4350 г — у 1, 4500 г — у 1, 4650 г — у 1, 5028 г — у 1.

Наиболее частый клинический признак разрыва матки в родах [1, 17] — нарушение сердечной деятельности плода — выявлен у 4 (11,4%) пациенток. В историях родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего маточного сегмента. Можно предположить, что врачи, ведущие роды, не обращали на них внимание.

У всех 19 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по следующим показаниям: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде — у 10, контрольное (большое число родов в анамнезе) — у 4, подозрение на разрыв матки — у 2, разрыв шейки матки III степени — у 1, частичное плотное прикрепление плаценты — у 1, гигантский плод — у 1 пациентки.

Все 19 родильниц подверглись в последующем чревосечению, показанием к которому были: РМ, обнаруженный при ручном обследовании, — у 12 пациенток, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии — у 3, внутрибрюшное кровотечение — у 3, гематома в параметрии, выявленная при УЗИ, — у 1. У 5 из 19 родильниц были диагностированы разрывы шейки матки II—III степени, переходящие на нижний сегмент, все 5 пациенток были повторнородящими.

Интраоперационно у 8 обнаружен разрыв в области бокового края (margo uteri sinister, dexter) «ребра» нижнего маточного сегмента матки (чаще левого, чем правого), у 5 разрыв продлился с шейки матки на нижний сегмент, у 4 локализовался в нижнем сегменте под пузырно-маточной складкой и у 2 — по задней стенке тела матки.

У всех 5 пациенток, у которых разрыв шейки матки продолжился в разрыв матки, и у 6 из 8 женщин с разрывом матки в области «ребра» нижнего сегмента матки масса новорожденных составляла от 4000 до 4500 г. Дети родились в удовлетворительном состоянии либо в легкой асфиксии, что позволяет предположить РМ на высоте последней потуги.

Разрыв нижнего маточного сегмента был характерен для повторнородящих с массой новорожденных от 4050 до 4650 г. Двое детей родились в асфиксии средней степени тяжести (возможно, в миометрии были гистопатические изменения, связанные с рождением в предыдущих родах ребенка массой 4700 г у одной пациентки и четвертыми настоящими родами у второй).

РМ по задней стенке в нижней трети был у первородящей с массой ребенка 4200 г после индукции родов простагландинами и в средней трети у повторнородящей с массой тела новорожденного 5028 г. Объяснить причину разрыва задней стенки матки у второй пациентки сложно, возможно, имел значение перенесенный в анамнезе аборт. Дети родились в удовлетворительном состоянии.

У одной первородящей пациентки с крупными размерами плода интраоперационно, помимо разрыва в области «ребра» нижнего сегмента матки, был диагностирован разрыв селезенки, вероятно, насильственного характера (ятрогенный разрыв). У 2 пациенток масса тела детей составила 2960 и 3560 г, у обеих женщин имел место общеравномерносуженный таз I степени, длительность родов у них составила 12 ч 50 мин и 8 ч 50 мин соответственно. У одной пациентки применялась родоактивация окситоцином, у второй дополнительно проводилась индукция родов простагландинами. Ребенок массой 2960 г погиб интранатально, массой 3560 г родился в асфиксии средней степени тяжести, что, возможно, определялось превышением допустимых доз окситоцина и длительности его введения.

Экстренное кесарево сечение произведено 16 пациенткам, из них 7 прооперированы по поводу клинически узкого таза. Масса новорожденных у 3 пациенток была 4400, 5050 и 5420 г. У 4 пациенток масса детей составила 2880—3850 г, у 3 из них был общеравномерносуженный таз I—II степени. У одной роженицы сформировался клинически узкий таз в результате лобного вставления плода массой 3000 г. Ни у одной пациентки в истории родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего сегмента матки.

РМ локализовался по боковому краю в нижнем сегменте у 5 женщин. У одной пациентки с пятыми родами произошли РМ по задней стенке нижнего сегмента и интранатальная гибель плода массой 5420 г. Одной первобеременной с преждевременным излитием околоплодных вод проводилось родовозбуждение внутривенным введением простагландинов. Эта пациентка среднего роста и с нормальными данными пельвиметрии родоразрешена путем кесарева сечения в связи с симптомами клинически узкого таза. При осмотре родовых путей у нее выявлен разрыв шейки матки III степени, продолжившийся в разрыв нижнего сегмента матки. Масса тела ребенка 3520 г.

Остальные 9 обследованных были родоразрешены в связи с начавшимся разрывом матки, который неправильно трактовался как острая гипоксия плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У 7 из 9 пациенток РМ локализовался в нижнем сегменте, все дети были крупными, 2 детей погибли интранатально, 3 родились в тяжелой асфиксии и один в асфиксии средней тяжести.

У 2 повторнородящих разрыв матки произошел по задней стенке тела матки, дети массой 3300 и 4000 г родились в легкой асфиксии. Обе пациентки имели в анамнезе прерывание беременности, которое могло спровоцировать травму матки нетипичной локализации.

Объем операции при механическом РМ заключался в зашивании дефекта стенки матки, которое выполнено у 32 (91,4%) пациенток. Гистерэктомия после безуспешной перевязки внутренних подвздошных артерий произведена у 3 (8,6%). Перевязка внутренних подвздошных артерий в качестве дополнительного гемостаза при органосохраняющих операциях применялась у 20 (57,1%) пациенток, перевязка маточных артерий с двух сторон — у 2 (5,6%), эмболизация маточных артерий — у 1 (2,8%). Общая кровопотеря 700—2000 мл была у 14 (40%), 2001—3000 мл — у 13 (37,3%), 3001—4000 мл — у 6 (17,1%), 4500 мл — у 2 (5,6%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 20 (57,1%) пациенток. Объем реинфузии варьировал от 200 до 2098 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—1565 мл проведено у 25 (71,4%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 7 до 24 дней. У 5 (14,3%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1 пациентки, гематома послеоперационной раны на матке — у 1, острый пиелонефрит — у 1, тромбофлебит лучевой вены — у 1. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. Материнской смертности не зафиксировано.

2-я группа – гистопатический РМ (n=51). Средний возраст пациенток составил 31,2±5 года (от 21 года до 45 лет). Первородящие и повторнородящие пациентки распределились с одинаковой частотой — 23 (45,1%) и 28 (54,9%) соответственно. Вторые роды предстояли 16, третьи — 8, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1. У каждой пятой пациентки роды были преждевременными (28—36 нед).

У 30 (58,8%) пациенток в анамнезе имелись аборты или диагностические выскабливания матки, у 8 (15,7%) — лапароскопические или лапаротомические оперативные вмешательства (цистэктомия, адгезиолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопий), с которыми трудно связать вероятный РМ при наступившей беременности. У одной пациентки диагностировано полное удвоение матки.

Среди 28 повторнородящих женщин осложненное течение предыдущих родов отмечено у 8: крупный плод — у 2, послеродовой эндометрит — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть — у 2, акушерские щипцы, родовая травма ребенка — у 1, гипотоническое кровотечение — у 1.

Через естественные родовые пути родили 32 (62,7%) женщины, 19 (37,3%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 32 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального введения простагландинов предпринималась у 3, путем амниотомии — у 2, родоактивация окситоцином – у 7.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 6 (18,8%) пациенток, 3001—3500 г — у 20 (62,5%), 3501—3750 г — у 4 (12,5%). У 2 (6,2%) повторнородящих пациенток (вторые и третьи предстоящие роды) масса детей составила 3920—3930 г.

