Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Стеноз брахиоцефальных артерий


Атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозом: симптомы и лечение

Брахиоцефальные артерии (БЦА) – ветви крупной кровеносной магистрали, входящей в Веллизиев круг. Важность этой структуры обусловлена участием в кровоснабжении головного мозга. Поэтому, атеросклероз БЦА в ряде случаев может сопровождаться серьезными последствиями для пациента, вплоть до инсульта.

Немного анатомии

Начало брахиоцевального ствола находится непосредственно у аорты. Отходя от крупнейшей кровеносной магистрали, сосуд разветвляется на правосторонние артерии подключичную, позвоночную и сонную. Присутствующие ответвления выступают наиболее опасными участками для потенциального закупоривания сосудов. Наличие завихрений порождает большую опасность травматизации. Развиваясь в центре своеобразной рогатки, атеросклероз брахиоцефальных артерий способен вызвать перекрытие нескольких кровеносных магистралей одновременно. Недуг сопровождается перераспределением кровоснабжения головного мозга. Основной акцент смещается в сторону правого плечевого пояса. Результатом выступает головокружение, вызываемое внешними факторами. Он возникает в частности при снижении давления или резких движениях в области шеи, поворотах головы, например.

Симптомы и лечение

Как уже было акцентировано ранее, одним из базовых признаков, характеризующих атеросклероз БЦА выступает головокружение. Оно обычно сопровождается резкой переменой положений тела, затрагивающих область шеи. К другим симптомам недуга относят:

  1. звон в ушах, голове;
  2. прогрессирующее ослабление зрения, на фоне появления черных точек;
  3. возникновение непродолжительных обмороков;
  4. чувство онемения конечностей;
  5. головные боли, как реакция на резкие движения в области шеи.

Перечисленная симптоматика не свидетельствует однозначно о развитии атеросклероза. Это дополнительные поводы пройти соответствующее медицинское обследование. Именно оно определит, как вид заболевания, так и степень его развития.

Диагностика на атеросклероз брахиоцефальных сосудов призвана определить три аспекта, связанных с развитием заболевания. Это:

  1. локализация места образования атеросклеротической бляшки;
  2. насколько критично сужение просвета артерии, стеноз;
  3. направленность и скорость кровотока на проблемном участке.

Выявление указанных характеристик не

Брахиоцефальная артерия | Клинические ворота

Неизвестные, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию составляют ветви поперечной дуги аорты. Эти сосуды, известные как брахиоцефальные артерии, снабжают кровью верхние конечности, голову и шею. Атеросклероз этих сосудов может привести к ограничению кровотока или дистальной эмболизации, что может привести к преходящим ишемическим атакам, инсульту, ишемии верхних конечностей и вертебробазилярной недостаточности.В дополнение к атеросклерозу в брахиоцефальных артериях могут развиваться аневризматическая дегенерация, диссекция, васкулиты (включая болезнь Такаясу и гигантский клеточный артериит), инфекция и фиброз, такие как лучевая терапия. В этой главе мы обсудим открытое хирургическое лечение окклюзионных и / или аневризматических заболеваний брахиоцефальных артерий.

Анатомия

Грудная аорта развивается в течение четвертой недели беременности, что в конечном итоге приводит к развитию общих сонных артерий от третьей дуги аорты и брахиоцефальных артерий от третьей и четвертой дуг аорты (см. Главу 2).Анатомически восходящую аорту и поперечную арку можно разделить на три сегмента (рис. 105-1): (1) в корне аорты находится клапан аорты, три пазухи и две основные коронарные артерии; (2) трубчатая часть восходящей аорты лежит между надкоронарной восходящей аортой и безымянной артерией; и (3) поперечная арка расположена между безымянной артерией и левой подключичной артерией. Брахиоцефальные артерии возникают с дорсальной стороны поперечной дуги.

Рисунок 105-1 Нормальная анатомия восходящей и арочной аорты.

