Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Окклюзия позвоночной артерии


Окклюзия позвоночной артерии - причины развития, симптомы и лечение

Содержание:

Окклюзия позвоночной артерии, которая снабжает головной мозг, приводит к хронической недостаточности кровообращения или к развитию инсульта. Существует два разных вида нарушения кровообращения – сужение сосуда и его окклюзия, при этом причиной сужения чаще всего является атеросклеротическая бляшка, а в окклюзии виноват тромб, который полностью закупоривает просвет, что приводит к полному прекращению кровообращения.

Классификация

Во время окклюзии можно выделить 4 степени. Сначала заболевание не имеет каких-либо специфических проявлений, однако при обследовании обнаруживаются первые признаки заболевания.

Вторая степень – это приходящая ишемическая атака, которая возникает на фоне неполной закупорки сосуда. При этом все признаки транзиторной атаки полностью проходят на протяжении 24 часов.

Третья степень – это ежедневное присутствие неврологической симптоматики. Пациент постоянно жалуется на головную боль, повышенное давление и некоторые другие признаки заболевания.

И, наконец, четвёртая степень – это развитие инсульта из-за полной закупорки позвоночной артерии.

Симптомы

Нарушение кровотока – это неотложное состояние. В медицинской литературе можно встретить описание 5 основных признаков, которые присутствуют при закупорке любого сосуда. При этом, если сосуды закупорены в области головы или шеи, то симптоматика начинает прогрессировать с большой скоростью.

Первое, на что стоит обратить внимание – это боль. Она локализуется в пораженном месте и постепенно нарастает. Если тромб или эмбол начинает сам продвигаться, что носит название спонтанное разрешение окклюзии, то боль может исчезнуть без какого-либо лечения. Чаще всего именно боль является первым признаком этого серьёзного недуга.

Второй симптом – это отсутствие пульса. При этом проверять это надо только в строго отведённых местах, а точнее — там, где проходит закупоренная на данный момент артерия. Однако понять, в какой именно артерии нарушен кровоток, иногда бывает довольно сложно, а значит — этот симптом в некоторых случаях оказывается неопределимым.

Бледность кожи с последующим цианозом – ещё один важный диагностический симптом. При закупорке позвоночной артерии бледность может присутствовать на лице пациента. Если кожа не получает достаточного питания в течение длительного времени, то могут появиться и другие симптомы, например, сухость, ранее появление морщин, шелушение.

И, наконец, парестезия. При этом симптоме пациент жалуется на ощущение онемения, покалывание, на ползание мурашек. Эти признаки появляются, как правило, самыми первыми, потом к ним присоединяется и отсутствие тактильной чувствительности. Если заболевания заходит слишком далеко, то может наступить паралич.

Диагностика

Все диагностические мероприятия должны проводиться только в условиях стационара. Диагностика недуга не представляет каких-либо сложностей и в её основе лежат жалобы пациента. Среди обязательных диагностических мероприятий можно отметить следующие:

  1. Измерение АД на обеих руках.
  2. Общий анализ крови.
  3. Анализ на холестерин.
  4. Коагулограмма.
  5. ЭКГ.
  6. ЭЭГ.
  7. РЭГ сосудов головы и шеи.
  8. Допплерография шеи.
  9. МРТ.
  10. КТ.

При этом лечащим врачом могут быть выбраны только некоторые способы диагностики, а иногда могут потребоваться и все.

Осложнения

Самым частым осложнением окклюзии позвоночной артерии можно назвать транзиторную ишемическую атаку. Это первый предвестник того, что с сосудами человека не всё в порядке. Конечно, такие атаки непродолжительны и быстро проходят, после чего человек снова возвращается к нормальной жизни.

Но если причина нарушения кровотока не устранена, то в следующий раз такая закупорка может привести уже к развитию инсульта, а значит — и к смерти человека.

Терапия

Самое важное – это предотвратить развитие осложнений, которые могут возникнуть при закупорке этой артерии. И здесь на первое место выходят прямые антикоагулянты, которые вводятся в виде инъекций. Среди таких препаратов на первое место выступают такие лекарства, как гепарин, клексан и фраксипарин.

Кроме того, могут использоваться и непрямые антикоагулянты, которые пациент принимает в виде таблеток. Лечение окклюзии позвоночной артерии также включает в себя и тромболитики, которые помогают разжижать тромбы. Однако принимать эти препараты нужно под строгим врачебным контролем и только в определённой дозировке.

Если лекарственная терапия не помогает справиться с недугом, то применяется оперативное вмешательство. Чаще всего это тромбэктомия. Такая операция особенно хорошо помогает справиться с тромбом в самом начале закупорки сосуда. Положительный процент операций в этом случае составляет более 90%.

Если лечение не будет произведено своевременно, или человек затянет с обращением к врачу, то закупорка этого сосуда часто приводит к летальному исходу.

