Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Поиск

Обычная версия сайта

Home » Misc » Дисплазия цитология

Дисплазия цитология


Дисплазия эпителия шейки матки. | Лигирда

Ежегодно более 5 тысяч украинок заболевают раком шейки матки. Коварство этой болезни в том, что она протекает бессимптомно, давая о себе знать лишь на поздних стадиях. Как вовремя заметить надвигающуюся опасность? Что становится пусковым механизмом для развития этого заболевания? На эти и другие вопросы в пресс-студии "Сегодня" отвечала Наталья Федоровна Лигирда, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения онкогинекологии, врач кабинета патологии шейки матки Национального института рака.

 

О ПРИЧИНАХ

— Наталья Федоровна, как возникает рак шейки матки?

— Хочу сказать, что просто так, на нормальном эпителии, рак шейки матки не появляется. Для этого нужны предшествующие, т. н. предраковые процессы. К ним относится дисплазия шейки матки. Она развивается ступенчато. Первая степень — легкая (CIN 1). Вторая — умеренная (CIN 2). Третья — тяжелая, когда поражается весь эпителий (CIN 3). И только после тяжелой дисплазии может наступить рак шейки матки. Эти процессы занимают месяцы и даже годы. Так что, как видите, это такая болезнь, которая дает время, чтобы ее выявить и решить проблему.

— А эрозия относится к предраковым заболеваниям шейки матки?

— Этим термином в обиходе называют все патологии шейки матки, начиная от доброкачественных изменений и заканчивая раком. Как правило, его мы применяем в случаях дефекта эпителия — банальных механических ранок. Кстати, у девушек до 23 лет эктопия цилиндрического эпителия шейки матки (в народе ее чаще всего и называют "эрозией") считается физиологической нормой.

— Почему на шейке матки могут появляться предраковые процессы и рак?

— Обязательный фактор развития дисплазии и рака — это вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного типа: 16 и 18. Именно они более чем в 90% случаев — главные виновники этих процессов. Но хочу заметить, что не все женщины, у которых есть ВПЧ, будут больны дисплазией или раком шейки матки: этот вирус — необходимый фактор развития, но не единственный.

— А какие еще существуют факторы, способствующие развитию дисплазии?

— Эти факторы могут быть внешние, связанные с воздействием на организм извне (экзогенные), и внутренние (эндогенные). Это и раннее начало половой жизни, в т.ч. без презерватива (это опасно, потому что эпителий еще не созрел), и аборты, которые приводят к травматизации шейки матки. Уже доказано, что может провоцировать возникновение предрака и рака шейки матки курение. Оральные гормональные контрацептивы — тоже фактор риска: принимая их, женщина не пользуется презервативом, а это риск заразиться тем же ВПЧ. Еще среди факторов риска — инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, трихомониаз и т.п.). Это и фоновые процессы, например, эктопии, рубцовые изменения.
Также одна из причин — сниженный иммунитет. Иммунные нарушения могут быть и врожденные, и приобретенные (например, синдром иммунодефицита человека). Кстати, рак шейки матки — маркер по ВИЧ-инфицированию. В некоторой степени подавляется иммунитет и во время беременности (так физиологически создано природой, чтобы организм не отторг плод), поэтому может быть так, что до нее дисплазии не было, а во время — она возникла. Все это способоствует появлению того фона, который провоцирует развитие ВПЧ.

— А если этого вируса нет, дисплазия может появиться?

— Нет. Вирус папилломы человека — обязательный фактор развития дисплазии шейки матки и рака. Но он может вести себя по-разному. Латентная форма — это когда вирус себя не проявляет, и его можно обнаружить только методом проведения ДНК-диагностики. В таком состоянии вирус может существовать пожизненно у женщины, не причиняя вреда. Когда же в организме происходят какие-то изменения (например, разрывы на шейке матки, снижается иммунитет), он может понемногу "поднимать голову". Это уже субклиническая форма, и проявления жизнедеятельности вируса уже видны на цитологических мазках. Клиническая форма — это когда жизнедеятельность вируса начинает себя активно проявлять в виде дисплазии эпителия и рака шейки матки. Иногда бывает так, что вследствие объективных причин этот вирус просто не выявляют у пациенток с дисплазией и раком шейки матки. Но это вовсе не означает, что его в организме нет.
Сам по себе вирус размножаться не может. Для этого ему нужно проникнуть в клеточку, внедриться в ядро и вместе с делением клетки размножиться самому. То есть вирус размножается там, где делятся клетки. А они делятся на разрывах, на травмах, в зонах воспаления.

— В последнее время все большую популярность набирает психосоматика — направление, изучающее влияние психологических факторов на возникновение заболеваний. Есть ли исследования по психосоматическим причинам патологий шейки матки?

— Еще в начале XIX века обследовали несколько тысяч монахинь — и не нашли ни одного случая рака шейки матки. Это говорит о том, что предраковые и раковые патологии шейки матки все-таки связаны не с психосоматикой, а с инфекционным агентом, передающимся половым путем,  — вирусом папилломы человека.

 

О ЛЕЧЕНИИ

— Раз ВПЧ — это основная причина предраковых и раковых процессов на шейке матки, то получается, что ключевой момент в лечении — борьба с ним?

— Основных моментов много. Специфических препаратов для борьбы против ВПЧ не существует. С целью воздействия на ВПЧ, с одной стороны, широко применяют препараты, способствующие иммунокоррекции и иммуномодуляции. С другой — проводят адекватное лечение инфекций, передающихся половым путем (трихомонады, хламидии и т.д.). Ключевой момент в лечении дисплази — это максимально ликвидировать т.н. ко-факторы (то есть факторы риска), о которых мы упоминали выше. После этого дисплазия эпителия шейки матки может регрессировать. Например, легкая дисплазия в 47% после проведенного лечения регрессирует. Правда, дисплазии умеренной и тяжелой степени мы не наблюдаем (легкую можем наблюдать, назначая лечение, направленное на ликвидацию ко-факторов). После проведения соответствующего медикаментозного лечения в этих случаях уже проводим иссечение пораженных очагов.

