Синдром ранней реполяризации желудочков сердца

Введение

До 10% всех внезапных сердечных смертей вызваны первичными электрическими расстройствами или заболеваниями ионных каналов. Как следствие, идентификация генетических мутаций, влияющих на эти ионные каналы, открыла новую область трансляционных исследований в электрофизиологии сердца (1, 2). За последние десятилетия паттерн ранней реполяризации рассматривался как доброкачественное открытие, которое часто наблюдается на поверхностных ЭКГ, характеризующихся подъемом J-точки и сегмента ST в 2 или более смежных отведениях.В последнее время паттерн ранней реполяризации все больше привлекает внимание, поскольку в исследованиях типа «контроль-контроль» он описывается как риск развития идиопатической фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти, характеризуемый как синдром ранней реполяризации. Этот обзор предоставляет исторический, эпидемиологический и патофизиологический фон и описывает диагностические и терапевтические подходы в лечении синдрома ранней реполяризации.

Историческая перспектива

В 1936 году Шипли и Халларан впервые описали раннее повышение сегмента ST в ЭКГ, которое они получили в популяции из 200 молодых, здоровых людей.Они наблюдали это явление у 25% мужчин и у 16% участниц исследования (3). Два года спустя, в 1938 году, аналогичные результаты были обнаружены в поверхностной ЭКГ человека, который умер от переохлаждения (4). В 1951 году термин «Ранняя реполяризация» был впервые использован Грантом в исследовании векторной электрокардиографии (5). Осборн описал классическую J-волну при экспериментальной гипотермии в 1953 году, вероятно, в результате повышенной дисперсии реполяризации, вызванной непропорциональным сокращением потенциала действия эпикарда по сравнению с эндокардом (6).

Исторически ранняя реполяризация описывалась как нормальный вариантный фенотип. С прошлого десятилетия появляется все больше данных о связи между фенотипом ранней реполяризации и частотой внезапной сердечной смерти (7). В 2008 году Haïssaguerre et al. сообщили о значительном увеличении распространенности ранней реполяризации в группе пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков в анамнезе (8).

Эпидемиология

Ранняя реполяризация может наблюдаться у 1% до 13% от общей популяции, с более высокой частотой в более поздних исследованиях и среди спортсменов и подростков.Долгое время ранняя реполяризация ассоциировалась с доброкачественным исходом (9–13). Недавно в нескольких исследованиях была описана связь между ранней реполяризацией в нижнелатеральных отведениях и внезапной сердечной смертью. Может быть две потенциальные причины наблюдаемого различия в частоте ранней реполяризации между отдельными исследованиями: во-первых, определение и интерпретация ранней реполяризации, используемые в разных исследованиях, различаются. Во-вторых, существуют значительные различия в исходных характеристиках изучаемых популяций.Исследования, которые показали корреляцию ранней реполяризации и внезапной сердечной смерти, включали в основном кавказских и азиатских и менее африканских или американских индивидов. Примечательно, что среди всех исследованных пациентов с ранней реполяризацией 75% были мужчины (13–15). Повышение J-точки чаще встречается у пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков, чем у здоровых людей (11). В соответствии с этим, при внезапной сердечной смерти, связанной с ранней реполяризацией, мужской пол встречается в 75% (8, 13).

В исследовании случай-контроль Haïssaguerre et al. распространенность ранней реполяризации была задокументирована у 31% пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков в анамнезе, тогда как только у 5% здоровых контролей (8). В метаанализе абсолютный риск внезапной сердечной смерти у лиц с синдромом ранней реполяризации оценивается в 0,07% (16).

