Мфя лечение

Синдром поликистозных яичников

Бурлакова Елена Владимировна

Педиатр

Клиника «Мать и дитя» Кунцево,

Критериями диагноза СПКЯ являются:

• отсутствие овуляции (ановуляция),
• гиперандрогения,
• наличие поликистоза (мультфолликулярных яичников) с увеличением объема яичников по данным ультразвукового исследования.

Диагноз может быть установлен при наличии двух из трех этих проявлений.

Как правило, обследование женщины начинается с выполнения ультразвукового исследования органов малого таза. Нередко если в заключении указано наличие «мультифолликулярных яичников» (МФЯ), на этом основании, ошибочно устанавливается диагноз СПКЯ. Термин «мультифолликулярные яичники» является просто описанием ультразвуковой картины, которая отражает наличие большого числа антральных фолликулов в яичниках.

Такое заключение, безусловно, является одним из критериев СПКЯ, но, я напоминаю, что для постановки диагноза требуется не один признак, а два. Наличие МФЯ по УЗИ, выполненному в начале менструального цикла, никак не позволяет судить от наличии или отсутствии овуляции в менструальных циклах у женщины. Выявление большого количества фолликулов в яичниках и по УЗИ является нормой для женщин молодого возраста! При сохраненной овуляции, отсутствии нарушений менструального цикла это лечения не требует и не препятствует наступлению беременности!

Для диагностики ановуляции необходимо выполнять ультразвуковую фолликулометрию (ФМ), желательно, в течение 2–3 менструальных циклов. Причем, при выполнении ФМ нужно определиться со сроком, до которого имеет смысл ждать появления доминирующего фолликула. Здесь так же нередко случаются ошибки. Дело в том, что у большинства женщин менструальный цикл составляет 28–30 дней, при этом овуляция происходит на 14–16 день цикла.

Но, если так происходит у большинства, должно ли так быть у всех? Нет. Нормальная продолжительность менструального цикла составляет от 21 до 42 дней. Это значит, что при 21 дневном цикле овуляция происходит на 7–8 день цикла, а при 42 дневном? На 20й день? Нет. При продолжительности цикла 42 дня, овуляция должна происходить на 26–30 день цикла. Таким образом, при прекращении фолликулометрии на 14–16 день цикла по причине отсутствия доминирующего фолликула, делается ошибочный вывод об ановуляции. Хотя, при регулярном, но длинном (32–42 дня) менструальном цикле овуляторная функция может быть сохранена. Такое заблуждение очень опасно, поскольку, влечет за собой начало стимулирующей терапии у женщин, которые планируют беременность, хотя, на самом деле они в ней не нуждаются. И наоборот, у женщин, которые в настоящий момент не планируют беременность, складывается неверное впечатление об отсутствии необходимости контрацепции, что приводит к возникновению нежелательных беременностей и, как следствие, к аборту.

Следующим из признаков СПКЯ является гиперандрогения, это повышение содержания мужских гормонов (андрогенов). Это достаточное общая формулировка. Характерным для СПКЯ является повышение тестостерона, который вырабатывается в избыточном количестве в яичниках. Это может приводить к таким появлениям, как избыточный рост волос на коже живота, бедер и даже лица (это называется гирсутизм), а так же к повышенной активности кожных сальных желез, что проявляется жирностью кожи и склонностью к акне. Но тестостерон не единственный андроген в организме.

Помимо этого в организме присутствуют другие мужские гормоны: андростендион, ДЭГА, 17-ОН прогестерон и др, которые вырабатываются в основном надпочечниками. Их определение необходимо в ходе обследовании при подозрении на СПКЯ, наличии проявлений гиперандрогении, ановуляции, но не является признаком СПКЯ, так как они вырабатываются не в яичнике, а в надпочечниках. Так определение ДГЭА необходимо для исключения образований надпочечников, продуцирующих гормоны (гормонпродуцирующие опухоли), определение 17-ОН прогестерона производится для диагностики такого врожденного заболевания как ВДКН (ранее называлось адреногенитальный синдром — АГС), которое тоже может приводить к нарушениям цикла и ановуляции, но, тем не менее, не является синонимом СПКЯ и требует другого лечения. При ВДКН наблюдается минимум трехкратное повышение уровня 17-ОН прогестерона, небольшое же его повышение на 1–2 нг/мл или нмоль/мл не является ни признаком ВДКН, ни СПКЯ, и, как правило, протекает бессимптомно и лечения не требует.

