Субсерозные узлы

Лечение миомы матки: что нужно знать женщине

45% женщин! Да! Фактически каждая вторая женщина сталкивается с диагнозом «Миома матки» рано или поздно. Именно поэтому, вы должны знать, что это за заболевание и какие возможности для ее лечения представлены на современном медицинском рынке.

1. ЧТО ТАКОЕ МИОМА МАТКИ?
2. КТО В ЗОНЕ РИСКА?
3. ТАКТИКА ВЫЖИДАНИЯ
4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
6. ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
7. КАК СОХРАНИТЬ МАТКУ И ВОЗМОЖНОСТЬ РОДИТЬ?

ЧТО ТАКОЕ МИОМА МАТКИ?
Во-первых, под термином «миома матки» объединяют различные типы доброкачественных опухолей: 
лейомиома - новообразование из мышечных волокон
фиброма - новообразование из соединительной ткани 
рабдомиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из поперечно-полосатой мышечной ткани
ангиомиома -  новообразование с хорошо развитой сетью кровеносных сосудов.

Во-вторых, по отношению от расположения к мышечному слою матки опухоли разделяют на:
интрамуральные - узлы находятся в толще стенки матки, между мышц  
субмукозные - узлы расположены под слизистой оболочкой и растут в полость матки
субсерозные - узлы расположены под брюшиной и растут над поверхностью матки

В-третьих, для того, чтобы охватить все варианты расположения миомы и среды ее первичного формирования, Международной федерацией акушерства и гинекологии была введена и используется следующая классификация:
Субмукозные узлы:
Тип 0 — подслизистая миома на ножке, которая находится в полости матки.
Тип 1 — узел выступает в полость матки более чем наполовину.
Тип 2 — узел выступает в полость матки менее чем наполовину.
Другие типы:
Тип 3 — интрамуральная миома, которая не выступает в полость матки, но примыкает к ее слизистой оболочке.
Тип 4 — интрамуральная миома, которая находится в толще мышц.
Тип 5 — интрамуральный субсерозный узел, который выступает снаружи на поверхности матки менее чем наполовину.
Тип 6 — интрамуральный субсерозный узел, который выступает снаружи на поверхности матки более чем наполовину.
Тип 7 — субсерозный узел на ножке, который полностью находится над поверхностью матки.
Тип 8 — миома, которая имеет специфическую локализацию (например, в области шейки матки).
Гибридные и множественные узлы, которые затрагивают как слизистую оболочку матки, так и ее наружную поверхность, обозначают двумя цифрами.

КТО В ЗОНЕ РИСКА?
К сожалению, медицинское научное сообщество еще не дало 100%-ный ответ – почему образуется миома матки. Сегодня считается, что влияние на возникновение и рост миомы оказывает сбой в выработке гормонов эстрогенов и прогестерона в организме. Также существуют эмбриональная и травматическая теории возникновения заболевания, рассматривается и воспалительный фактор, провоцирующий рост узлов.

В первую очередь «на прицеле» женщины, в чьей семье уже были диагностированы случаи, а также - с заболеваниями эндокринных желез, нарушением обмена веществ, хроническими воспалительными заболеваниями, множественными оперативными вмешательствами на матке, подверженные хроническим стрессам, с пассивным образом жизни и малой физической активностью. 

Если вам диагностировали миому матки, определили ее тип, самый главный вопрос для вас будет – КАК ЛЕЧИТЬ? И ЗДЕСЬ ВЫ ВПРАВЕ ВЫБИРАТЬ!

В зависимости от размера и скорости роста, врачи используют различные варианты лечения миомы матки.

ТАКТИКА ВЫЖИДАНИЯ
Если узел маленький, пациенту чаще всего предлагают формат наблюдения, однако, в отношении данного заболевания, оправданность такого подхода сомнительна. Миома, маленькая она или нет, это заболевание, которое влияет
- на возможность родить ребенка,
- на провоцирование постоянных интенсивных болей,
- на значительные нарушения в организме женщины: сбой выработки гормонов, набор веса, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, проявления гипертании и неврозов.
Наш организм – единая система. Сбой в одном органе всегда приводит к последствиям в других! 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Противовоспалительные и обезболивающие, гормональные контрацептивы, внутриматочные спирали, агонисты ГнРГ – медикаментозных вариантов лечения миомы много. Все они направлены на то, чтобы нормализовать гормональный фон, снизить частоту и интенсивность болей, уменьшить кровотечения во время месячных, приостановить рост миомы. На практике, не всегда получается добиться желаемого результата. Широко назначавшиеся ранее оральные контрацептивы и синтетические прогестагены в клинических исследованиях не обнаружили преимуществ в сравнении с плацебо для торможения роста миомы матки. Многие медикаменты имеют ряд противопоказаний, поэтому период их приема ограничен и после остановки, опять остро встает вопрос об операции. К сожалению, эффект от медикаментозного лечения временный.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Женщина нуждается в операции, если миома создает серьезные проблемы: 
- обильные кровотечения, вплоть до анемии, выкидыши, бесплодие, нарушение мочеиспускания и запоры, увеличение живота за счет роста миомы. 
- если женщина хочет забеременеть, но узел своими размером и расположением может помешать наступлению беременности.
- если узел растет (по данным двух-трех УЗИ за последние полгода). 

Не все варианты хирургического вмешательства позволяют сохранить орган. Еще 20 лет назад гинекологи отправляли с вышеописанными показателями на полостную операцию. Если получалось, хирург удалял только миому, в противном случае — удалял всю матку и яичники.

Сегодня в хирургической практике применяются методы:

удаления только миомы - миомэктомия, в стандартном «открытом» хирургическом подходе – лапаротомия, или менее инвазивные - гистерорезектоскопия и лапароскопия. 

Лапаротомия – это полноценная полостная операция под общим наркозом и с разрезом брюшной стенки для удаления миомы. Восстановительный период может занять несколько месяцев. Выбирать его для лечения миомы матки стоит только в крайнем случае - при гигантских размерах матки и миоматозных узлов. Если вам диагностировали миому матки и сразу предлагают удалить узлы через разрез брюшной стенки, получите второе мнение у другого специалиста. Сегодня такие радикальные операции, скорее, исключение из общей практики, чем норма. 

