Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Поиск

Обычная версия сайта

Home » Misc » Характерным осложнением для парагриппа у детей является

Характерным осложнением для парагриппа у детей является


симптомы, особенности, методы лечения и риски осложнений

  1. Группы риска
  2. Симптомы парагриппа
  3. Осложнения парагриппа
  4. Диагностика заболевания
  5. Лечение инфекции

Изображение от master1305 на Freepik

Парагрипп — воспалительное заболевание дыхательных путей, вызванное вирусной инфекцией. Возбудителем патологии является вирус парагриппа, который относится к группе парамиксовирусов. Впервые он был открыт и исследован в 1956 году. В настоящее время специалистам известно пять серотипов такого вируса, три из которых являются широко распространенными. Заболеваемость парагриппом отмечается круглый год, но больше всего случаев регистрируется в осенне-зимний период. До трети всех выявленных случаев ОРВИ вызваны парагриппозным вирионом.

Инфекция проникает в организм через дыхательные пути. Вирус передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Заражение обычно происходит при контакте с больным человеком, совместном пользовании посудой, предметами гигиены.

Во внешней среде вирус быстро теряет свою активность. Он погибает при кипячении, обработке дезинфицирующими средствами, под воздействием ультрафиолета.




Группы риска

Парагриппом может заболеть человек любого возраста, но чаще всего болезнь поражает детей дошкольного и младшего школьного возраста. Они составляют до половины от общего числа пациентов с парагриппом. Заболеванию также подвержены люди зрелого возраста, пациенты с пониженным иммунитетом, беременные женщины.

Вирус быстро распространяется в замкнутых коллективах. Зафиксированы случаи массового заболевания парагриппом в детских коллективах, воинских частях, медицинских учреждениях. 

Симптомы парагриппа

Болезнь проявляет себя на 2–5 сутки после попадания вируса в организм. На начальном этапе пациенты испытывают общее недомогание, которое приводит к снижению работоспособности, ощущению слабости, не проходящей после отдыха. У некоторых наблюдается повышение температуры до 37–38 °С.

Симптомы парагриппа схожи с признаками других воспалительных заболеваний органов респираторного тракта. У пациентов наблюдается:

  • боль и першение в горле;
  • обильный насморк;
  • сильный кашель, который сопровождается болями в груди;
  • охриплость и потеря голоса;
  • увеличение и болезненность лимфоузлов под челюстями и на шее;
  • повышение температуры тела до 39 °C.

Болезнь тяжело протекает у людей с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, маленьких детей, пациентов с иммунодефицитом. Для таких случаев характерна лихорадка в тяжелой форме с нарушением сознания. Из дыхательных путей выделяется обильная мокрота. Пациент жалуется на проблемы с дыханием и ощущением нехватки воздуха.

При тяжелом течении парагриппа у детей дыхание становится шумным, с затрудненным выдохом. Это сопровождается обильным выделением слюны, лающим кашлем. Ребенок становится беспокойным, у него наблюдаются признаки кислородного голодания: синюшный оттенок губ и конечностей, западение межреберных промежутков.

На фоне парагриппа у детей младшего возраста возникает ложный круп. Иначе это состояние называют «острым обструктивным ларингитом». Он сопровождается воспалением и сильным отеком гортани, что приводит к нарушению проходимости дыхательных путей и одышке. К появлению ложного крупа больше всего склонны дети до трех лет. В этом возрасте анатомическое строение гортани отличается воронкообразной формой и небольшими размерами. При развитии отека подскладочной области и скоплении экссудата просвет сужается и появляются проблемы с дыханием.

При таких симптомах возникает угроза для жизни ребенка, поэтому требуется срочное обращение к врачу.

У детей старше 6 лет вероятность развития ложного крупа ниже, однако риски все равно сохраняются.

Осложнения парагриппа

Парагриппозная инфекция может приводить к осложнениям со стороны разных органов и систем. Чаще всего на фоне заболевания развиваются:

  • воспаление слизистых оболочек околоносовых пазух, миндалин, глотки;
  • отит;
  • бронхит, пневмония.

При тяжелом течении заболевания может развиться менингоэнцефалит, острая дыхательная недостаточность. Опасным для жизни осложнением является респираторный дистресс-синдром, при котором отекают легкие. Это приводит к нарушению газообмена и выраженной гипоксии, развитию кислородной недостаточности. При несвоевременном оказании медпомощи до 70 % случаев респираторного дистресс-синдрома завершаются летальным исходом.

Заболевание может переходить из острой в хроническую форму. Возникает альвеолярный фиброз, при котором альвеолярная ткань легких заменяется соединительной. Пациенты с хроническим дистресс-синдромом испытывают постоянную дыхательную недостаточность, что приводит к развитию гипоксемии и негативно влияет на работу всех органов и систем.

При отсутствии лечения развивается полиорганная недостаточность.

Диагностика заболевания

Пациенты с подозрением на парагриппозную инфекцию нуждаются в консультации инфекциониста, пульмонолога, ЛОР-врача. Если признаки заболевания наблюдаются у ребенка, необходимо обращаться к педиатру.

Для постановки диагноза используют совокупность методов:

  • Специалист оценивает состояние кожи и слизистых, осматривает лимфоузлы, прослушивает дыхание. Физикальное обследование позволяет обнаружить признаки кислородной недостаточности, отечность и воспаление слизистых.
  • Пациенту назначаются общеклинические анализы крови и мочи, лабораторное исследование мокроты методом ПЦР. Он позволяет выявить возбудителя и его серотип. Для ускоренной диагностики парагриппа используют дыхательные экспресс-тесты.
  • При признаках поражения легких пациенту назначают рентген грудной клетки, компьютерную томографию или МРТ. Также проводится ЭКГ, чтобы оценить работу сердечно-сосудистой системы.

Так как симптоматика парагриппа схожа с дифтерией, ОРВИ, бронхитом, пневмонией, ХОБЛ, туберкулезом, врач использует метод дифференциальной диагностики, чтобы исключить вероятность данных заболеваний.

