2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Острый бронхит – форма диффузного воспаления бронхиального дерева, характеризующаяся повышенной бронхиальной секрецией и нарушением проходимости бронхов. Для острого бронхита характерно резкое начало, респираторные симптомы (насморк, першение в горле, приступообразный кашель с мокротой, боль в груди, одышка, бронхоспазм) и симптомы интоксикации (подъем температуры, головная боль, слабость). В диагностике острого бронхита помогают данные физикального осмотра, рентгенография легких, лабораторные исследования, функциональные тесты, ЭКГ, бронхоскопия. Лечение острого бронхита комплексное консервативное; включает противовирусные, антибактериальные, жаропонижающие, антигистаминные, муколитические, отхаркивающие и спазмолитические препараты, НПВС, глюкокортикоиды, физиотерапию.
Острый бронхит - широко распространенное заболевание органов дыхания; может развиваться как самостоятельный процесс, когда воспаление ограничено бронхами (первичный бронхит), или осложнять другую имеющуюся патологию (вторичный бронхит). По уровню поражения нижних дыхательных путей острые бронхиты разделяют на: трахеобронхиты, бронхиты с преимущественным поражением бронхов среднего калибра, бронхиолиты. Почти все острые бронхиты относятся к воспалительным процессам диффузного характера; реже они бывают сегментарными (обычно как составляющая другого острого локального воспалительного процесса).
По характеру воспалительного экссудата выделяют катаральные, слизистые, гнойные острые бронхиты. Большинство острых бронхитов носит катаральный характер, гнойные формы заболевания встречаются редко, как правило, при сочетании вирусной и стрептококковой инфекции.
При остром бронхите воспалительный процесс может затрагивать только слизистую оболочку бронхов, в случае же тяжелого течения - поражать более глубокие ткани: подслизистый и мышечный слои. Патологические изменения бронхиальной стенки при остром бронхите характеризуются отеком и гиперемией слизистой оболочки, выраженной инфильтрацией подслизистого слоя с гипертрофией слизисто-белковых желез, увеличением количества бокаловидных клеток, дегенерацией и снижением барьерной функции ресничного эпителия. На внутренней поверхности бронхов отмечается серозный, слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Повышенная секреция слизи при остром бронхите приводит к нарушению проходимости мелких бронхов и бронхиол.
Острый бронхит
В зависимости от этиологического фактора выделяют острые бронхиты инфекционного, неинфекционного, смешанного и неизвестного генеза. Ведущим механизмом развития острого бронхита является инфекция: возбудителями выступают вирусы (ОРВИ, гриппа и парагриппа, кори, краснухи), реже – бактерии (пневмококк, стафилококк, микоплазмы, хламидии, представители тифопаратифозной группы). Инфекционные агенты могут попадать в бронхи воздушным, гематогенным и лимфогенным путями.
Значимую роль в этиологии острого бронхита играет респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, которая в большинстве случаев сопровождается поражением бронхиального дерева. Первичные острые бактериальные бронхиты встречаются нечасто, обычно происходит наслоение вторичной бактериальной инфекции на вирусную вследствие активации условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей.
Причиной неинфекционных острых бронхитов становятся физические и химические факторы (пыль, дым, холодный или горячий сухой воздух, хлор, аммиак, сероводород, пары кислот и щелочей). Кроме того, острый бронхит может развиваться при сочетании инфекции и действия физико-химических раздражителей. Острые аллергические бронхиты возникают, как правило, у генетически предрасположенных к аллергическим реакциям пациентов.
Факторами, снижающими общую и местную резистентность организма и способствующими возникновению острого бронхита, являются частые переохлаждения, вредные условия труда, курение и алкоголизм, очаги хронической инфекции в носоглотке и нарушение носового дыхания, застойные явления в малом круге кровообращения, перенесенные тяжелые заболевания, нерациональное питание. Острый бронхит чаще наблюдается в детском и пожилом возрасте.