Анатомия и заболевания позвоночной артерии

Анатомия

ПРОДОЛЖАЙТЕ УЧИТЬСЯ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖАЙТЕ УЧИТЬСЯ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ
  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Pre-Med Учебный план
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Поведенческая наука
    • Биохимия
    • Биомедицинские науки
    • Эмбриология
    • Эпидемиология и биостатистика
    • Гистология
    • Иммунология
    • Микробиология
    • Патология
    • Фармакология
    • Физиология
  • Клинический учебный план
    • Анестезиология
    • Кардиология
    • Дерматология
    • Скорая медицинская помощь
    • Эндокринология
    • Семейная медицина
    • Гастроэнтерология
    • Гинекология
    • Гематология
    • Гепатология
    • Инфекционные заболевания
    • Медицинская генетика
    • Неврология
    • Офтальмология
    • Отоларингология (ЛОР)
    • Онкология
    • Ортопедия
    • Психиатрия
    • Педиатрия
    • Радиология
    • Ревматология
    • Болезни репродуктивной системы
    • Респираторная медицина
    • Хирургия
    • Нефрология / Урология
    • Сосудистая медицина
  • Учиться и преподавать медицину
  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Pre-Med Учебный план
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Поведенческая наука
    • Биохимия
    • Биомедицинские науки
    • Эмбриология
    • Эпидемиология и биостатистика
    • Гистология
    • Иммунология
    • Микробиология
    • Патология
    • Фармакология
    • Физиология
  • Клинический учебный план
    • Анестезиология
    • Кардиология
    • Дерматология
    • Скорая медицинская помощь
    • Эндокринология
    • Семейная медицина
    • Гастроэнтерология
    • Гинекология
    • Гематология
    • Гепатология
    • Инфекционные заболевания
    • Медицинская генетика
    • Неврология
    • Офтальмология
    • Отоларингология (ЛОР)
    • Онкология
    • Ортопедия
    • Психиатрия
    • Педиатрия
    • Радиология
    • Ревматология
    • Болезни репродуктивной системы
    • Респираторная медицина
    • Хирургия
    • Нефрология / Урология
    • Сосудистая медицина
  • Учиться и преподавать медицину
Безопасность односторонней эндоваскулярной окклюзии шейного сегмента позвоночной артерии без предшествующего окклюзионного теста на воздушном шаре

Abstract

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ И ЦЕЛЬ: Предшествующий баллонный окклюзионный тест часто проводится перед жертвой позвоночной артерии, но есть ограниченные данные, чтобы предположить, что это добавляет значительную клиническую выгоду, особенно в условиях травмы. Кроме того, баллонная окклюзия может занимать много времени, увеличивать техническую сложность процедуры и увеличивать общую стоимость лечения.Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить безопасность односторонней окклюзии позвоночной артерии без предшествующей окклюзии с баллонным тестом как часть схемы лечения у пациентов с травматическим расслоением позвоночной артерии, опухолью шейки матки или внутричерепной аневризмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Ретроспективно проанализированы медицинские записи и исследования изображений 59 пациентов, у которых была выполнена односторонняя эндоваскулярная окклюзия шейных позвоночных артерий. Связанный с процедурой инсульт определялся как визуальный признак острого инфаркта на сосудистых территориях, снабженных закупоренной позвоночной артерией, или нового очагового неврологического дефицита, развивающегося в первые 30 дней после окклюзии позвоночной артерии, обусловленного инфарктом в задней циркуляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Пятьдесят девять пациентов перенесли одностороннюю эндоваскулярную окклюзию шейной позвоночной артерии для предотвращения возможных тромбоэмболических осложнений повреждения позвоночной артерии, для лечения внутричерепных аневризм или для предоперационной эмболизации опухоли шейного отдела позвоночника. Односторонняя окклюзия была выполнена, когда эндоваскулярная реконструкция считалась невозможной или считалась более рискованной, чем деконструкция. Пятьдесят восемь из 59 пациентов перенесли окклюзию позвоночной артерии без предшествующей окклюзии с помощью баллонного теста.Ни у одного из 59 пациентов не было клинических или визуальных признаков постпроцедурного инфаркта.

ВЫВОДЫ: В этой серии эндоваскулярная окклюзия шейного сегмента 1 позвоночной артерии была выполнена безопасно без предшествующей баллонной окклюзии. До тех пор, пока обе позвоночные артерии были открыты и сходились в вертебробазилярном соединении, был анатомический потенциал для ретроградного наполнения дистальной внутричерепной позвоночной артерии до уровня происхождения задней нижней мозжечковой артерии, и не было значительного сосудистого снабжения спинного мозга. возникающих из целевого сегмента пораженного сосуда.Доминантные и недоминантные позвоночные артерии были надежно закрыты, и никакие инфаркты не были связаны с лечением.

СОКРАЩЕНИЯ:

BTO
баллонное тестирование окклюзии
VA
позвоночная артерия

У большинства людей базилярная артерия выигрывает от двойного артериального притока из позвоночных артерий (ВА). Обширная шейная коллатеральная сеть может дополнительно увеличивать поток задней циркуляции в различной степени. Эта анатомическая конфигурация чрезвычайно эффективна для защиты ствола головного мозга от ишемии при одностороннем повреждении позвоночной артерии и позволяет терапевтическую окклюзию шейного сегмента одной из позвоночных артерий у большинства пациентов.

Бессимптомная окклюзия шейной позвоночной артерии, особенно на уровне ее происхождения из подключичной артерии, не является чем-то необычным у пациентов с тяжелым атеросклерозом. Во многих таких случаях сегментарные шейные коллатерали эффективно восстанавливают позвоночную артерию ниже уровня основания черепа. Эти коллатеральные сосуды часто возникают из мышечных ветвей позвоночной артерии, восходящей шейной ветви тиреоцервикального ствола или глубокой шейной ветви костоцервикального ствола (рис. 1).Кроме того, сегментарные позвоночные артерии и нормальное слияние обеих позвоночных артерий обеспечивают богатое сопутствующее снабжение задней ямки.

