Дцп осложнения

Детский церебральный паралич (ДЦП) - лечение, симптомы, причины, диагностика

Церебральный паралич это - группа заболеваний, при которых происходит нарушение двигательных функций и осанки. Связано это с травмой головного мозга или нарушением формирования мозга. Это заболевание - одна из наиболее распространенных причин стойкой инвалидности у детей. Церебральный паралич встречается в приблизительно в 2 случаях на каждую тысячу человек.

Церебральный паралич вызывает рефлекторные движения, которыми человек не может управлять и уплотнение мышцы, которая может оказывать влияние, как на часть, так и на все тело. Эти нарушения могут варьировать от умеренных до тяжелых. Также может быть интеллектуальная неполноценность, судорожные припадки нарушения зрения и слуха.

Подчас принять диагноз церебрального паралича для родителей является тяжелой задачей.

Причины

Церебральный паралич (ДЦП) является результатом травмы или аномалии развития мозга. Во многих случаях точная причина ДЦП не известна. Повреждение или нарушение развития мозга могут произойти во время беременности, рождения, и даже в течение первых 2 - 3 года после рождения.

• Возможной причиной развития ДЦП во время беременности или рождения могут быть генетические проблемы, инфекции или проблемы со здоровьем в матери или плода во время беременности, или осложнения, связанных с родами и родоразрешением. Любая из этих проблем может оказать влияние, на развитие плода, кровоснабжение, обеспечение плода необходимыми питательными веществами, которые он получает через кровь. Например, систематическая гипогликемия может привести к развитию ДЦП.
• Одной из возможных причин ДЦП, может быть недоношенность, связанная с ранним рождением (преждевременные роды), и соответственно с недоразвитием головного мозга.Младенцы, родившиеся слишком рано, подвержены большому риску кровоизлияний в головной мозг (внутрижелудочковое кровотечение). Состояние, называемое перивентрикулярной лейкомаляцией(leukomalacia), при котором происходит повреждение белого вещества мозга также более вероятно у младенцев, родившихся преждевременно, чем в родившихся в полном сроке. И то и другое состояние увеличивают риск возникновения детского церебрального паралича. • Возможные причины развития ДЦП в течение первых 2 или 3 лет после рождения обычно связаны с повреждением головного мозга от тяжелой болезни, такой как менингит; травма головного мозга, вследствие несчастного случая или гипоксии мозга.

Профилактика

Причина церебрального паралича(ДЦП) подчас не известна. Но определенные факторы риска были идентифицированы и доказана их связь с частотой возникновения ДЦП. Часть этих факторов риска можно избежать. Выполнение определенных условий во время беременности помогают уменьшить риск повреждения головного мозга у плода. Эти рекомендации включают:

• Полноценное питание.
• Не курить.
• Не контактировать с ядовитыми веществами
• Систематически наблюдаться у своего лечащего врача.

Рекомендации после рождения ребенка:

• Минимизировать получение травмы в результате несчастных случаев
• Определить желтуху новорожденных
• Не использовать вещества с содержанием тяжелых металлов (свинца)
• Изолировать ребенка от больных инфекционными заболеваниями (особенно менингитом)
• Своевременно проводить иммунизацию ребенка.

Симптомы

Даже когда заболевание присутствует при рождении, симптомы церебрального паралича (ДЦП) могут быть не замечены, пока ребенку не исполнится от 1 - 3 лет. Это происходит из-за особенности роста ребенка. Ни врачи, ни родители могут не обратить внимания на нарушения двигательной сферы ребенка, пока эти нарушения не становятся явными. У детей могут сохраняться рефлекторные движения новорожденных без соответствующего возрасту развития навыков движения. И подчас первыми, кто обращает внимания на недоразвитость ребенка, бывают няни. Если же ДЦП имеет тяжелую форму, то симптомы этого заболевания обнаруживаются уже у новорожденного. Но появление симптомов зависит от типа ДЦП.

Наиболее часто симптомы тяжелой формы ДЦП являются

• Нарушение глотания и сосания
• Слабый крик
• Судороги.
• Необычные позы ребенка. Тело может быть очень расслабленным или очень сильная гиперэкстензия с расбросом рук и ног. Эти позы значительно отличаются от тех, что бывают при коликах у новорожденных.

Некоторые проблемы, связанные с ДЦП, становятся более очевидными в течение длительного времени или развиваются по мере роста ребенка. Они могут включать:

• Гипотрофию мышц в поврежденных руках или ногах. Проблемы в нервной системе нарушают движения в поврежденных руках и ногах, и малоподвижность мышц оказывает влияние на рост мышцы.
• Патологические ощущения и восприятие. Некоторые пациенты с ДЦП очень чувствительны к боли. Даже обычные повседневные действия, такие как чистка зубов, могут причинять боль. Патологические ощущения могут также сказываться на умении идентифицировать на ощупь предметы (например, различить мягкий шарик от твердого).
• Раздражение кожи. Слюнотечение, которое часто распространено, может приводить к раздражению кожи вокруг рта, подбородка и груди.
• Проблемы с зубами. Дети, у которых возникают трудности при чистке зубов подвержены риску воспаления десен и кариесу.Препараты для профилактики судорог могут также способствовать развитию воспаления десен.
• Несчастные случаи. Падения и другие несчастные случаи – это риски связанные с нарушением координации движений, а также при наличии судорожных приступов.
• Инфекции и соматические заболевания. Взрослые с ДЦП находятся в зоне высокого риска заболеваний сердца, легких. Например, при тяжелом течении ДЦП возникают проблемы с глотанием и при поперхивании часть пищи попадает в трахею, что способствуют заболеваниям легких.(пневмония)

У всех пациентов с церебральным параличом ДЦП есть определенные проблемы с движением тела и осанкой, но много младенцев при рождении не проявляют признаков ДЦП и порой только няньки или сиделки первыми обращают внимание на отклонение в движениях ребенка, противоречащих возрастным критериям. Признаки ДЦП могут стать более очевидными по мере роста ребенка. Некоторые развивающиеся нарушения, возможно, и не проявятся до окончания первого года ребенка. Травма головного мозга, которая вызывает ДЦП, не проявляется в течение долгого времени, но последствия могут появиться, измениться, или стать более тяжелыми по мере взросления ребенка.

Определенные эффекты ДЦП зависят от его типа и тяжести, уровня умственного развития и наличия других осложнений и заболеваний.

1. Тип ДЦП определяет двигательные нарушения у ребенка.

У большинства больных ДЦП спастический церебральный паралич. Его наличие может сказываться как во всех частях тела, так и в отдельных частях. Например, у ребенка со спастическим церебральным параличом могут появиться симптомы главным образом в одной ноге или в одной половине тела. Большинство детей обычно старается приспособиться к нарушениям двигательных функций. Некоторые пациенты могут даже жить самостоятельно и работать, нуждаясь лишь эпизодически в посторонней помощи. В случаях, когда имеются нарушениях в обеих ногах, пациентам требуется инвалидная коляска или другие приспособления компенсирующие двигательные функции.

Полный церебральный паралич вызывает самые тяжелые проблемы. Тяжелый спастический ДЦП и хореоатетоидный ДЦП является типами полного паралича. Многие из этих пациентов не в состоянии обслуживать себя как из-за двигательных, так и интеллектуальных нарушений и нуждаются в постоянном постороннем уходе. Осложнения, такие как судорожные припадки и другие, долгосрочные физические последствия ДЦП трудно предсказать, пока ребенку не исполнится 1 - 3 года. Но иногда такие прогнозы не возможны, пока ребенок не достигнет школьного возраста, и в процессе учебы могут быть проанализированы коммуникативные интеллектуальные и другие способности

2. Серьезность нарушений умственных способностей, если таковые вообще имеются, является сильным показателем ежедневного функционирования. У немногим больше чем у половины пациентов, у которых есть ДЦП, есть некоторая степень интеллектуальной слабости. У детей со спастической квадриплегией обычно есть тяжелые нарушения умственных способностей.
3. Другие заболевания, такие как нарушения или проблемы со слухом, часто возникают при ДЦП. Иногда эти нарушения отмечаются сразу в других случаях они не обнаруживаются, пока ребенок не становится старше.

Кроме того, точно так же как люди с нормальным физическим развитием у людей с ДЦП возникают социальные и эмоциональные проблемы в течение их жизни. Поскольку их физические дефекты усугубляют проблемы, то пациенты с ДЦП нуждаются во внимании и понимании других людей.

Большинство пациентов с ДЦП доживает до взрослой жизни, но продолжительность жизни у них несколько короче. Многое зависит от того, насколько тяжелая форма ДЦП и наличия осложнений. Часть пациентов с ДЦП имеют возможность даже работать, тем более с развитием компьютерных технологий такие возможности значительно увеличились.

Детский церебральный паралич подразделяется согласно типу движения тела и проблемы осанки.

Спастический (пирамидальный) церебральный паралич

Спастический церебральный паралич - наиболее распространенный тип.У пациента со спастическим ДЦП развивается тугоподвижность мышц в некоторых частях тела, которые неспособны расслабиться. В поврежденных суставах возникают контрактуры, и объем движений в них резко ограничен. Кроме того, у пациентов со спастическим ДЦП бывают проблемы с координацией движений, нарушения речи и нарушения процессов глотания.

Существует четыре вида спастического ДЦП, сгруппированного согласно тому, сколько конечностей вовлечены в процесс.Гемиплегия - одна рука и одна нога на одной стороне тела или обе ноги (diplegia или параплегия). Они - наиболее распространенные виды детского спастического церебрального паралича.

• Моноплегия: Только одна рука или нога имеет нарушения.
• Quadriplegia: Вовлечены обе руки и обе ноги. Обычно в таких случаях бывает, и повреждения ствола головного мозга и соответственно это проявляется нарушениями глотания. У новорожденных с квадриплегия могут быть нарушения сосания глотания слабый плач, тело может быть ватным или наоборот напряженным. Нередко при контакте с ребенком появляются гипертонусы туловища. Ребенок может много спать и не проявлять интерес к окружающему.
• Triplegia: Вызваны или обе руки и одна нога или обе ноги и одна рука.

Неспастический (extrapyramidal) церебральный паралич

Неспастические формы церебрального паралича включают дискинетический церебральный паралич (подразделенный на athetoid и дистонические формы) и атаксический церебральный паралич.

• Дискинетический церебральный паралич связан с мышечным тонусом, который колеблется от умеренного до выраженного. В некоторых случаях, бывают неконтролируемые судорожные подергивания или непроизвольные медленные движения. Эти движения чаще всего охватывают мышцы лица и шеи, руки, ноги, и иногда поясницу. Атетоидный тип (гиперкинетический) вид ДЦП характеризуется расслабленными мышцами во время сна с незначительными подергиваниями и гримасами. При вовлечении мышц лица и рта могут быть нарушения в процессе еды слюнотечение поперхивание пищей (водой) и возникновение неадекватных мимик на лице.
• Атаксический детский церебральный паралич - самый редкий тип церебрального паралича и охватывает все тело. Патологические движения возникают в туловище руках ногах.

Атаксическое ДЦП проявляется следующими проблемами:

• Нарушение баланса тела
• Нарушение точных движений. Например, пациент не может попасть рукой в нужный объект или выполнить даже простые движения (например, донести чашку точно до рта) Часто только одна рука в состоянии достигнуть объекта; другая рука может дрожать от попыток переместить этот объект. Пациент нередко не в состоянии застегнуть одежду, написать, или использовать ножницы.
•  Координация движений. Человек с атаксическим ДЦП может ходить слишком большими шагами или широко расставленными ногами.
• Смешанный церебральный паралич
• У некоторых детей присутствуют симптомы больше чем одного типа церебрального паралича. Например, спастические ноги (симптомы спастического ДЦП относящегося к диплегии) и проблемы с контролем мимических мышц (симптомы дискинетического CP).
• Тотальный(полный) детский церебральный паралич тела поражает все тело в той или иной степени. Осложнения детского церебрального паралича и других проблем со здоровьем, наиболее вероятно, разовьются, когда происходит вовлечение всего тела, а не изолированных частей.

Диагностика

Симптомы ДЦП, возможно, не присутствуют или не обнаруживаются при рождении. Поэтому лечащему врачу, наблюдающему новорожденного необходимо внимательно наблюдать за ребенком, чтобы не пропустить симптомы. Тем не менее, не стоит проводить гипердиагностику ДЦП, так как многие моторные нарушения у детей такого возраста носят преходящий характер. Нередко диагноз удается поставить только через несколько лет после рождения ребенка, когда удается заметить двигательные нарушения. Диагностика ДЦП основана на наблюдении за физическим развитием ребенка наличием различных отклонений физического и интеллектуального развития, данных анализов и инструментальных методов исследования таких, как МРТ. Диагностика ДЦП включает в себя:

• Сбор информации об истории болезни ребенка, включая детали о беременности. Довольно часто о наличие задержки развития сообщают сами родители или это выявляется во время проф-осмотров в детских учреждениях.
• Физический осмотр необходим для выявления признаков ДЦП. Во время физического осмотра доктор оценивает насколько длительно сохраняются рефлексы новорожденных у ребенка по сравнению с нормальными сроками. Кроме того производится оценка функции мышц, осанки, функция слуха, зрение.
• Пробы для выявления скрытой формы заболевания. Анкетные опросы на развитие и другие анализы помогают определить степень задержек в развитии.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, которая может быть проведена, чтобы идентифицировать нарушения в головном мозге.

Комплекс этих диагностических подходов позволяет поставить диагноз.

Если диагноз неясен, дополнительные анализы могут быть назначены для оценки состояния головного мозга и для исключения возможных других заболеваний. Анализы могут включать:

Оценка и контроль церебрального паралича

После того, как ДЦП диагностировано, ребенка необходимо дообследовать и выявить другие заболевания, которые могут быть одновременно с ДЦП.

• Другие задержки в развитии в дополнение к тем, которые были уже идентифицированы. Развивающиеся способности необходимо периодически оценивать, чтобы узнать, появляются ли новые симптомы, такие как задержка речи так нервная система ребенка находится в непрерывном развитии.
• Интеллектуальная задержка может быть выявлена с помощью определенных тестов.
• Судорожные эпизоды. Электроэнцефалография (ЭЭГ) используется, чтобы выявить патологическую активность в мозге, если у ребенка есть история приступов.
• Проблемы с кормлением и глотанием.
• Зрение или проблемы со слухом.
• Проблемы поведения.

Чаще всего доктор может предсказать многие из долгосрочных физических аспектов ДЦП, когда ребенку уже 1 - 3 года. Но иногда такие прогнозы не возможны, пока ребенок не достигает школьного возраста, когда в ходе обучения и развития коммуникативных возможностей можно обнаружить отклонения.

Некоторые дети нуждаются в повторном тестировании, которое может включать:

• Рентгенография, чтобы обнаружить вывихи (подвывихи) бедра. Детям с ДЦП обычно проводят несколько рентгеновских исследований в возрасте от 2 до 5 лет. Кроме того рентгенография может быть назначена при наличии болей в бедрах или наличии признаков вывиха бедра. Возможно также назначение рентгенографии позвоночника для выявления деформаций в позвоночнике.
• Анализ походки, который помогает идентифицировать нарушения и корректировать тактику лечения.

Дополнительные методы обследования назначаются при необходимости и наличии показаний.