Патофизиология и генетика

У пациентов с синдромом ранней реполяризации текущий дисбаланс между эпи- и эндокардиальным слоями приводит к дисперсии де- и реполяризации.Эти дисбалансы проявляются в виде зубца J или подъема сегмента ST на поверхностной ЭКГ. В эпикарде больший переходный-наружу K ⁺ (I _до ) и чувствительный к аденозинтрифосфату ток (I _KATP ) и пониженный внутренний натрий (I _Na ) и входящий кальций (I _CaL ) ток, чем в эндокарде, приводит к большей суммарной реполяризации потока наружу в течение ранней фазы потенциала действия миокарда. У пациентов с ранней реполяризацией дальнейшее увеличение чистого наружного тока эпикарда приводит к увеличению различий в потенциале действия между эпи- и эндокардием.Результирующая заметная выемка в потенциале действия эпикарда желудочков, но не эндокарда, индуцирует трансмуральный градиент напряжения во время активации желудочков и проявляется в виде J-волны на поверхностной ЭКГ. Электрическая неоднородность приводит к так называемым повторным входам в фазу 2, которые производят тесно связанные ПВХ, способные инициировать повторное поступление циркулирующих движений и фибрилляцию желудочков. (Рисунки 1А, Б, 3А, Б). Амплитуда J-волн, представляющих собой неравновесие между эпи- и эндокардиальными токами, увеличивается во время фаз брадикардии и ваготонии. Короткие и длинные последовательности с большей вероятностью вызывают фибрилляцию желудочков.

Рисунок 1. (A) Пример ЭКГ пациента Nr. 1 с синдромом ранней реполяризации. Два частых клинических ПВХ, возникающих из-за перегородочного базального RV, задокументированы. (B) Клинический ПВХ синдрома ранней реполяризации пациента Nr. 1 вызывает эпизод фибрилляции желудочков.

Экспериментальные исследования показали, что тестостерон увеличивает внешние потоки калия, включая быстро активирующийся и медленно активируемый компонент замедленного тока калия выпрямителя, и уменьшает входящий ток кальция L-типа (17, 18).Поскольку поддержание купола потенциала действия определяется точным балансом токов, любые агенты, которые увеличивают внешние токи или уменьшают внутренние токи, могут увеличивать величину выемки потенциала действия, увеличивая градиент напряжения на эндо- и эпикардиях, таким образом увеличивая ST-сегмент и J-точку возвышения.

Ранее описанное преобладание мужчин в преобладании ЭКГ на ранней реполяризации (13–15) может быть связано с более высоким уровнем тестостерона у мужчин, что приводит к увеличению внешнего калиевого тока и повышению J-точки.

Ранняя реполяризация чаще встречается у генетических родственников пациентов с аритмической внезапной сердечной смертью в анамнезе, что предполагает проаритмические генетические мутации, а в нескольких недавних исследованиях синдром ранней реполяризации описывался как разновидность наследственного заболевания. Популяционные исследования показали некоторую степень наследования паттернов ранней реполяризации ЭКГ (19–21). Однако, только несколько генов, связанных с ранним синдромом реполяризации, были идентифицированы к настоящему времени.Мутации KCNJ8, который кодирует субъединицу чувствительного к АТФ калиевого канала, генов кальциевых каналов L-типа (CACNA1C, CACNB2B, CACNA2D1), а также мутации потери функции SCN5A связаны с ранней реполяризацией и идиопатической VF (22-25). Большая часть синдрома ранней реполяризации, вызывающего генные мутации, была обнаружена в единичных случаях, и современное понимание генетической основы синдрома ранней реполяризации остается ограниченным. Недавно было высказано предположение, что синдром ранней реполяризации может быть почти менделевским или олигогенным наследственным заболеванием (21).

Диагноз

«Ранняя реполяризационная картина» диагностируется на поверхностной ЭКГ как резкое положительное отклонение в начале сегмента ST, следующее сразу за положительным комплексом QRS. Кроме того, поскольку повышенный уровень J-точки может быть скрыт в терминальном комплексе QRS, на раннюю реполяризацию может указывать взвесь терминального комплекса QRS. Повышение точки J, превышающее 0,1 мВ, должно присутствовать в двух или более смежных нижних и / или боковых отведениях. Начало взбалтывания QRS должно быть полностью выше базового уровня ЭКГ, а угол между касательными взвеси и начальным уклоном R должен быть> 10 ° (26).«Синдром ранней реполяризации» можно диагностировать, если паттерн ранней реполяризации обнаружен у пациента с идиопатической фибрилляцией желудочков в анамнезе или полиморфной желудочковой тахикардией. Важно подчеркнуть, что «ранняя модель реполяризации» сама по себе не является аритмией сердца. В Заявлении об общем консенсусе экспертов 2013 года, разработанном Обществом сердечного ритма (HRS), Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA) и Азиатско-тихоокеанским обществом сердечного ритма (APHRS), обобщены диагностические критерии: (27)