Наиболее распространенная конфигурация арки - это три отдельных ствола, с безымянной артерией, дающей начало правой подключичной и правой общей сонным артериям, левой общей сонной артерией в непосредственной близости и левой подключичной артерией, начинающейся сзади и слева от левая общая сонная артерия. Однако существует множество врожденных изменений дуги аорты. Настоящая бычья арка представляет собой один большой общий брахиоцефальный ствол, который выходит из вершины арки, а затем разделяется на правую и левую подключичные артерии и бикаротидный ствол.Бикаротидный ствол раздваивается в правую и левую общие сонные артерии. Настоящая бычья арка гораздо реже, чем обычно называемая «бычья арка», в которой левая общая сонная артерия отрывается в виде ветви от брахиоцефального ствола вместо дуги аорты. До 20% пациентов могут иметь так называемые вариации бычьей дуги. 1 Обычно при аортальном происхождении позвоночной артерии (6%) левая позвоночная артерия возникает между левой общей сонной и левой подключичной артериями (рис.105-2). Аберрантная правая подключичная артерия (0,5% -1%) возникает, когда правая подключичная артерия возникает дистальнее левой подключичной артерии (рис. 105-3). 2

Рис. 105-2. Нормальная дуга (A), бычья дуга (B) и начало дуги (C) левой позвоночной артерии.

Клинические заключения

Клинические проявления поражений, связанных с брахиоцефальными артериями, зависят от этиологии заболевания, наличия однососудистого или многососудистого заболевания и анатомического расположения.Атеросклероз является наиболее распространенным заболеванием, поражающим брахиоцефальные артерии. Тяжелое заболевание определяется как стеноз, превышающий 75% диаметра сосуда. Глубокая язвенная бляшка или тромб в просвете артерии также считается тяжелым поражением. Атеросклеротическое заболевание может быть однократным, многоочаговым, однократным или многососудистым. В серии из 282 трансторакальных и трансцервикальных брахиоцефальных реваскуляризаций, о которых сообщали Berguer et al., 3 , 4 , заболеваемость многососудистым заболеванием составила 40% (рис.105-4).

Рис. 105-4 A, Тяжелая многососудистая атеросклеротическая болезнь с вовлечением восходящей и арочной аорты. Б, Замена восходящей и арочной аорты индивидуальными брахиоцефальными шунтами.

Однокорпусная атеросклеротическая окклюзионная болезнь обычно вызывает симптомы в результате эмболии полушария или верхней конечности. Когда вовлечена безымянная артерия, пациенты могут страдать от инсульта, транзиторной ишемической атаки и / или ишемии верхних конечностей.Изолированная общая сонная болезнь обычно проявляется как инсульт или транзиторная ишемическая атака. Однократная окклюзия, связанная с происхождением подключичной артерии, может вызывать подключично-позвоночный воровство и приводить к вертебробазилярной недостаточности, ишемии миокарда (в случае предшествующего шунтирования коронарной артерии LIMA) и гемипареза или афазии. 5 Изменение кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии для обеспечения кровоснабжения руки также может привести к так называемому синдрому подключичной кражи, что приводит к вертебробазилярной недостаточности.Этот синдром часто сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, дисбалансом и диплопией (рис. 105-5) (см. Главу 97). У пациентов, ранее перенесших шунтирование коронарной артерии с внутренней молочной артерией, стенокардия может рецидивировать из-за реверса потока в шунте, который может привести к ишемии миокарда (подключично-коронарная кража). 6 Окклюзия безымянной артерии может проявляться в виде подключично-каротидной кражи с обратным течением в ипсилатеральной сонной артерии, вызывающей передние церебральные симптомы, такие как афазия и гемипарез. 7 Заболевание нескольких сосудов обычно приводит к вертебробазилярной недостаточности, вторичной по отношению к состоянию низкого кровотока. 8 - 10

Рис. 105-5. Ключевая кража у пациента с закупоренной проксимальной левой подключичной артерией. Позднее заполнение подключичной артерии ретроградным течением в левой позвоночной артерии.

В целом, симптоматическое заболевание от стеноза брахиоцефальной артерии встречается редко из-за наличия многочисленных коллатеральных сосудов и относительно низкой частоты атеросклеротических заболеваний, поражающих верхнюю конечность.Боль и усталость от повторного использования верхней конечности могут быть признаком компрометации подключичной или брахиоцефальной артерии. В более тяжелых случаях может присутствовать боль в покое, что в конечном итоге приводит к цифровой гангрене. Некоторые пациенты могут также представить результаты, согласующиеся с синдромом Рейно. 11 Кроме того, стенотические и / или язвенные поражения могут быть источником микроэмболических явлений для мозга или кисти.