Воспалительный процесс при остром бронхите вирусной этиологии начинается обычно в верхних дыхательных путях: носоглотке, миндалинах, постепенно распространяясь на гортань, трахею, и далее на бронхи. Активация условно-патогенной микрофлоры отягощает катаральные и инфильтративные изменения слизистой оболочки бронхов, обуславливая затяжное течение или осложнения острого бронхита.
Особенности клинической картины острого бронхита зависят от причинного фактора, характера, распространенности и степени выраженности патологических изменений, уровня поражения бронхиального дерева, тяжести течения воспалительного процесса.
Для заболевания характерно острое начало с признаками поражения верхних и нижних дыхательных путей, интоксикацией. Острому бронхиту инфекционной этиологии предшествуют симптомы ОРВИ - заложенность носа, насморк, першение и боль в горле, осиплость голоса. Развитие общей интоксикации при остром бронхите проявляется ознобом, повышением температуры тела до субфебрильных значений, слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью, потливостью, болью в мышцах спины и конечностей. При легком течении острого бронхита температурной реакции может не быть. Острый бронхит, вызванный возбудителями кори, краснухи и коклюша сопровождается симптомами, характерными для основного заболевания.
Ведущим симптомом острого бронхита является сухой болезненный кашель, который появляется с самого начала и держится на протяжении всего заболевания. Кашель – приступообразный, грубый и звучный, иногда «лающий», усиливающий чувство саднения и жжения за грудиной. Вследствие перенапряжения грудных мышц и спастического сокращения диафрагмы при надсадном кашле появляются боли в нижнем отделе грудной клетки и брюшной стенке. Кашель сопровождается отделением сначала скудной и вязкой мокроты, затем характер мокроты постепенно меняется: она становится менее вязкой и легче отходит, может иметь слизисто-гнойный характер.
Тяжелое и затяжное течение острого бронхита наблюдается при переходе воспалительного процесса с бронхов на бронхиолы, когда резкое сужение или даже закрытие бронхиолярного просвета приводит к развитию тяжелого обструктивного синдрома, нарушению газообмена и кровообращения. При присоединении к острому бронхиту бронхиолита состояние больного внезапно ухудшается: отмечается лихорадка, бледность кожи, цианоз, резкая одышка (40 и более дыханий в мин.), мучительный кашель со скудной слизистой мокротой, сначала возбуждение и беспокойство, затем симптомы гиперкапнии (вялость, сонливость) и сердечно-сосудистой недостаточности (снижение АД и тахикардия).
Для острого аллергического бронхита характерна связь заболевания с воздействием аллергена, выраженный обструктивный синдром с приступообразным кашлем, выделением светлой стекловидной мокроты. Развитие острого бронхита, вызванного вдыханием токсических газов, сопровождается стеснением в груди, лариногоспазмом, удушьем и мучительным кашлем.
Диагноз острого бронхита ставится терапевтом или пульмонологом на основании клинических проявлений, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. При обследовании пациента необходимо учитывать, что острый бронхит может быть проявлением различных инфекционных заболеваний (кори, коклюша и др.).
Аускультативные данные при остром бронхите характеризуются жестким дыханием по обструктивному типу, рассеянными сухими хрипами. При накоплении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после энергичного откашливания мокроты. При остром аллергическом бронхите наблюдается отсутствие слизисто-гнойной и гнойной мокроты, склонность к аллергическим реакциям в анамнезе.
С целью диагностики острого бронхита выполняют общий, биохимический и иммунологический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенографию легких, бронхоскопию, исследование функции внешнего дыхания (спирометрию, пикфлоуметрию), ЭКГ и ЭХОКГ, посев мокроты на микрофлору. Функциональные параметры внешнего дыхания при остром бронхите показывают нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Изменения картины крови включают нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; а в случае аллергического генеза заболевания – повышение количества эозинофилов.
Рентгенологическое исследование в случае острого бронхита вирусной этиологии выявляет умеренное расширение и нечеткость рисунка корней легких, при затяжном течении помогает обнаружить присоединение осложнений (бронхиолита, пневмонии). Дифференциальную диагностику острого бронхита проводят с бронхопневмонией, милиарным туберкулезом легких.