• Синдром ранней реполяризации диагностируется по наличию повышения J-точки ≥1 мм при ≥2 смежных нижних и / или боковых отведениях стандартной ЭКГ с 12 отведениями у пациента, реанимированного от необъяснимой фибрилляции желудочков / полиморфной желудочковой тахикардии ,

• Синдром ранней реполяризации можно диагностировать у у жертвы ВСС с отрицательным вскрытием и обзором медицинской карты с предыдущей ЭКГ, демонстрирующей повышение J-точки ≥1 мм в ≥2 смежных нижних и / или боковых отведениях стандартного 12-отведения ЭКГ.

• Диаграмму ранней реполяризации можно диагностировать по по наличию повышения J-точки ≥1 мм в ≥2 смежных нижних и / или боковых отведениях стандартной ЭКГ с 12 отведениями.

Поскольку паттерн ранней реполяризации может относительно часто наблюдаться в общей популяции, но также имеется все больше свидетельств того, что ранняя реполяризация связана с внезапной сердечной смертью, существует особая необходимость в стратификации риска.

Опасные для жизни аритмии часто являются первым, неожиданным клиническим проявлением синдрома ранней реполяризации. Увеличение амплитуды J-волны / сегмента ST было описано до начала фибрилляции желудочков у пациентов с ранней реполяризацией. Фибрилляция желудочков часто инициируется короткими-длинными-короткими последовательностями QRS, когда один ПВХ попадает в зубец Т предыдущего комплекса QRS (28).

ЭКГ-примеры пациентов с ранней реполяризацией представлены на рисунках 1–4.

Рисунок 2 . ЭКГ больного №. 2 с синдромом ранней реполяризации. Высота точки J преимущественно присутствует в отведении v3.

Рисунок 3. (A) Эпизод нестабильной фибрилляции желудочков, который произошел во время базовой записи ЭКГ пациента с синдромом ранней реполяризации Nr. 3. Эпизод VF был вызван ранним клиническим ПВХ пациентом. (B) Запись ЭКГ пациента Nr. 3. В настоящее время клинический ПВХ вызывает эпизод устойчивой фибрилляции желудочков.

Рисунок 4 . Запись ЭКГ пациента №. 4 показан преобладающий паттерн ранней реполяризации в нижних отведениях.

Риск стратификации

На основании различных исследований, связывающих паттерн ранней реполяризации с частотой внезапной сердечной смерти, большинство пациентов будут оставаться бессимптомными, в то время как аритмические события и внезапная сердечная смерть будут иметь место только у немногих пациентов. Таким образом, более точные инструменты для стратификации риска и выявления этого меньшинства пациентов, которые будут испытывать события, остаются клинической потребностью и проблемой.

Обсервационные исследования подразделяют на категории раннюю реполяризацию ЭКГ, чтобы различить доброкачественные и злокачественные вариации ЭКГ. Тикканен и соавт. классифицировали сегменты ST как горизонтальные / нисходящие (≤ 0,1 мВ в течение 100 мс после точки J) или восходящие / восходящие (> 0,1 мВ по всей высоте сегмента ST). Установлено, что восходящая ранняя реполяризационная картина встречается чаще (> 85%) среди изученной популяции молодых спортсменов. В большой общей популяции горизонтальный / нисходящий тип был тесно связан с внезапной сердечной смертью по сравнению с пациентами без ранней реполяризации, тогда как восходящий тип не показал значительной связи с внезапной сердечной смертью (29, 30).