— Сейчас существует масса вариантов лечения очагов дисплазии: лазер, криодеструкция, радиоволновая терапия и др. Какой из них наиболее эффективный?

— Достоверные данные, полученные во время исследований, не показали разницы в эффективности применения того или иного деструктивного метода. Эффективность больше зависит от того, как он проведен, и адекватности применения того или иного метода лечения клиническому диагнозу. То есть грамотно проведенная криодеструкция также эффективна, как лазерная деструкция или коагуляция. В большей степени на эффективность лечения влияет размещение дисплазии в середине цервикального канала шейки матки (соединяет полость матки и влагалище). Вот здесь есть исследования, которые показывают, что при его поражении более чем в 50% случаев развиваются рецидивы. И это, увы, не зависит от правильности выполнения операции. Кстати, деструктивные методы (когда очаг не иссекается, а разрушается) применяются только для доброкачественных процессов и дисплазии легкой степени. При умеренной и тяжелой дисплазии применяют иссечение, то есть удаление очага. Если иссечение идет по конусу, такую операцию называют диатермоконизацией (конусом). Если снятие происходит поверхностно, то это эксцизия.  

— Кстати, многие нерожавшие боятся делать конус. Существует мнение, что потом у женщины будут проблемы при родах (например, не раскроется шейка матки). Так ли это?  

— Мы проводили исследование по этому вопросу. И результаты таковы: количество кесаревых сечений среди пациенток, которым делали диатермоконизацию в нашей клинике, не отличается от числа таких операций, проводимых обычным роженицам. Так что это опасное заблуждение, которое приводит к тому, что женщина знает о своей проблеме по пять—шесть лет и никак ее не решает. И когда обращается к нам, мы можем предложить ей уже какую-то большую операцию. Например, по удалению шейки матки и самой матки. 

— А как часто лечение рака шейки матки заканчивается удалением матки и шейки матки?

— Органосохраняющее лечение, тот же конус, можно провести для дисплазий, внутриэпителиальной карциномы и рака шейки матки Т1А1 стадии (это когда рак распространяется в подлежащую ткань не больше чем на3 мм). Все остальные формы рака шейки матки требуют более кардинальных методов лечения, которые подразумевают удаление матки и шейки. Но в Национальном институте рака более шести лет мы выполняем операцию, которая дает возможность женщине с более распространенными формами рака, чем Т1А1 стадии, сохранить репродуктивную функцию. Такая операция подразумевает удаление шейки матки и лимфатических узлов и сохранение матки и яичников. 

 

О ДИАГНОСТИКЕ

— Наталья Федоровна, а что должна делать женщина, чтобы не довести дело до удаления шейки матки и матки?

— Чтобы убедиться в том, что с шейкой матки нет никаких проблем, женщине нужно пройти цитологический скрининг. Это нужно делать не тогда, когда есть жалобы, а на фоне полного здоровья. Это как с техосмотром автомобиля: его нужно проводить в определенные сроки, и это автолюбителями не обсуждается. Кроме того, хочу обратить внимание, что ни у дисплазии, ни у рака шейки матки никаких симптомов нет. Боль, кровь, выделения — это, как правило, симтомы запущенных, поздних форм.

Итак, цитологический скрининг нужно проходить один раз в году женщинам с 18 лет или раньше — тем, кто в более молодом возрасте начал вести половую жизнь. Это безболезненная манипуляция. Гинеколог специальным ершиком берет с поверхности и внутренней части шейки матки мазочек, наносит полученный материал на стекла и отправляет в лабораторию. Если оттуда приходит какой-то патологический тип мазка, то назначают дополнительные обследования.

— То есть на основании одной цитологии поставить диагноз "дисплазия" нельзя?

— Да. Цитологическое исследование — скрининговое, то есть подразумевает исследование большой группы людей без жалоб и отбор определенного количества пациентов для более прицельного обследования.

— Что нужно сделать для этого?

— Кольпоскопию (это метод осмотра шейки матки при дополнительном освещении и увеличении) и биопсию (патологические очаги при увеличении и обработке специальными диагностическими растворами имеют определенный вид, и с этих мест и берут острыми щипчиками материал для исследования). При тяжелой дисплазии или раке врач может провести цервикальный кюретаж (соскоб цервикального канала). И только на основании этих исследований можно ставить диагноз.

— А бывает так, что цитология показала дисплазию 1-й степени, а биопсия — 2-й?

— Бывает, что мазок показывает легкую дисплазию, а биопсия — умеренную. Бывает и наоборот. Поэтому и важно проводить диагностику по прописанным стандартам, чтобы правильно поставить диагноз и назначить лечение.

— Многие, кстати, боятся делать биопсию. На тематических форумах, например, пишут, что после нее дисплазия прогрессирует.

— Раньше у нас были бичом гадалки и знахари, а теперь — форумы в интернете, где люди высказывают ничем не подтвержденные мнения и дают неадекватные советы. Опасности в проведении биопсии в плане прогрессирования заболевания нет.

— Обладает ли биопсия лечебным эффектом, ведь во время ее проведения срезается часть патологического участка?

—  Нет, это только диагностическая манипуляция.

— Какие предраковые заболевания лечатся в обычных поликлиниках, а с какими нужно идти в онкоцентры?

— Пациенток с подтвержденной дисплазией легкой или умеренной степени можно лечить в женской консультации по месту проживания. И сейчас фактически в каждой районной консультации есть кабинет патологии шейки матки, где работает специально подготовленный гинеколог. Если по каким-либо причинам необходима консультация онколога, то он направляет пациентку к специалисту. Тяжелая дисплазия, внутриэпителиальная карцинома и все виды опухоли подлежат лечению в специализированном онкологическом учреждении.

 

О ПРОФИЛАКТИКЕ

— Что можно сделать, чтобы никогда не услышать в свой адрес диагноз "дисплазия" или "рак шейки матки"?

