Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Поиск

Обычная версия сайта

Home » Misc » Сатурация 95 у взрослого что это значит без коронавируса

Сатурация 95 у взрослого что это значит без коронавируса


Сатурация. Почему норма кислорода в крови бывает низкой?

С началом пандемии отдельные слова если не прочно вошли в наш обиход, то довольно часто звучат в новостях и из уст знакомых. Одно из таких слов – «сатурация». Давайте разберемся, что это за показатель и каким он должен быть.

1. Чем измерить сатурацию?

Самый доступный вариант определить, в норме ли сатурация, – использовать пульсоксиметр. Это маленький прибор, который за секунды считает процент оксигемоглобина в крови.

В больнице также используют пульсоксиметр или могут определить газовый состав крови в лаборатории. Для этого берется образец крови из артерии или вены. Это не рутинный анализ и обычно его делают при серьезных заболеваниях.
2. Что такое сатурация?

Сатурация – это показатель насыщения крови кислородом. По сниженному уровню сатурации можно заподозрить проблемы с легкими. Это стало особенно актуальным после появления новой коронавирусной инфекции. Одним из основных осложнений COVID-19 становится вирусная пневмония. Если вовремя заметить, что человеку не хватает кислорода, помочь ему будет легче.

3. Какой уровень кислорода в крови у взрослых считается нормой?

Нормой сатурации для здорового человека считается, когда 95% и больше гемоглобина связано с кислородом. Это и есть сатурация – процент оксигемоглобина в крови.

При COVID-19 вызывать врача рекомендуют, когда сатурация снижается до 94%. Сатурация 92% и ниже обычно считается критической. Человеку с таким низким показателем кислорода в крови требуется срочное медицинское вмешательство.
Есть исключения. Например, при тяжелой хронической обструктивной болезни легких, которая часто встречается у курильщиков, показатель сатурации может быть от 88 % до 92%. Обычно организм таких людей адаптирован к более низкому уровню кислорода. Если у вас есть пульмонологическое заболевание, ваш врач сообщит, какой показатель сатурации должен стать сигналом тревоги именно для вас.

4. Почему норма кислорода в крови бывает низкой?

Это может случиться по разным причинам. Например, проблемы могут возникнуть при болезнях крови или дыхательной системы.

Последнее как раз характерно для КОВИД-19. После пневмонии нередко возникает фиброз легких, когда из-за болезни «дышащая» легочная ткань заменяется соединительной. Это можно сравнить с закрытыми форточками. Вы бы рады подышать, но свежий воздух не проходит через плотно закрытые окна.

Другая причина – заболевания крови. Например, часто встречающаяся анемия. Когда не хватает эритроцитов или самого гемоглобина, то кислороду просто не на чем перемещаться по организму. В этом случае сатурация тоже падает ниже нормы.

5. Что происходит, когда кислорода становится мало?

Одышка, боль в груди, спутанность сознания, головная боль и быстрое сердцебиение, синюшность носогубного треугольника и кончиков пальцев – такие неприятные симптомы могут появиться, если уровень кислорода в крови начнет падать.

6. Надо ли знать свою сатурацию?

Как правило, нет. Исключение, если у вас больные легкие и вы наблюдаете за динамикой болезни.

Что такое сатурация, почему важно ее контролировать при COVID-19 и при чем тут пульсоксиметр

Пульсоксиметр на руке пациента, больного COVID-19

AP/Jenny Kane

С ростом числа больных COVID-19 в Украине растет спрос не только на витамины и жаропонижающие препараты, но и на пульсоксиметры. Большинство врачей действительно советуют приобрести этот прибор, чтобы контролировать уровень кислорода в крови самостоятельно. Рассказываем, для чего измеряют сатурацию при COVID-19, как пользоваться пульсоксиметром и почему он может показывать неправильный результат.

1

Какой показатель сатурации у здорового человека?

Уровень кислорода в крови (сатурация) у здорового человека должен быть 95-99%.  

«Однако есть люди с хроническими заболеваниями легких, с сердечно-сосудистой недостаточностью, у них сатурация может быть 92-94% и для них это норма», — отмечает врач-анестезиолог, президент Ассоциации анестезиологов Украины Сергей Дубров.

По словам врача, любая дыхательная недостаточность приводит к снижению сатурации, поэтому уровень кислорода в крови не является диагностическим критерием при определении коронавируса.

2

Почему при COVID-19 важно измерять и контролировать уровень кислорода в крови?

Сатурация отражает степень дыхательной недостаточности. Низкий показатель сатурации является одним из важных критериев для госпитализации больного с коронавирусом.

«Это один из основных критериев, за которым мы следим, если у человека коронавирус. Лучше купить пульсоксиметр, чем постоянно ходить на КТ или пить антибиотики», — говорит Дубров.

Если у человека сатурация опустилась до 92%, его нужно госпитализировать. В таком случае, по словам врача, больному уже надо проводить кислородотерапию.

3

Как быстро может снижаться сатурация?

