2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ — догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.
Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.
Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни — «фистула», но это медицинское понятие более широкое, поскольку включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же всегда нерукотворная патология.
Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.
Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.
Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.
Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.
Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.
Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.
При соустье двух или нескольких органов — комбинированном виде свища используется «объединённое» название, так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.
По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.
По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.
Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и, иногда, закрытием старых.
Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.
Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.
Вариантов классификаций столько — сколько существует в человеческой природе видов свищей.
Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона.
Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.
Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.
Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.
Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.
Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.
Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.
Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.
Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.
Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.
Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.
Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.
Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.
Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.
Сформированный свищ имеет вход и, иногда, выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.
Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.
При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.
Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.
Все наружные выходы свища иссл
Фистулотомия - это хирургическая процедура, используемая для лечения свища. Свищ возникает, когда два ваших органа или сосуда образуют ненормальное соединение. Эти органы или сосуды иначе не были бы связаны.
Свищи могут быть найдены в:
патологии мочевого пузыря возникают, когда возникают фистулы в мочевых путях из мочевыводящих путей в другой орган.Они могут включать в себя:
Анальные свищи возникают, когда ваша перианальная кожа, кожа вокруг отверстия заднего прохода образует ненормальное соединение с поверхностью анального канала. Анальные свищи могут включать в себя:
Подробнее: Анальный / ректальный абсцесс »
Фистулотомия - это амбулаторная процедура, означающая, что она, скорее всего, не потребует ночевки в стационаре, проведенной для вскрытия фистулы.Сама процедура занимает около часа. Вы также захотите запланировать дополнительное время до и после процедуры.
Если у вас небольшой и неглубокий свищ, ваш врач может выполнить процедуру в своем кабинете под местной анестезией. Если свищ большой, вам может потребоваться сходить в больницу и под общим наркозом.
Во время фистулотомии ваш врач сделает надрез в вашем теле, чтобы открыть ненормальную связь между двумя органами. Это может вызвать некоторые осложнения после операции, в том числе:
Эта процедура отличается от фистулэктомии.Во время фистулэктомии свищ полностью удален.
Ваш врач отправит вас домой с инструкциями, чтобы содержать рану в чистоте и заполнить марлей. Заполнение его марлей поможет предотвратить заживление кожи поверх раны, что может привести к образованию другого свища. Рана должна заживать изнутри. Ваш врач объяснит, как ухаживать за раной, но не стесняйтесь задавать любые вопросы. Хороший уход на дому улучшит ваше выздоровление.
Вы хотите отдохнуть в течение первых 24 часов после процедуры, хотя после операции вы должны возобновить свой обычный рацион.Попросите членов семьи или друзей помочь вам по дому и запланируйте по крайней мере один выходной. Вам следует избегать напряженных занятий, включая физические упражнения и тяжелую атлетику, в течение как минимум пяти-семи дней. Ваш врач может порекомендовать подождать дольше, чтобы возобновить все ваши обычные занятия. Всегда следуйте рекомендациям вашего врача.
Вы можете испытывать судороги и тошноту сразу после процедуры. Вы можете также испытать запор как побочный эффект от ваших обезболивающих.Если вы испытываете это, поговорите со своим врачом об использовании смягчителя стула, который может помочь вам восстановить нормальную функцию кишечника.
Для полного восстановления после фистулотомии может потребоваться 3-12 недель.
Когда вы посещаете своего врача перед процедурой, он изучит ваши симптомы и проведет медицинский осмотр. Если вы ощущаете сильную боль и дренирование вблизи области свища, это может быть признаком того, что у вас инфекция.
При анально-ректальных свищах ваш врач может использовать прицел, называемый сигмоидоскоп, для внутреннего осмотра фистулы.Это поможет вашему врачу определить фактическое местоположение и причину возникновения свища. Если ваш врач обнаружит, что ваша фистула вызвана болезнью Крона, операция может не потребоваться. Вы можете вместо этого лечить свищ с помощью лекарств.
Ваш врач может также использовать любую из следующих диагностических процедур, чтобы определить курс лечения:
Прежде чем приступить к фистулотомии, спросите своего врача об альтернативных способах лечения и лечения свища. Вы также должны спросить:
Фистулотомия - это хирургическая процедура, поэтому важно получить как можно больше информации о ней у своего врача. Подумайте о том, чтобы пригласить члена семьи или друга на встречу, особенно если они помогут вам во время выздоровления. Возможно, вы захотите, чтобы кто-то еще делал записи во время встречи, чтобы вы могли сосредоточиться на разговоре с врачом. Если вы не можете найти кого-то, кто может прийти к вам на прием, не забудьте взять с собой записную книжку, чтобы записать любую важную информацию.
Ваша фистула может снова развиться после процедуры, и вы можете испытывать недержание мочи как осложнение, если вовлечены задний проход или прямая кишка. Долгосрочный успех фистулотомии составляет от 92 до 97 процентов.
