2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Травматический шок – это патологическое состояние, которое возникает вследствие кровопотери и болевого синдрома при травме и представляет серьезную угрозу для жизни пациента. Вне зависимости от причины развития всегда проявляется одними и теми же симптомами. Патология диагностируется на основании клинических признаков. Необходима срочная остановка кровотечения, обезболивание и немедленная доставка пациента в стационар. Лечение травматического шока проводится в условиях реанимационного отделения и включает в себя комплекс мер для компенсации возникших нарушений. Прогноз зависит от тяжести и фазы шока, а также от тяжести вызвавшей его травмы.
Травматический шок – тяжелое состояние, представляющее собой реакцию организма на острую травму, сопровождающуюся выраженной кровопотерей и интенсивным болевым синдромом. Обычно развивается сразу после травмы и является непосредственной реакцией на повреждение, но при определенных условиях (дополнительной травматизации) может возникнуть и через некоторое время (4-36 часов). Является состоянием, представляющим угрозу для жизни больного, и требует срочного лечения в условиях реанимационного отделения.
Травматический шок развивается при всех видах тяжелых травм, вне зависимости от их причины, локализации и механизма повреждения. Его причиной могут стать ножевые и огнестрельные ранения, падения с высоты, автомобильные аварии, техногенные и природные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Кроме обширных ран с повреждением мягких тканей и кровеносных сосудов, а также открытых и закрытых переломов крупных костей (особенно множественных и сопровождающихся повреждением артерий) травматический шок могут вызывать обширные ожоги и отморожения, которые сопровождаются значительной потерей плазмы.
В основе развития травматического шока лежит массивная кровопотеря, выраженный болевой синдром, нарушение функции жизненно важных органов и психический стресс, обусловленный острой травмой. При этом потеря крови играет ведущую роль, а влияние остальных факторов может существенно различаться. Так, при повреждении чувствительных зон (промежности и шеи) возрастает влияние болевого фактора, а при травме грудной клетки состояние больного усугубляется нарушением функции дыхания и обеспечения организма кислородом.
Пусковой механизм травматического шока в значительной степени связан с централизацией кровообращения – состоянием, когда организм направляет кровь к жизненно важным органам (легким, сердцу, печени, мозгу и т.д.), отводя ее от менее важных органов и тканей (мышц, кожи, жировой клетчатки). Мозг получает сигналы о нехватке крови и реагирует на них, стимулируя надпочечники выбрасывать адреналин и норадреналин. Эти гормоны действуют на периферические сосуды, заставляя их сужаться. В результате кровь оттекает от конечностей и ее становится достаточно для работы жизненно важных органов.
Спустя некоторое время механизм начинает давать сбои. Из-за отсутствия кислорода периферические сосуды расширяются, поэтому кровь оттекает от жизненно важных органов. При этом из-за нарушений тканевого обмена стенки периферических сосудов перестают реагировать на сигналы нервной системы и действие гормонов, поэтому повторного сужения сосудов не происходит, и «периферия» превращается в депо крови. Из-за недостаточного объема крови нарушается работа сердца, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Падает артериальное давление. При значительном снижении АД нарушается нормальная работа почек, а чуть позже – печени и кишечной стенки. Из стенки кишок в кровь выбрасываются токсины. Ситуация усугубляется из-за возникновения многочисленных очагов омертвевших без кислорода тканей и грубого нарушения обмена веществ.
Из-за спазма и повышения свертываемости крови часть мелких сосудов закупоривается тромбами. Это становится причиной развития ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором свертывание крови сначала замедляется, а затем практически исчезает. При ДВС-синдроме может возобновиться кровотечение в месте травмы, возникает патологическая кровоточивость, появляются множественные мелкие кровоизлияния в кожу и внутренние органы. Все перечисленное приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного и становится причиной летального исхода.
Существует несколько классификаций травматического шока в зависимости от причин его развития. Так, во многих российских руководствах по травматологии и ортопедии выделяют хирургический шок, эндотоксиновый шок, шок вследствие раздробления, ожога, действия ударной воздушной волны и наложения жгута. Широко используется классификация В.К. Кулагина, согласно которой существуют следующие виды травматического шока:
Вне зависимости от причин возникновения травматический шок протекает в две фазы: эректильная (организм пытается компенсировать возникшие нарушения) и торпидная (компенсационные возможности истощаются). С учетом тяжести состояния больного в торпидной фазе выделяют 4 степени шока:
В эректильной фазе пациент возбужден, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он тревожен и испуган. Нередко наблюдается агрессия, сопротивление обследованию и лечению. Кожа бледная, артериальное давление немного повышено. Отмечается тахикардия, тахипноэ (учащение дыхания), дрожание конечностей или мелкие подергивания отдельных мышц. Глаза блестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульс ритмичный, температура тела нормальная или немного повышенная. На этой стадии организм еще компенсирует возникшие нарушения. Грубые нарушения деятельности внутренних органов отсутствуют, ДВС-синдрома нет.