Нередко гормональные нарушения при СПКЯ сопровождаются нарушением работы инсулина (инсулинорезистентность) и/ или избыточной его продукцией (гиперинсулинемия). Это приводит к тому, что СПКЯ сопровождается комплексом симптомов, который называется метаболическим синдромом (МС) и проявляется ожирением, артериальной гипертензией, повышением холестерина и нарушением усвоения глюкозы. Это проявление СПКЯ опасно очень серьезными последствиями: при отсутствии лечения со временем развивается сахарный диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца и т. д., что является основной причиной смертности наряду с онкологическими заболеваниями. Инсулинорезистентность, безусловно, требует медикаментозной коррекции специальными препаратами, но женщина сама может помочь работать препаратам эффективнее. Как? Снижением массы тела, правильным питанием и регулярными физическими нагрузками. Согласитесь, это доступно каждому.

Пора перейти к лечению СПКЯ.

Говоря о лечении этого заболевания, важно ответить на вопрос: планирует ли женщина беременность в настоящий момент или нет? Так, если в ближайшее время беременность не планируется, то для нормализации цикла, предотвращения и лечения гиперплазии эндометрия, дисфункциональных кровотечений, косметических проблем как нельзя лучше подходят комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Эти препараты являются достаточно эффективным, недорогим и простым в приеме средством, которое позволяет решить перечисленные проблемы.

На тему «КОК — пить или не пить?» сломано множество копий, однако до сих пор не существует средства более эффективного, безопасного и простого в применении. Как и любое другое лекарственное средство КОК имеют и противопоказания, и побочные эффекты, поэтому назначать эти препараты должен врач, имеющий опыт работы с ними, после выявления возможных противопоказаний к приему, например, склонности к тромбозам. На рынке сейчас представлена масса препаратов из этой группы, и переносимость их может достаточно сильно отличаться. Но я убеждена, что среди существующего многообразия возможно подобрать подходящий препарат, просто не всегда это происходит с первого раза, даже если назначение делает очень опытный врач. К сожалению, в медицинской литературе, нет однозначного ответа на вопрос, сколько времени безопасно принимать КОК. Опираясь на собственный опыт, могу сказать, что в среднем это срок до 5 лет. Подчеркиваю, что это значение среднее — в каждом отдельном случае этот вопрос должен решаться индивидуально.

Если женщина с установленным диагнозом СПКЯ планирует беременность, ей необходимо обратиться к врачу репродуктологу в специализированную клинику. Поскольку для наступления беременности необходимо не просто сделать менструальный цикл регулярным, но наладить овуляторную функцию яичника, так как без выхода яйцеклетки из яичника, то есть овуляции, наступление беременности невозможно. В таких случаях проводится индукция овуляции (стимуляция овуляции, стимуляция функции яичников) с применением специальных препаратов.

Хорошо, если стимуляцию овуляции проводит врач репродуктолог, который владеет УЗИ и может самостоятельно следить за ростом фолликулов и назначать соответствующие препараты. Перед применением индукции овуляции необходимо выполнить исследование проходимости маточных труб и диагностику состояния спермы у мужа/партнера (спермограмма, МАР тест, строгая морфология по критериям Крюгера) и другие обследования, обязательные при планировании беременности. Так как, к сожалению, отсутствие овуляции может быть не единственной причиной отсутствия желанной беременности.

Часто заменой стимуляции овуляции считается назначение препаратов прогестерона с 16 по 25 день цикла. Однако, это совсем не так. Назначение этих препаратов поможет выровнять цикл, сделать его 28-дневным, может являться альтернативой КОК для профилактики и лечения гиперплазии эндометрия, но никак не поможет наступлению беременности. Даже наоборот, скорее помешает. Дело в том, что под действием этих препаратов в эндометрии происходят изменения характерные для второй фазы цикла, то есть после произошедшей овуляции, что позволяет получить менструальноподобную реакцию, но действие их никак не распространяется на яичник, не позволяет наладить овуляцию. Но, в случае если овуляция вдруг решила произойти (такое бывает, в том числе при СПКЯ раз в год или раз в несколько лет), то прием этих препаратов может рассинхронизировать развитие эмбриона и подготовку эндометрия, а ведь это является одним из необходимых условий наступления беременности.

Ранее, для нормализации цикла и восстановления овуляции использовался метод каутеризации яичников («насечки», резекции яичников), которая выполнялась при лапароскопии. Долгое время это было едва ли не единственным средством восстановления работы яичников в отсутствии специальных препаратов, широкой доступности УЗИ и квалифицированных репродуктологов. Но сейчас этот метод не является методом выбора, так как среди его последствий нередко встречается преждевременное истощение яичников, то есть необратимое исчезновение фолликулярного аппарата.

Это очень тяжелые ситуации, когда у молодых женщин начинаются климактерические проявления, и не остается собственных яйцеклеток, а планирование беременности становится возможным только с использованием ооцитов донора. Кроме того, хочу заметить, что биопсия яичников при лапароскопии так же не является современным критерием диагнозом СПКЯ и указания на ее необходимость вы не найдете ни в одном современном руководстве по оперативной гинекологии. Поскольку, к сожалению, даже небольшое повреждение ткани яичников может привести к необратимым последствиям.