В большинстве случаев лечение острого бронхита проводится в амбулаторных условиях, только при тяжелом течении заболевания (например, с выраженным обструктивным синдромом или осложненного пневмонией) необходима госпитализация в отделение пульмонологии.
При остром бронхите, сопровождающемся лихорадкой или субфебрилитетом, показан постельный режим, с соблюдением диеты и обильным питьем (подогретые щелочные минеральные воды, травяные настои), запрет на курение. Помещение, где находится больной острым бронхитом, должно часто и хорошо проветриваться с поддержанием высокой влажности воздуха. При болях в грудной клетке следует использовать согревающие компрессы, горчичники, банки на область грудины, межлопаточную область, горчичные ножные ванны.
В лечении острого бронхита на фоне ОРВИ применяют противовирусную терапию (интерферон, ремантадин), жаропонижающие, болеутоляющие препараты, НПВС. Антибиотики или сульфаниламиды назначаются только при вторичной бактериальной инфекции, при затяжном течении острого бронхита, при ярко выраженной воспалительной реакции.
В случае сухого мучительного кашля при остром бронхите в первые дни заболевания принимают кодеин, дионин, либексин, подавляющие кашлевой рефлекс. При увеличении выделяемой мокроты для ее разжижения и улучшения дренажной функции показаны муколитические и отхаркивающие средства: настой травы термопсиса, алтея, бромгексин, амброксол, паровые щелочные ингаляции. Рекомендуется прием витаминов, иммуномодуляторов. При обструкции для снятия бронхоспазма используют адренолитики (эфедрин), спазмолитики (эуффилин, папаверин), по показаниям - стероидные гормоны (преднизолон). При необходимости проводят интенсивную терапию острой сердечной и дыхательной недостаточности.
При остром бронхите широко применяют физиотерапевтические методы (УФО, индуктотермию межлопаточной области, диатермию грудной клетки, УВЧ), ЛФК, вибрационный массаж. В терапии острого аллергического бронхита используют антигистаминные препараты ( клемастин, хлоропирамин, мебгидролин), кромогликат натрия, кетотифен, в тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды.
Неосложненный острый бронхит, как правило, в течение 2 – 3 недель заканчивается клиническим выздоровлением, при этом восстановление функциональных показателей (функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости) происходит в течение месяца. При затяжном течении острого бронхита клиническое выздоровление наступает медленнее, примерно через 1 -1,5 месяца от начала заболевания.
При остром катаральном бронхите прогноз благоприятный, заболевание заканчивается, как правило, полным восстановлением структуры слизистой оболочки бронхов и абсолютным выздоровлением. В случае острого гнойного бронхита или развития бронхиолита, прогноз ухудшается в связи с остаточным фиброзным утолщением бронхиальной стенки и сужением просвета бронхов. Нарушение дренажной функции и деформация бронхиального дерева при остром бронхите способствуют затяжному течению заболевания и его хронизации.
Профилактика острого бронхита должна заключаться в устранении возможной причины заболевания (соблюдении санитарно-гигиенических норм на производстве, ликвидации запыленности и загазованности, отказе от курения и злоупотребления алкоголем, своевременном лечении хронических инфекций и заболеваний дыхательных путей, предупреждение ОРВИ, переохлаждений), повышении сопротивляемости организма.
Медицински рассмотрен Drugs.com. Последнее обновление: 4 мая 2020 г.
Острый бронхит - это воспаление слизистой оболочки бронхов, полых дыхательных путей, которые соединяют легкие с дыхательным дыханием (трахея). Воспаление может быть вызвано инфекцией или другими факторами, которые раздражают дыхательные пути, такими как курение сигарет, аллергия и воздействие паров некоторых химических веществ.
|
Острый бронхит, вызванный инфекцией, обычно начинается с заболевания верхних дыхательных путей, такого как насморк или грипп (грипп), который распространяется из носа и горла в дыхательные пути. Острый бронхит не влияет на легкие, как пневмония. Пневмония обнаруживается на рентгенограмме, но острого бронхита обычно нет.