— Прежде всего вести правильный образ жизни: постоянный половой партнер, барьерная контрацепция, отказ от курения. То есть нужно убрать факторы риска, о которых мы говорили. Также рак шейки матки — единственное онкозаболевание, для которого разработана профилактическая вакцина. Причем Гарольду цур Хаузену дали за это Нобелевскую премию. Он доказал связь ВПЧ и рака шейки матки давно, а премию получил только несколько лет назад: она дается, когда изобретение в области медицины получает практическое применение.
В Украине и в мире зарегистрировано два вида вакцин: бивалентная (от двух типов ВПЧ) и квадривалентная (от четырех). Обе доступны в Украине. Вакцинацию делают девочкам с 12 лет. Однако вакцинироваться можно и женщине, которая ведет половую жизнь. И даже той, у которой есть ВПЧ. Ведь вакцинация направлена на то, чтобы ВПЧ не вызвал дисплазию от умеренной степени и более или рак шейки матки. Такая женщина должна пройти перечень обследований, включая осмотр гинеколога, цитологическое исследование шейки матки, чтобы убедиться, что на начало вакцинации у нее нет какого-либо предопухолевого или опухолевого процесса. Например, той же дисплазии. К слову, кроме рака шейки матки и дисплазии от умеренной степени квадривалентная вакцина еще предотвращает возникновение остроконечных кондилом. Причем не только гениталий, но и дыхательных путей. И бивалентную, и квадривалентную вакцинацию проходят трижды. Занимает это полгода. Ее проводят в специальных кабинетах вакцинации, которые имеются при поликлиниках, в частных клиниках, там, где есть лицензия на ее проведение. К сожалению, бесплатно сделать такую прививку нельзя.

— Наталья Федоровна, и в завершение нашего разговора — какой главный совет вы можете дать нашим читательницам?

— Заботиться о себе. И эта забота должна проявляться в том числе в регулярных посещениях гинеколога. Ходить к нему надо минимум раз в полгода, даже если вас ничего не беспокоит. Напомню, дисплазия и рак шейки матки на ранних стадиях протекают бессимптомно. Если выполнять это правило, такую серьезную проблему, как рак шейки матки, можно избежать.

Северо-Западный центр малоинвазивной гинекологии

ЧТО ТАКОЕ ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, И КАК ЕЕ ЛЕЧИТЬ?

Говоря о заболеваниях шейки матки, хочется внести ясность в некоторые основополагающие термины. Зачастую на приеме пациентку спрашивают: «Были ли у Вас какие-то операции?». После получения отрицательного ответа, задается еще один вопрос: «Шейку матки когда-нибудь лечили?». В 80% случаев женщины отвечают: «Да, давно уже эрозию прижигала».

Что же такое «эрозия» и почему к лечению этого состояния так легкомысленно относятся?

Во-первых, здесь имеет место неточность в самом названии заболевания. Оно максимально упрощается, чтобы женщине проще было его запомнить. Эрозией в большинстве случаев называются следующие состояния: эктопия и эктропион.

Что же такое «эктопия»? Шейку матки покрывают 2 типа эпителиев (клеток), различающихся по виду, функциям и расположению.

Первый тип – многослойный плоский эпителий, он представлен несколькими рядами клеток, различающихся по степени зрелости. Поверхностные клетки этого эпителия постоянно слущиваются (отпадают), унося с собой прикрепившиеся патогены (вирусы, бактерии). Таким образом, одна из основных задач этих клеток – защита шейки матки от болезнетворных воздействий.

 Схема многослойного плоского эпителия

Второй тип – цилиндрический эпителий, покрывающий внутреннюю часть шейки матки – цервикальный канал. Его основная задача – продуцировать слизь, которая в зависимости от дня менструального цикла либо помогает сперматозоидам проникнуть в полость матки, либо, наоборот, препятствует этому процессу. Данная слизь также защищает вышерасположенную полость матки от проникновения болезнетворных бактерий.


Схема однослойного цилиндрического эпителия

Вернемся к нашему вопросу. Что же такое «эктопия»? Это состояния неправильного расположения внутреннего, цилиндрического, эпителия. Он «выходит» на поверхность шейки матки. Считается, что в норме до 25 лет этот эпителий может находиться снаружи, такое состояние называется «физиологической эктопией». Впоследствии окружающий многослойный плоский эпителий «заползает» на неправильно расположенный цилиндрический, как бы закрывая его собой, и эктопия больше не наблюдается. Однако такое «самозаживление» эктопии наблюдается не всегда.

«Эктропион» - это выворот слизистой цервикального канала наружу, с появлением цилиндрического эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки. Эктропион также бывает врожденным, но чаще носит посттравматический характер – развивается после родов, абортов.

«Эрозия» шейки матки – это состояние, при котором эпителий, покрывающий влагалищную часть шейки отсутствует, представляя собой раневую поверхность.

Все мы в детстве срывали корочки с ран на коленках, при этом мы видели ямку, лишенную эпителия, красного цвета (за счет поверхностно расположенных сосудов). Состояние этой ранки напоминает состояние шейки матки при эрозии. Если имеет место истинная эрозия, то лечение направлено на ускорение роста клеток - заживления (антибактериальные мази; свечи и мази, способствующие регенерации и др.).

Итак, мы разобрались с терминами «эктопия», «эктропион» и «эрозия», поняв, что «прижигают» шейку матки чаще всего именно при эктопии и эктропионе.

А чем же опасны эктопия и эктропион? Сами по себе они не представляют опасности для здоровья женщины, беспокоя, в основной, обильными выделениями. Однако мы не зря уделили внимание различиям в эпителиях влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Цилиндрические клетки цервикального канала представляют собой один слой, в результате чего являются более уязвимыми для инфекционных агентов. Наиболее грозным из них является – вирус папилломы человека (ВПЧ).

Именно этот вирус признан основной причиной развития рака шейки матки, занимающего на сегодняшний день первое место в России по причинам смертности у молодых женщин. Проникая в клетку ВПЧ начинает размножаться и обеспечивать себя необходимым для жизни «строительным материалом» - белками.

Эти специфические белки нарушают функцию структур клеток, задача которых контролировать «поведение» клетки и предотвращать ее опухолевое перерождение. В результате клетка, в которой поселился вирус, постепенно приобретает черты опухолевой – развивается дисплазия.