Лапароскопия, наиболее популярный метод при подходящих показателях, выполняется через четыре небольших (до 1 см) прокола в области передней брюшной стенки. Весьма тонкая операция и требует тщательной подготовки и высокой квалификации врача-хирурга. Операция выполняется при множественных и одиночных миомах любой локализации.  К сожалению, при множественной миоме, риск рецидива стартует от 30%, а возможность забеременеть - не выше 70%. Проводится под общим наркозом, что является дополнительным стрессом для всего организма пациентки.

Гистерорезектоскопия – это метод удаления миоматозных узлов со стороны полости матки, через влагалище. В полость матки вводится инструмент и под контролем видеокамеры послойно срезается миоматозный узел. Относится к малотравматичным операциям. Однако, проведение возможно только при субмукозных миомах размером до 3-4 см.

Рецидивы – одна из самых распространенных проблем при хирургической операции по удалению миомы. В первый год они составляют всего 7%, однако, в последующие годы – миома возвращается фактически у половины пациенток, что приводит к повторному лечению и новым хирургическим вмешательствам. 

удаления эндометрия – эндометрэктомия. Купирует лишь один симптом, спровоцированный миомой матки – обильные кровотечения во время менструации. В зависимости от клинической ситуации, может проводиться путем кюретажа, эндоскопической эндометрэктомии или термокоагуляции эндометрия. Процедура осуществляется под общим наркозом (внутривенным) или эпидуральной анестезией. Если в планах пациента родить ребенка – эндометрэктомия противопоказана, т.к. приближает шансы зачатия к нулю. 

удаление матки – гистерэктомия. Несет с собой ряд травматических событий для физического состояния и психологического здоровья женщины. Поводом для удаления матки может стать только миома гигантских размеров, предраковое состояние и рак. Если врач рекомендует удаление – обязательно узнайте мнение другого специалиста. 

ФУЗ-аблация. Проводится при помощи фокусированного ультразвука (ФУЗ) под контролем МРТ.  Ультразвуковые волны локально воздействуют на миоматозные узлы, расплавляя их. Когда ФУЗ-аблация только появилась, врачи возлагали на нее большие надежды. Однако при дальнейшем использовании метода оказалось, что не все миоматозные узлы чувствительны к ультразвуку, а эффект часто был временным: расплавленный узел снова начинал расти. Поэтому от ФУЗ-аблации постепенно отказались. В Беларуси ФУЗ-абляция не проводится.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Методика активно используется последние 20 лет. Это малоинвазивная эндоваскулярная процедура, которая позволяет вылечить миому матки и избежать удаления органа, путем введения в узлы миомы специального эмболизационного препарата для перекрытия доступа крови. Как и любой другой орган в нашем теле, без кровотока миома «погибает» и замещается соединительной тканью без рубцевания, сохраняя все функции матки.

ЭМА признана во всем мире, ежегодно выполняются сотни тысяч процедур, а результаты прослежены уже в течение 20 лет. Об эффективности и безопасности ЭМА получены доказательства класса А. А личным примером удачно проведенной процедуры может похвастаться Кондолиза Райс, которой по рекомендации врачей еще в 2004 году была проведена плановая операция и уже через 3 дня она вернулась к работе.

КАК СОХРАНИТЬ МАТКУ И ВОЗМОЖНОСТЬ РОДИТЬ? Именно этот вопрос был приоритетным, когда сотрудники медицинского центра CORDIS выбирали для реализации в центре эффективный метод лечения миомы для женщин. В приоритете – ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ (ЭМА)

ПРЕИМУЩЕСТВАМИ ЭМА ПЕРЕД ДРУГИМИ ОПЕРАЦИЯМИ ЯВЛЯЮТСЯ

• достижение высокого терапевтического эффекта при симптомной миоме, 
• малая инвазивность процедуры, 
• отсутствие общего наркоза, 
• сохранение органа, 
• быстрая реабилитация. 

Для женщин репродуктивного возраста важна возможность сохранения детородной способности – после ЭМА эта функция не страдает. В отличие от хирургических операций, после ЭМА на матке не остается рубцов, которые влияют на возможность зачать ребенка, благополучно его выносить и родить. По истечении восстановительного периода женщина может планировать беременность. Поэтому показаниями к проведению ЭМА прежде всего является ваше желание в сохранении матки, возможность избежать операции по ее удалению и заинтересованность в беременности.

Как и во всех методах лечения миомы, здесь есть свои показания и противопоказания, поэтому предварительные консультации с гинекологом и рентгено-эндоваскулярным хирургом обязательны.

Если вам диагностировали миому матки, у вас на руках эпикриз и УЗИ органов малого таза, пришлите сканы или фотографии на email [email protected] и получите бесплатную консультацию рентгено-эндоваскулярного хирурга – показана ли вам ЭМА. Мы ответим в течение 2-х рабочих дней.

Лечение миомы матки в Клинике не Яузе

Около трети женщин старше 35 лет страдают миомой матки.

Мифы и правда

• Миомы боятся, считая опухолью, способной переродиться в рак. А как же? Ведь она растёт, нередко образуя новые узлы. К счастью, этот страх не обоснован. Риск развития злокачественной опухоли в матке примерно одинаков и невелик как на фоне существующей миомы, так и без неё.
• Другой распространённый страх, что женщины с миомой обречены на бездетность. Действительно, более 20% пациенток с миомой страдают бесплодием и невынашиванием беременности. Однако, если причина бесплодия — миома, то это прекрасно лечится. В 70% случаев при органосохраняющем лечении репродуктивная функция восстанавливается.
• «Всем пациенткам с миомой предлагают вырезать матку» — распространённое неправильное мнение. Показания к удалению матки весьма ограничены, а женщинам в репродуктивном возрасте такое лечение вообще практически не предлагается. Да и зачем? Ведь в наше время миоматозные узлы можно удалить гистероскопически (через влагалище и шейку матки) или лапароскопически (через небольшие проколы в области живота).

Таблетки или операция?

При выявленной миоме матки необходимо наблюдаться у гинеколога, чтобы контролировать, как меняется ситуация, определить момент, когда необходимо вмешаться, начать (изменить) лечение.

Лекарства

Хорошая новость — миома лечится, в том числе консервативными методами. Обычно это тщательно подобранная гормонотерапия (таблетки, инъекции или гормоносодержащие внутриматочные средства). Она дополняется симптоматическим лечением — лекарствами или настоями трав, останавливающими кровотечение, снимающими боль и др.