В зависимости от причины вашей фистулы, эта процедура может не подойти вам. Расскажите обо всех своих симптомах и истории болезни своему врачу, чтобы помочь им составить информированный план диагностики и лечения.
Как скоро после фистулотомии я могу возобновить половой акт?
Ответ зависит от типа вашего общения.Если вы мужчина и у вас нет восприимчивого анального контакта, вы можете возобновить сексуальную активность, как только почувствуете себя комфортно. Если вы мужчина, который участвует в рецептивном анальном половом контакте и имел анальный фистульный ремонт, воздержитесь от полового акта в течение по крайней мере шести недель. Аналогичным образом, если у вас есть женщина, и у вас была операция, связанная с влагалищем или прямой кишкой, вам следует воздерживаться от вагинального или анального полового акта, в зависимости от местоположения свища, в течение как минимум шести недель. Если вы испытываете сильную боль, особенно во время полового акта, или какие-либо другие проблемы через шесть недель, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем заниматься сексом.
Грэм Роджерс, MD Ответы отражают мнение наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не должен рассматриваться как медицинский совет.Фистула - это ненормальная связь между двумя органами. В случае ректовагинального свища связь между прямой кишкой и влагалищем женщины. Отверстие позволяет стулу и газу вытекать из кишечника во влагалище.
Травма во время родов или операции может вызвать это условие.
Ректовагинальный свищ может быть неудобным, но его можно лечить хирургическим путем.
Ректовагинальные свищи могут вызывать различные симптомы:
Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, обратитесь к врачу.
Наиболее распространенные причины ректовагинального свища включают:
Другие возможные причины включают в себя:
У вас больше шансов получить ректовагинальный свищ, если:
Около 0.5 процентов женщин, у которых есть вагинальные роды по всему миру, страдают этим заболеванием. Тем не менее, он гораздо реже встречается в развитых странах, таких как Соединенные Штаты. У 10% людей с болезнью Крона развивается ректовагинальный свищ.
Ректовагинальный свищ может быть трудно говорить. Тем не менее, важно сообщить своему врачу о ваших симптомах, чтобы вы могли получить лечение.
Ваш врач сначала спросит о ваших симптомах и проведет медицинский осмотр. Врач в перчатке проверит ваше влагалище, задний проход и промежность.Устройство, называемое зеркалом, может быть вставлено во влагалище, чтобы открыть его, чтобы ваш врач мог видеть область более четко. Проктоскоп может помочь вашему врачу заглянуть в ваш анус и прямую кишку.
Тесты, которые ваш врач может использовать для диагностики ректовагинального свища, включают:
Основным методом лечения свища является операция по закрытию аномального отверстия. Тем не менее, вы не сможете перенести операцию, если у вас есть инфекция или воспаление. Ткани вокруг свища должны заживать в первую очередь.
Ваш врач может посоветовать вам подождать от трех до шести месяцев, чтобы инфекция зажила, и посмотреть, не закрывается ли свищ самостоятельно.Вы получите антибиотики для лечения инфекции или инфликсимаб (Remicade), чтобы снять воспаление, если у вас болезнь Крона.
Хирургическое лечение ректовагинального свища может быть выполнено через живот, влагалище или промежность. Во время операции ваш врач возьмет кусок ткани откуда-то еще в вашем теле и сделает клапан или заглушку, чтобы закрыть отверстие. Хирург также исправит мышцы анального сфинктера, если они повреждены.
Некоторые женщины нуждаются в колостомии. Эта операция создает отверстие, которое называется стома в брюшной стенке.Конец толстой кишки проходит через отверстие. Сумка собирает отходы, пока фистула не заживет.
Возможно, вы сможете вернуться домой в тот же день, что и операция. Для некоторых видов хирургии вам нужно оставаться в больнице на ночь.
Возможные риски от операции включают:
Ректовагинальный свищ может повлиять на вашу сексуальную жизнь.Другие осложнения включают в себя:
Пока вы ждете операции, следуйте этим советам, чтобы чувствовать себя лучше:
Иногда ректовагинальный свищ закрывается сам по себе. В большинстве случаев для устранения проблемы необходима операция.
Вероятность успеха операции зависит от того, какая у вас процедура. Абдоминальная хирургия имеет самый высокий уровень успеха, на 95 процентов. Операция через влагалище или прямую кишку имеет успех около 55 процентов. Если первая операция не работает, вам понадобится другая процедура.
Два региональных австралийских врача, находящиеся на переднем крае международных усилий по устранению ужасной травмы при родах, говорят, что они могут добиться успеха в течение десятилетия.
Урогинеколог Аджай Рэйн из Таунсвилла и находящийся в Госфорде акушер Эндрю Браунинг возглавляют программу по борьбе с фистулой Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), которая обучает хирургов и медицинские бригады лечить это состояние.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно десятки тысяч женщин во всем мире развивают акушерские свищи в подавляющем большинстве случаев в странах Африки к югу от Сахары и в Южной Азии.