Термин «дисплазия» в переводе с греческого обозначает «неправильное развитие». В зависимости от того, как много клеток поверхностного многослойного и цилиндрического эпителия видоизменились под действием вируса дисплазия бывает 3 степеней тяжести: легкая (CIN I), умеренная (CIN II) и тяжелая (CINIII). Наши зарубежные коллеги для того, чтобы подчеркнуть высокий риск развития онкологического процесса, назвали это состояние не «дисплазией», а «неоплазией» - цервикальной интраэпителиальной неоплазией (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN). Таким образом, «Дисплазия» = «Неоплазия» = CIN.


Диагностика дисплазии

Диагноз дисплазии шейки матки выставляется после получения заключения мазка на онкоцитологию, взятого с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Именно цитология в нашей стране является скрининговым методом выявления дисплазии. В некоторых странах диагностика этого состояния начинается с забора мазка на ВПЧ.

Заподозрить дисплазию шейки матки можно при выполнении расширенной кольпоскопии – рассмотрения влагалищной части шейки матки после обработки растворами (уксусной кислоты и раствора Люголя).

Кольпоскоп Проба с уксусной кислотой Проба с раствором Люголя «Золотым стандартом» (методом, позволяющим наиболее четко определить диагноз) является – биопсия шейки матки под кольпоскопическим контролем с исследованием гистологии (т. е. строения) наиболее измененной зоны шейки матки.

Итак, диагностика дисплазии шейки матки включает в себя:

  • Мазок с поверхности шейки матки и цервикального канала (экзо-/эндоцервикс) на онкоцитологию,
  • Мазок на ВПЧ,
  • Расширенную кольпоскопию,
  • Биопсию шейки матки (по показаниям).

Особенности диагностики дисплазии и интерпретации заключений различных исследований являются темой для отдельной беседы, которая также будет опубликована. Именно правильная диагностика позволяет своевременно провести исчерпывающее лечение дисплазии и предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки у более, чем 90% пациенток.

Лечение дисплазии шейки матки

Прежде чем говорить о методах лечения дисплазии, хочется указать на еще один важный аспект: особенностью дисплазии шейки матки является – мозаичность процесса. То есть, у одной и той же женщины на шейки матки могут быть изменения, характерные как для легкой дисплазии (CIN I), так и для тяжелой (CIN III). Диагноз выставляется по наиболее тяжелой из найденных степеней.

По данным научной литературы, легкая дисплазия (CIN I) может регрессировать, т.е. проходить самостоятельно у большого количества пациенток. Поэтому зачастую предлагается наблюдать за состоянием шейки матки с регулярной оценкой онкоцитологии и ВПЧ. Однако, если в течение 2 лет наблюдения процесс не произошло элиминации ВПЧ (вирус продолжает определяться/увеличивается его количество), а по результатам онкоцитологии определяется дисплазия – это показание для биопсии и дальнейшего лечения.

Если легкая дисплазия имеет определенный процент самостоятельного излечения, то этот процент гораздо ниже в случае умеренной дисплазии. При тяжелой степени самостоятельный регресс практически не встречается, более того, CIN II и III склонны к дальнейшему прогрессированию в рак на месте (Са in situ), а также инвазивный рак шейки матки. В связи с этим на сегодняшний день по результатам онкоцитологии выделяют только 2 состояние – легкую степень дисплазии (LSIL) и тяжелую (HSIL).

Обращаем Ваше внимание !!! В категорию HSIL входят состояния, включающие как умеренную и тяжелую степени дисплазии, так и рак на месте (Ca in situ).

Лечение дисплазии должно начинаться с биопсии шейки матки. Данный этап необходим для оценки того вида лечебного воздействия, которое мы можем производить на шейку матки, а также для составления индивидуального плана наблюдения пациентки после лечения.

В случае если имеет место эктопия шейки матки в сочетании с легкой степенью дисплазии (CIN I, LSIL) могут выполняться деструктивные методы лечения. Их цель – разрушить патологические клетки, инициировать возникновение той самой «корочки», под которой шейка матки заживет, покрывшись «правильными» клетками. На сегодняшний день выполняются следующие деструктивные виды лечения:

  • Лазерная вапоризация шейки матки
  • Радиоволновая аблация шейки матки
  • Криодеструкция (редко).

Если выявлена тяжелая дисплазия шейки матки (CIN II-III, HSIL), лечение НЕ может быть деструктивным! В противном случае, мы получим зажившую и визуально ничем не смущающую шейку матки, под новым эпителием которой может прогрессировать дисплазия и развиваться инвазия.

В случае тяжелой дисплазии необходимо выполнение эксцизионных методов, то есть методов, направленных на всех патологических тканей или наиболее измененных тканей. Принцип этого подхода формулируется как «see and treat» - «смотри и лечи». При удалении тканей мы получаем информации о степени тяжести процесса (диагностика) и одновременно удаляем патологические клетки, содержащие ВПЧ. Зачастую при не очень распространенных процессах радиоволновой петлевой биопсии может быть достаточно как для диагностики, так и для лечения. Именно поэтому в нашем центре мы отдаем предпочтение этому виду биопсии. Среди эксцизионных методов лечения шейки матки выделяют:

  • Ножевую конизацию
  • Радиоволновую конизацию
  • Радиоволновую петлевую эксцизию
  • Радиоволновую кони-биопсию шейки матки.

Состояние шейки матки после радиоволновой кони-биопсии

 
Состояние шейки матки после радиоволновой петлевой эксцизии

Фотодинамическая терапия шейки матки (ФДТ)

На сегодняшний день набирает популярность фотодинамическая терапия (ФДТ) в лечении дисплазии шейки матки. Суть метода заключается в введении внутривенно раствора фотосенсибилизатора (вещества, обладающего повышенной флуоресценцией), через 2,5-3 часа после которого производится воздействие лазером определенной волны на шейку матки (бесконтактно). В течение 2,5-3 часов после внутривенного введения происходит накопление фотосенсебилизатора (ФС) в измененных клетках шейки матки, а также окружающих их сосудах. При воздействии лазером происходит фотохимическая реакция между ним и введенным ФС, в результате происходят:

  • выделение активных форм кислорода, убивающих накопивший ФС клетки и рядом расположенные клетки,
  • сужение и тромбоз сосудов, накопивших ФС, в результате чего клетки погибают от недостатка кровоснабжения.