Операция

Если таблетки не помогают — узлы не рассасываются, а растут и множатся, либо миома мешает зачатию и вынашиванию беременности, необходима операция. При этом сегодня, чтобы избавиться от миомы, даже не нужно делать лапаротомию (разрез передней брюшной стенки).

Если узлы растут внутрь матки, в подслизистый слой (субмукозные) — их удаляют через влагалище методом гистерорезектоскопии.

Если узлы на внешней стороне матки, со стороны брюшной полости (субсерозные) — к ним подбираются лапароскопически (через прокол в передней брюшной стенке).

В Клиническом госпитале на Яузе хирурги-гинекологи проводят операции с величайшей осторожностью, стараясь не рассекать, а раздвигать ткани для минимального их травмирования, что позволяет избежать образования спаек, помогает быстрому восстановлению.

Посмотрите на живот пациентки после лапароскопической операции: не видно даже следов проколов, потому что они небольшие и незаметны. Сравните со шрамом после давнего НЕлапароскопического удаления аппендикса (справа внизу живота).

И, главное — через полгода можно планировать беременность.

Фото. Лапароскопическая операция по поводу бесплодия выполнена врачом Лисичкиной Е.Г. (аппендэктомия выполнена пациентке в детстве др. врачом)

3. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ / КонсультантПлюс

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.

3. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Терминология. Сведения о миоме матки имелись еще у древних врачевателей. При исследовании останков древнеегипетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных узлов миомы матки. Гиппократ называл их "камнями матки".

С. Von Rokitansky (1860) и J.M.Klob (1863) предложили термин "фиброид". R.L.Virchov продемонстрировал гладкомышечное происхождение этих опухолей и впервые использовал термин "миома". T.Billroth предложил называть их "миофибромами", a Mallory - термином "лейомиома". S. Ashwell (1844) и J.H. Bennett (1845) окончательно определили термин "миома" и "рак матки".

Классификации. Клинико-анатомическая классификация основана на следующих принципах: локализация в различных отделах матки и рост опухоли по отношению к мышечному слою матки:

- интрамуральные,

- субмукозные,

- субсерозные,

- межсвязочные,

- шеечные,

- паразитарные.

В 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в ее шейке.

Классификация ВОЗ в зависимости от степени их дифференцировки:

- обычная лейомиома - зрелая доброкачественная опухоль,

- клеточная лейомиома,

- причудливая лейомиома,

- лейомиобластома - эпителиоидная лейомиома,

- внутрисосудистый лейомиоматоз,

- пролиферирующая лейомиома,

- лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся).

В зависимости от количества узлов миома матки может быть:

- одиночной,

- множественной.

В 1995 г. Европейской ассоциацией гистероскопистов (ЕАГ) принята гистероскопическая классификация субмукозных узлов, предложенная Wamsteker и deBlok [Wamsteker Ketal., 1993], определяющая тип узлов в зависимости от интрамурального компонента:

0. субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.

I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.

II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE), небольшими следует считать миомы до 5 см, большими - миомы более 5 см.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ 10):

- D25 Лейомиома матки

- D25.0 Подслизистая лейомиома матки

- D25.1 Интрамуральная лейомиома

- D25.2 Субсерозная лейомиома

- D25.9 Лейомиома неуточненная

- D26 Другие доброкачественные новообразования матки

- D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки

- D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки

- D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки

- D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненной части

- O34.1 Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.

Открыть полный текст документа

что это такое, лечение, симптомы, что нельзя делать, миома при беременности и климаксе, операция по удалению

Дмитрий Лубнин

гинеколог

Я гинеколог, лечу миомы матки более 20 лет. В 2005 году защитил диссертацию, посвященную этому заболеванию.

В статье расскажу, что такое миомы, как их диагностировать и почему если гинеколог говорит, что для выздоровления нужно удалить матку целиком, следует обязательно получить второе мнение у другого специалиста.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Что такое миома матки

Миома матки — доброкачественная опухоль, способная появиться в период от первой менструации до менопаузы. Это связано с тем, что клетки, из которых состоит миома, растут только в ответ на воздействие половых гормонов.

Опухоли могут возникать в виде одиночных или множественных узлов размерами от нескольких миллиметров до десятков сантиметров.

УЧЕБНИК

Курсы Т—Ж

Ясно и просто обо всем, что касается ваших денег: от инвестирования до экологии

Классификация и стадии развития миомы матки

Миомы матки могут по-разному располагаться внутри органа:

1. интрамуральные, или внутримышечные, узлы находятся внутри мышечного слоя матки. Если они большого размера, то меняют форму стенки матки;
2. подслизистые узлы находятся сразу под слизистой оболочкой органа, как бы выпячиваются в полость матки;
3. субсерозные узлы находятся под серозной оболочкой матки, расположенной снаружи органа.

Миома матки — Uptodate

Если у подслизистого или субсерозного узла тонкое, «стеблевидное», основание, его называют узлом на ножке.

Еще существуют образования, которые врачи называют фибромой матки. Они тоже имеют вид узлов, в которых соединительной ткани больше, чем мышечной. Фиброма развивается при недостаточном кровоснабжении узлов: по сути, это миома, которой не хватило кислорода и питательных веществ. И к миоматозным, и к фиброзным узлам подходят кровяные сосуды, поэтому менструальные кровопотери у женщин с образованиями в матке могут быть сильнее, чем у здоровых женщин.

Так как из-за опухоли матка увеличивается как у беременных женщин, ее размер часто сравнивают с размером у беременных на разных неделях беременности. Поэтому от врачей можно услышать «миома матки, 12 недель» или «миома матки, 4 недели».

Размеры миомы матки в неделях беременности

Размер миомы

Неделя беременности

До 20 мм

Четвертая

От 20 до 60 мм

Десятая — одиннадцатая

Больше 60 мм

Двенадцатая — шестнадцатая

Причины миомы матки

Миома настолько распространена, что ее можно рассматривать как вариант физиологической реакции матки на работу в неестественных для нее условиях. Под неестественными условиями я подразумеваю множество менструальных циклов при малом количестве беременностей. Именно так «эксплуатируется» этот орган у большинства женщин в последние сто лет истории человечества.

