Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Поиск

Обычная версия сайта

Главная » Разное » Ревизия это в медицине

Ревизия это в медицине


Осложнения ран. Основные принципы лечения

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:

· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.

Развитие пиогенной инфекции вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими гноеродными бактериями, анаэробной инфекции – клостридиями и неклостридиальной анаэробной микрофлорой, рожистого воспаления - стрептококками. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5 сутки после ранения, реже в более поздние сроки – на 13-15 сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она диагностируется через несколько часов после ранения.

При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

· Расхождения краев ран – встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, а также при слишком раннем снятии швов. При лапаротомии расхождение краев раны может быть полным - с эвентрацией, то есть с выхождением наружу внутренних органов, неполным – с сохранением целостности брюшины, и скрытым, когда сохраняется целостность кожных покровов. Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

Основные принципы лечения ран

Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.

¨ Этап первой помощи

При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.

¨ Этап квалифицированной помощи

На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:

· профилактика и лечение раневых осложнений;

· ускорение процесса заживления;

· восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Основные принципы лечения ран:

· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;

· обязательная хирургическая обработка;

· активное дренирование;

· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;

· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.

Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:

· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.

· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.

· Количество и качество экссудата - серозный, геморрагический, гнойный.

· Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 г ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· Время, прошедшее с момента ранения.

¨ Лечение контаминированных ран

Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:

· При возможном контакте раны с землей (все травмы с нарушением целостности покровов тела, отморожения, ожоги, гангрены и некрозы тканей, внебольничные роды и аборты, укусы животных) необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции – столбняка, а при укусах животных - и бешенства.

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.

При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.

· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.

ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.

Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.

При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.

· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.

· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.

· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.

¨ Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран комплексное - оперативное и консервативное.

· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.

· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.

В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.

При влажной обработке используются повязки, создающие в ране влажную среду. Используются осмотически-активные вещества, антисептики, водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, так как мешают оттоку отделяемого. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, сохраняющих определенный уровень влажности и способствующих удалению из раны экссудата и прочному удерживанию его в повязке. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат иммобилизованные ферменты - гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.

После полного очищения раны показано наложение вторичных швов или лейкопластырное сопоставление, при больших дефектах - аутодермопластика. В отличие от первичных швов, вторичные швы накладываются на гранулирующие раны после ликвидации воспалительного процесса. Целью является уменьшение объема раневого дефекта и входных ворот для инфекции. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. В случаях невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки – сразу после стихания воспалительного процесса.

В фазе реорганизации рубца основная задача лечения – ускорение эпителизации и защита раны от травматизации. Так как при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяется физиотерапия - УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.

· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.

Используются амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва – цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах - доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора являются карбенициллин, тазоцин, тиментин, а также цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используются бактериофаги.

Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.

Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяются обычно ненаркотические анальгетики, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных повреждениях могут использоваться наркотические препараты. При подъеме температуры выше 39° С или лихорадке на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.

¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:

· Проведение подготовки к операции

Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.

При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.

С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.

· Тщательное соблюдение оперативной техники

При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.

· Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.

При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.

· Антисептикопрофилактика

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи, промывания полостей, подкожной клетчатки. Общие требования к используемым антисептикам: широкий спектр действия, высокая бактерицидность, токсикологическая безопасность. Для обработки кожи обычно используются йодофоры, хлоргексидин, поверхностно-активные вещества, для промывания полостей - хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин.

· Дренирование операционных ран

Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде

Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.

¨ Контроль лечения ран

Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.

Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.

Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;

· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.

Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.

При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.

25 мая 2016 г.

Артроскопия плечевого сустава в ECSTO

Артроскопия — золотой стандарт в диагностике и лечении заболеваний суставов. На сегодняшний день большинство операций на сосудах проводятся артроскопическим методом. Артроскопические операции малотравматичны. Операция выполняется с помощью специального прибора — артроскопа, который вводится в полость сустава. На конце прибора размещены камера и осветитель. Увеличенное в несколько раз изображение с камеры передается на монитор. Это позволяет исследовать сустав и проводить лечебные манипуляции изнутри, не выполняя разрезов. После артроскопической операции пациент быстрее восстанавливается и меньше времени проводит в стационаре. 

Показания к артроскопическим операциям на плечевом суставе: 

  • разрывы сухожилия вращательной манжеты

  • подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

  • хроническая нестабильность плечевого суставамногократные подвывихи/вывихи сустава)

  • артроз акромиально-ключичного сочленения

  • повреждение акромиально-ключичных связок

  • вывих акромиального конца ключицы

  • кальцинирующий тендинит сухожилия вращательной манжеты плеча

  • синдром «замороженного плеча»

Реконструкция вращательной манжеты

Острые разрывы вращательной манжеты плеча характерны для бросковых и контактных видов спорта, таких как: волейбол, баскетбол, хоккей, бейсбол, теннис, метание ядра и др.

Также возможны возрастные дегенеративные изменения вращательной манжеты у пациентов старшего возраста, поскольку со временем ткани становятся менее эластичными, менее прочными, и сухожилия вращательной манжеты не являются исключением.
При неловком движении возможен разрыв дегенеративно измененного сухожилия, что приводит к тому, что пациент в одночасье не может пользоваться верхней конечностью, чтобы обслуживать себя и выполнять базовые движения (поднять и потянуть руку, одеться, причесаться), не говоря уже об активной деятельности.

В этом случае пациентам выполняется артроскопическая реконструкция вращательной манжеты.

Операция Банкарта

Данная операция показана при хронической нестабильности плечевого сустава(больше 1 вывиха в анамнезе). В данном случае у пациентов имеется разрыв передней или задней суставной губы . Во время артроскопии  губа фиксируется специальными анкерами (фиксаторами) и пришивается к суставной поверхности лопатки (гленоиду).

Длительность операции составляет 1,5-3 часа.

Открытая операция Латарже

В некоторых случаях при хронической нестабильности плечевого сустава помимо разрыва суставной губы за счёт постоянных подвывихов плечевой кости имеется дефект суставной поверхности лопатки (гленоида), так называемый «костный Банкарт».

В случае, если дефект кости достаточно большой и компенсировать нестабильность сустава только при помощи рефиксации суставной губы невозможно, необходимо проведение операции Латарже, которая выполняется открытым способом.

Первоначально выполняют артроскопическую ревизию плечевого сустава, оценивают дефицит суставной поверхности лопатки, для дополнения клинической картины, составленной на основе выполненных КТ- и МРТ-исследований. Открытый этап выполняется из небольшого разреза в проекции плечевого сустава. Из клювовидного отростка лопатки (коракоида) формируют костный блок и фиксируют его 2 винтами к суставной поверхности лопатки. Таким образом ликвидируют дефицит суставной поверхности, устраняя тем самым причину нестабильности плечевого сустава.

Операция проводится под общей анестезией.

В зависимости от сложности операции длительность может варьироваться от 1,5 до 3-4 часов).

После операции пациенту обычно надевается специальная, фиксирующая плечо мягкая повязка, которая ограничивает движения в плечевом суставе.

Пациент получает рекомендации от врача-реабилитолога, который составляет программу реабилитации и определяет примерные сроки восстановления. Объем движений в суставе разрабатывается постепенно, строго под контролем реабилитолога.

Сразу после операции пациенту запрещены движения только в плечевом суставе, движения в кистевом и локтевом суставе разрешены.

В зависимости от патологии ограничения активной деятельности могут составлять от 1,5 до 6 месяцев.


* Цены в Прайс-листе указываются в условных единицах (если Сторонами не определено иное, 1 условная единица равна 1 евро), все расчеты по Договору осуществляются в рублевом эквиваленте. Оплата по Договору осуществляется Заказчиком по курсу ЦБ РФ, действующему на день оплаты, если курс ЦБ РФ не превышает внутренний курс Клиники на день оплаты, указанный путем размещения в сети «Интернет», на официальном сайте медицинских центров Клиники, и на информационных стендах в медицинских центрах. Если курс ЦБ РФ превышает внутренний курс Клиники на день оплаты, оплата осуществляется по внутреннему курсу Клиники.

Эндоскопическая функциональная риносинусхирургия сегодня

В последние годы наиболее актуальной и обсуждаемой темой в медицине является модернизация технологических возможностей и внедрение высокотехнологичных методов лечения. Не является исключением и оториноларингология а, также, ее неотьемлемая часть – ринология. Высокая распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух (далее - ОНП) а, также, наличие большого числа резистентных к медикаментозной терапии форм риносинусита («трудный риносинусит»), в т.ч полипозных, грибковых, создали предпосылки для развития и совершенствования хирургических методов лечения.

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия. Хронический синусит - одно их самых частых заболеваний в патологии верхних дыхательных путей. Симптомы синусита значительно снижают качество жизни пациентов. Появляются такие жалобы, как затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, изменяется обоняние, нарушается сон, снижается трудоспособность. Как известно, воспалительные, инфекционные, аллергические и опухолевые заболевания носа и околоносовых пазух в своем течении сопровождаются, помимо всего прочего, значительным нарушением дыхательной функции носа и, как следствие, снижением качества жизни пациента. При этом, стойкое нарушение функции носового дыхания запускает сложную цепочку патофизиологических механизмов, которые повышают риск развития артериальной гипертонии, cоматических и психических расстройств и т.д. Аномалии развития носовой перегородки, травмы, хронические гаймориты, в том числе полипозные – вот краткий, но далеко неполный перечень патологических процессов, осложняющих жизнь пациентов. Если учесть, что данными заболеваниями (острыми и хроническими формами), в той или иной степени страдает почти треть населения нашей страны, а пациенты с хроническим синуситом это - до 10% взрослого населения, то становится понятной необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения, удовлетворяющих современным требованиям по технологической инновационности, способствующие, прямо или опосредованно, сокращению сроков пребывания в стационаре, скорейшей социальной и медицинской реабилитации пациентов. Проблема синуситов зачастую выходит за пределы оториноларингологии, что обусловлено частым развитием ассоциированных с патологией ЛОР - органов заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхит и т.д.. Широкое распространенность заболеваний приводит к большим экономическим потерям вследствие нарушения трудоспособности, а также увеличивает уровень расходов в системе здравоохранения на лечение и профилактику данной патологии.