Лечение инфекции

В зависимости от тяжести течения парагрипп лечат амбулаторно или в условиях медицинского учреждения. Пациенту с высокой температурой назначают постельный режим, обильное питье. До завершения острой стадии парагриппа нужно исключить голосовые нагрузки, ограничить употребление тяжелой пищи, отказаться от курения. В помещении, где находится больной, нужно поддерживать благоприятный микроклимат, избегать чрезмерной влажности воздуха, духоты или сквозняков, проводить регулярную санитарную обработку.

При признаках дыхательной недостаточности требуется оксигенация для нормализации уровня кислорода в крови.

Терапевтическое лечение включает прием жаропонижающих средств, отхаркивающих, противокашлевых препаратов. Для уменьшения воспаления слизистых и улучшения носового дыхания используются назальные спреи, растворы для полоскания зева.

При присоединении бактериальной инфекции назначают антибиотики. Пациентам с иммунодефицитом показаны препараты для улучшения работы иммунной системы.

Для снятия острых симптомов могут использоваться ингаляционные и инъекционные глюкокортикостероиды.

развитие, диагностика, лечение, классификация крупа

4 марта 2021

Как и у взрослых, гортань у детей выполняет дыхательную, защитную и голосообразующую функции.

Дыхательная функция является самой важной, от состояния гортани зависит качество нашего дыхания.

Сужение просвета гортани по любой из причин может привести к нарушению дыхания и кислородному голоданию таких жизненно важных органов, как головной мозг, сердце, почки и др.

Круп – угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, при котором развивается стеноз гортани различной степени выраженности, сопровождающийся «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой у части детей, с обструкцией нижних дыхательных путей. 1

Различают истинный круп, который возникает при дифтерии (дифтерийный) и лож-ный круп.

Что такое ложный круп

Ложный круп (острый стенозирующий ларинготрехеит) - любая патология верхних дыхательных путей, приводящая к развитию стеноза.

Код МКБ-10

  • J05.0 — острый обструктивный ларингит (круп).

Как часто встречается ложный круп

Круп является неотложным состоянием с высокой степенью летальности.2 Распространенность крупа в различных возрастных периодах неодинакова:

  • у детей 2 – 3 лет круп развивается часто (более 50% заболевших)
  • несколько реже — в грудном возрасте (6 – 12 мес) и на 4 году жизни
  • редко - в возрасте старше 5 лет3

Для ложного крупа характерна сезонность (осенне-зимний период) и наличие групповых вспышек вирусных заболеваний в детских коллективах.

Возбудители крупа

Причиной ложного крупа чаще всего становится вирусная инфекция:

  • вирусы гриппа или парагриппа
  • аденовирусы
  • респираторно-синцитиальные вирусы
  • микоплазма пневмонии

Причиной истинного крупа является дифтерия (Corynebacterium diphtheriae).

Основным фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее с развитием синдрома ложного крупа, является заболевание вирусом гриппа и парагриппа.4

Помимо вирусов, воспаление верхних дыхательных путей может быть вызвано бактериями:

  • гемофильная палочка (H. Influenzae)
  • хламидии пневмония (Chlamydia pneumoniae)
  • моракселла (Moraxella catarrhalis)
  • пневмококк (S. pneumoniae)

Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженными симптомами.

Как развивается ложный круп

В результате развития воспалительного процесса верхних дыхательных путей (а именно в гортани) на фоне вирусной инфекции нарастает воспаление и отек, увеличивается секреция желез слизистой оболочки гортани.

При воздействии экссудата и накопившихся продуктов воспаления происходит неврогенный спазм мышц гортани, выражающийся в смыкании голосовой щели.

Каждый из вышеперечисленных факторов может быть ведущим в развитии сужения просвета гортани, приводя в действие нервно-рефлекторный механизм стеноза.

Классификация крупа

Различия в типах ложного крупа характеризуются выраженностью стеноза:

I степень стеноза

Определяется небольшая охриплость, нечастый «лающий» кашель, дыхание шумноватое, приступы затрудненного дыхания редкие. Газовый состав крови на нормальном уровне. Явлений дыхательной недостаточности нет. Продолжительность стеноза гортани I степени — от нескольких часов до 1–2 суток.

II степени стеноза

Характерна стойкая охриплость, частый кашель, дыхание шумное, хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка на вдохе. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, втягиваются податливые места грудной клетки в покое и при напряжении (межреберные промежутки, над- и подключичные пространства, эпигастральная область). Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляется синюшность вокруг рта. Газовый состав крови может быть в норме.

Явлений дыхательной недостаточности может не быть. Явления стеноза гортани II степени могут сохраняться более продолжительное время (до 3 – 5 дней).

III степень стеноза

Общее состояние тяжелое. Голос резко осипший, вплоть до потери голоса. Дыхание постоянно затрудненно, шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере уменьшения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная и на вдохе, и на выдохе.

Отмечается резкое вытяжение надключичной и надгрудинной ямок, межреберных промежутков, эпигастральной области в состояния покоя. Беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Конечности холодные, кожа бледная с мраморным рисунком. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным. Насыщение крови кислородом падает ниже 92%. Над легкими выслушиваются грубые хрипы и ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены. Может регистрироваться снижение артериального давления.

IV степень стеноза

Характерно крайне тяжелое состояние, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных цифр и ниже. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими эпизодами кратковременной остановки дыхания. Одышка на вдохе и выдохе. Могут быть судороги, помрачение и потеря сознания из-за нехватки кислорода. Артериальное давление падает, температура тела снижается, зрачки расширены. Эта степень приводит к летальному исходу. Выход из этого состояния возможен только при интубации трахеи или установки трахеостомы.