Сергей Дубров объясняет: сатурация может постепенно снижаться в течение часов, иногда даже дней. Часто можно наблюдать снижение сатурации на 1-2% в день. 

«Если возникает осложнение, например, тромбообразование в легочной артерии, то уровень кислорода в крови может за считанные минуты снизиться до критических показателей. У наших больных чаще всего ухудшение ситуации связано с такими тромбообразованиями», — рассказывает врач.

4

Как пользоваться прибором и сколько он стоит?

Чтобы измерить уровень кислорода в крови, надо разместить пульсоксиметр на концевой фаланге пальца доминирующей руки. Большинство врачей размещают его на указательных пальцах.

Далее — нажать кнопку и подождать несколько секунд. На экране появятся две цифры — верхняя будет показывать процент кислорода в крови, а нижняя — пульс.  

Измерять сатурацию лучше сидя или лежа. Рука не должна быть в подвешенном состоянии, ее надо ровно положить на стол или кровать.

Цены на пульсоксиметры сейчас начинаются с 300 гривен и могут достигать 1200 гривен. Ранее, по словам Сергея Дуброва, они стоили $10-15 (280-450 гривен).

«Врачи преимущественно пользуются Masimo — это один из мировых лидеров. Однако это уже прибор более высокого, профессионального уровня, но такая система дает наиболее точные результаты», — говорит врач-анестезиолог.

5

Может ли пульсоксиметр показывать неправильный результат?

Да. Кроме технических проблем устройства, это может быть вызвано неправильной подготовкой человека к измерению кислорода в крови.

Пульсоксиметр может показать низкую сатурацию после физических нагрузок или изнурительной работы. Кроме того, устройство будет показывать ложный результат, если рука больного холодная — происходит сужение сосудов. Если ногти повреждены или покрытые гель-лаком, это также будет влиять на показатель.

Если пациент дышит через мокрый респиратор, или его маска плохо пропускает воздух, это тоже может повлиять на уровень кислорода в крови и, соответственно, на показатели пульсоксиметра.

Сергей Дубров говорит, что лучше измерять сатурацию повторно через несколько минут после первой попытки, чтобы получить более точный результат.

Оксигенация и вентиляция легких для взрослых

Рекомендации Группы рекомендаций по лечению COVID-19 (Группы) в этом разделе основаны на рекомендациях, изложенных в рекомендациях Кампании по борьбе с сепсисом по лечению сепсиса и COVID-19 у взрослых.

Тяжелое заболевание у людей с COVID-19 обычно возникает примерно через 1 неделю после появления симптомов. Наиболее частым симптомом является одышка, которая часто сопровождается гипоксемией. Пациенты с тяжелым заболеванием обычно нуждаются в дополнительном кислороде и должны находиться под пристальным наблюдением на предмет ухудшения респираторного статуса, поскольку у некоторых пациентов может развиться острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Цель оксигенации

Оптимальное насыщение кислородом, измеренное с помощью пульсоксиметрии (SpO 2 ) у взрослых с COVID-19, получающих дополнительный кислород, неизвестно. Тем не менее, целевой уровень SpO 2 от 92% до 96% кажется логичным, учитывая, что косвенные данные пациентов без COVID-19 предполагают, что SpO 2 <92% или >96% может быть вредным. 1,2 Особую осторожность следует соблюдать при оценке SpO 2 у пациентов с более темной пигментацией кожи, так как недавние сообщения указывают на скрытую гипоксемию (определяемую как насыщение артериальной крови кислородом [SaO 2 ] <88%, несмотря на SpO 2 >92%), чаще встречается у этих пациентов. 3,4 Дополнительную информацию см. в разделе «Клинический спектр инфекции SARS-CoV-2».

Потенциальный вред от поддержания SpO 2 <92% был продемонстрирован в ходе исследования, в ходе которого пациентам с ОРДС, у которых не было COVID-19, случайным образом распределяли консервативную кислородную стратегию (целевой SpO 2 от 88% до 92% ) или либеральная кислородная стратегия (целевой SpO 2 ≥96%). 1 Исследование было остановлено досрочно из-за его бесполезности после включения 205 пациентов, но повышенная смертность наблюдалась на 90-й день в группе консервативной кислородной стратегии (разница риска между группами 14 %; 95 % ДИ, 0,7–27 %). тенденция к увеличению смертности наблюдалась на 28-й день (разница риска между группами 8%; 95% ДИ, от -5% до 21%).

Результаты метаанализа 25 рандомизированных исследований с участием пациентов без COVID-19 демонстрируют потенциальный вред поддержания SpO 2 >96%. 2 Это исследование показало, что стратегия либеральной оксигенотерапии (средняя доля вдыхаемого кислорода [FiO 2 ] 0,52) была связана с повышенным риском внутрибольничной смертности (относительный риск 1,21; 95% ДИ, 1,03– 1,43) по сравнению с более консервативной стратегией добавок SpO 2 (медиана FiO 2 0,21).