Эндоскопическая риносинус хирургия (FESS- Functional Endoscopic Sinus Surgery) - широко применяемый в настоящее время метод хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух. Является наиболее щадящим, с точки зрения физиологии носа и околоносовых пазух, методом хирургического лечения. Термин означает эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне латеральной стенки полости носа, включая резекцию крючковидного отростка, удаления решетчатой буллы и клеток, окружающих лобный карман. Т.е. вмешательство проводится в узкой анатомической зоне в которой открываются выводные соустья ОНП. В России теоретические и практические основы для развития FESS заложены в работах Г.З. Пискунова, С.З Пискунова, В.С Козлова, А.С Лопатина и др.

Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия- это наиболее эффективное восстановление функции слизистой оболочки ОНП, купирование воспалительных процессов в пазухах, а значит и улучшение качества жизни. Оперативные пособия по классическим методикам (радикальная гайморотомия, фронтотомия, наружная этмоидотомия) постепенно отходят на второй план, поскольку, в большинстве своем ,весьма травматичны и не отвечают основному принципу хирургии носа и пазух- функциональности. Преимущества эндоскопического доступа- отсутствие наружных разрезов, прецизионное удаление патологических тканей, ревизия естественных соустий пазух, что в принципе невозможно при классических доступах с применением налобного рефлектора; эстетика эндохирургии, когда хирург видит перед собой не узкие носовые ходы через отверстие налобного рефлектора, а полноцветное увеличенное изображение на мониторе.

Тем не менее, в случаях, когда показано открытое радикальное вмешательство на пазухах (осложненный синусит, отсутствие эффекта от эндохирургических вмешательств, развитие внутричерепных и орбитальных осложнений) необходимо придерживаться классических доступов (по Кадвелл-Люк, Киллиан и т.д), не расширяя искусственно спектр показаний к эндоскопическим методикам.

Немаловажным является непрерывное повышение уровня квалификации и обучение специалистов, занимающихся эндоскопической хирургией. Вмешательства на ОНП и основании черепа сложны и в анатомическом (трехмерная структура взаимоотношений пазух, близость жизненно важных структур) и техническом плане, и требуют от врача высокого уровня теоретической и практической подготовки. В настоящее время проводятся различные обучающие, диссекционные, практические и теоретические курсы ,посещение которых позволяет специалисту проводит вмешательства максимально безопасно и эффективно.

В настоящее время в Хабаровском филиале ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА РОССИИ» проводится весь спектр эндохирургических методик. Проводятся операции на верхнечелюстной пазухе с применением доступа через переднюю стенку пазухи и, там где это возможно, с подходом через средний носовой ход с расширением естественного соустья пазухи. Причем последний вариант является наиболее предпочтительным в хирургии верхнечелюстной пазухи. Лечение полипозного синусита, гипертрофии аденоидов проводится с применением шейвера, системы позволяющей удалять полипы и гипертрофированные аденоидные вегетации менее травматично для здоровой слизистой. Эндоскопическое удаление полипов, по сравнению с классической петлевой методикой, позволяет снизить количество рецидивов. Шейверное удаление аденоидных вегетаций под контролем эндоскопической техники является наиболее современным методом лечения, по сравнению с класическойаденотомией, когда аденоиды срезаются специальным ножом аденотомом, что зачастую ведет к излишней травматизации носоглотки. Хирургическое лечение обязательно должно комбинироваться с современным медикаментозными схемами.

Тесное сотрудничество с челюстно-лицевыми хирургами и стоматологами позволяет проводит лечение одонтогенных синуситов, подготовку к дентальной имплантации последовательно и комфортно для пациента. Удаление пломбировочного материала из пазухи, ассоциированного (осложненного) с грибковым телом возможно с применением эндоскопической техники и не требует проведения операции по Кадвелл-Люку. Взаимодействие с нейрохирургам необходимо для лечении поражений основания черепа, основной пазухи.

Эндоскопическая техника позволяет нам оперировать и на «трудных» для доступа зонах -основной и лобной пазухах. Оперативные вмешательства на этих пазухах более сложны, но, в тоже время позволяют проводить лечение этой группы пациентов с большей эффективностью. Внедряется в практику метод эндоскопической дакриоцисториностомии, позволяющий оказывать помощь пациентам с гнойным дакриоциститом, не прибегая к операциям с наружным доступом. Также внедряется в практику лечение опухолевых поражений ОНП и основания черепа на ранних стадиях.

Вопрос будущего –это внедрение в практику методов интраоперационной навигации с применением современных навигационных систем, что позволяет значительно минимизировать риск оперативного вмешательства, проводить операции на основании черепа, основной и лобной пазухах, особенно при так называемой «ревизионной хирургии», когда отсутствуют четкие анатомические ориентиры, так необходимые при проведении эндохирургических вмешательств на ОНП и основании черепа.

Хабаровский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России располагает на сегодняшний день самым современным оборудованием зарубежного производства для оказания высокотехнологичной и специализированной помощи оториноларингологического профиля.

ревизовать | это... Что такое ревизовать?

  • ревизовать — reviser. 1. Производить ревизию (обследование). Во время службы моей в Соляной конторе Членом, он был наряжен ревизовать ее, и оказал при сем случае много педантизма. Долг. Капище 262. Сенатор Толстой, ревизовавший Сибирь, руководствовался… …   Исторический словарь галлицизмов русского языка

  • РЕВИЗОВАТЬ — (от слова ревизия). Проверять кого или что либо; просматривать, учитывать; контролировать порядок и законность дел. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. РЕВИЗОВАТЬ от слова ревизия. Поверять, проверять,… …   Словарь иностранных слов русского языка

  • РЕВИЗОВАТЬ — РЕВИЗОВАТЬ, ревизую, ревизуешь, совер. и несовер., кого что (от лат. reviso пересматриваю). 1. (совер. также обревизовать). Произвести (производить) ревизию кого чего нибудь. Ревизовать кассовую отчетность. 2. Подвергнуть (подвергать) ревизии (во …   Толковый словарь Ушакова

  • ревизовать — Арестовать, ревизовать. В системе глагольного словообразования наиболее весома историческая омонимия суффиксов овать. Один из них заимствован в конце XVII начале XVIII в. из польского языка и стал продуктивной словообразовательной формой освоения …   История слов

  • РЕВИЗОВАТЬ — РЕВИЗОВАТЬ, ревизовывать что, кого, контролировать, осматривая поверять, усчитывать; рассмотреть, по праву, порядок и законность дел, действий и расходов. ся, быть ревизовану. Ревизованье, ревизовка, действие по гл. Ревизор муж. кому поручена… …   Толковый словарь Даля

  • Ревизовать — (Ревизія) осматривать, повѣрять (дѣйствія). Ср. Ревизоръ. Гоголь. Комедія. Ср. Keviser (revision пересмотръ) пересматривать. Ср. Revidere (лат.) пересматривать …   Большой толково-фразеологический словарь Михельсона (оригинальная орфография)

  • РЕВИЗОВАТЬ — РЕВИЗОВАТЬ, зую, зуешь; ованный; совер. и несовер. 1. кого (что). Произвести (водить) ревизию (в 1 знач.) кого чего н. Р. кассу. 2. что. Подвергнуть ( гать) ревизии (во 2 знач.) (книжн.). Р. чьи н. взгляды, учение. | совер. также обревизовать,… …   Толковый словарь Ожегова

  • ревизовать{ –} — производить ревизию Большой словарь иностранных слов. Издательство «ИДДК», 2007 …   Словарь иностранных слов русского языка

  • ревизовать — Скорее из франц. reviser проверять, подвергать осмотру , чем из нем. revidieren – то же с последующим влиянием слов ревизор, ревизия …   Этимологический словарь русского языка Макса Фасмера

  • Ревизовать — несов. и сов. перех. 1. Осуществлять ревизию [ревизия I 1.]. 2. Подвергать ревизии [ревизия I 2.]. Толковый словарь Ефремовой. Т. Ф. Ефремова. 2000 …   Современный толковый словарь русского языка Ефремовой

    • Что может проверять КРУ на обычном предприятии. Бухгалтерская неделя, № 43, Октябрь, 2009

    Документы статьи

    КоАП —

    Кодекс Украины об административных правонарушениях от 07.12.84 г. № 8073-Х.

    Закон о ГКРС —

    Закон Украины «О государственной контрольно-ревизионной службе в Украине» от 26.01.93 г. № 2939-XII.

    Закон № 2181

    — Закон Украины «О порядке погашения обязательств плательщиков налогов перед бюджетами и государственными целевыми фондами» от 21.12.2000 г. № 2181-III.

    Закон № 877

    — Закон Украины «Об основных принципах государственного надзора (контроля) в сфере хозяйственной деятельности» от 05.04.2007 г. № 877-V.

    Указ № 436

    — Указ Президента Украины «О применении штрафных санкций за нарушение норм наличного обращения» от 12.06.95 г. № 436.

    Порядок № 550

    — Порядок проведения инспектирования государственной контрольно-ревизионной службой, утвержденный постановлением КМУ от 20.04.2006 г. № 550.