Лечение

Детский Церебральный паралич неизлечимое заболевание. Но разнообразные методы лечения помогают пациентам с ДЦП минимизировать двигательные и другие нарушения и, таким образом,улучшить качество жизни. Травма головного мозга или другие факторы, приведшие к ДЦП не прогрессируют, но новые симптомы могут появиться или прогрессировать по мере роста ребенка и развития.

Инициальное (начальное) лечение

ЛФК - важная часть лечения, которое начинается вскоре после того, как ребенку выставлен диагноз и часто продолжается в течение всей его жизни. Этот вид лечения также может быть назначен до постановки диагноза в зависимости от симптомов ребенка.

Лекарства могут помочь воздействовать на некоторые из симптомов ДЦП и предотвратить осложнения. Например, спазмолитические средства и миорелаксанты помогают расслабить спазмированные (спастичные) мышцы и увеличить диапазон движения. Антихолинергические средства помогают улучшить движения в конечностях или уменьшить слюнотечение. Другие лекарства могут использоваться как симптоматическое лечение (например, применение противосудорожных препаратов, при наличии эпиприступов)

Перманентное лечение

Перманентное лечение детского церебрального паралича (ДЦП) сосредоточено на том, чтобы продолжать и корректировать существующее лечение и добавлять новые методы лечения по мере необходимости.Перманентное лечение для ДЦП может включать:

• ЛФК, которая может помочь ребенку стать настолько мобильным, насколько возможно. Это может также помочь предотвратить необходимость в оперативном вмешательстве. Если же ребенку проводилось оперативное лечение, то интенсивные занятия ЛФК могут быть необходимы в течение 6 и более месяцев. Медикаментозное лечение должно быть под постоянным контролем для того, чтобы избежать возможных побочных действий лекарств.
• Ортопедическая хирургия (для мышц, сухожилий, и суставов) или дорсальная ризотомия (иссечение нервов поврежденных конечностей), при наличии выраженных проблем с костями и мышцами, связками, и сухожилиями.
• Специальные ортопедические приспособления (брекеты шины ортезы).
• Поведенческая терапия, в которой психолог помогает ребенку найти способы общения со сверстниками и это является тоже частью лечения.
• Массаж, мануальная терапия могут применяться также в лечении как основных симптомов ДЦП, так и осложнений, связанных с нарушенной биомеханикой движения.
• Социальная адаптация. Современные технологии (компьютеры) позволили трудоустроить многих пациентов с последствиями ДЦП.

5 родительских заблуждений о ДЦП – Благотворительный фонд "Добросердие"

Родители ребенка с ДЦП могут столкнуться с огромным количеством мифов об этом диагнозе. Мы выбрали несколько заблуждений, которые могут значительно осложнить жизнь такого ребенка и его близких 

Уронила акушерка или прививка виновата?

«Со случаями, когда ребенка именно уронили в роддоме, я не сталкивалась, – рассказывает главный врач Центра реабилитации детей с ДЦП “Милосердие” Ксения Коваленок, – но родовая травма может послужить причиной ДЦП. Дело в том, что если роды протекают нормально, то ребенку не нужна помощь, он рождается сам. Но если в родах начинаются проблемы и применяются стимуляция, выдавливание и тому подобное, то возможна травматизация и повреждение мозга малыша…»

Не только ускорение родоразрешения, но и слабая родовая деятельность может стать причиной асфиксии и травмы у ребенка. Осложнения во время родов – наиболее распространенная причина ДЦП.

Несмотря на то, что специалисты уже многократно объясняли, что ребенок с особенностями развития может родиться в любой семье, вновь и вновь на самых разных уровнях звучат обвинения в асоциальности родителей.

Очевидно, что курение и употребление алкоголя во время беременности увеличивает неблагоприятный исход родов, но данные исследований указывают, что подавляющее большинство детей с диагнозом ДЦП не подвергалось такому вредному воздействию в период внутриутробного развития.

Хроническая гипоксия плода – фактор риска, но он может возникнуть и по другим причинам, например, под влиянием неблагоприятной экологической обстановки.

Очень распространенная среди родителей детей с ДЦП история: ребенок был здоров и абсолютно нормально развивался, после прививки (чаще всего речь идет об АКДС) – начались судороги, приобретенные младенцем навыки исчезли, был диагностирован ДЦП. Кажется, связь налицо. Но нет никаких научных данных, подтверждающих, что прививка может вызвать поражение головного мозга. ДЦП – это комплекс неврологических нарушений, которые не могут быть результатом введения вакцины.

Причиной распространения легенды часто становится совпадение проявлений симптоматики заболевания с вакцинацией. Но «после прививки» вовсе не значит «вследствие».

У опытных педиатров в запасе есть немало историй, когда плановая прививка была отсрочена, а у ребенка буквально на следующий после несостоявшейся вакцинации день начались проблемы и был поставлен неврологический диагноз.

«Если у ребенка ДЦП, то во многих случаях имеет смысл разобраться, почему такое случилось, в чем причина, – говорит Ксения Коваленок. – Потому что если это результат какой-то инфекции, что тоже бывает, то нужно узнать, что это за инфекция, и маму от нее вылечить. Если это результат хронического заболевания у матери – как-то иначе отнестись к своей следующей беременности, чтобы максимально исключить повторение ситуации».

Не возьмут в детский сад и в школу

Не нужно смешивать диагноз ДЦП и инвалидность. Статус инвалида дается при определенных ограничениях жизнедеятельности и необходимости компенсаторных действий и приспособлений, но при ДЦП таких ограничений может и не быть.

При легкой степени церебральный паралич может проявляться только в некоторой странности движений или особенностях походки. Это всегда будет хотя бы немного заметно со стороны, но может никак не мешать в жизни, ребенок будет бегать, прыгать и учиться в обычной школе.

При этом диагноз ДЦП не снимается – церебральный паралич неизлечим. А вот статус может меняться.

Некоторые родители не решаются оформлять инвалидность для своих детей, боясь, что это закроет перед ребенком «двери в нормальную жизнь».

«Оформленная инвалидность – это просто поддержка государства в сложное время, когда в семье родился ребенок не совсем здоровый, – поясняет Ксения Коваленок, – который требует особого подхода и нуждается в помощи в специальных учреждениях. Этот статус дает больше прав и облегчает доступ к необходимым услугам».

Бояться, что ребенок не попадет в детский сад или в школу, не стоит, потому что определяется это не по статусу, а по возможностям ребенка и его способностям. По закону, в России любой ребенок должен получить доступ к образовательным услугам.

«Родители обязаны учить детей, даже если они думают иначе, – рассказывает Ксения Коваленок. – Родители часто сами не хотят, чтобы ребенок проходил психолого-медико-педагогическую комиссию, не ставят его на учет, не прикрепляют к школе. Они смотрят и думают: «кого здесь обучать-то?»

Но ведь обучение вовсе не обозначает, что ребенок будет математикой заниматься. К сложному ребенку домой будут приходить педагоги-дефектологи. К сожалению, не все пока понимают, что даже самые тяжелые дети чему-то обучаемы и всем детям нужны общение и коммуникация».

Ничего нельзя изменить, все бессмысленно

Нежелание оформлять инвалидность, ставить ребенка на учет и помогать ему строить отношения с миром часто связано с тем, что семья не готова принять ситуацию, смириться с тем, что родился особый ребенок, родители не верят, что можно что-то сделать.

«Таких родителей сложно осуждать, это не их вина, это их беда, – говорит Ксения Коваленок. – Мама зачастую остается один на один с проблемой, у нее нет ни психологического, ни медицинского сопровождения, и у нее включаются психологические защиты. Бывает такое, что родители настолько не хотят, чтобы другие знали о диагнозе, что даже не выходят на улицу. Семья живет так, как будто нет этого ребенка. Иногда мы видим, что к нему дома даже не обращаются по имени… Тогда мы учим родителей коммуницировать со своими детьми».

Представление о том, что тяжелобольной ребенок ни в чем не нуждается и ему все равно, ошибочно.

Оно часто подкрепляется информацией о том, что церебральный паралич не прогрессирует. Да, ДЦП – это результат того, что уже случилось с мозгом, и в этом смысле хуже уже не будет. Но вот качество жизни при бездействии может меняться.

«При церебральном параличе не бывает случаев, когда все бессмысленно и ничего не надо делать, – объясняет физический терапевт, директор АНО «Физическая реабилитация» Екатерина Клочкова. – Можно довольно точно предсказать, что будет с ребенком в плане освоения движений, но нельзя предсказать, какие у него могут возникнуть вторичные осложнения (например, контрактуры и деформации).

Если мы хорошо занимались профилактикой вторичных осложнений, то даже тот ребенок, который никогда не сможет научиться держать голову, сможет жить более или менее нормально: у него не будет болей, не понадобится много операций. Но если его не уберегли, то состояние его будет значительно ухудшаться. При ДЦП делать что-то надо всегда».

Когда потребности ребенка удовлетворены и созданы условия для достаточно комфортной жизни, то он вполне может быть счастлив даже с самым тяжелым диагнозом, утверждает Ксения Коваленок: «Смотря что называть счастьем. Если смысл жизни не видится родителями иначе как: “я хочу, чтобы мой ребенок был академиком, женился и родил детей”, то очень сложно поверить, что эти дети, может быть, даже счастливее, чем многие здоровые люди. У ребенка нет никакого несчастья, если он знает, что его не бросят, если он чувствует, что такого его любят».

Новые методы реабилитации творят чудеса

Принять своего ребенка таким, какой он есть, и реально оценить его возможности необходимо, чтобы подобрать подходящую реабилитацию. Система классификации больших моторных функций (GMFCS) делит детей с церебральным параличом на 5 категорий по степени тяжести, и по ней довольно точно можно определить, какой у ребенка потенциал. Тем не менее, не всегда обосновано родители продолжают надеяться, что, если много и тяжело работать и подобрать хороший метод, то их ребенок сможет сидеть/ползать/ходить…

«Нужно понимать, что дети из разных групп тяжести могут освоить разное. И нет смысла учить ползать того, кто никогда не сможет освоить этот навык, и потратить на это 15 лет, – разъясняет Екатерина Клочкова. – Точно так же нельзя останавливаться на умении ползать человеку, который может научиться ходить. Нужно не всех учить одному и тому же, а того, кто сможет – учить голову держать, кто сможет – учить переворачиваться, кто сможет – учить сидеть, кто может освоить прыжки и бег – учить прыгать и бегать».

В случае с ДЦП нельзя говорить о какой-то идеальной и подходящей для всех программе реабилитации или методике. Одни и те же действия с разными детьми могут иметь разные результаты, кому-то будет достаточно ЛФК, чтобы избегать вторичных осложнений, а кому-то – не обойтись без хирургического вмешательства.

Ребенку с диагнозом ДЦП не нужны эксперименты, ему нужны комплексный подход, четко поставленные цели, условия для развития и привычный образ жизни.

И не всегда именно деньги становятся решающим фактором в успехе или неуспехе тех или иных мер.

Можно пройти за два-три года десятки разрозненных реабилитационных курсов по всему миру, измучив и себя, и ребенка. А можно в спокойной обстановке ежедневно отрабатывать какие-то конкретные навыки дома. И результаты могут быть вполне сопоставимы.

Существует три критерия, на которые стоит ориентироваться, выбирая тот или иной медицинский метод, говорит физический терапевт Екатерина Клочкова: «Во-первых, должна быть доказана эффективность метода именно при ДЦП. То есть, если ребенок навыки набирает, а вторичные осложнения не возникают, и это доказано статистическими исследованиями хорошего уровня, то метод можно считать эффективным.

Второй критерий – это безопасность, и здесь тоже должны быть исследования.

И третий критерий – этичность. Если у вас ребенок бьется в истерике, не идет после этого к маме на руки, покрывается синяками и у него сосуды лопаются от крика, то такой “методикой” пользоваться нельзя».

Важно понимать, что ужас и боль не помогают, а мешают развитию. Не стоит забывать также о психологической травме, которую получает человек, когда самые близкие люди вместо того, чтобы давать поддержку и помощь, отправляют его на медицинские пытки.

«Наверное, поможет» или «говорят, там кому-то помогло» – не аргументы. При выборе методики реабилитации должны быть соблюдены все три критерия – эффективность, безопасность, этичность. Можно, конечно, воспользоваться какой-то приятной (и недешевой) процедурой, потому что она нравится ребенку больше, чем использование ходунков. Но если нет никаких научных данных о том, как приятная процедура помогает развивать ребенку конкретные навыки, то нужно понимать, что

а) это именно эксперимент,

б) отказ от ходунков у способного к ходьбе ребенка может привести к тому, что он научится ходить неправильно и на несколько лет позже, чем мог бы.

«Доказано, что если реабилитация регулярная, то она более эффективна, чем какие-то сомнительные методы, – поясняет Ксения Коваленок. – Реабилитация – это не манипуляция, это образ жизни. Упражнения, занятия необходимы каждый день, чтобы не было осложнений, чтобы не усиливалась спастика. Но упражнения – не смысл жизни. Смысл реабилитации в том, чтобы максимально приспособить ребенка с его проблемами к жизни. Не надо искать чудодейственных средств. Достаточно найти специалистов, которые вместе с мамой будут ставить цели, мама будет понимать разумность действий, ей будут показывать, как полученные навыки необходимо закреплять дома».

Врачу всегда виднее

Сегодня нельзя рассчитывать на то, что, придя к врачу, родители получат четкие и всеобъемлющие указания, как действовать, и им предстоит всего лишь следовать рекомендациям. Не всем семьям удается найти грамотного специалиста, который будет «вести» их ребенка, но даже при идеальном стечении обстоятельств врач видит своего пациента лишь эпизодически.

Родителям ребенка с ДЦП требуется достаточно много компетенций. Зачастую придется самим изучать вопрос, искать и читать медицинские исследования (основная масса которых сегодня публикуется на английском языке), находить мнения серьезных экспертов.

Общественные организации выпускают книги, проводят семинары и вебинары, создают сервисы, помогающие близким людей с особенностями более эффективно действовать. Но должно формироваться и родительское сообщество, которое будет информировать и образовывать – как таких же родителей, так и медиков.

Это не значит, что, приходя к врачу, родители должны вступать с ним в конфронтацию. Родители должны учиться правильно вести разговор и уметь вместе со специалистом расставлять приоритеты.

Так, например, из лучших побуждений медик может не сказать матери, что ребенку нужен вертикализатор, решив, что для семьи «это очень дорого». И ни врач, ни мама могут не знать, что с таким запросом можно обратиться в благотворительный фонд.

Ребенок может плохо двигаться и не разговаривать, но насколько он способен коммуницировать и каковы его интеллектуальные способности (уровень может быть как низкий, так и высокий), знают только родители, которые наблюдают его ежедневно. Они должны увидеть и сами показать возможности своего ребенка и врачам, и обществу.

«Часто даже врачи относятся так: “Какой может быть потенциал у тяжелого ребенка? Положить – и пусть помирает”, – рассказывает Екатерина Клочкова. – Но на самом деле, ребенок даже с очень тяжелыми двигательными нарушениями может быть на многое способен.

Родители должны научиться говорить об этом врачам. Мама может сказать, например: “да, мой ребенок не разговаривает, но я и не занимаюсь с ним логопедическим массажем – мы общаемся, используя альтернативную коммуникацию (карточки, GoTalk и т.п.)”. Если родители будут демонстрировать навыки своих детей, это будет менять ситуацию.