Стадии истинного крупа (дифтерийного)

  • Катаральная стадия (стадия крупозного кашля) - резкий, грубый, громкий кашель, который очень скоро становился лающим, а затем теряет звучность и становится осиплым. Голос становится хриплым.
  • Стадия стеноза – беззвучный кашель, вдох удлинен, а дыхание становится шумным. На грудной клетке в податливых местах определяются втяжения, нарастает гипоксия. Наблюдается психомоторное возбуждение у ребенка.
  • Стадия асфиксии - дыхание учащенное и поверхностное, втяжения податливых мест грудной клетки меньше выражены. Конечности холодные, пульс частый и нитевидный. Летальный исход может наступить из-за истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

Как проявляется ложный круп

Круп начинается на 2 - 3 сутки после первых катаральных проявлений вирусной инфекции (ОРВИ, грипп и парагрипп). Начало внезапное и острое, сопровождается подъемом температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр. Начало болезни внезапное, преимущественно в вечерние или ночные часы. Ребенок просыпается от грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания.

Ведущий симптом - затрудненное дыхание с одышкой на вдохе. Осиплость и изменение голоса нарастают по мере прогрессирования отека в гортани. Затруднение дыхания обусловлено затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох (либо вдох и выдох) удлинен и затруднен, дыхание становится шумным, отмечаются раздувание крыльев носа и последовательное включение дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки (надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков).6

Так как заболевание начинается на фоне ОРВИ, катаральные проявления могут выражаться в виде першения и боли в горле. Эти же симптомы будут присутствовать и при бактериальном возбудителе.

Диагностика крупа и картина при осмотре

Определение диагноза крупа не представляет сложностей и основывается на сочетании симптомов ОРВИ и наличии дисфонии, «лающего» кашля, одышки на вдохе.

Такие же симптомы могут быть вызваны эпиглоттитом, бактериальным трахеитом, инородным телом в дыхательных путях, дифтерией, заглоточным абсцессом.
Эпиглоттит, абсцесс и бактериальный трахеит прогрессируют быстрее и вызывают более выраженную интоксикацию, затруднение и боль при глотании, а симптомы респираторной инфекции будут менее выражены.

Аспирация инородного тела может привести к дыхательной недостаточности и типичному крупозному кашлю, но лихорадка и катаральные явления при этом отсуствуют.

Диагноз дифтерии исключается при наличии вакцинации. Врачу важно знать, есть ли у ребенка прививки от дифтерии, а также есть ли в его окружении больные с подозрением на дифтерию.

Диагноз подтверждается путём выделения возбудителя при посеве соскоба с типичных для дифтерии пленок серого цвета.

Эндоскопический осмотр гортани (ларинго- и микроларингоскопия) и прямая ларингоскопия являются основными методами, которые позволяют подробно осмотреть все структуры гортани, определить воспалительный процесс и степень стеноза.

Второй метод может быть менее информативным и при неправильном проведении может способствовать прогрессированию стеноза. 7

При ларингоскопии возможно получение видеоизображения гортани, благодаря которому обеспечивается контроль состояния дыхательных путей в динамике. В таком случае осмотр становится более тщательным и более щадящим.8

Классификация крупа

Различают круп по характеру воспалительного процесса:9

  • катаральный - слизистая оболочка гортани красная, набухшая, отечная. Просвет гортани сужен. В просвете гортани визуализируется густая, тягучая, гнойная или обильная прозрачная жидкая слизь
  • фибринозно-гнойный - на слизистой оболочке имеются фибринозно-гнойные наложения, при удалении которых стенки слизистой покрыты сплошной кровоточащей поверхностью
  • язвенно-некротический - характеризуется некрозом слизистой оболочки гортани. В просвете гортани определяется гнойная мокрота

Какие анализы нужны

  • общий анализ венозной или переферической крови
  • исследование газов крови - для определения насыщенности кислородом организма и определение газового состава крови
  • С-реактивный белок - высокочувствительный маркер, отражающий повреждение тканей при воспалении
  • При подозрении на дифтерийный круп или сочетание стеноза гортани с ангиной необходимы бактериоскопия мазков и бактериологическое исследование

Лечение крупа

При I степени стеноза допустимо амбулаторное лечение, но на момент приступа рекомендовано вызвать бригаду скорой медицинской помощи. В дальнейшем лечение проводится под наблюдением педиатра и врача оториноларинголога.

Для купирования стеноза на амбулаторном этапе рекомендовано:

  • обильное теплое щелочное питье
  • ингаляции с глюкокортикостероидами
  • прием жаропонижающих

При синдроме крупа 2 - 4 степени стеноза необходима обязательная госпитализация. Самолечение в данном случае исключено.

На госпитальном этапе для купирования приступов применяются ингаляции с глюкокортикостероидами, противовоспалительная и противоотечная терапия, введение гормональных препаратов, прием жаропонижающих, противовирусная терапия. В дальнейшем, при необходимости, назначается антибактерильная терапия.

При нарастании стеноза рекомендована интубация трахеи или трахеостомия.

Основной задачей лечения стеноза является уменьшение отека и поддержание свободной проходимости дыхательных путей.

Лечение крупа народными средствами исключено!

Осложнения крупа

При несвоевременной диагностике и лечении при стенозе гортани 2-4 степени и невозможности интубации трахеи или наложении трахеостомы возможна смерть от асфикции.

Вирус парагриппа - StatPearls - NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Вирус парагриппа человека (HPIV) представляет собой оболочечный одноцепочечный РНК-вирус с отрицательным смыслом, принадлежащий к семейству Paramyxoviridae. HPIV может вызывать как инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП), так и инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) у детей, обычно в возрасте до 5 лет, у взрослых с ослабленным иммунитетом и пожилых людей. Это одна из основных причин заболеваемости и смертности младенцев во всем мире. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение инфекции, вызванной вирусом парагриппа, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию вирусной инфекции парагриппа.

  • Опишите соответствующую оценку инфекции, вызванной вирусом парагриппа.

  • Ознакомьтесь с вариантами лечения, доступными для инфекции, вызванной вирусом парагриппа.