При гистопатическом разрыве матки ведущим клиническим признаком было нарушение сердечной деятельности плода — у 9 (28,1%) женщин.

У 29 из 32 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по поводу гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде — у 11, разрыва шейки матки III степени — у 8, частичного или полного плотного прикрепления плаценты — у 6, дефекта плаценты — у 4 пациенток. При ручном обследовании матки дефект стенки матки обнаружен у 21, не обнаружен — у 8.

Все 32 пациентки в дальнейшем подверглись лапаротомии, показанием к которой стал РМ, выявленный при ручном обследовании, — у 21 пациентки, внутрибрюшное кровотечение — у 6, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, — у 4, гематома в параметрии, диагностированная при УЗИ, — у 1.

У всех пациенток РМ подтвержден интраоперационно. Разрыв шейки матки II—III степени продолжился в разрыв нижнего маточного сегмента у 17, локализовался изолированно в нижнем сегменте у 10, по задней стенке — у 4, в дне матки — у 1.

Полный РМ выявлен у 15 женщин, неполный — у 17.

Среди 17 пациенток с разрывом шейки матки II—III степени, продлившимся в РМ, 11 были повторнородящими. Большое число родов (3—6-е роды) отмечено у 6. Из 6 первородящих всем проводилась родоактивация окситоцином. В состоянии легкой асфиксии родились 11 детей — вероятно, разрыв матки произошел в конце II периода родов.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки повторнородящими были 7 пациенток из 10, с большим числом родов — 2. У 2 из 3 первородящих никаких факторов риска РМ выявлено не было. Все дети, кроме одного, родились в удовлетворительном состоянии или состоянии легкой асфиксии.

РМ по задней стенке был характерен для пациенток с 2—4 абортами в анамнезе. У 3 детей из 4 оценка по шкале Апгар при рождении составила 7 или 8 баллов.

У одной первородящей с неотягощенным анамнезом РМ локализовался в дне.

Кесарево сечение произведено 19 пациенткам, среди которых у 8 показанием к операции стал диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, у 7 — острой гипоксии плода, у 3 — разрыва матки и у 1 — слабости родовой деятельности. Все указанные клинические проявления могли с определенной долей вероятности свидетельствовать о наличии симптомов угрожающего или начавшегося РМ по гистопатическому типу, хотя рубец на матке у этих пациенток отсутствовал.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 9 пациенток, 3001—3500 г — у 7, 3501—3850 г — у 3.

При вскрытии брюшной полости разрыв в нижнем маточном сегменте обнаружен у 12, в дне — у 3, по задней стенке — у 2, разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв ребра нижнего сегмента, — у 2.

Полный РМ выявлен у 12, неполный — у 7.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки первородящие и повторнородящие распределились с одинаковой частотой. С высоким паритетом было 3 женщины, у 2 из них предыдущие роды заканчивались рождением крупных детей массой 4100—5000 г. Остальные повторнородящие имели от 3 до 6 абортов. Из 6 первородящих 3 были первобеременными, у них не удалось выявить никаких факторов риска, у остальных было 1—2 аборта.

Все пациентки с РМ в области дна имели в анамнезе аборты без указания на перфорацию. Разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв бокового края матки, произошел у одной пациентки с большим числом родов и у одной первородящей, подвергшейся длительной родоактивации окситоцином ввиду первичной слабости родовой деятельности. Причину разрыва задней стенки тела матки, произошедшего у 2 первобеременных пациенток, объяснить сложно.

Органосохраняющую операцию удалось произвести у большинства пациенток с гистопатическим разрывом матки. Зашивание Р.М. выполнено у 45 (88,2%), гистерэктомия после неэффективной перевязки внутренних подвздошных артерий — у 6 (11,8%). Для уменьшения кровопотери при зашивании РМ перевязка внутренних подвздошных артерий применялась у 23 (45,1%), перевязка маточных артерий с двух сторон — у 12 (23,5%). Общая кровопотеря в объеме менее 1000 мл была у 10 (19,6%), 1001—2000 мл — у 18 (35,4%), 2001—3000 мл — у 8 (15,7%), 3001—4000 мл — у 7 (13,7%), 4001—5000 мл — у 7 (13,7%), 5600 мл — у 1 (1,9%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 24 (47,1%) пациенток. Объем ее варьировал от 200 до 1900 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—2250 мл проведено у 26 (51%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 6 до 27 дней. У 9 (17,6%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1, мочеточниковый свищ и гидронефроз (после экстирпации матки) — у 1, серома послеоперационной раны — у 1, нарушение оттока мочи — у 1, плеврит — у 2, перитонит — у 2, острая язва желудка — у 1.

3-я группа (n=6) – насильственный разрыв матки. Возраст обследованных варьировал от 23 до 38 лет, в среднем 28,4±5,9 года. Первородящих пациенток было 2, вторые роды предстояли 4. Аборты в анамнезе были у 3 пациенток, роды крупным плодом, осложнившиеся послеродовым эндометритом, — у 1 пациентки.

Все роды были своевременными. Путем вакуум-экстракции плода при высоко стоящей головке родоразрешены 3 пациентки, полостные акушерские щипцы применялись у 2, кесарево сечение после неудачной попытки наложения полостных акушерских щипцов выполнено у 1. Масса детей от 3200 до 3590 г была у 3 пациенток, 3700—3950 г — у 3. В тяжелой асфиксии родились 4 ребенка, в асфиксии легкой степени — 2.

При лапаротомии обнаружено, что все РМ были неполными и локализовались в нижнем сегменте, из них у 2 женщин разрыв на нижний сегмент продлился с шейки матки.

У всех пациенток произведено зашивание разрыва. Перевязка внутренних подвздошных артерий произведена у 4 пациенток. Кровопотеря от 400 до 1600 мл была у 4 женщин, 4500 и 5500 мл — у 2. Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси произведена у одной родильницы. Донорские эритроциты использованы у 3. Послеоперационный период составил от 7 до 28 дней.

Из 92 женщин с РМ погибли 2. Одной пациентке с третьими предстоящими родами (в анамнезе 2 самопроизвольных родов и 2 аборта) произведено экстренное кесарево сечение по поводу предполагаемой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, интранатальной гибели плода. Интраоперационно обнаружена гематома в правом параметрии, доходящая до нижнего полюса правой почки. После опорожнения гематомы диагностирован РМ длиной 12 см по правому «ребру». Экстирпация матки сопровождалась кровопотерей 5000 мл (81% объема циркулирующей крови). Произошла остановка сердечной деятельности ввиду неадекватного восполнения кровопотери (донорские эритроциты не переливались, перелито 2245 мл свежезамороженной плазмы).

Другой пациентке со вторыми предстоящими родами проводилась операция наложения полостных акушерских щипцов в связи с острой гипоксией плода. Извлечение не удалось, роды были закончены путем кесарева сечения. Интраоперационно диагностирован РМ по левому «ребру» до внутреннего зева с ранением сосудистого пучка и формированием гематомы в параметрии. Произведено зашивание РМ при кровопотере 5500 мл (72% объема циркулирующей крови). Смерть произошла на 25-е сутки от полиорганной недостаточности в связи с несвоевременным и недостаточным восполнением кровопотери. Ребенок массой 3700 г родился в тяжелой асфиксии (1 балл по Апгар), умер на 39-е сутки.

Состояние новорожденных при разрыве неоперированной матки представлено в табл. 2.