Это важно. Пока каждый врач в каждом маленьком населенном пункте не увидит, что эти дети могут, отношение к ним будет мало способствовать их развитию».

Александра Оболонкова
Источник: miloserdie.ru

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния – Благотворительный фонд "Добросердие"

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

Что такое детский церебральный паралич (ДЦП)?

Детским церебральным параличом (ДЦП) называют группу заболеваний, для которых характерны нарушение двигательной и мышечной активности, координации движений, речи, иногда — нарушение интеллектуального и психического развития.

ДЦП развивается из-за поражения клеток головного мозга ребенка в утробе матери или во время родов. Основные причины поражения клеток мозга — это кислородное голодание плода, различные инфекции, травмы (ушибы и кровоизлияния) головы ребенка в дородовый или послеродовый период, осложнения в период беременности, генетические и другие заболевания матери.

Каковы основные симптомы ДЦП?

Это, в первую очередь, нарушения двигательной активности, но бывают и сопутствующие проблемы: нарушение речи, слуха, ориентации в пространстве, задержка психического и эмоционального развития.

В зависимости от того, какая часть головного мозга у человека повреждена, выделяют 5 форм церебрального паралича. При одних формах ребенок может самостоятельно ходить, а при других — передвигается в инвалидной коляске или только лежит.

Что касается интеллектуального развития, то здесь также все зависит от того, какая часть головного мозга и в какой степени поражена. Можно сказать, что больные ДЦП обладают разными интеллектуальными способностями. У многих из них - обычный интеллект, как у здоровых людей.

В каком возрасте ставят диагноз?

Первые выводы врачи могут делать, когда ребенку исполнился год-полтора, но окончательное заключение и постановка диагноза обычно происходит к 3-м годам.

Можно ли излечить детский церебральный паралич?

Нет, к сожалению, эта болезнь неизлечима. Однако благодаря реабилитации можно облегчить жизнь больных и значительно улучшить их двигательные возможности.

Каждый день больных церебральным параличом и их близких — это преодоление, вызов обстоятельствам. Тем не менее, многие из них смогли жить обычной жизнью, работать и создавать семью, рожать и воспитывать детей. Их истории — это доказательство того, как можно идти вперед, несмотря на препятствия, и даже находить возможность помогать другим.

Один из таких примеров — история Ивана Бакаидова из Санкт-Петербурга, который живет с диагнозом ДЦП. Для передвижения он использует коляску, разговаривает с помощью специального приложения, им же и созданного, но при этом поражает своим оптимизмом. Болезнь не мешает ему встречаться с девушками, кататься на специальном лежачем велосипеде, учиться, заниматься программированием и искать способы помочь тем, кто тоже имеет трудности с речью. Иван с единомышленниками создали проект LINKa — это серия бесплатных программ, которые помогают людям с нарушениями речи и опорно-двигательной системы общаться с миром. Версия "LINKa. напиши" предназначена для тех, кто может легко печатать на обычной клавиатуре, "LINKa. нажми" — для тех, кто может нажимать только на одну кнопку. Для тех, кто может попадать в крупные буквы на планшете, есть "LINKa. бумажная клавиатура" и "LINKa. покажи", если человек может нажимать на картинки на экране планшета.

Большинству людей с ДЦП необходима реабилитация. Многие достигают значительного прогресса, их двигательные навыки заметно улучшаются. Совсем избавиться от болезни нельзя, а значит, ребенок с ДЦП вырастает и становится взрослым с ДЦП, которому нужно не меньше внимания и заботы. Помогают в реабилитации команды специалистов – неврологи, ортопеды, физиотерапевты, психиатры. Огромная нагрузка лежит на родителях детей с церебральным параличом.

Грамотно составленные программы реабилитации и решимость выполнять требования врачей дают хорошие результаты. От нас с вами требуется поддержка. Помочь благотворительным фондам, которые занимаются проблемами людей с ДЦП, можно на нашем портале. Выберите одну из организаций и, по возможности, оформите регулярное пожертвование. Наша помощь действительно нужна.

Реабилитация ДЦП в Москве — Цены на реабилитацию церебрального паралича в центре «Преодоление» — Лечение ДЦП у детей и взрослых

Подробная информация по программе реабилитации ДЦП, необходимым документам и доступным датам для поступления пациента — по телефону +7(495) 128-77-43

ДЦП (детский церебральный паралич) — врожденная патология центральной нервной системы, в результате которой нарушается работа мозга. Это заболевание и его последствия не могут быть полностью устранены, поэтому лечение ДЦП у детей и взрослых заключается в регулярном прохождении курсов реабилитации, в постоянной работе дома и специально оборудованных условиях центра «Преодоление» в Москве. При особых показаниях возможно назначение ортопедических операций.

Видео о центре "Преодоление" →      Наша команда →     Фотопрогулка по центру →

Неврологические нарушения, связанные с детским церебральным параличом, ограничивают подвижность и препятствуют полноценному взаимодействию человека с окружающим миром. Заболевание характеризуется:

• Нарушением движений и тонуса мышц
  Движения кажутся неуклюжими, неестественными, толчкообразными. Тонус мышц может быть повышен или ослаблен, из-за чего жесты и мимика либо резкие, либо вялые, медленные.
• Отставанием в умственном развитии
  Замедление умственного развития диагностируется не во всех случаях. Чем выше интеллектуальный уровень пациента, тем ниже степень устанавливаемой инвалидности.
• Неправильной, невнятной речью
  Из-за снижения тонуса мышц, пациенты не способны точно контролировать положение губ, языка, работу горла, поэтому воспроизведение отдельных звуков, связная речь затруднены или невозможны.
• Судорогами
  Как правило, проявляется уже в первые месяцы жизни. Трудно различимы, потому что часто совпадают с патологическими движениями, вызванными заболеванием.
• Деформацией скелета
  Для церебрального паралича характерно укорочение конечностей. Без должной ортопедической реабилитации к имеющимся нарушениям опорно-двигательного аппарата прибавляются сколиоз и искривление тазовых костей.
• Контрактурами суставов
  Движение сустава ограничено и не может быть выполнено с полноценной амплитудой.
• Развитием косоглазия или близорукости
  У многих пациентов диагностируются нарушения зрения.

 

ДЦП не прогрессирует, но, если для больных с детским церебральным параличом не будет осуществляться физическая и медицинская реабилитация, состояние пациентов по мере взросления может усложниться. Это происходит из-за появления новых нарушений, вызванных уже имеющимися врожденными патологиями. Ранние меры, направленные на восстановление детей с ДЦП, помогают предупредить осложнения. В центре «Преодоление» проводят реабилитационные программы при церебральном параличе для подростков с 14 лет и взрослых пациентов с данным заболеванием.

Программа комплексной реабилитации ДЦП у детей и взрослых

В основу курса входят средства, которые помогут скорректировать нарушения, вызванные церебральным параличом, и укрепить навыки социализации пациента, его способности к обучению и самообслуживанию. Большую роль в этом играет лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, кинезиотерапия, а также пребывание в сенсорной комнате.

Наш центр реабилитации имеет большой опыт в работе с детским церебральным параличом. Это помогает разрабатывать эффективные программы восстановления с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

В курс входят:

• Кинезиотерапия индивидуальная — 20 процедур;
• Механотерапия индивидуальная — 20 процедур;
• Гидрокинезотерапия индивидуальная — 8 процедур;
• Массаж классический — 10 процедур;
• Физиотерапия — 20 процедур;
• Баланс-тренинг — 10 процедур;
• Логопед — 8 занятий;
• Нейропсихолог — 4 занятия;
• Эрготерапия — 6 процедур;
• Социальная адаптация — 14 процедур.

 

Чтобы составить оптимальный курс восстановления, каждый пациент проходит диагностику, которая помогает определить степень развития заболевания, специфику и сложность нарушений.

Осмотр врачами-специалистами:

• неврологом;
• терапевтом;
• физиотерапевтом;
• врачом ЛФК;
• урологом;
• психологом.

 

В процессе диагностики проводятся:

• клинические исследования анализа крови;
• общий анализ крови и мочи;
• анализ на наличие инфекций;
• ЭКГ;
• рентген органов грудной клетки;
• рентген суставов и костей;
• УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря,
  органов брюшной полости и малого таза.

 

После прохождения курса восстановления и адаптации, пациенты с церебральным параличом используют в реальной жизни практические навыки самообслуживания, трудовой и бытовой деятельности, полученные в нашем центре. Они увереннее справляются с физическими и умственными задачами, становятся более социально-активными, легче переносят сложности, вызванные неврологическим заболеванием. В отзывах о лечении и реабилитации ДЦП наши пациенты и их родственники регулярно благодарят центр «Преодоление» за профессиональную работу.

Сроки восстановления детей и взрослых с ДЦП

Чем раньше начнутся этапы социальной и физической реабилитации инвалидов с ДЦП, тем быстрее и эффективнее будет процесс восстановления и адаптации пациента в реальной жизни с учетом ограничений, обусловленных имеющимся заболеванием. Реабилитационные меры важно вводить в жизнь ребенка с церебральным параличом с первого дня появления на свет. При недостаточном внимании к нарушениям, вызванным ДЦП, уже в младшем подростковом возрасте могут появиться первые осложнения. Взрослые пациенты с церебральным параличом, которые ранее не получали соответствующего лечения, труднее поддаются реабилитации и требуют дополнительного внимания со стороны реабилитологов.

Базовый курс восстановления пациентов с ДЦП, составленный специалистами центра «Преодоление» в Москве, рассчитан на 30 дней. Предложенная программа может быть скорректирована, в зависимости от индивидуальных показаний.

Условия лечения пациентов с ДЦП в Москве

Число инвалидов с диагнозом «Детский церебральный паралич» с каждым годом растет, что во многом связано с повышением качества диагностики и системы отслеживания больных с патологиями центральной нервной системы. Своевременное выявление подобного рода нарушений существенно повышает шансы пациента на успешную борьбу с ограничениями, которое диктует данное заболевание. Сегодня родственники и представители таких пациентов нередко ищут помощи за рубежом, однако современные реабилитационные центры России не уступают в качестве лечения детского ДЦП.

В московском центре «Преодоление» для целей санаторного лечения и реабилитации пациентов с ДЦП используются как проверенные временем механические системы, так и инновационные роботизированные комплексы для восстановления функций движения. Кроме того, каждый год, как правило, приносит новые технические открытия, в том числе, связанные с глобальной интернет-сетью, которые позволяют существенно расширить возможности больных с высокой степенью инвалидизации.

Пребывание в реабилитационном санатории по программе лечения ДЦП включает соблюдение правильного режима физической активности и отдыха, питания, восстановительных занятий и процедур, а также социокультурную адаптацию (творческие мероприятия, посещение выставок, театров и т. п.).

Медицинская реабилитация пациентов с детским церебральным параличом

Кроме клинической, лабораторной, функциональной диагностики и физиотерапевтических методов восстановления, лечение включает подбор медикаментов. В случае с церебральным параличом главная задача лекарственной терапии — контроль судорог, снятие мышечного спазма и боли.

Для каждого пациента, проходящего реабилитацию после инсульта, черепно-мозговой травмы или при ДЦП, подбирается индивидуальный план медикаментозной терапии, основанный на клинических рекомендациях профильных врачей нашего центра.

Стоимость реабилитации пациентов с ДЦП в Москве

Лучшая реабилитация ДЦП — это совокупность профессиональных методов лечения, восстановления и продуманная последовательная работа реабилитологов центра «Преодоление». Чем раньше вы обратитесь за медицинской помощью, тем быстрее и эффективнее пациент сможет привыкнуть к самостоятельной жизни и освоить важные навыки самообслуживания. Цены на реабилитацию ДЦП рассчитываются, исходя из продолжительности составленного курса, применяемых физических, технических и медикаментозных средств.

Видео: «Нейрочат» помогает пациентам, которые не могут говорить!

Инновационная программа «Нейрочат» стала отличным помощником для пациентов, которые не имеют возможности ясно выражать свои мысли. Уже сегодня новая система активно внедряется в процессы реабилитации после черепно-мозговых травм, инсульта, при ДЦП и рассеянном склерозе. Первые клинические испытания системы «Нейрочат» прошли в реабилитационном центре «Преодоление» 10 октября 2017 года.

           

 

Подробная информация по программе реабилитации ДЦП, необходимым документам и доступным датам для поступления пациента — по телефону +7(495) 128-77-43

 

Могут ли прививки вызывать ДЦП и аутизм: 14 февраля 2019, 09:50

Споры по поводу обязательной вакцинации у детей не утихают. В свете ситуации с заболеваемостью корью в Казахстане предлагаем узнать, что думают специалисты по поводу прививок у детей, передает корреспондент Tengrinews.kz.

В Казахстане от инфекционных заболеваний прививаются около 5 миллионов человек в год, в том числе 1,3 миллиона детей. Вакцинация проводится по Национальному календарю прививок против 21 инфекционного заболевания. Сроки и наименование инфекций, от которых проводятся прививки, утверждаются правительством.

Какие прививки делают в Казахстане

Согласно календарю прививок, в детском возрасте казахстанцы получают прививки от туберкулеза, полиомиелита, вирусного гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, гемофильной инфекции типа b, кори, краснухи, паротита, пневмококковой инфекции. Также есть прививки, которые ставят лишь в конкретных ситуациях. Это вакцина от весенне-летнего клещевого энцефалита, чумы, брюшного тифа и бешенства. Кроме того, прививаться можно и от вирусного гепатита А, гриппа, сибирской язвы, туляремии. Большую часть прививок нужно получить, будучи ребенком. Но если по определенным причинам вы не были привиты до 16 лет, можно сделать это сейчас. Чаще всего взрослым рекомендуются вакцинироваться против кори, паротита, краснухи, гепатит А и В, дифтерии, столбняка и полиомиелита.

Как утверждают в Комитете охраны общественного здоровья, затраты на вакцинацию против любой инфекции примерно в 10 раз меньше, чем затраты, необходимые для лечения этого заболевания. В организм человека вводятся вакцины - ослабленные или убитые возбудители различных инфекций. После введения вакцины появляются защитные специфические антитела (иммуноглобулины). Некоторые вакцины создают иммунитет с первого раза, другие приходится вводить повторно.

Согласно последним данным Комитета охраны общественного здоровья, с начала 2019 года зарегистрировано 1 806 случаев кори, в том числе среди детей до 14 лет - 1 326. Большинство заболевших детей - это дети до года, прививать которых еще нельзя, так как прививка от кори делается согласно календарю прививок в один год. Специалисты неоднократно называли причины заболеваемости именно среди младенцев.

Но есть среди непривитых заболевших корью детей и отказники. То есть это дети, родители которых намеренно отказываются от вакцинации из религиозных убеждений, либо боясь осложнений после прививок. Мониторинг отказов от прививок в Казахстане начали вести с 2014 года. За 2018 год отказался от профилактических прививок 5 751 человек, из них поменяли свое мнение и привились против инфекционных заболеваний 3 107 человек.

С чего началась история отказа от прививок в мире

Как рассказали в Министерстве здравоохранения Казахстана, впервые мысль о наличии связи между вакцинацией, расстройствами кишечника и аутизмом была высказана доктором Вейкфилдом в статье, опубликованной в феврале 1998 года в британском журнале The Lancet. По его мнению, вакцина ККП, в которой сочетаются антигенные структуры трех вирусов - кори, краснухи и паротита - может вызвать сбой в работе иммунной системы и привести к развитию аутизма.