Большинство случаев острого бронхита вызвано вирусами, хотя это состояние также может быть вызвано бактериями.
Основным симптомом острого бронхита является кашель. Кашель может быть сухим или вызывать мокроту, слизистую субстанцию, которая выводится из легких. Мокрота может быть прозрачной, мутной, коричневой, желтой или зеленоватой. Другие симптомы могут включать одышку, стеснение в груди или боль, одышку, боль в горле, заложенность носа, лихорадку и усталость.
Для диагностики острого бронхита ваш лечащий врач спросит вас о вашей истории болезни, особенно, если у вас недавно была инфекция верхних дыхательных путей.Ваш врач также прослушает вашу грудь с помощью стетоскопа, чтобы попытаться обнаружить звуки хрипов и дыхательных путей, забитых слизистой. Уровень кислорода в крови можно проверить с помощью небольшого устройства, которое аккуратно закрывается на пальце. Если ваш медицинский работник слышит какие-либо подозрительные звуки легких во время физического осмотра или если ваш уровень кислорода ниже нормального, он или она может заказать рентген грудной клетки для проверки на наличие пневмонии.
Большинство случаев острого бронхита проходят без лечения в течение пяти дней, хотя кашель обычно длится от семи до 10 дней.В некоторых случаях кашель продолжается в течение нескольких недель или даже месяцев после того, как инфекция исчезла, потому что бронхи по-прежнему раздражены и могут стать узкими, как при астме. Ингаляторы могут помочь в лечении кашля в этих случаях. Когда бронхит возвращается часто или возникает в большинстве дней месяца, по крайней мере, три месяца в году в течение двух лет, это называется хроническим бронхитом. Хронический бронхит чаще всего встречается у нынешних и бывших курильщиков.
Нет способа предотвратить все случаи острого бронхита.Тем не менее, риск возникновения бронхита и осложнений можно уменьшить, если не курить и делать прививки от гриппа, чтобы снизить риск заболевания гриппом, который может привести к острому бронхиту.
Большинство случаев острого бронхита не требуют медицинского лечения. Людям, у которых диагностирован острый бронхит, велят отдыхать и пить много жидкости, чтобы слизь оставалась жидкой, водянистой и легко кашляющей. Теплый, влажный воздух также может ослабить мокроту и облегчить кашель и дыхание.Из-за этого многие врачи рекомендуют по крайней мере одно из следующего для людей с бронхитом:
Если у вас жар, большинство врачей порекомендуют принимать аспирин, ибупрофен (Advil, Motrin и др.) Или ацетаминофен (Tylenol) для снижения температуры. Однако аспирин не следует давать детям в возрасте до 19 лет, чтобы избежать риска синдрома Рейе, редкого, но серьезного, потенциально смертельного заболевания, которое может возникнуть, когда ребенок с лихорадкой принимает аспирин.
Курящим людям следует избегать курения во время болезни, чтобы уменьшить раздражение дыхательных путей.
Если бронхит вызван бактериальной инфекцией и сам по себе не проходит, можно назначить антибиотик.Антибиотики будут назначаться только при наличии сильного подозрения, что бронхит вызван бактериальной инфекцией. Это связано с растущей обеспокоенностью по поводу устойчивости к антибиотикам, при которой бактерии развиваются таким образом, что позволяют им выживать при приеме антибиотиков. Эта проблема усиливается и частично вызвана неправильным использованием антибиотиков и их отсутствием.
В некоторых случаях врачи могут назначить бронходилататор, ингаляционное лекарство, которое помогает открыть дыхательные пути.Это те же лекарства, которые используются некоторыми людьми, страдающими астмой, чтобы облегчить дыхание во время приступа астмы.
Запишитесь на прием к врачу, если через неделю слабый кашель усиливается или если у вас появляется кашель, который вызывает густую, кровавую, дурно пахнущую или мокрую мокроту зеленого цвета. Вам следует позвонить своему врачу, если:
Каждый раз, когда у вас болит грудная клетка, вам следует обратиться к врачу за советом. Боль в груди может исходить как от сердца, так и от легких.