Roten et al. сравнивали ЭКГ здоровых, бессимптомных пациентов с ранней реполяризацией ЭКГ с пациентами с ранней реполяризацией ЭКГ и фибрилляцией желудочков в анамнезе. У последней группы были значительно более длинные интервалы QTc, J-волны и более высокие амплитуды J-волн, T-волны с низкой амплитудой обнаруживались чаще и более низкое отношение T / R. Низкое отношение T / R показало наиболее сильную связь со злокачественным вариантом ранней реполяризации среди всех изученных параметров (31).

Bastiaenen et al. продемонстрировали полезность тестирования толерантности к физической нагрузке и теста на провокацию Аймалина для выявления более злокачественных вариантов ранних моделей реполяризации. Они провели исследование на 229 пациентах с историей выживших внезапной сердечной смерти, желудочковых аритмий, необъяснимых обмороков и положительной семейной истории внезапной сердечной смерти. У 11% исследованных пациентов ранняя картина реполяризации присутствовала в базовой ЭКГ. Подвергание этих пациентов с ранней картиной реполяризации испытанию на толерантность к физической нагрузке и провокационному тестированию Ajmaline привело к исчезновению всех восходящих паттернов и паттернов ранней реполяризации в боковых отведениях.Шестьдесят процентов горизонтальной / нисходящей ранней реполяризации исчезли во время теста на провокацию Аджмалина, и только 25% исчезли во время теста на переносимость физической нагрузки У пациентов с устойчивой картиной ранней реполяризации наблюдалась значительно более высокая частота симптомов, связанных с аритмией, чем у пациентов, у которых ранняя картина реполяризации исчезла во время тестирования (32–34).

Исследования показали, что пациенты с ранней реполяризацией, обнаруженной в нижних отведениях, имеют более высокий риск смертности и внезапной сердечной смерти.У пациентов старше 50 лет смертность между группами с ранней реполяризацией и без нее дополнительно разделяется. Ранняя реполяризация может быть интерпретирована как особенно повышающая риск внезапной сердечной смерти при наличии дополнительных триггеров, таких как острые ишемические события (10, 11, 13).

У бессимптомных пациентов электрофизиологическое исследование, включающее запрограммированную желудочковую стимуляцию, не было прогностическим для поздней желудочковой аритмии у пациентов с синдромом ранней реполяризации (35).Однако в ближайшем будущем передовые инвазивные и неинвазивные технологии электрофизиологии могут улучшить стратификацию риска у пациентов с ранней реполяризацией: Электрокардиографическая визуализация - это новая неинвазивная технология визуализации, которая основана на комбинации электрических данных сердца, записанных на поверхности тела. и КТ сердца. Этот метод может быть использован для создания карт эпикардиального потенциала и карт активации и реполяризации эпикарда. Используя эту технологию, Ghosh et al.недавно продемонстрированы аномально короткие интервалы активации-восстановления в нижнем и боковом желудочковых отделениях у пациентов с синдромом ранней реполяризации, что позволяет предположить увеличение градиентов реполяризации и реполяризации в этих областях, которые могут представлять собой субстрат для желудочковых аритмий. В будущем электрокардиографическое изображение может оказаться ценным инструментом для дифференциации между злокачественными и доброкачественными формами синдрома ER, тем самым усиливая стратификацию риска (36).

Еще одной новой технологией, которая потенциально может усилить стратификацию риска, является катетер, оборудованный электродами с однофазным потенциалом действия (MAP).Катетеры MAP облегчают прямые измерения характеристик потенциала действия и могут детально характеризовать градиенты трансмуральной реполяризации. Это может обеспечить более детальную характеристику аритмогенного субстрата у пациентов с синдромом ранней реполяризации. Инвазивные исследования с использованием этой техники могут быть полезны для дальнейшего изучения пациентов с ранней реполяризацией, которые имеют средний или высокий риск внезапной смерти (37).

Терапия

Поскольку картина ранней реполяризации является относительно частым обнаружением ЭКГ в общей популяции, а частота идиопатической фибрилляции желудочков или полиморфной желудочковой тахикардии является относительно низкой, большинство людей с ранней реполяризацией ЭКГ будут оставаться бессимптомными, а изолированное присутствие Ранняя реполяризация не требует дальнейшего вмешательства.