Если до начала 20 века женщина в среднем проживала около 30 менструальных циклов, то у современной женщины их может быть до 400. По этой причине некоторые гинекологические заболевания сегодня встречаются чаще других.

Прогестерон — основной гормон, стимулирующий рост опухоли. В норме он как раз отвечает за начало и поддержание беременности. У беременной женщины матка начинает активно расти за счет деления всех слоев клеток.

Рост миомы тоже начинается с изменений в одной мышечной клетке. Поэтому в научной литературе можно встретить описание миомы как «беременности отдельных клеток в небеременной матке». Это приводит к формированию узлов, как правило, округлой формы. Такие узлы состоят из мышечных клеток и волокон соединительной ткани.

Симптомы миомы матки

Симптомы миомы матки проявляются лишь в 30—40% случаев. Вот наиболее частые из них.

Обильные менструации. Менструация — процесс удаления эндометрия (внутренней выстилки) из матки, который сопровождается кровотечением. В норме оно не превышает 80 мл.

Но миоматозные узлы стимулируют рост кровеносных сосудов, что увеличивает объем крови в матке. А поскольку миома — это не мышечная ткань, она может мешать матке нормально сокращаться, что тоже приводит к более обильным менструациям.

Оценить объем менструальной крови на глаз сложно даже женщинам, которые используют менструальную чашу. Разобраться поможет тест от Национальной службы здоровья Великобритании, правда, он на английском языке.

При обильных менструациях женщинам назначают общий анализ крови, а также оценку уровня железа, ферритина и общей железосвязывающей способности сыворотки. Выявленная железодефицитная анемия, обусловленная кровопотерями из-за миомы, уже показание для лечения, даже если пациентка больше ни на что не жалуется.

Чувство давления на мочевой пузырь или прямую кишку, запоры. Эти симптомы могут проявляться в любую фазу менструального цикла.

Увеличение живота при крупных размерах узлов. Размеры варьируются от микроскопических до существенных. Например, бывают миоматозные узлы размером с грейпфрут. Их даже можно прощупывать внизу живота.

Реже мои пациентки жалуются на боль, возникающую в покое внизу живота или в пояснице, а также боль во время месячных или при сексе. Иногда женщина узнает о миоме, только когда у нее не получается зачать ребенка с партнером или после выкидыша.

Наступлению беременности могут мешать узлы, растущие в полость матки и меняющие ее форму. По сути, они занимают пространство, в котором должна развиваться беременность. Вынашиванию беременности препятствуют более крупные узлы: они оттягивают на себя большую часть кровотока матки, лишая плод кровоснабжения.

Опасна ли миома

Миома — доброкачественная опухоль. Это значит, что клетки миоматозного узла растут постепенно и не метастазируют. Однако миоматозные узлы могут разрастаться и давить на мочевой пузырь или соседние органы.

Погубить женщину миома не может, но иногда существенно нарушает качество ее жизни. В первую очередь, за счет последствий обильных потерь крови во время менструации: они приводят к нарастающей железодефицитной анемии, от которой страдают все органы и ткани. Еще одно потенциальное последствие миомы — невозможность зачать или выносить ребенка.

Диагностика миомы

Важно обнаружить миоматозные узлы на ранних стадиях, когда их можно вылечить. В этом могут помочь следующие методы диагностики.

УЗИ органов малого таза. Золотой стандарт диагностики миомы матки — УЗИ. Гинеколог изначально может заподозрить наличие миомы матки при осмотре на кресле, но этого будет недостаточно для диагноза. Без УЗИ гинеколог может отметить, что матка увеличена в размерах или бугриста. Но причиной тому может оказаться не миома, а, например, аденомиоз: заболевание, при котором эндометрий прорастает в ее мышечный слой.

Основная задача УЗИ — описать все узлы в матке, их точную локализацию и предоставить графический рисунок: схему расположения узлов в матке. Если в вашем заключении УЗИ нет подробного описания узлов и врач УЗИ-диагностики отказывается рисовать план-схему, скорее всего, исследование не будет информативным. Только по текстовому описанию узлов гинекологу сложно понять реальную картину проблемы и предложить оптимальный метод лечения.

Только с графической схемой расположения узлов проведенный анализ УЗИ будет считаться полноценным. На основании этой картинки гинеколог даст внятные рекомендации по выбору метода лечения или возможности беременности с такими узлами.

МРТ. В большинстве случаев достаточно обычного ультразвукового исследования. МРТ малого таза необходимо только при очень больших размерах матки и узлов, когда невозможна полноценная оценка с помощью УЗИ.

Диагностическое выскабливание. Иногда врач может порекомендовать пациентке провести диагностическое выскабливание полости матки. Это имеет смысл делать только в том случае, если при УЗИ возникает подозрение на дефект эндометрия. Например, полип или видоизменение покровов. В таком случае врач, возможно, захочет провести анализ подозрительных клеток и проверить их на злокачественность. Но это не имеет отношения к миоме матки: она никогда не перерождается в злокачественную опухоль.

Если при УЗИ не было выявлено проблем с эндометрием, показаний к выскабливанию нет. В общем, если лечащий врач рекомендует провести выскабливание, спросите зачем.

Гистероскопия. Это исследование полости матки назначается, только если обнаружен субмукозный узел — такой, что растет внутрь полости матки. Даже в этом случае процедуру обследования стоит объединить с удалением этого узла.

Если миому выявили, но женщину она никак не беспокоит, врач предложит наблюдать за ее ростом в динамике с помощью УЗИ — обследование нужно будет проводить каждые шесть-восемь месяцев. Если при трех подряд исследованиях отмечается прогрессивный рост миоматозных узлов, то назначается лечение.

Исключения делают для очень молодых и пожилых пациенток. Так, молодой девушке врач может назначить лечение уже после первого УЗИ-контроля, выявившего увеличение узлов. В то же время постепенный рост узлов у женщины накануне менопаузы может быть оставлен без лечения. Но все крайне индивидуально.

Чего нельзя делать при миоме матки и что можно

Откладывать лечение нельзя. Не следует из года в год наблюдать за прогрессированием миомы: если узлы растут, нужно выбрать метод лечения. Лечить опухоль можно с помощью гормональных препаратов или хирургически.

