Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Обычная версия сайта

Острый холецистит клиническая картина


Лечение острого холецистита в Москве, стоимость в университете имени И. М. Сеченова

Острый холецистит – симптомы и лечение

Острый холецистит – самое частое осложнение желчекаменной болезни. Название cholecystitis происходит от древнегреческих слов – χολή «желчь» + κύστις «пузырь», а суффикс “-itis” в латыни означает «воспаление». Таким образом «холецистит» - воспаление желчного пузыря.

Причины

Риск острого холецистита, как и других осложнений желчекаменной болезни при бессимптомном течении довольно низок, в 99% случаев развитию холецистита предшествуют эпизоды так называемой желчной колики. Собственно, причина у этих двух состояний одна и та же – блокирование пузырного протока камнем и нарушение нормального оттока желчи из желчного пузыря.

Острое воспаление желчного пузыря

(Netter's clinical anatomy, 4th edition)

Происходит это обычно после приема жирной пищи: в ответ на поступление жиров в 12-перстную кишку, желчный пузырь сокращается, чтобы выбросить желчь, и вместе с ней происходит перемещение камня, которые застревает в пузырном протоке. Это вызывает довольно интенсивную боль, но на этом этапе воспаления еще нет, это желчная колика. Если блок желчного пузыря продолжается более 6 часов – увеличивается внутрипузырное давление, нарушается микроциркуляция в стенке желчного пузыря - начинается и прогрессирует воспалительный процесс.

Примерно у 10% пациентов может возникнуть бескаменный холецистит, при этом заболевании патогенез другой: оно развивается вследствие первичного нарушения кровоснабжения, возможен ферментативный холецистит при остром панкреатите и т.д. Но это тема для отдельной статьи.

Классификация

Исходя из выраженности острого воспалительного процесса, острый холецистит может быть обструктивным (еще его называют катаральным) или деструктивным, когда в той или иной степени уже имеется разрушение стенки (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный). У 10-15% пациентов вследствие деструкции стенки развиваются осложнения в виде абсцесса и перитонита. Обычно до развития этих изменений проходит несколько дней.

В своей ежедневной клинической практике мы также используем Токийскую классификацию, принятую в 2013 и усовершенствованную в 2018 г. В соответствии с ней, любой пациент с острым холециститом может быть отнесен к одной из трех групп риска или тяжести течения заболевания:

  • Легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями стенки
  • Среднетяжелое течение (Grade II): анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита
  • Тяжелое течение (Grade III): острый холецистит, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, ЦНС и пр.)

Чем тяжелее течение заболевания – тем выше риск осложнений и летального исхода. Использование всемирно признанной классификации позволяет нам разрабатывать различные тактические алгоритмы помощи пациентам в зависимости от тяжести состояния, а впоследствии – работать над оптимизацией лечения вместе с коллегами во всем мире, разговаривая с ними на одном языке.

Клиническая картина и диагностика острого холецистита

В большинстве случаев клиническая картина при остром воспалении желчного пузыря довольно яркая и диагностика не вызывает трудностей.

Диагностические критерии складываются из трех больших групп:

  • A) Клинические симптомы: боль в правом подреберье или верхних отделах живота, часто возникающая после приема жирной пищи, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, болезненность при пальпации в зоне желчного пузыря, специфичные для острого холецистита симптомы (Мерфи, Ортнера и др.
  • B) Признаки системной воспалительной реакции: повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка
  • C) Результаты дополнительных визуализационных диагностических методов: УЗИ, МРТ, холесцинтиграфия, КТ

Наличие хотя бы одного признака из каждой группы (A+B+C) позволяет с уверенностью диагностировать острый холецистит.

Наиболее информативно при остром холецистите, как и вообще при желчекаменной болезни - ультразвуковое исследование. Картина достаточно типичная: увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки за счет отека, желчного пузыря, наличие жидкостных скоплений вокруг пузыря, признаков деструкции стенки

Ультразвуковая картина острого холецистита: увеличенный желчный пузырь, с отечной стенкой, блокирующий конкремент в шейке. При допплерографии определяется усиление кровотока в стенке желчного пузыря

Чаще всего УЗИ достаточно для определения тактики лечения, в редких случаях мы используем компьютерную томографию или МРТ – последнюю чаще для исключения патологии желчевыводящих протоков (холедохолитиаза и т.д.), что влияет на тактику лечения таких пациентов.

Лечение острого холецистита

В подавляющем большинстве случаев лечение острого холецистита – это операция удаления желчного пузыря.

Один из самых важных критериев – время от начала приступа. В первые 72 часа (по некоторым данным – 96) в зоне желчного пузыря ткани отечны, воспалены, но еще нет плотного воспалительного инфильтрата, который бы затруднял идентификацию анатомических структур. После этого периода развиваются выраженные воспалительные изменения окружающих тканей, что делает операцию существенно более сложной для хирурга, а значит – более рискованной для пациента, особенно учитывая множественные анатомические варианты в этой области.

Таким образом, оптимальным считаем раннюю лапароскопическую холецистэктомию – до 72 (96) ч после начала болей, мы называем этот период «золотые 72 часа». Если по каким-то причинам холецистэктомию в это время выполнить не удается (позднее обращение в клинику, трудности диагностики и т.д.), то в более поздние сроки или при выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря и окружающих тканях (Grade 2 по Токийской классификации) лапароскопическая операция возможна лишь очень опытным хирургом при наличии соответствующего оборудования высокого уровня.

В нашей клинике эти условия есть, и мы этих пациентов успешно оперируем. При их отсутствии – лучше прибегнуть к консервативному варианту лечения с применением антибиотиков под тщательным наблюдением хирурга, чтобы не пропустить развития перитонита и других осложнений.