Острая гипоксическая дыхательная недостаточность

У взрослых с COVID-19 и острой гипоксической дыхательной недостаточностью обычной кислородной терапии может быть недостаточно для удовлетворения потребности пациента в кислороде. Варианты обеспечения усиленной респираторной поддержки включают использование кислорода через носовые канюли с высоким потоком (HFNC), неинвазивную вентиляцию легких (NIV), интубацию и искусственную вентиляцию легких или экстракорпоральную мембранную оксигенацию. В этом разделе под механической вентиляцией понимается вентиляция с положительным давлением через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. NIV относится к доставке либо постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), либо двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (например, BiPAP) через неинвазивный интерфейс, такой как лицевая маска или носовая маска.

Взрослые без механической вентиляции с острой гипоксической дыхательной недостаточностью

Высокопоточная назальная канюля для кислорода и неинвазивной вентиляции

Рекомендации
  • кислород; если пациенты не реагируют, следует начать НИВЛ или интубацию и искусственную вентиляцию легких (BIIa) .
  • Для взрослых с COVID-19и острой гипоксической дыхательной недостаточности, у которых нет показаний к эндотрахеальной интубации и для которых кислород HFNC недоступен, Группа рекомендует провести тщательно контролируемое исследование NIV (BIIa) .
Обоснование

HFNC кислород предпочтительнее NIV у пациентов с острой гипоксической дыхательной недостаточностью. Поскольку нет исследований, в которых напрямую сравнивается использование HFNC кислорода и NIV, доставляемой через маску у пациентов с COVID-19, это руководство основано на данных открытого клинического исследования у пациентов без COVID-19.у которых была острая гипоксическая дыхательная недостаточность. 5 Участники исследования были рандомизированы для получения кислорода HFNC, традиционной кислородной терапии или NIV. У пациентов в кислородной группе HFNC было больше дней без ИВЛ (в среднем 24 дня), чем в группе обычной оксигенотерапии (в среднем 22 дня) или в группе НИВЛ (в среднем 19 дней; P = 0,02). Кроме того, 90-дневная смертность была выше как в группе традиционной оксигенотерапии (ОР 2,01; 95% ДИ 1,01–3,99), так и в группе НИВЛ (ОР 2,50; 95% ДИ 1,31–4,78), чем в группе HFNC. . В подгруппе больных с тяжелой гипоксемией (с отношением артериального парциального давления кислорода к фракции вдыхаемого кислорода [PaO 2 /FiO 2 ] ≤200 мм рт. ст.), частота интубации была ниже в кислородной группе HFNC, чем в группе традиционной оксигенотерапии или в группе НИВЛ (ЧСС 2,07 и 2,57 соответственно).

Результаты исследования были подтверждены метаанализом 8 исследований с 1084 участниками, в которых оценивалась эффективность стратегий оксигенации. 6 По сравнению с неинвазивной вентиляцией легких, HFNC кислород снижал частоту интубаций (ОШ 0,48; 95% ДИ, 0,31–0,73) и смертность в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (ОШ 0,36; 95% ДИ, 0,20–0,63).

В одном небольшом исследовании сравнивали использование НИВЛ, доставляемой с помощью шлема, с кислородом HFNC у пациентов с COVID-19. В исследовании HENIVOT было рандомизировано 109 пациентов с COVID-19 средней или тяжелой степени (определяемых как те, у кого PaO 2 /FiO 2 <200 мм рт. ст.) для получения либо NIV через шлем, либо HFNC кислорода. 7 Исследование не выявило различий между группами по первичному результату дней без респираторной поддержки. Однако только 30 % пациентов в группе НИВЛ нуждались в эндотрахеальной интубации по сравнению с 51 % пациентов в группе HFNC O (9).0075 P = 0,03).

В двух крупных исследованиях сравнивали использование НИВЛ с традиционной кислородной терапией у пациентов с COVID-19. Исследование RECOVERY-RS было адаптивным рандомизированным контролируемым исследованием, которое, по существу, проводилось как 2 отдельных испытания, в которых сравнивали оксигенацию NIV и HFNC с одной и той же контрольной группой традиционной оксигенотерапии. 8 Исследование было остановлено досрочно, и в него было включено менее трети запланированного размера выборки из 4002 участников. В период с апреля 2020 года по май 2021 года 1273 взрослых заболели COVID-19.с острой гипоксической дыхательной недостаточностью были рандомизированы для получения NIV (n = 380), HFNC кислорода (n = 418) или традиционной оксигенотерапии (n = 475). Первичной конечной точкой была комбинация эндотрахеальной интубации или смерти в течение 30 дней. Доля пациентов, достигших первичной конечной точки, была значительно ниже в группе НИВЛ, чем в группе традиционной оксигенотерапии (36,3% против 44,4%; P = 0,03). Эта разница была полностью обусловлена ​​уменьшением числа пациентов, которым потребовалась интубация, а не смертностью. Не было существенной разницы между кислородной группой HFNC и традиционной кислородной терапией в отношении возникновения первичной конечной точки (44,3% против 45,1%; 9).0075 Р = 0,83).

