Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Удаление трубы у женщин


Какие последствия будут после удаления маточной трубы

Сохранение репродуктивной функции у женщин, перенесших хирургическое лечение патологий придатков матки, занимает одно из ведущих мест и с каждым годом приобретает огромное социальное и медицинское значение.

Стоит отметить, что влияние оперативных вмешательств на органы малого таза до сих пор в полной мере не изучено. Например, одни ученые доказали снижение овариального резерва и уменьшение числа антральных фолликулов и уменьшение в объеме яичника на той стороне, где была произведена операция. Другие же ученые считают, что тубэктомия никак отрицательно не сказывается на организме женщины. В связи с этим проблема последствий после удаления маточной трубы остается на сегодняшний день актуальной.

Маточная труба представляет собой парный трубчатый орган длиной до 12 см, диаметром до 4 мм, расположенный в малом тазу. Соединяет полость матки с брюшной полостью. Проводит яйцеклетку от яичника до матки. Именно в этом органе происходит встреча яйцеклетки со сперматозоидом, и возникает оплодотворение. Затем по трубе оплодотворенная яйцеклетка продвигается и попадает в маточную полость. До процесса оплодотворения именно труба защищает и питает яйцеклетку.

Имеет в своем составе 4 части:

  1. Маточная. Длина этой части равна примерно 1 см.
  2. Перешеечная. Короткая и довольно широкая часть длиной до 5 мм. Представляет собой изгиб и максимальное сужение.
  3. Ампула. Самая длинная и широкая часть размером до 8 см. Диаметром до 4 мм.
  4. Воронка. Имеет длину до 15 мм. Это специфическое расширение.
  5. Фимбрии. Длиной до 1,5 см. Эти бахромчатые отростки соприкасаются с яичником. Они захватывают яйцеклетку и способствуют ее попаданию в трубу.

Состоят из двух наиболее важных оболочек:

  1. Слизистой. Она снабжена специальными ворсинками, способными к подвижности. Они проталкивают яйцеклетку к полости матки.
  2. Мышечной. Состоят из гладко – мышечных клеток, которые под действием гормональных веществ и нервных импульсов сокращаются и также способствуют продвижению оплодотворенной яйцеклетки (зиготы).

Удаление маточной трубы проводиться оперативным путем. Операция сальпингэктомия (тубэктомия) проводится планово или экстренно, в зависимости от показаний. При этом применяется как лапаротомия, так и лапароскопия.

Такое хирургическое лечение применяется при:

  1. Внематочной беременности.
  2. Хроническом воспалительном заболевании трубы.
  3. Гидросальпинксе.
  4. Злокачественном или доброкачественном новообразованиях.

Стоит заметить, что тубэктомия часто сопровождается различными осложнениями.

Последствия

  • Болезненные ощущения в нижней части живота могут сохраняться длительное время.
  • Развитие воспаления. Сопровождается повышением температуры тела сразу же после оперативного вмешательства или же спустя некоторое время.
  • Кровотечения и образование гематом в брюшной полости или подкожной жировой клетчатке. Часто связано с нарушением в свертывающей системе крови женщины.
  • Тошнота и/или рвота, как проявление побочного действия наркоза.
  • Синдром раздраженного кишечника.
  • Менструации становятся более обильными и болезненными.
  • Впервые месяцы после операции возможны нарушения менструального цикла в виде нерегулярных месячных. Может быть, отсутствие месячных в течение нескольких циклов.
  • Образование спаек, которые впоследствии нарушают работу внутренних органов. Сопровождаются частыми болями внизу живота.
  • Инфекционные осложнения. Проявляются в виде повышения температуры, покраснения, отека и нагноения в месте операционной раны; сепсиса, септического шока при системном воспалении.
  • Перитонит.
  • Бесплодие. Сложности в получении яйцеклеток. Поэтому ЭКО становится проблематичным. И даже, если другая труба сохранена, но в ней поврежден эпителий, имеет место трубное бесплодие.
  • Изменение гормонального фона. При снижении уровня эстрогена ворсинки трубы становятся неактивными. Женщины предъявляют жалобы на головные боли и головокружения, нервозность, плаксивость, раздражительность. Возможно усиление потоотделения, болезненность в области сердца, бросание в жар, приливы крови к верхней половине тела. Часто симптомы усиливаются перед очередной менструацией.
  • Нарушение овуляции. Проявление ановуляторных циклов.
  • Частота внематочных беременностей повышается в несколько раз. При повреждении эпителия фаллопиевой трубы, имплантация зародыша происходит именно к стенке фаллопиева канала и дальнейшее его развитие протекает именно в маточной трубе.
  • Нагрубание молочных желез за счет диффузного расширения долек.
  • Нарушение в работе щитовидной железы.
  • Ожирение, избыточное оволосение, растяжки на коже. Это связано с нарушением секреции гормона андрогена (тестостерона).