Инфекционные процессы (включая сифилис и туберкулез) могут привести к аневризматической дегенерации брахиоцефальных артерий (рис.105-6) и, в частности, подключичной артерии. 12 Это редкие причины проксимальной (внутригрудной) аневризмы. Тупые травматические повреждения также могут приводить к образованию проксимальной аневризмы, обычно связанной с происхождением безымянной артерии. 13 Проникающая травма может поразить брахиоцефальные сосуды в любом месте (Рис. 105-7) (см. Главы 156 и 157). Аневризмы дистальной (внегрудной) подключичной артерии обычно связаны с шейным ребром, вызывая синдром артериального оттока грудной клетки (рис.105-8) (см. Главу 124). Считается, что патогенез аневризмы связан с повторяющейся травмой артерии на уровне грудного отверстия. 14 , 15 Клинические последствия аневризматической дегенерации обычно связаны с дистальными эмболиями, вызывающими хромоту в руках, боль в покое и цифровые изъязвления. Симптомы компрессии, включая рецидивирующий нерв гортани (хрипота), плечевое сплетение (слабость верхней конечности, боль) и разрыв также могут возникнуть. 16 Более проксимальные аневризмы, затрагивающие восходящую аорту и свод, обычно рассматриваются кардиоторакальными хирургами и включают сердечно-легочное шунтирование.

Рисунок 105-6 A, КТ сифилитической аневризмы. Б, КТ сифилитической аневризмы с окклюзией левой сонной артерии.

Рисунок 105-7 A, Аортограмма, демонстрирующая тупое травматическое повреждение (стрелка) в безымянной артерии. B, компьютерная томография, демонстрирующая клапан интимы в аномальной артерии после тупой травмы (стрелка).

Рис. 105-8. Аневризма дистальной правой подключичной артерии у пациента с синдромом артериального отторжения грудной клетки, обнаруженным через надключичный разрез. Голова пациента находится в верхнем левом углу, а ступни в нижнем правом углу.

Болезнь Такаясу часто поражает всю проксимальную часть ветвей дуги аорты (Рис. 105-9) (см. Главу 80). Заболевание характеризуется острой воспалительной фазой и «сгоревшей» склеротической фазой. Воспалительный процесс приводит к фиброзу и утолщению артериальной стенки, тогда как склероз приводит к стенозу.Симптомы обычно связаны с вертебробазилярной недостаточностью после того, как болезнь перешла в многососудистую окклюзию. Хроническое заболевание может также проявляться как аневризматическая дегенерация с эмболическим потенциалом. 17

Рисунок 105-9 Аортограмма, демонстрирующая проксимальную окклюзию брахиоцефальных артерий у пациента с артериитом Такаясу.

Реваскуляризация

Показания к применению

Общие показания для брахиоцефальной реваскуляризации включают инсульт или транзиторные ишемические приступы вследствие атероэмболии; состояния слабого кровотока, приводящие к вертебробазилярной недостаточности или, реже, кортикальным симптомам; и синдром кражи из окклюзии проксимальной безымянной или подключичной артерии, приводящий к вертебробазилярной недостаточности, ишемии миокарда после внутреннего шунтирования молочной артерии или ТИА переднего мозга или инсульту.Боль в верхней конечности при физической нагрузке и / или цифровой ишемии является распространенным показанием к вмешательству. 25 , 26 У значительного числа пациентов с проксимальным подключичным стенозом может наблюдаться изменение кровотока в позвоночной артерии без проявления симптомов вертебробазилярной недостаточности. Таких пациентов можно безопасно наблюдать до появления симптомов. 27 Имеется мало данных естественного анамнеза для принятия решений у пациентов с бессимптомным брахиоцефальным заболеванием.Некоторые авторитетные специалисты предполагают, что бессимптомные пациенты с тяжелым (> 75%) стенозом безымянной или общей сонной артерии должны подвергаться реваскуляризации, если они имеют разумный хирургический риск, 27a , но это противоречиво и данных недостаточно для разрешения. Существует согласие, однако, что реваскуляризация тяжелого (> 75%) бессимптомного стеноза подключичной артерии должна выполняться, если планируется шунтирование коронарной артерии с ипсилатеральной внутренней молочной артерией. 27b

Варианты реваскуляризации

Анатомическая (трансторакальная) реваскуляризация предпочтительна для пациентов с многососудистым заболеванием и низким хирургическим риском. Проксимальные анномизмы и подключичные аневризмы и травмы также лучше всего лечить шунтированием от восходящей аорты к вовлеченным брахиоцефальным артериям (рис. 105-10).

Рис. 105-10 Завершенный аорто-инноминальный шунт у пациента (см. Также Рис. 105-7) с тупым травматическим повреждением проксимальной анномиальной артерии.