Было существенное пересечение между группами, но анализ обратного взвешивания вероятностей, который скорректировал погрешность, которую это могло внести, не изменил результатов. 8 Нежелательные явления чаще встречались в группе НИВЛ. Первоначально сравнение между NIV и HFNC кислородом не планировалось, но постфактум анализ показал, что доля пациентов, которым потребовалась эндотрахеальная интубация или умерли, была ниже в группе NIV, чем в группе кислорода HFNC (34,6% против 44,3%; P = 0,02).

В отличие от исследования RECOVERY-RS, в исследовании HiFlo-COVID 220 пациентов с COVID-19 были рандомизированы для получения оксигенотерапии HFNC или обычной оксигенотерапии и было обнаружено, что меньшему количеству пациентов в кислородной группе HFNC потребовалась интубация (34,3% против 51,0%; P = 0,03). 9 Пациенты в группе HFNC также имели более короткое среднее время до выздоровления (11 против 14 дней; P = 0,047).

Противоречивые результаты этих исследований затрудняют выводы из данных. Кроме того, исследование RECOVERY-RS было остановлено задолго до достижения запланированного размера выборки по причинам, не связанным с бесполезностью, эффективностью или вредом; Вывод пользы в этом контексте сомнительный. Кроме того, Комиссия признает, что пациентам, которым требуется более активная кислородная поддержка, чем может обеспечить обычная назальная канюля, большинство клиницистов будут вводить кислород с помощью HFNC, а затем при необходимости переходят к НИВЛ. Таким образом, актуальный клинический вопрос заключается в том, следует ли использовать кислород HFNC или NIV в ситуациях, когда пациент не отвечает на обычную оксигенотерапию. Кроме постфактум анализа в исследовании RECOVERY-RS, ни в одном исследовании этот вопрос специально не изучался.

НИВЛ является процедурой, при которой образуется аэрозоль, и она может увеличить риск внутрибольничной передачи SARS-CoV-2. 10,11 Остается неясным, приводит ли использование HFNC кислорода к более низкому риску внутрибольничной передачи SARS-CoV-2, чем NIV.

Положение лежа на животе в бодрствующем состоянии у взрослых без механической вентиляции

Рекомендации
  • Для взрослых с устойчивой гипоксемией, которым требуется кислород HFNC и которым не показана эндотрахеальная интубация, Группа рекомендует попробовать положение лежа на животе в сознании (БИИа) .
  • Комиссия не рекомендует использование положения лежа на животе в бодрствующем состоянии в качестве спасательной терапии при рефрактерной гипоксемии, чтобы избежать интубации у пациентов, которые в остальном соответствуют показаниям для интубации и искусственной вентиляции легких (AIII) .
Дополнительные соображения
  • Пациенты, которые могут самостоятельно регулировать свое положение и переносят лежание на животе, могут рассматриваться как пациенты, лежащие на животе в бодрствующем состоянии.
  • Положение лежа на животе в бодрствующем состоянии приемлемо и осуществимо для беременных и может выполняться в положении лежа на левом боку или в положении полностью лежа на животе. 12
  • Некоторые пациенты не переносят лежачее положение в сознании. В литературе сообщалось о частоте отказов, достигающей 63%. 13
  • Положение лежа на животе не следует использовать в качестве замены интубации и искусственной вентиляции легких у пациентов с рефрактерной гипоксемией, которые в остальном соответствуют показаниям для этих вмешательств.
  • Положение лежа на животе в состоянии бодрствования может быть невозможным или непрактичным у пациентов с:
    • Нестабильностью позвоночника
    • Переломы лица или таза
    • Открытая грудная клетка или нестабильная грудная клетка
  • Положение лежа на животе в бодрствующем состоянии следует использовать с осторожностью у пациентов со спутанностью сознания, делирием или гемодинамической нестабильностью; больные, которые не могут самостоятельно менять положение; или пациентов, которые недавно перенесли операцию на брюшной полости, тошноту или рвоту.
Обоснование

Положение пациента в положении лежа на животе или в положении лежа на животе неинтубированного пациента может улучшить оксигенацию и предотвратить прогрессирование потребности пациента в интубации и искусственной вентиляции легких. Хотя было показано, что положение лежа на животе улучшает оксигенацию и исходы у пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, получающих искусственную вентиляцию легких, 14,15 меньше данных о пользе положения лежа на животе у бодрствующих пациентов, которым требуется дополнительный кислород без ИВЛ. В нескольких сериях случаев пациентов с COVID-19, которым требовался кислород или неинвазивная вентиляция легких, сообщалось, что положение лежа на животе в бодрствующем состоянии улучшало оксигенацию, 16-19 , а в некоторых исследованиях также сообщалось о низкой частоте интубации после положения лежа на животе в сознании. 16,18

Группа мета-испытаний положения лежа в бодрствующем состоянии провела крупнейшее на сегодняшний день испытание положения лежа в бодрствующем состоянии. 20 Это проспективное многонациональное мета-испытание из 6 открытых рандомизированных контролируемых исследований превосходства, в которых сравнивали положение лежа на животе в бодрствующем состоянии со стандартной помощью у взрослых, которым потребовался кислород HFNC при острой гипоксической дыхательной недостаточности, вызванной COVID-19.