Рекомендации

  1. Необходимо заниматься умеренной физической активностью для предотвращения образования спаечной болезни.
  2. При первых признаках заболевания, немедленно обратиться к врачу – специалисту.
  3. В течение 6 месяцев после операции рекомендуется прием гормональных оральных контрацептивов для предотвращения нежелательной беременности.
  4. Ограничить горячие ванны, длительное нахождение на солнце и в бане. Мыться следует под теплым душем.
  5. В течение первого месяца после удаления трубы полностью исключить половые контакты.
  6. Носить компрессионное нижнее белье.
  7. Соблюдать диету с ограничением бобовых, молока, выпечки, мясных продуктов, газированных напитков, способных вызвать газообразование.
  8. Планировать беременность рекомендуется через 1-1,5 года после оперативного лечения.
  9. Регулярно проходить осмотр и обследования у врача акушера-гинеколога.

Выводы

Таким образом, после удаления маточной трубы, довольно высок риск вышеперечисленных последствий и осложнений. Позднее обращение женщины за медицинской помощью влечет за собой применение радикальных методов оперативного лечения. Необходимо отметить, что для исключения последствий и полного восстановления репродуктивного здоровья женщины, требуется совместная работа врачей различных узких специальностей и соблюдение их рекомендаций.

Похожие записи

Удаление фаллопиевых труб может защитить женщин в пременопаузе с высоким риском развития рака яичников от некоторых хирургических побочных эффектов

Сообщение ASCO
Опубликовано: 28.04.2015 13:54:29
Последнее обновление: 06.06.2008 21:04:54

  • Последние клинические данные свидетельствуют о том, что предзлокачественные клетки, связанные с раком яичников, могут возникать в маточных трубах, а не в яичниках.
  • Хирургическая менопауза имеет кратковременные побочные эффекты, включая ночные поты, приливы и перепады настроения, а также долгосрочные побочные эффекты, включая повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Одно удаление фаллопиевых труб оставило бы женщин с еще функционирующими яичниками и могло бы сохранить защиту, которую женские гормоны обеспечивают сердце и кости.

Новый хирургический подход, который удаляет фаллопиевы трубы - при этом щадя яичники - может предоставить женщинам в пременопаузе с высоким риском развития рака яичников, особенно женщинам с мутациями BRCA1 / 2 , с хирургическим вариантом, который минимизирует риск рака, а также снижает некоторые из негативные последствия удаления яичников в молодом возрасте.Это исследование было сообщено Дейли и др. В Исследования по профилактике рака .

Недавние клинические данные свидетельствуют о том, что предраковые клетки, связанные с раком яичников, на самом деле могут возникать в маточных трубах, а не в яичниках. Следовательно, возможно снижение риска рака яичников и смертности среди женщин с высоким риском путем удаления только маточных труб.

«Недавнее объявление Анджелины Джоли о профилактическом удалении ее яичников и маточных труб действительно поставило этот вопрос в национальные СМИ и упростило обсуждение этой некогда запретной темы», - сказала Мэри Б.Дейли, MD , из отделения клинической генетики в онкологическом центре Fox Chase. «Благодаря этому открытию мы сделали настоящий прорыв в понимании риска рака яичников, но пока этот хирургический вариант не стал стандартной практикой».

История вопроса

Рак яичников является относительно редким в Соединенных Штатах. Однако при диагностике на поздних стадиях 5-летняя выживаемость составляет всего 43,8%, а методы раннего скрининга ограничены.Среди женщин с семейным риском развития рака яичников из-за мутаций в генах BRCA1 / 2 , профилактическое удаление яичников и маточных труб - двусторонняя сальпингоопоректомия - стало стандартом лечения для снижения риска.