Таблица 2. Состояние родившихся детей при разрыве неоперированной матки

Диагностика угрозы РМ при несоразмерности таза и головки плода при достаточной профессиональной подготовке ведущего роды больших трудностей не вызывает, если руководствоваться описанием клинической картины, представленной в современных учебниках и в Национальном руководстве по акушерству [18—20].

Труднее диагностировать РМ гистопатического генеза, особенно когда он происходит с последней потугой при самопроизвольных родах. Ребенок нередко рождается без асфиксии. При этом ручное обследование стенок полости матки не всегда позволяет диагностировать нарушение целости стенки матки по «ребру». Дополнительными критериями являются маточное кровотечение, пальпаторное определение «припухлости» по «ребру» матки и данные УЗИ, способствующие правильному диагнозу и адекватной терапии — чревосечению.

К симптомам разрыва неоперированной матки относятся следующие: нарушение ритма сердца плода (50%), кровяные выделения из половых путей (45%) и боль в животе (30%). Брадикардия плода и абдоминальная боль встречаются с такой же регулярностью и при РМ по рубцу. Кровотечение в 6 раз чаще можно наблюдать при разрыве неоперированной матки [11].

За последние 10 лет в Москве отмечается снижение частоты механических РМ по отношению к гистопатическим. Так, в 2008 г. механические разрывы составляли 58,3%, в 2012 г. — 33,7%, в 2013 г. — 3%, что приблизило наши данные к зарубежным — 8—10% [2—10, 21].

Следует подчеркнуть, что предположить РМ по гистопатическому типу в конце I и во II периоде родов можно по сочетанию следующих клинических симптомов: нарушения деятельности сердца плода с эпизодами брадикардии, кровяных выделений из родовых путей, слабости родовой деятельности. Ввиду применения эпидуральной аналгезии болевой синдром не всегда четко выражен.

РМ как механические, так и гистопатические, безусловно, неблагоприятны не только для беременной, но и для плода и новорожденного. Мертворождение и рождение детей в тяжелой асфиксии при разрыве неоперированной матки (см. табл. 2) последовало в 30 (32,6%) наблюдениях. Аналогичные данные мы получили, анализируя гистопатические разрывы матки по рубцу, — 27,9% [17].

Нами показана целесообразность выполнения органосохраняющих операций как при РМ по рубцу, так и неоперированной матки, ввиду того, что гистерэктомия не всегда является основой для сохранения жизни. Большее значение имеет своевременное чревосечение, зашивание разрыва и своевременное восполнение кровопотери кровезаменителями, аутоэритровзвесью и донорскими эритроцитами.

Несмотря на чрезвычайную редкость разрыва неоперированной матки, врач может столкнуться с ним в повседневной акушерской практике. Каждая стадия РМ имеет свои клинические проявления, более четко выраженные при механическом и стертые при гистопатическом варианте. Причинами совершившегося РМ следует считать недооценку симптомов угрожающего разрыва и продолжение выжидательного ведения родов, отсутствие настороженности в отношении возможного РМ при ведении родов у пациенток с повторными выскабливаниями стенок полости матки и у многорожавших женщин, а в части наблюдений причиной является недостаточная профессиональная подготовка врача, ведущего роды.

Механические разрывы неоперированной матки возникают вследствие несоразмерности таза матери и предлежащей части плода. Их можно предупредить при тщательном мониторировании состояния нижнего маточного сегмента (постоянный контроль за симптомами перерастяжения нижнего маточного сегмента) и продвижения головки и произвести своевременное кесарево сечение. В последние годы (2013—2014 гг.) частота механических разрывов в Москве не превышает 3%. Тем не менее каждый РМ при несоразмерности плода и родовых путей должен быть тщательно разобран, и каждый врач должен сделать вывод для себя — на каком этапе он не распознал симптомы угрожающего разрыва, которые служат показанием к экстренному кесареву сечению: высокое стояние контракционного кольца, прекращение самопроизвольного мочеиспускания — «подушка над лоном», асимметричное расположение круглых связок, отечные края шейки матки при влагалищном исследовании, отсутствие продвижения головки. На этом этапе появление кровяных выделений, повышенный постоянный тонус матки, желание тужиться при высоко стоящей головке, симптомы гипоксии плода свидетельствуют о начавшемся РМ.

При симптомах угрожающего и начинающегося РМ любые влагалищные родоразрешающие операции противопоказаны — необходимо переходить к немедленному чревосечению.

Гистопатические разрывы в отсутствие явных рубцовых изменений сложны для диагностики и определяются либо большим числом родов, либо оперативными внутриматочными вмешательствами в анамнезе. Гистопатические разрывы нередко происходят на высоте последней потуги, что в 60,8% наблюдений объясняет рождение детей в удовлетворительном состоянии или в легкой асфиксии. Безусловно, прогнозировать РМ у многорожавших сложно, но следует с особым вниманием относиться к пациенткам с 3 родами в анамнезе и более. Большого внимания и настороженности в отношении возможного РМ требуют пациентки, имевшие в анамнезе внутриматочные вмешательства: медицинские аборты, выскабливания стенок полости матки, особенно осложнившиеся эндометритом. Требуется взвешенная оценка ситуации перед назначением родоактивации или индукции родов у таких пациенток. В настоящее время является недопустимым использование приемов механического давления на дно и тело матки с целью ускорения второго периода родов, особенно у рожениц группы риска РМ.

Насильственные разрывы связаны с использованием родоразрешающих влагалищных операций при высоко стоящей головке. Следует считать противопоказанным наложение акушерских щипцов на головку плода, находящуюся большим сегментом во входе в малый таз или в широкой части его полости.

Ручное обследование стенок полости матки при РМ не всегда позволяет выявить нарушение целости стенки и повторять его нежелательно. При проведении тщательного ручного обследования стенок полости матки следует помнить о неполных разрывах, небольших линейных разрывах, особенно в области «ребер» матки или задней ее стенки. Повторные ручные обследования матки лишь затягивают время до проведения чревосечения. Показано УЗИ для обнаружения гематом и свободной жидкости в брюшной полости.

Методом выбора лечения РМ является его зашивание. Практика врачей Москвы показала целесообразность зашивания разрывов рассасывающимися швами, особенно неоперированной матки. Так, в 2012 г. из 30 пациенток с РМ у 28 (93%) произведено зашивание матки, у 2 (7%) — гистерэктомия. В 2013 г. из 39 пациенток с РМ сохранить орган удалось у 38 (97%) женщин, экстирпация матки выполнена лишь у 1 (3%). Особенно легко зашивать отдельными швами разрывы по «ребру» матки — сверху вниз, переходя с тела на разрыв шейки. Один-два шва накладываются на разрыв свода. Но и при разрывах нижнего сегмента матки возможно наложить рассасывающиеся швы. Как показывает наш опыт, после зашивания РМ возможно донашивание последующей беременности с родоразрешением путем кесарева сечения.

Только при чрезвычайно размозженных краях раны или невозможности остановить маточное кровотечение (техническое отсутствие эндоваскулярной хирургии) рекомендована гистерэктомия.

Таким образом, чтобы избежать такого грозного осложнения, как разрыв неоперированной матки в родах, необходима постоянная работа каждого акушера-гинеколога, ведущего роды, особенно начинающего, над повышением своего профессионального уровня.

Разрыв матки - признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Причины

Недуг возникает под влиянием двух факторов: изменения, происходящие внутри органа и внешние факторы.