Внеанатомическая реваскуляризация шейки матки идеальна при заболеваниях подключичной артерии с одним сосудом или у пациентов, для которых срединная стернотомия представляет непомерный риск. Этот подход часто сочетается с эндоваскулярным лечением аневризм грудного отдела аорты. Транспозиция левой подключичной артерии или сонной артерии подключичной артерии может расширить проксимальную «зону посадки» до левой сонной артерии. Обход сонной артерии справа налево может дополнительно расширить проксимальную зону посадки до уровня безымянной артерии (см. Главы 136 и 137).

Анатомическая реваскуляризация

Восходящая аорта и поперечная дуга аорты приближаются через срединную стернотомию. Процедура начинается с разреза кожи чуть ниже грудины до мечевидного отростка. Электрокоагуляция используется для разделения мягких тканей до грудины. Затем используется стернальная пила, чтобы отделить грудину от верхней к нижней, и стернальный ретрактор, чтобы осторожно освободить структуры средостения от нижней поверхности грудины.Разрез перикарда обнажает сердце, аорту, безвредную вену и брахиоцефальные артерии. Анатомическая реваскуляризация брахиоцефальных артерий может быть выполнена с помощью эндартерэктомии или шунтирования.

Эндартерэктомия

Эндартерэктомия является эффективной стратегией для очаговых поражений, вовлекающих середину проксимального отдела безымянной или общей сонной артерии. Когда атеросклеротическое поражение находится в отверстии брахиоцефального ствола, в этот процесс обычно вовлекается поперечная дуга.Однако в этом случае эндартерэктомия может быть сопряжена с опасностями эмболизации, неполной эндартерэктомии и расслоения аорты. Кроме того, эндартерэктомия не подходит для пациентов с заболеванием, включающим вариант бычьей дуги (левая общая сонная артерия, возникающая из безымянной артерии), поскольку зажатие безымянной артерии может вызвать ишемию в обоих полушариях головного мозга.

,

Брахиоцефальная артерия | Торакальный ключ

Неизвестные, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию составляют ветви поперечной дуги аорты. Эти сосуды, известные как брахиоцефальные артерии, снабжают кровью верхние конечности, голову и шею. Атеросклероз этих сосудов может привести к ограничению кровотока или дистальной эмболизации, что может привести к преходящим ишемическим атакам, инсульту, ишемии верхних конечностей и вертебробазилярной недостаточности.В дополнение к атеросклерозу в брахиоцефальных артериях могут развиваться аневризматическая дегенерация, диссекция, васкулиты (включая болезнь Такаясу и гигантский клеточный артериит), инфекция и фиброз, такие как лучевая терапия. В этой главе мы обсудим открытое хирургическое лечение окклюзионных и / или аневризматических заболеваний брахиоцефальных артерий.


Анатомия

Грудная аорта развивается в течение четвертой недели беременности, что в конечном итоге приводит к развитию общих сонных артерий от третьей дуги аорты и брахиоцефальных артерий от третьей и четвертой дуг аорты (см. Главу 2).Анатомически восходящую аорту и поперечную арку можно разделить на три сегмента (рис. 105-1): (1) в корне аорты находится клапан аорты, три пазухи и две основные коронарные артерии; (2) трубчатая часть восходящей аорты лежит между надкоронарной восходящей аортой и безымянной артерией; и (3) поперечная арка расположена между безымянной артерией и левой подключичной артерией. Брахиоцефальные артерии возникают с дорсальной стороны поперечной дуги.


Рисунок 105-1 Нормальная анатомия восходящей и арочной аорты.

Наиболее распространенная конфигурация арки - это три отдельных ствола, с безымянной артерией, дающей начало правой подключичной и правой общей сонным артериям, левой общей сонной артерией в непосредственной близости и левой подключичной артерией, начинающейся сзади и слева левой общей сонной артерии. Однако существует множество врожденных изменений дуги аорты. Настоящая бычья арка представляет собой один большой общий брахиоцефальный ствол, который выходит из вершины арки, а затем разделяется на правую и левую подключичные артерии и бикаротидный ствол.Бикаротидный ствол раздваивается в правую и левую общие сонные артерии. Настоящая бычья арка гораздо реже, чем обычно называемая «бычья арка», в которой левая общая сонная артерия отрывается в виде ветви от брахиоцефального ствола вместо дуги аорты. До 20% пациентов могут иметь так называемые вариации бычьей дуги. 1 Обычно при аортальном происхождении позвоночной артерии (6%) левая позвоночная артерия возникает между левой общей сонной и левой подключичной артериями (рис.105-2). Аберрантная правая подключичная артерия (0,5% -1%) возникает, когда правая подключичная артерия возникает дистальнее левой подключичной артерии (рис. 105-3). 2


Рис. 105-2 Нормальная дуга (A), бычий дугой (B) и дугообразным началом (C) левой позвоночной артерии.