    Методрекомендации № 113

    — Методические рекомендации по реализации материалов ревизий по отдельным видам нарушений, утвержденные приказом ГлавКРУ от 03.03.2008 г. № 113.

     

    Подконтрольные объекты

    Деятельность Государственной контрольно-ревизионной службы Украины (ГКРС), называемой в быту «КРУ», регламентирована профильным

    Законом о ГКРС, в ст. 2 которого определены главные задачи этой службы: осуществление государственного финансового контроля за:

    — использованием и сохранностью государственных финансовых ресурсов, необоротных и других активов;

    — правильностью определения потребности в бюджетных средствах и принятии обязательств;

    — эффективным использованием денежных средств и имущества;

    — состоянием и достоверностью бухгалтерского учета и финансовой отчетности.

    Такой государственный контроль осуществляется в так называемых

    подконтрольных учреждениях (ПУ):

    — в министерствах и других органах исполнительной власти;

    — в государственных фондах;

    — в бюджетных учреждениях;

    — у субъектов хозяйствования государственного сектора экономики;

    —

    на предприятиях и в организациях, которые получают (получали в проверяемом периоде) денежные средства из бюджетов всех уровней и государственных фондов или используют (использовали в проверяемом периоде) государственное или коммунальное имущество.

    Таким образом, в перечень подконтрольных учреждений, кроме бюджетных учреждений и госпредприятий, попадают предприятия всех форм собственности, которые получали бюджетные средства или использовали (арендовали) государственное либо коммунальное имущество.

    Заметим, что

    частные предприниматели, даже если они получали бюджетные средства или использовали коммунальное или госимущество, не относятся к ПУ, поскольку не подпадают под понятия «предприятия» и «организации» (письмо ГлавКРУ от 17.03.2009 г. № 02-18/254). Также не относятся к числу ПУ предприятия и организации, которые получают денежные средства от бюджетных учреждений как оплату за поставленные товары (работы, услуги). Такое мнение высказало ГлавКРУ в письме от 02.10.2006 г. № 25-16/593 (далее — письмо № 25-16/593), и мы с этой позицией полностью согласны. У таких субъектов хозяйствования органы ГКРС могут проводить только встречные сверки, предусмотренные п. 12 ст. 10 Закона о ГКРС.

    Государственный финансовый контроль реализуется ГКРС через проведение государственного финансового аудита, проверки государственных закупок и

    инспектирование. Первые два инструмента касаются исключительно госучреждений и госпредприятий, поэтому мы их рассматривать не будем, а остановимся на инспектировании.

    Проведение инспектирования регламентировано

    Порядком № 550. Согласно п. 2 данного Порядка инспектирование осуществляется в форме ревизии и заключается в документальной и фактической проверке определенного комплекса или отдельных вопросов финансово-хозяйственной деятельности подконтрольного учреждения, которая должна обеспечить выявление имеющихся фактов нарушений законодательства, установление виновных в их допущении должностных и материально ответственных лиц.

     

    Как проверяют органы ГКРС

    Инспектирование проводится в ходе проведения плановых и внеплановых выездных ревизий.

    Плановые ревизии

    предусматриваются в плане контрольно-ревизионной работы органа ГКРС и проводятся по месту нахождения ПУ либо по месту расположения объекта права собственности, относительно которого проводится ревизия, не чаще чем один раз за календарный год. О проведении такой ревизии ПУ должно быть уведомлено (в письменной форме) не позднее чем за 10 дней до ее начала.

    Внеплановые ревизии

    не предусматриваются в планах контрольно-ревизионной работы органа ГКРС и проводятся при наличии обстоятельств, предусмотренных ст. 11 Закона о ГКРС:

    — подача заявления (жалобы) ПУ о нарушении законодательства должностными лицами ГКРС во время плановой или внеплановой выездной ревизии, в котором содержится требование о полной или частичной отмене результатов такой ревизии;

    — непредоставление информации и объяснений о взаимоотношениях с другим ПУ на письменный запрос органа ГКРС в течение 10 рабочих дней со дня получения запроса;

    — проведение реорганизации (ликвидации) ПУ;

    — по поручению Кабмина, прокуратуры, налоговых органов, МВД или СБУ, в котором содержится информация о нарушениях ПУ законов, проверка соблюдения которых входит в компетенцию ГКРС;

    — в отношении должностных или служебных лиц нижестоящего органа ГКРС, которые проводили плановую или внеплановую выездную ревизию ПУ, начато служебное расследование или возбуждено уголовное дело.

    Внеплановая ревизия может проводиться

    при наличии указанных обстоятельств только на основании решения суда не чаще чем один раз за квартал.

    На неподконтрольных предприятиях и в организациях органы ГКРС также могут проводить внеплановые ревизии, но исключительно по решению суда, принятому на основании представления прокурора или следователя в рамках расследования уголовного дела. При этом ревизия проводится в рамках компетенции ГКРС.

    Продолжительность плановой ревизии не может превышать 30 рабочих дней, а внеплановой ревизии —15 рабочих дней. Такие сроки могут быть продлены не более чем на 15 и 5 рабочих дней соответственно. Обратите внимание: по

    Закону о ГКРС такое продление возможно только по решению суда, а согласно Порядку № 550 сроки могут быть продлены на основании решения руководителя органа КРС. Считаем, что нормы Закона о ГКРС превалируют над нормами Порядка № 550. Поэтому продление сроков как плановой, так и внеплановой ревизии возможно только на основании решения суда. Если решения суда нет, то нет и оснований для продления сроков проведения ревизии.

    При этом следует знать, что плановая выездная ревизия может быть приостановлена в случае необходимости проведения значительного количества встречных сверок, без завершения которых невозможно качественное проведение ревизии в пределах установленной законом продолжительности, а также по обоснованному обращению объекта контроля и по согласованию с руководителем подразделения службы. При этом ревизия должна быть окончена в течение 60 рабочих дней. Решение о приостановлении и возобновлении плановой выездной ревизии принимает руководитель органа ГКРС по письменному представлению должностного лица, которое поводит ревизию.

    Кроме того, органы ГКРС имеют право проводить

    встречные сверки у субъектов хозяйствования, которые имели взаимоотношения с ПУ, для документального подтверждения вида, объемов, качества операций и расчетов между ними для выяснения их реальности и полноты отражения у ПУ.

    О проведении внеплановой ревизии и встречной сверки объекты контроля не предупреждаются.

    Перед началом ревизии руководителю предприятия или его заместителю работники ГКРС обязаны предоставить

    направление на ревизию (отдельно на каждого ревизора), в котором указываются: дата его выдачи, название органа ГКРС, цель, вид, основания, дата начала и дата окончания ревизии, должность, звание и фамилия должностного лица (либо привлеченного специалиста), а также программу ревизии, в которой содержится перечень вопросов, подлежащих проверке. Направление на ревизию является действительным при условии наличия подписи руководителя органа ГКРС. Подпись руководителя должна быть скреплена печатью соответствующего органа службы. На внеплановую ревизию кроме направления на проверку должно предоставляться еще и соответствующее решение суда о ее проведении.

    Ревизоры обязаны расписаться в

    Журнале регистрации проверок, если такой Журнал ведется на предприятии.

    Отметим, что на ревизии, которые проводят органы ГКРС,

    Закон № 877 не распространяется. Как заявил Госпредпринимательства в письме от 14.02.2008 г. № 1277, основным объектом контроля органов ГКРС является расходование бюджетных средств предприятиями, получавшими такие средства, а ст. 2 Закона № 877 предусматривает, что действие этого Закона не распространяется на отношения, возникающие при контроле за соблюдением бюджетного законодательства. Аналогичный вывод сделан Госпредпринимательства в письме от 13.08.2008 г. № 6885 относительно встречных сверок, поскольку они не являются контрольными мероприятиями. На это обращало внимание и ГлавКРУ в письме от 16.06.2009 г. № 25-18/732, где также указано, что проверок, проводимых органами ГКРС, также не касаются и ограничения, установленные постановлением КМУ от 21.05.2009 г. № 502 «О временных ограничениях по осуществлению мероприятий государственного надзора (контроля) в сфере хозяйственной деятельности на период до 31 декабря 2010 года».

     

    Что могут проверять работники ГКРС

    Ревизия проводится путем документальной и фактической проверки.

    Документальной проверкой

    охватываются учредительные, финансовые, бухгалтерские (первичные и сводные) документы, статистическая и финансовая отчетность, хозяйственные договоры, распорядительные и другие документы, связанные с планированием и проведением финансово-хозяйственной деятельности, ведением бухгалтерского учета, составлением финансовой отчетности.

    Согласно

    п. 1 Порядка № 550 под финансово-хозяйственной деятельностью подразумевается совокупность решений, действий и операций, которые объект контроля (подконтрольное учреждение) принимает и осуществляет в части владения, использования и распоряжения финансовыми ресурсами, необоротными и другими активами.

    Следует обратить внимание, что в отличие от налоговых органов органы ГКРС имеют право проверять сводные бухгалтерские документы и финансовую отчетность. Такое право закреплено в

    п. 16 Порядка № 550.

    В ходе

    фактической проверки устанавливается наличие денежных средств, ценных бумаг, бланков строгой отчетности, оборотных и необоротных активов и других материальных и нематериальных ценностей путем проведения инвентаризации, обследования и контрольного обмера выполненных работ, правильность применения норм расхода сырья и материалов, выхода готовой продукции и естественных потерь путем организации контрольных запусков в производство, контрольных анализов готовой продукции и других аналогичных действий с участием соответствующих специалистов.

    В случае отказа руководителя предприятия от проведения инвентаризации орган ГКРС может обратиться в суд с иском о побуждении предприятия провести такую инвентаризацию (

    п. 4 ст. 10 Закона о ГКРС).