Как выяснилось позднее, автор статьи действовал по просьбе родителей, чьи дети заболели аутизмом. Главной его целью было показать связь между прививками и возникновением этого психического заболевания, чтобы родители в судебном порядке смогли получить компенсацию. Главный редактор журнала The Lancet опубликовал специальное заявление о том, что журнал не был проинформирован о финансовых интересах автора работы, и признал публикацию ошибочной.

"Однако доктор Вейкфилд и после этого продолжал отстаивать мнение, что вакцина ККП опасна, а версия об ответственности вакцинации за возникновение аутизма, несмотря на многократные ее опровержения, зажила самостоятельной жизнью, породив многочисленные судебные иски от родителей детей-аутистов", - рассказали в Минздраве.

Осложнения после прививок

Как заверяют в Минздраве, каждый случай с подозрением на неблагоприятные проявления после прививок тщательно проверяется и расследуется комиссией с привлечением узких специалистов.

В Казахстане за 2018 год зарегистрировано 0,0003 процента неблагоприятных проявлений после иммунизации в виде общего недомогания, повышения температуры, которое без ущерба для здоровья проходит в течение одного-трех дней, сообщили в Министерстве здравоохранения.

Побочные эффекты и осложнения отличаются для различных вакцин. Достаточно часто встречаются такие реакции, как умеренное повышение температуры, болезненность в месте инъекции. У детей часто наблюдается продолжительный плач, ухудшение аппетита. Не стоит волноваться, если после введения вакцины от коклюша, дифтерии и столбняка у ребенка подскочит температура. Это означает, что препарат действует.

Отметим, в 2015 году сразу в нескольких регионах Казахстана после прививки от кори подростки попали в больницу. Прививки делали школьникам и подросткам в рамках дополнительной иммунизации против кори. После прививки в инфекционную больницу Жанаозена поступили 60 подростков. Кроме того, после вакцинации от кори были госпитализированы студенты медколледжа в Темиртау. Несколько жителей Атырау попали в больницу с разными симптомами: отмечались случаи потери сознания, удушья, у кого-то отказали ноги. После многочисленных случаев реакции на вакцинацию по всей стране была приостановлена дополнительная иммунизация против кори. В 2015 году количество заболевших корью, по данным главного санврача Жандарбека Бекшина, составляло 1 500 человек.

Также в 2016 году в нашей стране заговорили о связи прививок с развитием ДЦП и аутизма у детей. Недавно на встрече со школьниками Жандарбеку Бекшину вновь задали вопрос относительно того, могут ли прививки повлиять на развитие подобных заболеваний. На этот вопрос ответил врач-невролог с 30-летним стажем.

Детский невропатолог о связи вакцинации с развитием ДЦП и аутизма

"Я сама работаю в реабилитационном центре и очень тесно связана с больными ДЦП. Мы проводим анализ, и 50 процентов деток, которые здесь находятся, это преждевременные роды, роды в ранние сроки, недоношенность является одной из главных причин, инфекции цитомегаловирусные, другие виды вирусов - тот же самый грипп.

Обычно когда начинаешь спрашивать маму: когда вы заметили задержку (в развитии), в чем она проявлялась? Они всегда указывают на то, что сделали в два месяца прививку и после этого возникла задержка. Это неверное представление. Причина возникла до того, скорее всего, в период беременности, на ранних сроках. Мамы забывают, что они переболели какими-то заболеваниями или что-то у них было. Это все как-то вычеркивается из памяти, а остается только тот факт, что делали прививку. Конечно, такой ребенок может дать температурную реакцию. Но температурная реакция - это нормальная реакция на введение вакцины. Это чужеродный биологический материал, на который организм должен отвечать.

Поэтому именно то, что прививки являются причиной ДЦП - это неверно. Причину надо искать до родов, во время беременности и даже до возникновения беременности", - рассказала Алия Досымбекова.

Аутизм

"Природа возникновения аутизма до сих пор неясна. Но тоже происходит задержка в психоречевом развитии, изменение поведения ребенка. Причинный фактор неизвестен. Аутизм диагностируется уже в более позднем возрасте, после первого года жизни. Но здесь причиной возникновения является не вакцинация. Почему он возник, ответить на этот вопрос трудно. Никто не знает причину. Это связано с центральной нервной системой. Идет какое-то повреждение в обменных процессах, но это не связано с каким-то дефектом или же органическим изменением в веществе головного мозга. Зачастую мы этих детей смотрим через МРТ - анатомически мозг сформирован правильно, а проявляется задержкой в психоречевом развитии или измененным поведением", - также рассказала врач-невропатолог.

По ее словам, диагностировать аутизм сложно. Лечат и занимаются этим педиатры и психиатры. Степень заболевания может быть разной. От глубокой задержки развития до развитых умственно. Дети с аутизмом могут учиться на одни пятерки, заканчивать институты.

К слову, в Казахстане 16 750 детей с диагнозом ДЦП, а также 2 000 детей, страдающих аутизмом.

Временный и постоянный запрет на вакцинацию

В месячном возрасте все дети должны пройти невропатолога, ребенок должен быть осмотрен специалистом. Существуют противопоказания к прививкам, временные и постоянные.

Если ребенок переболел менингитом, ему дается медотвод на полгода. За этот период ребенок должен восстановиться. Только когда ребенку ничего не грозит, ему разрешают ставить прививки.

Абсолютный запрет на прививки может быть, когда у ребенка какое-то злокачественное заболевание, не полная ремиссия, гломерулонефриты (заболевания почек), иммунодефицитные состояния.

"Хотя сегодня существует приказ, что даже детей с иммунодефицитным состоянием прививают от таких заболеваний, которые могут усугубить состояние здоровья", - пояснила Алия Досымбекова.

Временный запрет на вакцинацию, так называемый медотвод, дается, когда у ребенка температура. Но после выздоровления, через две-четыре недели, можно прививать ребенка. При энцефалите, менингоэнцефалите прививки откладываются от одного года со дня выздоровления. После краснухи, кори детей можно прививать через два месяца. Однако прививку от этих заболеваний делать уже нет смысла, так как у ребенка вырабатывается иммунитет от этих болезней. Всегда дается время для восстановления ребенка. "Мы же вмешиваемся в иммунитет, иммунную систему ребенка, а после той или иной болезни ребенок очень ослабленный", - также пояснила врач.

"Нельзя исключать человеческий фактор"

Глава Департамента охраны общественного здоровья Астаны рассказал, что в прошлом году в Астане было привито свыше 41 тысячи детей. При этом ни у кого из них не было выявлено осложнений.

По его словам, на саму вакцину осложнения проявляются крайне редко. Однако они могут зависеть от многих факторов: места проведения вакцинации, температуры в прививочном кабинете, состояния ребенка, есть ли у него простудное заболевание, психоэмоционального состояния. Может, ребенок испытывал какие-то стрессы в период экзаменов, тестирования. Достаточно ли был профессионален медперсонал, который проводил вакцину, качество самой вакцины, соблюдался ли порядок транспортировки и реализации.

"Нельзя исключать человеческий фактор, конечно. Это же не конвейер и не завод. В каждом случае индивидуально. В регионах отличаются и условия метеорологические, температура и климат. Соответственно, и само помещение, где проводят вакцинацию. (...) Компоненты вакцины от кори избирательны для возбудителя вируса. Он вырабатывает иммунитет избирательно к вирусу и его антигенам. Соответственно, она не может вызвать отклонения или спровоцировать заболевания по другим нозологиям", - отметил Байгабулов.

По его словам, были сделаны выводы по тем случаям, которые имелись в 2015 и 2005 годах. "Сейчас на еще более высоком уровне проходит система оценки и тестирования этих вакцин. В середине 2000-х после прививки БЦЖ были осложнения в виде лимфаденита. После тех событий уже 15 лет прошло, осложнений от БЦЖ по Казахстану не регистрируется.

Детский церебральный паралич (формы заболевания)

Детский церебральный паралич (формы заболевания).

Детский церебральный паралич (ДЦП) – сложное заболевание центральной нервной системы вследствие ее поражения, возникшего в период беременности, либо аномалии ее развития, основным клиническим признаком которого являются двигательные расстройства, проявляющиеся нарушением поддержания позы и собственно движений – произвольной моторики. Двигательные нарушения при ДЦП часто сочетаются с нарушениями системы анализаторов (зрительного, слухового, мышечного чувства), речевыми, психическими расстройствами, а в ряде случаев сопровождаются эпилептическим синдромом с нарушениями личности и поведения.

Многочисленными исследованиями доказано, что повреждающее действие на центральную нервную систему плода способны оказывать более 400 факторов, вызывая поражения различной степени тяжести. У 30% пациентов факторы риска не идентифицируются.

В России наиболее часто используется клиническая классификация К.А. Семеновой, по которой выделяются следующие формы ДЦП:

1) Спастическая диплегия. 2) Гемипаретическая форма. 3) Атонически-астатическая форма. 4)   Гиперкинетическая форма. 5) Двойная гемиплегия.

Согласно Международной классификации МКБ-10 выделяют:

G 80.0 – Cпастический церебральный паралич (соответствует двойной гемиплегии, согласно клинической классификацииК.А.Семеновой).

G 80.1 – Спастическая диплегия.

G 80.2 – Детская гемиплегия.

G80.3 - Дискинетический церебральный паралич (соответствует гиперкинетической форме).

G 80.4 – Атаксический церебральный паралич (соответствует атонически-астатической форме).

G 80.8 – Другой вид детского церебрального паралича.

G 80.9 – Детский церебральный паралич неуточненный.

Наиболее распространенной формой ДЦП является спастическая диплегия. Для спастической диплегии характерны двигательные нарушения верхних и нижних конечностей, причем больше поражаются ноги. Степень вовлечения в патологический процесс рук может быть различной: от легкой моторной неловкости при целенаправленных движениях до более тяжелых нарушений. В клинической картине наблюдается изменение мышечного тонуса по спастическому типу, высокие сухожильные рефлексы в сочетании с патологическими кистевыми и стопными знаками. Больные могут передвигаться самостоятельно спастико-паретической походкой или использовать при ходьбе приспособления: трости, ходунки, костыли и т.д. С ростом ребенка при выраженной спастичности в мышечных волокнах происходят необратимые изменения в виде фиброзного перерождения, снижается или утрачивается способность к сокращению, постепенно наступает атрофия. При спастической диплегии у больных достаточно рано образуются патологические мышечные синергии, которые приводят к формированию патологической установке и деформации суставов верхних и нижних конечностей. В тканях суставов происходят фиброзные изменения. Двигательная активность значительно снижается, формируются стойкие деформации и контрактуры, нарушается постуральный баланс. Отмечается влияние нередуцированных рефлексов – лабиринтного тонического и шейно-тонического, что вызывает нарушение походки и патологический стереотип. Двигательные нарушения могут сочетаться с задержкой психического развития и речевыми расстройствами в виде дизартрии различной степени тяжести. У детей наблюдаются быстрая утомляемость, низкая работоспособность, медлительность, заторможенность. Отмечается достаточный объем механической памяти при снижении кратковременной, удовлетворительное развитие вербального мышления при недостаточности наглядно-действенного и выявляются нарушения пространственного восприятия. Дети с трудом осваивают схему тела и направление движения. Недоразвитие зрительно-пространственных функций вызывает сложности в освоении письма, счета. У части больных имеется симптоматическая эпилепсия. Прогностически эта форма заболевания благоприятна в плане преодоления речевых и психических нарушений. Большинство больных может получить специальность и работать.

Гемиплегическая форма составляет 16,3% больных и характеризуется вовлечением односторонних верхней и нижней конечностей с большим поражением руки. Эта форма связана с очаговым поражением, чаще всего вследствие родовой травмы, или асфиксии у доношенных детей. В клинической картине отмечается повышение мышечного тонуса, расширение сухожильных и наличие патологических рефлексов на стороне поражения. Значительно нарушена хватательная функция. Характерно развитие контрактур локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов, деформация стоп, укорочения и гипотрофии пораженных конечностей. Сенсорные нарушения на вовлеченной стороне являются общими.

У 50% больных при гемипаретической форме отмечается судорожный синдром. Степень социальной адаптации высокая и определяется интеллектуальными и поведенческими нарушениями.

Распространенность гиперкинетической формы составляет 3,3% . При этой форме поражаются базальные ганглии. Этиологическими факторами наиболее часто являются билирубиновая энцефалопатия в результате гемолитической болезни новорожденных на фоне резус- или АВО-несовместимости крови матери и плода, коньюгационная желтуха новорожденных, кровоизлияние в область хвостатого тела, а также гипоксически-ишемические нарушения. В клинической картине наблюдаются гиперкинезы мышц рук, шеи, туловища, мимической мускулатуры лица, языка в виде хореи, атетоза, торсионной дистонии, которые хорошо видны после 2 лет жизни. Мышечный тонус спастичен, может быть дистоничен, реже выявляется гипотония. Сухожильные рефлексы высокие с расширением рефлексогенных зон, вызывается патологический рефлекс Бабинского, резко выражены все тонические рефлексы. Данная форма практически не осложняется контрактурами и деформациями, в связи с отсутствием формирования патологических двигательных синергий. Характерно нарушение речи по типу гиперкинетической дизартрии разной степени тяжести. Грубые изменения интеллекта наблюдаются редко. Для оценки прогноза социальной адаптации решающее значение имеет степень выраженности гиперкинезов и нарушение речи.

Атонически-астатическая форма составляет 9,2% случаев детским церебральным параличом. Характеризуется динамической и статической атаксией, гиперметрией, интенционным тремором рук, и на фоне мышечной гипотониии - повышением сухожильных и периостальных рефлексов. Дети с атонически-астатической формой поздно начинают вставать, ходить. Походка у них неустойчивая, шаткая; движения неловкие, некоординированные. Речь нарушена по типу мозжечковой, а иногда смешанной дизартрии. Часто у больных выявляются гиперкинезы по типу хореоатетоза. При локализации патологического процесса в области мозжечка прогноз более благоприятный.

Двойная гемиплегия является наиболее тяжелой формой и составляет 1,9% всех случаев детским церебральным параличом. Клинические проявления связаны с гипоксией и кистозной дегенерацией головного мозга. Двигательные нарушения характеризуются поражением рук и ног, с преобладанием поражения рук. В неврологическом статусе наблюдается резкое нарушение мышечного тонуса по спастическому типу, сухожильные рефлексы очень повышены с расширением рефлексогенных зон, клонусами. У больных не развиваются цепные установочные рефлексы, резко повышены лабиринтный и шейный тонические рефлексы. Произвольная моторика не развита, ребенок не может самостоятельно сидеть, ходить, стоять, имеются множественные контрактуры суставов и деформации конечностей. Отмечается псевдобульбарный паралич, проявляющийся парезом мускулатуры дна полости рта, языка, глотки, слюнотечение. У большинства детей имеют место нарушения речи. Для многих детей этой группы характерна умственная отсталость.

 

 

 

Детский церебральный паралич - что это такое? Каковы причины и типы МПЗ? Как проходит лечение и реабилитация?