Люди с высоким риском осложнений от острого бронхита - такие как младенцы, пожилые люди или люди с хроническим заболеванием легких или сердца - должны вызывать врача при первых признаках бронхита.
Симптомы острого бронхита часто похожи на симптомы легкой астмы. Люди, у которых частые приступы острого бронхита, должны записаться на прием к врачу, чтобы узнать, может ли у них быть недиагностированная астма.
В среднем, здоровый человек, острый бронхит, как правило, быстро проходит самостоятельно или с помощью антибиотиков. Некоторые люди, в том числе пожилые люди, младенцы, курильщики или люди с заболеваниями сердца или легких, подвергаются более высокому риску развития осложнений от острого бронхита.
Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI)
http://www.nhlbi.nih.gov
Американская ассоциация легких
http://www.lung.org
Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, относится к вашим личным обстоятельствам.
Медицинский отказ от ответственности
.Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях или в каких-либо больницах или медицинских учреждениях. Невыполнение может привести к судебному иску.
Острый бронхит - это отек и раздражение в дыхательных путях легких. Это раздражение может вызвать у вас кашель или другие проблемы с дыханием.Острый бронхит часто начинается из-за другой болезни, такой как простуда или грипп. Болезнь распространяется из вашего носа и горла в дыхательные пути и дыхательные пути. Бронхит часто называют простудой. Острый бронхит длится от 3 до 6 недель и обычно не является серьезным заболеванием.
Ваш врач может диагностировать бронхит по вашим симптомам.Если он не уверен, вам может понадобиться следующее:
Ваш лечащий врач вылечит любое заболевание, вызвавшее ваш острый бронхит. Он также может дать вам любое из следующего:
|
© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для конечного пользователя и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.
Медицинский отказ от ответственности
С медицинской точки зрения С. Фукс, BPharm Последнее обновление: 24 мая 2019 г.
Острый бронхит - это инфекция бронхов (большие и средние воздушные трубки) в легких. Инфекция вызывает воспаление, отек и увеличение образования слизи в бронхах. Бронхит обычно вызывается теми же вирусами, которые вызывают простуду или грипп, хотя иногда это может быть вызвано бактериями.Острый бронхит также можно назвать «простудой».
Общие вопросы здравоохранения об остром бронхите включают:
Острый бронхит распространен, поражая до 5% взрослых каждый год.Это может произойти в любое время года, но чаще всего встречается в холодные зимние месяцы. Острый бронхит чаще всего наблюдается у младенцев, детей младшего возраста и пожилых людей. Люди, которые курят; которые подвергаются воздействию вторичного дыма или чрезмерного загрязнения воздуха, пыли или раздражителей легких; с другими заболеваниями легких, такими как астма, рак легких или ХОБЛ, или с определенными заболеваниями сердца, также повышенный риск развития острого бронхита.
Некоторые люди с ослабленной иммунной системой или другими серьезными проблемами со здоровьем более подвержены риску развития серьезных проблем, таких как пневмония или дыхательная недостаточность из-за острого бронхита.К ним относятся:
85-95% случаев вызваны вирусами, такими как риновирус, аденовирус, грипп A и B и вирус парагриппа.
Бактерии могут вызывать бронхит у людей с основными проблемами со здоровьем или осложнять ранее существовавший вирусный случай. Mycoplasma pneumoniae , Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis являются наиболее частыми.
Наиболее распространенным симптомом является нытье, кашель, который обычно является продуктивным. У 50% людей кашель длится менее трех недель, но у 25% он может продолжаться более 1 месяца. Цвет мокроты может быть прозрачным, желтым или зеленым; однако это не предсказывает, является ли инфекция вирусной или бактериальной.Иногда мокрота может быть окрашена кровью. Острый бронхит обычно развивается в течение недели от простуды или гриппа.
