Доли легкого на рентгенограмме

Нормальная рентгеноанатомия легких - Лучевая диагностика в педиатрии

К.Бадмаев, Н.Струмила, Д.Кабанов

НМИЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Д.Рогачева

4.9/5 (197)

Топография и сегментарное строение легких

Для организации корректного диагностического и терапевтического процесса, установки правильного дифференциального ряда, необходимо знать точную локализацию патологического процесса. При визуализации легких, расположение изменений принято описывать с указанием долей или сегментов.

Доли легких разделены междолевыми щелями. Границы между долями в прямой проекции обычно визуализируются при инфильтрации легочной ткани, граничащей с плеврой или при утолщении междолевой плевры. Точные границы долей определяются в боковой проекции. Косые (главные) междолевые щели идут от третьего грудного позвонка до промежутка между средней и передней третями купола диафрагмы. Горизонтальная (малая) междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины.

Бронхолегочный сегмент – часть легкого, представляющая собой третичный (сегментарный) бронх, вену и легочную артерию. Сегменты легких отделяются друг от друга соединительной тканью. Следовательно, каждый бронхолегочный сегмент представляет собой дискретную анатомическую и функциональную единицу. Проведение снимка в прямой и боковой проекции позволяет точно установить локализацию и сегмент патологического процесса в легких.

Ацинус – функционально-анатомическая единица легкого. Состоит из всех структур дистальнее терминальной бронхиолы: дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков с альвеолами, также включая сосуды, нервы и соединительную ткань. Терминальная (концевая) бронхиола, которая дихотомически ветвясь дает начало дыхательным бронхиолам трех порядков. Главное отличие дыхательных бронхиол то, что на их стенках уже присутствуют альвеолы, но не в большом количестве. От каждой дыхательной бронхиолы радиально отходят альвеолярные ходы, которые заканчиваются слепо альвеолярными мешочками. Альвеолярные мешочки, почти полностью состоят из альвеол, и стенку каждого альвеолярного мешочка оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол происходит газообмен.

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, которых в ацинусе 10 — 20. Диаметр ацинуса составляет 4-8 мм. Вторичная долька уже содержит 3-12 ацинусов, и достигает в размерах 1 – 2,5 см. Всего же в обоих легких число ацинусов достигает 30 тысяч, а альвеол – 300-350 млн.

При инфильтрации ацинус появляется на рентгенограмме как неясное затемнение приблизительно 0,5 см в диаметре (ацинарная тень). Перибронхиальная инфильтрация или уплотнение могут иметь сходные рентгенологические признаки.

В правом легком выделяют 10 сегментов:

Верхняя доля

Апикальный (верхушечный) сегмент (S I)
Передний сегмент (S III)
Задний сегмент (S II)

Средняя доля

(отделена от верхней доли косой междолевой щелью)

Латеральный сегмент (S IV)
Медиальный сегмент (S V)

Нижняя доля

(отделена от средней доли горизонтальной междолевой щелью)

Верхний сегмент (S VI)
Медиальнобазальный (коронарный) сегмент (S VII)
Передний сегмент (S VIII)
Боковой сегмент (S IX)
Задний сегмент (S X)

В левом легком выделяют 8,9 или 10 сегментов (по различным литературным данным):[1,2,3]

Верхняя доля
- Апикально-задний сегмент (слияние S I + S II)
- Передний сегмент (S III)
- Верхний язычковый сегмент (S IV)
- Нижний язычковый сегмент (S V)
Нижняя доля

(отделена от верхней доли косой междолевой щелью)

Верхний сегмент (S VI)
Медиальнобазальный (S VII) (не выделяется некоторыми авторами)
Переднемедиальный сегмент (S VIII)
Латеральный сегмент (S IX)
Задний сегмент (S X)

Средостение

Средостение — анатомическое пространство грудной полости, которое включает в себя все органы и структуры грудной клетки, за исключением легких. Средостение находится между плевральными полостями, и ограничено спереди грудиной, грудным отделом позвоночника сзади. Вверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, внизу – диафрагмой. [4]

Средостение можно разделить на 2 этажа: верхний и нижний. Условной границей служит линия, проведённая между углом грудины и межпозвоночным диском IV и V грудных позвонков.

Верхнее средостение включает вилочковую железу у детей, трахею, верхний отдел пищевода, грудной лимфатический проток, блуждающий и диафрагмальные нервы. Также в нем находятся правая и левая плечеголовные вены, начальный отдел верхней полой вены, дуга аорты и начало плечеголовного ствола, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Нижнее средостение больше верхнего, и в свою очередь, делится на 3 отдела: передний, средний и задний.