В исследование было включено 1126 пациентов в период со 2 апреля 2020 г. по 26 января 2021 г., а анализ намерения лечить включал 1121 пациента. 20 Из 564 пациентов, перенесших прон-позицию в бодрствующем состоянии, 223 (40%) достигли первичной комбинированной конечной точки интубации или смерти в течение 28 дней после включения. Среди 557 пациентов, получавших стандартную помощь, 257 (46%) достигли первичной конечной точки (относительный риск 0,86; 9).5% ДИ, 0,75-0,98). Что касается отдельных компонентов комбинированной конечной точки, частота интубации к 28-му дню была ниже в группе, лежащей в бодрствующем положении лежа, чем в группе стандартной помощи (ОР для интубации 0,75; 95% ДИ, 0,62–0,91). Не было никакой разницы в 28-дневной смертности между группой, лежащей в бодрствующем положении лежа, и группой стандартного лечения (HR для смертности 0,87; 95% ДИ, 0,68–1,11).

В течение первых 14 дней исследования средняя продолжительность пребывания в положении лежа на животе в течение дня составляла 5,0 часов (межквартальный интервал 1,6–8,8 часа). 20 Однако средняя дневная продолжительность варьировала от 1,6 до 8,6 часов в отдельных испытаниях. Более продолжительное ежедневное пребывание в положении лежа на животе в бодрствующем состоянии ассоциировалось с успехом лечения к 28-му дню. В этом исследовании оценивалась частота возникновения определенных нежелательных явлений, включая повреждение кожи, рвоту и смещение центральной или артериальной линии. Эти события происходили нечасто во время исследования, и частота этих событий была одинаковой в разных группах. Во время бодрствования в положении лежа на животе не было остановок сердца.

Оптимальная продолжительность пребывания в положении лежа на животе в течение дня неизвестна. В мета-испытании положения лежа на животе в бодрствующем состоянии только 25 из 151 пациента (17%), которые в среднем находились в положении лежа на животе в течение ≥8 часов в день, достигли первичной конечной точки интубации или смерти по сравнению с 198 из 413 пациентов (48). %), которые оставались в бодрствующем положении лежа менее 8 часов в день. 20 Этот результат согласуется с предыдущими клиническими испытаниями положения лежа на животе у пациентов с ОРДС, находящихся на искусственной вентиляции легких, в ходе которых клинические преимущества наблюдались при более длительном положении лежа на животе. 14,15

Интубация для искусственной вентиляции легких

Рекомендация
  • Если возникает необходимость в интубации, процедура должна выполняться опытным практикующим врачом в контролируемых условиях из-за повышенного риска заражения медицинских работников SARS-CoV- 2 во время интубации (AIII) .
Обоснование

Необходимо внимательно следить за пациентами с гипоксемией и COVID-19 на наличие признаков дыхательной декомпенсации. Для обеспечения безопасности как пациентов, так и медицинских работников интубация должна выполняться в контролируемых условиях опытным практикующим врачом.

Взрослые на ИВЛ

Общие соображения

Рекомендации

Для взрослых на ИВЛ с COVID-19 и ОРДС:

  • Группа рекомендует использовать вентиляцию с низким дыхательным объемом (VT) (VT 4–8 мл/кг ожидаемого тела вес) при более высокой VT вентиляции (VT>8 мл/кг) (AI) .
  • Группа рекомендует ориентироваться на давление плато <30 см H 2 O (AIIa) .
  • Группа рекомендует использовать консервативную стратегию текучести вместо либеральной стратегии текучести (БИИа) .
  • Группа рекомендует вместо рутинное использование вдыхаемого оксида азота (AIIa) .
Обоснование

Нет доказательств того, что ведение пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19, должно отличаться от ведения пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью, вызванной другими причинами.