Рисунок 105-3 Аберрантная правая подключичная артерия с ретроэзофагеальным ходом. Вариации аберрантной подключичной артерии включают аберрантную левую подключичную артерию в сочетании с правосторонней дугой аорты и связь таких аберрантных артерий с дивертикулом Коммерелла, который, в свою очередь, может быть аневризматическим (см. Главу 140).


Клинические данные

Клинические проявления поражений брахиоцефальных артерий зависят от этиологии заболевания, наличия однососудистой или многососудистой болезни и анатомического расположения. Атеросклероз является наиболее распространенным заболеванием, поражающим брахиоцефальные артерии. Тяжелое заболевание определяется как стеноз, превышающий 75% диаметра сосуда. Глубокая язвенная бляшка или тромб в просвете артерии также считается тяжелым поражением.Атеросклеротическое заболевание может быть однократным, многоочаговым, однократным или многососудистым. В серии из 282 трансторакальных и трансцервикальных брахиоцефальных реваскуляризаций, о которых сообщают Berguer et al., 3 , 4 , заболеваемость многососудистым заболеванием составила 40% (рис. 105-4).


Рис. 105-4 A, Тяжелая многососудистая атеросклеротическая болезнь с вовлечением восходящей и дуговой аорты. Б, Замена восходящей и арочной аорты индивидуальными брахиоцефальными шунтами.

Однокорпусная атеросклеротическая окклюзионная болезнь обычно вызывает симптомы в результате эмболии полушария или верхней конечности. Когда вовлечена безымянная артерия, пациенты могут страдать от инсульта, транзиторной ишемической атаки и / или ишемии верхних конечностей. Изолированная общая сонная болезнь обычно проявляется как инсульт или транзиторная ишемическая атака. Однократная окклюзия, связанная с происхождением подключичной артерии, может вызывать подключично-позвоночный воровство и приводить к вертебробазилярной недостаточности, ишемии миокарда (в случае предшествующего шунтирования коронарной артерии LIMA) и гемипареза или афазии. 5 Изменение кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии для обеспечения кровоснабжения руки также может привести к так называемому синдрому подключичной кражи, что приводит к вертебробазилярной недостаточности. Этот синдром часто сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, дисбалансом и диплопией (рис. 105-5) (см. Главу 97). У пациентов, ранее перенесших шунтирование коронарной артерии с внутренней молочной артерией, стенокардия может рецидивировать из-за реверса потока в шунте, который может привести к ишемии миокарда (подключично-коронарная кража). 6 Окклюзия безымянной артерии может проявляться в виде подключично-сонной артерии с реверсированием кровотока в ипсилатеральной сонной артерии, вызывая симптомы переднего мозга, такие как афазия и гемипарез. 7 Заболевание нескольких сосудов обычно приводит к вертебробазилярной недостаточности, вторичной по отношению к состоянию низкого кровотока. 8 - 10


Рисунок 105-5. Ключевая кража у пациента с закупоренной проксимальной левой подключичной артерией слева.Позднее заполнение подключичной артерии ретроградным течением в левой позвоночной артерии.

В целом, симптоматическое заболевание, вызванное стенозом брахиоцефальной артерии, встречается редко из-за наличия многочисленных коллатеральных сосудов и относительно низкой частоты атеросклеротических заболеваний, поражающих верхнюю конечность. Боль и усталость от повторного использования верхней конечности могут быть признаком компрометации подключичной или брахиоцефальной артерии. В более тяжелых случаях может присутствовать боль в покое, что в конечном итоге приводит к цифровой гангрене.Некоторые пациенты могут также представить результаты, согласующиеся с синдромом Рейно. 11 Кроме того, стенотические и / или язвенные поражения могут быть источником микроэмболических явлений для мозга или кисти.