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это не заболевание, а комплекс многих нарушений, возникающих в результате поражения головного мозга, чаще всего в утробе матери или в перинатальном периоде. Основными причинами МПЗ являются ишемия, гипоксия, инфекции и внутричерепные повреждения. Первые симптомы церебрального паралича можно заметить между третьим и пятым месяцем жизни ребенка и включают в основном мышечный паралич, асимметричный мышечный тонус и нарушение координационных навыков.Как диагностируется детский церебральный паралич? Как проходит лечение и реабилитация МРЛ?

Детский церебральный паралич - Определение. Что такое МПД?

Детский церебральный паралич (сокращенно ДЦП) представляет собой комплекс расстройств, характеризующихся нарушением психомоторного развития. MPD вызывается пороком развития или повреждением головного мозга, возникающим внутриутробно.Черепно-мозговая травма непрогрессирует, в результате чего развиваются симптомы МПЗ, выражающиеся в нарушениях осанки и подвижности.

Симптомами церебрального паралича у младенцев могут быть вялость , задержка в обучении сидеть или ходить. Врачи выделяют несколько типов МПЗ, учитывая деление по симптомам или локализации поражения головного мозга. В Польше заболеваемость этим заболеванием оценивается в 2,0–2,5 на 1000 живорождений. Детский церебральный паралич — это не конкретное заболевание, а термин, которым мы определяем набор общих клинических симптомов. Таким образом, МПЗ гетерогенна с точки зрения этиологии, типов и тяжести нарушений.

Церебральный паралич - причины

Причиной детского церебрального паралича является повреждение нервных клеток , которое может возникнуть в течение внутриутробной жизни или реже после рождения.Среди причин, которые могут вызвать поражение мозговой ткани, можно выделить:

• ишемия,
• гипоксия,
• порок развития головного мозга (например, шизоцефалия),
• тяжелых инфекций,
• генетические нарушения,
• отравление токсинами,
• нарушения обмена веществ.

Факторами риска церебрального паралича являются:

• недоношенность,
• многоплодная беременность,
• Предродовое кровотечение,
• заражение во время беременности,
• экстремально низкая масса тела плода при рождении.

Следует, однако, подчеркнуть, что у новорожденного, родившегося с нормальной массой тела, без осложнений во внутриутробном периоде, могут также развиться симптомы, характерные для детского церебрального паралича.

Церебральный паралич - Персонажи

С учетом симптомов можно выделить следующие типов МУРЗ :

1. Спастическая диплегия , при которой отмечается повышенное напряжение мышц (повышенное напряжение мышц) и парезы только в нижних конечностях.На верхних конечностях симптомы могут быть совершенно невыразительны или выражены лишь незначительно. Из-за повышенного напряжения в ногах родители могут заметить, что их дети ходят на узкой базе или на цыпочках.
2. Спастическая тетраплегия (или тетраплегия), т. е. парез и сопровождающее его повышенное напряжение в верхних и нижних конечностях, которое может сопровождаться вялостью шеи и туловища. К сожалению, большинство детей с этим типом MPD не могут ходить.
3. Спастический гемипарез (так называемая спастическая гемиплегия) — то есть парез в верхних и нижних конечностях с одной стороны, сопровождающийся повышенным напряжением мышц. Эти дети могут ходить, но походка может быть задержана во времени.
4. Дискинетический церебральный паралич - доминирующая патология - непроизвольные движения - атетоз.

В литературе также можно встретить формы МПЗ, с учетом очагов поражения нейронов медики выделяют тогда: экстрапирамидную, мозжечковую и смешанную форму.

Симптомы церебрального паралича

Симптомы детского церебрального паралича в основном выражаются в двигательной недостаточности. Эти проблемы могут выражаться в затруднениях при ходьбе, приеме пищи и глотании, а также с речью. Симптомы детского паралича могут включать зрительные, слуховые и другие сенсорные нарушения. детей с MPD могут также развиться различные скелетно-мышечные проблемы, такие как мышечные и сухожильные контрактуры.

Стоит отметить, что симптомы зависят от MPD типа . У детей с ДЦП в форме спастической параплегии из-за повышенного напряжения в ногах родители могут отмечать, что их дети ходят на очень узкой стопе или на носочках. При спастической тетраплегии парез конечностей сопровождается эпилептическими припадками, нарушением речи, затруднением глотания, нарушением когнитивных функций. У детей с дискинетическим церебральным параличом часто снижен мышечный тонус.

Симптомы детского церебрального паралича могут проявляться уже у младенцев - в развитии ребенка мы наблюдаем аномальный мышечный тонус или стойкую асимметрию. Стоит подчеркнуть, что причина постуральной асимметрии у детей раннего возраста может быть физиологической, воспитатели должны ввести правильное положение ребенка во время игры, ухода, ношения ребенка или его сна. Благодаря такому уходу асимметрия должна нормализоваться. Если родители сомневаются, им следует обратиться в детскую хирургию или детский реабилитационный центр.

Детский церебральный паралич - диагноз

Диагностика ребенка с МПЗ сложна и требует много времени, так как нет однозначных критериев для постановки диагноза. Врачи начнут с разговора с семьей пациента. Важной будет информация о течении беременности, возможном воздействии токсических веществ во время беременности, течении родов, развитии ребенка в первые месяцы жизни. Стоит подготовить информационную карту пребывания в больнице, начиная с рождения ребенка, и медицинскую книжку.

Во время собеседования врач будет интересоваться здоровьем других членов семьи. За этим последует неврологическое исследование , которое позволит, среди прочего, оценить мышечную силу и тонус, а также наличие патологических рефлексов. Ранее при постановке диагноза следует оценить слух и зрение, чтобы не усугублять психомоторную заторможенность ребенка. Также может потребоваться проведение визуализирующих исследований, таких как УЗИ, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Церебральный паралич – лечение

Лечение церебрального паралича зависит от имеющихся симптомов. Ребенку с церебральным параличом, у которого есть трудности с глотанием, потребуется гастростомия (ЧЭГ), чтобы обеспечить адекватное питание. Больные с нарушениями речи и парезом, у которых общение очень затруднено, могут использовать устройства, отслеживающие движения глаз, или использовать планшеты, с помощью которых ребенок может указывать на определенные элементы.Это позволит обеспечить интеллектуальное развитие ребенка с MPD . Напротив, инъекции ботулотоксина могут использоваться для лечения спастичности. Эффект длится около 3-4 месяцев.

В для лечения спастичности также могут использоваться помпы, имплантированные нейрохирургами для доставки диастолического препарата. Если пациент соответствует соответствующим критериям, может быть выполнена ризотомия - хирургическая процедура, предполагающая частичное перерезание дорсальных нервных корешков.

Реабилитация детей и взрослых с МПЗ

Современная медицина не знает, как восстанавливать поврежденные ткани головного мозга, но существует феномен пластичности мозга, благодаря которому здоровые клетки мозга могут частично брать на себя функции поврежденных участков. В МПД важно обеспечить ребенку комплексную медицинскую помощь. Именно поэтому столь важную функцию выполняет бригада, состоящая из врача-реабилитолога, физиотерапевта, логопеда и протезиста.

Занятия с ребенком с ДЦП предназначены для уменьшения спастичности и непроизвольных движений, улучшения подвижности. Научиться ходить – одна из целей целостного подхода к маленькому пациенту.

.

Детский церебральный паралич | Педиатрия

Что такое церебральный паралич и каковы его причины?

Детский церебральный паралич — это большая и разнообразная группа заболеваний, которые имеют общую черту — двигательные нарушения. Они могут быть выражены по-разному и с разной степенью интенсивности. У одних больных это будет слегка неустойчивый способ ходьбы с необходимостью подгонки обуви, у других основной проблемой может быть точное использование рук, у третьих необходимость использования специального оборудования для замены самостоятельной ходьбы.Диагноз ДЦП не определяет степень тренированности ребенка. В группу больных с данным диагнозом входят как полностью самостоятельные дети, так и те, которым требуется постоянный уход со стороны другого человека.

Общей чертой всех форм церебрального паралича является то, что он возникает в результате повреждения мозговой ткани на ранней стадии его развития. Это повреждение не прогрессирует и приводит к нарушениям движений и осанки.

Поражение ткани головного мозга происходит в процессе его развития, чаще всего до рождения ребенка, реже во время или после рождения. Причиной повреждения могут быть различные факторы, такие как, например, гипоксия, ишемия, инфекции, травмы, врожденные дефекты и другие. Не всегда удается точно определить, какой именно фактор стал причиной заболевания ребенка. Известно, однако, что этот фактор должен был подействовать в течение определенного периода времени, и он исчез, оставив след изменений (часто именуемый рубцовой тканью) в ткани головного мозга. Поврежденная ткань не может функционировать должным образом. Поэтому, если, например, повреждено место, где нервные волокна, необходимые для правильного бега при ходьбе, эта функция будет нарушена.

Поврежденная ткань не подлежит восстановлению, но вы можете рассчитывать на пластичность мозга вашего ребенка. Это свойство, благодаря которому здоровая ткань мозга пытается частично взять на себя функции поврежденной ткани. Благодаря многопрофильной реабилитации терапевты стараются максимально использовать потенциал развития ребенка, чтобы минимизировать последствия повреждений. Реабилитационные эффекты лучше, если терапия начата рано.

Заболеваемость церебральным параличом составляет ок.2 из 1000 детей, родившихся с болезнью. Примерно такая же частота встречается во всех развитых странах и не изменилась за последние 4 десятилетия.

Как проявляется детский церебральный паралич?

Родителям трудно заметить симптомы заболевания у очень маленького ребенка. Наиболее важными признаками церебрального паралича являются двигательные симптомы, которые становятся более заметными по мере того, как ребенок становится старше, поскольку они изменяют его двигательное развитие.

Умелое наблюдение опытного врача или терапевта может помочь в постановке раннего диагноза и, следовательно, в раннем начале терапии.Поэтому детей с повышенным риском развития заболевания направляют к специалистам до того, как симптомы станут полностью заметными. В группу риска входят в т.ч. недоношенные дети, дети, рожденные с признаками асфиксии, дети, рожденные с очень низкой массой тела. Однако следует помнить, что у, казалось бы, здорового, доношенного новорожденного проблема, незаметная в первые дни жизни, может проявиться через несколько месяцев.

Наиболее часто родители замечают такие симптомы, как отсутствие навыков, таких как надлежащая стабилизация головы и туловища, а также неспособность садиться и ходить в пределах ожидаемого возраста для данного возраста. Опытный наблюдатель может заметить более раннее нарушение двигательного развития ребенка - его спонтанные двигательные движения (т.е. способ движения) иные, чем у здоровых детей, неправильное положение ребенка, слишком большое или слишком малое напряжение мышц, патологические рефлексы, фиксированная асимметрия.

Асимметричное положение в положении лежа у здорового младенца может наблюдаться примерно до 3-месячного возраста. Если не сопровождается другими патологическими симптомами, ставится диагноз т.н.асимметрия позы. При соблюдении правил ухода, способа ношения и игры это не должно быть препятствием для развития ребенка. Если родители не уверены, что развитие их ребенка идет хорошо, они должны проконсультироваться с педиатром, детским неврологом или терапевтом (сертифицированным в детской терапии).

У детей с диагнозом церебральный паралич также могут развиться другие сопутствующие проблемы.Поэтому следует планировать многопрофильное оздоровление ребенка. Проблемами, требующими дополнительной диагностики, являются нарушения слуха и зрения, умственная отсталость, возникновение судорожных расстройств, боли, проблемы с кормлением. Общими для всех детей младшего возраста проблемами являются инфекции верхних дыхательных путей. Лечение инфекций у этой группы детей требует особой осторожности, так как в силу общего состояния ребенка они могут протекать сложнее, чем у здоровых сверстников.Поэтому очень важную роль в них играет профилактика – профилактические прививки и реабилитация.

Вторичные деформации суставов являются распространенной проблемой у детей старшего возраста с церебральным параличом. Несмотря на тщательную физическую реабилитацию, изменения в суставах могут возникать через несколько или несколько лет болезни. Эти изменения являются результатом неправильной работы сустава и неправильного объема его движений. Для того, чтобы суставы как можно дольше оставались функциональными, используются специальные ортопедические приспособления, т.е.весы для ног или правильно подобранная обувь. Также с этой целью используется лечение ботулотоксином, дополняющее физическую реабилитацию. При необходимости используются хирургические вмешательства.

При кормлении детей с церебральным параличом важно избегать серьезного дефицита питательных веществ. Родители с самого начала должны ознакомиться с принципами правильного детского питания, а также научиться правильной технике кормления своего ребенка.Для некоторых детей с церебральным параличом кормление с ложки может быть недостаточным или небезопасным. В таких ситуациях не следует откладывать решение о введении специального входа в желудок ( чрескожная гастростома - ПЭГ), который позволит безопасно и в достаточном количестве кормить ребенка.

При реабилитации ребенка нельзя забывать о речи и общении. Нарушенные двигательные функции часто мешают ребенку выражать свои желания и потребности.С точки зрения речи также необходимы соответствующие движения мышц, чтобы слова были произнесены и поняты другим человеком. Если ребенку слишком сложно произносить слова правильно и четко, стоит обратиться к альтернативным методам общения. Это способы общения, использующие специально разработанные системы жестов, альбомы общения, компьютерные программы и прочее. Благодаря им даже те дети, у которых большие проблемы с формированием слов, могут эффективно общаться.

Что делать, если у меня симптомы детского церебрального паралича?

При подозрении родителей или врача на детский церебральный паралич рекомендуется реабилитация, не дожидаясь подтверждения диагноза.Параллельно планируются диагностики, если они ранее не проводились. Дополнительные консультации – проверка слуха и зрения, неврологическая оценка. Также важны оценка психолога и логопеда, а также ортопедический осмотр.

Как врач ставит диагноз ДЦП?

Невролог должен установить диагноз в сотрудничестве с другими специалистами, упомянутыми выше. При установлении диагноза учитывают опрос, т. е. данные периода беременности, родов, перинатального периода, первых месяцев жизни и хода развития ребенка.Второй компонент — данные, полученные при неврологическом осмотре и наблюдении за течением заболевания во времени. Другим являются результаты дополнительных обследований, в том числе исследований головного мозга, таких как трансфрагментарное УЗИ, магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, а также результаты упомянутых выше консультаций. Заподозрить заболевание можно уже после первого посещения больного. Однако постановка достоверного диагноза требует времени и анализа большого количества данных. Следует еще раз подчеркнуть, что сам по себе диагноз не определяет степень инвалидности ребенка.Это очень разнообразная группа. Будут как дети, вполне самостоятельные, так и те, которым требуется большая помощь от близких.

Какие существуют методы лечения церебрального паралича?

В настоящее время не существует лечения возбудителя детского церебрального паралича, то есть нет препаратов с доказанной эффективностью, способных устранить имеющиеся повреждения и восстановить здоровую ткань головного мозга.

Однако существуют возможные вмешательства, которые позволят ребенку достичь наилучших результатов в той мере, в какой это допускается повреждением головного мозга.На практике это означает, что эффекты лечения зависят не только от выбранного метода реабилитации, но прежде всего от степени нарушения функций головного мозга.

Можно привести очень длинный список методов. Важно, чтобы ребенок находился под систематическим, многопрофильным уходом, получал терапию, адаптированную к его потребностям и возможностям, и применялся в долгосрочной перспективе. С одной стороны, не следует пренебрегать терапией, а с другой стороны, не следует слишком перегружать ребенка работой.Хорошо, если у него есть постоянный врач, желательно педиатр, врач-реабилитолог или невролог, который координирует терапию и оценивает полученные результаты.

