Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Поиск

Обычная версия сайта

Home » Misc » Современные методы лечения геморроя

Современные методы лечения геморроя


Современное лечение геморроя Medical On Group Новосибирск

В связи с частыми вопросами и полной неразберихой, вызванной маркетинговыми ходами в медицине по вопросу современных методов лечения геморроя,   решила немного осветить данный вопрос.

Кратко повторюсь, что геморрой - самая частая проблема среди заболеваний малой проктологии. Удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 % до 41 % (1 место среди проктологических заболеваний). Частота данного заболевания, к сожалению, не имеет тенденции к уменьшению и составляет 140—160 случаев на 1 000 человек взрослого населения.

Коротко о причине развития геморроя можно сказать так - это все, что вызывает застойные явления в системе кровообращения малого таза, а также генетическая особенность (дисплазия, если просто - склонность к растяжению) соединительной ткани, что очень распространено в популяции.

В современном мире существуют малоинвазивные методы лечения геморроя, которые активно внедряются в нашу жизнь, с хорошими результатами и со значительной экономической выгодой по сравнению с геморроидэктомией (традиционным удалением геморроидальных узлов), выполняемой в условиях стационара.

Самые популярные из них – это метод лигирования латексными кольцами, метод дезартризации (под контролем допплерографии), склеротерапия, подслизистая лазерная деструкция геморроидальных узлов. Кратко обсудим каждый из них.

Лигирование латексными (резиновыми) кольцами – перетягивание основания узла резиновым кольцом

Метод был предложен в 1954 году Blaisdell P.C, затем его модернизировал Barron J в 1960 году. Цитирую последнего: «… на основание геморроидального узла накладывается латексная лигатура. Это приводит к некрозу передавленной ткани, происходит рубцевание раны, приводящее к фиксации слизистой. Таким образом удается предотвратить увеличение и выпадение геморроидальных узлов…».

В клинических рекомендациях по лечению геморроя, подготовленных в 2018 году Американской ассоциацией колоректальных хирургов, указано, что большинство пациентов с I - III стадией геморроидальной болезни, у которых безуспешна медикаментозная терапия, могут эффективно лечиться таким образом. Геморроидальное латексное лигирование является одним из эффективных вариантов. Класс рекомендации: сильная рекомендация, основанная на высококачественных доказательствах, 1A.

В шестом издании классического руководства по колоректальной хирургии Corman M. повторяет свое мнение о том, что результаты лигирования такие благоприятные, что этот подход заменил хирургическую геморроидэктомию у 80% его пациентов, и стал главной офисной процедурой лечения геморроя у хирургов в США.

Метод дезартеризации геморроидальных узлов

Или HAL (hemorrhoidal artery ligation), или THD, или перевязка ниткой сосудов, питающих геморроидальные узлы.

В 1995 г. японскими хирургами Morinaga K. И предложен метод трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов. Позже метод был несколько изменен и стал включать мукопексию пролабирующей геморроидальной ткани. В России данный метод в хирургических клиниках применяется с 2003 г. , в нашей клинике мы используем его с 2015 года.

Суть метода проста - в анальном канале с помощью датчика ультразвука обнаруживаются питающие геморроидальные узлы сосуды (их в среднем 6) и с помощью иголки и рассасывающейся нитки доктор перевязывает все притоки одновременно. Уже к концу процедуры ( в среднем она занимает 15 минут), узлы багровеют, потому что испытывают недостаток питания. В течение 4 – 6 недель узлы сморщиваются и исчезают.

Иногда методика дополняется подтяжкой слизистой (несколькими сосбаривающими швами). Тогда к названию операции добавляют RAR (Recto Anal Repair).

Проходит лечение амбулаторно, госпитализации не требует.

Иногда комбинируется с удалением наружных элементов, которые невозможно вправить внутрь. Тогда удаление (срезание их) происходит либо радиохирургическим, либо лазерным аппаратом.

Данный метод, в отличие от лигирования, требует обезболивания либо местного, путем введения анестетика в область вмешательства (тогда пациент находится в сознании), либо комбинируется с введением лекарства в вен (тогда пациент спит 20-30 минут).

Склеротерапия

Этот метод, как и лазер, пришел в проктологию из флебологии. Суть его заключается в том, что в просвет расширенной каверны (составляющие сосудистые ткани геморроидального узла) с помощью иглы вводится вещество, которое слепляет эти полости, что в дальнейшем ведет к уменьшению узла.

Метод в свое время был хорошо распространен, однако, в отличие от хороших результатов в сосудистой хирургии, имеет ряд особенностей в применении в проктологии. Так как ткань узла – это пещерки, а не прямые сосуды, порой предугадать распространенность препарата сложно, что ведет к большим участкам некроза слизистой. Бесспорно, метод имеет место быть, особенно в индивидуальных случаях, но широкого распространения не получил.

Лазерная подслизистая деструкция геморроидальных узлов (LHP)

Метод, предложенный в 2008 г. и основанный на дозированном внутритканевом нагреве узла (вапоризацией) с его последующим склеиванием.

Технически через прокол кожи лазерный световод проводится под слизистую оболочку к кавернозной ткани геморроидального узла (сосудистым пещеркам) и лазерной энергией определенной длины волны происходит нагревание – разрушение ткани. Так как метод имеет тепловой эффект, он требует обезболивания (или местного или общего), как описано выше при дезартеризации.

Данный метод является также одним из вариантов и очень часто пациенты, насмотревшись рекламы, просят лечить их именно лазером. В представлении человека – это некий космический луч, решающий все проблемы быстро и сказочно.

Подводя итог вышесказанному, подытожу, что все методы лечения геморроя по сути являются хирургическими и связаны с удалением или разрушением ткани. Нельзя убрать растянутую ткань мазью. Другой вопрос, что малоинвазивные методики позволяют не выпадать из привычного образа жизни, минимализируют реабилитационный период, имеют меньший риск осложнений.

Также стоит отметить, что выбор метода лечения индивидуален, и зависит не только от стадии заболевания, но и от формы, клиники заболевания и т. д., учитывая, что классификация геморроя на сегодня – это одна из самых дискутабельных тем, так как не совсем отвечает требованиям современной проктологии. Но об этом, пожалуй, в следующий раз!

Будьте здоровы.