  • Обобщить стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения инфекции, вызванной вирусом парагриппа, и улучшения результатов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Вирус парагриппа человека (ВПЧ) представляет собой оболочечный одноцепочечный РНК-вирус с отрицательным смыслом, принадлежащий к семейству Paramyxoviridae. [1] Он подразделяется на четыре серотипа, пронумерованных от 1 до 4 (ВПЧ-1, ВПЧ-2, ВПЧ-3 и ВПЧ-4). Серотип 4 можно даже разделить на HPIV-4A и HPIV-4B.[2] ВПЧ может вызывать как инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП), так и инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) у детей, как правило, в возрасте до 5 лет, взрослых, взрослых с ослабленным иммунитетом и пожилых людей.[1] Это одна из основных причин заболеваемости и смертности младенцев во всем мире.[2] Эти респираторные вирусы были впервые обнаружены в конце 19 века.50 лет, когда они были выделены от детей, больных крупом, и были известны как вирусы, связанные с крупом.[1][3]

Хотя HPIV продемонстрировал сходство с вирусом гриппа, HPIV уникален и может быть легко и просто отделен от миксовирусов (вируса гриппа). Вирус парагриппа имеет некоторые общие характеристики с вирусом гриппа, в том числе небольшое количество антигенных сайтов, а также их плохой рост в яйцах с эмбрионами. В 1959 году был обнаружен четвертый серотип, который имел те же критерии, что и 3 ранее продемонстрированных серотипа парагриппа, и было создано новое семейство вирусов, названное «вирусами парагриппа».[3]

Этиология

Вирусы парагриппа принадлежат к семейству Paramyxoviridaie .[1] Он генетически и антигенно разделен на четыре основных серотипа, пронумерованных от HPIV-1 до HPIV-4, с дополнительными подтипами HPIV-4a и HPIV-4b.[3] Вирусы парагриппа человека 1 и 3 относятся к роду Respirovirus, , а род Rubulavirus включает HPIV-2 и 4.[1] От HPIV-1 до HPIV-3 являются одной из основных причин инфекций нижних дыхательных путей у младенцев, детей младшего возраста, взрослых, людей с ослабленным иммунитетом и пожилых людей.[3]

Вирионы вирусов парагриппа плеоморфны, их диаметр колеблется от 150 до 200 микрометров.[1] Эти шесть белков Их РНК кодирует для:

  • . Протеин нуклеокапсид (NP)

  • Фосфопротеин (P)

  • Гликопротеин слияния (F)

  • 40004 400014 4

    40004 400014 1

    40004 400014 1

    40004.

  • Гликопротеин гемагглютинин-нейраминидаза (HN)

  • РНК-полимераза (L)[1]

ВПЧ имеют сходство по своим структурным и биологическим характеристикам, но каждый из них заражает людей разного возраста и вызывает разные симптомы и заболевания.[3]

Epidemiology

The human parainfluenza virus is a community-acquired respiratory pathogen, that has some predisposing factors including:

  • Malnutrition

  • Overcrowding

  • Vitamin A deficiency

  • Дым или токсины из окружающей среды[3]

ВПЧ являются одной из основных причин госпитализации детей в возрасте до 5 лет из-за острой инфекции дыхательных путей , на которую приходится до 17 % госпитализаций.[ 5] Серологические исследования показали, что 60 % детей, инфицированных HPIV-3, находятся в возрасте около 2 лет, тогда как для детей в возрасте около 4 лет уровень инфицирования HPIV-3 возрастает до 80 %. [6] Часто встречаются коинфекции HPIV и других респираторных вирусов, которые могут вызывать более серьезное, тяжелое и продолжительное течение заболевания.[5]

Сезонность HPIV специфична для каждого из четырех. HPIV-1 следует двухлетней схеме, отмеченной резким увеличением случаев в период с сентября по декабрь нечетных лет. Во многих исследованиях сообщалось о двухлетних осенних эпидемиях HPIV-1.[9] Вспышки инфекции ВПЧ-3 происходят ежегодно, преимущественно с апреля по июнь. В четные годы, когда HPIV-1 не циркулирует, HPIV-3 часто имеет более продолжительный весенний сезон, который продолжается до осени, или второй подъем активности с ноября по декабрь того же года. Вспышки ВПЧ-2, которые меньше по величине, возникают раз в два года, чередуя годы с ВПЧ-1, или они могут вызывать ежегодные вспышки.[7][8][9].] ВПЧ-4 редко выделяют с сезонностью, аналогичной таковой для ВПЧ-3.[7]

Вирус парагриппа распространяется при прямом контакте от человека к человеку или через крупные капли. Вспышки могут возникать, например, в домах престарелых и детских садах.[1]

Патофизиология

Патогенез вируса парагриппа состоит из иммунного ответа хозяина и вирусных механизмов.[7] Прикрепление и слияние вируса с клеткой-хозяином опосредованы поверхностными белками вируса гемагглютинин-нейраминидазой (HN) и гликопротеинами слияния (F) с остатками сиаловой кислоты на поверхности эпителиальных клеток хозяина соответственно [1]. Транскрипция и созревание опосредуются актином и цитоскелетом, которые также играют роль в перемещении вирусных гликопротеинов к поверхности клеток-хозяев.[3]

Белок HN расщепляет остаток сиаловой кислоты и способствует высвобождению новых вирионов из клетки-хозяина.[1] Гликопротеины слияния, а также белки HN являются наиболее важными мишенями для нейтрализующих антител. Внутренняя поверхность оболочки вируса покрыта матриксным белком.[1] Матрица для РНК-зависимой РНК-полимеразы, содержащая белки P и L, создается путем связывания и покрытия вирусной РНК белком NP, чтобы облегчить транскрипцию. Ген P также кодирует больше несущественных белков репликации вируса, которые различаются между четырьмя серотипы.[1] РНК HPIV-2 кодирует белок V, а РНК HPIV-1 и HPIV-3 кодируют короткие белки C, оба из которых снижают активность интерферона типа 1 клетки-хозяина, что приводит к ингибированию иммунного ответа хозяина. Белок D экспрессируется HPIV-3, но его значимость и функция остаются неясными. Репликация происходит в цитоплазме клетки-хозяина, а цепи РНК с отрицательным смыслом затем экспортируются в виде нового вириона.