    Весь комплекс таких контрольных мероприятий работники ГКРС могут проводить только у бюджетных учреждений и госпредприятий. Что касается других предприятий, которые являются ПУ в связи с тем, что получали бюджетные средства либо использовали государственное (коммунальное) имущество, то на таких предприятиях, по нашему мнению, ревизионные мероприятия должны ограничиваться вопросами целевого использования бюджетных средств и сохранности государственного (коммунального) имущества. вся финансово-хозяйственная деятельность предприятия не должна проверяться, поскольку вопросы эффективности использования собственных (не бюджетных) средств предприятия, а также сохранности имущества, принадлежащего такому предприятию либо другим собственникам (не являющегося государственной или коммунальной собственностью), не входят в компетенцию органов ГКРС.

    Аналогичный вывод сделало ГлавКРУ в

    письме № 25-16/593, по мнению авторов которого у арендаторов государственного и коммунального имущества ревизии подлежит период, в течение которого использовалось государственное имущество и в части его использования, а не вся финансово-хозяйственная деятельность.

    В случае выявления нарушений, входящих в компетенцию ГКРС, ревизоры имеют право требовать от работников предприятия письменные объяснения по этому поводу, а также изымать копии финансово-хозяйственных и бухгалтерских документов, которые свидетельствуют о нарушениях требований законодательства. На основании решения суда они могут изымать (на срок до окончания ревизии) оригиналы таких документов.

     

    Что не входит в компетенцию ГКРС

    Налоги и сборы.

    Органы ГКРС не упоминаются в перечне контролирующих органов (перечислены в п. 2.1 Закона № 2181), которым предоставлено право контролировать уплату налогов, сборов (обязательных платежей) в бюджеты и государственные целевые фонды. Кроме того, п.п. 2.2.2 Закона № 2181 запрещает другим государственным органам (в том числе и органам ГКРС) проводить проверки своевременности, достоверности, полноты начисления и уплаты налогов, сборов (обязательных платежей), в том числе по представлениям правоохранительных органов.

    Таким образом,

    органы ГКРС не имеют права в ходе ревизий проверять правильность начисления и уплаты налогов и сборов (обязательных платежей).

    Кассовая дисциплина

    . Пунктом 3 Указа № 436 контроль за соблюдением кассовой дисциплины юридическими лицами (кроме банков) возложен на органы государственной налоговой службы, государственной контрольно-ревизионной службы, Министерства внутренних дел и финансовые органы. Однако Закон о ГКРС не предоставляет органам ГКРС право применять штрафные санкции, предусмотренные Указом № 436, за такие нарушения.

    РРО, торговля алкогольными напитками и табачными изделиями

    . В компетенцию органов ГКРС также не входят вопросы правильности осуществления расчетных операций (применения РРО) и контроль за производством и торговлей спиртом, алкогольными напитками и табачными изделиями, относящиеся к компетенции налоговых органов.

    Пункт

    19 Положения № 550 обязывает работников, выявивших в ходе ревизии нарушения законодательства, принятие мер по которым не относится к компетенции органов ГКРС, в частности: по вопросам оборота наличности, валютных операций, формирования объекта и/или базы налогообложения, ценообразования, управления государственным имуществом, соблюдения антимонопольного законодательства и т. п., незамедлительно письменно информировать о таких нарушениях руководителя органа ГКРС либо его заместителя. Руководство органа ГКРС в свою очередь обязано обеспечить информирование соответствующих госорганов (в компетенцию которых входят эти вопросы) о выявленных фактах.

     

    Последствия ревизий

    Устранение нарушений

    . По мере выявления нарушений законодательства работники ГКРС имеют право устно рекомендовать руководству проверяемого предприятия принять меры для устранения таких нарушений.

    Если в ходе ревизии не обеспечено полное устранение выявленных нарушений, орган ГКРС в течение 10 рабочих дней после регистрации акта ревизии (если на него получены возражения — в течение 3 рабочих дней после их рассмотрения и направления заключения) предприятию направляет письменное требование об устранении нарушений. В таком требовании указывается срок обратного информирования органа ГКРС об устранении таких нарушений.

    В указанный срок предприятие обязано проинформировать соответствующий орган ГКРС об устранении нарушений и предоставить копии первичных, распорядительных и других документов, подтверждающих такое устранение.

    Кроме того, органы ГКРС обязаны проинформировать органы управления предприятия (вышестоящие органы), а при необходимости — и соответствующие органы государственной власти и местного самоуправления о выявленных нарушениях.

    Если в ходе ревизии выявлены нарушения, за которые предусмотрена уголовная ответственность или они содержат признаки коррупционных деяний, материалы ревизии передаются в правоохранительные органы. Также в правоохранительные органы передаются материалы ревизий, проведенных на основании обращений таких органов.

    В соответствии с

    п. 2.1 Методрекомендаций № 113 по выявленным фактам нецелевого использования бюджетных средств их получателем, органы ГКРС обязаны в течение 5 рабочих дней после подписания акта ревизии направить предприятию требование о возврате денежных средств в сумме, использованной не по целевому назначению, в доход соответствующего бюджета.

    Если в установленный срок нарушения, выявленные в ходе ревизии, не устранены, то орган ГКРС обращается в суд в интересах государства с иском об устранении нарушений законодательства по вопросам сохранности и использования активов, а также взыскания в доход государства денежных средств, полученных по незаконным договорам, без установленных законом оснований либо с нарушением требований законодательства.

    Административная ответственность

    . В отношении лиц, виновных в нецелевом использовании бюджетных средств либо несоблюдении установленного порядка проведения операций с бюджетными средствами, должностными лицами ГКРС составляется протокол об административном правонарушении по ст. 16412 КоАП. За такие нарушения предусмотрен админштраф в размере от 510 грн. до 1190 грн. (а за повторное в течение года нарушение — от 1190 грн. до 1700 грн.).

    Протоколы не составляются, если истек срок привлечения к админответственности, предусмотренный

    ст. 38 КоАП (три месяца с момента совершения, а по длящимся нарушениям — три месяца с момента выявления нарушения). Постановления о привлечении к админответственности по таким нарушениям принимается судом.

    Кроме того, должностные лица ГКРС имеют право составлять админпротоколы по

    ст. 1642 КоАП за отсутствие бухгалтерского учета или ведение его с нарушениями установленного порядка, внесение недостоверной информации в финансовую отчетность, непредоставление финансовой отчетности, несвоевременное или некачественное проведение инвентаризации денежных средств и материальных ценностей, нарушения правил ведения кассовых операций, противодействие работникам ГКРС в проведении ревизий и проверок, непринятие мер по взысканию с виновных ущерба от недостач, растрат, хищений и бесхозяйственности. За эти нарушения предусмотрен админштраф в размере от 136 грн. до 255 грн. (а за повторное в течение года нарушение — от 170 грн. до 340 грн.).

    Срок привлечения к админответственности по таким нарушениям составляет два месяца с момента совершения нарушения, а по длящимся — два месяца с момента выявления. Постановления о привлечении к админответственности принимаются руководителем органа ГКРС.

    Налагать административные санкции органы ГКРС имеют право только на руководителей и других служебных лиц ПУ (

    п. 9 ст. 10 Закона о ГКРС), у которых они имеют право проводить ревизии. В отношении должностных лиц других (не подконтрольных) предприятий таких полномочий у органов ГКРС нет.

    Надеемся, что при необходимости вы встретите работников этого ведомства во всеоружии. Однако хочется пожелать, чтобы такие контролеры не заходили на ваше предприятие.

    лечение и диагностика в Минске

    Что такое рак тела матки?

    Рак тела матки (рак эндометрия) – это злокачественная опухоль слизистой оболочки (эндометрия), изнутри выстилающей тело матки (со стороны полости матки).

    Чаще всего рак тела матки возникает у женщин в постменопаузе (в постклимактерическом периоде), однако в последнее время имеется тенденция к его "омоложению". Все чаще рак тела матки встречается у женщин фертильного возраста до наступления климакса.

    У большинства пациенток рак тела матки диагностируется в I стадии заболевания (72 %), на долю II стадии приходится 12 %, III стадии – 13 %, IV стадии – 3 %.

    Что является причиной рака тела матки?

    Причины возникновения рака тела матки (этиология) до конца не изучены. В большинстве случаев он развивается на фоне эстрогенизации организма женщины, т.е. на фоне избытка женских половых гормонов – эстрогенов. Это 1-й патогенетический тип рака тела матки. На его долю приходится 75 % всех случаев рака эндометрия.

    Избыток эстрогенов является, с одной стороны, результатом гормональных нарушений, с другой, сам приводит к усугублению этих гормональных нарушений. На избыток эстрогенов слизистая матки реагирует определенным образом, развивается гиперплазия эндометрия.

    Выделяют следующие варианты гиперплазии эндометрия:

    1. простая гиперплазия эндометрия без атипии;
    2. сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия без атипии;
    3. простая атипическая гиперплазия эндометрия;
    4. сложная (аденоматозная) атипическая гиперплазия эндометрия.

    Два первых варианта относят к фоновым заболеваниям тела матки (эндометрия), 3 и 4 – к предраковым. Причем особого внимания заслуживает сложная атипическая гиперплазия эндометрия, так как вероятность ее перерождения в рак составляет более 80 %.

    Указанные варианты гиперплазии эндометрия и рак эндометрия представляют собой разные фазы процесса изменения эндометрия под влиянием избытка эстрогенов.

    Таким образом, возможна такая цепь изменений:

    1. сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия без атипии;
    2. сложная (аденоматозная) атипическая гиперплазия эндометрия;
    3. рак тела матки (эндометрия).