Рис. 1.

24-летний мужчина с вывихом перелома C6 – C7, травмой спинного мозга и травматической окклюзией левой позвоночной артерии после автомобильного столкновения. DSA левого костоцервикального ствола свидетельствует о дистальном восстановлении окклюзированного среднечелюстного левого VA от задней глубокой шейной ветви костоцервикального ствола.Левая ВА закрыта проксимально.

В связи с теоретическим потенциалом значительной заболеваемости вследствие ишемии заднего кровообращения, преднамеренная окклюзия даже сильно скомпрометированной позвоночной артерии осуществляется с большим беспокойством о безопасности пациента. Существует мало доказательств того, что предшествующая окклюзия с баллонным тестом (BTO) 1 позвоночной артерии необходима или даже надежна для прогнозирования ишемического дефицита. 1,2 Кроме того, баллонная окклюзия может занимать много времени, увеличивая техническую сложность процедуры и увеличивая общую стоимость лечения.Имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что выполнение BTO перед жертвой позвоночной артерии добавляет клиническую пользу, особенно в условиях травмы, когда пациенты часто интубированы и успокоены. Насколько нам известно, большая серия пациентов, перенесших одностороннюю эндоваскулярную окклюзию позвоночной артерии без предшествующего BTO, ранее не публиковалась.

В ретроспективном обзоре 28 обработанных иссекающих вертебробазилярных аневризм, проведенных Rabinov et al., 3 7 из 28 обработанных пациентов перенесли предшествующее BTO.Авторы предположили, что «BTO может быть полезным для определения того, ограничен ли коллатеральный кровоток анатомически или скомпрометирован вазоспазмом», но не предоставили данных, позволяющих предположить, что BTO изменил управление у каких-либо пациентов или привело к улучшению результатов в группе, перенесшей BTO. В отдельном хирургическом отчете 15 пациентов описывается перевязка позвоночной артерии перед резекцией опухоли шейки матки без предшествующего BTO, выполняемая только в том случае, если контралатеральная позвоночная артерия была больше или равна диаметру жертвенного сосуда.В этом исследовании не было зарегистрировано ни одного случая ишемии головного или спинного мозга. 4 Учитывая эту информацию и наш собственный личный опыт, мы считаем, что односторонняя терапевтическая окклюзия шейной позвоночной артерии безопасна до тех пор, пока контралатеральная позвоночная артерия запатентована до уровня вертебробазилярного соединения и нет ангиографических данных о сосудистом снабжении к спинному мозгу, возникающему из целевого сегмента пораженного сосуда. .Наше обоснование терапевтической окклюзии при травме ВА основывалось на убеждении, что внезапная реканализация закупоренной позвоночной артерии может привести к тромбоэмболии и последующему инсульту. Однако фактическая вероятность и частота таких эмболических событий неизвестны, и поэтому преднамеренную окклюзию позвоночной артерии следует выполнять только в том случае, если риск процедуры определен как небольшой. Кроме того, мы выполняли окклюзию позвоночной артерии только тогда, когда эндоваскулярная реконструкция считалась невозможной или считалась более рискованной, чем деконструкция.

Материалы и методы

пациентов

Клинические записи и исследования изображений 59 пациентов, лечившихся односторонней эндоваскулярной окклюзией позвоночной артерии в период с 1991 по 2006 год, были ретроспективно пересмотрены после одобрения нашей институциональной наблюдательной комиссией. Клиническая информация о пациенте была занесена в базу данных, и были рассмотрены обычные и КТ ангиографические изображения. Регистрируемые переменные включали клиническое проявление, диаметр двусторонних позвоночных артерий, боковую окклюзию позвоночной артерии, используемые эндоваскулярные методы, а также ангиографические и клинические результаты лечения.

Методы окклюзии

В большинстве случаев ( n = 55) катушки были использованы для достижения окклюзии позвоночной артерии. Воздушные шары, шелковый шов или комбинация этих устройств использовались для окклюзии у остальных 4 пациентов.

Успешная BTO была проведена до постоянной окклюзии у одного пациента. У остальных 58 пациентов была выполнена постоянная окклюзия позвоночной артерии без БТО. Пораженная позвоночная артерия была закупорена только тогда, когда было подтверждено слияние обеих позвоночных артерий на уровне вертебробазилярного соединения и анатомический потенциал ретроградного наполнения позвоночной артерии до уровня заднего нижнего происхождения мозжечковой артерии на пораженной стороне был твердым установлено (рис 2 B ).Потенциал для наполнения PICA определялся либо путем определения антеградного помутнения двусторонних сегментов V4 и основной артерии, с или без помутнения PICA на пораженной стороне, либо путем ретроградного помутнения всего сегмента V4 пораженной позвоночной артерии на контралатеральной ВА инъекция. Помутнение PICA на пораженной стороне не было необходимым, потому что помутнение V4 сегмента пораженной позвоночной артерии предполагает, что PICA будет заполняться после ипсилатеральной окклюзии позвоночной артерии.

Рис. 2.