Безоперационные методы лечения геморроя

Геморрой — одно из самых «популярных» заболеваний человечества. Вспомним строчки А. С. Пушкина из «Евгения Онегина»: «Больных теснится бледный рой: кто жертва чести боевой, кто почечуя, кто Киприды…». Практически каждый человек хоть раз в жизни сталкивается с этой болезнью, и возникает проблема: как лечить, чем лечить и как быстрее стать здоровым и активным человеком, полным жизненных сил. Тем более что современный ритм жизни не позволяет надолго «выходить из строя». Таблетки помогают на короткое время, операция - процесс малоприятный, и его откладывают до последнего, стараясь избежать длительного и неприятного восстановительного послеоперационного периода.

Действительно, раньше единственным действенным методом лечения геморроя было хирургическое вмешательство. Теперь с появлением радикальных безоперационных методик ситуация в корне изменилась. Это как раз те методики, которые используются чаще и лучше всего, если конечно болезнь не находится в стадии, когда возможна лишь операция. Эти методики отличает:

  • Высокая эффективность, сопоставимая с результатами хирургического удаления геморроидальных узлов
  • Минимальный риск осложнений
  • Лечение проводится амбулаторно. Привычный ритм жизни пациента не меняется. После манипуляции не требуется больничный лист и сохраняется трудоспособность.
  • Процедуры более комфортны, чем операция, нет тяжелого и длительного восстановительного периода
  • Пациент быстро и безболезненно избавляется от геморроя и возвращается к нормальной жизни в максимально короткие сроки с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

На сегодняшний момент существует несколько наиболее распространенных и эффективных безоперационных методик лечения геморроя – инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия и перевязка (легирование) геморроидальных узлов латексными кольцами. Остановимся на каждом из них.

Инфракрасная фотокоагуляция

Стала применяться с 1989 года. При помощи аппарата - фотокоагулятора через световод происходит тепловое прижигание сосудов геморроидального узла. Следствием этого является уменьшение кровотока, сокращение узла в размерах и его фиксация к стенке кишки. Генерируемое аппаратом излучение абсолютно безопасно, по спектру и интенсивности соответствует обычной лампе накаливания. Во время процедуры пациент испытывает ощущение тепла в области манипуляции. Показанием являются лишь небольшие кровоточащие геморроидальные узлы на ранних стадиях геморроя. Склеротерапия. Применяется с начала прошлого века. Суть процедуры заключается во введении в просвет геморроидального узла с помощью шприца специального препарата – склерозанта, который вызывает замещение сосудистых полостей соединительной тканью – как бы «пломбирует» геморроидальный узел, прекращая по нему кровоток. Тем самым, исчезают кровотечения, выпадавшие до этого узлы уменьшаются и подтягиваются в анальный канал. Процедура полностью безболезненна.

Лигирование геморроидальных узлов

Используется с 1963 года. На основание геморроидального узла с помощью специального устройства накладывается эластичное резиновое кольцо, нарушающее его кровоснабжение. В результате геморроидальный узел через 7-10 суток самостоятельно отторгается. Метод несколько более болезнен, чем предыдущие. Показанием для этого метода являются крупные выпадающие внутренние геморроидальные узлы в поздних стадиях геморроя.

Другие методы (криотерапия, перевязка питающих артерий под контролем ультразвука, электрокоагуляция) используются мало в силу своей низкой эффективности, неизученности отдаленных результатов, либо чреваты осложнениями.

Хирургическое лечение

В запущенных случаях – когда узлы все чаще выпадают и практически не вправляются – пациент попадает уже на операционный стол. Хирургическое удаление геморроидальных узлов избавляет от геморроя навсегда. Правда, приходить в себя после операции нужно достаточно долго – около 1,5-2 месяцев. И это достаточно болезненно.

Принципиально новый подход операции при геморрое был разработан итальянцем Антонио Лонго в 1993 году и получил его имя. Во время операции сами геморроидальные узлы не иссекаются, удаляется только небольшой участок слизистой прямой кишки выше них. В результате геморроидальные узлы как бы подтягиваются кверху в прямую кишку, меньше выпадают и резко уменьшаются в объеме за счет уменьшения притока крови, что приводит к их запустеванию и зарастанию соединительной тканью. На сегодня это лучший и оптимальный способ хирургического лечения геморроя. Обычно операция по методу Лонго длится 15-25 минут, в то время как классическое удаление геморроидальных узлов не менее 40 минут. Через 3-4 дня после операции можно уже отправляться на работу, а через неделю заниматься спортом. Среди недостатков метода можно отметить недостаточную изученность отдаленных результатов. Кроме того, пусть непродолжительная, но госпитализация в стационар все же необходима.

Итак, подведем итоги. Нужно помнить: отсутствие ярко выраженных болевых ощущений еще не означает, что болезни нет. Поэтому необходимо обязательно проходить периодические профилактические осмотры. Если проблема все же существует, то необходимо точно поставить диагноз, естественно не самостоятельно. И, главное – чем раньше начато лечение, тем менее болезненно и обременительно оно будет. Ведь любую болезнь проще и лучше предотвратить или «захватить» на ранней стадии, чем доводить себя до критического состояния, когда от болезни может избавить только малоприятная операция.

Какой путь выбрать, и какому методу лечения геморроя в итоге отдать предпочтение - операции или малотравматичному лечению – решать больному.

Михаил Дмитриевич Крылов -
врач-колопроктолог Скандинавского медицинского центра,
кандидат медицинских наук, член Ассоциации колопроктологов России

Геморрой: современная диагностика и лечение

Обзор

. 2016 Январь; 92 (1083): 4-8.

doi: 10.1136/postgradmedj-2015-133328. Epub 2015 11 ноября.

Дж. Р. Ф. Холлингсхед 1 , РКС Филлипс 1

принадлежность

  • 1 Хирургическое отделение больницы Св. Марка, Харроу, Великобритания.
  • PMID: 26561592
  • DOI: 10.1136/постградмедж-2015-133328

Обзор

JRF Hollingshead et al. Постдипломная медицина J. 2016 9 января0003

. 2016 Январь; 92 (1083): 4-8.

doi: 10.1136/postgradmedj-2015-133328. Epub 2015 11 ноября.