    Помимо изменений в слизистой тела матки, 1-й патогенетический тип рак эндометрия характеризуется обменными нарушениями (метаболическим синдромом). Для него характерны:

    • ожирение;
    • сахарный диабет;
    • артериальная гипертензия.

    В жировой ткани женщины происходит образование эстрогенов, избыток жировой ткани приводит к избытку эстрогенов. Патологический круг замыкается.

    Рак тела матки 1-го патогенетического типа

    Рак тела матки, развивающийся по 1-му патогенетическому типу, как правило, выявляется на ранних стадиях и характеризуется благоприятным прогнозом.

    Рак тела матки 2-го патогенетического типа

    Второй патогенетический тип рака тела матки развивается на фоне нормального эндометрия без каких либо обменных и гормональных нарушений. На его долю приходится 25 % всех случаев рака тела матки. Опухоли при этом типе имеют высокий злокачественный потенциал. Этот тип рака характеризуется менее благоприятным прогнозом.

    Рак тела матки 3-го патогенетического типа

    В настоящее время описывают третий патогенетический тип рака эндометрия, который относится к генетически наследуемым формам. Такой рак передается по наследству и сочетается с неполипозным раком толстой кишки.

    Симптомы рака тела матки?

    Основными симптомами, которые вынуждают женщину обратиться к врачу-гинекологу, являются патологические выделения из половых путей.

    Наиболее часто при раке тела матки – это кровянистые выделения различной интенсивности.

    При наличии таких жалоб назначается раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела и шейки матки или гистероскопия с биопсией патологического очага. Удаленный материал подвергается цитологическому и гистологическому исследованиям.

    В большинстве случаев диагноз рака тела матки после указанных манипуляций трудностей не вызывает. После установления диагноза рака эндометрия пациентка должна быть направлена в специализированное онкологическое учреждение.

    Если не обращаться за помощью, может ли рак тела матки пройти самостоятельно?

    Нет. Самоизлечения от этой болезни не наступает. При отсутствии лечения болезнь будет прогрессировать, разовьются метастазы, которые будут поражать все большее число органов.

    Лечение подавляющего большинства больных раком тела матки на ранних стадиях заболевания позволяет добиться полного излечения. И наоборот, затягивание с началом специального лечения сокращает шансы на полное выздоровление.

    Что такое стадии рака тела матки?

    В нашей стране общепринятыми для формулировки диагноза рака тела матки являются классификации Международного Противоракового Союза по системе TNM и классификация Международной Федерации акушеров и гинекологов (FIGO) по стадиям (см. раздел: алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными опухолями).

    Стадирование осуществляется только во время хирургического вмешательства. До операции выставляется только предполагаемая стадия заболевания. После операции она может измениться. Окончательной является та стадия, которая выставлена после операции и получения планового морфологического ответа.

    Диагностика рака тела матки

    Стандартным набором исследований перед началом лечения являются:

    1. гинекологический осмотр;
    2. раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела и шейки матки или гистероскопия с прицельной биопсией с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала;
    3. ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости;
    4. рентгенография органов грудной клетки;
    5. общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

    Остальные исследования назначаются при наличии на это показаний:

    • при наличии увеличенного надключичного лимфатического узла назначается ультразвуковое исследование шеи и надключичных областей и пункция увеличенного лимфоузла;
    • при жалобах на наличие крови при мочеиспускании назначается цистоскопия (визуальное исследование слизистой мочевого пузыря при помощи оптических систем) и т.д.

    Так как чаще рак тела матки встречается у женщин в постменопаузе и чаще это 1-й патогенетический тип, то у женщин могут быть сопутствующие, а иногда и конкурирующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца) – очень важно провести коррекцию этих заболеваний до начала лечения по поводу рака тела матки.

    Перед оперативным вмешательством пациентка обязательно осматривается и консультируется терапевтом, при необходимости кардиологом, а также врачом-анестезиологом. Эти специалисты оценивают функциональное состояние пациентки и риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

    В том случае, если риск развития осложнений во время операции и после нее превышает риск самого рака эндометрия, пациенты направляются для лечения сопутствующей патологии и предоперационной подготовки в лечебные учреждения Республики.

    Симультанные операции

    Иногда у пациентки может быть два угрожающих жизни серьезных заболевания: рак тела матки и заболевание сердечно-сосудистой системы, требующее хирургической коррекции.

    В такой ситуации онкологи не могут выполнить оперативное лечение онкологической патологии, так как возможны фатальные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Кардиохирурги не могут выполнить хирургическое лечение своей профильной патологии, так как во время операции и после нее они назначают таким больным антикоагулянтные препараты (препараты, предотвращающие свертывание крови и образование тромбов). При этом возможно развитие маточного, не поддающегося коррекции кровотечения из опухоли.

    В этих случаях мы совместно с кардиохирургами прибегаем к симультанным операциям, то есть одновременно выполняем операцию по поводу рака тела матки и заболевания сердечно-сосудистой системы.

    Полностью обследованная пациентка госпитализируется в Республиканский научно-практический центр "Кардиология", где назначается дата симультанной операции. В назначенный день онкологи своей операционной бригадой и хирургическим инструментарием прибывают в РНПЦ "Кардиология", выполняется симультанная операция. Послеоперационный период проходит в РНПЦ "Кардиология", затем пациентки направляются на раннюю реабилитацию.

    После окончания периода лечения и реабилитации по поводу сердечной патологии больная должна обязательно прибыть в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова для рекомендаций по наблюдению или послеоперационному лечению.

    Лечение рака тела матки

    Лечение больных зависит от стадии заболевания и морфологической формы опухоли и проводится в соответствии с приказом № 258 Министра Здравоохранения Республики Беларусь от 2012 года об утверждении некоторых клинических протоколов: "Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований" (см. соответствующий раздел).

    Операция начинается с хирургического стадирования. В начале операции проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и малого таза на предмет отсутствия или наличия метастазов.

    Выполняются:

    1. смыв из брюшной полости;
    2. биопсия тазовых и забрюшинных лимфатических узлов.

    Это необходимо для окончательного установления стадии заболевания и определения объема операции. После чего выполняется операция, включающая в себя удаление матки и придатков, по показаниям удаляются тазовые и забрюшинные лимфатические узлы, большой сальник. При наличии метастазов в брюшной полости по возможности все они удаляются.

    Необходимость послеоперационного лечения зависит от окончательного гистологического ответа и распространенности опухолевого процесса.

    Какие осложнения могут быть во время и после операции?

    1. Одним из самых грозных осложнений послеоперационного периода является тромбоэмболия легочной артерии.

    Наличие у больной онкологической патологии, оперативное вмешательство на органах малого таза, сопутствующая сердечно-сосудистая патология являются факторами, усугубляющими этот риск. Поэтому накануне операции больной начинается профилактика трмобэмболических осложнений (медикаментозная тромбопрофилактика). Она заключается в подкожном введении антикоагулянтов прямого действия (гепарин, низкомолекулярные гепарины). Тромбопрофилактика продолжается до периода активизации больной, но не менее 7 суток после операции.

    2. Профилактика тромбов - использование противоэмболических чулков

    Важным элементом тромбопрофилактики является использование противоэмболических чулков либо бинтование нижних конечностей эластическими бинтами непосредственно перед операцией, особенно у больных с варикозной болезнью сосудов нижних конечностей. Одним из элементов тромбопрофилактики является ранняя активизация больной. Мы разрешаем вставать больным уже на следующий день или через 1 день после операции.

    3. Лимфокисты

    После удаления тазовых или забрюшинных лимфатических узлов могут возникать лимфокисты. Как правило, они либо проходят самостоятельно, либо требуют проведения консервативной противовоспалительной терапии. Если консервативная терапия неэффективна, то под контролем ультразвукового исследования выполняется пункция, опорожнение и дренирование лимфокисты.

    4. Кровянистые выделения

    После операции могут быть кровянистые выделения из культи влагалища. Обычно это связано с образованием в области культи влагалища гематомы (скопления крови) и ее опорожнением. Раневая поверхность во время операции и после нее какое-то время незначительно кровоточит. Формируется гематома.

    Ее формирование может сопровождаться повышением температуры тела до 38-39 градусов по шкале Цельсия. После адекватного дренирования гематомы температура снижается до нормальных цифр.

    Повышение температуры тела в первые 5 дней после операции связано с реакцией организма больной на хирургическое вмешательство и не является признаком воспалительного процесса.

    5. Нарушения мочеиспускания

    Нарушения мочеиспускания (недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря – атоничный мочевой пузырь) в послеоперационном периоде связаны с тем, что во время операции, особенно при расширенных вмешательствах, когда необходимо вместе с маткой удалять рядом расположенные ткани (параметрии), приходится выделять мочеточники и отделять от шейки матки мочевой пузырь.

    При этом нарушается иннервация мочевого пузыря и мочеточников, часть нервных волокон пересекается. Эти нарушения носят обратимый характер и проходят после восстановления иннервации. Длительное стояние катетера в мочевом пузыре после операции также способствуют развитию атонии мочевого пузыря. И в данном случае ранняя активизация пациентки является профилактикой нарушений мочеиспускания.

    Вопросы пациентов

    1. Если назначена после операции лучевая терапия, то каких осложнений от нее можно ожидать?

    В настоящее время для проведения лучевой терапии в Центре используется новейшее оборудование, которое позволяет минимизировать лучевые реакции и осложнения.

    Как правило, назначается дистанционная лучевая терапия на малый таз. Следовательно, возможны лучевые реакции и осложнения со стороны тех органов, которые попадают в зону облучения:

    • мочевой пузырь;
    • влагалище;
    • прямая кишка.