С наступлением торпидной фазы травматического шока пациент становится апатичным, вялым, сонливым и депрессивным. Несмотря на то, что боль в этот период не уменьшается, больной перестает или почти перестает о ней сигнализировать. Он больше не кричит и не жалуется, может лежать безмолвно, тихо постанывая, или вовсе потерять сознание. Реакция отсутствует даже при манипуляциях в области повреждения. Артериальное давление постепенно снижается, а частота сердечных сокращений увеличивается. Пульс на периферических артериях ослабевает, становится нитевидным, а затем перестает определяться.
Глаза больного тусклые, запавшие, зрачки расширенные, взгляд неподвижный, под глазами тени. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, цианотичность слизистых, губ, носа и кончиков пальцев. Кожа сухая и холодная, упругость тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Температура тела нормальная или пониженная (возможно также повышение температуры из-за раневой инфекции). Пациента бьет озноб даже в теплом помещении. Нередко наблюдаются судороги, непроизвольное выделение кала и мочи.
Выявляются симптомы интоксикации. Больной мучается от жажды, язык обложен, губы запекшиеся, сухие. Может наблюдаться тошнота, а в тяжелых случаях даже рвота. Из-за прогрессирующего нарушения работы почек количество мочи уменьшается даже при обильном питье. Моча темная, концентрированная, при тяжелом шоке возможна анурия (полное отсутствие мочи).
Травматический шок диагностируют при выявлении соответствующей симптоматики, наличии свежей травмы или другой возможной причины возникновения данной патологии. Для оценки состояния пострадавшего производят периодические измерения пульса и артериального давления, назначают лабораторные исследования. Перечень диагностических процедур определяется патологическим состоянием, вызвавшим развитие травматического шока.
На этапе первой помощи необходимо провести временную остановку кровотечения (жгут, тугая повязка), восстановить проходимость дыхательных путей, выполнить обезболивание и иммобилизацию, а также предупредить переохлаждение. Перемещать больного следует очень осторожно, чтобы не допустить повторной травматизации.
В стационаре на начальном этапе реаниматологи-анестезиологи осуществляют переливание солевых (лактасол, раствор Рингера) и коллоидных (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и т. д.) растворов. После определения резуса и группы крови продолжают переливание указанных растворов в сочетании с кровью и плазмой. Обеспечивают адекватное дыхание, используя воздуховоды, оксигенотерапию, интубацию трахеи или ИВЛ. Продолжают обезболивание. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря для точного определения количества мочи.
Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям в объеме, необходимом для сохранения жизнедеятельности и предотвращения дальнейшего усугубления шока. Осуществляют остановку кровотечения и обработку ран, блокаду и иммобилизацию переломов, устранение пневмоторакса и т. д. Назначают гормонотерапию, и дегидратацию, применяют препараты для борьбы с гипоксией головного мозга, корректируют обменные нарушения.
Основными методами лечения людей с ПТСР являются медикаментозное лечение, психотерапия («разговорная» терапия) или и то, и другое. Все люди разные, и ПТСР влияет на людей по-разному, поэтому лечение, которое работает для одного человека, может не работать для другого. Для любого человека с ПТСР важно, чтобы его лечил психиатр, имеющий опыт ПТСР. Некоторым людям с ПТСР, возможно, придется попробовать различные методы лечения, чтобы найти то, что работает для их симптомов.
Если кто-то с ПТСР переживает постоянную травму, например, из-за оскорбительных отношений, необходимо решить обе проблемы. Другие текущие проблемы могут включать паническое расстройство, депрессию, токсикоманию и чувство самоубийства.
Наиболее изученным типом лекарств для лечения ПТСР являются антидепрессанты, которые могут помочь контролировать симптомы ПТСР, такие как грусть, беспокойство, гнев и чувство онемения внутри.Другие лекарства могут быть полезны для лечения определенных симптомов ПТСР, таких как проблемы со сном и ночные кошмары.
Врачи и пациенты могут работать вместе, чтобы найти лучшее лекарство или комбинацию лекарств, а также правильную дозу. Посетите веб-сайт Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для получения последней информации о руководствах для пациентов, предупреждениях или недавно одобренных лекарствах.