«В течение многих лет считалось, что рак яичников возникает из одного слоя клеток, который окружает наружную поверхность яичника - эпителий поверхности яичника», - сказал доктор Дейли. «Проблема этой теории заключалась в том, что исследователи никогда не могли обнаружить предраковые поражения в этих клетках так, как они могли бы с большинством других солидных опухолей.

Результаты исследования

В своем исследовании д-р Дейли и его коллеги обсудили открытие, что от 10% до 15% маточных труб у женщин с мутациями BRCA1 / 2 , перенесших профилактическую двустороннюю сальпингоопоректомию, имели предраковые или инвазивные раковые клетки. Последующие исследования показали, что до 60% женщин со спорадическим раком яичников также имели предраковые клетки в своих маточных трубах.

«Удаление яичников и маточных труб у женщин в любое время до наступления менопаузы приводит женщин к немедленной хирургической менопаузе и приводит к кратковременным побочным эффектам, включая ночные поты, приливы и перепады настроения, а также к долгосрочным побочным эффектам, включая усиление риск сердечно-сосудистых заболеваний », докторСказал Дейли. «Только после удаления фаллопиевых труб у женщин по-прежнему будут функционировать яичники, и они могут не потерять защиту, которую женские гормоны обеспечивают сердцу и костям. Тем не менее, они могут рисковать тем, что рак яичников все еще может возникнуть из яичников ».

Доктор Дейли и его коллеги также обсуждали этот подход у приблизительно 600 000 женщин со средним риском развития рака яичников, которые ежегодно подвергаются гистерэктомии в Соединенных Штатах. Хотя эти женщины проходят процедуру по поводу доброкачественного гинекологического состояния, профилактическое удаление маточных труб может быть еще одной убедительной возможностью для профилактики рака яичников.

«Мы предлагаем начать национальное когортное исследование, в котором женщины не будут рандомизированы для той или иной процедуры, а вместо этого будут внесены в национальный реестр, чтобы через какое-то время мы могли ответить на некоторые вопросы об этой процедуре», д-р Дейли заключил.

Доктор Дейли является соответствующим автором статьи Research On Prevention Research .

Содержание этого поста не было рассмотрено Американским обществом клинической онкологии, Inc.(ASCO®) и не обязательно отражает идеи и мнения ASCO®.


Каковы плюсы и минусы удаления фаллопиевых труб?

Самые большие плюсы удаления фаллопиевых труб связаны со здоровьем, особенно в том, что касается профилактики заболеваний и уменьшения боли, в то время как минусы включают снижение фертильности и потенциально серьезные побочные эффекты от хирургического вмешательства. Женщины, которые подвергаются высокому риску рака яичников или молочной железы или которые склонны к кистам и опухолям, часто выбирают удаление трубки как способ предотвращения проблем в будущем. За исключением случаев, когда удаляется только часть трубки, однако, операция часто значительно уменьшает или исключает возможность забеременеть.Послеоперационные женщины также часто испытывают диапазон или гормональные изменения и иногда проходят раннюю менопаузу. Любой, кто рассматривает удаление трубки, должен тщательно взвесить все «за» и «против» у поставщика медицинских услуг, который может предложить индивидуальный совет.

Женщины с высоким риском развития рака молочной железы могут рассмотреть возможность удаления фаллопиевых труб, чтобы уменьшить этот риск.
Снижение риска развития рака

Медицинские эксперты в целом согласны с тем, что удаление маточных труб здоровых женщин из группы риска по определенным типам рака молочной железы и яичников может снизить вероятность того, что у этих женщин в дальнейшем возникнет заболевание.Это чаще всего встречается у людей с сильной семейной историей репродуктивного рака. Извлечение трубок является одним из наиболее эффективных способов предотвращения злокачественных образований на самих трубках или на яичниках, которые связаны между собой. Отношение к груди немного сложнее, но ряд исследований показывает, что, по крайней мере, на клеточном уровне, могут быть некоторые сильные связи.

Удаление маточной трубы резко снижает фертильность женщины.

Женщины, у которых уже развился рак, могут также захотеть удалить свои трубки, чтобы предотвратить дальнейшее развитие новообразований. Это обычно менее эффективно, чем дальше развивается заболевание, так как оно имеет тенденцию распространяться по лимфатическим тканям относительно быстро.В этих случаях хирургическое вмешательство может иногда обеспечивать облегчение и замедление симптомов, но не обязательно полное излечение.