Инфекция вирусом парагриппа сначала начинается с псевдомногослойного мукоцилиарного эпителия дыхательных путей носа и ротоглотки, затем распространяется на большие и малые дыхательные пути.[8] Прикрепление и репликация вируса происходят в реснитчатых эпителиальных клетках верхних и нижних дыхательных путей с пиком репликации через 2–5 дней после первоначального заражения.[1] Степень заражения и тяжесть заболевания коррелируют с локализацией, то есть легкие симптомы связаны с инфекцией верхних дыхательных путей, а более тяжелые — круп, бронхиолит и пневмония — с инфекцией дистальных отделов дыхательных путей или нижних дыхательных путей. .[8]

Когда происходит инфицирование эпителиальных клеток мелких дыхательных путей, развиваются воспалительные инфильтраты, и считается, что иммунный ответ хозяина вносит свой вклад в патогенез заболевания.[1] Первые морфологические изменения, наблюдаемые при инфицировании клетки HPIV, включают увеличение размеров цитоплазмы и ядра, очаговое округление и снижение митотической активности клетки-хозяина уже через 24 часа после инокуляции HPIV.[3] Также могут быть обнаружены базофильные или эозинофильные включения , поскольку замечено больше изменений, включая одиночные или многокамерные цитоплазматические вакуоли и образование многоядерных гигантских клеток.[3] Эти гигантские клетки обычно наблюдаются на поздних стадиях инфекции и содержат от двух до семи ядер. Парамиксовирусы представляют собой одно семейство патогенов, вызывающих апоптоз в клетках тканевых культур.[3]

HPIV обычно вызывает легкое и быстро восстанавливающееся очаговое разрушение ткани, которое может быть даже незамеченным. [3] Гигантоклеточная пневмония может привести к смерти у людей с ослабленным иммунитетом.[3] Виремия и инфекции за пределами респираторного эпителия также могут привести к смерти, хотя они встречаются редко и обычно обнаруживаются только у пациентов с ослабленным иммунитетом.[8]

Анамнез и медицинский осмотр

Вирус парагриппа человека связан с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей во всех возрастных группах, включая:

  • The common cold

  • Croup

  • Tracheobronchitis

  • Bronchiolitis

  • Pneumonia[6]

Exacerbations of underlying diseases are also frequent including:[8]

  • Астма

  • Хроническая обструктивная болезнь легких

  • Застойная сердечная недостаточность

Эти инфекции могут протекать в легкой форме у здоровых людей, но они могут привести к более серьезным респираторным заболеваниям у детей раннего возраста и взрослых с ослабленным иммунитетом. [6]

Клинические проявления могут различаться в зависимости от типа; HPIV-1 и HPIV-2 связаны с крупом и простудными симптомами, тогда как HPIV-3 часто вызывает бронхиолит и пневмонию. HPIV-4 менее хорошо охарактеризован, но предполагается, что он имеет симптомы, сходные с HPIV-3.[8]

  • Круп: у большинства детей наблюдается лихорадка, инспираторный стридор, хриплый лающий кашель, а также обструкция гортани. Также возникают некоторые признаки со стороны нижних дыхательных путей, такие как свистящее дыхание и задержка воздуха.[1][3] Подскладочная область трахеи окружена перстневидным хрящом, который менее растяжим, чем другие части трахеи, и делает ее более склонной к воспалительной обструкции, которая затрагивает как гортань, так и эту подсвязочную область. Затем воспаление распространяется ниже на бронхи, вызывая круп, также известный как ларинготрахеобронхит. На рентгенограммах грудной клетки или шеи можно увидеть характерный признак крупа, называемый «признаком шпиля». [1]

  • Бронхиолит: Из-за того, что конечные дыхательные пути младенцев очень малы, бронхиолит наблюдается только у младенцев и детей младшего возраста.[3] Типичное заболевание начинается за 1–3 дня до появления признаков и симптомов со стороны нижних дыхательных путей. Он начинается с лихорадки, затем заложенность носа распространяется на нижние дыхательные пути, вызывая кашель, хрипы, тахипноэ и втяжение грудной клетки. Средняя продолжительность симптомов составляет от 8 до 15 дней, и большинство здоровых детей выздоравливают от бронхиолита в течение 21 дня.[1] Это может быть вызвано всеми четырьмя типами HPIV, но чаще всего вызывается HPIV-1 и HPIV-3. Оба типа могут быть причиной бронхиолита у 10-15% детей, не госпитализированных. Однако HPIV-1 вызывает меньше случаев у госпитализированных детей по сравнению с HPIV-3. Вирус парагриппа, уступающий только респираторно-синцитиальному вирусу, считается одной из основных причин бронхиолита и пневмонии у детей раннего возраста. [3]

  • Пневмония:   Пневмония является одной из основных причин госпитализации среди взрослых в США.[8] Лихорадка, кашель и хрипы считаются основными клиническими симптомами пневмонии у детей. Кроме того, на рентгенограммах грудной клетки обнаруживают инфильтраты или уплотнения. В то время как все серотипы парагриппа могут быть связаны с пневмонией, HPIV1 и HPIV3 с большей вероятностью ее вызывают. HPIV-3 вызывает от 2% до 12% госпитализаций с пневмонией у детей, тогда как HPIV-1 вызывает от 1% до 6% [1]. Сообщается, что парагрипп является причиной 0,2–11,5% госпитализаций взрослых по поводу пневмонии [8]. Пневмония была наиболее распространена (10,5%) у пациентов старше 15 лет из всех госпитализированных пациентов, инфицированных HPIV.[8]

  • Трахеобронхит: признаки и симптомы нижних дыхательных путей , которые не соответствуют крупу, бронхиолиту или пневмонии, часто ставят диагноз трахеобронхита.[3] Как правило, это воспаление нижних и крупных дыхательных путей. [1] В основном это связано с кашлем и хрипами при аускультации, но у пациентов также может наблюдаться лихорадка и инфекция верхних дыхательных путей. У 20-30% детей с инфекциями нижних дыхательных путей диагностируют трахеобронхит.[3]

Хотя первичной локализацией инфекции HPIV являются дыхательные пути, была описана диссеминация инфекции с поражением других систем органов, включая неврологический, почечный, ревматологический и желудочно-кишечный тракт.[9] Исследования заражения взрослых ВПЧ продемонстрировали высокую частоту (75%) бессимптомного выделения. Кроме того, было обнаружено, что длительный бессимптомный период выделения HPIV-1 и HPIV-3 у здоровых молодых взрослых мужчин продолжается до >8 месяцев.[8]