Передний отдел нижнего средостения расположен между телом грудины и передней поверхностью перикарда, и является наименьшим отделом нижнего средостения. Включает в себя внутренние грудные артерии и вены, окологрудные и предперикардиальные лимфатические узлы.

Средний отдел нижнего средостения, содержит сердце с окружающим его перикардом и крупные магистральные сосуды (восходящую часть аорты, легочный ствол, конечные части верхней и нижней полых вен), а также главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы и лимфатические узлы.

Задний отдел нижнего средостения расположен между перикардом и грудным отделом позвоночного столба. Содержит пищевод, грудную часть аорты, непарную и полунепарную вены, блуждающий нерв, грудной лимфатический проток. [5]

Рентгеноанатомия средостения

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) в прямой проекции органы средостения формируют тень по форме напоминающую неправильную трапецию. Нижняя половина формируется за счет тени сердца, и небольшой участок за счет нижней полой вены. Верхняя половина за счет теней магистральных кровеносных сосудов (верхняя полая вена, дуга аорты, легочная артерия). По бокам средостения визуализируются корни легких, и легочные поля, снизу купол диафрагмы (Рис. 14).

На обзорной рентгенограмме ОГК в боковой проекции наиболее четко контурируются сердце, восходящая и нисходящая часть аорты, и дуга аорты, трахея. У детей в переднем средостении также визуализируется тимус. (Рис. 15).

Для вычисления отклонений от нормы используют кардиоторакальный индекс (КТИ) — отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки, измеряемому на уровне правого сердечно-диафрагмального угла (Рис.14).

КТИ = ((Mr+Ml)·100%) / Базальный диаметра грудной клетки. Выделяют 3 степени увеличения КТИ: нормальная величина не превышает 50%; увеличение I степени — 50 — 55%; II степени — 56 — 60%; III степени — более 60%. [5,6]

На компьютерных томограммах в аксиальной проекции визулизируются (Рис.7 — 13, 16-19):

1 – Правое легкое

2 – Левое легкое

3 – Трахея

4 — Левый главный бронх

5 – Правый главный бронх

6 – Непарная вена

7 — Нисходящая часть аорты

8 – Восходящая часть аорты

9 – Левый желудочек сердца

10 – Левое предсердие

11 – Правый желудочек

12 – Правое предсердие

13 – Легочный ствол, с отходящими от него левой и правой легочными артериями

14 – Пищевод

15 – Плечеголовной ствол

16 – Левая общая сонная артерия

17 – Левая подключичная артерия

18 – Правая общая сонная артерия

19 – Правая подключичная артерия

20 – Верхняя полая вена

21 – Левая плечеголовная вена

22 — Правая плечеголовная вена

23 — Тимус

Костные структуры на рентгенограмме органов грудной клетки

Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма органов грудной клетки способна помочь нам в оценке патологий легких и органов средостенья, не стоит забывать про грудную клетку и кости плечевого пояса, которые мы также видим на рентгенограмме ОГК. (Рис. 20)

В первую очередь на обзорной рентгенограмме мы видим 12 пар ребер (7 истинных, 3 ложных и 2 пары свободных) (7), которые прикрепляются к телу и поперечному отростку (11) грудных позвонков Th₁-Th₁₂ (15). У ребра выделяют три части: заднюю часть(13) (в нее входит головка (16), шейка и бугорок), тело ребра (14) и переднюю часть (17). Так же выделяют верхний (8) и нижний (9) края ребер. Стоит отметить I ребро, которое более широкое, чем остальные ребра и на рентгенограмме хорошо виден бугорок (10) этого ребра. [8]

Ребра отходят от позвонков под прямым углом только у детей до года, у детей старше года и взрослых образуют острый угол в каудальном направлении, и затем через реберные хрящи, которые мы в норме не видим на рентгенограмме, соединяются с грудиной. Грудина на обзорном снимке в сливается с тенью средостения и не визуализируется. Только в некоторых случаях тень рукоятки грудины может симулировать расширение средостения.