В реабилитации детей с детским церебральным параличом используются различные методы лечения и реабилитации, такие как метод НДТ-Бобата, метод управляемого обучения Пете, метод двигательной реабилитации Войты, ортопедическое оборудование (весы, обувь, детские коляски, сиденья, рамы для стояния ), введение ботулотоксина, упражнения с использованием локомотивной и армейской техники, спецодежды, водолечение, иппотерапия, собачья терапия, дельфинотерапия и ортопедическая хирургия.

ДЦП полностью излечен?

Детский церебральный паралич – хроническое заболевание, годами сопровождающее больного и нарушающее его подвижность. Повседневная жизнь больных зависит от степени достигнутой ими самостоятельности. При тяжелых формах заболевания это люди, нуждающиеся в помощи в выполнении основных действий повседневной жизни. При более легких формах и при хорошем интеллектуальном развитии больные могут приступать к профессиональной деятельности с адаптацией ее условий.

Независимо от степени инвалидности каждый ребенок с церебральным параличом является членом своей семьи и сообщества, в котором он живет. Его болезнь повлияет на повседневную жизнь семьи. Потребности каждого из его членов не могут быть проигнорированы. Стоит грамотно планировать свои обязанности, пользоваться поддержкой соответствующих учреждений, например детских садов, реабилитационных центров. Родственникам ребенок будет нужен на ближайшие годы, поэтому стоит, чтобы родители или опекуны также позаботились о себе, своем психическом, физическом и профессиональном состоянии.Хроническая болезнь ребенка и его инвалидность – тяжелое испытание для семьи, но в то же время может придать новый смысл жизни его близких.

.

Детский церебральный паралич - причины, симптомы, лечение

Детский церебральный паралич (известный как MPD ) не является заболеванием, и вы не можете им заболеть. Это группа многих расстройств, вызванных повреждением головного мозга, и проявляется у каждого человека по-разному. Подробнее о детском церебральном параличе читайте в статье ниже.

Что такое церебральный паралич?

Детский церебральный паралич был впервые описан докторомЛиттл, английский ортопед. В описание болезни он включил нарушений центральной нервной системы, (ЦНС) и проблем, возникших во время родов. Следовательно, мы можем встретить термин церебральный паралич как синдром Литтла .

Впервые в истории термин детский церебральный паралич был использован в 1888 г. Ослером. Существует много перекрывающихся определений MPD, в которых говорится, что церебральный паралич представляет собой группу многих и разнообразных симптомов нарушений, связанных с мышечным тонусом и движением, в результате повреждения головного мозга во время или после рождения.

Причины детского церебрального паралича

Травмы головного мозга имеют множество неприятных последствий, которые зависят от локализации и степени повреждения. Нет двух одинаковых случаев MPD.
Главные причины маленького синдрома:

• дочерняя гипоксия в возрасте до родов,
• Ущерб для моторных нейронов,
• Воспалительные процессы,
• Внутричевочные процессы,
• Внутричества,
• Гипербилирубинемия - Слишком много билирубин в крови,
• Домонение,
• факторы, воздействующие на ребенка внутриутробно – болезни матери, травмы живота, несчастные случаи (например,автомобиль), лекарственные и токсические вещества, стимуляторы, нарушение обмена веществ,
• факторы, воздействующие после родов - послеродовая гипоксия, менингит, травмы головного мозга, тяжелая неонатальная желтуха.

Из вышеперечисленных наиболее частыми причинами детского церебрального паралича являются внутричерепные кровотечения, ишемия головного мозга и гипоксия.

За годы и тщательные наблюдения была создана классификация детского церебрального паралича, включающая, в том числе, место пареза и тип мышечного напряжения.

Классификация в соответствии с Ingram

9 90 180

Другая довольно простая классификация, созданная Wyszyńska (1987), в зависимости от объема и локализации 90 паралича:

• моноплегия — поражена только одна верхняя или нижняя конечность,
• гемиплегия — паралич обеих конечностей (руки и ноги) на одной стороне тела,
• триплегия — поражены три конечности,
• диплегия — симметричная двусторонний парез (обычно распространяется на нижние конечности),
• параплегия - паралич только нижних конечностей,
90 032 квадриплегия – в разной степени поражаются все конечности.

Каковы первые симптомы детского церебрального паралича?

Новорожденные группы риска беременности и родов находятся под пристальным наблюдением врачей, так как в первые дни жизни могут проявляться аномалии развития. К ним относятся:

• судорожные реакции мышечных групп,
• дрожание конечностей,
• асимметрия тела и положения конечностей,
• кривошея - вынужденное положение головы с наклоном в сторону, при одновременном повороте ее в противоположное направление,
• патологические рефлексы,
• скрещивание нижних конечностей, аддуктивное положение бедра и сгибание в колене,
• стойкие физиологические рефлексы,
• контрактуры.

Другими вспомогательными симптомами, которые можно наблюдать при постановке диагноза МПЗ, являются:

• отсутствие реакции или гиперреакция на раздражители,
• сенсорные нарушения,
• некоординированные движения глаз,
• затрудненное глотание,
• 3 90 новорожденного.

Функционирование детей и взрослых с ДЦП

Невозможно четко описать, как функционируют дети и взрослые с ДЦП.Это потому, что каждый случай отличается и имеет свои особенности в зависимости от повреждения. У людей, страдающих церебральным параличом, в той или иной степени проявляются двигательные расстройства, сопровождающиеся дополнительными дисфункциями. Степень подвижности больного зависит от степени поражения ЦНС. Это иллюстрируется таблицей с классификацией, созданной Катажиной Кубанек на основе Заблоцкого (1998).

Типы церебрального паралича	Характеристики
Полусферический паралич	послеродовых факторов являются наиболее распространенными причинами, а также после наталки факторы гипоксия или аномальное течение родов), очень редко встречается у недоношенных детей, первые симптомы могут отмечаться между 3-м и 5-м месяцем жизни, в виде ограничения движений ребенка, парез сопровождается атетозом (нерегулярные изменения мышечного тонуса, проявляющиеся замедленными движениями конечностей, туловища, пальцев или шеи), нарушениями чувствительности в парализованных конечностях, нарушением роста парализованных конечностей, нарушениями полей зрения, вегетативными расстройствами (например,Нервная возбудимость), Интеллектуальное развитие в большинстве случаев нормальный или слегка уменьшен, речевых расстройств, эмоциональные расстройства Emilepsy
двусторонний спастический паралич	обычно влияет на нижние конечности возникает в недоношенные младенцы и может быть врожденным, интеллектуальное развитие в обычном диапазоне, речевых расстройств, эмоциональные расстройства, эмоциональные расстройства
двусторонний HemiPlegia	самый распространенная форма детский церебральный паралич, часто сопровождающаяся эпилепсией, интеллектуальное развитие ниже нормы - значительная степень умственной отсталости
мозжечковая (атактическая)	2 усиленная мышечное напряжение, нарушение зрительно-моторной координации, нарушения речи, m.в Дисряртрия (в результате поврежденных путей, иннервирующих артикуляционные органы), интеллектуальное развитие Обычно нормальные
9002	59			Vision Defuls (E.g. Strabismus), расстройства речевых речевых, Интеллектуальное развитие в пределах стандарты, непроизвольные движения, вариабельное мышечное напряжение, нарушения слуха

			Характеристики ребенка
Spastal	Спастическая форма связана с повреждением пирамидальной системы: 5 номер сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, селективные рефлексы отсутствуют, генерализованная ригидность мышц.
ATACTIC				Атактическую форму вызвано повреждением Vestibulo-Cerebellar System: расстройства баланса, ATAXIA, Thremous, Наружная походка, Наружная ориентация , снижение мышечного тонуса, нарушения координации глаз и рук, дизартрия, нарушения речи, отсутствие чувства осанки.
Атетозная	Атетозная форма возникает в результате поражения экстрапирамидной системы. непроизвольные и некоординированные движения тела, плохие произвольные движения, снижение или повышение мышечного тонуса (гипотония и гипертония).
Спастическая параплегия		Сенсорные расстройства, Растительные расстройства, Ослабленные мышечные силы, Снижение двигательной активности, Паралич конечностей на той же стороне. Со временем могут появиться эпилепсия, расстройства речи и нарушение роста пораженных конечностей.
Гемиплегия	парез верхних конечностей, часто сосуществует эпилепсия, наиболее частая форма двусторонняя гемиплегия.
	расстройства мышц, Непроизвольные движения, Движения червячных движений (выпрямление пальцев или большие движения червяки), Выброс конечностей могут появиться: косоглазие, потеря слуха, нарушения речи, глазодвигательные расстройства.

Нарушения речи у детей с детским церебральным параличом

Согласно исследованиям, у 50% больных детским церебральным параличом связаны с расстройствами речи . Он тесно связан с повреждением структур головного мозга, отвечающих за подвижность органов артикуляции. Эти расстройства касаются как напряжения мимических мышц, так и неправильной работы мягкого неба, гортани, языка или глотки.В зависимости от типа аномалии они более или менее заметны и способствуют проблемам, возникающим по мере роста ребенка. Они могут проявляться нарушениями глотания, жевания, сосания или прикусывания.

Речь ребенка с ДЦП также во многом зависит от степени умственной отсталости. Даже если органы речи не повреждены (например, в виде паралича языка или губ), на развитие речи большое влияние окажут повреждения, например,орган слуха. У речевых детей с ДЦП отмечают:

• низкий активный и пассивный словарный запас,
• расстройства понимания,
• нарушения моторики органов артикуляции,
• нарушения речевой экспрессии,
• нарушение чувства речи.

Что учитывает логопед у ребенка с ДЦП?

У детей с МПЗ, пользующихся речью, в первую очередь улучшаются:

• дыхание,
• работа органов артикуляции,
• фонация,
• глотание, сосание, жевание,
• дыхательно-артикуляционная синхронизация ,
• снижение мышечного тонуса.

А у необразованных детей задача логопеда состоит, в том числе, во внедрении альтернативной (альтернативной) коммуникации, основанной, например, на символах PCS ( Picture Communication Symbols ) или трехмерных символах (в случае детей с тяжелой умственной отсталостью).

Детский церебральный паралич — это огромная проблема как для родителей, так и для всей терапевтической команды. Стоит помнить, что совместными усилиями и усилиями можно добиться многого!

.Skibska, D. Larysz, Технологический и гуманитарный университет в Бельско-Бяле,

С логопедом для вас. Удобный словарь речевой терапии, oficyna Wydawnicza Impuls, Krakow 2005,

Основы невролодоподики, Отредактировано T. Giełkowski, E. Szeląg и G. Jastrzębowska, Opole 2005,

Logopedia, Irena Styczek PWN, 1983,

ДЦП, Михалович М., [в:] « ДЦП . Проблемы речи », под редакцией Х. Межеевской, М. Пшибыш-Пивкова, Варшава, 1997.

.

Каковы причины и симптомы детского церебрального паралича?

Детский церебральный паралич — это синдром с широким спектром симптомов, возникающий в результате поражения головного мозга на ранних стадиях развития ребенка. Это расстройство нервной системы не прогрессирует, и симптомы церебрального паралича меняются с возрастом и развитием мозга пациента.

Мы всегда консультируем наши тексты с лучшими специалистами

лек. Яцек Подстолски

врач

Детский церебральный паралич на четырех конечностях – наиболее характерная форма заболевания, значительно ограничивающая двигательные функции ребенка и часто требующая постоянного ухода.В свою очередь, легкий детский церебральный паралич может даже остаться незамеченным окружающими. Однако комплексная реабилитация детского церебрального паралича рекомендуется на всех этапах развития ребенка, независимо от степени и картины заболевания.

Что такое церебральный паралич?

Детский церебральный паралич — синдром непрогрессирующих двигательных нарушений различной степени, возникающих в результате поражения центральной нервной системы ребенка во внутриутробном, перинатальном или раннем младенческом возрасте.

Симптомы детского церебрального паралича в основном включают нарушение двигательных навыков и поведенческой осанки, обычно сопровождающееся нарушением чувствительности, сенсорного восприятия и коммуникации. В зависимости от стадии развития больного и формы заболевания многоплановая физическая, социальная и профессиональная реабилитация может облегчить течение паралича, улучшить общее психофизическое развитие и развить качества, необходимые для достижения максимальной самообслуживания и самостоятельности в повседневной деятельности.Обычно наблюдаются крайние формы детского церебрального паралича: систолический церебральный паралич , существенно ограничивающий функциональные возможности больного, или легкий паралич, дающий возможность полноценной социальной и профессиональной жизни.

В торговой зоне HelloZdrowie вы найдете продукты, рекомендованные нашей редакцией:

Иммунитет

Iskial MAX + GARLIC, Пищевая добавка для поддержки иммунитета и дыхательной системы, 120 капсул

42,90 зл. Мама, Красота

Вимин Набор для заботы о ребенке, 30 пакетиков

139,00 зл.

Стойкость

ВИМИН Твой микробиом, 30 капсул.

PLN 79.00

Immunity

Immunity

Naturell чеснок Max без запаха, 90 капсул

PLN 17.39

Immunity

Naturell Ester-C® Plus 100 таблеток

PLN 57.00

церебральный паралич у детей и взрослых - формы заболевания

Детский церебральный паралич делится на 4 формы в зависимости от степени зрелости центральной нервной системы на момент возникновения заболевания.Вот они:

• спастическая форма, т.н. спастический, характеризующийся повышенным напряжением мышц конечностей;
• атетоз, т. е. вариабельное напряжение мышц конечностей, непроизвольные движения, нарушения мелкой моторики, связанные с точной деятельностью рук;
• атаксия - двигательная некогерентность мелкой и крупной моторики, затрудняющая ходьбу и поддержание вертикального положения, нарушение глазо-ручной координации, снижение мышечного тонуса конечностей;
• смешанная фигура с неоднородным и непредсказуемым образом, наиболее сложная в плане реабилитации.

Причины детского церебрального паралича

Детский церебральный паралич – синдром заболевания, возникающий в результате действия различных этиологических факторов, вызывающий стойкое поражение головного мозга, не углубляющееся в течение жизни. Заболевание не детерминировано генетически и не передается по наследству. Детский церебральный паралич связывают с течением беременности и родов. Аномалии головного мозга могут возникать в пренатальном, перинатальном или раннем периоде жизни.К факторам риска заболевания относятся:

• внутриутробные и перинатальные инфекции,
• другие генетические дефекты и дефекты развития,
• перинатальные травмы и осложнения, например гипоксия центральной нервной системы, отравления, синдром встряхивания ребенка, недоношенность, конфликтные серологические реакции,
• инсульт, менингит.

Симптомы детского церебрального паралича

Продолжительность жизни человека с детским церебральным параличом не отличается от средней продолжительности жизни здорового человека, но прогрессирование заболевания существенно влияет на качество функционирования больного.Симптомы паралича с возрастом могут усиливаться в результате физического развития ребенка, но площадь поражения мозговой ткани не изменяется. Первые симптомы детского церебрального паралича у детей раннего возраста обычно проявляются в виде:

• асимметрии движений,
• разгибания ног,
• подошвенного сгибания стоп,
• нарушения процесса ползания при волочении прямых нижних конечностей ,
• Трудности в сидях,
• пересечения ноги,
• Стремизм,
• Стремясь,
• Объявления,
• Трудности в кормлении новорожденного и глотания продуктов,
• расстройства сна,
• Sound чувствительность,
• кулак сжимается,
• ,
• тугоподвижность туловища,
• коммуникативные и сенсорные нарушения.