35-летний мужчина с переломом С5, окклюзией правой позвоночной артерии и повреждением спинного мозга после автомобильного столкновения. A , Переднезадняя цифровая вычитающая ангиография правой позвоночной артерии показывает окклюзию на уровне C5 до эндоваскулярного лечения. B , Переднезадний DSA внутричерепной левой позвоночной артерии демонстрирует обратную засыпку закупоренной правой позвоночной артерии до уровня правой задней нижней мозжечковой артерии. C , Переднезаднее ангиографическое изображение демонстрирует окклюзию культи правой позвоночной артерии, закрепленной волокнистыми спиралями, чтобы избежать эмболии при спонтанной реканализации.

Доминирование пораженной позвоночной артерии или наличие или размер задних сообщающихся артерий не влияли на решение о выполнении окклюзии. Во многих случаях доминирующая позвоночная артерия уже была полностью или почти полностью закрыта, или необходимость окклюзии доминирующей позвоночной артерии была клинически обязательной.В случаях полной окклюзии позвоночной артерии, вторичной по отношению к травматическому повреждению, была проведена эмболизация спирали окклюзированного культи (Fig. 2 C ) для предотвращения эмболии в случае спонтанной реканализации.

У 55 пациентов позвоночная артерия была закупорена только проксимально к месту повреждения. Артериовенозные свищи были выявлены у 4 пациентов, и окклюзия была выполнена как проксимально, так и дистально от места повреждения для устранения артериовенозного кровотока у этих 4 пациентов.

Когда хирургические сопутствующие заболевания разрешались, системная антикоагуляция после процедуры применялась для достижения частичного тромбопластинового времени 40–50 секунд; и если это клинически возможно, пациенты получали антитромботическое лечение аспирином, 81 или 325 мг в течение 90 дней после эндоваскулярной окклюзии.

Последующие

У всех пациентов было выполнено последующее КТ или МРТ головного мозга в течение 48 часов после лечения. Связанный с процедурой инсульт определялся как КТ или МРТ, свидетельствующие о наличии острого инфаркта в сосудистых территориях головного мозга, мозжечка или спинного мозга, снабженного закупоренной позвоночной артерией, или нового очагового неврологического дефицита, развивающегося в первые 30 дней после окклюзии позвоночной артерии. до инфаркта в задней части кровообращения.

Результаты

Пятьдесят девять пациентов, которых лечили эндоваскулярной односторонней окклюзией позвоночной артерии в период с 1991 по 2006 год. Сорок четыре (74,6%) пациента были мужчинами, а 15 (25,4%) - женщинами. Возраст пациентов варьировался от 14 до 73 лет, средний возраст 35,5 лет.

Двадцать девять из 59 пациентов получили лечение в результате травматического повреждения сосудов позвоночной артерии, вызванного замедлением, полученным во время столкновения или падения автомобиля. Двадцать один пациент проходил лечение от проникающей травмы, чаще всего от огнестрельных ранений или колотых ран.Четыре пациента получали лечение от повреждения позвоночной артерии во время хирургического вмешательства или размещения линии. Односторонняя окклюзия позвоночной артерии была предпринята при травме позвоночной артерии с ограничивающим течение стенозом (> 70%) у пациентов, которые не были кандидатами на традиционную терапию системной антикоагуляции или в случаях, когда внутрипросветный тромб вызывал беспокойство по поводу спонтанной эмболизации. Во всех случаях контралатеральная позвоночная артерия была открытой и без признаков травмы интимы.У 2 пациентов проксимальная окклюзия односторонней шейной позвоночной артерии была выполнена как часть плана лечения дистальной аневризмы. В 3 случаях окклюзия шейных позвонков выполнялась до хирургической резекции опухолей шейных позвонков.

Пятьдесят восемь (98,3%) из 59 пациентов перенесли окклюзию позвоночной артерии без предшествующего BTO. В 33 (55,9%) из 59 случаев левая позвоночная артерия лечилась эндоваскулярной окклюзией; правую позвоночную артерию лечили в оставшихся 26 (44.1%). Сосудистые измерения шейной позвоночной артерии были сделаны на обычных ангиографических или КТ-ангиографических изображениях в 35 (59,3%) из 59 случаев. Из этих 35 случаев доминирующая или кодоминантная позвоночная артерия была пролечена у 29 (82,9%) пациентов, а недоминантная позвоночная артерия - у 6 (17,1%).

Полная ангиографическая окклюзия целевого сегмента обработанной позвоночной артерии была достигнута во всех случаях. Контралатеральная ангиография позвоночной артерии после окклюзии сосуда показала ретроградное помутнение внутричерепного сегмента V4 закупоренной позвоночной артерии во всех случаях.Из 59 пациентов, получавших лечение, ни у кого не было инсульта, связанного с преднамеренной окклюзией позвоночной артерии, и не было случаев отсроченных ишемических событий, связанных с эмболой культи или реканализацией сосуда-мишени.