Оценка

Хотя вирус парагриппа человека 1 (ВПЧ-1) обычно ассоциируется с крупом и может быть диагностирован только на основании клинических проявлений, другие серотипы ВПЧ не имеют определенных клинических признаков, позволяющих диагностировать их клинически. [1] Поэтому для постановки конкретного вирусного диагноза необходимы лабораторные исследования.[1][3] При сборе тампонов рекомендуется использовать флокированные тампоны, а не ватные тампоны из-за большей производительности.[1] Многие типы образцов одобрены для тестирования, включая мазки из носоглотки, аспирацию и смывы из носа, мазки из носа и горла, мокроту и бронхоальвеолярный лаваж.[1]

Время сбора образцов очень важно. В начале болезни удобнее исследовать образцы из верхних дыхательных путей, которые оказались положительными. На более поздних стадиях болезни лучше исследовать выделения, такие как мокрота и бронхоальвеолярная жидкость из нижних дыхательных путей.[1]

HPIV-3 был выделен у детей в период от 6 дней до 6 недель после появления первых симптомов. Было отмечено, что пациенты с ослабленным иммунитетом и взрослые выделяют HPIV-1, HPIV-2 и HPIV-3 в течение многих месяцев.[3]

  • Вирусная культура. В течение многих лет считается золотым стандартом диагностики. Обнаружение гемадсорбции (ГАД) на монослоях или развитие структурных изменений в клетках-хозяевах, называемых цитопатическим эффектом (ЦПЭ), наличие любого из них имеет существенное значение для выделения вируса на культуре клеток.[1] Гемадсорбция и CPE могут быть подтверждены с помощью флуоресцентно-меченых моноклональных антител (Mab), которые являются вирусоспецифичными.[1] Вирусная культура используется редко, так как требует много времени и требует гораздо больше времени для получения результатов.[2]

  • Флуоресцентный анализ на антитела. В качестве экспресс-метода диагностики он используется с 1970-х годов и основан на идентификации вирусных антигенов непосредственно в клинических образцах.[1] Для некоторых вирусов существует недавно разработанный коммерческий колориметрический иммуноферментный анализ (ИФА), но, к сожалению, для вируса парагриппа коммерческий экспресс-тест на антиген недоступен.[1] Специфические антитела с иммунофлуоресцентной меткой возможны для прямого обнаружения HPIV 1–3 с чувствительностью от 63 до 9. 5%; тем не менее, антитела к HPIV-4 недоступны.[1] Таким образом, из-за сужения клинических признаков инфекции HPIV логичной альтернативой могут быть клинические образцы, протестированные с помощью иммунофлуоресцентного анализа (ИФА).[1]

  • Молекулярные анализы: Анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно легко и эффективно использовать для выявления и диагностики инфекции HPIV. Основываясь на чувствительности, специфичности и скорости ПЦР, это самый точный тест для диагностики ВПЧ [1]. Сообщается, что по сравнению с вирусной культурой и тестированием ИФА ПЦР обладает более высокой чувствительностью и специфичностью. Поскольку разработанные коммерческие анализы стали доступными, они стали более доступными для использования в клинических микробиологических лабораториях.[1]

Лечение/управление

Лечение инфекции HPIV в основном симптоматическое у здоровых детей и взрослых. К сожалению, не существует противовирусного препарата с доказанной эффективностью в отношении инфекции, вызванной вирусом парагриппа человека. [1]

Лечение крупа: было показано, что кортикостероиды полезны при крупе легкой и средней или тяжелой степени.[1] Кортикостероиды можно вводить перорально или внутримышечно, и было показано, что оба препарата превосходят ингаляционную терапию.[1] Дозировка представляет собой однократную дозу дексаметазона 60 мг/кг, хотя были предложены более низкие дозы. Эпинефрин можно использовать через небулайзер, что приводит к некоторому облегчению симптомов в течение 30 минут, но лечебный эффект длится не более 2 часов. Это лечение может быть полезным и вызывать некоторое облегчение в ожидании проявления противовоспалительного действия стероидной терапии.[1]

Обострение хронических респираторных заболеваний, вызванных различными вирусами, включая HPIV, потенциально можно предотвратить путем раннего лечения некоторыми противовирусными препаратами. Хотя в клинической практике не существует эффективного противовирусного лечения HPIV, разрабатываются новые стратегии, которые могут быть практичными и доступными для респираторных инфекций HPIV. Самый прямой подход состоит в удалении рецепторов сиаловой кислоты, которые необходимы для прикрепления и слияния белков HN и F парагриппа, тем самым ингибируя первую стадию инфекции. Это DAS181, рекомбинантный белок сиалидаза, который, как было предложено, эффективно ингибирует инфекцию HPIV.[6] Встраивание пептидов в клеточную мембрану также является еще одной терапевтической концепцией, которую можно использовать, что может позволить использовать пептиды, ингибирующие слияние, такие как пептиды, полученные из области HR, для ингибирования слияния вирусов с клетками-хозяевами. Сообщалось, что противовирусная эффективность пептида, полученного из парамиксовируса HRC, может быть значительно увеличена путем добавления фрагмента холестерина.