Авторы

Дж. Р. Ф. Холлингсхед 1 , РКС Филлипс 1

принадлежность

  • 1 Хирургическое отделение больницы Св. Марка, Харроу, Великобритания.
  • PMID: 26561592
  • DOI: 10.1136/постградмедж-2015-133328

Абстрактный

Геморрой часто требует первичной и вторичной помощи, и геморроидальные процедуры являются одними из наиболее часто выполняемых. Они могут сосуществовать с более серьезной патологией, поэтому важна правильная оценка. В большинстве случаев оправдана однократная колоноскопия у пациентов в возрасте 50 лет и старше с гибкой ректороманоскопией у более молодых пациентов. Многие люди с геморроем не нуждаются в лечении. Местные средства приносят не более чем симптоматическое облегчение, и даже доказательства этого недостаточны. Одни только объемные слабительные могут уменьшить симптомы как кровотечения, так и пролапса и кажутся такими же эффективными, как инъекционная склеротерапия. Лигирование резиновыми кольцами эффективно у 75% пациентов в краткосрочной перспективе, но не лечит выпадение геморроидальных узлов или геморрой со значительным наружным компонентом. Обычная геморроидэктомия остается наиболее эффективным методом лечения в долгосрочной перспективе, основным ограничением является послеоперационная боль. Было показано, что метронидазол, местные релаксанты сфинктера и оперативная техника уменьшают боль. Методы сшивания геморроидэктомии и перевязки геморроидальных артерий, вероятно, менее эффективны, но и менее болезненны. Долгосрочные данные недостаточны для всех процедур, во многих исследованиях сообщается о данных наблюдения только за 1-3 года. Геморрой часто встречается у беременных, встречается у 40% женщин. Их обычно можно лечить консервативно во время беременности, при этом любое лечение откладывается до родов. Лечение острого ущемленного геморроя может быть как консервативным, так и оперативным. Существует повышенный риск анального стеноза после неотложной операции, но риск сепсиса и повреждения сфинктера менее значителен, чем считалось ранее. Большинству пациентов, которые лечатся консервативно, все равно потребуется окончательное лечение в более поздние сроки.

Опубликовано BMJ Publishing Group Limited. Для получения разрешения на использование (если оно еще не предоставлено по лицензии) перейдите по адресу http://www.bmj.com/company/products-services/rights-and-licensing/

Похожие статьи

  • HAL-RAR (лигирование геморроидальных артерий под контролем доплера с ректально-анальной репарацией) — безопасная и эффективная процедура при геморрое. Результаты проспективного исследования после двухлетнего наблюдения.

    Хойуэла С., Карвахаль Ф., Джувани М., Трояно Д., Триас М., Мартрат А., Ардид Дж., Обиолс Дж. Хойуэла С. и др. Int J Surg. 2016 апр;28:39-44. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.02.030. Epub 2016 10 февраля. Int J Surg. 2016. PMID: 26876958 Обзор.

  • Деартериализация с мукопексией по сравнению с геморроидэктомией при геморрое III или IV степени: краткосрочные результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования.

    Денойя П.И., Фахури М., Чанг К., Фахури Дж., Бергамаски Р. Денойя П.И. и др. Колоректальный дис. 2013;15(10):1281-8. doi: 10.1111/codi.12303. Колоректальный дис. 2013. PMID: 23711288 Клиническое испытание.

  • Комментарии к «Лигирование резинкой по сравнению с эксцизионной геморроидэктомией при геморрое».

    Браун С.Р., Уотсон А. Браун С.Р. и др. Тех. Колопрокт. 2016 Сен;20(9)):659-61. doi: 10.1007/s10151-016-1461-3. Epub 2016 29 марта. Тех. Колопрокт. 2016. PMID: 27023348 Обзор.

  • Неотложная помощь при геморрое.

    Харди А., Коэн К.Р. Харди А. и др. Энн Р. Колл Surg Engl. 2014 Октябрь; 96 (7): 508-11. дои: 10.1308/003588414X13946184

    • 7. Энн Р. Колл Surg Engl. 2014. PMID: 25245728 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

  • Лигирование резинкой против эксцизионной геморроидэктомии при геморрое.

    Шанмугам В., Таха М.А., Рабиндранат К.С., Кэмпбелл К.Л., Стил Р.Дж., Лаудон М.А. Шанмугам В. и др. Cochrane Database Syst Rev. 2005 20 июля; 2005(3):CD005034. doi: 10.1002/14651858. CD005034.pub2. Кокрановская система баз данных, ред. 2005 г. PMID: 16034963 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

  • Офисные процедуры при лечении геморроя: лигирование резиновой лентой в сравнении со склеротерапией — систематический обзор и метаанализ.

    Салгейро П., Рамос М.И., Кастро-Посас Ф., Либаниу Д. Салгейро П. и др. GE Port J Гастроэнтерол. 2022 8 марта; 29 (6): 409-419. дои: 10.1159/000522171. электронная коллекция 2022 нояб. GE Port J Гастроэнтерол. 2022. PMID: 36545183 Бесплатная статья ЧВК.

  • Результаты лигирования резинкой при геморрое у пациентов на открытом воздухе.

    Кумар М., Рой В., Прасад С. , Джайсвал П., Арун Н., Гопал К. Кумар М. и соавт. Куреус. 2022, 29 сентября; 14(9):e29767. doi: 10.7759/cureus.29767. электронная коллекция 2022 сент. Куреус. 2022. PMID: 36324345 Бесплатная статья ЧВК.

  • Обогащенный водородом физиологический раствор облегчает раннее повреждение головного мозга за счет ингибирования некроптоза и нейровоспаления через сигнальный путь ROS/HO-1 после черепно-мозговой травмы.

    Ху И, Фэн С, Чен Дж, У И, Шен Л. Ху Ю и др. Эксперт Тер Мед. 2022 фев; 23 (2): 126. doi: 10.3892/etm.2021.11049. Epub 2021 9 декабря. Эксперт Тер Мед. 2022. PMID: 34970349 Бесплатная статья ЧВК.

  • Фитотерапия AnoSpray подавляет провоспалительные цитокины COX-2 и RANTES при лечении геморроя, острых анальных трещин и ран промежности.

    Порвал А., Кунду Г.К., Бхагват Г., Бутти Р. Порвал А. и др. Эксперт Тер Мед. 2022 янв; 23(1):86. дои: 10.3892/etm.2021.11009. Epub 2021 25 ноября. Эксперт Тер Мед. 2022. PMID: 34938368 Бесплатная статья ЧВК.