Обсуждение

Безопасность односторонней окклюзии позвоночной артерии

Хирургическая перевязка и эндоваскулярная деконструкция или сегментарная окклюзия позвоночной артерии давно используются для облегчения резекции опухолей шейного отдела позвоночника и лечения сложных внутричерепных аневризм. 1,4⇓ – 6 В некоторых случаях хирургическое или эндоваскулярное кровоизлияние в сосуд может устранить сложную операцию на основании черепа. Диссектирующие аневризмы внутричерепной позвоночной артерии особенно трудно реконструировать хирургическим путем и успешно лечили с помощью проксимальной позвоночной артерии или эндоваскулярной сегментарной окклюзии пораженного сосуда. 7⇓⇓ – 10 Без лечения эти поражения несут в себе высокий риск субарахноидального кровоизлияния. Кроме того, необработанные разрывные рассекающие аневризмы имеют высокую склонность к повторному кровоизлиянию, с частотой от 30% до 70%. 11,12

Предыдущие авторы продемонстрировали возможность и успех хирургической или эндоваскулярной окклюзии внутричерепной позвоночной артерии с низким уровнем ишемических или тромбоэмболических осложнений. 4,13 Благоприятный профиль безопасности, продемонстрированный в нашем исследовании 59 пациентов, согласуется с этими исследованиями, а также с недавним сообщением Kansagra и др., 14 , в котором 100 травматических повреждений шейки матки и церебральных сосудов эндоваскулярно лечили с низкой частотой. немедленных или отсроченных нейрососудистых осложнений.

Потенциальные неблагоприятные последствия перевязки позвоночной артерии не являются незначительными. Симптомы вертебробазилярного инсульта включают головокружение, тошноту, рвоту, головную боль, дефицит поля зрения, диплопию, аномалии зрачка, офтальмоплегию, агнозию и алексию без аграфии. Могут также возникать более значительные дефициты, такие как паралич лица, дизартрия, внезапная глухота, дефицит нижних черепных нервов, нарушение осознания, синдром Валленберга или синдром Фовилля. 15,16

Эндоваскулярная окклюзия

Демонстрация слияния обеих позвоночных артерий на уровне позвоночного сочленения и анатомического потенциала ретроградного наполнения PICA на пораженной стороне имела первостепенное значение при установлении возможности односторонней терапевтической окклюзии позвоночной артерии.Доминирование пораженной позвоночной артерии не влияло на наше решение выполнить окклюзию, когда необходимость окклюзии пораженной позвоночной артерии была клинически обязательной. Когда доминантная позвоночная артерия уже была закрыта или почти закрыта, результаты неврологического осмотра показали, что пациент уже переносил окклюзию функционального теста. Фактически, именно наше наблюдение нескольких неврологически интактных пациентов с острой травматической окклюзией доминантной позвоночной артерии привело нас к мысли, что терапевтическую окклюзию даже доминантной позвоночной артерии можно выполнить безопасно на основе анатомических критериев без баллона предшествующего периода. тест окклюзии.

Сохранение потока в PICA на пораженной стороне является важным компонентом терапии. В отличие от сообщений, описывающих эндоваскулярное лечение рассекающих аневризм внутричерепных позвоночных артерий, большинство терапевтических окклюзий в нашей серии было выполнено для патологии позвоночных артерий, расположенных в нескольких сегментах шейных позвонков, проксимальных к началу PICA. В некоторых случаях коллатерали, дистальные к участку патологии, уже воссоздали дистальную шейную позвоночную артерию и заполнили PICA антеградным способом перед окклюзией проксимальной или сегментарной позвоночной артерии.Без таких шейных коллатералей ипсилатеральная PICA обычно была помутнена ретроградным потоком из вертебробазилярного соединения еще до окклюзии позвоночной артерии.

В условиях тяжелой травмы сосудов, такой как свищ позвоночной артерии или откровенная экстравазация, проксимальная окклюзия одной позвоночной артерии является недостаточным лечением, поскольку поражение будет продолжать вытекать из открытой дистальной шейной позвоночной артерии ретроградным способом. В таких случаях должна быть обеспечена окклюзия как проксимальной, так и дистальной части поражения.Во многих случаях возможно продвигать катетер или микрокатетер выше уровня поражения антеградным способом для выполнения начальной дистальной окклюзии. Действуя ретроградным способом, можно использовать спирали, клей, частицы или воздушные шарики для окклюзии позвоночной артерии на уровне и ниже уровня патологии. 17 В случае фистулы или откровенной экстравазации эмболические материалы также могут быть размещены вне просвета артерии, при условии, что предпринимаются достаточные меры для предотвращения венозной миграции.Когда проксимальный сегмент пораженной позвоночной артерии уже полностью или почти полностью закупорен, спирали могут быть размещены дистально от уровня повреждения путем перемещения микрокатетера через контрлатеральную позвоночную артерию через позвоночно-базазилярное соединение и ретроградного уровня сосудистого уровня травма (рис. 3). 18

Рис. 3.

45-летний мужчина с переломом и диастазом правого фасеточного сустава C4 – C5 с переломом, проходящим через правое поперечное отверстие C5, после столкновения мотоцикла. A , Anteropostior DSA левого VA показывает ретроградный поток вниз по дистальному правому VA из-за проксимальной окклюзии. B , Микрокатетер был передан от левого VA к вертебробазилярному соединению, и была проведена ретроградная микрокатетеризация правого VA. Ручная инъекция DSA демонстрирует тромб ( стрелка ) в просвете. C , Переднезадний DSA с инъекцией микрокатетера после размещения катушек над тромбом для предотвращения эмболизации.