Положительное давление в конце выдоха и положение лежа на животе у взрослых, находящихся на механической вентиляции, с ОРДС от умеренной до тяжелой степени

Рекомендации

Для взрослых на ИВЛ с COVID-19 и ОРДС средней и тяжелой степени:

  • Группа рекомендует использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) вместо стратегии более низкого ПДКВ (BIIa) .
  • Для взрослых, находящихся на ИВЛ с COVID-19 и рефрактерной гипоксемией, несмотря на оптимизированную вентиляцию, Группа рекомендует вентиляцию на животе от 12 до 16 часов в день по сравнению с вентиляцией без положения на животе (BIIa) .
Обоснование

ПДКВ полезен у пациентов с ОРДС, поскольку он предотвращает альвеолярный коллапс, улучшает оксигенацию и сводит к минимуму ателектотравму, источник повреждения легких, вызванного ИВЛ. Метаанализ индивидуальных данных пациентов из 3 крупнейших исследований, в которых сравнивались более низкие и более высокие уровни ПДКВ у пациентов без COVID-19, выявил более низкие показатели смертности в отделении интенсивной терапии и внутрибольничной смертности с более высокими уровнями ПДКВ у пациентов с умеренным (PaO 2 / ФиО 2 100–200 мм рт.ст.) и тяжелый (PaO 2 /FiO 2 <100 мм рт.ст.) ОРДС. 21

Хотя нет четкого стандарта в отношении того, что представляет собой высокий уровень ПДКВ, общепринятый порог составляет >10 см H 2 O. COVID-19 вызывает ОРДС, некоторые пациенты с умеренным или тяжелым ОРДС, вызванным COVID-19, имеют нормальную статическую растяжимость легких. У этих пациентов более высокие уровни ПДКВ могут причинить вред, нарушая гемодинамику и работу сердечно-сосудистой системы. 23,24 В других исследованиях сообщалось, что у пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, вызванным COVID-19, была низкая растяжимость легких, аналогичная растяжимости легких, наблюдаемой у пациентов с обычным ОРДС. 25-28 Эти, казалось бы, противоречивые наблюдения позволяют предположить, что пациенты с COVID-19 и ОРДС представляют собой неоднородную популяцию, и оценку реакции на более высокие уровни ПДКВ следует проводить индивидуально, основываясь на оксигенации и податливости легких. Клиницисты должны контролировать пациентов на наличие известных побочных эффектов более высоких уровней ПДКВ, таких как баротравма и гипотензия.

В предпандемическом исследовании PROSEVA у пациентов с ранним ОРДС средней или тяжелой степени (PaO 2 /FiO 2 <150 мм рт. ст.), которым требовалась искусственная вентиляция легких, пациенты, которые были рандомизированы для выполнения положения лежа на животе в течение ≥16 часов в день улучшили выживаемость по сравнению с теми, кто оставался в положении лежа на спине на протяжении всего курса ИВЛ. 14 Мета-анализ оценил результаты исследования PROSEVA и 7 других рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалось использование положения лежа на животе у людей с ОРДС. 29 Анализ подгруппы показал, что смертность была ниже среди пациентов, которые оставались лежать на животе в течение ≥12 часов в день, по сравнению с пациентами, которые оставались в положении лежа на спине (отношение рисков 0,74; 95% ДИ, 0,56–0,99). Положение лежа на животе улучшало оксигенацию во всех испытаниях; у пациентов в положении лежа на 4-й день PaO 2 / FiO 2 было выше, чем у пациентов в положении лежа (средняя разница 23,5 мм рт. ст.; 95% ДИ, 12,4–34,5).

Использование положения лежа на животе может быть связано с серьезными побочными эффектами, включая незапланированную экстубацию или удаление центрального катетера. Тем не менее, мета-анализ не обнаружил различий между руками в положении лежа и в положении лежа на спине по частоте этих событий. 29 Использование положения лежа было связано с повышенным риском пролежней (отношение рисков 1,22; 95% ДИ, 1,06–1,41) и обструкции эндотрахеальной трубки (отношение рисков 1,76; 95% ДИ, 1,24–2,50) в 3 исследования, в которых оценивались эти осложнения.

Нервно-мышечная блокада у взрослых на ИВЛ с ОРДС от умеренной до тяжелой0062 нервно-мышечные блокаторы

(NMBA) или непрерывная инфузия NMBA для облегчения защитной вентиляции легких (BIIa) .
  • В случае стойкой диссинхронии между пациентом и вентилятором или в случаях, когда пациенту требуется постоянная глубокая седация, вентиляция в положении лежа или постоянно высокое давление плато, Группа рекомендует использовать непрерывную инфузию NMBA в течение до 48 часов, до тех пор, пока поскольку тревогу и боль пациента можно адекватно контролировать и контролировать (БIII) .
    • Обоснование

    Рекомендация прерывистого болюса НМБА или непрерывной инфузии НМБА для облегчения защиты легких может потребовать от медицинского работника частого посещения палаты пациента для тщательного клинического наблюдения. Поэтому в некоторых ситуациях риски заражения SARS-CoV-2 и необходимость использования средств индивидуальной защиты при каждом входе в палату пациента могут перевешивать пользу от лечения НМБА.