Результатом ФДТ шейки матки является некроз (смерть) части клеток, накопивших ФС, а также находящихся рядом с ними. На следующий день после ФДТ на шейке матки образуется корочка, аналогичная образующей при деструктивных методах, однако глубина воздействия в данном случае оказывается большей, нежели при воздействии лазером или радиоволной. Под этой корочкой шейка матки заживает и покрывается «правильным» эпителием.

Противопоказаниями к ФДТ являются:

  • аллергические реакции на морепродукты
  • наличие общих острых заболеваний
  • наличие острых/обострения хронических заболеваний печени, почек
  • беременность/период лактации.

Особенности проведения процедуры:

Фотосенсибилизатор может накапливаться не только в шейке матки, но и в других органах и тканях. И вступать в реакцию с лучами солнечного света. Наиболее уязвимыми в этом случае являются сетчатка глаз и кожа – могут развиваться реакции фоточувствительности, ожоги. В связи с этим пациентки после начала введения фотосенсибилизатора и на протяжении последующих суток должны носить солнцезащитные очки, а также избегать повышенной инсоляции, носить одежду минимизирующие воздействие солнечных лучей на открытые участки кожи.

!!! Обращаем Ваше внимание: ФДТ при диспластических заболеваниях шейки матки должна выполняться только после корректной биопсии и получения гистологического заключения о степени тяжести процесса !!!
При получении данных за инвазивный процесс пациентка направляется на консультацию к онкологу!

В отделении восстановления репродуктивного здоровья (гинекологическое отделение №2) Клиники высоких медицинских технологий СПбГУ фотодинамическая терапия (ФДТ) при вирусассоциированной (ВПЧ) тяжелой дисплазии и Ca in situ выполняется бесплатно, в рамках квот.

Необходимо понимать, что ни один из методов не гарантирует 100% эффективность, особенно, если ВПЧ продолжает определяться после лечения. В этом случае возможен рецидив заболевания. Так же, описаны отдаленные рецидивы – через много лет после периода «полного благополучия».

Таким образом, независимо от вида лечения дисплазии шейки матки в течение первых 3 лет необходимо наблюдение с оценкой онкоцитологии и ВПЧ не менее 2 раз в год. Дальнейшее диспансерное наблюдение проводится ежегодно на протяжении не менее 20 лет.

Автор статьи: Шаповалова Екатерина Андреевна, врач акушер-гинеколог отделения восстановления репродуктивного здоровья.

Получить консультацию и определить индивидуальную тактику лечения заболевания шейки матки можно, записавшись на консультацию к гинекологам нашего отделения по следующим контактам:

Электронная почта: [email protected]
Телефон: +7 (812) 676-25-67

Дисплазия шейки матки — StatPearls — Книжная полка NCBI

Даниэль Б. Купер; Чарльз Э. Маккатран.

Информация об авторе

Последнее обновление: 12 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Мазок Папаниколау снижает заболеваемость и смертность от рака шейки матки. Мазок Папаниколау (Пап) представляет собой набор клеток из плоскостолбчатого соединения шейки матки, где цилиндрический эпителий прилегает к гладкому плоскоклеточному эпителию. В этой области плоскоклеточная метаплазия заставляет плоскоклеточные клетки замещать столбчатые клетки. Этот рост и изменение клеток может привести к проникновению вируса папилломы человека (ВПЧ), вызывающего более 90% рака шейки матки. Мазок Папаниколау представляет собой образец клеток из этой области для скрининга пациента на наличие аномалий, таких как дисплазия шейки матки. В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение дисплазии шейки матки, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

  • Обзор патофизиологии дисплазии шейки матки, начиная с ее предшественников и заканчивая ее наиболее серьезными последствиями.

  • Опишите анамнез, обследование и процедуры оценки пациентов с подозрением на дисплазию шейки матки.

  • Кратко опишите соответствующий подход к лечению дисплазии шейки матки в зависимости от степени.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исходов при дисплазии шейки матки.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Мазок Папаниколау снижает заболеваемость и смертность от рака шейки матки. Мазок Папаниколау (Пап) представляет собой набор клеток из плоскостолбчатого соединения шейки матки, где цилиндрический эпителий прилегает к гладкому плоскоклеточному эпителию. В этой области плоскоклеточная метаплазия заставляет плоскоклеточные клетки замещать столбчатые клетки. Этот рост и изменение клеток может способствовать проникновению вируса папилломы человека (ВПЧ), вызывающего более 90% случаев рака шейки матки. Мазок Папаниколау представляет собой образец клеток из этой области для скрининга пациента на наличие аномалий, таких как дисплазия шейки матки. [1][2][3][4]

Этиология

Дисплазия шейки матки является предшественником рака шейки матки. Это вызвано персистирующей инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ) в ткани шейки матки. Наиболее распространенным типом является ВПЧ 16, ответственный за 50% случаев рака шейки матки. ВПЧ 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68 являются другими онкогенными типами ВПЧ. ВПЧ является распространенной инфекцией, передающейся половым путем, которая обычно проходит в течение восьми-двух месяцев после заражения. Постоянная инфекция приводит к дисплазии, которая при отсутствии лечения может привести к раку шейки матки. Процесс обычно медленный и длится несколько лет. Из-за медленного прогрессирования этой идентифицируемой и излечимой инфекции она поддается рутинному скринингу с помощью мазка Папаниколау и/или тестирования на ВПЧ в зависимости от возраста пациента и анамнеза. [5][6][7]

Эпидемиология

Вирус ВПЧ передается через кожный контакт, чаще всего при половом контакте. Передача неполовым путем может произойти с фомитами, но передача обычно наблюдается при генитальном контакте и половой активности. Несколько сексуальных партнеров или партнер, который имеет несколько сексуальных партнеров, значительно увеличивает риск заражения. Воздействие в молодом возрасте также увеличивает риск персистентного ВПЧ. Это основано на наблюдении, что ВПЧ-инфекция наиболее часто встречается у молодых женщин 18-30 лет, при этом распространенность резко снижается после 30 лет. Наибольшая метапластическая активность шейки матки приходится на период полового созревания и первую беременность; ВПЧ необходимо заразить эти области, чтобы ДНК встроилась в клетку. Средний возраст постановки диагноза рака шейки матки, связанного с ВПЧ, составляет 49 лет.. Это подразумевает более ранний возраст воздействия, потому что у него медленно растущий диспластический процесс, который приводит к раку примерно через 10–30 лет.