  • Эффективность процедуры Ruiyun при геморрое в сочетании с упрощенной геморроидэктомией по Миллигану-Моргану с сохранением зубчатой ​​линии при лечении геморроя III/IV степени: ретроспективное исследование.

    Ю К., Чжи С., Цзя Л., Ли Х. Ю Кью и др. BMC Surg. 2021 20 мая; 21 (1): 251. doi: 10.1186/s12893-021-01251-x. BMC Surg. 2021. PMID: 34016101 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи "Цитируется по"

Типы публикаций

термины MeSH

вещества

Полное руководство по медикаментозному и хирургическому лечению – см.

QD

Тургут Бора Ченгиз, доктор медицинских наук, и Эмре Горгун, доктор медицинских наук, FACS, FASCRS

Аспекты современной жизни, которые могут способствовать развитию геморроя, включают повышенное потребление обработанных пищевых продуктов, малоподвижный образ жизни и использование мобильных телефонов во время дефекации, что означает гораздо больше времени, проведенного в туалете.

Геморрой стал причиной более 3,5 миллионов амбулаторных посещений в США в 2010 г., и он был третьей ведущей причиной госпитализаций, связанных с желудочно-кишечными заболеваниями. 1

Здесь мы рассмотрим процесс диагностики и классификации геморроя, а также выбора подходящего медикаментозного или хирургического лечения на основе самых последних клинических данных.

Диагностика и классификация геморроя

Геморрой представляет собой дистальное выпадение артериовенозного пучка, мышечных волокон и окружающей соединительной ткани в виде оболочки ниже зубчатой ​​линии в анальном канале. Обычно они проявляются безболезненным ректальным кровотечением. 2

Диагноз геморроя основывается на анамнезе и физическом осмотре, а не на лабораторных тестах или исследованиях изображений. Как правило, симптом представляет собой безболезненное ректальное кровотечение, связанное с дефекацией, обычно проявляющееся в виде ярко-красной крови на туалетной бумаге или в виде покрытия стула. Сильный зуд и анальный дискомфорт также распространены, особенно при хроническом геморрое.

Подробная история болезни пациента

Подробная история болезни важна. Он должен включать степень, тяжесть и продолжительность симптомов, частоту дефекации, сопутствующие симптомы (например, запор, недержание кала), ежедневные пищевые привычки и детали дефекации (например, время, затрачиваемое на каждую дефекацию и сопутствующее использование мобильного телефона). ). 3

Что касается работы кишечника, у некоторых пациентов запоры или диарея сохраняются на протяжении всей жизни. Следовательно, то, что пациент считает нормальным стулом, может не быть нормальным и должно быть исследовано. 4 Также важно исключить наружный тромбированный геморрой, анальную трещину, анальный абсцесс и болезнь Крона. 5

Физикальное обследование

Вторым этапом является пальцевое ректальное исследование. Во время осмотра обратите внимание на кожные бородавки, тонус сфинктера, перианальную гигиену и синхронные анальные поражения. 3 Следует отметить, что пробу Вальсальвы можно выполнять во время пальцевого ректального исследования.

Красные флажки колоректального рака при пальцевом ректальном исследовании включают объемное образование с наличием или без наличия геморроидальных мешочков и источник кровотечения выше уровня внутренних геморроидальных узлов.

Пациентов с рецидивирующими абсцессами, свищами или кожными бородавками (особенно кожными бородавками типа цветной капусты) следует обследовать на предмет болезни Крона (рис. 1).

Рисунок 1. Пациент с болезнью Крона. Обратите внимание на отверстия свищей и кожную бирку.

Эндоскопия

Поскольку ректальное кровотечение может быть признаком нескольких заболеваний, включая колоректальный рак, важно проверить все предыдущие результаты эндоскопии. Пациенты с высоким риском рака толстой кишки должны пройти жесткую проктоскопию, гибкую сигмоидоскопию или колоноскопию. 3,4 В нашей практике мы рекомендуем эндоскопическое обследование пациентам старше 40 лет с ректальным кровотечением, особенно если у них есть семейный анамнез колоректального рака.

Наружные или внутренние (классы I–IV)

Геморрой можно разделить на внешний и внутренний.

Наружные геморроидальные узлы отличаются наружным покрытием перианальной кожей и анодермой и расположением ниже зубчатой ​​линии. Они болезненны при окклюзии геморроидального мешка тромботическим сгустком.

Внутренние геморроидальные узлы выше зубчатой ​​линии и покрыты прямокишечно-столбчатой ​​и переходной слизистой оболочкой. Далее они оцениваются по 4-балльной шкале 3 :

  • Степень I — видимые геморроидальные узлы, которые не выпадают.
  • II степень — геморрой, выпадающий во время пробы Вальсальвы, но спонтанно вправляющийся.
  • Степень III — геморрой, выпадающий во время пробы Вальсальвы и требующий ручного вправления.
  • Степень IV — невправимый геморрой.

Ассортимент методов лечения

При выборе лечения геморроя следует учитывать степень и тяжесть заболевания, его влияние на качество жизни, степень причиняемой им боли, вероятность того, что пациент будет придерживаться лечения, а также личные предпочтение.

Независимо от степени тяжести, лечение почти всегда начинается с диеты с высоким содержанием клетчатки и других модификаций образа жизни, включающих нарушения опорожнения кишечника. Это требует, чтобы практикующие врачи тратили значительное время на обучение пациентов, независимо от типа или тяжести заболевания.

Лечение можно разделить на три категории: консервативное, стационарное и хирургическое. Врачи должны тщательно обсудить варианты с пациентом, подчеркнув плюсы и минусы каждого из них.

Консервативные мероприятия

Консервативные мероприятия направлены на размягчение стула, облегчение болей и исправление вредных привычек в туалете. В большинстве случаев основным провоцирующим фактором является образ жизни, и если пациенты не изменят его, у них с большей вероятностью будут рецидивы симптомов в долгосрочной перспективе.

Нет телефона в ванной

Люди берут свои телефоны в ванную, и эту привычку обвиняют в увеличении времени нахождения в туалете и приводящей к повышенному давлению на анальную область и натуживанию во время дефекации. Некоторые исследования указывают на прямую корреляцию между временем, проведенным в туалете, и геморроидальным заболеванием, хотя точная причинно-следственная связь с использованием мобильного телефона не установлена. В общем, не следует проводить слишком много времени за туалетом, в том числе за чтением.