Отмечаются также нарушение роста парализованных конечностей, нарушения зрительно-моторной координации, а также нарушения речевого развития (преимущественно по типу дизартрии, т.е. поражения нервных путей) и трудности с обучением в школе.

Образ ДЦП человека во взрослом возрасте – результат реабилитации в детском и подростковом возрасте. Улучшение функционального состояния зрелого человека происходит в результате образования новых нервных путей, а не восстановления функционирования поврежденных структур нервной системы (с помощью механизма так называемойпластичность мозга).

Библиография

Держите
и откройте для себя

Й. Хмельник, Р. Михалович, Церебральный паралич, PZWL, Варшава 1993. медицинский совет. Помните, что при любых проблемах со здоровьем обязательно нужно обратиться к врачу.

.

Детский церебральный паралич | Neuropsychologia.org

Детский церебральный паралич (MPD, лат. паралич cerebralis infantum , церебральный паралич, CP ) комплекс нарушений равновесия и нарушения способности двигаться. Это наиболее частая причина нарушения двигательных функций у детей. Детский церебральный паралич возникает в результате аномалий, возникающих в пренатальном, перинатальном и младенческом периоде.К таким отклонениям относится поражение центральной нервной системы, которое носит непрогрессирующий характер (не уменьшается и не увеличивается, оно все время одно и то же).

Распространенность и причины

Церебральный паралич имеет распространенность 2:1000 живорождений. Чаще всего это результат перинатальных осложнений (60%), затем следуют пренатальные (20%) и послеродовые факторы (20%). Существует также риск возникновения MPD без причины.

Мозг развивающегося плода может быть поврежден внутриутробно, в том числе:в в связи с генетическими дефектами, нарушениями развития, внутриутробными инфекциями, отравлением беременных, серологическим конфликтом, угрозой прерывания беременности, приемом матерью некоторых лекарственных препаратов, зависимостями, дефицитом витаминов, рентгеновских лучей, дефицитом белков и минералов и в результате экстракорпорального оплодотворения.
Перинатальный период - самый динамичный - к сожалению, тоже может оказаться опасным как для матери, так и для ребенка. В это время основными причинами поражения головного мозга являются недоношенность, внутричерепное кровотечение у новорожденного, высокий уровень билирубина у ребенка, перинатальные травмы и инфекции, раннее амниотическое излитие, неправильное размещение плаценты, гипоксия у ребенка, аномальные роды.
После родов ребенок должен постоянно находиться под наблюдением на предмет осложнений, которые могут привести к МПЗ даже в этот момент и после него. Особые риски представляют: инфекции нервной системы, тромбы, закупорки, низкий вес при рождении, внутричерепные кровоизлияния, асфиксия, гидроцефалия, энцефалопатия, лихорадка с судорогами, токсическое действие лекарств, травмы, низкий уровень глюкозы в крови, высокий уровень билирубина в крови. , отравление и плавление новорожденных.

Символы и симптомы, относящиеся к MPD

Симптомы детского церебрального паралича могут проявиться быстро или позже в жизни ребенка.Ранние симптомы включают аномальный мышечный тонус конечностей, нарушение осанки, задержку в достижении вех развития (отсутствие подъема головы, вялое туловище, отсутствие способности ползать, ходьба на цыпочках, положение карманного ножа), микроцефалия или медленный рост окружности головы, трудности с кормлением, громкий плач. (даже крик) и стойкие или нарушенные рефлексы неонатального или младенческого периода.

Как упоминалось ранее, MPD ухудшает способность двигаться.На этом основании детский церебральный паралич был разделен на несколько форм:

• спастический паралич церебральный (повышенное мышечное напряжение, т.е. спастичность; может внезапно исчезнуть при надавливании, вызывая симптом перочинного ножа; при этой форме вначале может наблюдаться дряблость мышц вокруг головы и туловища. Спастический церебральный паралич может встречаться в трех типах: гемиплегия , называемая гемиплегией, - с параличом одной половины тела; конечностей , называемая диплегией, - где поражаются все конечности, с видимым преобладанием паралича нижних конечностей , и тетраплегия , называемая тетра или квадриплегия - при значительном параличе всех конечностей, поражении мышц туловища (выпрямление осанки) и плохом контроле головы.Эпилепсия и умственная отсталость часто проявляются при тетраплегии. Также имеется микроцефалия.
• атетозно-гипотонический детский церебральный паралич - наблюдается симметричное снижение тонуса мышц конечностей и туловища; сопровождается дисбалансом и моторным развитием; позже появляются некоординированные движения, интенционный тремор (при занятиях деятельностью), атактическая походка (шаткая, неуклюжая).
• дискинетический паралич церебральный - отличаются переменным мышечным тонусом - то повышенным, то пониженным, который виден среди прочих.в как «червеобразные», дискинетические движения (независимые от воли движения, сгибание, вытягивание, движения губ, высовывание и втягивание языка), слюнотечение, дизартрия, дистония, хорея движений, атетоз - успокаивающие во время сна, усиливающиеся во время напряжения и движения.
• смешанный МПЗ - как следует из названия, это одновременное возникновение всех форм МПЗ.

Церебральный паралич может быть связан с судорогами, умственной отсталостью или нарушением обучаемости, нарушением слуха, нарушением зрения, нарушениями речи и поведения.Кроме того, из-за аномального мышечного тонуса трудно сосать, жевать и откусывать пищу. Это может стать причиной недоедания. Таким образом, по показаниям детей кормят через желудочный зонд или, чаще, через ЧЭГ (чрескожную эндоскопическую гастростому). Осложнения МПЗ также могут включать контрактуры суставов, сколиоз, подвывих бедра и спонтанные переломы костей. У некоторых детей развиваются сенсорные нарушения, а также психомоторная гиперактивность, расстройства поведения и настроения.Стоит отметить, что не у всех людей с МРЛ развивается умственная отсталость.

Диагностическая и лечебная процедура

Диагноз MPD основывается на ряде тестов. Постановка определенного диагноза занимает много времени, до трех лет. После рождения ребенка может быть диагностирован тяжелый церебральный паралич. Имейте в виду, что симптомы будут ухудшаться по мере взросления вашей нервной системы.
Для врача очень важно получить подробный анамнез беременности, родов и неонатального периода.Ребенок осматривается, в том числе неврологом. Оцениваются рефлексы, степень развития и другие параметры – в зависимости от состояния ребенка.
Исследования головного мозга, такие как МРТ и КТ, необходимы для определения причины MPD. Если есть подозрение на генетический синдром, то для этого проводят генетические тесты. Следует отметить, что МПЗ часто путают с альтернирующей гемиплегией детского возраста ( АНС ), где парез проявляется как приступ, вызванный специфическими факторами.
Лабораторные анализы крови (функция щитовидной железы, уровень глюкозы, билирубин, протеинограмма, органические кислоты) и электрофизиологические тесты, такие как электроэнцефалография, а иногда и биопсия мышц и нервов, также полезны в диагностике.

Детский церебральный паралич не лечится. Терапия направлена ​​на облегчение стойких недомоганий, таких как спастичность, потеря мышечного тонуса, эпилепсия и боль. Целью является улучшение качества жизни и стимулирование психофизического развития. У детей с полной инвалидностью необходимо предотвращать респираторные инфекции, раздражение, пролежни, контрактуры, недостаточность питания, истощение и мышечную атрофию.
Лекарственные средства, используемые для облегчения симптомов MPD, включают, среди прочего, противоэпилептические средства, седативные средства, миорелаксанты, обезболивающие и другие. Детям с контрактурами делают инъекции ботулотоксина, что позволяет в некоторой степени расслабить сокращенные мышцы. Лечение необходимо повторить. Еще одним вариантом лечения МПЗ является фибротомия (метод Ульзибата). Фибротомия — это хирургическая процедура, включающая микроразрезы мышечных волокон, которая уменьшает или преодолевает мышечную контрактуру и облегчает боль.
При МРЛ очень важна ранняя физическая реабилитация. Подбирается индивидуально в зависимости от формы заболевания и состояния ребенка. Реабилитация движений должна продолжаться на протяжении всей жизни. Дети ориентируются по методу Войты, Бобата, Домана, а также по Пете и космическому скафандру. Также следует обратить внимание на профилактику неправильного положения стоп и верхних конечностей с помощью специальных накладок или ортезов. Если дети имеют проблемы с равновесием и часто падают, то стоит использовать специальные шлемы и накладки.

Терапевтический подход к детям с МПР и их семьям должен быть целостным, принимая во внимание всю их жизнь и функционирование. Дети нуждаются в уходе многих специалистов, в том числе педиатра, детского невролога, ортопеда, офтальмолога, ЛОР-специалиста, реабилитационного невролога, психолога, педагога или специалиста, патронажа и трудотерапевта. Неоценима и помощь добрых волонтеров. Родители, братья и сестры также нуждаются в поддержке. Не только морально, но и для облегчения бремени повседневных забот.

Подготовил: Катажина Зияя

Литература:

• Lissauer 4 T., Clayden , G, Malinowski A. (красный., Wrocław 2009
• DROżDż-GESSNER Z., Z., " Наброски Уход Pediatric " " , Издательство Sciential Медицинская академия Медицинской академии. Кароль Марцинковски в Познань, Познань 2006
• Muscari MESCARI ME, BERNAT K. (Editor Scientific Edition Polish), " pediatrics " и ЧЕЛЕЙ, Люблин 2005
• Барчиковска E, Слесарь R., Szevczyk м. T., THETS Paediatrics, Borgis, Warsaw 2006
• Markowska M., диагностика для PALSY для детей, [IN:] Медицина импульс , 6/2003
• http://www.mp.pl/artykuly/11236 из из 18.2015, л. 13:50
• http://www.cdc.gov/ncbddd/cp/index.html с по 18.01.2015, час. 13:50

.

Церебральный паралич 9000 1

Болезнь поражает 2/1000 новорожденных, при этом недоношенные дети встречаются гораздо чаще.

Наиболее распространенными триггерами MPD являются:

1. недоношенность и задержка внутриутробного развития - 40-50%
2. асфиксия - около 10%
3. перинатальная травма - 5-10%
4. инфекции: цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, герпес и др. - 5-10%
5. хромосомные аномалии - 5-10%
6. сепсис, менингит, желтуха прикорневых яичек, гипогликемия, наркотики, алкоголь, заболевания щитовидной железы у матери, послеродовые инфекции, травмы и др. - 5-10%
7. идиопатические факторы - 5-10%

Детский церебральный паралич – это клинический диагноз.Специфических лабораторных тестов, подтверждающих или исключающих заболевание, не существует. Визуализирующие исследования также не показывают типичных для МПЗ изменений. Изображение головного мозга больных детей при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии часто в норме. Подозрение на МПЗ у ребенка должно быть вызвано задержкой психомоторного развития, сопровождающейся дополнительными двигательными нарушениями. Другим тревожным симптомом является снижение напряжения мышц шеи и туловища, что является причиной позиционирования головы.Кроме того, у ребенка не формируется способность выполнять дальнейшие антигравитационные движения и движения отдельными частями тела.

Сплит MPD

1. спастическая гемиплегия (гемиплегия)

У детей раннего возраста проявляется асимметрией спонтанных движений и положения тела. Затем возникает повышенное напряжение мышц парализованных конечностей, положение приведения и сгибания верхней конечности с согнутым запястьем.Умственное развитие детей нормальное.

1. двусторонняя гемиплегия (гемиплегия двусторонняя)

Ранними симптомами являются рефлекторное позиционирование ребенка, повышенная экспрессия неонатальных рефлексов и ограничение спонтанных движений. Конечности парализованы, с преобладанием верхних конечностей, выраженным повышенным напряжением мышц, преимущественно сгибателей. Для этих детей часто характерны микроцефалия и задержка психомоторного развития.Большинство из них не развивают навыки ходьбы, имеют трудности с развитием речи и страдают эпилепсией.

1. двусторонний спазматический паралич (диплегия)

Распространяется преимущественно на нижние конечности и проявляется спонтанным ограничением спонтанной двигательной активности нижних конечностей, стоянием ребенка на носочках, невозможностью выполнения самостоятельных попеременных движений нижними конечностями.

1. экстрапирамидная форма

У ребенка непроизвольные движения, особенно мышц лица, артикуляции и всей головы.

1. мозжечковая форма

Чаще всего характеризуется задержкой контроля осанки и локомоции, а у детей старшего возраста еще и нарушением координации движений.

1. смешанный характер

Наиболее частые проблемы со здоровьем у детей с МПР

Нарушение двигательной активности

Как можно скорее следует улучшить двигательные навыки ребенка, воссоздав модель движения в соответствии с порядком его развития.Большую роль здесь играют кинезитерапевты, которые выполняют с ребенком соответствующие упражнения. Наиболее часто используемые методы: Войта, Бобат, Пете, скафандр и иппотерапия. Упражнения, проводимые в воде, способствуют расслаблению мышц.

эпилепсия

Встречается у 50-90% детей с квадриплегией и у 30-60% детей с гемиплегией, реже при других формах МПЗ. Обычно он появляется в возрасте 4-5 лет, проявляется судорогами при сгибании (синдром Веста) и более устойчив к лечению.Судороги связаны с повышенным риском травм, госпитализации для соответствующего лечения и повышенной родительской тревожностью.

Боль

Причинами болей у этих детей являются деформации опорно-двигательного аппарата и нарушение мышечного тонуса. Обезболивающие препараты приносят облегчение.

Инфекции дыхательных путей и рта

Синдром скелетной деформации и нарушения мышечного напряжения также приводит к повышенному количеству слизи в дыхательных путях и невозможности ее эвакуации.Это способствует более частым и длительным заболеваниям дыхательных путей. Препараты, уменьшающие выделение слизи, эффективны для профилактики и лечения слизи. Распространенная у детей с МПЗ дисфагия связана с попаданием содержимого пищи в дыхательные пути, что приводит к большей частоте пневмонии.

Нарушение функции жевательных мышц повышает восприимчивость зубов к кариесу и гингивиту. Профилактически после каждого кормления следует чистить зубы ватой, смоченной в солевом растворе, а детям старшего возраста – щеткой с водой или зубной пастой.

Расстройства желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечные симптомы возникают у 90% детей с МПЗ. К наиболее неприятным симптомам относятся: дисфагия, гастроэзофагеальный рефлюкс, дисфагия, удушье, рвота и хронический запор. Последствиями этих нарушений являются недостаточность питания, анемизация и даже кахексия. Улучшение нутритивного статуса возможно благодаря правильному положению при кормлении и правильному приему пищи.У некоторых детей успешна только чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ). Это зонд, который вводится через брюшную стенку в желудок, чтобы накормить его соответствующей пищей. Применение этого метода позволяет быстрее прибавлять в весе и значительно сокращает время кормления, которое до сих пор составляло от 5 до 20 часов в день. Осложнения после введения ЧЭГ в основном связаны с подтеканием вокруг стомы и дерматитом.

Защитные прививки

Дети с МПЗ должны быть привиты в соответствии с графиком.Для таких детей рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.