Мифы об ограничениях. Рост миоматозных узлов провоцирует беременность, а в остальном этот процесс непредсказуем и не зависит ни от каких внешних факторов. Распространенный миф о влиянии бань, саун, массажа, загара и физиопроцедур на рост узлов миомы матки не имеет достоверных научных подтверждений. Узлы опухоли могут годами не меняться в размерах, а после начать довольно стремительно расти. В целом скорость роста узлов составляет не более 1—2 см в год.

Отдельно отмечу случаи, когда узел может самостоятельно погибнуть, лишившись кровоснабжения. Это происходит, когда в процессе роста узел просто передавливает сосуды и отмирает. Подобное явление может возникнуть и после беременности.

Можно ли делать прививку от коронавируса при миоме матки. При миоме матки можно делать любые прививки, в том числе от коронавирусной инфекции. Это заболевание не будет противопоказанием к вакцинации.

Как лечить миому матки и сколько это стоит

Поскольку миома — не совсем обычная опухоль, а скорее опухолевидное заболевание, в некоторых случаях можно вылечить ее без операции — приемом лекарств.

Основная проблема связана с тем, что женщины часто обращаются к врачу с миомой матки в уже запущенной стадии. Все потому, что миоматозные узлы, которые можно прооперировать, растут в период с 20 до 30 лет. А при рутинном обращении пациентки, которая ни на что не жалуется, гинеколог проводит осмотр в кресле и делает мазки, но УЗИ не назначает. По моему убеждению, ежегодное УЗИ органов малого таза позволяет застраховать себя от состояния, которое потребует более дорогого лечения.

Выбор стратегии лечения зависит не только от размеров и расположения узла, но и от целей пациентки: если она не планирует беременность, то лечение может быть направлено на сокращение объема кровотечений. Если женщина хочет стать матерью, то нужно убрать узел в матке, чтобы плод не конкурировал с ним за пространство и кровоток.

Дальше я расскажу о разных способах лечения миомы.

Способ лечения миомы

Медикаментозное лечение миомы

Эти способы предназначены для женщин, не планирующих беременность, и направлены на контроль кровопотерь при менструации:

1. КОК — оральные контрацептивы с эстрогеном и прогестероном в составе;
2. прогестиновые внутриматочные спирали;
3. прогестиновые контрацептивы;
4. аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).

Все это гормональные средства, которые позволяют «остановить» менструальный цикл за счет стабильного уровня гормонов извне. При стабильном поступлении заданной концентрации гормонов эндометрий в матке не разрастается и менструаций как таковых не происходит. Даже если есть ежемесячный перерыв в приеме, кровотечение отмены будет выражено слабее, чем «естественные» менструации.

При этом гормональные контрацептивы и внутриматочная гормональная система не оказывают на размер и рост самих миоматозных узлов никакого влияния. Агонисты ГнРГ — «Бусерелин», «Диферелин», «Золадекс», — это препараты, переводящие женщину в искусственную менопаузу. Сегодня они не рекомендуются для лечения миомы матки, так как дают лишь временное улучшение, при этом лечение подобными препаратами сопровождается тяжелыми побочными эффектами.

Лекарственный препарат «Эсмия», селективный блокатор рецепторов прогестерона, ранее применялся для лечения миомы, но запрещен к применению с мая 2020 года.

Способ лечения миомы

Хирургическое лечение миомы

Есть три основных хирургических метода лечения: миомэктомия, гистерэктомия и эмболизация маточных артерий.

Миомэктомия — хирургическое удаление миоматозных узлов — рекомендовано для женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем. Это временная «реставрация» матки, которая повышает шанс благополучно зачать и выносить ребенка. После такого лечения узлы начинают расти вновь. Частота рецидива миомы матки после хирургического удаления узлов составляет 7—14% в год. То есть уже через несколько лет после удаления узлов они вырастают вновь более чем в половине случаев.

Миомэктомия бывает трех видов:

1. Лапаротомическая. Это удаление узлов при полноценной хирургической операции, после которой на животе остается рубец.
2. Лапароскопическая. Это удаление миоматозных узлов с помощью трех небольших разрезов на животе.
3. Гистерорезектоскопическая. Такую операцию проводят при помощи гистероскопа — оптического прибора, вводимого в матку, так что врач удаляет те узлы, которые видит глазами. В отличие от лапароскопии, после такой операции не остается рубцов на животе, ведь все манипуляции проводятся через вагинальный доступ.

Гистерорезектоскопическая операция подходит только для удаления субмукозных узлов размером не более 3—4 см, расположенных со стороны полости матки, поэтому ее предлагают не всем пациенткам с миомами. А выбор из первых двух методов зависит от опыта и умения хирурга: полостную операцию выполняют многие гинекологи, а лапароскопическую при сложных узлах — единицы.

Вообще, миомэктомия — в большей степени пластическая операция. Опытные хирурги, которые имеют опыт подобных операций, предпочитают выполнять лапароскопические операции. Предложение провести лапароскопическую операцию подтверждает профессионализм хирурга.

Лапаротомическую миомэктомию можно сделать по полису ОМС. Важно взвешивать риски, так как стоимость операции определяется опытом хирурга, который ее проводит. А выдающиеся хирурги, насколько я могу судить, чаще работают в частных клиниках либо оказывают платные услуги в государственных больницах.

Стоимость лечения в частной клинике включает расходы не только непосредственно на операцию, но и на диагностику — анализы, УЗИ, МРТ, наркоз, гистологическое исследование удаленных узлов и пребывание в стационаре в течение трех-пяти дней. Иногда все эти услуги объединяют в «пакет», но детали нужно уточнять в конкретной клинике. Суммарно миомэктомия в частной клинике может стоить от 60 000 до 600 000 Р.

Сколько стоит миомэктомия в частных клиниках Москвы без учета сопутствующих операции расходов

Лапаротомическая операция

Лапароскопическая операция

От 120 000 Р

Гистерорезектоскопия

От 35 000 Р

Гистерэктомия — удаление матки. Это метод лечения для пациенток, которым не помогли таблетки, тех, у кого матка, измененная узлами, достигла гигантских размеров, или если есть серьезные сопутствующие заболевания репродуктивных органов. В таком случае удаление матки решает несколько проблем со здоровьем сразу.

Гистерэктомия — самый дешевый способ лечения миомы, направление на операцию охотно дают в женской консультации по полису ОМС. Именно таким путем идут многие пациентки. По разным данным, в России проводится от 600 до 800 тысяч удалений маток в год по причине миомы.