В заключение хочу сказать, что хотя СПКЯ и является распространенной патологией, приводящей к серьезным последствиям, но в современном мире есть немало средств для того, чтобы с ней справиться и реализовать репродуктивную функцию. Берегите свое здоровье, обращайтесь к квалифицированным специалистам и будьте счастливы!

Записаться на приём

к доктору - Бурлакова Елена Владимировна

Клиника «Мать и дитя» Кунцево

Детская неотложная помощь

Нажимая на кнопку отправить, я даю согласие на обработку персональных данных

причины, симптомы и лечение в статье акушера Волынец Г.

Над статьей доктора Волынец Галины Владимировны работали литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Янина Порубова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Дата публикации 28 ноября 2022Обновлено 28 ноября 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Мультифолликулярные яичники (Мultifollicular ovaries) — это состояние, при котором на УЗИ в яичниках обнаруживается более 8–10 фолликулов в одном срезе. Обычно видно примерно 3–7 фолликулов, а полного созревания из них достигает только 1–2 фолликула ^[3][8].

Это не заболевание, не симптом и не синдром (комплекс симптомов), а лишь ультразвуковой признак, который встречается примерно у 25 % женщин детородного возраста (18–40 лет) ^[4]. Он может быть нормой, а может указывать на некоторые патологии.

У молодых женщин с регулярным менструальным циклом и овуляцией мультифолликулярные яичники (МФЯ) — это нормальная ультразвуковая картина (УЗ-картина), так как яичники любой девушки состоят из тысяч фолликулов разной степени зрелости ^[12]. Лечить это состояние не нужно.

Но если врач видит на УЗИ мультифолликулярные яичники и при этом женщина жалуется на отсутствие овуляции, кровянистые выделения, длинный менструальный цикл (более 35 дней), бесплодие, привычное невынашивание или остеопороз, то это уже УЗ-картина заболевания, например синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), адреногенитального синдрома, функциональной гиперпролактинемии и т. п. В этих случаях требуется лечение основного заболевания.

Внешние:

• Эмоциональные потрясения, стрессы.
• Период полового созревания — основная причина УЗ-картины МФЯ. Именно для этого периода не разработаны чёткие критерии между СПКЯ и МФЯ.
• Резкие изменения веса, связанные с питанием, причём влияет как увеличение массы тела, так и снижение.
• Приём гормональных контрацептивов. УЗ-картину МФЯ может спровоцировать как длительный, так и непродолжительный приём контрацептивов (3–6 месяцев).

Внутренние:

• Грудное вскармливание (избыток гормона пролактина).
• Эндокринные расстройства: нарушение работы щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), поджелудочной железы (сахарный диабет 1-го типа), СПКЯ, адреногенитальный синдром, гиперпролактинемия и др.
• Генетическая предрасположенность. Большое количество случаев МФЯ связано именно с наследственностью.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит и др.), инфекции, передаваемые половым путём, и их несвоевременное лечение.
• Нарушение работы гипофиза, например различные опухоли, в том числе аденома гипофиза ^[5][7].

Установив причину возникновения картины МФЯ, можно определить, нужно ли лечение ^[5][7].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мультифолликулярных яичников

В большинстве случаев мультифолликулярные яичники являются нормой, обнаруживаются случайно и не сопровождаются симптомами. Но если такая УЗ-картина является признаком заболевания, то чаще всего характерны следующие проявления:

• Нарушение менструального цикла: отсутствие менструации, её задержка, появление кровянистых выделений в середине цикла или нерегулярных мажущих выделений, отсутствие овуляции. При попытках забеременеть возникают трудности с зачатием, так как фолликулы не дозревают и не готовы к оплодотворению.
• Тянущие боли внизу живота. Этот симптом связан с повышенной выработкой простагландинов. Чаще дискомфорт возникает со стороны яичника, в котором созрела яйцеклетка, и ощущается в дни овуляции, может длиться от нескольких минут до 1–2 дней.
• Акне, избыток волос на теле, повышенная жирность кожи головы и лица. Эти проявления связаны с высоким уровнем гормона тестостерона.
• Увеличение веса (зачастую при стабильном рационе питания). Может быть из-за развития гормонального дисбаланса при СПКЯ ^[3][9].

Патогенез мультифолликулярных яичников

Механизм развития мультифолликулярного строения яичников при разных заболеваниях до конца не изучен. Такая УЗ-картина возникает из-за воздействия различных факторов.