Согласно проведенным исследованиям установлено, что к главным причинам развития патологии относят:

  • травмы живота;
  • препятствия при прохождении ребенка по родовым путям;
  • ослабленный организм;
  • стимуляция окситоцином и простагландинами;
  • искусственное прерывание беременности;
  • рубец после кесарева сечения;
  • осложненные роды.

Также среди других причин выделяют опухоли, локализованные в области малого таза, большой по размерам плод, воспаления, устранение миоматозного образования.

Симптомы

Среди основных признаков развития недуга выделяют наличие крови в моче, нарушение дыхания ребенка. Часто во время разрыва матки роженица ощущает резкую боль, при этом родовая деятельность останавливается. Пациентка находится в состоянии шока. В результате плод погибает, в дальнейшем развивается метеоризм и симптом Щеткина-Блюмберга.

При попадании плода в брюшную полость изменяется внешний вид живота, через переднюю стенку прощупываются небольшие части тела эмбриона.

Часто при изменении положения тела ухудшается общее состояние, нарастает болевой синдром, постепенно развивается анемизация, появляется тахикардия, бледность кожи, головокружение, артериальная гипотензия, потемнение в глазах, слабость. При обнаружении одного из перечисленных проявлений показана консультация гинеколога.

Диагностика

На консультации врач осмотрит пациентку, пропальпирует живот, изучит клиническую картину. При необходимости специалист направит девушку на дополнительное обследование. Чтобы уточнить диагноз, назначают УЗИ и лапароскопию.

Очень важно провести дифференциальную диагностику, чтобы отличить патологию от аппендицита и почечных коликов.

Лечение

Разрыв матки требует экстренного проведения оперативного вмешательства. Если возникла угроза жизни, пациентке следует прекратить родовую деятельность. С этой целью вводят наркоз и начинают проведение искусственной вентиляции легких. Женщину готовят к кесареву сечению. В большинстве случаев пациентка находится в тяжелом состоянии и существует большой риск летального исхода. Во время проведения оперативного вмешательства после рождения ребенка матка извлекается из малого таза.

При линейных разрывах, небольшом безводном промежутке и отсутствии инфекции выполняется их ушивание с обязательным дренированием брюшной полости.

При полном разрыве, поврежденных маточных артериях, наличии забрюшинной гематомы выполняется экстирпация, надвлагалищная ампутация, перевязка внутренних подвздошных артерий. Брюшная полость дренируется, и через отверстие вводятся растворы антибиотиков. Проводится противошоковая терапия, восполняется кровопотеря.

Профилактика

Основа профилактики состоит в правильной организации помощи при родах. Решающее значение имеет учет всех беременных.

Литература и источники

  • Атлас анатомии человека. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. (4 тома). Изд. 5. Учебное пособие. М: Медицина. 1996 год.
  • Анатомия человека. Сапин М.Р. и др. (2 тома). Изд. 5. Учебное пособие. М: Медицина. 2001 год.
  • Патологическая анатомия. Пальцев М.А., Аничков Н.М. (2 тома). Учебное пособие. М: Медицина. 2001 год.
  • Видео по теме:

    3.3 Хирургические методы лечения \ КонсультантПлюс

    3.3 Хирургические методы лечения

    - Пациенткам, перенесшим разрыв матки в родах, рекомендовано повторное плановое КС не позднее 39 недель [4 - 6, 10, 51, 54 - 56].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

    - Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего КС в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов [7].

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

    - Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующего корпорального КС [4, 17, 28, 57].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    Комментарий: Риск разрыва матки после предшествующего T- и J-образного разреза составляет 200 - 900/10 000 родов [6, 16]. В этом случае пациентку следует родоразрешать путем операции КС, поскольку риск разрыва матки составляет 190/10 000 родов [4, 50].

    - Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующих реконструктивных операций на матке, резекции угла матки, рудиментарного рога матки, гистеротомии, миомэктомии (2 - 5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла) [4, 15, 16, 20].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    - Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при тазовом предлежании плода [4, 15, 16, 58].

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

    - Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при расположении плаценты в области рубца на матке [4, 15, 59].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    - Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при наличии более одного КС в анамнезе [4, 6, 27, 60 - 62].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    - Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при отказе пациентки от попытки ВР после КС [4, 6, 16, 41, 56].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    - Не рекомендованы ВР при наличии признаков несостоятельного рубца на матке [5, 20, 57, 63 - 65].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    Комментарии: К признакам несостоятельности рубца на матке относятся неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, наличие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, наличие кровянистых выделений из половых путей или гипоксии плода по данным КТГ [5, 6, 17, 20, 57, 63 - 65]. Есть данные отечественных авторов о наличии ультразвуковых критериев несостоятельности рубца на матке, к которым относятся: баллонная/конусовидная форма нижнего маточного сегмента; наличие локальных втяжений/утолщений или локальных утолщений + эхонегативность окружающей ткани; участки микроабсцедирования передней стенки матки; выраженная гиперэхогенность области рубца; локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем; отсутствие диастолического компонента кровотока в области рубца, резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки; деформация полости: ниша конусовидной формы > 0,5 см до наружного контура передней стенки [66]. Однако данные критерии несостоятельности рубца на матке остаются дискутабельным вопросом.

    - Для ведения родов через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке рекомендован непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, частота дыхания) и плода (КТГ плода) в родах [4, 17, 67].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    - При начале родовой деятельности рекомендована установка внутривенного катетера (не менее 16G) с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [6, 68, 69].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    - Рекомендовано в активную фазу I периода родов ограничение перорального приема жидкости и отказ от приема пищи с целью профилактики осложнений при необходимости хирургического вмешательства [4, 6, 15, 16, 70, 71].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    - При ВР у пациенток с рубцом на матке при необходимости обезболивания родов рекомендована эпидуральная аналгезия (ЭПА) [4, 70].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    Комментарии: Во время проведения ЭПА следует использовать низкие концентрации анестетика для достижения анальгезии без развития моторного блока [4, 70]. ЭПА не "маскирует" симптомы разрыва матки, при котором на первое место выходят признаки дистресса плода [3, 4]. К преимуществам ЭПА относят наиболее эффективное обезболивание в сравнении с другими методами, исключение наркотической депрессии плода. ЭПА не увеличивает продолжительность 1-го периода родов, не увеличивает риск КС, обеспечивает адекватное обезболивание в случае необходимости экстренного КС. Недостатками ЭПА являются увеличение продолжительности II периода родов и повышение риска инструментальных ВР [4, 70].

    - Рекомендовано наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов в соответствии с партограммой с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности [72, 73].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

    Комментарий: Образец партограммы - см. клинические рекомендации "Нормальные роды или роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании". <1>

    --------------------------------

    <1> http://roag-portal.ru/clinical_recommendations.

    - Решение о необходимости стимуляции родов рекомендовано принимать на основании партограммы после получения письменного согласия роженицы и проводить исключительно путем в/венного введения окситоцина** в дозе, не превышающей 20 мЕд/минуту [4, 6, 43 - 45, 74, 75].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

    Комментарии: Стимуляция родов не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС.

    - Рекомендован тщательный контроль инфузии окситоцина**, обеспечивающий ритм, не превышающий 4 схватки за 10 минут с продолжительностью каждой от 45 до 60 секунд с целью обеспечения эффективности и безопасности родовозбуждения [4, 6, 44, 51].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    - Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования для определения адекватности прогресса родов и принятия решения о целесообразности продолжения ВР с рубцом на матке [4, 6, 15, 16, 45].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    Комментарии: Если в активной фазе родов раскрытие шейки матки менее 1 см/час, допустимо выполнение амниотомии с последующей оценкой характера родовой деятельности и раскрытия шейки матки через 2 часа. При достижении скорости раскрытия шейки матки >= 1 см/час следует продолжать ведение ВР. Если при наличии активных схваток и выраженной конфигурации головки скорость раскрытия шейки матки <= 1 см/час рекомендован пересмотр тактики родоразрешения в пользу КС. Слабые схватки при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери при удовлетворительном состоянии матери и плода можно рассматривать как показание к родостимуляции окситоцином** [4, 6, 15, 45, 74].