ICD-имплантация

И наоборот, у пациентов с ранней реполяризацией, переживших внезапную сердечную смерть (синдром ранней реполяризации), показана имплантация имплантируемого дефибриллятора кардиовертера (27). Консенсусное заключение экспертов HRS / EHRA / APHRS 2013 года содержит рекомендации по терапевтическим вмешательствам (Таблица 1):

Таблица 1 . Рекомендации HRS / EHRA / APHRS 2013 г. Рекомендации экспертов по имплантации ICD пациентам с синдромом ранней реполяризации.

В условиях выжившей внезапной сердечной смерти рекомендуется семейный скрининг. В случае изолированного, бессимптомного раннего реполяризационного ЭКГ паттерна не рекомендуется для семейного скрининга.

Медикаментозная терапия

Частота эпизодов фибрилляции желудочков и молнии относительно распространена у пациентов с синдромом ранней реполяризации после имплантации ИКД. Что касается медикаментозной терапии в этой ситуации, есть данные, что инфузия изопротеренола резко подавляет рецидив фибрилляции желудочков у этих пациентов.Доза может быть начата с 1,0 мкг / мин и должна быть нацелена на 20% базовой частоты сердечных сокращений или абсолютной частоты сердечных сокращений> 90 ударов в минуту, адаптированной к гемодинамическим условиям и подавлению аритмии. Адренергическая активация изопротеренолом, вероятно, эффективна при увеличении внутренних токов (в частности, L-типа Ca ²⁺ ), которые компенсируют чистый внешний избыток K ⁺ . Также было описано применение хинидина или гидрохинидина для достижения длительного подавления фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии при синдроме ранней реполяризации (38, 39).Хинидин, который подавляет внешние токи, в основном от I _до , уменьшает амплитуду J-волны и сегмента ST. Целевой диапазон сывороточных уровней гидрохинидина должен составлять 2–5 мкг / мл, поэтому в исследованиях применялась суточная доза гидрохинидина 600 мг. Кроме того, хинидин может снизить раннюю реполяризацию или даже восстановить нормальную ЭКГ у пациентов. Также было описано, что введение цилостазола, перорального ингибитора фосфодиэстеразы III, являющегося эффективной лекарственной терапией при синдроме Бругада, успешно завершает эпизоды фибрилляции желудочков, которые не поддаются лечению хинидином при синдроме ранней реполяризации.Было показано, что цилостазол оказывает значительное влияние на блокирование I _- и на увеличение I _Ca , уменьшая возникновение явления повторного входа в фазу 2 (40, 41).

Заключение

Принимая во внимание, что ранняя реполяризационная картина часто встречается в общей популяции, частота идиопатической фибрилляции желудочков и риск синдрома ранней реполяризации относительно низки. Несколько исследований отличали доброкачественные и более злокачественные паттерны ранней реполяризации.Тем не менее, несоответствие часто встречающихся ранних реполяризационных ЭКГ-паттернов, низкий уровень случаев синдрома ранней реполяризации, связанных с внезапной сердечной смертью, но смертельных, тяжелых последствий у пострадавших пациентов остается клинической проблемой.

Вклад автора

FB, AD, GC, AL, KV, MT, TK, AF, JD, TP, NK, ND, FS, PJ, MiH и MéH Обзор статей, подготовка рукописи, редактирование статьи.

Финансирование

Мы благодарны за поддержку Национального исследовательского агентства (ANR-10-IAHU04-LIRYC), Европейского исследовательского совета (грантовое соглашение №72886-SYMPHONY FP7 / 2007-2013) и Фонда Ледука (сеть RHYTHM).FB был поддержан исследовательским грантом от Немецкого фонда сердца (Deutsche Herzstiftung).