Независимо от уровня или степени патологии позвоночной артерии, техника окклюзии должна быть разработана для поддержания проходимости происхождения PICA и вклада позвоночной артерии в переднюю позвоночную артерию на стороне лечения. Реконструкция поврежденного сегмента всегда должна рассматриваться перед окклюзией позвоночной артерии, особенно когда поврежденный сосуд заметно доминирует. Однако неврологические последствия односторонней окклюзии позвоночной артерии маловероятны при наличии нормального контралатерального сосуда и при отсутствии ангиографической демонстрации ветвей спинного мозга. 19

Окклюзия при испытаниях на баллоне позвоночной артерии

Хотя соблазнительно полагать, что балонная пробная окклюзия позвоночной артерии может предсказать возможность удара задней кровообращения после постоянной окклюзии позвоночной артерии, полезность пробной окклюзии баллонной артерии была сообщена только в небольших сериях, 1,2 ни один из них не свидетельствует о надежности или достоверности окклюзии теста позвоночной артерии при прогнозировании последующего инсульта после постоянной окклюзии позвоночной артерии.Хотя очевидно, что неудачный тест окклюзии предсказывает плохой результат после постоянной окклюзии, нет количественных данных, позволяющих предположить, что обратное утверждение верно и что прохождение BTO до постоянной окклюзии позвоночной артерии снижает риск последующего инсульта задней циркуляции. Тем не менее, некоторые авторы предусмотрительно рекомендуют выполнять окклюзию с баллонным тестом перед постоянной окклюзией при определенных обстоятельствах, включая контралатеральную позвоночную артерию, которая не связана с вертебробазилярным соединением, наличие заметно гипопластической контралатеральной позвоночной артерии или ожидаемую окклюзию сильно доминирующей позвоночная артерия.

В серии из 23 пациентов с рассекающими аневризмами позвоночной артерии Альбукерке и др. 13 предположили, что «доминирование пораженной артерии усложняет парадигму лечения. В таких случаях баллонная проба окклюзии полезна для оценки риска инсульта после потери сосуда ». В поддержку этой рекомендации приводятся только отдельные примеры, и окклюзия с помощью баллонного теста проводилась только у одного пациента, у которого доминировала пораженная артерия. Hoshino et al. 4 сообщили о серии из 15 пациентов, у которых после перевязки недоминантной или кодоминантной шейной позвоночной артерии не было выявлено никаких ишемических осложнений.Хотя авторы предложили, чтобы ангиографический тест окклюзии вовлеченной позвоночной артерии проводился до постоянной окклюзии, для этой рекомендации была предоставлена ​​только анекдотическая поддержка. В их серии БТО было проведено у одного пациента, у которого была одна позвоночная артерия, и у пациента, как и ожидалось, появились симптомы во время процедуры БТО. 4

Luo et al. 20 лечили 10 пациентов со спонтанно разорванными аневризмами рассекающих позвонков и предположили, что внезапная окклюзия позвоночной артерии несет в себе риск ишемии «особенно у пациентов с гипопластической контралатеральной позвоночной артерией» и этот «баллонный окклюзионный тест ( BOT) необходим для определения адекватности коллатерального кровообращения из контралатеральной позвоночной артерии или задних сообщающихся артерий.«Это определение было принято, несмотря на какие-либо существенные доказательства; однако авторы признают, что «хотя БОТ в вертебробазилярной системе менее эффективен в прогнозировании будущей ишемии, это может указывать на степень коллатерального кровообращения в вертебробазилярной системе». Аналогичным образом, Рабинов и др. 39900 описали 26 пациентов с внутричерепными вертебробазилярными рассекающими аневризмами, которых лечили эндоваскулярными методами. Несмотря на то, что только 7 пациентов были оценены с препроцедурной БТО, и ни один из пациентов не сообщил о том, что у них была неудачная БТО, авторы пришли к выводу, что «БТО может быть полезным для определения того, ограничено ли коллатеральное кровообращение анатомически или нарушено спазмом сосудов.” 3 Несмотря на предостерегающие заявления, найденные в этих статьях, нет никаких опубликованных сообщений, насколько нам известно, о пациенте, который не переносит BTO позвонков, когда было подтверждено, что контралатеральная позвоночная артерия запатентована до уровня позвоночно-позвоночного соединения.

С другой стороны, литература демонстрирует, что пациенты, которые переносят BTO односторонней позвоночной артерии, могут, тем не менее, испытывать ишемию и инфаркт после постоянной окклюзии позвоночной артерии.Sorteberg и др. 29041 продемонстрировали использование транскраниальной допплерографии для оценки скорости и направления кровотока в сегментах P1 во время BTO для быстрого прогнозирования гемодинамического исхода с риском, сопоставимым с риском обычной нейроангиографии. Изменение потока в сегменте P1 после баллонной инфляции предполагает, что пациент, вероятно, переносит постоянную окклюзию пораженной позвоночной артерии. Хотя все 7 пациентов, которым была проведена односторонняя ВА BTO с транскраниальным допплером, в своем исследовании прошли тестовую окклюзию, у одного пациента развился синдром Брауна-Секварда из-за медуллярного инфаркта после последующей постоянной окклюзии внутричерепного VA только проксимально от начала PICA.Авторы утверждают, что спинномозговые ветви могут быть слишком малы для визуализации во время ангиографии, и BTO не может надежно исключить риск окклюзии спинномозговой ветви. 2 Однако в этом случае инфаркт произошел после окклюзии внутричерепного сегмента позвоночной артерии, где возможность сегментарных мышечных коллатералей шейки матки восстановить дистальную позвоночную артерию отсутствует. Задержанные ишемические события, несмотря на безболезненную баллонную окклюзию, были описаны другими авторами и могут быть связаны с гипоперфузией, не предсказанной BTO. 1

В целом, BTO не повышает безопасность последующей окклюзии односторонней позвоночной артерии, независимо от причины или размера сосуда, если имеется анатомический потенциал для наполнения ипсилатеральной PICA и отсутствует значительный приток сосудов к спинному мозгу, возникающий в результате целевой сегмент пораженного сосуда.