Меньше времени в туалете

Johannsson et al 6 сообщили, что пациенты с геморроем проводили больше времени в туалете и им приходилось напрягаться сильнее и чаще, чем в контрольной группе в обществе и больнице.

Гарг и Сингх 7 и Гарг 8 используют мнемонический «ТОН» для соответствующих привычек дефекации:

  • Три минуты во время дефекации.
  • Ежедневная дефекация.
  • Не напрягаться и не пользоваться мобильным телефоном во время дефекации.
  • Достаточно волокна.

Больше клетчатки

Клетчатка втягивает воду в просвет толстой кишки, увеличивая содержание воды в стуле. Рекомендуемое ежедневное потребление клетчатки составляет около 28 г для женщин и 38 г для мужчин. 9 Такого высокого уровня потребления трудно достичь без добавок для тех, кто придерживается классической американской диеты с большим количеством фаст-фуда.

Добавки с клетчаткой настоятельно рекомендуются в практических рекомендациях Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS) 3 на основе Кокрановского обзора. 10 В этом мета-анализе при приеме пищевых добавок с клетчаткой относительный риск сохранения или отсутствия улучшения симптомов составил 0,53 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,38–0,73), а относительный риск кровотечения составил 0,50 (95% ДИ 028–0,89). . Шелуха подорожника — это недорогая добавка для увеличения объема волокон; оптимальная суточная доза не известна.

Мы рекомендуем не менее 28 г клетчатки в день для женщин и 38 г для мужчин, для чего можно использовать шелуху семян подорожника в качестве дополнения к диете.

Рекламная политика

Слабительные средства для некоторых

Слабительные средства, такие как докузат, используются для изменения консистенции стула при органических проблемах с кишечником, а не при диетических проблемах. Их можно использовать в качестве дополнительного лечения для усиления эффекта лечения волокнами.

Другие меры

Местная анестезия (например, 5% лидокаин) обычно используется для лечения боли при слабовыраженных поражениях, но надежные данные не опубликованы. Поскольку в большинстве случаев геморрой имеет тенденцию прогрессировать с течением времени, не следует ожидать долгосрочного улучшения при местной анестезии. Тем не менее, его можно использовать в качестве вспомогательного лечения в отдельных случаях, когда главной целью является краткосрочное улучшение, и мы рекомендуем его, основываясь на собственном опыте.

Гигиена. Рекомендуется использование биде или очистка перианальной области водой.

Флеботоники содержат различные ингредиенты, включая натуральные растительные экстракты, такие как флавоноиды и синтетические продукты. Хотя точный механизм действия неизвестен, считается, что флеботоники усиливают венозный и лимфатический отток, нормализуют проницаемость капилляров и уменьшают воспаление геморроидальных валиков. 4,11–13

В Кокрановском обзоре 24 рандомизированных контролируемых исследований Perera et al 14 обнаружили, что флеботоники улучшают исходы:

  • Кровотечения (отношение шансов [OR] 0,21, число, необходимое для лечения [NNT] 4,8, p = 0,0002).
  • Зуд (OR 0,23, NNT 9,1, p = 0,02).
  • Выброс или утечка (OR 0,12, NNT 5, p = 0,0008).
  • Общие симптомы (OR 15,99, NNT 2,7, p < 0,00001). Общие симптомы также улучшились в подгруппе беременных.

Хотя флеботоники дают лучшие результаты, чем плацебо, при краткосрочном лечении геморроя, данных о долгосрочных исследованиях недостаточно. Таким образом, рекомендации по клинической практике ASCRS дают слабую рекомендацию по регулярному использованию этих препаратов. 3

Флавоноиды (диосмин, гесперидин, рутозид) в мета-анализе по сравнению с плацебо у 1514 пациентов показали положительный ответ в отношении кровотечений (относительный риск [ОР] 0,33), зуда (ОР 0,65) и рецидивов (0,53 руб.). 15

Хотя препарат H обычно используется в качестве безрецептурного лекарства, достоверных данных о нем нет, и он не считается флеботоником.

Лечение в кабинете врача

Лечение в кабинете — лигирование резинкой, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия — обычно используются при геморрое I, II и III степени, который не ответил на консервативное лечение. Основная цель этих методов лечения — уменьшить приток крови к геморроидальному мешку.

Несмотря на то, что стационарное лечение высокоэффективно, а серьезные осложнения возникают редко, частота рецидивов может быть высокой, что требует от пациентов дополнительного лечения. Кроме того, могут возникнуть септические осложнения, поэтому пациенты должны тщательно наблюдаться на предмет лихорадки и проблем с мочеиспусканием. Боль является распространенным симптомом после лечения в кабинете врача, также может возникнуть кровотечение.

Руководство ASCRS настоятельно рекомендует стационарное лечение пациентов с геморроем I и II степени, а также некоторых пациентов с геморроем III степени. 3

Лигирование резинкой

Лигирование верхушки геморроидального валика останавливает артериальный кровоток и вызывает некроз геморроидальной ткани (рис. 2). Лигирование выполняется выше зубчатой ​​линии, где чувствительные нервные волокна отличаются от тех, которые находятся ниже линии; поэтому операция вызывает меньше боли, чем можно было бы ожидать. Одновременно можно перевязать один или несколько геморроидальных валиков, хотя сообщалось об усилении боли, кровотечении и вазомоторных реакциях при многократном перевязывании во время одной процедуры. 16,17

Рис. 2. При перевязке резинкой внутренний геморроидальный узел захватывается пинцетом (А) и втягивается в цилиндр лигатора (В). На основание геморроидального узла (С) накладывается повязка, перекрывающая его кровоснабжение и вызывающая его отпадение в течение нескольких дней.

Iyer et al 18 сообщили, что у пациентов, получавших варфарин, риск послеоперационного кровотечения был в девять раз выше, а у пациентов, получавших аспирин, риск был в три раза выше. Поэтому неясно, следует ли пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, проходить эту процедуру.

Кокрановский обзор базы данных 19 показал, что этот метод эффективен при геморрое от I до III степени, хотя некоторые пациенты с геморроем III степени могут получить больше пользы от эксцизионной геморроидэктомии, которая связана с более низкой частотой рецидивов, чем лигирование резинкой.