Патогенез основан на нарушении нормальной работы яичников. В норме в начале цикла в яичниках образуется до 10 антральных фолликулов. Антральными называют фолликулы, которые с большой вероятностью дозреют и превратятся в яйцеклетки, они хорошо видны на УЗИ. Далее под воздействием гормонов один из них (максимум два) превращается в доминантный и из него выходит зрелая яйцеклетка, т. е. происходит овуляция. Остальные фолликулы подвергаются обратному развитию (атрезии).

Неадекватный уровень гормонов, в том числе половых, ведёт к неправильному созреванию фолликулов, к их повышенной выработке, при этом ни один из этих фолликулов не превращается в доминантный и овуляции не происходит ^[10].

Классификация и стадии развития мультифолликулярных яичников

Мультифолликулярные яичники сами по себе не являются заболеванием и не имеют классификации. Если УЗ-картина МФЯ сопутствует заболеванию, то можно применить Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Коды по МКБ-10:

• Е28 Дисфункция яичников.
• Е28.1 Избыток андрогенов.
• Е28.2 Синдром поликистозных яичников ^[7].

Осложнения мультифолликулярных яичников

Если УЗ-картина МФЯ вызвана гормональными нарушениями и сопровождается симптомами (нарушением менструального цикла, болью и др.), требуется лечение. Такое состояние нельзя оставлять без внимания, так как оно может привести к осложнениям, среди которых:

• Бесплодие и трудности с вынашиванием беременности: ранние выкидыши, неразвивающиеся беременности. Диагноз «бесплодие» ставится, если женщина живёт половой жизнью без контрацепции, но беременность не наступает в течении года.
• Развитие артериальной гипертензии, нарушение кровоснабжения сердца.
• Рак эндометрия. Может развиваться из-за образования атипичных клеток, если яичники долгое время работают неправильно.

• Гипергликемия и склонность к развитию сахарного диабета.
• Железодефицитная анемия. Может быть следствием аномальных маточных кровотечений. При этом может быть постоянная слабость и головокружение, часто снижается работоспособность ^[5][9].

Диагностика мультифолликулярных яичников

На приёме врач-гинеколог сначала собирает анамнез (историю) жизни и болезни. Доктор расспрашивает об особенностях менструального цикла, его регулярности, продолжительности и характере выделений. Учитываются неудачные попытки забеременеть, прервавшиеся беременности (выкидыши). Выясняются возможные отклонения в гормональном фоне, наличие эндокринных расстройств (нарушений обмена веществ) ^[2][6][11].

Затем врач проводит гинекологический осмотр на кресле. При этом обращает внимание на выраженность пигментации наружных половых органов, характер оволосения на теле и лобке, наличие стрий (растяжек) на передней брюшной стенке. По этим признакам можно косвенно судить о наличии болезней, которые могут сопровождаться МФЯ.

• УЗИ органов малого таза. Если УЗИ показало МФЯ (более 8–10 фолликулов в одном срезе), но пациентку ничего не беспокоит, другие исследования не проводятся. Если УЗ-картина МФЯ сопровождается какими-либо жалобами, то врач может назначить дополнительные исследования, чтобы определить причину такого строения яичников.

• МРТ головного мозга. Позволяет исключить возможные изменения в гипофизе, так как именно здесь образуется фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), отвечающий за появление и созревание фолликулов.
• МРТ органов малого таза. Выполняется редко, в основном если нельзя достоверно увидеть яичники по УЗИ, например при спаечном процессе органов малого таза.

Лабораторные исследования позволяют оценить гормональный статус пациентки. Анализы на гормоны нужно сдавать в зависимости от фазы менструального цикла. Обследуют следующие виды гормонов:

• Андрогены (мужские половые гормоны), в том числе тестостерон. Эти гормоны вырабатываются надпочечниками. Их повышенный уровень может указывать на гирсутизм, нарушение репродуктивной функции, алопецию, синдром поликистозных яичников и др.
• Эстрадиол (женский половой гормон). Его повышение или снижение указывает на определённые нарушения в организме. Например, эстрадиол влияет на развитие костей и возникновение остеопороза, а также на функцию печени. Избыток эстрадиола может приводить к раку молочной железы и эндометрия.
• Кортизол (гормон стресса). Высокий уровень кортизола указывает на тяжёлое стрессовое состояние.
• ФСГ и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Они вырабатываются в гипофизе и определяют функцию яичников. Если соотношение этих гормонов неправильное, врач заподозрит нарушении функции гипофиза и репродуктивной системы.
• Пролактин. Высокий уровень пролактина угнетает выработку ФСГ и снижает вероятность беременности. Этот гормон вырабатывается в гипофизе, поэтому повышенный пролактин может указывать на опухоли гипофиза.
• Прогестерон (гормон беременности). Прогестерон останавливает рост эндометрия и подготавливает матку к возможной имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Низкий уровень прогестерона может указывать на сниженную активность яичников.
• Гормоны щитовидной железы: трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) и тиреотропный гормон (ТТГ). Отклонения в этих анализах могут указывать на нарушение работы щитовидной железы.
• Витамин Д. Этот витамин стимулирует производство эстрогенов, прогестерона и тестостерона, которые необходимы для правильного созревания фолликулов и эндометрия ^[14]. Поэтому дефицит витамина Д у женщин может быть связан с более низкой фертильностью (способностью зачать ребёнка) и повышенным риском неблагоприятных исходов беременности ^[15].