    - Рекомендовано родоразрешение путем КС при отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности у пациентки с рубцом на матке, если скорость раскрытия шейки матки составляет < 1 см/час через 2 часа от начала родостимуляции [4, 6, 43 - 45].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    - Рекомендовано пациенткам с рубцом на матке производить родоразрешение путем КС в случае, если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает линию действия на партограмме [4, 6, 17, 21].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    Комментарий: Затяжные роды у пациенток с рубцом на матке опасны и повышают риск разрыва матки [12, 46, 50, 54, 64, 76, 77].

    - Рекомендовано пересмотреть тактику ведения родов в сторону КС при отказе роженицы от родостимуляции, при появлении признаков угрожающего разрыва матки, клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся лечению в течение 2-х часов [4, 6].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    Комментарий: КС должно быть начато как можно раньше, но не позднее 30 минут после принятия решения [51, 78].

    - Рекомендовано ведение II периода согласно принятой тактике ведения нормальных родов: вертикальное положение в ранней фазе, свободный выбор положения в родах, отдавать преимущество технике неуправляемых (спонтанных) потуг в условиях непрерывного фетального мониторинга и присутствия врача - анестезиолога-реаниматолога в родильном зале, проведение эпизиотомии и вакуум-экстракции плода по акушерским показаниям. [4, 16, 61, 79].

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

    - Рекомендовано при ведении III периода родов отдавать преимущество методике активного ведения родов [3, 51, 61].

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

    Комментарий: Активное ведение III периода родов на 60% снижает частоту послеродовых гипотонических кровотечений [51, 61].

    - При успешных ВР не рекомендовано рутинное послеродовое ручное обследование матки у пациенток с рубцом на матке при отсутствии симптомов разрыва матки [3, 4].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    Комментарий: Ручное обследование матки послеродовое проводится по показаниям: кровотечение, абдоминальная боль, неясный коллапс у матери после родов, дефект плацентарной ткани, оперативные ВР [3, 51].

    - Рекомендовано каждой родильнице обеспечить тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течение 6 часов после родов: в течение первых 2-х часов - каждые 15 минут, в течение 3-го часа - каждые 30 минут, в течение следующих 3-х часов - каждые 60 минут; оценку состояния матери: пульс и артериальное давление, определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценку объема кровопотери (волюметрическим методом) с целью профилактики послеродовых осложнений [3, 4, 51].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

    Разрывы шейки матки при родах

    Цены Акции Скидки

    Укорочение круглых связок матки (при опущении матки)

    50 000

    Вентрофиксация (при опущении матки)

    50 000

    Пластика капюшона клитора 1 категории сложности

    15 000

    Пластика капюшона клитора 2 категории сложности

    25 000

    Пластика капюшона клитора 3 категории сложности

    35 000

    Пластическая операция по коррекции разрывов шейки матки - жизненная необходимость

    В процессе рождения плод проходит по так называемым родовым путям, растягивая их. При нормальной эластичности тканей тазового дна, шейки матки и влагалища плод выходит легко и без осложнений. В других ситуациях по различным причинам происходят внутренние разрывы половых органов. Разрыв шейки матки при родах может быть поверхностным и глубоким. Первый заживает самостоятельно после родов. Во втором случае необходимо хирургическое вмешательство и ушивание разрыва шейки матки, иначе это грозит сильными кровопотерями, появлением грубой рубцовой ткани, деформацией шейки и тела матки.

    Причины возникновения внутренних разрывов при родах:

    • плод крупных размеров, особенно с большой головкой;
    • узкий таз роженицы;
    • стремительные роды;
    • неверная тактика родов, когда женщина тужится еще до раскрытия шейки матки;
    • грубое вмешательство акушера;
    • воспалительные процессы до родов;
    • невысокая эластичность тканей.

    Ушивание разрывов шейки матки после родов – обязательная процедура

    В процессе родов внутренние разрывы могут быть не видны, поэтому после рождения ребенка врач должен произвести визуальный осмотр шейки матки. В случае обнаружения глубоких разрывов немедленно проводится операция на шейке матки после родов. Хирург накладывает швы под общим наркозом, используя саморассасывающиеся нитки. Они максимально близки по структуре к человеческим тканям и рассасываются в течение 10 дней под воздействием ферментов организма. Лечение разрывов шейки матки после ушивания не требуется, необходимо лишь выполнять рекомендации врача по гигиене послеродового периода. В течение 2-5 дней после родов необходимо соблюдение постельного режима. Сидение в обычном положении противопоказано, разрешается сидеть в полулежачем положении или с опорой на одну из ягодиц. Половые сношения допускаются не ранее чем через два месяца после родов. Все эти меры необходимы для нормального заживления швов и предотвращения осложнений.

    Каковы могут быть последствия от разрывов шейки матки

    При неоказании должной медицинской помощи при разрывах или несоблюдении рекомендаций врача могут возникнуть различные неприятные последствия: деформация шейки матки, тела матки, развитие эндоцервикальных нарушений, эрозии, дисплазии, воспалительные процессы матки и придатков, приводящие к дальнейшему бесплодию. Неблагоприятные последствия разрыва шейки матки можно предотвратить, если вовремя выполнить операцию, а затем – все рекомендации врача.

    Старые разрывы шейки матки - лечатся новыми методами хирургии

    Деформация шейки матки после родов часто обнаруживается через некоторое время после заживления швов и возвращения женщины к нормальной жизни. При этом возникают различные неприятные ощущения внизу живота, выделения из влагалища, боли при половых контактах и другие симптомы нарушений строения органов малого таза. Тем не менее, лечение деформации шейки матки даже после длительного промежутка времени способно успешно вернуть внутренним органам женщины их природную анатомическую форму. Сегодня во многих гинекологических клиниках производится пластика шейки матки после родов. Она подразумевает хирургическую коррекцию формы и положения шейки и тела матки трансвагинально или абдоминально, т.е. через влагалище или брюшную полость под общим наркозом. Пластика шейки после беременности и родов необходима для репродуктивного здоровья женщины, особенно если она планирует последующие беременности. Современными хирургическими методами можно лечить старый разрыв после родов.