Эмболизация маточных артерий, как и миомэктомия, позволяет сохранить матку. Этот метод лечения предлагают крупные центры, так как для операции требуется дорогостоящее оборудование, а число занимающихся этим специалистов невелико.

Эмболизация — высокотехнологичный метод: в бедренную артерию пациентки вставляется катетер, который протягивают до маточной артерии. Через катетер в кровоток поступает препарат с микросферами, блокирующими сосуды миоматозных узлов. В результате узлы отмирают.

Эмболизация — предпочитаемая альтернатива удалению матки. Операция выполняется без наркоза, под местной анестезией, занимает 10—15 минут, не сопровождается разрезами, легко переносится. Эмболизация оказывается эффективным методом лечения в 94—96%, рецидивы заболевания после вмешательства не наблюдаются.

Поскольку операцию выполняют эндоваскулярные хирурги, а показание к эмболизации должен дать гинеколог, между ними иногда возникает конфликт интересов. Гинеколог может считать, что будет лучше, если он сам проведет пациентке гистерэктомию или миомэктомию. Поэтому несмотря на широкие показания к эмболизации при миомах, получить рекомендацию к операции можно только у гинекологов, которые занимаются этой проблемой, то есть работают в сфере эндоваскулярной хирургии.

В ситуации, когда гинеколог настаивает, что эмболизация вам не показана, целесообразно получить второе мнение у специалиста из медицинского центра, где доступны все способы лечения миомы матки — как хирургические, так и с применением эмболизации маточных артерий.

Средняя стоимость эмболизации маточных артерий — от 160 000 до 250 000 Р. При этом операция может выполняться по квоте от государства, как высокотехнологичная помощь, — уточнить это лучше у лечащего врача.

Профилактика миомы матки

Мер профилактики, которые гарантированно помогут избежать развития миомы, нет. Есть данные, что опухоль реже возникает или образуется повторно у женщин с высокой физической активностью. Другие данные говорят о повышенном риске миомы при гипертонии, употреблении алкоголя, ожирении, однако здесь требуются дальнейшие исследования.

Запомнить

1. Миома матки — опухолевидное заболевание, которое может возникнуть без особых причин у любой женщины в период от первой менструации до менопаузы.
2. Стоит делать УЗИ органов малого таза раз в год, чтобы выявить миому на начальной стадии роста.
3. После УЗИ нужно просить, чтобы предоставили схему узлов в матке — это главный результат, который поможет получить объективную рекомендацию по лечению.
4. Не следует из года в год наблюдать за прогрессированием миомы матки: если узлы растут, нужно выбрать метод лечения. Лечить миому можно с помощью гормональных препаратов или хирургически.
5. Миомэктомия — это временная «реставрация» матки для подготовки к беременности.
6. Удаление матки целиком требуется в небольшом проценте случаев.
7. Оптимальный метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий, но он пока не очень распространен в России и дорого стоит.

Лейомиома матки

Лейомиома является доброкачественной опухолью, которая в основном состоит из мышечной ткани и, как правило, растет внутри матки. Лейомиому также называют просто миома. Ее размеры широко варьируют, от небольшой опухоли размером с горошину, до огромной опухоли размером больше самой матки.

Миомы подразделяются на три типа, в зависимости от того места, где они находятся.

Интерстициальные или интрамуральные миомы растут в мышечной стенке матки.

Субсерозные миомы расположены непосредственно под внешней оболочкой матки. Иногда субсерозные узлы связаны с маткой только небольшой ножкой.

Подслизистая миома, опухоль, которая растет под поверхностью внутреннего, слизистого, слоя матки. Таким образом, этот тип миома может расти в полость матки.

Фактические причины развитие миомы до сих пор неясны. Тем не менее, было документально подтверждено, что миома связана с высоким уровнем женских половых гормонов. Миома может развиваться только в течение репродуктивного возраста женщины.

После менопаузы, производство эстрогена и прогестерона уменьшается, что обычно приводит к уменьшению миомы.

Миомы часто могут быть причиной бесплодия.

Часто миома протекает бессимптомно или жалобы незначительны. Расположение, размер и тип миомы являются основными факторами проявления симптомов заболевания.

Миома может повлиять на близлежащие структуры. Миома может вызывать сдавление мочевого пузыря, что приводит к дизурическим расстройствам, или может препятствовать работе кишечника, что вызывает запоры. Также могут быть другие жалобы: увеличение живота, болевой синдром, нарушения менструального цикла.

Миома может препятствовать нормальному течению родов, что может потребовать кесарева сечения. Миома относительно часто приводит к выкидышам. Лекарственные препараты иногда сдерживают рост миомы , блокируя выработку и секрецию гормонов.

Однако, чаще всего симптомная миома требует хирургического лечения. Тип операции зависит от расположения узла.

Субмукозную (подслизистую) миому удаляют с помощью специального инструмента, введенного в полость матки через влагалище, и эта процедура называется гистероскопическая миомэктомия.

В других случаях необходимо хирургическое вмешательство через брюшную стенку - лапароскопия или лапаротомия. В случае большой и множественной миомы гистерэктомия может быть единственным решением. Эта операция применяется только тогда, когда у пациентки больше нет желания иметь детей.

Злокачественные новообразования яичка | Онкология

Что такое ядро?

Яичко — мужской репродуктивный орган. У самцов два яичка расположены в мошонке. Они вырабатывают сперму и некоторые гормоны (мужские половые гормоны, в основном тестостерон). В мошонке также есть кровеносные сосуды и нервы, идущие к яичку, и выходная трубка, по которой вырабатывается сперматозоиды. Сперма хранится в придатке яичка, анатомической структуре чуть выше яичка (также в мошонке).Яички подвешены в мошонке на семенном канатике, который содержит все упомянутые выше сосуды, нервы и протоки.

Какие бывают виды рака яичка?

Существует несколько типов новообразований яичка в зависимости от типа клеток, из которых возникает аномальный рост. Наиболее распространенной злокачественной опухолью является семинома, опухоль, развивающаяся из клеток, вырабатывающих сперму. Другими относительно распространенными опухолями, которые могут развиваться в яичке, являются карцинома зародышевых клеток, рак хориона и тератома.Характерной особенностью рака яичка является то, что одна опухоль может содержать неопластические элементы из разных клеток (см. ниже).