Женщинам, которые испытывают внематочную беременность, может потребоваться удаление фаллопиевых труб.
Облегчение от кист и опухолей

Незлокачественные новообразования иногда также встречаются вдоль фаллопиевых проходов и могут вызывать сильную боль и спазмы.Перед операцией обычно рекомендуются различные лекарства и методы лечения, но в крайних случаях полное удаление трубок может быть лучшим способом облегчить боль и дискомфорт. Полное удаление при этих обстоятельствах часто является наиболее привлекательным, когда только одна трубка кажется склонной к росту и закупорке. Таким образом, женщина сохраняет практически половину своей репродуктивной функции.

Схема женской репродуктивной системы, включая маточные трубы.
Предотвращение кровоизлияний

Женщины, которые испытывают внематочную беременность, часто нуждаются в удалении трубки как средство предотвращения серьезного кровотечения и возможной смерти. Беременность является «внематочной», когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вдоль стенки маточной трубы, а не в матке, где ее можно выращивать и расти.Развитие вдоль любой части трубки обычно считается неотложной медицинской помощью. Эти яйца не смогут развиваться в зародыши, потому что им не хватает места и питательных веществ, и по мере роста они представляют серьезную опасность для матери кровоизлияния и свертывания крови.

Проблемы с фертильностью

Фаллопиевы трубы являются важной частью репродуктивной системы женщины, и удаление часто имеет серьезные последствия для фертильности.Трубки соединяют яичники, где производятся яйца, с маткой. Когда они исчезают, яйца не могут попасть в матку, а это значит, что у них нет возможности встретить сперму, оплодотворяться и имплантироваться. Операция по удалению обеих трубок делает женщину совершенно бесплодной. Принятие одного уменьшает ее шансы забеременеть естественным путем, но все еще оставляет возможность открытой. Пока женщина все еще имеет здоровую матку, она может забеременеть посредством экстракорпорального оплодотворения, но это может быть дорогостоящим и инвазивным.

Однако в некоторых случаях частичное удаление трубки на самом деле может помочь естественному зачатию. Это обычно тот случай, когда кисты, рубцовая ткань или другие наросты блокируют часть трубки, затрудняя или не давая яйцам пройти. При этих процедурах хирурги удаляют поврежденные или дефектные участки, но затем воссоединяют ткани; В результате получается более короткая, но функциональная трубка.

гормональный дисбаланс

Полное удаление трубки часто включает яичники, так как оба связаны. Когда женщина теряет свои яичники, она также теряет основной регулятор гормонов, и в результате она может испытывать перепады настроения и дикие колебания уровня гормонов, по крайней мере, на первых порах.Удаление обоих яичников обычно вызывает менопаузу независимо от возраста пациента. Менопауза - это в основном способ выключения репродуктивных функций организма, но изменения часто сопровождаются скачками и снижением уровня эстрогена, тестостерона и других половых гормонов.

Остеопороз и проблемы с сердцем

Внезапная потеря эстрогена была связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, что женщины, которые думают о выборном удалении трубки, должны рассмотреть.Женщины в постменопаузе также обычно подвержены более высокому риску остеопороза или ослабления костей. Оба эти риска могут быть уменьшены с помощью определенных лекарств, добавок и упражнений, но они могут означать изменения образа жизни для пациентов.

Общие риски хирургии

Хотя фаллопиевы трубы небольшие, операция по их удалению часто довольно инвазивна и может потребовать много времени для заживления и выздоровления, обычно около 6 недель.Пациенты обычно должны оставаться относительно неактивными в течение этого времени, чтобы уменьшить вероятность заражения. Некоторое кровотечение и дискомфорт - нормальное явление после процедуры, хотя пациенты не должны стесняться обращаться к врачу, если кровотечение сильное или постоянное.

Некоторое удаление фаллопиевых труб можно проводить лапароскопически, чтобы минимизировать риск заражения и сократить время выздоровления, и многие женщины получают заместительные гормоны, чтобы помочь уменьшить последствия потери эстрогена.Женщинам, рассматривающим эту операцию, следует обсудить подробности со своими медицинскими работниками, чтобы узнать о своих личных рисках, вариантах лечения и прогнозах после операции.