Патофизиология

ВПЧ поражает базальные клетки плоского эпителия шейки матки. Оказавшись внутри клетки-хозяина, ДНК ВПЧ реплицируется по мере того, как базальные клетки дифференцируются и продвигаются к поверхности эпителия. Экспрессия гена ВПЧ становится несвязанной с состоянием клеточной дифференцировки инфицированных эпителиальных клеток, а нарушение регуляции экспрессии ранней области вирусного генома приводит к резкому увеличению экспрессии двух онкобелков ВПЧ (Е6 и Е7). Это приводит к потере нормального контроля клеточного цикла эпителия, и клетки приобретают морфологические признаки с незрелыми плоскоклеточными клетками «базалоидного типа» и фигурами митоза в верхней половине цервикального эпителия. Эти особенности можно увидеть при кольпоскопии, когда на шейку матки наносят уксусную кислоту. Выполняется биопсия этой области и направляется патологоанатому для оценки степени имеющейся дисплазии.

Анамнез и физикальное исследование

Связь папилломавирусов с плоскоклеточным раком была впервые обнаружена в 1930-х годах в ходе исследования д-ра Ричарда Шоупа. К 1950-м и 1960-м годам была отмечена потенциальная связь между вирусными инфекциями и раком шейки матки. В 1984 году Харальд цур Хаузен обнаружил, клонировал и приписал рак шейки матки ВПЧ 16 и 18; позже он получит Нобелевскую премию за свою работу. В течение следующих 15 лет ученые работали над установлением связи между раком шейки матки и ВПЧ, показывая, что ВПЧ является триггером рака шейки матки.

Оценка

Наиболее распространенный способ выявления дисплазии шейки матки начинается с мазка Папаниколау. Большинство мазков Папаниколау в настоящее время представляют собой жидкостную цитологию, которая определяет нормальную и аномальную клеточность. Молекулярное тестирование на подтипы ВПЧ высокого риска может быть выполнено из жидких образцов, если это указано. Мазок Папаниколау – это скрининговый тест, и, исходя из отклонений от нормы скринингового теста, следующим этапом оценки может быть кольпоскопия. Во время этой процедуры шейку матки исследуют под микроскопом, и на шейку матки наносят 5% уксусную кислоту для выявления аномальных участков. Диспластические участки приобретают ацето-белый цвет. Иногда можно использовать раствор Люголя, если с уксусной кислотой не удается увидеть аномалии; это приведет к неокрашиванию области. Биопсия любых аномальных участков отправляется патологоанатому, который выявляет любые признаки дисплазии шейки матки.][10][11]

Лечение/управление

Существуют различные степени дисплазии. На основании проекта «Нижняя аногенитальная плоскоклеточная терминология» (LAST) патологоанатомы должны называть образец плоскоклеточным внутриэпителиальным поражением низкой степени (LSIL) или плоскоклеточным внутриэпителиальным поражением высокой степени (HSIL). LSIL, классически именуемый CIN1 или легкой дисплазией, не требует лечения и требует консервативного лечения. Пациенты с LSIL должны вернуться через год для совместного тестирования. Это включает повторный мазок Папаниколау с молекулярным тестированием ВПЧ, поскольку большинство поражений регрессируют сами по себе. HSIL, классически обозначаемый как CIN2/3 или CIS, обычно требует процедуры эксцизии для лечения. Могут быть предложены абляционные процедуры, но большинство клиницистов выполняют эксцизионные процедуры, чтобы дать патологу лучший образец для оценки. Процедуры эксцизии обеспечивают уверенность в том, что основной рак идентифицирован, и обеспечивается адекватное лечение поражения. Процедура петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP) для удаления аномальной ткани с помощью тонкой наэлектризованной проволоки, которая отсекает образец от шейки матки, может быть выполнена в офисе. Конус холодного ножа (CKC) обычно выполняется в операционной с использованием ножа для резекции конусообразной части ткани шейки матки. Преимущество CKC заключается в том, что патологоанатом может более четко определить границы, а также потому, что они не затемняются артефактом ожога, созданным с помощью электрифицированного провода. После полного иссечения и отрицательных краев пациентам требуется ежегодное наблюдение с мазком Папаниколау. Если обнаруживается основной рак, планы лечения расширяются, и проводится консультация онколога. Если процедура эксцизии дает положительные результаты по краю LEEP, решение о повторном иссечении или консервативном лечении зависит от возраста пациента и статуса фертильности. [12][13][14]