    Оставить свой отзыв

    Гинекология последипломного образования - Внутриродовой разрыв

    препарат. Анна Малишевская
    dr hab. н.мед.Кшиштоф Цендровский
    проф. доктор хаб. п. мед. Влодзимеж Савицкий

    Отделение акушерства, женских болезней и онкологической гинекологии, Мазовецкая больница Бродновски

    Адрес для корреспонденции: лек. Анна Малишевска, отделение акушерства, женских болезней и онкологической гинекологии, Мазовецкая больница Бродновски, ул. Кондратовича 8, 03-242 Варшава; электронная почта: anja_z @ o2.номер

    Введение

    Разрыв матки — акушерское осложнение с драматическими последствиями для матери, такими как кровотечение, олиговолемический шок, перинатальная гистерэктомия или смерть, и для плода, приводящее к поражению ЦНС и смерти. Этот термин используется для описания разрыва всех слоев стенки матки — слизистой оболочки, мышц матки и висцеральной брюшины. Если непрерывность брюшины сохранена, это называется неполным разрывом. 1,2 Частота разрывов матки при беременности составляет 0,006-0,0125%. 3-6 Интранатальная частота этого осложнения оценивается примерно в 0,035-0,06%. За 20 лет (1988-2009 гг.) отмечен значительный рост частоты интранатальных разрывов матки с 0,01% до 0,05%, что связано с быстро увеличивающимся числом операций кесарева сечения. 7,8

    Клинически разрывы матки можно разделить на типичные и атипичные. Типичные трещины появляются в нижнем маточном сегменте, на передней или задней стенке в месте контакта с мысом, реже на латеральной поверхности между бляшками широких связок.В теле матки появляются необычные трещины, которым не предшествуют симптомы приближающегося разрыва. Встречаются также бороздчатые трещины в брюшине или слизистой оболочке матки вместе с верхним, неглубоким слоем маточной мышцы, называемые наружными и внутренними поверхностными трещинами. 2,9

    Факторы риска

    Первичным фактором риска разрыва является наличие рубцовой ткани в мышцах матки после предшествующего кесарева сечения, миомэктомии или перфорации матки. К другим факторам риска относятся: макросомия плода, оперативное родоразрешение, индукция родов, интранатальное давление на дно матки, неправильное положение и положение плода, родоразрешение после 40 недель беременности, плацентарные факторы - приращение плаценты, врастание (placenta increta) и переросшая (плацента percreta), многоплодие, перерастяжение матки (многоплодие, многоводие), врожденные дефекты матки и аномалии строения таза. 2,3,5-8,10-12 Факторы, снижающие риск, включают предшествующие вагинальные роды и увеличенный интервал между последующими беременностями после кесарева сечения. 8,10,13,14 В настоящее время нет доступных моделей для оценки индивидуального риска интранатального разрыва матки. 10,15

    Симптомы

    Симптомами приближающегося разрыва матки в родах являются: боли в нижнем сегменте, усиливающиеся во время схваток, учащение пульса у роженицы и симптомы опасности для плода в виде нарушений сердечного ритма.Выявление ведущих частей... 9000 7 .

    Преждевременная отслойка при беременности – причины, симптомы и последствия преждевременной отслойки

    Плацента – это временный орган беременности, который развивается из хориона (одной из оболочек) примерно на 12-й неделе беременности. Вместе с пуповиной плацента соединяет мать и плод и позволяет, в частности, питание, оксигенация, а также выведение продуктов метаболизма плода. Бывает, что он отрывается преждевременно во время беременности.

    Подшипник отклеивается - что это значит?

    Физиологически отделение плаценты от слизистой оболочки матки не происходит до третьего периода родов (сразу после выталкивания ребенка через родовые пути).Если это происходит раньше срока родов и 1-го и 2-го периодов родов, говорят о преждевременной отслойке плаценты (лат. ablatio placentae praecox ). Он затрагивает 0,5-1,5% беременностей и может возникнуть в любой момент ее продолжительности. Однако чаще всего оно возникает в третьем триместре, становясь наиболее частой причиной кровотечения в этот период беременности.

    Отслойка может протекать в виде частичного или полного отделения плаценты, что влияет на дальнейшее ведение и прогноз состояния плода.

    Причины преждевременной отслойки плаценты

    Точная этиология феномена все еще исследуется. К факторам, повышающим риск его возникновения, относятся:

    • копчение,
    • употребление кокаина во время беременности,
    • возраст матери > 35 лет,
    • короткая пуповина,
    • гипертония или преэклампсия,
    • многоплодная беременность,
    • кратность,
    • миома матки,
    • полигидрам,
    • отказ от приема фолиевой кислоты до и во время планируемой беременности,
    • преждевременная отслойка плаценты при предыдущей беременности,
    • травма живота в анамнезе (например,в дорожно-транспортном происшествии),
    • 90 017 аномалий строения матки.

    Отслойку плаценты нельзя полностью предотвратить, но существует несколько предотвратимых факторов риска, таких как курение, употребление алкоголя и наркотиков.

    Сообщите своему гинекологу, если у вас была преждевременная отслойка плаценты во время предыдущей беременности. Это повод для повышенной бдительности при последующих беременностях.

    Признаки поломки подшипника

    Преждевременная отслойка плаценты проявляется:

    • вагинальное кровотечение (но даже в 20% случаев кровотечения нет),
    • боль в животе и поясничной области,
    • болезненность или повторяющиеся сокращения матки,
    • аномальный сердечный ритм плода.

    Отслоение ворсин хориона также может быть постепенным. Когда это происходит, единственными симптомами могут быть легкие вагинальные кровотечения (также периодические) и уменьшение количества амниотической жидкости.

    Сообщайте своему акушеру о любых вагинальных кровотечениях во время беременности! Отслойка плаценты – не единственная возможная причина кровотечения, но только прием врача и осмотр дадут ответ на вопрос о причине такого состояния.

    Идентификация незакрепленного подшипника

    Кровотечение и острая боль в животе во втором периоде беременности всегда могут быть симптомами преждевременной отслойки плаценты, поэтому всегда требуется консультация специалиста и госпитализация с последующей диагностикой, наблюдением и даже решением о кесаревом сечении.История болезни пациента и физикальное обследование, а также ультразвуковое исследование имеют ключевое значение для постановки диагноза.

    Отсоединение подшипника - последствия

    Небольшая частичная отслойка плаценты может оставаться безвредной, но если большая площадь или вся плацента отделяется от матки, это может представлять серьезную опасность. Может привести к:

    материнские риски - связаны с кровопотерей, что в крайне редких случаях несет риск геморрагического шока, почечной недостаточности, полиорганной недостаточности, синдрома Шихана и даже летального исхода.При нынешней хорошей доступности гемотрансфузий материнская смертность встречается редко, но все же перинатальная смертность от этого выше, чем общая материнская смертность,

    угроз плоду - в основном в результате преждевременных родов и их последствий для недоразвития плода и малой массы тела при рождении, перинатальной гипоксии и перинатальной смерти.

    Отслойка плаценты – ведущая причина материнской заболеваемости и перинатальной смертности!

    Пациенты спрашивают, должна ли плацента лежать на месте при обнаружении частичной отслойки.Частичное разделение обычно указывает на то, что нужно лечь, избегая любых физических нагрузок и напряжения. Всегда прислушивайтесь к рекомендациям своего акушера-гинеколога и советуйтесь с ним, если у вас есть сомнения. Варианты лечения зависят от всей клинической картины больного, включая срок беременности, выраженность симптомов отслойки (по четырехбалльной шкале), стрессы матери и плода. При госпитализации проводится полная диагностика, включающая мониторирование КТГ, оценку динамики состояния и риска возможного инфицирования.

    Если вы подозреваете, что у вас преждевременная отслойка плаценты на основании ваших симптомов, немедленно обратитесь к врачу или в отделение неотложной помощи больницы.

    Содержание, содержащееся в вышеуказанной статье, носит информативный и образовательный характер и не заменяет посещение врача и непосредственное физическое обследование пациента. Если вы испытываете симптомы кровотечения, сильные боли в животе, спазмы или любые другие тревожные симптомы, не медлите с обращением к гинекологу.