Из костей плечевого пояса в область исследования чаще всего попадает только лопатка (4) и ключица (12). Так как рентгенограмма это суммационное изображение, то невозможно отчетливо увидеть все их структуры, но мы четко можем различить границы: медиальный (5) и латеральный (6) края и верхний угол (2) лопатки, клювовидный отросток лопатки (3) и грудинный конец ключицы (1). [8]

Список литературы:

Eduardo A Celis. Lung Anatomy. Medscape Drugs&Desease, Anatomy. 2016
Edward A. Boyden, The Nomenclature of the Bronchopulmonary Segments and Their Blood Supply (As Revised by the Seventh International Congress of Anatomists, 1960).
Lee A Grant, Nyree Griffin. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology Essentials E-Book. Elsevier Health Sciences, 2013
Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Splanchnology. In: Gray’s anatomy. 37th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1989; 1245–1475.
ZylakCJ, Pallie W, Jackson R. Correlative anatomy and computed tomography: a module on the mediastinum. RadioGraphics 1982; 2(4): 555–592.
The mediastinum. Semin Roentgenol 1969; 4: 41–58.
The mediastinum: radiologic correlations with anatomy and pathology. St Louis, Mo: Mosby, 1977; 216–334
Анатомия человека при лучевых исследованиях. Стефани Райан, Мишель МакНиколас, Стивен Юстейс ; пер. с англ. [С. А. Змеев, Е. В. Змеева] ; под ред. Г. Е. Труфанова. МЕДпресс-информ, 2009; 109-111.

Рентгенологическая оценка лёгких: норма и патология. Часть третья

Авторы: Robin Smithuis

Содержание:

Консолидации
Интерстициальные заболевания
Ателектаз
Узелки и новообразования
Пониженная плотность или яркость

Одиночный узел в легких

Твердый легочный узел или SPN определяется как дискретное, четко очерченное, округлое затемнение менее или равное 3 см в диаметре. Он должен быть полностью окружен легочной паренхимой, не соприкасаться с воротами или средостением и не быть связан с лимфаденопатией, ателектазом или плевральным выпотом.

Дифференциальный диагноз SPN в основном такой же, как и при новообразованиях, за исключением того, что вероятность малигнизации увеличивается с размером поражения. Поражения размером менее 3 см, то есть SPN, чаще всего представляют собой доброкачественные гранулемы, в то время как поражения размером более 3 см рассматриваются как злокачественные, пока не доказано обратное, и называются образованиями.

При поражениях, которые не реагируют на антибиотики, вероятно, наиболее важным неинвазивным диагностическим инструментом в настоящее время является ПЭТ-КТ. ПЭТ-КТ позволяет выявить злокачественные новообразования при очаговых поражениях легких размером более 1 см с чувствительностью около 97% и специфичностью 78%.

Ложноположительные результаты в легких наблюдаются при гранулематозной болезни и ревматоидном заболевании.

Ложноотрицательные результаты наблюдаются при злокачественных опухолях низкой степени злокачественности, таких как карциноид и альвеолярно-клеточная карцинома, а также при поражениях размером менее 1 см.

Рисунок 58

Рекомендации Общества Флейшнера по последующему наблюдению за узелками

Предыдущие рентгенограммы грудной клетки должны быть пересмотрены, чтобы определить, было ли поражение стабильным в течение 2 лет. Если это так, дальнейшее наблюдение не требуется, за исключением очагов в виде матового стекла на КТ, которые могут расти медленнее.

Для поражений с доброкачественным характером кальцификаций дальнейшее тестирование не требуется.

Лечение неопределенных поражений размером более 8–10 мм зависит от клинической вероятности малигнизации следующим образом:

Низкая вероятность: серийное КТ через 3, 6, 12 и 24 месяца.
Промежуточная вероятность: ПЭТ-КТ, КТ с контрастным усилением, трансторакальная аспирация иглой и/или трансбронхиальная аспирация(ТБА)
Высокая вероятность: Хирургическая резекция

Любой однозначный рост, отмеченный во время наблюдения, означает, что необходим окончательный диагноз ткани.

Множественные образования

Дифференциальный диагностический список множественных образований очень длинный. Иногда трудно отличить мультифокальные уплотнения от новообразований.

Метастазы

Метастазы являются наиболее частой причиной множественных образований в легких. Обычно они различаются по размеру, четко очерчены и преобладают в нижних долях и в субплевральной области.

При обследовании КТ продемонстрирует случайное распределение в отличие от других заболеваний, которые имеют перилимфатическое или центролобулярное распространение.

На изображении 59 показана почечно-клеточная карцинома, проросшая в нижнюю полую вену с последующим распространением заболевания на легкие. На изображении 60 больной с распространенным метастазированием рака в легкие, локализовавшимся на языке.