Brown et al. 20 провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали перевязку геморроидальных артерий и перевязку резинкой при симптоматическом геморрое у 372 пациентов с геморроем II и III степени. Постпроцедурная боль в первый и седьмой дни была значительно ниже при лигировании резинкой, но рецидивы были более частыми (49).% против 30%, p = 0,0005 соответственно).

В целом лигирование резиновыми кольцами является отличным вариантом лечения геморроя II степени, поскольку оно легко выполняется, связано с низкими показателями боли и может использоваться для лечения рецидивов.

Инфракрасная фотокоагуляция

При этой процедуре инфракрасный зонд вырабатывает тепло, вызывающее коагуляцию, фиброз и, в конечном счете, некроз выступающих тканей геморроидальных валиков. 21 Несмотря на то, что его использование первоначально было направлено на геморрой I и II степени, недавние отчеты показали приемлемые результаты для степени III и IV. 22,23 Рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали инфракрасную фотокоагуляцию и лигирование резиновыми кольцами у 94 пациентов, показало, что обе процедуры хорошо переносятся и очень эффективны; тем не менее, пациенты имели лучшие показатели боли при фотокоагуляции в первые 24 часа после процедуры (90–176 p 90–177 < 0,05). 24

Склеротерапия

Склеротерапия включает введение склеротического агента в подслизистую оболочку геморроидального мешка (рис. 3), что вызывает воспалительную реакцию и в конечном итоге формирует фиброзную ткань, останавливающую приток крови к геморроидальному узлу. Доступны многие склеротические агенты, в том числе 5% фенол в миндальном или растительном масле, хинин, этаноламин и гипертонический раствор. 21

Рисунок 3. Склеротерапия включает введение раздражающего раствора в геморроидальный узел, что уменьшает его кровоснабжение и вызывает его сокращение.

Инъекция может вызвать абсцесс предстательной железы и сепсис, хотя это случается редко. 25 Тем не менее, высокую температуру и постпроцедурную боль следует тщательно оценивать.

Было проведено несколько рандомизированных исследований склеротерапии, но до сих пор показатели успеха были выше при геморрое I степени, чем при II и III степени. 26–28 Это предпочтительный метод для пациентов с аномалиями кровотечения, вызванными приемом лекарств или другими заболеваниями (например, циррозом печени).

Хирургия

Несмотря на то, что нехирургические методы лечения значительно улучшились, хирургическое вмешательство является наиболее эффективным и настоятельно рекомендуемым методом лечения пациентов с тяжелым внутренним геморроем (степени III и IV), наружным и смешанным геморроем, а также рецидивирующим геморроем.

Наиболее популярными вариантами оперативного вмешательства являются открытая или закрытая геморроидэктомия, геморроидопексия со скобами и перевязка геморроидальных артерий под контролем допплера. Каждый из них имеет разные показатели успеха и разные профили осложнений, которые необходимо обсудить с пациентом.

В целом, хирургическое вмешательство связано с большим количеством побочных эффектов, чем лечение в условиях стационара или медикаментозное лечение. Послеоперационная боль является наиболее распространенной жалобой, но анальная стриктура (редко) или недержание мочи могут возникать из-за чрезмерного иссечения тканей и повреждения мышц сфинктера. Этого можно избежать, сохраняя нормальную анодерму между иссечениями, не удаляя сразу все геморроидальные мешочки, если у пациента обширные поражения, и выполняя тщательную диссекцию в подслизистой плоскости.

Рекламная политика

Пациентов с профузным кровотечением или скрытой аномалией кровотечения лучше всего лечить с помощью хирургических подходов, выполняемых в операционной.

Эксцизионная хирургическая геморроидэктомия

Иссечение геморроидального мешка, наиболее обычная хирургическая техника, обычно используется при пролапсе. Частота рецидивов после эксцизионной геморроидэктомии значительно ниже, чем при любом другом подходе. 29

Эксцизионная геморроидэктомия может быть выполнена как открытым доступом, при котором края дефекта слизистой оболочки не реапроксимируются, так и закрытым доступом, при котором они сближаются. В систематическом обзоре Bhatti et al. 30 сравнили открытые и закрытые методы и обнаружили, что закрытые методы приводят к меньшей послеоперационной боли, лучшему заживлению ран и меньшему кровотечению. Частота рецидивов, послеоперационных осложнений и инфекции в области хирургического вмешательства, а также продолжительность пребывания в стационаре были сопоставимы при любой процедуре.

В целом эксцизионная геморроидэктомия связана с более высокими показателями боли, чем любой другой хирургический метод. 29 В последнее время использование электродиатермических энергетических устройств, также называемых электрохирургическими устройствами для герметизации сосудов, еще больше повысило общую удовлетворенность пациентов. 31

Множественные болезненные геморроидальные мешочки требуют осторожного хирургического вмешательства, так как обширная резекция может вызвать распространенный фиброз и стриктуры. Как и в случае анальной стриктуры, недержание кала можно предотвратить путем тщательной диссекции. Однако уже имеющееся недержание мочи не является противопоказанием к операции.

Перевязка геморроидальных артерий под допплеровским контролем

Перевязка геморроидальных артерий под допплеровским контролем включает использование допплеровского датчика для поиска и перевязки отдельных геморроидальных артерий. Кроме того, выполняется мукопексия (трансанальная ректоанальная коррекция) для перемещения пролапсирующей ткани. Avital et al. 32 сообщили, что через год после этой процедуры частота рецидивов составила 5,3% для геморроя II степени и 13% для геморроя III степени. Через пять лет частота рецидивов составила 12% для II степени и 31% для III степени.

На сегодняшний день эта процедура подходит для геморроя I, II и III степени, особенно для степени II, но необходимы дополнительные исследования, чтобы доказать ее эффективность и частоту рецидивов при более запущенных поражениях. Хотя этот метод имеет высокий уровень осложнений (18%), в первую очередь боль или тенезмы, он вызывает меньшую послеоперационную боль, чем другие хирургические методы. 33 В целом, это может стать предпочтительным лечением.

Сшитая геморроидопексия

При этой процедуре выпавшая часть внутреннего геморроидального валика перемещается вверх путем сшивания скобами слизистой оболочки прямой кишки непосредственно над геморроидальным узлом (рис. 4). Это не вариант для пациентов с тромбированным внутренним геморроем или с наружным геморроем.