Дифференциальный диагноз

  • Цервицит

  • Вагинит

Жемчуг и другие проблемы

Однако обнаружение рецидивирующей дисплазии шейки матки можно лечить с помощью гистерэктомии. У пациентов после гистерэктомии не разовьется рак шейки матки, поскольку шейка матки была удалена, но они все равно должны получать мазки Папаниколау из оставшейся вагинальной манжеты в течение 20 лет из-за риска вагинальной дисплазии и последующего рака. Рак влагалища встречается крайне редко, менее 5000 случаев в год, но люди с тяжелой дисплазией шейки матки в анамнезе подвергаются наибольшему риску этого заболевания. Пациентки, перенесшие гистерэктомию по доброкачественным показаниям без анамнеза, значимого для дисплазии шейки матки высокой степени, больше не нуждаются в цитологическом скрининге или скрининге на ВПЧ, поскольку риск развития рака влагалища у них очень низок. Три вакцины, разработанные для предотвращения инфекции ВПЧ: одна обеспечивает защиту от ВПЧ 16 и 18, другая защищает от ВПЧ 6, 11, 16 и 18, а последняя выпущенная вакцина - 9.-валентная вакцина, которая защищает от ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. Несмотря на то, что 6 и 11 не являются онкогенными подтипами ВПЧ, они вызывают остроконечные кондиломы, которые вызывают проблемы у пациента и может передаваться ребенку во время беременности. Генитальные бородавки — значительный источник медицинских расходов в США. Как только вакцины Гардасил 4 будут исчерпаны, единственной вакциной, которая будет производиться в Соединенных Штатах, будет Гардасил 9. Эта вакцина показана девочкам и мальчикам в возрасте от 9 до 26 лет, предпочтительно до любого полового контакта или воздействия, для предотвращения цервикального, вагинального, и рак вульвы, а также рак полового члена, анального канала и некоторые виды рака головы и шеи. Это вакцина на основе вирусоподобных частиц, которая не может воспроизводиться в организме человека и считается безопасной Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Скринингом и лечением ВПЧ-инфекции шейки матки лучше всего занимается межпрофессиональная бригада, в которую входят практикующая медсестра, поставщик первичной медико-санитарной помощи, патологоанатом и гинеколог. Различают степени дисплазии. На основании проекта «Нижняя аногенитальная плоскоклеточная терминология» (LAST) патологоанатомы должны называть образец плоскоклеточным внутриэпителиальным поражением низкой степени (LSIL) или плоскоклеточным внутриэпителиальным поражением высокой степени (HSIL). LSIL, классически именуемый CIN1 или легкой дисплазией, не требует лечения и требует консервативного лечения. Пациенты с LSIL должны вернуться через год для совместного тестирования. Это включает повторный мазок Папаниколау с молекулярным тестированием ВПЧ, поскольку большинство поражений регрессируют сами по себе. HSIL, классически обозначаемый как CIN2/3 или CIS, обычно требует процедуры эксцизии для лечения. Могут быть предложены абляционные процедуры, но большинство клиницистов выполняют эксцизионные процедуры, чтобы дать патологу лучший образец для оценки. Процедуры эксцизии обеспечивают уверенность в том, что основной рак идентифицирован, и обеспечивается адекватное лечение поражения. Ключевым моментом для поставщика медицинских услуг является рекомендация позитивных изменений образа жизни и вакцинация против ВПЧ. Фармацевты часто вводят вакцину и консультируют пациентов относительно рисков и преимуществ. Амбулаторное лечение и педиатрические медсестры также вводят вакцины и обеспечивают последующее наблюдение за пациентами. [12][13][14]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Stumbar SE, Stevens M, Feld Z. Рак шейки матки и его предшественники: профилактический подход к скринингу, диагностике и лечению. Прим Уход. 2019 март; 46(1):117-134. [PubMed: 30704652]

2.

Castle PE, Pierz A. (По крайней мере) Один раз в жизни: Глобальная профилактика рака шейки матки. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019Март; 46 (1): 107-123. [PubMed: 30683258]

3.

Brusselaers N, Shrestha S, van de Wijgert J, Verstraelen H. Дисбактериоз влагалища и риск вируса папилломы человека и рака шейки матки: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2019 июль; 221(1):9-18.e8. [PubMed: 30550767]

4.

Polman NJ, Snijders PJF, Kenter GG, Berkhof J, Meijer CJLM. Скрининг шейки матки на основе ВПЧ: обоснование, ожидания и перспективы новой голландской программы скрининга. Пред. мед. 2019Фев; 119: 108-117. [PubMed: 30594536]

5.

Fan Y, Meng Y, Yang S, Wang L, Zhi W, Lazare C, Cao C, Wu P. Скрининг рака шейки матки с помощью самостоятельно собранных образцов шейки матки и Next- Последовательность поколений. Дис маркеры. 2018;2018:4826547. [Бесплатная статья PMC: PMC6261398] [PubMed: 30538783]

6.

Арбин М., Смит С.Б., Темин С., Султана Ф., Касл П., Сотрудничество по самостоятельному взятию проб и тестированию на ВПЧ. Выявление предрака шейки матки и охват женщин, не прошедших скрининг, с помощью тестирования на ВПЧ на собственных образцах: обновленные мета-анализы. БМЖ. 2018 05 декабря; 363:k4823. [Бесплатная статья PMC: PMC6278587] [PubMed: 30518635]

7.

Kleinsorge F, Schmidmayr M. [ВПЧ-инфекция у женщин: диагностика, лечение и актуальность вакцинации]. Уролог А. 2018 Dec;57(12):1445-1451. [PubMed: 30357448]

8.

Polman NJ, Ebisch RMF, Heideman DAM, Melchers WJG, Bekkers RLM, Molijn AC, Meijer CJLM, Quint WGV, Snijders PJF, Massuger LFAG, van Kemenade JJ. Эффективность тестирования на вирус папилломы человека на образцах, собранных самостоятельно, по сравнению с образцами, собранными клиницистами, для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии степени 2 или хуже: рандомизированное парное исследование с положительными результатами скрининга, не меньшей эффективности. Ланцет Онкол. 201920 февраля (2): 229-238. [PubMed: 30658933]

9.

Castle PE, Kinney WK, Xue X, Cheung LC, Gage JC, Poitras NE, Lorey TS, Katki HA, Wentzensen N, Schiffman M. Роль истории скрининга в клиническом значении и оптимальное управление положительными результатами скрининга шейки матки. J Natl Cancer Inst. 2019 01 августа; 111 (8): 820-827. [Бесплатная статья PMC: PMC6695308] [PubMed: 30576462]

10.

Эбина Ю., Миками М., Нагасе С., Табата Т., Канэучи М., Таширо Х., Мандай М., Эномото Т., Кобаяши Ю., Катабучи Х., Yaegashi N, Udagawa Y, Aoki D. Рекомендации Японского общества гинекологической онкологии 2017 года по лечению рака шейки матки. Int J Clin Oncol. 2019Янв; 24(1):1-19. [PubMed: 30291468]

11.

Мнение Комитета ACOG № 754 Резюме: Польза и показания для планового гинекологического осмотра. Акушерство Гинекол. 2018 окт; 132(4):1080-1083. [PubMed: 30247359]

12.

Райх О., Брауне Г., Эппель В., Фидлер Т., Граф А., Хефлер Л., Джура Э., Кёльбл Х. , Март С., Покизер В., Регитниг П., Рейнталлер А., Тамуссино K, Widschwendter A, Zeimet A, Kohlberger P. Совместное руководство OEGGG, AGO, AGK и ÖGZ по диагностике и лечению цервикальной интраэпителиальной неоплазии и соответствующим процедурам, когда цитологические образцы неудовлетворительны. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018 дек; 78(12):1232-1244. [Бесплатная статья PMC: PMC6301212] [PubMed: 30651661]

13.