Альтернативные стратегии лечения / консервативная терапия

Несмотря на отсутствие осложнений в нашей серии, традиционные альтернативы окклюзии позвоночных артерий, такие как системная антикоагуляция или антиагрегантная терапия, являются адекватным лечением для многих пациентов. 21–23 Biffl et al. 24 рассмотрели представление, лечение и результаты лечения 38 пациентов с 47 тупыми повреждениями позвоночной артерии в течение 3,5 лет. Частота инсульта задней кровообращения составила 24%, а смертность от повреждения позвоночной артерии - 8%. Они определили, что системная терапия гепарином была эффективной в предотвращении инсульта, неврологического ухудшения и прогрессирования до более высокой степени повреждения у пациентов как с, так и без установленного инсульта.Кроме того, доминирование пораженной позвоночной артерии, наличие двусторонних травм или начальная степень травмы, по-видимому, не влияют на частоту возникновения инсульта. Хотя предположили, что неокклюзивные травмы могут быть более опасными, чем полные окклюзии, эта возможность также не была подтверждена их результатами. Авторы предупредили, что антикоагуляция могла привести к осложнениям, включая геморрагический инфаркт; однако общая польза от системной терапии гепарином перевешивала эти потенциальные осложнения.В нашем собственном учреждении мы развивались в направлении более раннего и более частого применения пероральных антиагрегантов у пациентов с черепно-мозговой травмой при отсутствии эмболических осложнений. Однако антикоагулянтная и антиагрегантная терапия не являются полностью доброкачественными и могут по-прежнему подвергать пациента риску тромбоэмболических осложнений. Может возникнуть серьезное или смертельное кровотечение, особенно при мультисистемной травме, и его трудно или невозможно контролировать.

Выводы

Эндоваскулярная окклюзия шейного сегмента 1 позвоночной артерии может быть безопасно выполнена без предшествующего BTO, поскольку обе позвоночные артерии являются открытыми и сходятся в вертебробазилярном соединении, существует анатомический потенциал для ретроградного наполнения дистальной внутричерепной позвоночной артерии до уровня происхождения PICA, и нет никакого сосудистого снабжения спинного мозга, возникающего из целевого сегмента пораженного сосуда.Недоминантные и доминантные позвоночные артерии были безопасно закупорены после тщательной ангиографической оценки анатомии задней кровообращения в нашей серии, и инфаркты не были отнесены к лечению. Мы обычно выполняем одностороннюю окклюзию шейных позвонков без предварительной баллонной окклюзии в этих обстоятельствах, независимо от преобладания позвоночных артерий, когда эндоваскулярная реконструкция считается невозможной или считается более рискованной, чем деконструкция.

  • Поступило 30 апреля 2013 г.
  • Принято после ревизии 11 октября 2013 г.
  • © 2014, American Journal of Neuroradiology
.

Информация о сечении позвоночной артерии

шейки сонной или позвоночной Рассечение артерии

Недооцененная причина инсульт у молодых

Основные причины инсульта у молодых людей и дети отличаются от детей старшего возраста. Рассечение внутренняя сонная артерия и позвоночные артерии в области шеи приходится около пятой инсультов в молодом по сравнению примерно с 2.5% у пожилых пациентов.

Рассечение внутричерепных кровеносных сосудов редкий и имеет худший прогноз , чем экстракраниальный диссекция. Расслоение артерии происходит, когда следы крови в стенку сосуда вдоль определенной линии расщепления . Это может быть субинтимальным, вызывая сужение просвета или окклюзия, или subadventitial, когда может возникнуть псевдоаневризма. Причина редко устанавливается и может отличаться в зависимости от пораженной артерии.Частота артериальной диссекции увеличилась у пациентов с фибромышечной дисплазией, мигренью, или гипертонией; у курильщиков; и в тех, кто принимает устные контрацептивы. Это обычно связано с травмой или манипуляция на шею.

пациентов с расслоением артерий в шея может представлять с любой комбинацией краниоцервикальная боль (в 50-80% случаев), головного мозга ишемия, паралич черепных нервов, синдром Хорнера, и пульсирующий звон в ушах.Боль часто предшествует неврологическим признакам, обычно часами или днями, но иногда неделями. боль была описана как колющая, пульсирующая, ноющая, «раскат грома», резкий, , или «необычный». Это обычно локализуется на шее, голове, глазу, , или лице, с некоторыми склонность к боли диссекции сонной артерии к локализуют спереди, а позвоночную артерию - сзади.