Рис. 4. При геморроидопексии со скобками вводится специальный инструмент (А). Избыток ткани иссекается (B), а оставшаяся ткань поднимается в нормальное положение и закрепляется на месте, что дает результат, изображенный на панели C.

не превосходит с точки зрения рецидивов. 34,35 Кроме того, практикующие врачи должны быть осторожны в отношении специфических осложнений сшиваемой геморроидопексии, таких как ректовагинальный свищ, анальный стеноз или повреждения сфинктера. Эти специфические осложнения должны быть четко разъяснены пациентам, а необходимая информация должна быть предоставлена ​​пациентам при выписке. Врач первичной медико-санитарной помощи также должен быть осторожен в отношении свищей и стенозов у ​​этой конкретной группы пациентов.

Нет лучшего лечения

Нет лучшего лечения геморроя. Все пациенты разные, и врач и пациент должны понять ожидания друг друга, взвесить риски и преимущества и прийти к обоюдному решению. Очень важны хорошие отношения между пациентом и врачом.

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволят практикующему врачу понять проблему пациента (рис. 5).

Рисунок 5. Алгоритм лечения геморроя.

Учитывая разнообразие доступных методов лечения, прямое сравнение затруднительно. Более того, эффективность и применимость каждого метода зависит от степени поражения или поражений и навыков практикующего врача. Из-за отсутствия всесторонних исследований, сравнивающих консервативное, стационарное и хирургическое лечение, невозможно сделать какие-либо решительные заявления на основе имеющихся данных.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями

У беременных часто развивается геморрой при повышении внутрибрюшного давления, особенно в третьем триместре. 36 Кроме того, острые эпизоды боли и кровотечения часто встречаются у беременных женщин с ранее существовавшим геморроем.

Консервативное лечение является основным подходом к лечению беременных, поскольку после родов большинство геморроидальных узлов регрессируют. Это включает в себя повышенное содержание пищевых волокон, смягчители стула и сидячие ванны, которые безопасны при наружном геморрое. Любое амбулаторное или хирургическое вмешательство следует по возможности отложить до родов. Упражнения Кегеля и лежание на левом боку также рекомендуются для облегчения симптомов. В случаях сильного кровотечения оказывается полезной анальная тампонация.

Пациенты с ослабленным иммунитетом и пациенты, получающие антикоагулянтную терапию , более склонны к серьезным осложнениям, таким как сепсис и обильное кровотечение. Таким образом, у этих пациентов также следует использовать консервативное лечение. Инъекционная склеротерапия может быть полезной, поскольку было показано, что она уменьшает кровотечение. Следует отметить, что пациенты, принимающие иммунодепрессанты, должны прекратить их прием и начать прием антибиотиков, а пациенты, принимающие антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты, должны быть проинструктированы об их прекращении за неделю до любого вмешательства.

Болезнь Крона. У некоторых пациентов с болезнью Крона может быть геморрой, хотя это бывает редко. Eglinton et al., 37 в серии из 715 пациентов с болезнью Крона, сообщили, что у 190 (26,6%) было симптоматическое перианальное заболевание. Из них только у 3 (1,6%) был геморрой. Лечение всегда консервативное и направлено на болезнь Крона, а не на геморрой.

Пациенты с портальной гипертензией (например, вследствие цирроза печени) склонны к аноректальным варикозным расширениям, которые могут напоминать геморрой. Аноректальный варикоз можно лечить с помощью перевязки сосудов, тогда как склеротерапия является предпочтительным методом лечения геморроя в этой группе, у которой часто встречается коагулопатия.

Сообщения на дом

Геморроидальная болезнь широко распространена в Соединенных Штатах, и с учетом нашего питания и образа жизни заболеваемость, вероятно, возрастет. (Национальное исследование показало, что общее качество питания детей и подростков в Соединенных Штатах с 1999 по 2012 год несколько улучшилось, но оставалось намного ниже оптимального. 38 ) Врачи должны тщательно оценить симптомы геморроя и пройти все необходимые скрининговые тесты, прежде чем ставить диагноз . Это помогает не пропустить какое-либо основное заболевание.

Пищевые добавки вместе с диетой и изменением образа жизни составляют основу лечения, независимо от степени заболевания. Вмешательства в кабинете полезны при геморрое I и II степени и при некоторых формах геморроя III степени. Повторные вмешательства могут повысить вероятность успеха. У пациентов с выраженным симптоматическим геморроем хирургическая геморроидэктомия является наиболее эффективным методом с наименьшей частотой рецидивов, хотя она вызывает больше боли, чем консервативные методы.

Доктор Ченгиз является резидентом отделения общей хирургии Института болезней пищеварительного тракта и хирургии Кливлендской клиники. Доктор Горгун является директором отдела нижних отделов желудочно-кишечного тракта Центра эндолюминальной хирургии Института болезней пищеварительного тракта и хирургии.

Примечание. Первоначально эта статья была опубликована в Cleveland Clinic Journal of Medicine (сентябрь 2019 г.; 86 (9): 612-620).