Рисунок 59

Рисунок 60

Мукоидная закупорка

Слизистые пробки или мукоидные закупорки могут имитировать внешний вид легочных узлов или новообразований.

Мукоидная закупорка обычно наблюдается у пациентов с бронхоэктазами, например, при кистозном фиброзе (КФ) и аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБА).

АБА представляет собой индуцированное Aspergillus расстройство гиперчувствительности, которое возникает у пациентов с астмой или муковисцидозом. Оно также наблюдается при бронхиальной обструкции, вызванной обструктивной опухолью или атрезией бронхов.

На рисунке 61 в правом легком имеются объемные образования. КТ показала бронхоэктазы с закупоркой мукоидом.

Рисунок 61

Более распространенное проявление мукоидной закупорки вы можете наблюдать на изображении 62. Это типичный вид мукоидной закупорки «палец в перчатке». Слизь в расширенных бронхах выглядит как пальцы в перчатке.

Рисунок 62

Бронхиальная атрезия

Бронхиальная атрезия является врожденной аномалией, возникающей в результате прерывания развития бронха с сопутствующей закупоркой периферической слизью и связанной с этим гиперинфляцией обструктивного легкого. Гипервентиляция пораженного сегмента легкого обусловлена коллатеральной вентиляцией через поры Кона.

Характерной находкой на рентгенограмме является гиперпрозрачная область легкого, окружающая разветвленное или узелковое затемнение, которое простирается от ворот (рис. 63). Обратите внимание на центральное образование, окруженное гиперпрозрачным легким (синяя стрелка).

Рисунок 63

Рентгенологи используют множество терминов для описания областей пониженной плотности или прозрачности в легких, таких как киста, полость, пневматоцеле, эмфизема, булла, соты, пузырьки и т. д. Многие из этих терминов основаны на патогенезе аномалии.

Более практичным подходом является описание областей пониженной плотности в легких как:

Полость – просветление с толстой стенкой
Киста – просветление с тонкой стенкой
Эмфизема – просветление без видимой стенки

Полости часто возникают в образовании или в области консолидации в результате некроза. Мы обсудим их здесь, потому что их отличительной чертой является прозрачность.

При дифференциальной диагностике наблюдается совпадение полостей и кист. Полости могут заживать и заканчиваться кистами легких, а кисты легких могут инфицироваться и превращаться в полости с толстыми стенками.

Иногда эмфизематозные буллы имеют видимые стенки размером менее 1 мм. Чтобы отличить их от кист, стоит осмотреть окружающую паренхиму легкого. Кисты возникают без сопутствующей эмфиземы легких.

Кисты обычно содержат воздух, но иногда содержат жидкость или твердый материал. Этот термин в основном используется для описания увеличенных тонкостенных воздушных пространств у пациентов с лимфангиолейомиоматозом или лангергансоклеточным гистиоцитозом. Более толстостенные сотовые кисты наблюдаются у пациентов с терминальной стадией фиброза.

Рисунок 64

Кавитации

Пневмония

При вирулентных гнойных инфекциях в консолидированном легком может образоваться абсцесс в результате некроза, который возник вследствие васкулита и тромбоза. При отхаркивании части гноя на снимке грудной клетки можно увидеть полость. При гранулематозной инфекции, такой как туберкулез, могут образовываться каверны.

Кавитации не наблюдается при вирусной пневмонии, микоплазме и редко при стрептококковой пневмонии.

На изображениях 65 молодой пациент с пневмонией. В течение месяца после лечения антибиотиками произошло практически полное рассасывание уплотнения и полости.

Рисунок 65

На рисунке 66 еще пример пневмонии с кавитацией. Обратите внимание на разрушение паренхимы легкого, как видно на КТ. Через год наблюдения на рентгенограмме видны лишь минимальные изменения.

Рисунок 66

Туберкулез

Первичный туберкулез обычно клинически бессимптомный. У 5% инфицированных людей развивается клинически активное заболевание, известное как прогрессирующее первичное заболевание.

Вторичный туберкулез представляет собой реактивацию латентной инфекции и встречается у 5% инфицированных больных. На рентгенограмме его видно как консолидацию с кавитацией в верхушечных сегментах верхней и нижней долей. Милиарный туберкулез возникает в результате гематогенного распространения.

На рисунке 67 больной вторичным туберкулезом с полостным образованием в верхней доле левого легкого.

Рисунок 67

На рисунке 68 распространенные нечеткие уплотнения, которые, вероятно, представляют собой небольшие консолидации. Полость в правой верхней доле. Можно предположить, что это реактивация латентного туберкулеза. Посев оказался положительным на туберкулез.