Психотерапия (иногда называемая «разговорной терапией») предполагает беседу с психиатром для лечения психического заболевания.Психотерапия может проводиться один на один или в группе. Терапия лечения ПТСР обычно длится от 6 до 12 недель, но может длиться дольше. Исследования показывают, что поддержка со стороны семьи и друзей может быть важной частью восстановления.
Многие виды психотерапии могут помочь людям с ПТСР. Некоторые типы направлены непосредственно на симптомы ПТСР. Другие методы лечения фокусируются на социальных, семейных или связанных с работой проблемах. Врач или терапевт могут комбинировать различные виды терапии в зависимости от потребностей каждого человека.
Эффективная психотерапия, как правило, подчеркивает несколько ключевых компонентов, включая образование о симптомах, навыки обучения, помогающие определить триггеры симптомов, и навыки управления симптомами. Одна полезная форма терапии называется когнитивно-поведенческая терапия, или CBT. КПТ может включать в себя:
Существуют и другие виды лечения, которые также могут помочь.Люди с ПТСР должны обсудить все варианты лечения с терапевтом. Лечение должно дать людям навыки управления своими симптомами и помочь им участвовать в занятиях, которыми они наслаждались до развития ПТСР.
Как разговорная терапия помогает людям преодолеть ПТСР
Говорящая терапия учит людей полезным способам реагировать на пугающие события, которые вызывают их симптомы ПТСР. Исходя из этой общей цели, различные виды терапии могут:
Это может быть очень трудно сделать первый шаг, чтобы помочь себе. Важно понимать, что, хотя лечение может занять некоторое время, вы можете поправиться. Если вы не уверены, куда обратиться за помощью, обратитесь к своему семейному врачу. Вы также можете посетить страницу справки NIMH по психическим заболеваниям или найти в Интернете «поставщики психиатрических услуг», «социальные службы», «горячие линии» или «врачи», чтобы узнать номера телефонов и адреса.Врач скорой помощи также может оказать временную помощь и сообщить, где и как получить дополнительную помощь.
Чтобы помочь себе во время лечения:
Забота о себе и других особенно важна, когда большое количество людей подвергается травмирующим событиям (таким как стихийные бедствия, несчастные случаи и акты насилия).
За последнее десятилетие прогресс в исследованиях психических и биологических основ ПТСР заставил ученых сосредоточиться на лучшем понимании первопричин того, почему люди испытывают ряд реакций на травму.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может развиться после очень стрессового, пугающего или тревожного события или после продолжительного травматического переживания.
Типы событий, которые могут привести к ПТСР включают в себя:
ПТСР развивается примерно у 1 из 3 человек с тяжелой травмой.
Не до конца понятно, почему у некоторых людей развивается состояние, а у других нет.
Но некоторые факторы повышают вероятность развития ПТСР у некоторых людей.
Хотя неясно, почему именно у людей развивается ПТСР, было предложено несколько возможных причин.
Одно из предположений заключается в том, что симптомы ПТСР являются результатом инстинктивного механизма, призванного помочь вам пережить дальнейшие травматические переживания.
Например, воспоминания многих людей с опытом ПТСР могут заставить вас подумать о событии в деталях, чтобы вы были лучше подготовлены, если это произойдет снова.
Чувство «на грани» (гиперактивность) может развиться, чтобы помочь вам быстро реагировать в другом кризисе.
Но хотя эти ответы могут помочь вам выжить, на самом деле они очень бесполезны, потому что вы не можете обработать и уйти от травмирующего опыта.
Исследования показали, что люди с ПТСР имеют аномальный уровень гормонов стресса.
Обычно, когда в опасности, организм производит гормоны стресса, такие как адреналин, чтобы вызвать реакцию в организме.
Эта реакция, часто называемая реакцией «бой или бегство», помогает ослабить чувства и тупую боль.
Было обнаружено, что люди с ПТСР продолжают вырабатывать большое количество гормонов борьбы или бегства, даже когда нет никакой опасности.
Считается, что это может быть причиной немых эмоций и гиперактивности, испытываемых некоторыми людьми с ПТСР.
У людей с ПТСР части мозга, участвующие в эмоциональной обработке, при сканировании мозга выглядят по-разному.
Одна часть мозга, отвечающая за память и эмоции, известна как гиппокамп.
У людей с ПТСР гиппокамп выглядит меньше по размеру.
Считается, что изменения в этой части мозга могут быть связаны со страхом и беспокойством, проблемами с памятью и воспоминаниями.
Неисправный гиппокамп может помешать правильной обработке воспоминаний и ночных кошмаров, поэтому создаваемая ими тревога не уменьшается со временем.
Лечение ПТСР приводит к правильной обработке воспоминаний, поэтому со временем воспоминания и ночные кошмары постепенно исчезают.
,