    При появлении неприятных ощущений, нарушении функций указанных органов необходимо обратиться к специалисту нашего отделения.

    2. Можно ли во время операции не удалять яичники?

    Нельзя. Яичники в обязательном порядке удаляют вместе с маткой. Это гормональный орган, который участвует в патологическом обмене веществ, приводящем к раку эндометрия. Помимо этого, яичники являются одним из основных органов-мишеней, в которые метастазирует рак эндометрия в первую очередь.

    Иногда пациентки переживают из-за того, что они после удаления яичников "перестанут быть женщинами". Это не так. Вторичные половые признаки после удаления яичников не исчезнут. Женские половые гормоны все равно будут синтезироваться в организме, но не в таких количествах. Эту функцию на себя берут другие органы внутренней секреции, например, надпочечники.

    После удаления яичников у женщин до наступления менопаузы развивается в той или иной степени климактерический (кастрационный) синдром. Как показывает практика, в большинстве случаев он переносится достаточно легко и через определенное время (1-2 месяца) проходит.

    Проявляется он в виде вегетативных реакций:

    • увеличение частоты сердечных сокращений;
    • потливости;
    • появления чувства жара или озноба, иногда страха;
    • повышения артериального давления.

    Эти реакции не несут никакой серьезной угрозы организму, но если они "не дают покоя", приводят к различным невротическим состояниям и снижению трудоспособности, то возможно назначение негормональных препаратов, какие обычно применяются при наступлении физиологического климакса. В таких случаях нужно посоветоваться и получить рекомендации онкогинеколога.

    3. Можно ли жить половой жизнью при таком диагнозе?

    Можно. В большинстве случаев такой вопрос волнует женщину после операции. Если в послеоперационном периоде не назначается лучевая терапия, то половой жизнью можно жить не ранее, чем через 1,5-2 месяца после операции. Перед этим желательно проконсультироваться у гинеколога.

    Если в послеоперационном периоде назначена лучевая терапия, то половую жизнь следует начинать не ранее, чем утихнут лучевые реакции. Точных сроков назвать невозможно из-за того, что у организма каждой женщины свой порог переносимости лучевой терапии.

    Перед началом половой жизни также необходимо проконсультироваться у гинеколога.

    Explanation and revision of knowledge in medicine - Tomasz Rzepiński

    I. methodological medicine 5 9000 9000 9000 9000 1. Кардиопротекция и реперфузионные повреждения 315
    List of abbreviations used in the book 11
    Introduction 13
    19
    1 ВведениеЯвляется ли медицина наукой? Споры в споре о методологическом статусе медицины 23
    2.1. Гуманистическая и аналитическая традиция в медицинских исследованиях 23
    2.2. Медицина как область практических приложений науки 25
    2.3. Медицина и наука - позиция Ли Форстрома 25
    2.4. Цели и предмет медицинского исследования по Рональду Мансону 27
    2.5. Между наукой и практикой, или Автономия медицины в гуманитарном плане 31
    2.6. Что такое практические науки? 33
    2.7. Казем Садег-Задеха концепция медицины как практической науки 35
    2.7.1. Правила эксплуатации 35
    2.7.2. Деонтическая интерпретация правил эксплуатации 37
    2.8. Структура биологических и медицинских наук по Казем Садег-Задеха 41
    2.9. Резюме 43
    3. Существуют ли какие-либо медицинские теории? 44
    3.1. Биологическая теория как система вывода 44
    3.2. Когнитивная концепция медицинских теорий Пола Тагарда 46
    3.3. Структура медицинских знаний в когнитивном плане 51
    3.4. Резюме 52
    4. Выводы 53
    Часть II. Объяснение и пересмотр знаний 55
    5. Введение 56
    6.Объяснение как предмет методологического анализа 58
    6.1. Процесс осветления и его результат 58
    6.2. Абдуктивные рассуждения в процессе объяснения 60
    6.3. Абдуктивные рассуждения и эксперимент 63
    6.4. Сводка 65
    7. Пересмотр знаний 66
    5 9.004 8 9.004121. Как возможна ревизия процедурных знаний? 66
    7.2. Стандартная модель изменения убеждений (AGM) 68
    7.3. Эротический подход к пересмотру знаний 72
    7.4. Формулирование ненормальных гипотез в процессе проверки знаний 75
    7.4.1. Понятие ненормального права 75
    7.4.2. Объяснение с использованием аномальных гипотез 77
    7.4.3. Этапы проверки знаний 80
    7.5. Резюме 85
    ЧАСТЬ III. Объяснение в медицине и науках о жизни 87
    Предметно-эпидемиологический уровень поиска причинных объяснений в медицине 88
    8.2. Причина, критерии причинности и причинные теоремы 89
    8.3. Каузальное объяснение в дедуктивно-номологической модели 92
    8.4. Поиск каузальных объяснений в модели объяснения путем указания Тео Кейперса и Анджея Вишневского 95
    8.5. Резюме 99
    9.Функциональное объяснение в биологических и медицинских науках 100
    9.1. Введение 100
    9.2. Классические теории функционального объяснения 101
    9.2.1. Функциональное объяснение в терминах Карла Хемпеля 102
    9.2.2. Функциональное объяснение по Эрнесту Нагелю 103
    9.2.3. Проблемы классических подходов к функциональному объяснению 104
    9.2.4. Этиологический и доступный ток функционального объяснения анализы 106
    9.3. Функциональный анализ Роберта Камминса 110
    9.4. Эротический вид функционального объяснения 117
    9.5. Функционально-каузальное объяснение (ФП) 122
    9.6. Резюме 125
    10. Статистическое объяснение 126
    10.1. Концепция статистического объяснения Карла Хемпеля 126
    10.2. Теория статистической значимости (S-R) Wesley Salmon 129
    11. Выводы 132
    Части IV.Биомедицинский пересмотр знаний - Анализ программы исследования кардиопротекции 135
    12. Введение 136
    12.1. Пересмотр фундаментальных научных знаний и его последствия для медицинской практики 136
    12.2. Экспериментальные модели и их роль в процессе ревизии знаний 138
    13.Знание последствий ишемии и реперфузии 142
    13.1. Развитие знаний об ишемической болезни сердца (ИБС) 142
    13.2. Ограничения построения экспериментальных моделей ишемического процесса 143
    13.3. Правила лечебных мероприятий при состояниях ишемии сердца, сформированных до открытия феномена кардиопротекции 145
    13.4. Клинические и экспериментальные аномалии 147
    13.4.1. Аномальные эффекты реперфузии миокарда 147
    13.4.2. Аномальные ишемические эффекты 150
    13.5. Резюме 153
    14. Пересмотр знаний о воздействии ишемии миокарда и обнаружения явления кардиозащита 154
    9 4000 4000 40008.1. Накопление очагов ишемии как клиническая проблемная ситуация 154
    14.2. Контрастное объяснение Ланге и трансформация исследовательской проблемы 157
    14.3. Аномальное явление и процесс поиска причинного объяснения 158
    14.4. Выявление потенциальных областей пересмотра знаний 161
    14.5. Аномальная гипотеза и открытие феномена ишемического затвердевания 164
    14.5.1 Формулирование аномальной гипотезы 164
    14.5.2. Схема эмпирической проверки аномальной гипотезы 165
    14.5.3. Экспериментальная модель MJR 165
    14.6. Познавательная деятельность, инициированная открытием феномена ишемического затвердевания 167
    14.6.1. Стабилизация моделируемого процесса 167
    14.6.2. Идентификация моделируемого процесса в клинической практике 169
    14.6.3. Экстраполяция смоделированного процесса 173
    14.7. Резюме 176
    15. Поиск применений явления кардиозащиты в области интервенционной и кардиосиргической терапии 178
    178
    15.2. Конкурентные гипотезы, объясняющие феномен необратимого реперфузионного повреждения (НРПИ) 180
    15.3. Реалистическая и антиреалистическая трактовка термина необратимые реперфузионные повреждения 185
    15.4. Спор о клиническом значении феномена реперфузионного повреждения 188
    15.5. Методологическая плоскость спора 192
    15.5.1. Эмпирические планы испытаний 193
    15.5.2. Вклад апоптоза в формирование реперфузионных повреждений 196
    15.6. Операция и установление области применения кардиопротекции в интервенционной терапии 197
    15.6.1. Цель построения экспериментального моделирования Чжи-Цин Чжао 197
    15.6.2. Оперативное определение термина необратимые реперфузионные повреждения 198
    15.6.3. Допущения экспериментального моделирования Zhi-Qing Zhao 200
    15.6.4. Формулировка идентификаторов модальных действий на основе экспериментального моделирования Zhi-Qing Zhao 202
    15.7. Резюме 204
    16.Фармакологическая индукция кардиопротекции 205
    16.1. Введение 205
    16.2. Клиническая проблема: роль апоптоза в формировании ишемических и реперфузионных повреждений 206
    16.2.1. Процесс апоптоза и его функции в организме 206
    16.2.2. Клиническое значение фазы инициации процесса апоптоза 208
    16.3. Фармакологическая кардиопротекторная терапия в качестве ингибиторов (путь I nh ) или активаторов (путь A кт ) удаление 210
    16.4. Функционально-причинное объяснение митохондриального механизма процесса апоптоза 213
    16.5. Структура экспансии в функционально-причинной модели объяснения механизма апоптоза 216
    16.5.1. Проспективный и ретроспективный элемент функционально-причинного объяснения 216
    16.5.2. Идентификация потенциальной мишени фармакологической кардиопротекторной терапии по пути I nh 218
    16.6. Разработка ретроспективного элемента функционально-причинных объяснений 219
    16.6.1. Гипотеза открытия митохондриального мегаканала mPTP 219
    16.6.2. Вывод по аналогии при назначении фармакологической кардиопротекторной терапии 222
    16.7. Проблема воссоздания феномена, моделируемого фармакологической терапией 223
    16.7.1. Экспериментальное моделирование Лима 223
    16.7.2. Методологические оговорки, сформулированные с позиции анализа диспозиции 225
    16.7.3. Транзиторное открытие каналов mPTP как прямая цель фармакологической кардиопротекторной терапии А-пути кт 227
    16.8. Summary 229
    17. Conclusions 230
    PART V. Algorithms for making medical decisions
    18. Введение 234
    18.1. Модальные идентификаторы действий 234
    18.2. Практические директивы и правила работы 235
    19. Типы клинических испытаний и статистических объяснений 237
    20. Концепция 9063
    20. (ЭБМ) 244
    20.1. Терминологические положения 244
    20.2. Обоснование практических указаний перед формированием концепции ДМ 246
    20.3. Изменение способа обоснования инструкций по врачебной практике 251
    20.4. Резюме 254
    21. Эпистемологические допущения рандомизированных контролируемых исследований (RCT) 255
    21.1. Методологический статус исследования РКИ 255
    21.2. Что нам дает рандомизация? 256
    21.3. Критика постулата о равномерном распределении вмешивающихся факторов в РКИ 258
    21.3.1. Постулат о равномерном распределении возмущающих факторов в свете трактовки концепции вероятностей 259
    21.3.2. Роль правила распределения в процедуре рандомизации 261
    21.4. Вероятностные понятия причинно -следственной связи при обсуждении функции рандомизации в процессе получения клинических данных 263
    21,5 Свод 267
    22. Использование теории грубых сет (RST RST. ) при оценке клинических данных 268
    22.1. Основные интуиции 268
    22.2. Теория грубых множеств и клинический вывод 270
    22.2.1. Процедура классификации в условиях неопределенности 270
    22.2.2. Создание алгоритмов принятия решений на основе неполных знаний 272
    22.2.3. Причинная значимость признаков 275
    22.3. Выявление ненужной клинической информации 277
    22.4. Пример использования RST при оценке клинических данных 279
    22.5. Эпистемологические допущения метода RST 281
    22.5.1. Проблема количественных параметров в RST-анализе 281
    22.5.2. Статистический характер метода РСТ 285
    22.6. Метод RST и объяснение клинических явлений 287
    22.7. Summary 291
    23. Conclusions 292
    Completion 295
    Index of лиц 319
    Объяснение и проверка знаний в медицине.От экспериментальных моделей к клиническим испытаниям (Сводка) 325
    .90 000 Объяснение и повторение знаний в области медицины RZEPIŃSKI Антикварный книжный магазин Grochowski