Еще один вариант лечения острого холецистита – так называемая микрохолецистостомия, или дренирование желчного пузыря под ультразвуковым наведением. Обычно используем его у пациентов в тяжелом состоянии с выраженными сопутствующими заболеваниями. Это вмешательство позволяет снизить внутрипузырное давление (как мы помним, это – основной этап патогенеза) и выиграть время для подготовки пациента к операции.

Схема дренирования желчного пузыря при остром холецистите

Таким образом, острый калькулезный холецистит – осложнение желчекаменной болезни, которое требует очень взвешенного подхода к диагностике и лечению. Наилучшие результаты достижимы в клиниках с большим многолетним опытом лечения этих пациентов и экспертным уровнем выполнения операций при самых разнообразных формах этого заболевания.

В Университетской клинической больнице № 4 этот опыт есть, а ведущие эксперты клиники – постоянные участники рабочей группы, разрабатывающей национальные клинические рекомендации по острому холециститу для всех хирургов Российской Федерации.

Острый холецистит — Городская Больница №40

г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

 Онлайн-запись  Поиск  Доступная среда

 

Холецистит — это воспаление стенки желчного пузыря. Оно может быть острым и хроническим. Острый холецистит — одно из наиболее распространенных заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита. Хроническое воспаление возникает в результате повторных приступов острого. Причиной его почти всегда является желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит).

Как развивается острый и хронический холецистит?

В возникновении острого холецистита главной причиной является инфекция. В желчный пузырь она может проникать тремя путями: через кровь, из кишечника через проток пузыря, по лимфатическим сосудам. С кровью и лимфой инфекция попадает в желчный пузырь только при нарушенной обезвреживающей функции печени. При нарушениях двигательной функции желчного протока бактерии могут попасть из кишечника.

Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его двигательная функция и нет задержки желчи.

Камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение приводят к застою желчи в желчном пузыре. Острый холецистит, возникающий на почве желчнокаменной болезни, составляет 85-90%.

В результате закупорки камнем протока желчного пузыря прекращается поступление желчи в кишечник, повышается давление её на стенки пузыря. Стенки растягиваются, в них ухудшается кровоток, что способствует развитию воспаления. Причиной хронического холецистита почти всегда является желчнокаменная болезнь, когда длительно воздействуют камни на стенки желчного пузыря.

Признаки и симптомы холецистита

Острым холециститом чаще болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 года) и старческого (75-89 лет) возрастов составляют 40-50% от общего числа заболевших острым холециститом. Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре предшествует нередко приступ желчной колики (резкой боли в правом подреберье).

Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно, или после приема обезболивающих препаратов. Через несколько часов после купирования приступа колики проявляются все признаки острого холецистита.

Основным проявлением является сильная и постоянная боль в животе, которая по мере прогрессирования заболевания нарастает. Постоянные симптомы острого холицистита — тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному.

Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания.

Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем.

Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше.

Частый пульс — это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и тяжелых изменениях в животе. Хронический холецистит может годами протекать бессимптомно, перейти в острый или проявить себя осложнениями.

Чем опасен острый холецистит?

Осложнения встречаются в 15-20% случаев острого холецистита. К ним относятся гнойный воспалительный процесс вокруг желчного пузыря (абсцесс), гангрена, прободение желчного пузыря с развитием воспаления в животе и сепсиса, желчные свищи, сообщающие желчный пузырь с кишечником, желудком и, даже, почкой, острый панкреатит, механическая желтуха, перитонит.

Что делать, если Вы подозреваете у себя холецистит?

Больные с острым холециститом подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар.

Лечение острого/хронического холецистита

В настоящее время существует несколько видов операций:

  • Лапароскопическая холецистэктомия.(рис 1 слева, 2, 4).
  • Традиционная (открытая) холецистэктомия.(рис 1 справа)
  • Холецистэктомия из минидоступа (так называемая трансмускулярная лапаротомия).(рис 3)

Все перечисленные методики имеют четкие показания для их применения и все они с успехом используются у нас в отделении.

Рис. 1 На данной схеме показаны различия в технике выполнения лапароскопической (слева) и традиционной (справа) холецистэктомии.

Рис.2. На рисунке схематично показан принцип операций, проводимых по методу единого доступа. Для такого вида лапароскопических операций требуется всего один разрез, который производится через пупок.

В разрез вводится гибкое кольцо порта единого доступа. После операции разрез зашивается, а так как пупок является естественным рубцом, то шрамов не будет.

Рис. 3 Набор инструментов «мини ассистент» для миниинвазивных операций.

Рис.4 Лапароскопическая холецистэктомия.

ОМС ДМС Платно

Желаемая дата визита

Ваше имя

Ваша Фамилия

Ваше Отчество

Электронная почта

Ваш телефон

Комментарий

Даю согласие на обработку персональной информации

Записаться на прием

Запись по направлению на консультацию по телефону +7 (812) 200-16-88

Отдел платных услуг: +7 (812) 437-11-00 и +7 (911) 766-97-70

coronavirus(covid-19)
Актуальная информация

Острый холецистит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Марк У. Джонс; Рафаэлла Дженова; Мария С. О'Рурк.

Информация об авторе

Последнее обновление: 24 октября 2022 г.

Повышение квалификации

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря, возникающее вследствие окклюзии пузырного протока или нарушения опорожнения желчного пузыря. Часто это нарушение опорожнения происходит из-за камней или билиарного сладжа. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение острого холецистита, а также роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите факторы риска острого холецистита.

  • Опишите классическую клиническую картину у больного с острым холециститом.

  • Объясните лечение острого холецистита.