Другие симптомы могут включать в себя:
Если ваш кашель сопровождается высокой или продолжительной лихорадкой, обратитесь к врачу.Высокая температура может указывать на более серьезную бактериальную инфекцию, такую как пневмония, или вирусную инфекцию, такую как грипп. Пожилые пациенты могут иметь низкую температуру, но все еще иметь пневмонию. Важно, чтобы врач осмотрел вас на предмет вторичной бактериальной пневмонии, для которой может потребоваться антибиотик. Если грипп диагностируется в течение 48 часов с момента появления симптомов, может быть рекомендовано противовирусное лечение, такое как осельтамивир (тамифлю) или занамивир (реленза).
Острый бронхит временный и обычно не вызывает постоянных затруднений дыхания.В среднем взрослые с острым бронхитом обычно берут два-три выходных дня.
Врач диагностирует острый бронхит на основании вашей совокупности симптомов и истории болезни. Он или она примет историю ваших симптомов, выслушает ваши легкие, проведет физическое обследование, проверит ваши жизненные показатели и может заказать рентгенографию грудной клетки или анализ крови на наличие признаков инфекции.
Не существует специфических признаков или лабораторных тестов, которые являются диагностическими.Самым важным условием для исключения является острая пневмония.
Спирометрия (тесты, которые измеряют вашу функцию легких и то, насколько хорошо вы можете вдыхать / выдыхать воздух) могут проводиться у некоторых людей, особенно у тех, у кого есть респираторные заболевания, такие как астма или ХОБЛ.
Используйте средство проверки симптомов Drugs.com для принятия более обоснованного решения с вашим врачом
Поскольку острый бронхит является осложнением вирусной инфекции, обычно простуды или гриппа, острый бронхит считается заразным.Эти вирусы легко передаются от человека к человеку, особенно зимой, когда люди обычно находятся в непосредственной близости друг от друга.
Однако пациенты с астмой или хроническим бронхитом, у которых развивается острый бронхит как осложнение их первичного состояния, с меньшей вероятностью могут быть заразными.
Хронический бронхит - это длительное состояние. Чтобы диагностировать хронический бронхит, у вас должен быть кашель со слизью в большинстве дней в течение по крайней мере 3 месяцев.
Хронический бронхит является одним из состояний, включенных в хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). У пациентов с хроническим бронхитом могут развиться обострения острого бронхита.
У 85% людей острый бронхит проходит сам по себе в течение трех-десяти дней, хотя кашель может сохраняться в течение нескольких недель. Поскольку большинство случаев вирусные, антибиотики обычно не нужны или не эффективны. Тем не мение; лечение, антибиотики, а иногда и госпитализация могут быть необходимы людям с бактериальной причиной острого бронхита, с некоторыми ранее существовавшими заболеваниями или у которых развилась пневмония.
Для облегчения симптомов можно использовать другие методы лечения, хотя они не помогут быстрее устранить основной бронхит. Примеры включают в себя:
Также хорошо отдыхать и пить много жидкости. Некоторые люди могут найти увлажнитель помогает.
Средства от кашля (декстрометорфан, кодеин, бензонатат), как правило, не оказываются полезными.
Если у вас появились новые симптомы или ваш кашель усилился или все еще присутствует через 3 недели, обратитесь к врачу еще раз.При остром бронхите кашель и чувствительность дыхательных путей могут сохраняться до 4-5 недель даже после улучшения других симптомов; Однако вам может потребоваться дополнительная оценка.
Поскольку острый бронхит обычно возникает как осложнение простуды или гриппа, некоторые общие профилактические меры могут помочь предотвратить осложнения.
Drugs.com Похожие слайд-шоу
Harvard Health Guide
Micromedex® Care Notes
Проверка симптомов
Mayo Clinic
Присоединяйтесь к группе поддержки Drugs.com Bronchitis, чтобы задавать вопросы и делиться опытом с теми, у кого есть подобные вопросы и опасения по поводу острого бронхита.Поделитесь опытом с другими о ваших лекарствах, побочных эффектах, эффективности лечения и даже стоимости. Задайте группе вопросы, чтобы узнать, испытывали ли они подобный опыт лечения или лечения своего ребенка. Будьте в курсе последних новостей и одобрений по бронхиту в блоге Drugs.com по бронхиту!
Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, относится к вашим личным обстоятельствам.
Медицинский отказ от ответственности
,