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Отзывы

1. Chugh SS, Kelly KL, Titus JL. Внезапная сердечная смерть с явно нормальным сердцем. Тираж (2000) 102: 649–54. дои: 10.1161 / 01.CIR.102.6.649

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

3. Шипли Р.А., Халларан В.Р. Электрокардиограмма с четырьмя отведениями у двухсот нормальных мужчин и женщин. Am Heart J . (1936) 11: 325–45. doi: 10.1016 / S0002-8703 (36) 90417-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Томашевский В. Электрокардиографические изменения наблюдают за изменениями, наблюдаемыми у человека, замерзшего до смерти. Арка Мал Кер .(1938) 31: 525–8.

Google Scholar

5. Grant RP, Estes HE, Doyle JT. Пространственная векторная электрокардиография; клинические характеристики S-T и T векторов. Тираж (1951) 3: 182–97. doi: 10.1161 / 01.CIR.3.2.182

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

7. Дерваль Н., Шах А., Джайс П. Определение ранней реполяризации: перетягивание каната. Тираж (2011) 124: 2185–6. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.064063

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

8.Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, et al. Внезапная остановка сердца, связанная с ранней реполяризацией. N Engl J Med . (2008) 358: 2016–23. doi: 10.1056 / NEJMoa071968

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Джонс Р.Л., Рубал Б., Джонс С., Сталь К., Дэвенпорт Е., Насир Дж. Распространенность ранней реполяризации в большой группе молодых людей. J Am Coll Cardiol. (2015) 65: A371. doi: 10.1016 / S0735-1097 (15) 60371-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

10.Харута Д., Мацуо К., Цунето А., Ичимару С., Хида А., Сера Н. и др. Частота и прогностическая ценность ранней картины реполяризации на электрокардиограмме с 12 отведениями. Тираж (2011) 123: 2931–7. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.110.006460

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

11. Синнер М.Ф., Рейнхард В., Мюллер М., Бекман Б.М., Мартенс Е., Перс С. и др. Ассоциация ранней реполяризационной картины ЭКГ с риском сердечной и общей смертности: популяционное проспективное когортное исследование (MONICA / KORA). PLoS Med . (2010) 7: e1000314. doi: 10.1371 / journal.pmed.1000314

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Россо Р., Коган Е., Белхассен Б., Розовский Ю., Шейнман М. М., Зельцер Д. и др. Повышение J-точки у выживших пациентов с первичной фибрилляцией желудочков и у контрольных субъектов. J Am Coll Cardiol . (2008) 52: 1231–8. doi: 10.1016 / j.jacc.2008.07.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13.Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, et al. Отдаленный исход связан с ранней реполяризацией при электрокардиографии. N Engl J Med . (2009) 361: 2529–37. doi: 10.1056 / NEJMoa0907589

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Ву Ш, Лин ХХ, Ченг Ю.Дж., Цян ЦК, Чжан Дж. Ранняя реполяризация и риск смерти от аритмии: метаанализ. J Am Coll Cardiol . (2013) 61: 645–50. дои: 10.1016 / j.jacc.2012.11.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Лю XK, Качман А., Уитфилд Б.Х., Ван Г., Яновский Е.М., Вусли Р.Л., Эберт С.Н. Лечение in vivo андрогенами сокращает интервал QT и увеличивает плотность внутренних и замедленных токов выпрямителя калия у самцов кроликов с орхиэктомией. Cardiovasc Res . (2003) 57: 28–36. doi: 10.1016 / S0008-6363 (02) 00673-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Bai CX, Kurokawa J, Tamagawa M, Nakaya H, Furukawa T. Нетранскрипционная регуляция токов реполяризации сердца с помощью тестостерона. Тираж (2005) 112: 1701–10. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.104.523217

Обзор стеноза аортального клапана | LearntheHeart.com

• Главное меню Главное меню
  • ЭКГ Обзор ЭКГ Обзор
    • Основы ЭКГ Основы ЭКГ
      • Введение в ЭКГ
      • Подход к интерпретации ЭКГ
      • Определение скорости
      • Определение ритма
      • Определяющая Ось
      • P Wave
      • PR сегмент
      • Q Wave
      • R Wave
      • S Wave
      • QRS Комплекс
      • T Wave
      • QT Интервал
      • ST сегмент
      • Сегмент TP