  • Объясните, как улучшить результаты лечения пациентов с помощью хорошо интегрированного командного подхода к ведению пациентов с острым холециститом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый холецистит относится к воспалению желчного пузыря. Патофизиологическим механизмом острого холецистита является закупорка пузырного протока. Холецистит — это состояние, которое лучше всего лечить хирургическим путем; однако при необходимости его можно лечить консервативно. Это состояние может быть связано с наличием камней в желчном пузыре или без него, а также может быть классифицировано как острое или хроническое. Он встречается как у мужчин, так и у женщин, но может иметь склонность к определенным группам населения. Он также может проявляться некоторыми классическими признаками и симптомами. Острый холецистит также можно спутать с другими заболеваниями, такими как язвенная болезнь, заболевание раздраженного кишечника и сердечно-сосудистые заболевания. Хронический и острый панкреатит также может имитировать заболевание желчного пузыря.[1][2][3]

Этиология

Этиологией острого холецистита, по определению, является закупорка пузырного протока, вызывающая воспаление. В норме желчь вырабатывается в печени, проходит по желчным протокам и хранится в желчном пузыре. После употребления определенных продуктов, особенно острой или жирной пищи, желчный пузырь стимулирует опорожнение желчи из желчного пузыря через пузырный проток вниз по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс помогает пищеварению.

Желчный пузырь не только хранит желчь, но и может ее концентрировать. Концентрированная желчь подвержена преципитации с образованием камней при нарушении гомеостаза, что может происходить из-за застоя желчи, перенасыщения печени холестерином и липидами, нарушения процесса концентрации и образования кристаллов холестерина.

Закупорка пузырного протока камнем называется острым калькулезным холециститом. Важно знать, что из-за временной закупорки желчными камнями могут быть боли, и это называется желчной коликой. Диагноз желчной колики повышается до острого калькулезного холецистита, если боль не проходит в течение шести часов. Если камень не определяется, это называется острым бескаменным холециститом. [4][5]

Независимо от причины закупорки отек стенки желчного пузыря в конечном итоге вызывает ишемию стенки и становится гангренозным. Гангренозный желчный пузырь может инфицироваться газообразующими микроорганизмами, вызывая острый эмфизематозный холецистит; все эти состояния могут быстро стать опасными для жизни, а разрыв имеет высокий уровень смертности.

Около 95% больных острым холециститом имеют камни в желчном пузыре. [6] Однако это не означает, что следует лечить случайно обнаруженные камни в желчном пузыре, поскольку, по оценкам, только 20 % пациентов с бессимптомными камнями разовьют симптомы в течение 20 лет[7], и поскольку примерно у 1 % пациентов с бессимптомными камнями развиваются осложнения их камней до появления симптомов, профилактическая холецистэктомия не оправдана у бессимптомных пациентов.

Эпидемиология

Заболевание желчного пузыря встречается у мужчин и женщин, при этом определенные группы населения более склонны к нему. Риск заболевания желчного пузыря увеличивается у женщин, пациентов с ожирением, беременных женщин и пациентов в возрасте 40 лет. Резкая потеря веса или острые заболевания также могут увеличить риск. Образование камней в желчном пузыре и это заболевание могут передаваться по наследству. Другие состояния, вызывающие разрушение клеток крови, например, серповидно-клеточная анемия, также увеличивают частоту образования камней в желчном пузыре.

Патофизиология

Закупорка пузырного протока или нарушение механики опорожнения желчного пузыря является патофизиологией этого заболевания. Случаи острого нелеченого холецистита могут привести к перфорации желчного пузыря, сепсису и летальному исходу. Камни в желчном пузыре образуются из различных материалов, таких как билирубинат или холестерин. Эти материалы повышают вероятность холецистита и желчнокаменной болезни при таких состояниях, как серповидно-клеточная анемия, при которой эритроциты разрушаются, образуя избыток билирубина и пигментные камни. У пациентов с избыточным содержанием кальция, например, при гиперпаратиреозе, могут образовываться кальциевые камни. У пациентов с избыточным уровнем холестерина могут образовываться холестериновые камни. Закупорка общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к застою желчи, вызывая образование камней в желчном пузыре.]

Гистопатология

На ранней стадии в желчном пузыре обычно выявляют обширный венозный застой и отек. Со временем может появиться фиброз и наличие хронических воспалительных клеток. Более запущенные случаи могут проявляться перфорацией или гангреной.

Анамнез и физикальное исследование

Случаи хронического холецистита с прогрессирующей болью в правом верхнем квадранте живота с вздутием живота, пищевой непереносимостью (особенно жирной и острой пищи), повышенным газообразованием, тошнотой и рвотой. Также может возникать боль в средней части спины или плече. Эта боль может присутствовать в течение многих лет, пока не будет поставлен диагноз. Случаи острого холецистита имеют сходные симптомы, только более тяжелые. Часто симптомы ошибочно принимают за проблемы с сердцем. Обнаружение боли в правой верхней части живота при глубокой пальпации, признак Мерфи, обычно является классическим для этого заболевания. Часто к острому приступу приводит определенное диетическое событие, например: «Вчера вечером я ел свиные отбивные с соусом».

Оценка

Физикальное обследование с полным анамнезом имеет первостепенное значение для постановки диагноза холецистита. Полный анализ крови (CBC) и всесторонняя метаболическая панель также важны. В случаях хронического холецистита эти результаты могут быть нормальными. При остром холецистите или тяжелом заболевании может быть повышено количество лейкоцитов (WBC). Ферменты печени также могут быть повышены. Если имеется высокий уровень билирубина выше 2, то можно предположить наличие камня в общем желчном протоке. Обратите внимание, что даже при наличии тяжелого заболевания желчного пузыря лабораторные показатели могут быть нормальными. Амилаза и липаза также должны быть проверены, чтобы исключить панкреатит. Часто в отделении неотложной помощи назначают компьютерную томографию в качестве первого теста при обследовании. На этом изображении часто можно увидеть признаки холецистита и камней в желчном пузыре. УЗИ желчного пузыря является лучшим тестом для первоначальной оценки заболевания желчного пузыря. Утолщенная стенка желчного пузыря и камни в желчном пузыре являются обычными признаками этого состояния. В случаях острого холецистита рекомендуется сканирование гепатобилиарной системы (HIDA). Это сканирование позволяет диагностировать функцию желчного пузыря или обструкцию пузырного протока. Добавление холецистокинина (ХЦК) при отсутствии камней в желчном пузыре также может диагностировать бескаменный холецистит. На это указывает перелом выброса менее 35%.[10][11]