Рак яичка может развиться в одном или обоих яичках. Вообще говоря, новообразования яичек можно разделить на семиноматозные и несеминоматозные. Лечение этих двух видов рака немного отличается. Иногда опухоль яичка имеет как семиноматозную часть, так и несеминоматозную часть — этот вид опухоли («смешанная ткань») лечится по схеме лечения несеминоматозных опухолей.

Каковы симптомы опухолей яичек?

Наиболее важными симптомами являются безболезненная припухлость в яичке, уплотнение, отек, скопление жидкости в мошонке или чувство тяжести, растяжения или дискомфорта в яичке.

Иногда первые симптомы заболевания могут быть связаны с наличием метастазов: боли в животе, боли в спине, кровохарканье, пальпируемая опухоль в надключичной области. Иногда диагноз ставится в результате случайно проведенного УЗИ органов брюшной полости, на котором обнаруживаются многочисленные увеличенные лимфатические узлы (в так называемыхзабрюшинное пространство). Одним из возможных симптомов также может быть мужское двустороннее увеличение молочных желез.

Рак яичка может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 15 до 40 лет; это наиболее распространенное новообразование у мужчин в возрасте 20–34 лет.

Как диагностируется рак яичка?

Первым элементом диагностики является осмотр врача для подтверждения наличия опухоли в яичке. Затем проводится УЗИ яичек, анализ крови для оценки уровня онкомаркеров, таких как бета-ХГЧ (бета-хорионический гонадотропин человека), АФП (альфа-фетопротеин), ЛДГ (лактатдегидрогеназа), а затем другие визуализирующие тесты. (УЗИ брюшной полости, компьютерная томография органов грудной клетки).Уровни маркеров следует оценивать до возможной орхиэктомии (т.е. удаления яичка с опухолью; биопсия яичка в настоящее время не рекомендуется). Онкомаркеры — это вещества, в больших количествах вырабатываемые раковыми клетками, и измерение их уровня в сыворотке крови может помочь диагностировать заболевание и его тяжесть, а также отслеживать ход лечения. Независимо от клинической стадии, первым этапом лечения (за исключением очень специфических клинических ситуаций) является тотальное иссечение яичка (см. ниже).

После иссечения яичка в зависимости от микроскопической и клинической оценки стадии неопластического процесса новообразованию яичка будет присвоена стадия прогрессирования. Различают следующие сорта:

• класс 0 ( carcinoma in situ , т.е. неинвазивный рак) - на этой стадии развития новообразования располагаются внутри спермопродуцирующих канальцев; уровень всех онкомаркеров оставался нормальным,
• I степень - рак уже развился из единичных клеток; эта степень делится на три подстепени: IA, IB и IS; оценка и квалификация на соответствующую стадию могут быть определены после иссечения яичка:
  • Степень IA новообразование включает яичко и придаток яичка и может распространяться на внутренний слой яичка; уровни всех онкомаркеров в норме,
  • степень IB, опухоль уже распространилась за пределы яичка и придатка яичка и распространилась на кровеносные и лимфатические сосуды в пределах яичка или достигла наружного слоя оболочки яичка или кровеносных и лимфатических сосудов мошонки и сосудистый тяж, при этом концентрация всех онкомаркеров сохраняется в норме,
  • при степени IC новообразование может располагаться в пределах яичка, сосудистого тяжа и мошонки, незначительно повышены концентрации всех онкомаркеров,
• II - также делится на подстепени: IIA, IIB и IIC:
  • IIA степень новообразование локализуется в яичке, сосудистом тяже и мошонке, в брюшной полости до 5 лимфатических узлов диаметром до 2 см, при этом концентрации всех онкомаркеров незначительно повышены,
  • Степень IIB по крайней мере один из максимум 5 пораженных лимфатических узлов больше 2 см, но не больше 5 см, или поражено более 5 лимфатических узлов, но ни один из них не превышает 5 см, и концентрации всех опухолевых маркеров немного увеличен,
  • при стадии IIC новообразование, помимо поражения яичка, семенного канатика и мошонки, также поражает лимфатические узлы внутри брюшной полости, один из которых больше 5 см, с концентрацией онкомаркеров чуть выше норма,
• Класс III подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC:
  • на стадии IIIA рак поразил яичко, семенной канатик и мошонку, он также мог поразить узлы в брюшной полости и распространился на другие отдаленные места, т.е. отдаленные лимфатические узлы или легкие, с уровнями онкомаркеров, остающихся в пределах нормы или немного превышающих ее,
  • Рак IIIB степени поражает яичко, семенной канатик и мошонку, а также может поражать лимфатические узлы в брюшной полости и отдаленные узлы или легкие с повышенным уровнем одного или нескольких онкомаркеров,
  • Рак стадии IIIC поразил яичко, семенной канатик и мошонку, также возможно поражение лимфатических узлов в брюшной полости, отдаленных лимфатических узлов или легких, а концентрация одного или нескольких онкомаркеров значительно выше нормы.

Как лечат опухоли яичка?

Первым и основным элементом лечения является хирургическое иссечение яичка вместе с семенным канатиком. Эта операция выполняется путем разреза в паху, при котором удаляется все яичко вместе с пуповиной. После иссечения яичка проводится гистологическое исследование, позволяющее точно оценить тип заболевания и спланировать дальнейшее лечение. Хирург не разрезает яички во время операции и не проводит сразу гистологическое исследование, чтобы не «загрязнить» рану раковыми клетками.Очень важно, чтобы хирург, выполняющий операцию, имел опыт проведения подобных процедур.

Следующим этапом (в зависимости от типа и тяжести заболевания) является лечение химиотерапией и/или лучевой терапией. В некоторых ситуациях может потребоваться проведение абдоминальной операции (открытой или лапароскопической) для иссечения остатков пораженных забрюшинных лимфатических узлов. При тестикулярных несеминоматозных новообразованиях может потребоваться иссечение метастазированных опухолью лимфатических узлов в брюшной полости или забор их фрагмента для исследования.При семиномах лучевая терапия является терапией первой линии при абдоминальных поражениях, но для подтверждения эффективности лучевой терапии может потребоваться отсроченная операция (например, когда персистирующие лимфатические узлы все еще видны при радиотерапевтических исследованиях).