Профессор Рэйн сказал, что разрушительное состояние - дыра между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой, которая может развиться после тяжелой, длительной работы, - требует высокоспециализированной подготовки, чтобы исправить, но было слишком мало квалифицированных хирургов, чтобы удовлетворить спрос.
"Это ставит этих женщин в ужасную ситуацию, когда они просачиваются либо через кишечник, либо через мочевой пузырь, либо через половые пути 24/7, они пахнут 24/7, дети обычно мертвы, их пинают из их деревень они подвергаются социальному остракизму ", - сказал он.
"Это проблема общественного здравоохранения, о которой забывают, и проблема прав человека".
Комитет FIGO по фистуле и травме половых органов наблюдает за подготовкой врачей в затронутых странах, и 58 хирургов в 19 странах в настоящее время работают над восстановлением фистул.
Профессор Рэйн сказал, что расширение возможностей местных врачей является ключом к достижению прогресса в оценках 2 миллионов случаев необработанных свищей, ожидающих лечения.
«Мы пытаемся обучать местных хирургов, что гораздо более приемлемо и для женщин, потому что они говорят на языке, особенно во франкоязычной Африке и португалоязычной Африке, [в которую] труднее попасть», - сказал он.
Угандийские женщины восстанавливаются после успешной операции на свищах. (Поставлено: Эндрю Браунинг)Австралийские врачи согласились, что необходимо сделать больше для удержания фистул, а также для обучения новых.
«Расстраивает то, что фистула - это благотворительность», - сказал доктор Браунинг.
"Эти пациенты слишком бедны, чтобы платить, поэтому хирурги часто будут на некоторое время с энтузиазмом, и они будут делать операции на свищах в течение нескольких лет, и их навыки будут расти, но тогда у них будут обязанности семьи, и они Я хочу зарабатывать деньги, чтобы ухаживать за ними, чтобы они могли уйти.
Профессор Аджай Рэйн готовит врачей для хирургии свищей в Бангладеш. (Поставлено: Townsville Hospital)«Оборот фистул хирургов происходит, потому что оставаться приверженным благотворительности трудно в долгосрочной перспективе».
Профессор Рэйн сказал, что FIGO фокусируется на здоровье матери, от зачатия до родов, чтобы снизить вероятность развития у женщин свищей в первую очередь, а также увеличения числа операций, выполняемых его хирургами. ,
«Моя цель состоит в том, чтобы к 2030 году комитет по фистуле ФИГО прекратил свое существование», - сказал он.
«У нас должны быть системы, в которых мы предотвратили бы много свищей, и ни одна женщина не должна ждать более шести недель, чтобы исправить ее свищ, потому что мы обучили так много хирургов ухаживать за ними.
» И это было бы настоящей победой этой программы ».
Доктор Браунинг недавно вернулся в Австралию после 17 лет работы в Эфиопии и Танзании в своей семейной благотворительной организации Barbara May Foundation, которая основное внимание уделяется строительству родильных домов, а также обучению фистул хирургов.
Оба доктора сказали, что фистулы были крайне редки в Австралии, даже среди женщин из числа коренного населения в отдаленных районах страны, где медицинские учреждения были бедны.
Доктор Браунинг сказал, что он сталкивался только с одним случаем со свищем у женщины-аборигена в глубинке Нового Южного Уэльса, но у нее были другие медицинские проблемы, которые могли способствовать ее тяжелому труду.
«Несмотря на то, что они могут доставить в очень неоптимальных условиях, всегда есть транспорт и связь, чтобы доставить их в больницу в Австралии, тогда как в Африке даже этого не хватает», - сказал он.
«Многие женщины в сельских районах Африки живут [где это требуется] днями, чтобы идти в больницу без другого транспорта или связи».
Доктор Браунинг сказал, что акушерские свищи редко встречаются в развитых странах из-за безопасного акушерского ухода и предоставления кесарева сечения, если женщина была в длительном роде, и было вполне возможно предотвратить заболевание везде.
"И это не стоит много", - сказал доктор Браунинг.
"Фонд Барбары Мэй может фактически построить разумное родильное отделение примерно за полмиллиона долларов, и запустить его вместе с нашими врачами и нашими акушерками, и для безопасной доставки потребуется всего 160 долларов.
«Это четыре посещения клиники, роды, включая кесарево сечение, а также осмотр после родов.
« Поэтому для предотвращения свищей не нужно много денег, это всего лишь сила воли ».
Больница, созданная Фондом Барбары Мэй в Аруше, Танзания. (Поставлено: Эндрю Браунинг)Разница в стоимости доставки ребенка в Австралию поразительна, сказал доктор Браунинг.
"Вы можете сделать ужасно очень мало, поэтому за 160 долларов мы можем получить почти такие же хорошие результаты доставки, как и у вас в Австралии, стоимость доставки которых составляет 20 000 долларов.
«В больницах Австралии много работы, и это не имеет никакого значения для доставки и ухода за пациентами».
Подробнее о том, как пожертвовать в Фонд Барбары Мэй
.