Лечение/управление

Наиболее подходящим лечением холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. Низкая заболеваемость и смертность при быстром выздоровлении. Это также можно сделать с помощью открытой техники в тех случаях, когда пациент не является хорошим кандидатом на лапароскопию. В ситуациях, когда пациент остро болен и считается плохим кандидатом на операцию, ему или ей может быть назначено временное чрескожное дренирование желчного пузыря. В более легких случаях хронического холецистита у пациентов, считающихся плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, можно лечить с помощью диеты с низким содержанием жиров и специй. Результаты такого лечения различны. Также сообщалось, что лечение камней в желчном пузыре с помощью урсодиола иногда бывает успешным.[12][13][3]

Differential Diagnosis

Complications

The complications of acute cholecystitis include:

  • Biloma

  • Intraabdominal abscess 

  • Bile duct injury

  • Hepatic injury

  • Small bowel injury

  • Инфекция

  • Камни в желчном протоке

  • Кровотечение

Послеоперационное и реабилитационное лечение

После удаления желчного пузыря большинство пациентов могут быть выписаны в тот же день.

Боль минимальна, и ее можно снять безрецептурными анальгетиками. Пациент может жаловаться на сильную боль в плече из-за задержки CO2 в результате лапароскопической инсуффляции, и ему следует объяснить, что такая боль исчезнет по мере движения пациента и медленного всасывания газа, что может занять до трех дней.

Перед выпиской пациента следует предупредить о возможной непереносимости жирной пищи, которая может вызвать вздутие живота или диарею. Это может быть временным или, в некоторой степени, постоянным из-за снижения скорости эмульгирования жира из-за потери накопленной желчи в желчном пузыре. У большинства пациентов будет повышаться выработка желчи печенью, и со временем симптомы улучшатся.

Время последующего наблюдения составляет 3-4 недели после операции.

Жемчуг и другие проблемы

Холецистит может возникать как у очень молодых, так и у очень старых, но самая высокая заболеваемость приходится на четвертое десятилетие. Часто применяется классическая мантра «толстый, сорокалетний, плодовитый и страдающий метеоризмом». Пищевая непереносимость обычно является инициирующим фактором тошноты, рвоты и вздутия живота, но по мере прогрессирования этого состояния симптомы могут сохраняться, даже если пациент не ел. Предпочтительным рекомендуемым лечением является удаление желчного пузыря. Раньше это делалось через открытый лапаротомный разрез. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора. Эта процедура имеет низкую смертность и заболеваемость, быстрое время восстановления (обычно одна неделя) и хорошие результаты. Иногда пациенты обращаются к врачу первичной медико-санитарной помощи с легкими симптомами холецистита и камней в желчном пузыре. Это может представлять проблему для врача, чтобы знать, что является подходящим лечением. Часто рекомендуется консервативное медикаментозное лечение. Это будет включать модификацию диеты с низким содержанием жиров и возможную потерю веса. К сожалению для хирургов, эти пациенты часто поступают в отделение неотложной помощи с симптомами острого холецистита и подвергаются срочной операции. Эта ситуация также увеличивает показатели операционной заболеваемости. Поэтому общие хирурги обычно рекомендуют пациентам проводить плановую лапароскопическую холецистэктомию раньше, чем позже в ходе заболевания. Другими соображениями могут быть прохождение желчных камней в желчные протоки, вызывающие обструкцию желчевыводящих путей и возможный панкреатит.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Лечение острого холецистита в настоящее время является обычным делом, и у большинства пациентов прогноз благоприятный. Однако проблемы возникают у больных бескаменным холециститом и при наличии камней в желчных протоках. Пациентов с бескаменным холециститом часто лечат в отделении интенсивной терапии и могут подвергать начальной процедуре аспирации до тех пор, пока они не станут пригодными для формальной операции. Поскольку многие из этих пациентов имеют тяжелые сопутствующие заболевания, наблюдение за ними имеет решающее значение. Обучение пациента и его семьи имеет жизненно важное значение, поскольку это состояние приводит к высокой смертности. Другая группа пациентов, у которых может быть длительное пребывание, — это пациенты с камнем желчного протока. Этим пациентам требуется ЭРХПГ перед холецистэктомией. Опять же, ERCP не является доброкачественной процедурой, и пациенты должны быть осведомлены о процедуре и возможных осложнениях.

Пациенты с многочисленными сопутствующими заболеваниями должны быть обследованы кардиологом перед общей анестезией. Предоперационная медсестра должна убедиться, что у пациента есть необходимое разрешение, ЭКГ, рентген грудной клетки и анализ крови перед операцией. Если есть какие-либо недостатки или проблемы, следует связаться с хирургом до процедуры.[14][15][16] (Уровень V) После процедуры медсестра будет следить за жизненно важными показателями и помогать пациенту купировать боль. Если есть какие-либо значительные изменения показателей жизнедеятельности или боль не может контролироваться с помощью предоставленных лекарств, следует проконсультироваться с хирургом. Перед операцией фармацевт должен получить доступ к лекарствам пациента и убедиться, что нет опасений по поводу отмены или потенциального взаимодействия с анестетиками. Клиническая бригада должна быть проинформирована, если есть какие-либо опасения.

Исходы

Для пациентов с неосложненным острым холециститом прогноз отличный. Смертность очень низкая. В отсроченных случаях может возникнуть перфорация или гангрена желчного пузыря. Больные бескаменным холециститом имеют высокую смертность, колеблющуюся от 20 до 50%.