Наиболее тяжелое заболевание встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, и лечение в настоящее время остается в основном поддерживающим.[6]

Дифференциальная диагностика

Вирусы являются наиболее распространенными этиологическими агентами острых инфекций дыхательных путей (ОРТИ). HPIV имеет практически те же признаки и симптомы инфекции дыхательных путей, что и другие бактериальные и вирусные патогены, что затрудняет постановку диагноза, основанного только на клинических признаках. Некоторые из распространенных вирусных респираторных патогенов, которые учитываются при дифференциальной диагностике HPIV, включают:

  • Respiratory syncytial virus

  • Influenza types A and B

  • Human rhinovirus

  • Human metapneumovirus

  • Adenoviruses

  • WU polyomavirus

  • Human bocavirus[4]

Прогноз

Вирусы парагриппа представляют собой одну из основных причин респираторных вирусных инфекций. Они могут вызывать более тяжелые и серьезные проблемы, которые могут привести к смерти у пациентов с ослабленным иммунитетом, чем у здорового населения в целом.[10] Таким образом, у здоровых детей и взрослых ВПЧ-инфекция имеет лучший прогноз и исход только при симптоматическом лечении. [1] Однако, как только репликация вируса и инвазивные инфекции происходят в популяции с ослабленным иммунитетом, это ухудшает прогноз, который может быть серьезным. Поэтому ранняя диагностика и лечение вирусных инфекций по-прежнему имеют первостепенное значение для пациентов с ослабленным иммунитетом.[10]

Осложнения

Заражение вирусом парагриппа человека у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, как правило, связано с рядом заболеваний, от легких симптомов со стороны верхних дыхательных путей до более тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей, которые могут потребовать искусственной вентиляции легких и могут привести к к смерти.[2] Заражение HPIV-3 связано с более серьезным заболеванием у пациентов с ослабленным иммунитетом, за которым следуют HPIV-1 и HPIV-2; HPIV-4 редко ассоциируется с серьезным заболеванием.[2]

Заражение в раннем детстве вирусами семейства Paramyxoviridae (особенно респираторно-синцитиальным вирусом и вирусом парагриппа человека) тесно связано с развитием астмы и ХОБЛ в более позднем возрасте. [11]

Сдерживание и обучение пациентов

Вирус парагриппа в основном передается между людьми через аэрозоли с крупными частицами. Большое количество вирусов, выделяемых маленькими детьми, может сохраняться на пористых поверхностях до 10 часов.[1] Для предотвращения внутрибольничного распространения в медицинских учреждениях достаточно изоляции капель, поскольку аэрозоли с мелкими частицами не являются важным механизмом передачи.[1] Однако как у бессимптомных здоровых людей, так и у лиц с ослабленным иммунитетом было зарегистрировано длительное выделение низких уровней HPIV [1].

Рекомендуются усиленные меры инфекционного контроля в местах оказания медицинской помощи пациентам с ослабленным иммунитетом при выявлении вспышек ВПЧ. Эти меры включают в себя строгие ограничения на посетителей и контакты между пациентами, физическое дистанцирование, ношение масок людьми, контактирующими с больными ВПЧ, гигиенические меры и меры по очистке окружающих поверхностей. В трудно поддающихся контролю вспышках может потребоваться скрининг бессимптомных пациентов и персонала. [1][12]

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Лечение вируса парагриппа лучше всего проводить с помощью межпрофессиональной команды медицинских работников, в которую входят медсестра, главный врач, специалист по инфекционным заболеваниям, педиатр, эпидемиолог, фармацевт, а в более тяжелых случаях – отделение интенсивной терапии. также участвует команда. После постановки диагноза вируса парагриппа ключевой задачей является предотвращение дальнейшего распространения инфекции. Главный клиницист и медсестра должны информировать пациента и его семью о важности профилактических мер, включая изоляцию и физическое дистанцирование.

Борьба со вспышкой вируса парагриппа — это межпрофессиональная работа, требующая участия и мобилизации не только команды в больничных условиях, осуществляющей уход за пациентом, но и местных ресурсов для сдерживания распространения болезни как можно раньше. В учреждениях по уходу за новорожденными и пожилыми людьми с ослабленным иммунитетом особенно важно выявлять инфицированных, обучать население и предотвращать дальнейшую передачу инфекции. [13]

Национальные ресурсы, такие как центры по контролю заболеваний (CDC), а также глобальные ресурсы , такие как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), должны быть проинформированы, чтобы помочь в лечении местных случаев, предотвратить дальнейшее распространение, определить происхождение вспышка, предоставить диагностическую помощь в лабораториях биобезопасности высокого уровня и предоставить варианты экспериментального лечения.[12][13][14]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Branche AR, Falsey AR. Заражение вирусом парагриппа. Semin Respir Crit Care Med. 2016 авг; 37 (4): 538-54. [Бесплатная статья PMC: PMC7171724] [PubMed: 27486735]

2.

Индумати С.П., Гунанасекаран П., Кавери К., Арунагири К., Мохана С., Шериф А.К., Суреш Бабу Б.В., Падмаприя П. , Фатхилраджа Р. Выделение и молекулярная характеристика вируса парагриппа человека в Ченнаи, Индия. Индийская J Med Res. 2015 ноябрь; 142 (5): 583-90. [Бесплатная статья PMC: PMC4743346] [PubMed: 26658594]

3.

Henrickson KJ. Вирусы парагриппа. Clin Microbiol Rev. 2003 Apr;16(2):242-64. [Бесплатная статья PMC: PMC153148] [PubMed: 12692097]

4.

Wu KW, Wang SM, Shen CF, Ho TS, Wang JR, Liu CC. Клинико-эпидемиологические характеристики инфекций, вызванных вирусом парагриппа человека, у детей на юге Тайваня. J Microbiol Immunol Infect. 2018 декабрь; 51 (6): 749-755. [В паблике: 28757139]

5.

ДеГрут Н.П., Хейнс А.К., Тейлор С., Киллерби М.Е., Даль Р.М., Мустаким Д., Гербер С.И., Уотсон Дж.Т. Циркуляция вируса парагриппа человека, США, 2011-2019 гг. Джей Клин Вирол. 2020 март; 124:104261. [Бесплатная статья PMC: PMC7106518] [PubMed: 31954277]

6.

Павелчик М., Ковальски М.Л. Роль инфекций, вызванных вирусом парагриппа человека, в иммунопатологии респираторного тракта. Curr Allergy Asthma Rep. 2017 Mar; 17 (3): 16. [Бесплатная статья PMC: PMC7089069] [PubMed: 28283855]

7.

Рассел Э., Ян А., Тардрю С., Исон М.Г. Вирус парагриппа у госпитализированных взрослых: 7-летнее ретроспективное исследование. Клин Инфекция Дис. 2019 07 января; 68 (2): 298-305. [PubMed: 29961826]

8.