Лечение опухолей яичка может привести к необратимому бесплодию, поэтому пациенты должны рассмотреть возможность хранения спермы в соответствующих банках спермы до начала лечения. Это тем более важно, что многие раковые образования яичек возникают у молодых мужчин, у которых еще нет детей.Кроме того, новообразования яичек, как правило, двусторонние.

Каковы факторы роста рака яичек?

Факторы, повышающие риск развития рака яичка, включают: крипторхизм (расположение яичка в паху или животе, а не в мошонке), рак другого яичка, семейный анамнез рака яичка (особенно у отца или брата) , синдром Килнефельтера (генетические нарушения), нечувствительность к андрогенам, некоторые нарушения спермообразующих канальцев в яичках, нарушения развития яичек и белая раса.

Может ли рак яичка вернуться после лечения?

Рак яичка может вернуться через много лет после прекращения лечения. Он может появиться во втором яичке или в любой другой области тела, поэтому следует следовать рекомендациям врача и посещать назначенные врачом осмотры.

Жесткие соединения

Опция используется для определения жестких связей в конструкции. Жесткая связь используется для моделирования абсолютно жестких части упругих конструкций (определение твердого тела в конструкции). Смещения и повороты, определенные для соединения могут быть ограничены определенными выбранными степенями свободы.

Основная информация по определению жестких соединений в конструкции:

• Требуется определение дополнительных узлов.
• Они выполняют определенную роль между узлами, следовательно, они могут соединять любые типы конечных элементов (стержневые элементы, элементы покрытие).
• Жесткие звенья могут использоваться ТОЛЬКО в конструкциях с поворотными степенями свободы.

Определение жесткой связи между узлами эквивалентно введению жестких условий совместимости для всех смещения в этих узлах.Все узлы, связанные с основным узлом, образуют группу узлов, сравнимую с твердым телом. (недеформируемый).

Примечание. Обратите внимание, что выбор степеней свободы применяется только к дочерним узлам жесткой связи (соединение главного узла с «твердым телом» использует все степени свободы).

Например, линейные сдвиги могут быть заблокированы, а вращения свободны. Первый узел называется ГЛАВНЫМ узлом, и другие дочерние узлы (узлы SLAVE).

Примером использования жестких связей может быть определение перекрытия, обладающего жесткостью в своей плоскости, а на перпендикулярно плоскости пола. Жесткое звено определяется как жесткий связанный экран. с корневым узлом, к которому привязаны дочерние узлы с выбранным набором степеней свободы (Для достижения полного жесткости, для дочерних узлов должны быть выбраны все степени свободы).С помощью жестких соединений можно моделировать target (см. рис. ниже) - в дочерних узлах освобождаются направления UZ RX RY RZ.

Доступна опция жесткой связи:

• Выбрав в меню «Геометрия»> «Дополнительные функции»> «Жесткие связи» или
• Щелчком по кнопке.

Диалоговое окно жесткой связи состоит из:

• Поля определенных типов жесткой связи
• Поля основного узла, выбор полей дочерних узлов для ручного режима определения (см. рисунок ниже для трех узлов подчиненные)
• Поля Выбор основных узлов и параметров (вектор связи и радиус диапазона) для режима определения по списку (см. рисунок ниже для одного основного узла и двух дочерних узлов в пределах определенной области).Все найденные узлы в пределах определенной области будут дочерними элементами жесткой ссылки.
• Стандартные кнопки (Применить, Закрыть, Справка).

В верхней части окна расположены следующие значки:

Узел может быть определен как дочерний (участвующий) узел только в одной жесткой связи, поэтому следующее запись НЕ верна:

1 2 3 4 ЛИН 10

1 6 7 ЛИН 9.

Примечание. Второстепенные узлы также не могут быть определены как жесткие опоры. Их можно определить как упругие опоры.

Примечание. Дочерние узлы не могут быть определены как совместимые с другими узлами.Допускается наличие основных узлов. совместимость с другими узлами.

Примечание. Повернутая опора в основном узле жесткой связи не допускается для выбранных степеней свободы.

Как и в диалоговом окне для определения других атрибутов конструкции, процесс определения жесткой связи в строительстве он был разделен на два этапа:

• Определить тип жесткой связи

  Если в активном списке жестких соединений не определен тип соединения или тип соединения не существует если вы хотите добавить новый тип жесткой связи, щелкните значок Новый тип жесткой связи.

  • Если тип жесткой связи не выбран, нажатие открывает окно, позволяющее определить новый тип такой связи: поля будут заполнены так же, как и при будет принято последнее определение жесткой связи (кроме поля Метка) или параметры по умолчанию,
  • Если выбран тип жесткой связи, щелчок открывает окно, в котором можно определить новый тип жесткой связи.Все поля редактирования, кроме поля Метка, заполняются на основе выделенного типа.

    Открытие окна определения нового подключения также возможно двойным щелчком по элементу в списке активных подключений. В результате откроется диалоговое окно «Определение жесткой связи». со всеми полями редактирования, заполненными в соответствии с типом соединения, выбранным пользователем.Новый тип жесткой связи добавляется (обновляется) в активный список нажатием кнопки ДОБАВИТЬ или нажатием клавиши ВВОД. Если этикетка не изменится, появится предупреждение.

• Определение жесткой связи в конструкции.

Чтобы удалить жесткую связь, определенную в структуре:

1. Нажмите значок в списке активных жестких ссылок
2. выберите в структуре объект, из которого вы хотите удалить жесткую связь.

Этот тип соединения не может быть изменен; способ предоставления идентичен процедуре предоставления свойств подключения элемент конструкции.

Когда соединение установлено, его символ отображается на графическом экране.

Rewizor nexo - Как определить финансовую отчетность? - InsERT nexo, Rewizor nexo - Электронная техническая поддержка - Для

Сначала подготовьте Определения структуры собственный отчет. Благодаря возможности вмешательства в структуру, в каждый Финансовый отчет можно добавить любое поле. Например, к Баланс мелких единиц можно добавить подробный перечень основных средств, значения которых будут суммироваться в узле Основные средства.Для этого выполните следующие действия:

1. Перейдите в модуль Финансовая отчетность , на вкладке Определения структуры , после выбора Стандартный баланс разверните верхнее меню Добавить и выберите Дублировать .

Дублирование существующего определения отчета требуется из-за того, что структуры отчета по умолчанию недоступны для редактирования.