Ишемические неврологические особенности встречаются в 30-80% всех вскрытий и могут быть представлены как переходные атаки (часто стереотипные) или завершен инсульт, который развивается в целых 20% случаев. ударов наиболее может произойти в течение 24 часов после появления симптомов, почти все происходит в течение 10 дней. Раннее подозрение и поэтому постановка диагноза имеет решающее значение для предотвращения инсульта.

Дифференциальный диагноз черепно-мозговой боль и неврологический дефицит у молодого пациента включает Мигрень. Потенциал трудностей в диагностике расслоение у пациентов с мигренью продемонстрировано в Большой раунд на этой неделе BMJ (стр. 291). Неврологический дефицит без боли дает более широкий дифференциальный диагноз , но расслоение следует рассмотреть у любого пациента с краниоцервикальной болью с или без неврологические особенности.

Установление диагноза артериальной Расслоение опирается на изображений. Предпочтительный метод имеет ангиография, с вскрытием , имеющим характерные такие явления, как «знак строки», псевдоаневризма, двойной просвет, или закрытый клапан Тем не менее, ультразвуковая допплерография может быть очень чувствительной в диагностике, особенно для сонных артерий , где точность приближается к 95% и является ценной для мониторинга эволюции.Для рассечения позвонка артерии, стандартных доплеровских изображений менее специфичны, но это может улучшить с помощью дуплексной цветопередачи. Комбинированная магнитная резонансная ангиография и визуализация шея допускает сужение просвета и интрамуральное сгусток можно увидеть, и, где доступны, это может стать метод визуализации выбора.

Целью лечения является предотвращение неврологический дефицит.Механизм ишемии после рассечение, вероятно, является результатом дистальных микроэмболий. Медикаментозное лечение, направленное на уменьшение размножения сгустка и дистальная эмболизация включала использование антиагреганта лекарства и антикоагуляция. Тем не менее, не было никаких проспективных рандомизированных контролируемых испытаний какой-либо формы лечения. Ранняя антикоагуляция с гепарином, по-видимому, снижает вероятность развития полного инсульта .Мы рекомендуем антикоагуляцию внутривенно гепарином как можно скорее после начала симптомы и диагноз. Антикоагуляция может стоить начиная с , а через месяц после презентации. При наличии противопоказаний на компьютеризированном томография головного мозга, антикоагуляция следует, вероятно, также начать даже после того, как неврологические признаки имеют появилось, поскольку есть тенденция к ударам после вскрытия , чтобы следовать заиканию.Антикоагуляцию обычно проводят с варфарином до тех пор, пока сосуд не будет реканализирован, как , что определяется повторными ультразвуковыми исследованиями Доплера. Реканализация может произойти в любое время через два дня после презентация, но по нашему опыту может еще не иметь произошло 18 месяцев спустя.

Прогноз по другим признакам шейки матки Расслоение артерии хорошо.Самый паралич черепных нервов полностью выздороветь и 9009 боль обычно разрешает боль в течение трех-четырех дней, хотя в у некоторых пациентов это может стать хроническим

Рассечение магистральных артерий на шее является важной и, вероятно, недостаточно диагностированной причиной инсульт и черепно-мозговая головная боль. Знакомство с Клинические особенности и быстрая производительность доплеровского Ультразвуковое сканирование позволяет быстро поставить диагноз в почти во всех случаях.Раннее лечение антикоагуляцией может значительно улучшить результат. Тем не менее, никаких официальных испытаний антикоагулянт в этом важном состоянии не было выполнено.

Stavia B Blunt , консультант, Клэр Галтон , регистратор

кафедра неврологии, Больница Хаммерсмит, Лондон W12 OHS

оригинальный текст на http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/314/7076/243

Читать Жизнь после инсульта: руководство для Выжившие, семьи и лица, обеспечивающие уход

Спонтанный Рассечение позвоночной артерии

Спонтанная диссекция позвоночной артерии редкое заболевание.

Частота спонтанного В.А. рассечение на треть меньше спонтанной диссекции внутренней сонной артерии. Это реже, чем рассечение, связанное с известными причинами.

Различные описанные предрасполагающие факторы:
1. Фибромышечная болезнь
2. Заболевание соединительной ткани
3. Мигрень
4. Гипертония
5. Применение оральных контрацептивов.

Общие клинические симптомы и признаки, с которыми эти пациенты представлены - внезапное начало ипсилатеральной затылочной или головная боль верхней части шеи.(наиболее распространенные) и признаки, указывающие на мозг стволовая ишемия, особенно латеральный медуллярный или валленбергский синдром.

Общий участок и вовлечение позвоночной артерии сегмент артерии между атласом и осью (V3) в 20% случаев с участием интрадурального (V4) сегмента.

Гипертония является распространенной ассоциацией, наблюдаемой в примерно 50% пациентов.

Другие связанные результаты являются фибромышечными гиперплазия наблюдается примерно у 15% пациентов, в большинстве случаев влияет на почечную артерию.

Артериит и кистозный медицинский некроз дополнительные ассоциации.

Прогноз пациентов со спонтанным Расслоение позвоночной артерии хорошее, и ожидается, что 90% отличное выздоровление. Связанные с SAH охраняли прогноз.

A Atre, M Jagtap, A Нанивадекар, С Вайд, С Рават

полный оригинальный текст на http://www.ijri.org/articles/current_issue/casereport577.HTM

Прочитайте другие личные истории VAD и поделитесь своей личной историей на сайт.

,

Смотрите также

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.