Чтобы оценить глюкозный обмен, врач может назначить анализы на уровень сахара, инсулина и гликированого гемоглобина, а также тест на толерантность к глюкозе.

Мультифолликулярные яичники в ходе диагностики отличают от более серьёзных заболеваний, таких как:

• адреногенитальный синдром;
• опухоли надпочечников и яичников;
• синдром Иценко — Кушинга;
• опухоли гипофиза;
• заболевания щитовидной железы.

Для выявления сопутствующих заболеваний врачу-гинекологу нужно тщательно собрать анамнез и при необходимости отправить женщину на консультацию к профильному специалисту.

Лечение мультифолликулярных яичников

При МФЯ без каких-либо патологических симптомов рекомендуется лишь динамическое наблюдение один раз в 6 месяцев.

Если по данным УЗИ яичники мультифолликулярные и при этом, например, нет овуляции, то нужно лечить не МФЯ, а причину отсутствия овуляции — СПКЯ, патологию гипофиза и др.

Лечением причин МФЯ чаще всего занимается гинеколог и эндокринолог. Иногда требуется помощь других специалистов. Все методы направлены на то, чтобы восстановить регулярный менструальный цикл, нормализовать гормональный фон, чтобы при желании женщина смогла забеременеть и выносить ребёнка ^[2][10].

Зачастую лечение комплексное, оно зависит от выявленного заболевания и включает в себя множество рекомендаций:

• Сбалансированное питание и умеренные физические нагрузки. При избыточном весе нужно соблюдать низкокалорийную диету, питаться 5–6 раз в сутки небольшими порциями и увеличить физическую активность. При недостаточном весе диета должна быть направлена на его увеличение. Рацион подбирается совместно с диетологом. Правильное питание и физическая активность полезны при любых причинах МФЯ.
• Витаминотерапия. При дефиците витаминов и микроэлементов врач может назначить поливитаминные комплексы с повышенным содержанием токоферола (витамина Е) и витаминов группы В. При дефиците витамина Д подбирается необходимая дозировка. Витаминотерапия может понадобиться при хроническом стрессе, анемии, погрешностях в питании (при вегетарианстве или сыроедении), хронических воспалительных заболеваниях, болезнях ЖКТ, которые препятствуют усваиванию витаминов и микроэлементов (например, при неспецифическом язвенном колите, хроническом гастрите, гастродуодените и др).
• Психотерапия. Одна из причин возникновения картины мультифолликулярных яичников — стрессы и эмоциональные переживания. Чтобы с ними справиться, рекомендуется сходить к психологу или психотерапевту. В тяжёлых случаях может потребоваться помощь психиатра, иногда он назначает седативные препараты или антидепрессанты.
• Гормональные препараты. Контрацептивы назначаются, чтобы предотвратить нежелательную беременность, а также при СПКЯ, гиперандрогении и нарушении работы гипофиза. Препараты прогестерона могут назначить женщинам, которые планируют беременность, чтобы нормализовать уровень прогестерона при его дефиците, а также при ановуляции. Лечение обычно длится не менее трёх месяцев.
• Коррекция углеводного обмена и нарушений работы щитовидной железы. Тоже включает гормональные препараты. Такое лечение назначает эндокринолог.

При правильном лечении возможно восстановить регулярный менструальный цикл и способность к зачатию. Если овуляции нет даже после лечения, то при желании женщины забеременеть врач назначит гормональные препараты, чтобы стимулировать овуляцию.Если и это не помогает, применяются вспомогательные репродуктивные технологии — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от причины МФЯ, возраста пациентки, наличия или отсутствия симптомов. Если женщину ничего не беспокоит, то МФЯ могут быть просто вариантом нормы. В этом случае достаточно раз в полгода делать УЗИ органов малого таза. Если МФЯ оказались признаком какого-либо заболевания, то в большинстве случаев после комплексного лечения у женщины восстанавливается регулярный менструальный цикл и способность к зачатию, а также снижается вероятность развития осложнений ^[1][7].

Лучшее лечение — это профилактика. Но профилактировать нужно не МФЯ, а болезни, при которых они наблюдаются.