Инфекционные процессы (в том числе сифилис и туберкулез) могут привести к аневризматической дегенерации брахиоцефальных артерий (рис. 105-6) и, в частности, подключичной артерии. 12 Это редкие причины проксимальной (внутригрудной) аневризмы. Тупые травматические повреждения также могут приводить к образованию проксимальной аневризмы, обычно связанной с происхождением безымянной артерии. 13 Проникающая травма может поразить брахиоцефальные сосуды в любом месте (Рис. 105-7) (см. Главы 156 и 157). Аневризмы дистальной (внегрудной) подключичной артерии обычно связаны с шейным ребром, вызывая синдром артериального отторжения грудного отдела (Рис. 105-8) (см. Главу 124). Считается, что патогенез аневризмы связан с повторяющейся травмой артерии на уровне грудного отверстия. 14 , 15 Клинические последствия аневризматической дегенерации обычно связаны с дистальными эмболиями, вызывающими хромоту рук, боль в покое и цифровые изъязвления.Симптомы компрессии, включая рецидивирующий нерв гортани (хрипота), плечевое сплетение (слабость верхней конечности, боль) и разрыв также могут возникнуть. 16 Более проксимальные аневризмы, затрагивающие восходящую аорту и свод, обычно рассматриваются кардиоторакальными хирургами и включают сердечно-легочное шунтирование.


Рисунок 105-6 A, КТ сифилитической аневризмы. Б, КТ сифилитической аневризмы с окклюзией левой сонной артерии.


Рис. 105-7 A, Аортограмма, демонстрирующая тупое травматическое повреждение (стрелка) в артерии безымянной мышцы.B, компьютерная томография, демонстрирующая клапан интимы в аномальной артерии после тупой травмы (стрелка).


Рис. 105-8. Аневризма дистальной правой подключичной артерии у пациента с синдромом артериального оттока грудной клетки, обнаруженным через надключичный разрез. Голова пациента находится в верхнем левом углу, а ступни в нижнем правом углу.

Болезнь Такаясу часто поражает всю проксимальную часть ветвей дуги аорты (Рис. 105-9) (см. Главу 80).Заболевание характеризуется острой воспалительной фазой и «сгоревшей» склеротической фазой. Воспалительный процесс приводит к фиброзу и утолщению артериальной стенки, тогда как склероз приводит к стенозу. Симптомы обычно связаны с вертебробазилярной недостаточностью после того, как болезнь перешла в многососудистую окклюзию. Хроническое заболевание может также проявляться как аневризматическая дегенерация с эмболическим потенциалом. 17


Рисунок 105-9 Аортограмма, демонстрирующая проксимальную окклюзию брахиоцефальных артерий у пациента с артериитом Такаясу.


Реваскуляризация



Показания

Общие показания для брахиоцефальной реваскуляризации включают инсульт или транзиторные ишемические атаки из-за атероэмболии; состояния слабого кровотока, приводящие к вертебробазилярной недостаточности или, реже, кортикальным симптомам; и синдром кражи из окклюзии проксимальной безымянной или подключичной артерии, приводящий к вертебробазилярной недостаточности, ишемии миокарда после внутреннего шунтирования молочной артерии или ТИА переднего мозга или инсульту.Боль в верхней конечности при физической нагрузке и / или цифровой ишемии является распространенным показанием к вмешательству. 25 , 26 У значительного числа пациентов с проксимальным подключичным стенозом может наблюдаться изменение кровотока в позвоночной артерии без проявления симптомов вертебробазилярной недостаточности. Таких пациентов можно безопасно наблюдать до появления симптомов. 27 Имеется мало данных естественного анамнеза для принятия решений для пациентов с бессимптомным брахиоцефальным заболеванием.Некоторые авторы полагают, что бессимптомные пациенты с тяжелым (> 75%) стенозом безымянной или общей сонной артерии должны подвергаться реваскуляризации, если они имеют разумный хирургический риск, 27a , но это противоречиво и данных недостаточно для разрешения. Существует согласие, однако, что реваскуляризация тяжелого (> 75%) бессимптомного стеноза подключичной артерии должна выполняться, если планируется шунтирование коронарной артерии с ипсилатеральной внутренней молочной артерией. 27b



Варианты реваскуляризации

Анатомическая (трансторакальная) реваскуляризация предпочтительна для пациентов с многососудистым заболеванием и низким хирургическим риском. Проксимальные анномизмы и подключичные аневризмы и травмы также лучше всего лечить шунтированием от восходящей аорты к вовлеченным брахиоцефальным артериям (рис. 105-10).


Рис. 105-10 Завершено аорто-инноминальное шунтирование у пациента (см. Также Рис. 105-7) с тупым травматическим повреждением проксимальной инноминальной артерии.

Внеанатомическая реваскуляризация шейки матки идеальна при подключичной болезни подключенников или у пациентов, для которых срединная стернотомия представляет непомерный риск. Этот подход часто сочетается с эндоваскулярным лечением аневризм грудного отдела аорты. Транспозиция левой подключичной артерии или сонной артерии подключичной артерии может расширить проксимальную «зону посадки» до левой сонной артерии. Обход сонной артерии справа налево может дополнительно расширить проксимальную зону посадки до уровня безымянной артерии (см. Главы 136 и 137).