    Настройки файлов cookie

    Здесь вы можете определить свои предпочтения в отношении использования нами файлов cookie.

    Требуется для работы страницы

    Эти файлы cookie необходимы для работы нашего веб-сайта, поэтому вы не можете их отключить.

    Функциональный

    Эти файлы позволяют использовать другие функции сайта (кроме необходимых для его работы).Включив их, вы получите доступ ко всем функциям веб-сайта.

    Аналитический

    Эти файлы позволяют нам анализировать наш интернет-магазин, что может способствовать его лучшему функционированию и адаптации к потребностям Пользователей.

    Поставщики аналитического программного обеспечения

    Эти файлы используются поставщиком программного обеспечения, под которым работает наш магазин.Они не объединяются с другими данными, введенными вами в магазине. Целью сбора этих файлов является выполнение анализа, который будет способствовать разработке программного обеспечения. Вы можете прочитать больше об этом в политике использования файлов cookie Shoper.

    Маркетинг

    Благодаря этим файлам мы можем проводить маркетинговые мероприятия.

    .90 000 ВВП США в 1 кв. 2022 г. - первая ревизия Одомашненный Соединенные Штаты утверждают, что крупнейшая экономика мира замедляется немного быстрее, чем ожидалось.

    В первом квартале 2022 года ВВП США (с учетом сезонных колебаний) уменьшился на 90 014 в 1,5 раза. процентов . в годовом исчислении - проинформировали бюро правительства Экономический анализ (БЭА).Этот результат немного слабее, чем опубликованный результат две недели назад предварительная оценка (-1,4 процента), которая оказалась тогда гигантский сюрприз для экономистов, которые в среднем ожидают роста на 1,1 процента.

    BEA

    Результат за первый квартал определенно хуже, чем рост на 6,9 процента. записано на четверть раньше. Это также первый Снижение ВВП США с весны 2020 года на 90 015 из-за ослабления карантина из-за коронавируса экономика США. Однако четверть ниже линии еще не означает рецессию, который экономисты обычно определяют как два последовательных квартала спада активности экономический.

    Плохой результат за первый квартал отчасти был связан с высоким эффектом базы данных за предыдущий квартал. Тем не менее, данные по ВВП показывают незначительное слабость экономики США, что может заставить ФРС ужесточить свою политику в гораздо менее благоприятные обстоятельства, чем те, с которыми нам пришлось столкнуться. сделка в 2021.

    Экспорт и товарно-материальные запасы опустили ВВП ниже отметки

    Отрицательная динамика ВВП США по отношению к предыдущему кварталу также после часть статистического эффекта.В четвертом квартале рост этого показателя подстегнул быстрорастущие акции. В первом квартале запасы снизили рост ВВП в годовом исчислении на 1,1. процентного пункта после прибавления целых 5,32 п.п. кварталом ранее. Отрицательный вклад также внес чистый экспорт (-3,2 п.п. по сравнению с -0,2 п.п. в квартальном ранее).

    Эти два фактора в основном объясняют годовой спад в США. ВВП. При этом личное потребление принесло 2,1 балла. п.п., инвестиции 1,2 п.п. процентных пунктов, а государственные расходы снизили динамику ВВП в годовом исчислении на 0,5 процентных пункта.процент

    Стоит добавить, что падение ВВП было очень высоким инфляция цен в экономике США. Дефлятор ВВП достиг 8,1 процента. к 7,1% на четверть раньше.

    В 2021 году экономика США выросла на 5,7%. после как в 2020 году он сократился на 3,4% в реальном выражении, что стало самым большим регрессом в истории этой статистики, начиная с 1948 года. Из-за эффекта низкой базы результат, зафиксированный в 2021 году, был самым высоким с 1984 .

    Данные, опубликованные сегодня, являются так называемымпервоначальная оценка. Эти результаты они будут подвергнуты еще одной очередной ревизии, которая будет опубликована 29 июня. Также стоит осознавать, что речь идет уже об очень исторических данных. Первый квартал закончился почти два месяца назад, и сейчас нас интересует что будет с крупнейшей экономикой мира во второй половине года.

    КК

    Источник:.

    Общая медицина и медицинские науки

    Каждая представленная для публикации статья оценивается не менее чем двумя рецензентами двойным слепым методом. Работа, представляемая рецензенту для оценки, является анонимной (без личных данных авторов), рецензент также остается анонимным.

    Рецензия должна быть представлена ​​в форме рецензии в редакционной системе (https://www.editorialsystem.com/monz) на языке рукописи.

    Рецензию необходимо отправить в редакцию в течение 21 дня с момента получения статьи.После этой даты Редакционная система закроет к нему доступ. Если рецензент не может уложиться в срок, сообщите нам об этом после принятия приглашения на рецензирование.

    Рецензентов просят подготовить подробный обзор по содержанию. Лингвистически работа редактируется языковым редактором. Низкий языковой уровень статьи, затрудняющий ее понимание, должен быть отмечен рецензентом, но не должен принимать решение о его отклонении от рукописи.

    Общие указания
    Четко ли сформулированы заголовок, аннотация и ключевые слова?
    Четко ли сформулированы введение и цели работы?
    Достаточно ли представлено текущее состояние знаний?
    Ясно ли описан материал?
    Использовались ли правильные методы?
    Были ли результаты должным образом представлены и интерпретированы?
    Оправдывают ли результаты представленные выводы?
    Являются ли таблицы разборчивыми и понятными? Если НЕТ, какие следует исправить или удалить?
    Являются ли цифры разборчивыми и четкими? Если НЕТ, какие следует исправить или удалить?
    Приведены ли соответствующие ссылки?
    Каково значение работы для области или дисциплины, представляемой журналом?

    Окончательные выводы по обзору – варианты

    а) Принимаю без изменений
    б) работа может быть опубликована с учетом исправлений, указанных рецензентом
    c) работа над повторной оценкой после значительных исправлений и изменений
    г) произведение не может быть опубликовано

    Как принятие, так и отклонение произведения должны быть обоснованы.Если работа требует изменений, рецензент должен четко указать предлагаемые исправления.

    Ревизия рукописи

    Исправленная автором рукопись направляется рецензенту на доработку (возможно несколько редакций). Срок, отведенный на его выполнение, составляет максимум 7 дней. После этой даты Редакционная система закроет доступ к статье.

    .

    mobile eMPendium - Приложения

    Для телефонов и планшетов с Google Android 5.0 или новее / Apple iOS 9.0 или новее

    Удобное в использовании и профессионально подготовленное приложение для телефонов и планшетов. Разрабатываемый и обновляемый на постоянной основе, он обеспечивает быстрый доступ к базе данных лекарственных средств Практической медицины и современным источникам медицинских знаний.

    Отзывы пользователей подтверждают, что приложение является отличным решением для врачей, которые ценят быстрый доступ к ресурсам знаний.