В тяжелых случаях острого холецистита интенсивное воспаление может затруднить хирургическое вмешательство, что приведет к повреждению желчных протоков, что приводит к значительным осложнениям.[17][18] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Рисунок

Аксиальная КТ брюшной полости Острый холецистит. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

КТ брюшной полости Острый холецистит. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Рисунок 1. 37-летняя женщина, у которой диагностированы камни в желчном пузыре с острым холециститом. Случайные находки; а: УЗИ-изображение показывает множественные гипоэхогенные поражения, некоторые из них с артефактами хвоста кометы, что повышает вероятность множественной билиарной гамартомы; b: T2-взвешенный (подробнее...)

Рисунок

Бескаменный холецистит. Изображение предоставлено доктором Чайгасаме

Рисунок

Холецистит. Калькулезный холецистит с утолщением стенки желчного пузыря, крупным желчным камнем в области шеи, сладжем в желчном пузыре. Предоставлено Европейским обществом радиологии: Centro Hospitalar do Algarve - Faro/PT

Ссылки

1.

Burmeister G, Hinz S, Schafmayer C. [Острый холецистит]. Центральный Чир. 2018 авг;143(4):392-399. [PubMed: 30134498]

2.

Уолш К., Гутос И., Дхеанса Б. Острый бескаменный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]

3.

Kohga A, Suzuki K, Okumura T, Yamashita K, Isogaki J, Kawabe A, Kimura T. Оправдана ли отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, появляющемся в начале заболевания? Азиатский J Endosc Surg. 2019 Янв;12(1):69-73. [PubMed: 29577610]

4.

Юн С.П., Со Х.И. Клинические аспекты посева желчи у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Медицина (Балтимор). 2018 июнь;97(26):e11234. [Бесплатная статья PMC: PMC6039604] [PubMed: 29952986]

5.

Уилкинс Т., Агабин Э., Варгезе Дж., Талукдер А. Дисфункция желчного пузыря: холецистит, холедохолитиаз, холангит и дискинезия желчевыводящих путей. Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):575-597. [PubMed: 29132521]

6.

Халпин В. Острый холецистит. БМЖ Клин Эвид. 20 августа 2014 г., 2014 [бесплатная статья PMC: PMC4140413] [PubMed: 25144428]

7.

Бехари А., Капур В.К. Бессимптомные камни в желчном пузыре (AsGS) - лечить или не лечить? Индийский Дж. Сург. 2012 февраль; 74(1):4-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3259178] [PubMed: 23372301]

8.

Apolo Romero EX, Gálvez Salazar PF, Estrada Chandi JA, Gonzalez Andrade F, Molina Proaño GA, Mesías Andrade Baquero FC, Cadenade FC. Удвоение желчного пузыря и холецистит. Представитель J Surg, июль 2018 г.; 2018 (7): rjy158. [Бесплатная статья PMC: PMC6030904] [PubMed: 29992010]

9.

Сурека Б., Растоги А., Мукунд А., Тапар С., Бхадория А.С., Чаттопадхьяй Т.К. Гангренозный холецистит: анализ результатов визуализации в гистопатологически подтвержденных случаях. Indian J Radiol Imaging. 2018 январь-март;28(1):49-54. [Бесплатная статья PMC: PMC5894319] [PubMed: 29692527]

10.

Тутиан Тургабе Дж., Арабихан Х.Р., Аламдаран А., Замани Могхадам Х. Резидент отделения неотложной помощи против радиолога при выявлении ультразвуковых признаков острого холецистита; исследование диагностической точности. Эмерг (Тегеран). 2018;6(1):e19. [Бесплатная статья PMC: PMC6036519] [PubMed: 30009221]

11.

Джоши Г., Кроуфорд К.А., Ханна Т.Н., Герр К.Д., Дахия Н., Мениас Ко. УЗИ правого верхнего квадранта боли в отделении неотложной помощи: диагностика кроме желчного пузыря и желчных путей. Рентгенография. 2018 май-июнь;38(3):766-793. [PubMed: 29757718]

12.

Тангавелу А., Розенбаум С., Тангавелу Д. Сроки холецистэктомии при остром холецистите. J Emerg Med. 2018 июнь; 54 (6): 892-897. [PubMed: 29752150]

13.

Ke CW, Wu SD. Сравнение экстренной холецистэктомии с отсроченной холецистэктомией после чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря у пациентов с умеренным острым холециститом. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Jun; 28 (6): 705-712. [PubMed: 29658839]

14.

Yeh DD, Chang Y, Tabrizi MB, Yu L, Cropano C, Fagenholz P, King DR, Kaafarani HMA, de Moya M, Velmahos G. Получение и проверка практического Прикроватная шкала для диагностики холецистита. Am J Emerg Med. 2019Январь; 37 (1): 61-66. [PubMed: 29724580]

15.

Гулая К., Десаи С.С., Сато К. Чрескожная холецистостомия: современная клиническая практика, основанная на доказательствах. Семин Интервент Радиол. 2016 дек;33(4):291-296. [Бесплатная статья PMC: PMC5088094] [PubMed: 27

8]

16.

Bagla P, Sarria JC, Riall TS. Лечение острого холецистита. Curr Opin Infect Dis. 2016 окт; 29 (5): 508-13. [PubMed: 27429137]

17.

Kohga A, Suzuki K, Okumura T, Yamashita K, Isogaki J, Kawabe A, Kimura T. Результаты ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, выполненной в одном учреждении. Азиатский J Endosc Surg. 2019Янв; 12(1):74-80. [PubMed: 29611896]

18.