Анатомическая реваскуляризация

Восходящая аорта и поперечная дуга аорты приближаются через срединную стернотомию. Процедура начинается с разреза кожи чуть ниже грудины до мечевидного отростка. Электрокоагуляция используется для разделения мягких тканей до грудины. Затем используется стернальная пила, чтобы отделить грудину от верхней к нижней, и стернальный ретрактор, чтобы осторожно освободить структуры средостения от нижней поверхности грудины.Разрез перикарда обнажает сердце, аорту, безвредную вену и брахиоцефальные артерии. Анатомическая реваскуляризация брахиоцефальных артерий может быть выполнена с помощью эндартерэктомии или шунтирования.



Эндартерэктомия

Эндартерэктомия является эффективной стратегией для очаговых поражений, вовлекающих середину проксимального отдела безымянной или общей сонной артерии. Когда атеросклеротическое поражение находится в отверстии брахиоцефального ствола, в этот процесс обычно вовлекается поперечная дуга.Однако в этом случае эндартерэктомия может быть сопряжена с опасностями эмболизации, неполной эндартерэктомии и расслоения аорты. Кроме того, эндартерэктомия не подходит для пациентов с заболеванием, включающим вариант бычьей дуги (левая общая сонная артерия, возникающая из безымянной артерии), поскольку зажатие безымянной артерии может вызвать ишемию в обоих полушариях головного мозга.

Похожие

,

Брахиоцефальная артерия | Торакальный ключ

Одним из преимуществ вмешательства в этом сосудистом распределении является возможность альтернативного места доступа для лечения. Плечевой доступ для вмешательства в подключичных артериях и безымянной артерии может обеспечить подход к открытию обструктивного поражения, которое в противном случае оказалось бы невозможным лечить с помощью бедренного доступа. Эти другие пути доступа также предоставляют альтернативные методы для визуализации или введения защитных устройств при попытке вмешательства для лечения стенотических поражений (рис.106-4).


Вмешательство в левую подключичную артерию

Многие из методов, описанных здесь, применимы к вмешательствам в других сосудах в этом распределении и могут быть полезны для хранения в вооружении. Другие арочные сосуды реже подвергаются вмешательству, потому что они реже подвержены окклюзионной болезни. Однако из-за увеличения угла наклона, отмеченного в месте возникновения этих сосудов, эти вмешательства могут оказаться более сложными, особенно если они выполняются при подходе к паху.

Доступ к левой подключичной артерии вне арки, как правило, является самым легким из трех сосудов для получения. Часто требуется только катетер с мягким углом, и большинство вмешательств может быть выполнено с использованием оболочки, а не углового направляющего катетера. Как правило, после арочной аортографии с промывочным катетером 4F или 5F производится обмен на селективный катетер. После получения доступа к источнику сосуда, 0,035-дюймовый Glidewire (Terumo Cardiovascular Systems, Ann Arbor, Michigan) проходит через поражение в дистальный сосуд.Если используется жесткий Glidewire, его можно оставить на месте, и длинная 6F оболочка может быть продвинута из паха по этому проводу. Если используемый Glidewire имеет меньшую поддержку, можно выполнить замену проводов для проводов Розена (Infiniti Medical, Menlo Park, California) или Storq (Кордис, Бриджуотер, Нью-Джерси), и оболочка затем продвинется по этому проводу. Оболочка расположена в начале сосуда и чуть ниже болезни. Происхождение сосуда и область заболевания расположены в центре поля визуализации, чтобы минимизировать искажения от параллакса.Предилатация с помощью баллона для ангиопластики 4–6 мм позволяет определить размер и обеспечит свободный проход стента. Часто эта предилатация выполняется с помощью баллона, который длиннее самого поражения, чтобы обеспечить фиксацию баллона на любом конце стеноза. Диаметр баллона, выбранный для предилатации, должен быть немного меньше дистального сосуда, чтобы не вызывать рассечение дистального сосуда. Это ограничит возможность повреждения происхождения позвоночной артерии.Этот метод также позволяет визуализировать дистальную протяженность поражения, чтобы измерить вовлечение происхождения позвоночной и внутренней молочной артерии, потому что сохранение этих источников имеет решающее значение, особенно происхождение позвоночной артерии. Длина и диаметр выбранного стента должны быть достаточными для того, чтобы поражение было полностью покрыто, и сосуд расширился до его истинного размера, а не от постстенотического расширенного сегмента. Стент не должен выходить за пределы источника происхождения позвоночной артерии.В идеале, для повреждений, расположенных проксимально в сосуде, стент должен проходить примерно на 1–2 мм в просвет аорты. Если расширяемый баллоном стент имеет меньший размер, он позволит дальнейшее расширение за счет расширения с помощью баллона большего размера. Важно знать пределы расширения стента, сохраняя при этом архитектуру стойки, которая обеспечивает адекватное радиальное сопротивление сжатию. После адекватной дилатации стента в сосуде, если проксимальная протяженность стента была частично расположена в аорте, полезно «расклеить» этот конец стента, расширив его с помощью негабаритного баллона.Это дополнительно откроет начало сосуда и уменьшит выпячивание стента в просвет аорты, что иногда может быть препятствием для будущих вмешательств в сосудистой системе либо в сосудах дуги, либо в коронарных артериях.