Постоянный многопрофильный уход

Клиническая картина заболевания очень богата и меняется по мере взросления ребенка, что требует многопрофильной помощи. Ведущим врачом в этих случаях является врач-невролог, который оценивает вид и степень неврологического дефицита. Консультации ортопеда также крайне важны из-за возможности вывихов в тазобедренных суставах или аномалий костной системы.В компетенцию врачей-ортопедов и врачей-реабилитологов входит подбор реабилитационного оборудования и применение соответствующих профилактических методов лечения.

Среди многочисленных консультаций и советов не следует заботиться о сохранении нормального функционирования ребенка-инвалида и его близких. Наиболее положительный эффект приносит оздоровление детей до 4 лет в атмосфере семейного дома при амбулаторном медицинском обслуживании.

Запишитесь на прием к врачу в электронном виде за 5 минут

Контент из медонета.pl предназначены для улучшения, а не замены контакта между пользователем веб-сайта и его врачом. Сайт предназначен только для информационных и образовательных целей. Прежде чем следовать специальным знаниям, в частности медицинским советам, содержащимся на нашем Веб-сайте, вы должны проконсультироваться с врачом. Администратор не несет никаких последствий, вытекающих из использования информации, содержащейся на Сайте. Нужна консультация врача или электронный рецепт? Зайди к галодоктору.pl, где можно получить онлайн-помощь - быстро, безопасно и не выходя из дома. 90 105 90 102

• У голливудской звезды есть близнец с церебральным параличом

  Эштон Катчер — один из самых известных голливудских актеров.Однако не все знают, что у него есть брат-близнец. У Майкла Катчера диагностировали церебральный ...

  Редакторы Медонета
• «Неожиданно распространенное» осложнение после COVID-19.Эффект паралича конечностей. это банкомат

  COVID-19 с нами уже больше года, но у него еще есть кое-какие секреты. Ученые постоянно изучают последствия коронавирусной инфекции и постоянно открывают новые факты. Да...

  Моника Миколайска
• «Мечтаю, чтобы мой сын мог стоять один и передвигаться без инвалидной коляски.Я не сдаюсь "

  Мой сын должен был быть в лучшем случае "растением". Врачи просто списали его со счетов. Через два года случайный и очень поздний диагноз -... 9000 3 Моника Миколайска

• Макс любит гулять.«Он часто бьет себя по ногам от злости, что не может. Когда приходит боль, нервный тик усиливается».

  Никогда не сдавайся. У него невероятное количество силы. Детский церебральный паралич заставил его сидеть в инвалидном кресле. Два года назад мать пообещала ему, что он выживет...

  Александра Липец
• Паралич лицевого нерва - причины, симптомы и лечение

  Паралич лицевого нерва — это состояние, которое может возникнуть у любого человека в любом возрасте.Лицевой нерв - седьмой черепно-мозговой нерв и его паралич...

  Моника Василонек
• Полиомиелит, или болезнь Гейне-Медина

  Полиомиелит, или болезнь Гейне-Медина.С чем это связано, как предотвратить и можно ли лечить?

• Гипокалиемический периодический паралич: бомба в генах

  Жить с такой болезнью - все равно, что ходить с боевой бомбой.Ходишь осторожно, есть вероятность, что ничего не случится. Но достаточно одного невнимательного шага, изменения на ...

  Агата Брандт
• Миелопатия/тропический спастический паралич

  ХАМ/тропический спастический парапарез (ТСП) ХАМ/ТСП является хроническим прогрессирующим заболеванием...

• Слабительное может защитить от церебрального паралича

  Сульфат магния, соединение, используемое при лечении запоров, может предотвратить церебральный паралич у недоношенных детей и других новорожденных из группы риска, сообщается на веб-сайте...

• Вынашивание беременности увеличивает риск церебрального паралича

  Преждевременные роды являются известным фактором риска церебрального паралича.Ученые из Норвегии утверждают, что также перенос беременности, т.е. родов...

.

Детский церебральный паралич, все, что вы должны знать об этом

Детский церебральный паралич, также известный как болезнь Литтла (от имени Уильяма Джона Литтла), представляет собой группу незначительных поражений нервной системы, которые в первую очередь вызывают двигательные расстройства.

От легких нарушений до полного ограничения движений.

Детский церебральный паралич имеет распространенность 2:1000 живорождений.Чаще всего это результат перинатальных осложнений (60%), затем следуют пренатальные (20%) и послеродовые факторы (20%). Существует также риск возникновения MPD без причины.

Наиболее частыми поражениями у детей с ДЦП являются спастические параличи, которые могут проявляться поражением опорно-двигательного аппарата: всех четырех конечностей (тетраплегия), только нижних конечностей (параплегия), одной конечности (моноплегия), двух конечностей на одна сторона тела (гемиплегия) и три конечности (трипегия).Другие нарушения координации, а также нарушения речи встречаются реже.

Симптомы MPD уже видны у новорожденных.

Чаще всего они проявляются в виде асимметрии тела, судорог, мышечной слабости и затрудненного глотания пищи. Когда здоровые дети поднимают голову, перекатываются на бок, хватают руками игрушки, дети с МПЗ не занимаются этими действиями.

Во внутриутробном периоде среди прочего может быть поврежден головной мозг развивающегося плода.в связи с генетическими дефектами, нарушениями развития, внутриутробными инфекциями, отравлением беременных, серологическим конфликтом, угрозой прерывания беременности, приемом матерью некоторых лекарственных препаратов, зависимостями, дефицитом витаминов, рентгеновских лучей, дефицитом белков и минералов и в результате экстракорпорального оплодотворения.
Перинатальный период - самый динамичный - к сожалению, тоже может быть опасен как для матери, так и для ребенка. В это время основными причинами поражения головного мозга являются недоношенность, внутричерепное кровотечение у новорожденного, высокий уровень билирубина у ребенка, перинатальные травмы и инфекции, раннее амниотическое излитие, неправильное размещение плаценты, гипоксия у ребенка, аномальные роды.
После родов ребенок должен находиться под постоянным наблюдением, потому что даже тогда и позже могут возникнуть осложнения, которые приведут к MPD. Особые риски представляют: инфекции нервной системы, тромбы, закупорки, низкий вес при рождении, внутричерепные кровоизлияния, асфиксия, гидроцефалия, энцефалопатия, лихорадка с судорогами, токсическое действие лекарств, травмы, низкий уровень глюкозы в крови, высокий уровень билирубина в крови. , отравление и плавление новорожденных.

К наиболее частым триггерам МПЗ относятся:

• недоношенность и задержка внутриутробного развития - 40-50%
• асфиксия - ок.10%
• перинатальные травмы - 5-10%
• инфекции: цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, герпес и др. - 5-10%
• хромосомные аномалии - 5-10%
• сепсис, менингит, тестикулярная желтуха основ головного мозга , гипогликемия, лекарственные препараты, алкоголь, заболевания щитовидной железы у матери, послеродовые инфекции, травмы и др. - 5-10%
• идиопатические факторы - 5-10%

Детский церебральный паралич может быть различной степени тяжести

Различает несколько его разновидностей :

• Гемиплегия - таким образом частичный паралич - это нарушения осанки и движения, которые затрагивают только одну сторону тела ребенка - правую или левую.Гемиплегия проявляется в специфическом сгибании одной руки и ноги. На этой пораженной стороне возникают проблемы с ощущением, прикосновением или ощущением веса.
• Диплегия - двусторонний паралич - наиболее частые нарушения в функционировании нижних конечностей. Руки остаются функциональными, но если деятельность требует точных, четких движений (письмо, рисование, шитье), то возникают трудности с координацией. Однако, поскольку болезнь поражает в основном ноги, детей с МПЗ ходят характерно - на цыпочках с поджатыми внутрь коленями.
• Квадриплегия (тетраплегия) — это наиболее тяжелая форма заболевания, поражающая все тело: голову, туловище и конечности. Тогда у ребенка возникают проблемы с простейшими видами деятельности – он не может самостоятельно держать голову и не может управлять глазодвигательными мышцами. Он не может контролировать свое зрение. Поскольку мышцы языка, горла и губ парализованы, дети с МРЛ также испытывают трудности с откусыванием и глотанием пищи, а также артикуляционными движениями. В зависимости от тяжести заболевания дети с квадриплегией могут только лежать, сидеть или ползать.
• Экстрапирамидная форма МПЗ - встречается довольно редко, характеризуется непроизвольными движениями, поражает преимущественно мышцы головы и лица.
• Мозжечковая форма - отличается от типичных разновидностей детского церебрального паралича так называемой преднамеренный тремор, представляющий собой дрожание конечностей при попытке совершить какое-либо движение.
• Смешанные формы – представляют собой комбинацию вышеперечисленных.

Детский церебральный паралич:

может быть связан с судорогами, умственной отсталостью или нарушением обучаемости, нарушением слуха, нарушением зрения, нарушениями речи и поведения.Кроме того, из-за аномального мышечного тонуса трудно сосать, жевать и откусывать пищу. Это может стать причиной недоедания. Таким образом, по показаниям детей кормят через желудочный зонд или, чаще, через ЧЭГ (чрескожную эндоскопическую гастростому). Осложнения МПЗ также могут включать контрактуры суставов, сколиоз, подвывих бедра и спонтанные переломы костей. У некоторых детей развиваются сенсорные нарушения, а также психомоторная гиперактивность, расстройства поведения и настроения.Стоит отметить, что не у всех людей с МРЛ развивается умственная отсталость.

Терапия направлена ​​на облегчение стойких недомоганий, таких как спастичность, снижение мышечного тонуса, эпилепсия и боль.

Целью является улучшение качества жизни и стимулирование психофизического развития. У детей с полной инвалидностью необходимо предотвращать респираторные инфекции, раздражение, пролежни, контрактуры, недостаточность питания, истощение и мышечную атрофию.

Наиболее частые проблемы со здоровьем у детей с МПЗ

Нарушение двигательной активности

Двигательные навыки ребенка следует улучшать как можно раньше путем воссоздания двигательного паттерна в соответствии с порядком его развития.Большую роль здесь играют кинезитерапевты, которые выполняют с ребенком соответствующие упражнения. Наиболее часто используемые методы: Войта, Бобат, Пете, скафандр и иппотерапия. Упражнения, проводимые в воде, способствуют расслаблению мышц.

Эпилепсия

Встречается у 50-90% детей с тетраплегией и у 30-60% детей с гемиплегией, реже при других формах МПЗ. Обычно он появляется в возрасте 4-5 лет, проявляется судорогами при сгибании (синдром Веста) и более устойчив к лечению.Судороги связаны с повышенным риском травм, госпитализации для соответствующего лечения и повышенной родительской тревожностью.

Боль

Причинами болей у этих детей являются деформации опорно-двигательного аппарата и аномальный мышечный тонус. Обезболивающие препараты приносят облегчение.

Инфекции дыхательных путей и полости рта

Синдром скелетной деформации и нарушения мышечного напряжения также приводит к повышенному количеству слизи в дыхательных путях и невозможности ее эвакуации.Это способствует более частым и длительным заболеваниям дыхательных путей. Препараты, уменьшающие выделение слизи, эффективны для профилактики и лечения слизи. Распространенная у детей с МПЗ дисфагия связана с попаданием содержимого пищи в дыхательные пути, что приводит к большей частоте пневмонии.

Нарушение функции жевательных мышц повышает восприимчивость зубов к кариесу и гингивиту. Профилактически после каждого кормления следует чистить зубы ватой, смоченной в солевом растворе, а детям старшего возраста – щеткой с водой или зубной пастой.

Желудочно-кишечные расстройства

Желудочно-кишечные симптомы возникают у 90% детей с МПЗ. К наиболее неприятным симптомам относятся: дисфагия, гастроэзофагеальный рефлюкс, дисфагия, удушье, рвота и хронический запор. Последствиями этих нарушений являются недостаточность питания, анемизация и даже кахексия. Улучшение нутритивного статуса возможно благодаря правильному положению при кормлении и правильному приему пищи.У некоторых детей успешна только чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ). Это зонд, который вводится через брюшную стенку в желудок, чтобы накормить его соответствующей пищей. Применение этого метода позволяет быстрее прибавлять в весе и значительно сокращает время кормления, которое до сих пор составляло от 5 до 20 часов в день. Осложнения после введения ЧЭГ в основном связаны с подтеканием вокруг стомы и дерматитом.

Лечение и реабилитация детского церебрального паралича

В настоящее время не существует этиотропной терапии детского церебрального паралича, то есть нет доказанных эффективных препаратов для устранения существующих повреждений и восстановления здоровой ткани головного мозга.

Есть возможность воздействовать на ребенка максимально эффективно с точки зрения поражения головного мозга. На практике это означает, что эффекты лечения зависят не только от выбранного метода реабилитации, но прежде всего от степени нарушения функций головного мозга.

Можно привести очень длинный список методов. Важно, чтобы ребенок находился под систематическим, многопрофильным уходом, получал терапию, адаптированную к его потребностям и возможностям, и применялся в долгосрочной перспективе.С одной стороны, не следует пренебрегать терапией, а с другой стороны, не следует слишком перегружать ребенка работой.

Хорошо иметь постоянного врача, желательно педиатра, реабилитолога или невролога, который координирует терапию и оценивает полученные результаты.

В реабилитации детей с детским церебральным параличом используются различные методы лечения и реабилитации, такие как метод НК-Бобата, метод управляемого обучения Пете, метод двигательной реабилитации Войты, ортопедическое оборудование (весы, обувь, коляски, сиденья, стоячие каркасы), введение ботулотоксина, упражнения с использованием локомотивной и армейской техники, спецодежды, водолечение, иппотерапия, кинологическая терапия, дельфинотерапия и ортопедическая хирургия.

Независимо от степени инвалидности каждый ребенок с церебральным параличом является членом своей семьи и сообщества, в котором он живет.

Его болезнь повлияет на повседневную жизнь семьи. Потребности каждого из его членов не могут быть проигнорированы. Стоит грамотно планировать свои обязанности, пользоваться поддержкой соответствующих учреждений, например детских садов, реабилитационных центров. Родственникам ребенок будет нужен на ближайшие годы, поэтому стоит, чтобы родители или опекуны также позаботились о себе, своем психическом, физическом и профессиональном состоянии.Хроническая болезнь ребенка и его инвалидность – тяжелое испытание для семьи, но в то же время может придать новый смысл жизни его близких.

Источники: http://neuropsychologia.org/mozgowe-porazenie-dzieciece

https://parenting.pl/choroba-bez-definycji-dzieciece-porazenie-mozgowe

http://www.medonet.pl/ беременность и ребенок / детские болезни, детский церебральный паралич, статья, 1636253.html

https://pediatria.mp.pl/choroby/choroby-neurologiczne/141866,mozgowe-porazenie-dziece

.

---

Смотрите также

• 
  Как приготовить настойку прополиса на самогоне в домашних
• 
  Сухость во рту от чего
• 
  Что делать если урчит в животе
• 
  Что такое соя в крови у человека повышена причины как лечить
• 
  Обязательно ли принимать антибиотики при коронавирусе
• 
  Таблетки от ушных клещей для кошек
• 
  Тошнота тяжесть в желудке вздутие
• 
  Какое горло при фарингите
• 
  Остеофиты тазобедренного сустава
• 
  Кардиоспецифические ферменты при инфаркте миокарда
• 
  Морковь от паразитов