Рассел Э., Айсон М.Г. Вирус парагриппа у госпитализированного взрослого. Клин Инфекция Дис. 2017 16 октября; 65 (9): 1570-1576. [PubMed: 28591775]

9.

Liu WK, Liu Q, Chen DH, Liang HX, Chen XK, Huang WB, Qin S, Yang ZF, Zhou R. Эпидемиология и клиническая картина четырех вирусов парагриппа человека типы. BMC Infect Dis. 2013 23 января; 13:28. [Бесплатная статья PMC: PMC3560251] [PubMed: 23343342]

10.

Шахани Л., Ариза-Эредиа Э.Дж., Чемали РФ. Противовирусная терапия респираторных вирусных инфекций у больных с ослабленным иммунитетом. Expert Rev Anti Infect Ther. 2017 Апрель; 15 (4): 401-415. [Бесплатная статья PMC: PMC7103713] [PubMed: 28067078]

11.

Garcia GL, Valenzuela A, Manzoni T, Vaughan AE, López CB. Отдельные хронические поствирусные заболевания легких при заражении вирусами гриппа или парагриппа по-разному влияют на исход суперинфекции. Ам Джей Патол. 2020 март;190(3):543-553. [Бесплатная статья PMC: PMC7073775] [PubMed: 31866346]

12.

Мазиарз Р.Т., Шридхаран П., Слейтер С., Мейерс Г., Пост М., Эрдман Д.Д., Перет Т.К., Таплиц Р.А. Борьба со вспышкой вируса парагриппа человека 3 у реципиентов трансплантата гемопоэтических стволовых клеток. Трансплантация костного мозга Биол. 2010 фев; 16 (2): 192-8. [Бесплатная статья PMC: PMC7172256] [PubMed: 19781656]

13.

Керпер М., Пакетт Ю. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 марта 2022 г. Филовирус. [В паблике: 31334978]

14.

Lamunu M, Lutwama JJ, Kamugisha J, Opio A, Nambooze J, Ndayimirije N, Okware S. Сдерживание эпидемии геморрагической лихорадки: опыт лихорадки Эбола в Уганде (октябрь 2000 г. – январь 2001 г.). Int J Infect Dis. 2004 г., янв.; 8 (1): 27–37. [PubMed: 14690778]

Вирусные инфекции парагриппа - Инфекционные заболевания

By

Бренда Л. Тезини

, доктор медицинских наук, Школа медицины и стоматологии Университета Рочестера

Последний обзор/редакция: апрель 2022 г. | Изменено в сентябре 2022 г.

Посмотреть обучение пациентов

Вирусы парагриппа включают несколько близкородственных вирусов, вызывающих многие респираторные заболевания Обзор вирусных респираторных инфекций Вирусные инфекции обычно поражают верхние или нижние дыхательные пути. Хотя респираторные инфекции можно классифицировать по вирусу-возбудителю (например, грипп), их обычно классифицируют. .. читать далее, варьируя от обычной простуды до гриппоподобного синдрома или пневмонии; круп является наиболее частым тяжелым проявлением. Диагноз обычно клинический. Лечение поддерживающее.

Вирусы парагриппа представляют собой парамиксовирусы и классифицируются как типы 1, 2, 3 и 4. Они обладают перекрестной антигенной реактивностью, но склонны вызывать заболевания различной степени тяжести. Тип 4 имеет антигенную перекрестную реактивность с вирусом эпидемического паротита и является редкой причиной респираторного заболевания, требующего медицинской помощи.

Вспышки вирусной инфекции парагриппа в детском возрасте могут возникать в детских садах, педиатрических отделениях и школах. Типы 1 и 2, как правило, вызывают эпидемии осенью, причем каждый серотип встречается в разные годы. Заболевание типа 3 является эндемичным и поражает большинство детей

Вирусы парагриппа могут вызывать повторное заражение, но повторное заражение обычно вызывает более легкое заболевание. Таким образом, у иммунокомпетентных взрослых большинство инфекций протекают бессимптомно или в легкой форме.

Наиболее частым заболеванием у детей является заболевание верхних дыхательных путей без лихорадки или с субфебрильной температурой.

Парагрипп 1-го типа — частая причина крупа Круп Круп — это острое воспаление верхних и нижних дыхательных путей, чаще всего вызываемое инфекцией, вызванной вирусом парагриппа 1-го типа. Характеризуется латентным, лающим кашлем и инспираторным... читать далее (ларинготрахеобронхитом), преимущественно у детей в возрасте от 6 до 36 месяцев. Круп начинается с симптомов простуды. Позже развиваются лихорадка, лающий кашель, осиплость голоса, стридор. Дыхательная недостаточность из-за обструкции верхних дыхательных путей является редким, но потенциально фатальным осложнением. Парагрипп типа 2 может вызывать подобное заболевание, но обычно протекает менее тяжело.

Вирус парагриппа типа 3 может вызывать пневмонию Пневмония у пациентов с ослабленным иммунитетом Пневмония у пациентов с ослабленным иммунитетом часто вызывается необычными патогенами, но также может быть вызвана теми же патогенами, которые вызывают внебольничную пневмонию. Симптомы и признаки зависят от... читать далее и бронхиолита Бронхиолит Бронхиолит — это острая вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей младше 24 месяцев и характеризующаяся респираторным дистрессом, хрипами и/или хрипами. Диагноз ставится... читать далее у младенцев раннего возраста, у детей и взрослых с ослабленным иммунитетом. Эти заболевания, как правило, неотличимы от заболеваний, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом Инфекции респираторно-синцитиального вируса (RSV) и метапневмовируса человека Инфекции респираторно-синцитиального вируса и метапневмовируса человека вызывают сезонные заболевания нижних дыхательных путей, особенно у младенцев и детей младшего возраста. Заболевание может протекать бессимптомно, в легкой форме... читать далее ), но часто менее тяжелое течение.

Обычно специфический вирусный диагноз клинически не нужен, но может помочь отличить инфекцию, вызванную вирусом парагриппа, от бактериальной инфекции у пациентов с тяжелым поражением нижних дыхательных путей.

Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.