Женщины, склонные к кистам, часто выбирают удаление маточных труб. ,
Удаление фаллопиевых труб может снизить риск смертельного рака яичников

Женщины, которые рассматривают возможность перевязать свои фаллопиевы трубы, должны вместо этого полностью удалить их, говорят некоторые врачи. И, добавляют они, возможно, даже женщинам, перенесшим любую операцию на брюшной полости, следует также удалить трубки, если они не хотят больше детей.

Это потому, что недавние исследования показывают, что фаллопиевы трубы женщины являются истинным источником некоторых из самых смертоносных раковых заболеваний яичников, и их удаление может снизить риск развития этой болезни.

«Исследование подтверждает возможность того, что фаллопиеву трубу можно рассматривать как мишень для профилактики», особенно у женщин, которые в любом случае перенесли операцию по другим причинам, - сказал д-р Роберт Бургер из Центра лечения рака Фокса Чейза в Филадельфии, где он является заместителем директора гинекологических исследований рака.

Фактически, врачи в Британской Колумбии в настоящее время регулярно обсуждают удаление трубок со всеми женщинами, которые перенесли деторождение и перенесли операцию таза или брюшную полость, такую ​​как гистерэктомия, сказал докторДжессика МакАлпайн, гинекологический онколог в Ванкуверской больнице общего профиля и Агентстве по борьбе с раком Британской Колумбии. Заявления, выпущенные Обществом гинекологических онкологов Канады, указывают, что такое обсуждение происходит по всей Канаде.

«Это гораздо более консервативный подход», - сказал Бургер, - «и мы за это платим. Когда развивается этот тип рака, уровень смертности настолько высок, что он уступает только раку поджелудочной железы».

Существуют гены, такие как BRCA1 и BRCA2, которые повышают риск развития у женщины так называемых высокоуровневых серозных опухолей яичников, но в 90 процентах случаев нет явной генетической связи с болезнью.

«Чтобы добавить операцию с минимальным риском к операции, которая уже выполняется - для меня это не просто», - сказал Бургер. «И большинство женщин не имеют представления об этом».

Из пробирок в яичники

По оценкам Национального института рака, в этом году 22 280 женщин будут диагностированы с раком яичников, и 15 500 женщин умрут от этой болезни. «Более 75 процентов случаев рака яичников - это высокосортные серозные формы рака», - сказал Бургер.

Исследования 1990-х годов привели к открытию, что некоторые из этих раковых образований начинаются в трубчатых клетках на небольшом расстоянии от яичников. Вскоре после того, как стало известно, что женщины с мутациями в генах BRCA подвергаются повышенному риску рака яичников, этим женщинам была предложена профилактическая операция по удалению их маточных труб и яичников.

К середине 2000-х годов патологи, изучающие удаленные ткани, начали сообщать о случаях, когда ранний рак был виден в самых концах маточных труб, но не в яичниках.

«Мы подумали, что это может быть источником», - сказал Бургер.

Затем в 2007 году в крупном документе, опубликованном в журнале патологии, подробно рассматривались гены раковых клеток яичников - от женщин с мутациями BRCA и без них - и было установлено, что фаллопиевы трубы являются истинным местом происхождения многих яичников. раки. Исследования показали, как нормальные клетки фаллопиевых труб превращаются в ранние раковые заболевания, а затем в инвазивные злокачественные опухоли - процесс, который ускользает от исследователей, сосредоточенных на самом яичнике.

Исследования, проведенные с тех пор, позволяют предположить, что от 50 до 84 процентов высокосортных серозных опухолей возникают из трубок, сказал доктор Ронни Драпкин, доцент кафедры патологии в Гарвардской медицинской школе и один из авторов этого исследования.

Различные уровни риска, различные варианты для рассмотрения

Результаты имеют различные последствия для женщин в зависимости от того, насколько высок риск заболевания раком яичников.

Женщины в общей популяции, которые не подвержены высокому риску рака яичников или не знают своего риска, «должны серьезно подумать об удалении своих трубок», если они закончили деторождение и перенесли какую-либо операцию на брюшной полости, сказал Бургер. ,И женщинам в постменопаузе в этой группе следует подумать об удалении яичников и труб, сказал он.