    Спасательная терапия для взрослых с механической вентиляцией легких с ОРДС

    Рекомендации

    Для взрослых на ИВЛ с COVID-19, тяжелым ОРДС и гипоксемией, несмотря на оптимизированную вентиляцию и другие стратегии спасения:

    • Группа рекомендует использовать рекрутмент-маневры, а не не использовать рекрутмент-маневры (CIIa) .
    • Если используются маневры рекрутмента, Комиссия рекомендует вместо использовать маневры рекрутмента по лестнице (с увеличением ПДКВ) (AIIa) .
    • Группа рекомендует использовать ингаляционные легочные сосудорасширяющие средства в качестве неотложной терапии; если не наблюдается быстрого улучшения оксигенации, лечение следует прекратить (СIII) .
    Обоснование

    Маневр рекрутмента относится к временному увеличению давления в дыхательных путях во время ИВЛ для открытия спавшихся альвеол и улучшения оксигенации. Ни в одном исследовании не оценивалось влияние маневров рекрутмента на оксигенацию у пациентов с тяжелым ОРДС, вызванным COVID-19. Однако систематический обзор и метаанализ 6 исследований рекрутмент-маневров у пациентов с ОРДС, у которых не было COVID-19, показали, что рекрутмент-маневры снижают смертность, улучшают оксигенацию через 24 часа после маневра и снижают потребность в неотложной терапии. 30 Поскольку маневры рекрутмента могут вызвать баротравму или гипотензию, пациенты должны находиться под пристальным наблюдением во время маневров рекрутмента. Если у пациента происходит декомпенсация во время маневров рекрутмента, маневр следует немедленно прекратить.

    Важность правильного выполнения маневров рекрутмента была проиллюстрирована анализом 8 рандомизированных контролируемых исследований с участием пациентов без COVID-19 (n = 2544), которые показали, что маневры рекрутмента не снижали госпитальную смертность (отношение рисков 0,9).0; 95% ДИ, 0,78–1,04). 22 Однако анализ подгрупп показал, что традиционные приемы рекрутмента значительно снижают госпитальную смертность (отношение рисков 0,85; 95% ДИ 0,75–0,97). Смертность была выше среди пациентов, которых лечили маневрами рекрутмента с инкрементным титрованием ПДКВ, чем среди тех, кто лечился традиционными маневрами рекрутмента, но эта разница не была статистически значимой (отношение рисков 1,06; 95% ДИ, 0,97–1,17).

    Хотя нет опубликованных исследований по использованию ингаляционного оксида азота у пациентов с COVID-19, Кокрановский обзор 13 исследований, посвященных оценке использования ингаляционного оксида азота у пациентов с ОРДС, показал, что это не снижает смертность. 31 Поскольку обзор показал временное преимущество оксигенации, разумно попытаться использовать вдыхание оксида азота в качестве экстренной терапии у пациентов с COVID-19 и тяжелым ОРДС после того, как другие варианты оказались безуспешными. Однако, если применение оксида азота не улучшает оксигенацию пациента, дозу следует быстро снизить, чтобы избежать рецидива легочной вазоконстрикции, которая может возникнуть при прекращении приема оксида азота после длительного применения.

    Действительно ли у вас дома должен быть пульсоксиметр? > Новости > Yale Medicine

    Это может помочь, если у вас есть COVID-19, но пока неясно, нужен ли он всем.

    Справедливо сказать, что новая пандемия коронавируса изменила то, как люди делают покупки, а также товары, которые они покупают. Не хватало того, чего можно было ожидать: туалетной бумаги, дезинфицирующих салфеток и термометров. Но есть и другие, более удивительные предметы, такие как коврики для йоги, дрожжи и, совсем недавно, пульсоксиметры.

    Так что же такое пульсоксиметр?

    Это электронное устройство, которое крепится на палец пациента для измерения частоты сердечных сокращений и насыщения кислородом его или ее эритроцитов. Это устройство полезно при обследовании пациентов с заболеваниями легких. Пульсоксиметры начали разлетаться с полок магазинов (и онлайн), когда люди узнали, что низкий уровень насыщения кислородом может быть признаком COVID-19.

    Логика заключается в том, что одышка, являющаяся симптомом заболевания, может быть непроста или даже невозможна для разумной самооценки человека. Более того, врачи сообщают, что некоторые COVID-19у пациентов внезапно развивается состояние, называемое «тихой гипоксией», когда люди выглядят и чувствуют себя комфортно — и не замечают никакой одышки — но их уровень кислорода опасно низок. Это происходит с пациентами как в больнице, так и дома, но в последнем случае это представляет особую проблему, поскольку симптом может указывать на тяжелую пневмонию, связанную с COVID-19, требующую искусственной вентиляции легких. Вот почему некоторые люди могут захотеть или должны контролировать уровень насыщения кислородом дома.

    Стоит ли покупать пульсоксиметр?

    Среди врачей ведутся споры о том, нужен ли пульсоксиметр в домашней аптечке. «В обычное время, если у пациента нет истинного заболевания легких, ему не нужно использовать мониторинг пульсоксиметрии», — говорит Дениз Латчмансингх, доктор медицинских наук, пульмонолог Йельского университета. Но это не обычные времена. Американская ассоциация легких не рекомендует покупать пульсоксиметры без необходимости и рекомендует людям сосредоточить свое внимание на других симптомах COVID-19. Однако в недавней статье New York Times врач скорой помощи из Нью-Гэмпшира сказал, что если бы ресурсы были направлены на более раннее выявление тихой гипоксии, врачи могли бы сделать больше, чтобы уберечь этих пациентов от аппаратов ИВЛ.