Организм женщины и её репродуктивная система чувствительны к любым изменениям. Чтобы не нарушить её работу, нужно выполнять следующие рекомендации:

• Регулярно посещать гинеколога, желательно один раз в 6 месяцев.
• Контролировать вес.
• Питаться сбалансированно. Причём важно делать это не в какие-то периоды, а на протяжении всей жизни.
• Увеличить физическую активность. Для этого не обязательно заниматься в тренажёрных залах или фитнес-центрах. Даже обычная ходьба, езда на велосипеде и плавание благоприятно влияют на здоровье.
• Своевременно обращаться к специалисту при возникновении каких-либо жалоб.
• Стараться избегать стресса.
• Препараты, особенно гормональные, принимать только по назначению врача, так как любые лекарства имеют противопоказания и побочные эффекты.
• Регулярно проводить УЗИ органов малого таза (не реже одного раза в год) ^[2][7].

Определение вариантов лечения MF и предварительной терапии

Группа экспертов объясняет, как определить лечение для каждого пациента с MF, а также варианты предварительной терапии.

EP: 1. Введение в миелопролиферативные новообразования

EP: 2. Основные сведения о тромбоцитемии и вариантах лечения

EP: 3. Что нужно знать об истинной полицитемии и вариантах лечения

EP: 4.

EP: 5.MPN Результаты

EP: 6.A Диагностика миелофиброза

EP: 7.Прогноз миелофиброза и общие риски

EP: 8.Подробнее о прогнозе, биомаркерах и лечении миелофиброза

Сейчас просматривается

EP: 9.Определение лечения Варианты предварительной терапии

EP: 10.Дополнительные варианты предварительной терапии для MF

EP: 11.Выбор терапии для пациентов с MF

EP: 12.Секвенирование методов лечения MF и новых комбинаций

EP: 13.Мониторинг пациентов, находящихся на лечении для СЧ

EP: 14.Клинический курс лечения МПН и смена терапии

EP: 15.Неудовлетворенные потребности и потенциальные достижения в области МПН и MF

EP: 16.Клинические рекомендации по лечению МПН и MF

Ruben Mesa, MD : Давайте немного вернемся к терапии миелофиброза [MF], и в настоящее время у нас есть несколько инструментов в наборе инструментов и многие другие в разработке, о которых мы будем говорить. У нас есть, очевидно, трансплантация стволовых клеток, которую мы обсуждали. Это может быть лечебным. Конечно, аллогенная трансплантация стволовых клеток уже много лет является излечивающей терапией миелоидных заболеваний с важными нюансами в отношении того, кого лечить. У нас было ингибирование JAK [янус-киназы], которое уже более 10 лет является краеугольным камнем терапии. У нас есть множество вещей, которые мы могли бы использовать в режиме поддержки. Гидроксимочевина для контроля лейкоцитоза и, при определенных обстоятельствах, стимуляторы эритропоэза для улучшения состояния при анемии. Но давайте немного подробнее рассмотрим только некоторую информацию высокого уровня об этих различных методах лечения, а затем мы немного углубимся в то, как они могут взаимодействовать. Итак, во-первых, Анжела, может быть, просто на высоком уровне, у нас есть руксолитиниб [Jakafi], одобренный уже более 10 лет. Почему этот препарат одобрен? В ком мы используем его сейчас в 2022 году?

Анджела Флейшман, доктор медицинских наук, доктор философии : Сегодня немного сложно вернуться в эпоху, предшествующую ингибиторам JAK. Но многие пациенты с миелофиброзом действительно имеют довольно увеличенную селезенку, которая их беспокоит и имеет очень тяжелое бремя симптомов. Теперь этим людям могут очень помочь ингибиторы JAK. Мы знаем, что ингибиторы JAK уменьшают размер селезенки и улучшают симптомы. Таким образом, это потребности, которые явно важны для пациентов с МФ и могут быть удовлетворены ингибиторами JAK. Необходимость анемии и другой цитопении при миелофиброзе сложнее решить с помощью ингибиторов JAK, и в некоторых случаях одобренные в настоящее время ингибиторы JAK могут фактически ухудшить анемию и тромбоцитопению. Поэтому я думаю, что важно откровенно обсудить с пациентом с миелофиброзом, в чем, по его мнению, он больше всего нуждается? В чем они видят свою проблему? И что они хотят исправить? Потому что, если их основной проблемой с их точки зрения является анемия, то в настоящее время, возможно, ингибитор JAK не совсем лучший вариант для них. Я думаю, что важно четко объяснить пациенту, что могут и чего не могут делать ингибиторы JAK.