Mark K, Frost A, Hussey H, Lopez-Acevedo M, Burke AE, Edwardson J, Solaru O, Gravitt P. Показатели регрессии дисплазии шейки матки между начальной биопсией и эксцизионной процедурой в обычной клинической практике . Arch Gynecol Obstet. 2019 март; 299(3):841-846. [PubMed: 30607589]

14.

Byun JM, Jeong DH, Kim YN, Jung EJ, Lee KB, Sung MS, Kim KT. Персистирующая инфекция ВПЧ-16 приводит к рецидиву цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени. Медицина (Балтимор). 2018 дек;97(51):e13606. [Статья бесплатно PMC: PMC6320141] [PubMed: 30572469]

Дисплазия, связанная с атипичными железистыми клетками при цитологии шейки матки

. 2005 март; 105 (3): 494-500.

doi: 10.1097/01.AOG.0000152350.10875.02.

Кэтрин Э. Шарплесс 1 , Питер Ф. Шнац, Шринивас Мандавилли, Джон Ф. Грин, Джоэл И. Сороски

принадлежность

  • 1 Больница Хартфорд, Хартфорд, Коннектикут 06102, США.
  • PMID: 15738014
  • DOI: 10.1097/01.АОГ.0000152350.10875.02

Кэтрин Э. Шарплесс и соавт. Акушерство Гинекол. 2005 9 марта0003

. 2005 март; 105 (3): 494-500.

doi: 10.1097/01.AOG.0000152350.10875.02.

Авторы

Кэтрин Э. Шарплесс 1 , Питер Ф. Шнац, Шринивас Мандавилли, Джон Ф. Грин, Джоэл И. Сороски

принадлежность

  • 1 Больница Хартфорд, Хартфорд, Коннектикут 06102, США.
  • PMID: 15738014
  • DOI: 10.1097/01.АОГ.0000152350.10875.02

Абстрактный

Цели: Оценить частоту и выявить факторы риска заболевания у женщин атипичными железистыми клетками неопределенного значения (АГУС).

Методы: С 1998 по 2001 год 477 мазков Папаниколау в больнице Хартфорда были классифицированы как AGUS и соответствовали критериям включения в это исследование. Результаты оценивались в течение 2 лет после первоначального теста. Заболевание определяли по результатам гистологии с обнаружением плоскоклеточного внутриэпителиального поражения высокой степени или выше.

Результаты: Заболевание диагностировано у 9% женщин, в том числе злокачественное новообразование у 3%. Женщины со злокачественными новообразованиями по результатам Пап-теста AGUS имели более высокий уровень заболеваемости (29%), чем женщины с доброкачественными (5%, P <0,01) и неуточненными мазками Папаниколау AGUS (13%, P <0,03). Злокачественные новообразования были связаны со всеми подклассами пап-тестов AGUS. Женщины в возрасте до 35 лет чаще болели, чем женщины в возрасте 35 лет и старше (P < 0,02). Большинство женщин моложе 35 лет имели плоскоклеточную аномалию, тогда как женщины в возрасте 35 лет и старше имели большее разнообразие плоскоклеточных и железистых поражений и составляли все случаи рака эндометрия, аденокарциномы in situ и аденокарциномы шейки матки. У женщин с персистирующим мазком по Папаниколау AGUS показатель заболеваемости составил 31%. Уровень заболеваемости среди женщин с мазком Папаниколау AGUS, собранным с помощью жидкостной цитологии, составил 11% по сравнению с 6% среди образцов, собранных традиционным методом.

Заключение: Эти данные свидетельствуют о том, что женщины с атипичными железистыми клетками подвержены значительному риску дисплазии и злокачественных новообразований. Частота заболевания зависит от метода взятия Пап-теста, возраста, наличия персистирующих пап-тестов AGUS и подклассификации AGUS.

Похожие статьи

  • Клиническое значение атипичных железистых клеток в цитологии шейки матки.

    Шнац П.Ф., Гайл М., О'Салливан Д.М., Сороски Д.И. Шнатц П.Ф. и соавт. Акушерство Гинекол. 2006 март; 107 (3): 701-8. doi: 10.1097/01.AOG.0000202401.29145.68. Акушерство Гинекол. 2006. PMID: 16507944 Рассмотрение.

  • Клиническая оценка методов наблюдения и результатов атипичных железистых клеток неопределенного значения (AGUS), обнаруженных в мазках Папаниколау из шейки матки.

    Kim TJ, Kim HS, Park CT, Park IS, Hong SR, Park JS, Shim JU. Ким Т.Дж. и др. Гинекол Онкол. 1999 мая; 73(2):292-8. doi: 10.1006/gyno.1999.5360. Гинекол Онкол. 1999. PMID: 10329049

  • Клиническая оценка атипичных железистых клеток неопределенного значения.

    Гейер К.С., Уилсон М., Крисман В. Гейер С. С. и др. Am J Obstet Gynecol. 2001 г., январь; 184 (2): 64-9. doi: 10.1067/моб.2001.108995. Am J Obstet Gynecol. 2001. PMID: 11174481

  • Несоблюдение практических рекомендаций для женщин с атипичными железистыми клетками при цитологическом исследовании шейки матки.

    Шарплесс К.Е., Шнатц П.Ф., Мандавилли С., Грин Дж.Ф., Сороски Дж.И. Шарплесс К.Е. и др. Акушерство Гинекол. 2005 март; 105 (3): 501-6. doi: 10.1097/01.AOG.0000153489.25288.c1. Акушерство Гинекол. 2005. PMID: 15738015

  • Клиническое значение атипичных железистых клеток неопределенного значения у женщин в постменопаузе.

    Chhieng DC, Elgert P, Cohen JM, Cangiarella JF. Чхиенг Д.К. и др. Рак. 2001 25 февраля; 93 (1): 1-7. Рак. 2001. PMID: 11241259

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.