    .90 000 Миома матки - диагностика, симптомы, удаление миомы матки. Эти опухоли составляют до 80 процентов. женщины
    1. Миома матки является доброкачественной опухолью. Сами по себе они не угрожают жизни женщины, но часто значительно ухудшают ее жизнедеятельность и сказываются на здоровье.
    2. Основными клиническими признаками, указывающими на их возникновение, являются аномальные маточные кровотечения и наступающая анемия.Кроме того, большие изменения могут создавать давление, которое может вызвать поллакиурию или боль в крестцовом отделе.
    3. Часто миомы также являются причиной проблем с женской фертильностью.
    4. Дополнительную информацию можно найти на домашней странице Onet.

    Диагностика миомы

    Диагностика миомы проводится в основном путем проведения ультразвукового исследования, в редких случаях рентгенологического исследования, например.магнитно-резонансная томография.

    - УЗИ - малоинвазивное и недорогое обследование, позволяющее (по имеющимся в литературе данным) эффективно определять локализацию до четырех миом или образований объемом около 370 мл - говорит врач-гинеколог, д.м.н. . Дорота Невенгловская.

    К таким типам поражений относятся миомы: внутриполостные, подслизистые, интрамуральные и субсерийные. Это подразделение отличается расположением новообразований в матке.Их удаление также зависит от нее. Кроме того, при выборе лечения также учитываются планы пациентки на продолжение рода.

    1. Читайте также: Витамин D снижает риск миомы матки

    Следует подчеркнуть, что бессимптомные миомы не требуют лечения, используется только наблюдение.

    - Единственные пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству по поводу бессимптомной миомы, — это женщины с подслизистой или внутриполостной миомой, которые планируют или не могут забеременеть.Согласно исследованиям, миомы в этой локализации могут вызывать ранние выкидыши или проблемы с имплантацией эмбриона , — говорит специалист.

    Клинические симптомы миомы

    Даже небольшие миомы, прорастающие в полость матки (тип 0, 1 или 2), могут вызывать аномальное кровотечение, обильные менструации и анемию.

    - Такие изменения оперируются гистероскопически, - поясняет врач.- Процедура предполагает введение камеры в полость матки, благодаря чему визуализируется внутренность. Затем под визуальным контролем с помощью электрической петли или других доступных гистероскопических инструментов удаляют образование из центра матки. Этим методам лечения часто предшествует гормональная терапия, а также антигеморрагические препараты, такие как транексамовая кислота или нестероидные противовоспалительные препараты.

    Однако более крупные опухоли в основном вызывают давление и когда они давят на органы, т.е.на мочевой пузырь или кишечник может вызвать такие симптомы, как частое мочеиспускание или запор. Когда они сдавливают крестцовые сплетения, они вызывают боль в спине и тазу. Кроме того, такие изменения могут вызывать боль во время полового акта, а действительно большие бугорки дают о себе знать, еще больше искажая очертания брюшной стенки.

    Хирургическое лечение миомы

    При наличии симптомов миомы следует рассмотреть вопрос об ее удалении. Выбор наилучшего метода лечения зависит от нескольких факторов.Если женщина находится в детородном возрасте и планирует беременность в будущем, консервативная миомэктомия является золотым стандартом удаления миомы, что позволяет сохранить матку. В зависимости от размера поражений ее проводят либо лапароскопически (минимально инвазивно), либо лапаротомией (процедура, выполняемая на открытой брюшной полости).

    1. Читайте также: Полип шейки матки

    У пациенток в климактерическом периоде и без репродуктивных планов возможно лапароскопическое удаление тела матки с сохранением шейки, т.н.LSH или удаление всей матки (TLH), если цитология показывает аномалии шейки матки.

    - Перед лапароскопическими процедурами, при которых удаляется только эндометрий, выполняется биопсия слизистой оболочки матки (т.е. эндометрия). Процедура проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях или во время гинекологического визита. Также возможно квалифицироваться на диагностическое выскабливание полости матки. Эта процедура требует кратковременной общей анестезии.При лапароскопическом удалении тела матки используется морцеллятор, позволяющий вывести операционный материал за пределы тела пациентки. В случае нераспознанных ранее онкологических изменений в эндометрии применение этого средства может способствовать более быстрому распространению опухоли. - объясняет препарат. Дорота Невенгловская.

    1. В качестве вспомогательного средства при лечении миомы пить Миома матки – смесь трав, доступных в Медонет Маркет.Также можно использовать при миоме матки – смесь трав для орошения.

    Ход операции по удалению миомы

    Лапароскопическое удаление миомы размером до 8 см и не более 12 см обычно проводят лапароскопическим путем.

    - Во время лапароскопии делается небольшой разрез в области пупка, через который в брюшную полость вводится камера. Газ подается для создания пространства в операционном поле.Затем через разрезы длиной 5 и 10 мм вводят операционные инструменты. Разрезы обычно делают по надлобковой линии, хотя их расположение во многом зависит от размеров оперируемых образований, — поясняет гинеколог.

    1. Узнайте больше: Как диагностируется рак шейки матки?

    Осложнением, которое следует учитывать после лапароскопии, является кровотечение, поэтому необходимо послеоперационное наблюдение и контроль.В зависимости от хода операции иногда случается так, что оператор принимает решение оставить трубку на одни сутки (пациент должен в это время оставаться в клинике), чтобы потом иметь возможность контролировать возможные послеоперационные осложнения.

    Крупные опухоли крупнее тех, которые подлежат лапароскопическим вмешательствам, или множественные образования у женщин, планирующих беременность и удаленных путем лапаротомии. В его ходе, после вскрытия брюшной стенки (из надлобкового или прямого разреза) и выхода в операционное поле, мышцу матки рассекают над миомой.Затем производят энуклеацию очага и ушивание ложа швами, что позволяет обеспечить гемостаз. В случае лапаротомии больной обычно наблюдается в клинике в течение 48 часов. Эта процедура включает в себя рассечение кожных покровов, что приводит к дополнительной боли в результате большей послеоперационной раны.

    Каким бы способом ни удаляли миомы, серьезные послеоперационные осложнения возникают редко. До двух недель после процедуры пациенту следует ограничить физическую активность.Полное восстановление занимает около шести недель, после чего женщина может вернуться к нормальному повседневному функционированию. Беременность при консервативной миомэктомии следует планировать не менее чем через 6 мес после операции. Роды, в свою очередь, проводятся путем кесарева сечения в связи с ослаблением мускулатуры матки и возможным ее разрывом при естественных родах. Конечно, по возможности следует выбирать малоинвазивные методы в виде гистероскопии (если это позволяет локализация поражения) или лапароскопии.Пребывание в стационаре после них обычно длится всего один день, и больные выздоравливают намного быстрее.

    Читайте также:

    1. Доброкачественные новообразования эндометрия - симптомы и лечение
    2. Матка - строение, роль и наиболее распространенные заболевания
    3. Сколько стоят женские тесты на фертильность и где их сделать?
    • GIF приостанавливает продажу препаратов, используемых для лечения миомы матки

      Главная фармацевтическая инспекция приняла решение о приостановлении оборота лекарственных средств, содержащих улипристала ацетат 5 мг, в нашей стране....

      Магда Важно
    • Теперь легче избавиться от миомы

      Приятно знать, что операция не всегда необходима.Теперь вы можете воспользоваться более безопасными и высокоэффективными методами лечения.

      Джоанна Зелевска
    • Витамин D снижает риск миомы матки

      Адекватный уровень витамина D в организме связан примерно с 32 процентами.меньший риск миомы матки - по данным исследований, проведенных ...