Ссылки

  1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Бремя желудочно-кишечных, печеночных и поджелудочных заболеваний в США. Гастроэнтерология 2015; 149(7):1731–1741.e3.
  2. Томсон ВХ. Природа и причины геморроя. Proc R Soc Med 1975; 68 (9): 574–575.
  3. Дэвис Б.Р., Ли-Конг С.А., Мигали Дж., Фейнгольд Д.Л., Стил С.Р. Клинические рекомендации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки по лечению геморроя. Dis Colon Rectum 2018;61(3):284–292.
  4. Лохсириват В. Лечение геморроя: взгляд колопроктолога. Мир J Гастроэнтерол 2015; 21(31):9245–9252.
  5. Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR и др. Скрининг колоректального рака у взрослых со средним риском: обновленное руководство Американского онкологического общества за 2018 г. CA Cancer J Clin 2018; 68(4):250–281.
  6. Johannsson HO, Graf W, Påhlman L. Особенности работы кишечника у больных геморроем и у здоровых людей. Am J Гастроэнтерол 2005; 100(2):401– 406.
  7. Гарг П., Сингх П. Адекватные пищевые добавки с клетчаткой и TONE могут помочь избежать хирургического вмешательства у большинства пациентов с запущенным геморроем. Минерва Гастроэнтерол Дитол 2017; 63(2):92–96.
  8. Гарг П. Консервативное лечение геморроя заслуживает большего внимания в руководствах и клинической практике [письмо]. Dis Colon Rectum 2018; 61(7):e348.
  9. Ракинич Дж., Пула В.П. Геморрой и свищи: новые решения старых проблем. Curr Probl Surg 2014; 51(3):98–137.
  10. Алонсо-Коэльо П., Гайатт Г., Хилс-Ансделл Д. и др. Слабительные средства для лечения геморроя. Кокрановская система базы данных, ред. 2005;(4):CD004649.
  11. Штракманн младший. Клиническая эффективность микронизированной очищенной фракции флавоноидов: обзор. J Vasc Res 1999; 36 (дополнение 1): 37–41.
  12. Шоаб С.С., Портер Дж., Скарр Дж.Х., Полицейское управление Кольридж-Смит. Реакция активации эндотелия на пероральную терапию микронизированными флавоноидами у пациентов с хроническим заболеванием вен — проспективное исследование. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17(4):313–318.
  13. Мейер О.К. Безопасность и безопасность Дафл в дозе 500 мг при венозной недостаточности и геморроидальной болезни. Ангиология 1994; 45 (6 ч. 2): 579–584.
  14. Перера Н., Лиолица Д., Ийпэ С. и др. Флеботоники при геморрое. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD004322.
  15. Алонсо-Коэльо П., Чжоу К., Мартинес-Запата М.Дж. и др. Метаанализ флавоноидов для лечения геморроя. BrJ Surg 2006;93(8):909–920.
  16. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. Множественные геморроидальные бандажи за один сеанс. Рассечение прямой кишки 1994; 37(1):37–41.
  17. Закон В.Л., Чу К.В. Тройное лигирование резинкой при геморрое: проспективное рандомизированное исследование использования инъекции местного анестетика. Рассечение прямой кишки 1999; 42(3):363–366.
  18. Айер В.С., Шриер И., Гордон П.Х. Отдаленные результаты лигирования резинкой при симптоматическом первичном и рецидивном внутреннем геморрое. Рассечение прямой кишки 2004; 47 (8): 1364–1370.
  19. Шанмугам В., Таха М.А., Рабиндранат К.С., Кэмпбелл К.Л., Стил Р.Дж., Лаудон М. А. Лигирование резинкой против эксцизионной геморроидэктомии при геморрое. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005034.
  20. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM и др.; Исследовательская группа HubBLe. Лигирование геморроидальных артерий по сравнению с перевязкой резинкой для лечения симптоматического геморроя второй и третьей степени (HubBLe): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2016; 388 (10042): 356–364.
  21. Технологический комитет ASGE; Сиддики У.Д., Барт Б.А., Банерджи С. и соавт. Аппараты для эндоскопического лечения геморроя. Гастроинтест Эндоск 2014; 79(1):8–14.
  22. Ахмад А., Кант Р., Гупта А. Сравнительный анализ лигирования геморроидальных артерий под контролем доплера (DG-HAL) и инфракрасной коагуляции (IRC) при лечении геморроя. Indian J Surg 2013; 75(4):274–277.
  23. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Deville W, Meuwissen SG. Рандомизированное контролируемое исследование лигирования резинкой по сравнению с инфракрасной коагуляцией при лечении внутреннего геморроя. Eur J Гастроэнтерол Гепатол 2000; 12(5):535–539.
  24. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama A, Kiss DR. Ранние результаты лечения внутреннего геморроя с помощью инфракрасной коагуляции и эластичного бандажа: проспективное рандомизированное перекрестное исследование. Тех Колопроктол 2006; 10(4):312–317.
  25. Мэдофф Р.Д., Флешман Дж.В.; Комитет по клинической практике Американской гастроэнтерологической ассоциации. Технический обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению геморроя. Гастроэнтерология 2004; 126 (5): 1463–1473.
  26. Yano T, Yano K. Сравнение инъекционной склеротерапии между 5% фенолом в миндальном масле и сульфатом алюминия, калия и дубильной кислотой при геморрое 3 степени. Энн Колопроктол 2015; 31(3):103–105.
  27. Канеллос И., Гулимарис И., Вакалис И., Дадукис И. Долгосрочная оценка склеротерапии геморроя. Перспективное исследование. Int J Surg Investig 2000; 2(4):295–298.
  28. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Эффективность и безопасность склеротерапии полидоканоловой пеной по сравнению с жидким склерозантом при лечении геморроя первой степени: рандомизированное, контролируемое, одностороннее слепое, многоцентровое исследование. Int J Colorectal Dis 2013; 28 (10): 1439–1447.
  29. MacRae HM, McLeod RS. Сравнение методов лечения геморроя: метаанализ. Can J Surg 1997; 40(1):14–7.
  30. Бхатти М.И., Саджид М.С., Байг М.К. Миллиган-Морган (открытая) и геморроидэктомия по Фергюсону (закрытая): систематический обзор и метаанализ опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. World J Surg 2016; 40 (6): 1509–1519.
  31. Nienhuijs S, de Hingh I. Традиционная геморроидэктомия в сравнении с LigaSure для пациентов с симптоматическим геморроем. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1):CD006761.
  32. Авиталь С., Инбар Р., Карин Э., Гринберг Р. Пятилетнее наблюдение за перевязкой геморроидальных артерий под контролем допплера. Тех Колопроктол 2012; 16(1):61–65.
  33. Ратто С., Парелло А., Веронезе Э. и др. Трансанальная геморроидальная деартериализация геморроидальных узлов под контролем доплера: результаты многоцентрового исследования. Колоректальный дис 2015; 17(1):010–019.
  34. Сенагор А.Дж., Сингер М., Абкариан Х. и др.; Многоцентровая исследовательская группа по лечению пролапса и геморроя (PPH). Проспективное, рандомизированное, контролируемое многоцентровое исследование, сравнивающее геморроидопексию с помощью скоб и геморроидэктомию по Фергюсону: периоперационные и годичные результаты. Рассечение прямой кишки 2004; 47 (11): 1824–1836.
  35. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Сшивание и традиционная хирургия геморроя. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005393.
  36. Поскус Т., Бузинскене Д., Драсутене Г. и др. Геморрой и анальные трещины во время беременности и после родов: проспективное когортное исследование. БЙОГ 2014; 121 (13): 1666–1671.

    Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.