Рентгенограмма справа несколько лет спустя показывает:

Ателектаз верхней доли правого легкого
Отклонение трахеи
Рубцевание и кавитация остатков верхней доли
В левой верхней доле минимальный фиброз и кавитация.

На рисунке 69 КТ того же пациента. Обратите внимание на кавитацию, особенно справа. В левой верхней доле, вероятно, имеются тракционные бронхоэктазы из-за фиброза.

Рисунок 68

Рисунок 69

Нетуберкулезные микобактерии

Нетуберкулезные микобактерии, также известные как атипичные микобактерии, представляют собой все другие микобактерии, которые могут вызывать заболевания легких, напоминающие туберкулез.

На рисунке 70 пациент с активным заболеванием в обеих верхних долях из-за заражения атипичными микобактериями. Обратите внимание на уровень воздуха и жидкости, указывающий на наличие гноя в полости (стрелка).

Рисунок 70

Еще один пациент с микобактериальной инфекцией. Обратите внимание на узелки с кавитацией (рис. 71).

На рисунке 72 тот же пациент с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией. Видно множество мелких полостей.

Рисунок 71

Рисунок 72

Септические эмболы

Септические эмболы обычно представляют собой множественные узелки с нечеткими границами. Примерно в 50% из них наблюдается кавитация.

КТ демонстрирует больше поражений, чем рентгенограмма грудной клетки, и может предложить диагноз в надлежащих клинических условиях, демонстрируя периферические поражения в форме треугольника, примыкающие к плевре, воздушные бронхограммы в пределах нечетко очерченных узелков и признак питающего сосуда. .

На рисунке 73 представлен пациент с септической эмболией. На рентгенограмме грудной клетки видны два нечетко очерченных уплотнения в левом легком, которые, вероятно, представляют собой кавитации. На КТ видна кавитация и другая плотность с кавитацией в правом легком.

При последующем рентгенологическом исследовании видна только небольшая киста легкого (рис. 74).

Рисунок 73

Рисунок 74

Рак легких

10% случаев рака легкого имеют полость, чаще всего плоскоклеточный рак. Мелкоклеточный рак легкого не образует кавитации. Бронхоальвеолярная карцинома, или теперь называемая аденокарциномой in situ, может иногда образовывать полости и иногда проявляться в виде множественных поражений.

На изображении 75 представлен рентген грудной клетки где показан большой кавитирующий рак легкого, который начался как небольшое образование.

Рисунок 75

Инфаркт легкого

При легочной эмболии консолидация наблюдается нечасто. Консолидация является результатом инфаркта легкого и кровотечения в альвеолы. В этом случае в зоне инфаркта образовалась киста легкого.

На рисунке 76 мы видим старый нормальный снимок. Легочная эмболия вызвала треугольную плотность на снимке грудной клетки справа (стрелка). На КТ видно, что это сегментарное уплотнение.

На контрольных снимках (рис. 77) видна киста. Через год появляется толстая стенка, вероятно, в результате вторичной инфекции.

Рисунок 76

Рисунок 77

Пневматоцеле

Термин пневматоцеле используется для описания кисты легкого, которая чаще всего возникает в результате острой пневмонии, травмы или аспирации углеводородной жидкости и обычно носит транзиторный характер.

Считается, что механизм представляет собой комбинацию паренхиматозного некроза и обструкции обратных клапанов дыхательных путей.

На иллюстрации 78 показано пневмоцеле в результате травмы.

Рисунок 78

Источник

Рентгенография грудной клетки Анатомия – доли и трещины легкого

Рентгенограмма грудной клетки Анатомия – доли легкого и трещины

Ключевые точки

Левое легкое состоит из двух долей, а правое – из трех
Каждая доля имеет собственное плевральное покрытие
Горизонтальная борозда (справа) часто видна в норме при фронтальной проекции
Косые борозды видны при нормальной проекции сбоку

Висцеральная плевра покрывает поверхность легкого и является продолжением висцеральной плевры, покрывающей борозды.

Левое легкое разделено косой (большой) щелью на две доли, верхнюю и нижнюю.

Правое легкое имеет две борозды, косую и горизонтальную борозды, которые делят легкое на три доли - верхнюю, среднюю и нижнюю. Каждая доля имеет свой висцеральный плевральный покров.

На фронтальной рентгенограмме грудной клетки обычно видна только горизонтальная борозда. Косые трещины (также известные как большие трещины) могут быть видны на боковых изображениях.