    • Миомы - причины и симптомы.Лечение миомы матки

      Миомы — это доброкачественные опухоли, возникающие из гладкомышечных волокон, так зачем о них заботиться? В первую очередь потому, что они встречаются часто и являются ...

    • Миома матки

      Ищу информацию об операции по удалению миомы матки.Я хотел бы знать, что это за процедура, как выглядит анестезия.

      Лук. Ева Зарудска
    • Ультразвуковое исследование – метод выявления опухолевых изменений

      Когда мы слышим о раке, мы сразу же думаем о самом худшем.Однако некоторые изменения незначительны. Однако это не означает, что мы можем игнорировать их. Годовой, ... 900 15 Михал Липа, MD, PhD

    • Что означает увеличенная матка?

      О чем свидетельствует увеличенная матка? Какие могут быть причины увеличения матки? Может ли увеличенная матка свидетельствовать о серьезных проблемах со здоровьем? Какая...

      Лук. Катажина Дарецкая
    • Кибернетический нож для больных раком

      С точки зрения пациента, главное отличие CyberKnife от классической лучевой терапии, безусловно, заключается в более коротком времени лечения и меньшей интенсивности...

      проф. доктор хаб. п. мед Лешек Мищик
    • Сгустки во время месячных – причины

      Сгустки во время менструации в основном являются естественным явлением.Однако, когда сгустки возникают часто в течение менструации и сопровождаются обильными кровотечениями и болью...

    • Гистероскопия в диагностике женского бесплодия - показания, течение, осложнения [ОБЪЯСНЕНИЕ]

      Гистероскопия, или эндоскопия матки, является диагностическим методом (диагностическая гистероскопия) или эндоскопической хирургической процедурой...

      Марлена Костыньска
    .

    Миома матки - характеристика, причины, симптомы, лечение

    Миома матки — это доброкачественные новообразования, которые принимают форму доброкачественных опухолей. Они развиваются долго и медленно, не метастазируя. Обычно они не вызывают никаких симптомов. Чаще всего они развиваются у женщин репродуктивного возраста. Лечение в этом случае не всегда необходимо, но важно регулярное наблюдение, чтобы изменения не переросли в рак.

    Смотрите видео: "Миома матки - почему о них стоит говорить?"

    1. Что такое миома матки?

    Миомы классифицируются как опухоли, развивающиеся в стенке матки. Часто называемые миомами, они обычно принимают незлокачественную форму. Из-за их размера и расположения мы можем выделить несколько типов миомы. Чаще всего мы имеем дело с интрамуральными изменениями, которые, как следует из названия, развиваются в стенке матки.

    Другой тип — субсерийные миомы — они возникают вне матки и продвигаются в брюшную полость. В свою очередь подслизистая миома прорастает внутрь матки, способствуя выпячиванию ее слизистой оболочки. Когда они достигают значительных размеров, то могут заполнять полость матки изнутри, а в далеко зашедшей стадии возникают так называемые рожающие миому – опухоль выходит через цервикальный канал. Последним типом изменений этого типа являются межсвязочные миомы - они возникают в пространстве между бляшками широких связок, расположенных у стенок матки.

    Mięśniaki macicy - zdjęcia

    Миома матки - фото

    Миома матки возникает одна или несколько одновременно в теле матки. Это доброкачественные опухоли.

    посмотреть галерею

    2.Как и когда возникают миомы?

    Миома матки чаще всего возникает у женщин детородного возраста; У 3 из 4 женщин хоть раз в жизни была миома матки. Их можно обнаружить при гинекологическом осмотре или УЗИ репродуктивных органов.

    Причины возникновения миомы матки до конца не известны. Однако есть определенные факторы, которые, по мнению врачей, могут способствовать их возникновению. Они:

    • генетические изменения,
    • гормональные нарушения - эстроген и прогестерон,
    • дисбаланс химического баланса организма.
    ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ ВРАЧЕЙ ПО ЭТОЙ ТЕМЕ

    Посмотреть ответы на вопросы людей, которые сталкивались с этой проблемой:

    Все ответы врачей

    3. Симптомы миомы матки

    На наличие миомы матки не всегда должны указывать конкретные симптомы. Во многих случаях больной не подозревает об их наличии, узнавая об этом только при рутинных осмотрах. Остальные пациенты, однако, могут испытывать связанные с ними неприятные недомогания.

    Наиболее распространенными симптомами являются кровотечения — у женщин часто наблюдаются более длительные и обильные менструации. Кроме того, могут возникать межменструальные кровянистые выделения . Симптомы миомы матки включают чувство переполнения в малом тазу, повторяющиеся метеоризм и запоры, а также неприятное давление на крестцовый отдел позвоночника.

    Рост опухоли может привести к увеличению в объеме и деформации матки , которая затем начинает давить на близлежащие органы и ткани.Наиболее обнажены мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, и по этой причине там может быть моча.

    Следствием угнетения является воспаление мочевыводящих путей, а в более запущенных случаях - гидронефроз, т.е. нарушение правильного функционирования почек. На наличие миомы матки может указывать и боль, особенно при возникновении некротических или гнилостных изменений вследствие недостаточного кровоснабжения при запущенной форме опухоли.

    Миома может увеличиваться, когда женщина принимает противозачаточные таблетки или беременна. Это связано с выбросом большого количества эстрогена. Помимо миомы, к доброкачественным опухолям относятся, например:

    • папиллома (из поверхностного эпителия),
    • липома (неэпителиальная),
    • фиброма (неэпителиальная),
    • ангиома (неэпителиальная).

    4. Лечение миомы

    Женщина должна обратиться к врачу, как только заметит какие-либо беспокоящие ее симптомы.Гинеколог сначала опрашивает пациентку, а затем проводит трансвагинальное ультразвуковое исследование. На основании УЗИ врач выясняет, как распределяются миомы и сколько их.

    Процедуры по лечению миомы проводят, когда пациентка жалуется на неприятные недомогания - при бессимптомном течении болезни обычно не требуется, хотя затем следует наблюдать за изменениями. Если опухоли быстро увеличиваются в размерах, то необходима операция по удалению миом , так как есть риск того, что они примут опасную злокачественную форму.Это также целесообразно из-за сохранности близлежащих органов.

    В зависимости от локализации поражения и возраста пациентки процедура может проводиться через брюшную полость или через влагалище – какой метод выбрать врач решает на консультации с пациенткой, т.к. путь к матке может повлиять на ее репродуктивную способность . Если изменения уже выражены, врач может принять решение об удалении всей матки, хотя часто бывает достаточно энуклеации (мимэктомии) миомы и удаления ее с помощью небольших щипцов.При появлении миомы у женщины, ожидающей ребенка, операция возможна только в том случае, если она не представляет угрозы для правильного течения беременности.

    Другой доступной формой лечения, которая является гораздо менее инвазивной, является эмболизация , которая включает введение вещества прямо в маточную артерию, которое предотвращает попадание крови в миому. Это приводит к гибели опухоли. Использование этого метода, однако, связано с определенным риском – нет возможности заранее проверить, является ли опухоль раковой.

    Менее тяжелые миомы лечат фармакологически , обычно обезболивающими или гормонами. Если они бессимптомны, лечение не проводится. Если миомы увеличиваются в размерах, есть небольшой риск того, что они перерастут в злокачественные опухоли. Однако это относится только к 0,5% случаев.

    Воспользуйтесь медицинскими услугами без очередей.Запишитесь на прием к специалисту по электронному рецепту и электронному сертификату или на обследование в abcHealth Найти врача.

    .

    Смотрите также

     

    2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.