    Есть дополнительные факторы, которые следует учитывать, говорит доктор Латчмансингх. Во-первых, знания о вирусе быстро меняются, а это означает, что рекомендации могут меняться, как это было, когда Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в апреле изменили свои рекомендации по маскам для лица на те, которые призывают людей начать носить тканевые маски в общественных местах. . «Мы работаем очень быстро с ограниченными уже существующими данными. Мы многое экстраполируем на основе предыдущих коронавирусных инфекций, таких как тяжелый острый респираторный синдром [SARS] и ближневосточный респираторный синдром [MERS]», — говорит она.

    На данный момент доктор Латчмансингх говорит, что преимущества мониторинга пульсоксиметрии наиболее очевидны среди пациентов с такими симптомами COVID-19, как кашель, лихорадка и одышка. «Если у вас есть симптомы, самое время проверить кислород. Это то, что мы пытались сделать с амбулаторной точки зрения», — говорит она. «У нас есть пациенты с COVID-19, за которыми мы наблюдаем дома, и одним из решающих факторов для доставки их в больницу является их уровень кислорода».

    Но для молодых и здоровых людей, у которых нет симптомов COVID-19, она поставила под сомнение необходимость покупать пульсоксиметр.

    Как его купить и что с ним делать

    Если у вас есть пульсоксиметр и вы проверяете уровень кислорода, важно знать, что уровень между 95 и 97% считается нормальным Американской ассоциацией легких; все, что ниже, будет причиной для вызова врача, а все, что ниже 90%, будет причиной для обращения в отделение неотложной помощи.

    Доктор Латчмансингх также советует людям, которые планируют использовать пульсоксиметр, обратиться за помощью к медицинскому работнику. «Полезно знать свой базовый уровень», — говорит она. «Если есть изменения, медицинский работник может рассказать о том, что вызывает эти изменения, и принять дополнительные меры для их расследования». По ее словам, изменения могут быть связаны с легочной проблемой, не связанной с COVID, которая может быть невыявленной, например, с астмой или несвязанной пневмонией. Кроме того, ваши показания могут быть неточными, если у вас грязные ногти, искусственные ногти или лак для ногтей.

    Что касается того, какой пульсоксиметр купить, «стандарта нет», — говорит она. «Вы покупаете добросовестно». По данным Consumer Reports, цены на пульсоксиметры колеблются от 25 до 100 долларов, если вы можете их найти, поскольку сообщалось о нехватке. По словам доктора Латчмансингха, приложения для телефона и трекеры упражнений, такие как Fitbits, не являются лучшими инструментами для проверки уровня кислорода. «Всегда можно пойти по пути «что-то лучше, чем ничего», но мы не знаем, насколько они точны», — говорит она. «Но если у вас есть одна из этих вещей [приложения или трекеры] и их число невелико, я бы все же посоветовал вам поговорить со своим врачом».

    Покупка пульсоксиметра, чтобы уменьшить тревогу

    Есть еще одно соображение: некоторые люди запасаются всем, что уменьшает их страх и тревогу, говорит доктор Латчмансингх. «Существует такое большое разнообразие этой болезни», — говорит она, объясняя, что все еще трудно предсказать, кто серьезно заболеет, и понятно, что люди хотят быть готовыми к любому развитию событий. «В этом есть медицинский компонент, а есть компонент беспокойства. Люди напуганы. Если они чувствуют, что могут предпринять какие-то действия, какой-то мониторинг, который они могут использовать, трудно не воспользоваться этим», — говорит она.

    «Однако людям не всегда выгодно покупать вещи просто для того, чтобы они были, потому что есть разница между сбором данных и их использованием», — говорит она. «Это не просто информация в пузыре. Вы можете получить все свои числа, но если вы не знаете, как их интерпретировать, все, что у вас есть, — это числа».

    Между тем, одышка и низкий уровень кислорода — это всего лишь два возможных симптома COVID-19, и важно знать все симптомы, говорит доктор Латчмансингх. CDC предоставляет список симптомов, которые могут появиться где-то между 2 и 14 днями после контакта с вирусом, вызывающим COVID-19.. Этот список включает кашель, лихорадку, одышку, затрудненное дыхание, озноб, повторяющуюся дрожь с ознобом, мышечную боль, головную боль, боль в горле и потерю вкуса или обоняния.

    Пациенты и члены сообщества, у которых есть вопросы, могут позвонить в колл-центр Yale Medicine/Yale New Haven Health Call Center COVID-19 по телефону 203-688-1700 (звонок бесплатный, 833-484-1200).

    Нажмите здесь, чтобы прочитать о благотворительном подарке 100 носимых пульсоксиметров отделению внутренних болезней Йельского университета.

    Learn more

     

    2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.