Драпкин и Макалпин согласились, и Драпкин сказал, что недавно он порекомендовал своей сестре, которая планировала сделать гистерэктомию, чтобы ей удалили фаллопиевы трубы во время операции. (Она сделала.)

Существуют риски, связанные с удалением маточных труб, процедура, называемая сальпингэктомией. Главное беспокойство заключается в том, что кровоснабжение яичников будет прекращено, сказал Драпкин.Во время операции хирурги прижигают кровеносные сосуды, и анатомия в этой части тела является сложной. Операция, нацеленная на удаление только трубок, «может поставить под угрозу жизнеспособность яичника», сказал он. И, конечно же, существуют риски, когда человек находится под общим наркозом, добавил Драпкин.

Для женщин с высоким риском заболевания ситуация совершенно иная, так как в настоящее время им предлагают операцию по удалению как яичников, так и маточных труб после завершения родов, сказал Драпкин.Но эти операции отправляют женщин в раннюю менопаузу, что влечет за собой риски для здоровья, такие как повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний костей, сказал он.

"Вопрос в том, стоит ли нам просто снимать трубки?" Драпкин сказал. Идея, распространяющаяся среди экспертов, заключается в том, что женщинам с высоким риском могут быть удалены трубки, когда они закончат иметь детей. Затем, после естественной менопаузы, яичники также могут быть удалены.

Но для некоторых оставление в яичниках - страшное предложение.В то время как факты свидетельствуют о том, что большинство раковых заболеваний возникают из труб, нет никаких доказательств того, что все это происходит, сказал Драпкин. «Беспокойство в том, что, если мы пропустим один? Это не похоже на рак молочной железы или рак толстой кишки - здесь нет инструмента скрининга, и это потенциально смертельное заболевание».

Другие неизвестные включают в себя вопрос о том, лишают ли себя женщины высокого риска, которые решают сохранить свои яичники, защитное действие против рака молочной железы, возникающего при удалении яичника, сказал Макалпин.

До тех пор, пока не будут проведены дополнительные исследования, решение будет очень индивидуальным и может зависеть от возраста, в котором у других женщин в семье развился рак яичников, а также от собственного возраста женщины, сказала она.Для 30-летнего может иметь больше смысла оставлять свои яичники внутри.

Станет ли удаление трубки обычным явлением?

Среди исследователей и врачей в течение последних одного-двух лет наблюдалось "более широкое признание и общее понимание того, что эти раки яичников возникают в маточных трубах", - сказал Макалпин.

Но то, что делается с этим, «варьируется от ничего к предварительному» действию, сказала она.

McAlpine недавно изучил базу данных о случаях рака яичников в Британской Колумбии, проанализировав количество женщин, перенесших гистерэктомию или перевязку маточных труб (связывание труб) до развития рака, а также скорость обращения к генетическим консультантам и хирургам. для женщин с высоким риском развития рака.

По ее оценкам, 40 процентов случаев рака яичников в Британской Колумбии можно было бы предотвратить, если бы фаллопиевы трубы были удалены от каждой женщины с мутациями BRCA или подвергались гистерэктомии или перевязке маточных труб. По ее словам, подобный результат был бы вероятен в США, где частота перевязки маточных труб у женщин примерно одинакова, а частота гистерэктомии несколько выше.

Все эксперты считают, что необходимо провести клиническое испытание.

Исследование женщин, которые не подвержены высокому риску, вероятно, будет первым, сказал Драпкин.Например, исследователи могли посмотреть на женщин, страдающих гистерэктомией, и сравнить показатели рака яичников между теми, у кого также удалили трубки, и теми, кто этого не сделал.

Бургер добавил, что новое понимание рака яичников может привести к возобновлению поиска путей выявления заболевания. Были опробованы тазовые осмотры, трансвагинальные УЗИ и анализы крови, которые ищут молекулу под названием CA-125, но ни один из них не оказался эффективным в раннем выявлении случаев рака.

«Нам действительно нужно изучить фаллопиевы трубы, чтобы выявить отклонения», - сказал Бургер.Исследователи должны искать способы исследовать трубки "почти как колоноскопии".

Следите за MyHealthNewsDaily в Twitter @MyHealth_MHND. Найти нас на Facebook.

,

Смотрите также

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.