Ахмед О., Роджерс А.С., Болджер Дж.С., Мастросимоне А., Ли М.Дж., Килинг А.Н., Чериян Д., Робб В.Б. Метаанализ результатов дренирования желчного пузыря под эндоскопическим ультразвуковым контролем по сравнению с чрескожной холецистостомией для лечения острого холецистита. Surg Endosc. 2018 апр; 32(4):1627-1635. [PubMed: 29404731]

Острый холецистит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Марк У. Джонс; Рафаэлла Дженова; Мария С. О'Рурк.

Информация об авторе

Последнее обновление: 24 октября 2022 г.

Непрерывное обучение

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря, возникающее вследствие окклюзии пузырного протока или нарушения опорожнения желчного пузыря. Часто это нарушение опорожнения происходит из-за камней или билиарного сладжа. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение острого холецистита, а также роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите факторы риска острого холецистита.

  • Опишите классическую клиническую картину у больного с острым холециститом.

  • Объясните лечение острого холецистита.

  • Объясните, как улучшить результаты лечения пациентов с помощью хорошо интегрированного командного подхода к ведению пациентов с острым холециститом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый холецистит относится к воспалению желчного пузыря. Патофизиологическим механизмом острого холецистита является закупорка пузырного протока. Холецистит — это состояние, которое лучше всего лечить хирургическим путем; однако при необходимости его можно лечить консервативно. Это состояние может быть связано с наличием камней в желчном пузыре или без него, а также может быть классифицировано как острое или хроническое. Он встречается как у мужчин, так и у женщин, но может иметь склонность к определенным группам населения. Он также может проявляться некоторыми классическими признаками и симптомами. Острый холецистит также можно спутать с другими заболеваниями, такими как язвенная болезнь, заболевание раздраженного кишечника и сердечно-сосудистые заболевания. Хронический и острый панкреатит также может имитировать заболевание желчного пузыря. [1][2][3]

Этиология

Этиологией острого холецистита, по определению, является закупорка пузырного протока, вызывающая воспаление. В норме желчь вырабатывается в печени, проходит по желчным протокам и хранится в желчном пузыре. После употребления определенных продуктов, особенно острой или жирной пищи, желчный пузырь стимулирует опорожнение желчи из желчного пузыря через пузырный проток вниз по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс помогает пищеварению.

Желчный пузырь не только хранит желчь, но и может ее концентрировать. Концентрированная желчь подвержена преципитации с образованием камней при нарушении гомеостаза, что может происходить из-за застоя желчи, перенасыщения печени холестерином и липидами, нарушения процесса концентрации и образования кристаллов холестерина.

Закупорка пузырного протока камнем называется острым калькулезным холециститом. Важно знать, что из-за временной закупорки желчными камнями могут быть боли, и это называется желчной коликой. Диагноз желчной колики повышается до острого калькулезного холецистита, если боль не проходит в течение шести часов. Если камень не определяется, это называется острым бескаменным холециститом.[4][5]

Независимо от причины закупорки отек стенки желчного пузыря в конечном итоге вызывает ишемию стенки и становится гангренозным. Гангренозный желчный пузырь может инфицироваться газообразующими микроорганизмами, вызывая острый эмфизематозный холецистит; все эти состояния могут быстро стать опасными для жизни, а разрыв имеет высокий уровень смертности.

Около 95% больных острым холециститом имеют камни в желчном пузыре. [6] Однако это не означает, что следует лечить случайно обнаруженные камни в желчном пузыре, поскольку, по оценкам, только 20 % пациентов с бессимптомными камнями разовьют симптомы в течение 20 лет[7], и поскольку примерно у 1 % пациентов с бессимптомными камнями развиваются осложнения их камней до появления симптомов, профилактическая холецистэктомия не оправдана у бессимптомных пациентов.

Эпидемиология

Заболевание желчного пузыря встречается у мужчин и женщин, при этом определенные группы населения более склонны к нему. Риск заболевания желчного пузыря увеличивается у женщин, пациентов с ожирением, беременных женщин и пациентов в возрасте 40 лет. Резкая потеря веса или острые заболевания также могут увеличить риск. Образование камней в желчном пузыре и это заболевание могут передаваться по наследству. Другие состояния, вызывающие разрушение клеток крови, например, серповидно-клеточная анемия, также увеличивают частоту образования камней в желчном пузыре.

Патофизиология

Закупорка пузырного протока или нарушение механики опорожнения желчного пузыря является патофизиологией этого заболевания. Случаи острого нелеченого холецистита могут привести к перфорации желчного пузыря, сепсису и летальному исходу. Камни в желчном пузыре образуются из различных материалов, таких как билирубинат или холестерин. Эти материалы повышают вероятность холецистита и желчнокаменной болезни при таких состояниях, как серповидно-клеточная анемия, при которой эритроциты разрушаются, образуя избыток билирубина и пигментные камни. У пациентов с избыточным содержанием кальция, например, при гиперпаратиреозе, могут образовываться кальциевые камни. У пациентов с избыточным уровнем холестерина могут образовываться холестериновые камни. Закупорка общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к застою желчи, вызывая образование камней в желчном пузыре.]

Гистопатология

На ранней стадии в желчном пузыре обычно выявляют обширный венозный застой и отек. Со временем может появиться фиброз и наличие хронических воспалительных клеток. Более запущенные случаи могут проявляться перфорацией или гангреной.

Анамнез и физикальное исследование

Случаи хронического холецистита с прогрессирующей болью в правом верхнем квадранте живота с вздутием живота, пищевой непереносимостью (особенно жирной и острой пищи), повышенным газообразованием, тошнотой и рвотой. Также может возникать боль в средней части спины или плече. Эта боль может присутствовать в течение многих лет, пока не будет поставлен диагноз. Случаи острого холецистита имеют сходные симптомы, только более тяжелые. Часто симптомы ошибочно принимают за проблемы с сердцем. Обнаружение боли в правой верхней части живота при глубокой пальпации, признак Мерфи, обычно является классическим для этого заболевания. Часто к острому приступу приводит определенное диетическое событие, например: «Вчера вечером я ел свиные отбивные с соусом».