Рубен Меса, доктор медицины : Это очень, очень важный момент. Джеймиль, у нас был рак [руксолитиниб] 10 лет, улучшились симптомы селезенки, возможно, улучшилась выживаемость. Это было полезно. А теперь, с осени 2019 года, у нас также одобрен федратиниб [Инребик]. Что мы думаем о федратинибе? Как мы используем этот наркотик?

Jamile Shammo, MD, FACP, FASCP : Федратиниб предположительно является более специфичным ингибитором JAK2 и оценивался в нескольких исследованиях. И это показание для обоих препаратов первой линии, потому что исследование JAKARTA было двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием пациентов, ранее не получавших лечения, которые были рандомизированы для получения либо плацебо, либо двух разных доз препарата. Итак, это 1 исследование, которое продемонстрировало эффективность в уменьшении объема селезенки и улучшении общей оценки симптомов. Кроме того, было проведено еще одно испытание, JAKARTA2, в котором оценивали тот же препарат. Это было открытое исследование фазы 2 с участием пациентов с рецидивирующим/рефрактерным МФ, которые ранее получали лечение руксолитинибом. И здесь первоначальные данные предполагали более 50% ответов, но затем повторный анализ из-за критериев включения, которые, я должен сказать, отличались от тех, которые люди обычно используют для описания неудач рукксолитиниба. Они были повторно проанализированы, продемонстрировав, что на самом деле вы можете иметь 35%-ную частоту ответа, уменьшение объема селезенки и улучшение оценки симптомов при повторном лечении пациентов этим конкретным ингибитором JAK. По сути, у нас есть альтернативный вариант, одобренный FDA [Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов] на данный момент, и я уверен, что есть еще много других вариантов.

Рубен Меса, MD : Очень полезно. И я знаю, что в этом году мы увидели, что федратиниб, долгосрочная безопасность из текущих исследований FREEDOM, предполагает токсичность для желудочно-кишечного тракта, которую можно контролировать, и наблюдение за снижением уровня тиамина, которое можно скорректировать, и отсутствие случаев энцефалопатии Вернике. Были ли у вас пациенты, принимавшие федратиниб, что-нибудь особенное, что вы делали для этих людей? Вы начинаете принимать эти препараты заранее? Как вы контролируете этот кусок тиамина?

Джамиль Шаммо, доктор медицинских наук, FACP, FASCP : Я рад, что вы упомянули об этом, Рубен. Потому что очевидно, что в первоначальных испытаниях не было стратегии смягчения тошноты, рвоты, диареи, и это было на самом деле 1 важным аспектом, и некоторым пациентам пришлось выйти из исследования из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Но стратегии смягчения последствий путем обучения пациентов, обеспечения того, чтобы вы обратились к ним и подготовили их к тому, как бороться с симптомами диареи и тошноты, которые могут затронуть до 20%, безусловно, помогут улучшить эти симптомы. А что касается дефицита тиамина, я проверяю его на каждом пациенте, который у меня есть, хотя и не собираюсь ждать результатов. Обычно я отношусь к ним соответствующим образом, но контролирую уровень в будущем. И мне любопытно, что вы думаете, но я склонен думать, что, возможно, дефицит мог быть вызван кахексией, вызванной неконтролируемой болезнью, и, возможно, диетическими ограничениями, если хотите. Я имею в виду людей, которые не могут соблюдать диету из-за массивной селезенки и т. д.

Рубен Меса, доктор медицинских наук : Я не думаю, что вы ошибаетесь. Я думаю, что теперь, когда мы смотрим, становится совершенно ясно, что у многих пациентов иногда был довольно скромный уровень тиамина до лечения. И, возможно, это подталкивает их к краю, но они не обязательно начинают с надежных уровней. Я использовал довольно активный подход к пациентам, которым я назначил коммерческий федратиниб. Тиамин дешевый. Они могут пойти в CVS, они могут получить 100 таблеток примерно за 10 баксов, поэтому я в основном посадил людей на это. Это второстепенный вопрос, и исследование предполагает, что под наблюдением это на самом деле не так уж важно. Это предупреждение черного ящика, но опять же, 1 это относительно управляемо.

Эта стенограмма была отредактирована для ясности.