В некоторых ситуациях интервенционист может решить поместить «защищенный» стент через поражение. Для этого оболочка и расширитель пропускаются через поражение, и оболочка остается внутри поражения. Как правило, при исходной болезни сосуда расширяемый баллоном стент располагается непосредственно в начале сосуда, и, если стент установлен защищенным образом, оболочка удаляется, чтобы обнажить стент в очаге поражения.При использовании этого подхода интервенционист должен убедиться, что стент расположен надлежащим образом, до полного снятия оболочки. Такое позиционирование иногда может быть трудным для достижения, и, следовательно, не часто используется в качестве основного подхода.



Защита позвоночной артерии

Когда поражение приближается к началу позвоночной артерии и непосредственно не связано с началом подключичной артерии, важно «защитить» происхождение позвоночной артерии.Это можно сделать двумя способами. Во-первых, используйте немного большую оболочку и вставьте второй провод в начало позвоночной артерии. Если есть опасение, что происхождение сосуда может потребоваться частично закрыть, как только оболочка окажется внутри подключичной артерии, 0,035-дюймовый провод можно заменить на 0,014-дюймовый провод, помещенный антеградно от подмышечной артерии. Второй 0,014-дюймовый провод может быть затем расположен в позвоночной артерии. Если в этой области используется расширяемый баллоном стент, возможно, будет возможно установить 0.035-дюймовая система над обоими проводами и установите стент над обоими проводами. Это гарантирует, что происхождение позвоночной артерии будет защищено. В этой области саморасширяющийся стент может быть предпочтительным, потому что некоторое скручивание и сгибание сосуда происходят вне грудной клетки. Система доставки саморасширяющегося стента не позволит приблизительное размещение к позвоночному началу, если система доставки вставлена ​​поверх обоих проводов. Следовательно, система доставки стента должна располагаться над проволокой в ​​подмышечной артерии.Размещение этой системы на проволоке в позвоночной артерии представляет значительный риск рассечения происхождения позвоночной артерии.

В этой ситуации крайне важно уметь адекватно визуализировать происхождение позвонка во время развертывания стента, и по этой причине следует рассмотреть доступ к плечевой области. Ультразвуковое управление может быть использовано для получения микропунктурного доступа к плечевой артерии, канюлированной в ретроградном направлении с оболочкой 5F. Прямой катетер может быть расположен в проксимальном сосуде сразу за началом позвонка, и ретроградная визуализация через этот катетер позволит точную визуализацию происхождения и позиционирования стента.Дополнительная степень безопасности может быть обеспечена, если в плечевую артерию вставить более длинную оболочку (30-45 см) и через этот доступ получить доступ к проволоке в позвоночную артерию. Это позволит проводить непрерывную ангиографическую визуализацию позвоночного происхождения и одновременно доступ к защитному проводнику.

Описана эмболическая защита системы позвоночной артерии, 56 , но нельзя рекомендовать ее обычное использование, поскольку риск возникновения эмболических проблем при вмешательстве в этом регионе очень низок, а риски, связанные с установкой защитных устройств для эмболии, остаются неопределенными. ,Сложные поражения, проксимальные к началу позвоночной артерии, представляют повышенный риск; поэтому следует соблюдать осторожность при пересечении и лечении этих поражений. При настройке подключичной кражи ясно, что нормализация кровотока занимает некоторое время, и существует неотъемлемая защита, связанная с обратным кровотоком в позвоночной артерии. 57

,

Смотрите также

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.