Оценка

Физикальное обследование с полным анамнезом имеет первостепенное значение для постановки диагноза холецистита. Полный анализ крови (CBC) и всесторонняя метаболическая панель также важны. В случаях хронического холецистита эти результаты могут быть нормальными. При остром холецистите или тяжелом заболевании может быть повышено количество лейкоцитов (WBC). Ферменты печени также могут быть повышены. Если имеется высокий уровень билирубина выше 2, то можно предположить наличие камня в общем желчном протоке. Обратите внимание, что даже при наличии тяжелого заболевания желчного пузыря лабораторные показатели могут быть нормальными. Амилаза и липаза также должны быть проверены, чтобы исключить панкреатит. Часто в отделении неотложной помощи назначают компьютерную томографию в качестве первого теста при обследовании. На этом изображении часто можно увидеть признаки холецистита и камней в желчном пузыре. УЗИ желчного пузыря является лучшим тестом для первоначальной оценки заболевания желчного пузыря. Утолщенная стенка желчного пузыря и камни в желчном пузыре являются обычными признаками этого состояния. В случаях острого холецистита рекомендуется сканирование гепатобилиарной системы (HIDA). Это сканирование позволяет диагностировать функцию желчного пузыря или обструкцию пузырного протока. Добавление холецистокинина (ХЦК) при отсутствии камней в желчном пузыре также может диагностировать бескаменный холецистит. На это указывает перелом выброса менее 35%.[10][11]

Лечение/управление

Наиболее подходящим лечением холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. Низкая заболеваемость и смертность при быстром выздоровлении. Это также можно сделать с помощью открытой техники в тех случаях, когда пациент не является хорошим кандидатом на лапароскопию. В ситуациях, когда пациент остро болен и считается плохим кандидатом на операцию, ему или ей может быть назначено временное чрескожное дренирование желчного пузыря. В более легких случаях хронического холецистита у пациентов, считающихся плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, можно лечить с помощью диеты с низким содержанием жиров и специй. Результаты такого лечения различны. Также сообщалось, что лечение камней в желчном пузыре с помощью урсодиола иногда бывает успешным.[12][13][3]

Differential Diagnosis

Complications

The complications of acute cholecystitis include:

  • Biloma

  • Intraabdominal abscess 

  • Bile duct injury

  • Hepatic injury

  • Small bowel injury

  • Инфекция

  • Камни в желчном протоке

  • Кровотечение

Послеоперационное и реабилитационное лечение

После удаления желчного пузыря большинство пациентов могут быть выписаны в тот же день.

Боль минимальна, и ее можно снять безрецептурными анальгетиками. Пациент может жаловаться на сильную боль в плече из-за задержки CO2 в результате лапароскопической инсуффляции, и ему следует объяснить, что такая боль исчезнет по мере движения пациента и медленного всасывания газа, что может занять до трех дней.

Перед выпиской пациента следует предупредить о возможной непереносимости жирной пищи, которая может вызвать вздутие живота или диарею. Это может быть временным или, в некоторой степени, постоянным из-за снижения скорости эмульгирования жира из-за потери накопленной желчи в желчном пузыре. У большинства пациентов будет повышаться выработка желчи печенью, и со временем симптомы улучшатся.

Время последующего наблюдения составляет 3-4 недели после операции.

Жемчуг и другие проблемы

Холецистит может возникать как у очень молодых, так и у очень старых, но самая высокая заболеваемость приходится на четвертое десятилетие. Часто применяется классическая мантра «толстый, сорокалетний, плодовитый и страдающий метеоризмом». Пищевая непереносимость обычно является инициирующим фактором тошноты, рвоты и вздутия живота, но по мере прогрессирования этого состояния симптомы могут сохраняться, даже если пациент не ел. Предпочтительным рекомендуемым лечением является удаление желчного пузыря. Раньше это делалось через открытый лапаротомный разрез. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора. Эта процедура имеет низкую смертность и заболеваемость, быстрое время восстановления (обычно одна неделя) и хорошие результаты. Иногда пациенты обращаются к врачу первичной медико-санитарной помощи с легкими симптомами холецистита и камней в желчном пузыре. Это может представлять проблему для врача, чтобы знать, что является подходящим лечением. Часто рекомендуется консервативное медикаментозное лечение. Это будет включать модификацию диеты с низким содержанием жиров и возможную потерю веса. К сожалению для хирургов, эти пациенты часто поступают в отделение неотложной помощи с симптомами острого холецистита и подвергаются срочной операции. Эта ситуация также увеличивает показатели операционной заболеваемости. Поэтому общие хирурги обычно рекомендуют пациентам проводить плановую лапароскопическую холецистэктомию раньше, чем позже в ходе заболевания. Другими соображениями могут быть прохождение желчных камней в желчные протоки, вызывающие обструкцию желчевыводящих путей и возможный панкреатит.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Лечение острого холецистита в настоящее время является обычным делом, и у большинства пациентов прогноз благоприятный. Однако проблемы возникают у больных бескаменным холециститом и при наличии камней в желчных протоках. Пациентов с бескаменным холециститом часто лечат в отделении интенсивной терапии и могут подвергать начальной процедуре аспирации до тех пор, пока они не станут пригодными для формальной операции. Поскольку многие из этих пациентов имеют тяжелые сопутствующие заболевания, наблюдение за ними имеет решающее значение. Обучение пациента и его семьи имеет жизненно важное значение, поскольку это состояние приводит к высокой смертности. Другая группа пациентов, у которых может быть длительное пребывание, — это пациенты с камнем желчного протока. Этим пациентам требуется ЭРХПГ перед холецистэктомией. Опять же, ERCP не является доброкачественной процедурой, и пациенты должны быть осведомлены о процедуре и возможных осложнениях.