Midea Κλιματιστικό Ντουλάπα MFYA 24kBTU - 1 Phase

Midea Κλιματιστικό Ντουλάπα MFYA 24kBTU – 1 Phase

Κωδικός Εσωτερικής Μονάδας: MFYA-24ARFN1-QRDOW

Κωδικός Εξωτερικής Μονάδας: MOCA3OU-24HFN1- QRDO

Ονομαστική Απόδοση БТЕ/ч:

24000 , 

Ενεργειακή Κλάση Ψύξη

A++ , 

Ενεργειακή Κλάση Θέρμανσης (Θερμή Ζώνη): 

A+++ , 

Ενεργειακή Κλάση Θέρμανσης (Μέσης Ζώνης): 

A+ , 

Εγγύηση: 

3 χρόνια για όλα τα μέρη χωρίς περιορισμούς και επιπλέον 7 χρόνια για το συμπιεστή , 

• Αναλυτική Περιγραφή
• Τεχνικά Χαρακτηριστικά
• Λειτουργίες
• Συνοδευτικά Αρχεία

Αναλυτική Περιγραφή

Wi-Fi Ready

Μέσω της smart εφαρμογής ρυθμίζετε τη θερμοκρασία και ενεργοποιείτε το κλιματιστικό από απόσταση, ενώ παράλληλα μπορείτε να ελέγχετε τις χρεώσεις σας, έτσι ώστε να εξοικονομείτε, έξυπνα, ενέργεια.

Προστασία Golden Fin

Η προστασία πτερυγίων Golden Fin είναι μια υδροφυλλική επικάλυψη που αποτρέπει την ανάπτυξη και διασπορά των βακτηριδίων από τις επιφάνειες του εξωτερικού στοιχείου. Επιπλέον, βελτιώνει τα χαρακτηριστικά διάδοσης της θερμότητας και μειώνει το χρόνξ πηυ τηυ. Η μοναδική αντιδιαβρωτική χρυσή προστασία της επιφάνειας των αλουμινένιων πτερυγίων τα καθιστά ανθεκτικά σε διαβρωτικούς παράγοντες, όπως βροχή, θαλασσινή αύρα, κ.λπ.

Ανίχνευση Διαρροής Ψυκτικού Υγρού

Στην οθόνη της εσωτερικής μονάδας προβάλλεται το μήνυμα EC και σταματά αυτόματα την λειτουργία της συσκευής, όταν ανιχνεύεται διαρροή ψυκτικού υγρού. Αυτή η λειτουργία προστατεύει καλύτερα το συμπιεστή από τυχόν βλάβη εξαιτίας διαρροής.

Τεχνικά Χαρακτηριστικά

Ονομαστική Απόδοση Btu/h	24000
Ενεργειακή Κλάση Ψύξης	A++
Ενεργειακή Κλάση Θέρμανσης (Θερμή Ζώνη)	A+++
Ενεργειακή Κλάση Θέρμανσης (Μέσης Ζώνης)	A+
Εγγύηση	3 χρόνια για όλα τα μέρη χωρίς περιορισμούς και επιπλέον 7 χρόνια για το συμπιεστή
Τεχνολογία	Inverter
Τύπος Λειτουργίας	Ψ/Θ
Τάση Λειτουργίας V-Hz-Ph	220-240V, 50Ηz, 1Ph
Ψυκτική Απόδοση Btu/h	24000(7500-26500)
Ψυκτική Απόδοση kW	7,03(2,20-7,77)
Θερμική Απόδοση Btu/h	26000 (5200-29500)
Θερμική Απόδοση kW	7,62(1,52-8,65)
Εποχιακός Βαθμός Ενεργειακής Απόδοσης (SEER) Ψύξη	6. 50
Εποχιακός Συντελεστής Απόδοσης (SCOP ) Θέρμανση (Μέση)	4,00
Εποχιακός Συντελεστής Απόδοσης (SCOP) Θέρμανση (Θερμή)	5.10
Επίπεδο Θορύβου Εσωτερικής Μονάδας dB(A) (Υ/Μ/Χ/H)	40/38/35
Επίπεδο Θορύβου Εξωτερικής Μονάδας dB(A) (H)	58
Παροχή Αέρα m³/h (Υ/Μ/Χ) Εσωτερική	806/704/605
Κατανάλωση Ενέργειας kWh Ετησίως Ψύξη	396
Κατανάλωση Ενέργειας кВтч Ετησίως Θέρμανση (Μέση/Θερμή)	1855/1482
Διαστάσεις Εσωτερικής Μονάδας (Υ x Π x Β) mm	1775 x 405 x 405
Διαστάσεις Εξωτερικής Μονάδας (Υ x Π x Β) mm	702 x 845 x 363
Καθαρό Βάρος Εσωτερικής Μονάδας Kg	31,1
Καθαρό Βάρος Εξωτερικής Μονάδας Kg	51,2
Διάμετρος Σωληνώσεων Υγρού/Αερίου mm	6. 35(1/4)/Φ15.9( 5/8)
Συνολικό Μήκος Σωληνώσεων/Υψομετρική Διαφορά m	50/25
Εύρος Θερμοκρασίας	-15~50/-15~24
Ψυκτικό Υγρό	R-410a
Προπληρωμένο Υγρό	3

Λειτουργίες

Κυλινδρικός Σχεδιασμός