    Бесплатная и регулярно обновляемая информационная система по лекарственным средствам, разработанная редакцией журнала «Практическая медицина». Это позволяет осуществлять расширенный поиск элементов с учетом применимой классификации (UNI, ATC, GF, NH, NM).
    Ежедневные обновления программы включают в себя несколько десятков препаратов по описанию, наличию на рынке или цене. В дни, предшествующие введению в действие новых приказов министра здравоохранения, в перечне проанализированных и обновленных компенсируемых препаратов обновляется даже несколько тысяч наименований.Используя текущие списки возмещения, приложение предлагает плату по умолчанию.
    Любые изменения в списке компенсируемых препаратов доступны в программе на постоянной основе. В результате, по мнению большинства врачей, база препаратов «Практическая медицина» считается самой надежной среди имеющихся на рынке.

    Список наркотиков включает в себя:

      90 014 более 5300 наименований препаратов - зарегистрированы показания для компенсируемых препаратов 90 014 более 1000 описаний веществ 90 014 более 11 000 наименований с ценами на компенсируемые и невозмещаемые лекарства
    • всегда актуальные данные об уровнях возмещения и доступ к сводке характеристик продукта для возмещаемых препаратов.

    Мобильный указатель лекарств eMPendium доступен для пользователей, зарегистрированных на веб-сайте Практической медицины www.mp.pl, что позволяет использовать базу данных лекарств в любом месте, в том числе во время визитов на дом.

    Interna Szczeklik - небольшой учебник

    Свод знаний в области внутренних болезней в электронной версии. Высоко оцененный пользователями как незаменимый в их повседневной работе, он представляет собой сборник самой важной информации для дежурных врачей, в офисе или во время визита на дом.Он содержит тематически сгруппированные сообщения, в том числе симптомы, заболевания, диагностические исследования и процедуры, методы лечения и первая помощь при травмах и неотложных состояниях. Доступно бесплатно для пользователей, зарегистрированных на портале практической медицины www.mp.pl. Профессиональный и простой в использовании инструмент, полезный в повседневной работе врача, позволяет быстро проверять необходимую информацию.

    Шкаф включает в себя

    • МКБ-9 - Международная статистическая классификация медицинских процедур (МКБ-9 PL версия 5.19).
    • МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем со здоровьем, десятая редакция, том I (диагнозы) и том III (указатель), разработанная Фондом общественного здравоохранения в Кракове, владельцем авторских прав на версию на польском языке.
    • eWUŚ - система электронной проверки прав выгодоприобретателей на основе Центрального реестра застрахованных (CWU). Пользователю доступна история использования системы eWUŚ. Системные сообщения архивируются.Кроме того, можно экспортировать сообщения в XML-файлы.
    График посещений интегрирован с веб-приложением календаря eMPendium. Богатый набор медицинских калькуляторов, облегчающих работу врача. Классификация стадий рака разработана для более чем 30 основных видов рака. Вопросы и ответы от экспертов сервисов eMP3 Cardiology (Android, Apple iOS) и eMP3 Otolaryngology (Android). Карманные рекомендации ESC (Европейского общества кардиологов).Избранные статьи с портала Практической медицины. .90 000 Больше жиров, меньше углеводов? Исследование PURE шокирует науку о питании. Нужно ли пересматривать рекомендации? - Вегамедика

    На конгрессе ESC в Барселоне были оглашены результаты исследования PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology), опубликованные параллельно в журнале Lancet. Представленные данные могут стать своеобразным шоком для науки о питании.

    В исследование было включено более 135 000 человек. человек в возрасте 35-70 лет из 18 стран (включая страны Запада: Канаду, Швецию и Польшу).Медиана наблюдения составила 7,4 года. На основании самоанкетирования потребление отдельных макронутриентов оценивалось в процентах от суточной калорийности.

    Было обнаружено, что потребление углеводов в самом высоком квинтиле (без разделения на обработанные и необработанные) было связано с более высоким риском смерти (относительный риск HR 1,28), в то время как высокое потребление общего жира и насыщенных жиров. было связано с более низким риск смерти (соответственно HR 0,77 и HR 0,86).

    Было также доказано, что употребление фруктов, овощей и бобовых в количестве 3-4 порций (375-500 г в день) приносит пользу, при более высоком потреблении дополнительных преимуществ не наблюдается.

    Тем не менее, по мнению авторов комментария к статье, потребление высокопитательных мясных продуктов, восполняющих недостаток питательных веществ, распространенный в более бедных странах, может объяснить благотворное влияние жиров в рационе. И наоборот, высокое потребление обработанных сахаров и рафинированных зерновых продуктов может привести к более высокому риску смерти.

    По их мнению:

    Исследование PURE — это впечатляющее мероприятие, которое будет способствовать пониманию общественного здравоохранения на многие годы вперед. Эти предварительные результаты бросают вызов общепринятым догмам о питании и болезнях . ... Эта неопределенность, вероятно, сохранится до тех пор, пока не будут проведены хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания. До тех пор лучшее лекарство для науки о питании — это здоровая доза смирения.

    В заключение авторы исследования PURE пишут, что в свете этого следует пересмотреть глобальные диетические рекомендации.

    Эти результаты противоречат недавно опубликованному документу Американской кардиологической ассоциации (AHA), в котором рекомендуется снижать потребление насыщенных жиров. В последнем заявлении AHA говорится, что масштабы исследования PURE делают его результаты сложными, но их следует интерпретировать с осторожностью.

    Dehghan M, Mente A, Zhang X и др. Связь потребления жиров и углеводов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью в 18 странах на пяти континентах (PURE): проспективное когортное исследование Lancet 2017 онлайн

    По материалам: Lancet, 29 августа 2017 г.

    .90 000 поляков заслуживают лечения в соответствии с европейскими клиническими рекомендациями [КОММЕНТАРИЙ] - Puls Medycyny

    Положение польских пациентов, не только страдающих от COVID-19, но, прежде всего, хронически больных или страдающих онкологическими заболеваниями, сегодня чрезвычайно тяжелое. Длительное время ожидания консультаций, отсутствие контакта с учреждениями, отмена стационарного лечения во время последующих волн пандемии — это лишь некоторые из проблем, о которых сообщают пациенты.

    Вы читаете эту статью по платной подписке.Ваша подписка активна

    Богна Циховска-Дума, генеральный директор ИНФАРМА

    Архив

    В 2020 году было выпущено на 19 665 карт DiLO меньше, чем в 2019 году. Эти сложности касаются не только онкологии, а практически всех терапевтических направлений.

    Неудовлетворенные потребности в области здравоохранения приведут к увеличению спроса на медицинскую помощь в будущем и к вероятности возникновения нового кризиса в области здравоохранения в результате поздней диагностики, осложнений или прогрессирования заболевания.Пандемия уже привела к резкому увеличению смертности. Только в 2020 году в Польше умерло 486 000 человек. человек, т. е. на 82 тыс. больше среднего числа смертей в 2016-2019 гг. Многие из этих людей — невыявленные и нелеченные пациенты — тихие жертвы пандемии.

    К сожалению, последствия растущего долга по здравоохранению будут ощущаться еще долгие годы. Поэтому необходим ответственный пересмотр наркополитики и улучшение доступа к эффективному лечению в соответствии с медицинскими рекомендациями.Нам нужны долгосрочные меры по исправлению положения, чтобы помочь уменьшить последствия пандемии COVID-19.

    Для решения основных проблем здравоохранения мы должны разработать скоординированный и стратегический подход к обеспечению широкой доступности современного лечения, чтобы как можно больше людей могли воспользоваться его преимуществами для здоровья.

    Польская система здравоохранения требует, прежде всего, модернизации, а также повышения эффективности и результативности.Вкладывать нужно как можно больше, в основном потому, что именно здоровье сегодня является гарантией национальной безопасности и возможности экономического развития. Кризис здравоохранения, затронувший весь мир, должен стать толчком к проверке и изменению приоритетов государственной политики, в том числе наркополитики.

    Хотя расходы на здравоохранение в Польше в последнее время растут, из 37 стран ОЭСР наша страна по этому показателю занимает третье место с конца.В 2019 году мы потратили на здоровье около 4,5 процента. ВВП из государственных средств. За нами только Латвия и Турция. Средний показатель по ЕС превышает 6,5 процента. Также государственные расходы на доступ к медикаментозной терапии значительно отклоняются от европейских стандартов, даже если сравнивать себя с другими странами Вышеградской группы.

    Дополнительные средства на охрану здоровья должны быть направлены на улучшение доступа к медицинским услугам. Поляки заслуживают лечения в соответствии с европейскими клиническими рекомендациями.Необходимо улучшить доступ к инновационным медицинским технологиям - лекарственным и немедикаментозным, а также увеличить количество медицинских кадров, которые могли бы использовать эти технологии для лечения пациентов. Обосновано также улучшение доступа к качественной лабораторной, молекулярной и патоморфологической диагностике, необходимой для выбора оптимальной терапии.

    Пересмотр политики в области здравоохранения, включая политику в отношении лекарственных средств, должен быть направлен на улучшение доступа к лечению и повышение роли медицинского персонала в определении путей лечения в соответствии с медицинскими рекомендациями.Изменения также должны коснуться инвестиций в решения электронного здравоохранения, которые позволят лучше координировать лечение пациентов, а также позволят анализировать данные, что перенаправит польскую систему здравоохранения на модель здравоохранения, основанную на ценности, и расчеты не за предоставленные услуги. , а за полученные услуги последствия для здоровья.

    Внимание правительства сегодня должно быть сосредоточено на улучшении доступа к лечению и подготовке к следующей волне пандемии, прогнозируемой экспертами этой осенью.

    .

    Смотрите также

     

    2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.