Пациенты с многочисленными сопутствующими заболеваниями должны быть обследованы кардиологом перед общей анестезией. Предоперационная медсестра должна убедиться, что у пациента есть необходимое разрешение, ЭКГ, рентген грудной клетки и анализ крови перед операцией. Если есть какие-либо недостатки или проблемы, следует связаться с хирургом до процедуры.[14][15][16] (Уровень V) После процедуры медсестра будет следить за жизненно важными показателями и помогать пациенту купировать боль. Если есть какие-либо значительные изменения показателей жизнедеятельности или боль не может контролироваться с помощью предоставленных лекарств, следует проконсультироваться с хирургом. Перед операцией фармацевт должен получить доступ к лекарствам пациента и убедиться, что нет опасений по поводу отмены или потенциального взаимодействия с анестетиками. Клиническая бригада должна быть проинформирована, если есть какие-либо опасения.

Исходы

Для пациентов с неосложненным острым холециститом прогноз отличный. Смертность очень низкая. В отсроченных случаях может возникнуть перфорация или гангрена желчного пузыря. Больные бескаменным холециститом имеют высокую смертность, колеблющуюся от 20 до 50%.

В тяжелых случаях острого холецистита интенсивное воспаление может затруднить хирургическое вмешательство, что приведет к повреждению желчных протоков, что приводит к значительным осложнениям.[17][18] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Рисунок

Аксиальная КТ брюшной полости Острый холецистит. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

КТ брюшной полости Острый холецистит. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Рисунок 1. 37-летняя женщина, у которой диагностированы камни в желчном пузыре с острым холециститом. Случайные находки; а: УЗИ-изображение показывает множественные гипоэхогенные поражения, некоторые из них с артефактами хвоста кометы, что повышает вероятность множественной билиарной гамартомы; b: T2-взвешенный (подробнее...)

Рисунок

Бескаменный холецистит. Изображение предоставлено доктором Чайгасаме

Рисунок

Холецистит. Калькулезный холецистит с утолщением стенки желчного пузыря, крупным желчным камнем в области шеи, сладжем в желчном пузыре. Предоставлено Европейским обществом радиологии: Centro Hospitalar do Algarve - Faro/PT

Ссылки

1.

Burmeister G, Hinz S, Schafmayer C. [Острый холецистит]. Центральный Чир. 2018 авг;143(4):392-399. [PubMed: 30134498]

2.

Уолш К., Гутос И., Дхеанса Б. Острый бескаменный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]

3.

Kohga A, Suzuki K, Okumura T, Yamashita K, Isogaki J, Kawabe A, Kimura T. Оправдана ли отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, появляющемся в начале заболевания? Азиатский J Endosc Surg. 2019 Янв;12(1):69-73. [PubMed: 29577610]

4.

Юн С.П., Со Х.И. Клинические аспекты посева желчи у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Медицина (Балтимор). 2018 июнь;97(26):e11234. [Бесплатная статья PMC: PMC6039604] [PubMed: 29952986]

5.

Уилкинс Т., Агабин Э., Варгезе Дж., Талукдер А. Дисфункция желчного пузыря: холецистит, холедохолитиаз, холангит и дискинезия желчевыводящих путей. Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):575-597. [PubMed: 29132521]

6.

Халпин В. Острый холецистит. БМЖ Клин Эвид. 20 августа 2014 г., 2014 [бесплатная статья PMC: PMC4140413] [PubMed: 25144428]

7.

Бехари А., Капур В.К. Бессимптомные камни в желчном пузыре (AsGS) - лечить или не лечить? Индийский Дж. Сург. 2012 февраль; 74(1):4-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3259178] [PubMed: 23372301]

8.

Apolo Romero EX, Gálvez Salazar PF, Estrada Chandi JA, Gonzalez Andrade F, Molina Proaño GA, Mesías Andrade Baquero FC, Cadenade FC. Удвоение желчного пузыря и холецистит. Представитель J Surg, июль 2018 г.; 2018 (7): rjy158. [Бесплатная статья PMC: PMC6030904] [PubMed: 29992010]

9.

Сурека Б., Растоги А., Мукунд А., Тапар С., Бхадория А.С., Чаттопадхьяй Т.К. Гангренозный холецистит: анализ результатов визуализации в гистопатологически подтвержденных случаях. Indian J Radiol Imaging. 2018 январь-март;28(1):49-54. [Бесплатная статья PMC: PMC5894319] [PubMed: 29692527]

10.

Тутиан Тургабе Дж., Арабихан Х.Р., Аламдаран А., Замани Могхадам Х. Резидент отделения неотложной помощи против радиолога при выявлении ультразвуковых признаков острого холецистита; исследование диагностической точности. Эмерг (Тегеран). 2018;6(1):e19. [Бесплатная статья PMC: PMC6036519] [PubMed: 30009221]

11.

Джоши Г., Кроуфорд К.А., Ханна Т.Н., Герр К.Д., Дахия Н., Мениас Ко. УЗИ правого верхнего квадранта боли в отделении неотложной помощи: диагностика кроме желчного пузыря и желчных путей. Рентгенография. 2018 май-июнь;38(3):766-793. [PubMed: 29757718]

12.

Тангавелу А., Розенбаум С., Тангавелу Д. Сроки холецистэктомии при остром холецистите. J Emerg Med. 2018 июнь; 54 (6): 892-897. [PubMed: 29752150]

13.

Ke CW, Wu SD. Сравнение экстренной холецистэктомии с отсроченной холецистэктомией после чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря у пациентов с умеренным острым холециститом. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Jun; 28 (6): 705-712. [PubMed: 29658839]

14.

Yeh DD, Chang Y, Tabrizi MB, Yu L, Cropano C, Fagenholz P, King DR, Kaafarani HMA, de Moya M, Velmahos G. Получение и проверка практического Прикроватная шкала для диагностики холецистита.


Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.